Amputația de RECT

Drd. Stăniș Loredana

Medic rezident
Chirurgie Generală
 Amputaţia de rect constă în îndepărtarea
rectului în totalitatea sa, incluzând întregul
aparat sfincterian ano-rectal, îndepărtarea
sigmoidului distal şi confecţionarea unei
sigmoidostomii abdominale terminale definitive

Amputaţia rectală a fost realizată pentru prima dată de König, în 1882 .

Czerny a descris în 1884, proctectomia pe cale perianală, cu o mortalitate

descurajantă. Milles a descris metastaze în limfonodulii aflaţi de-a lungul
mezorectului şi la nivelul pediculului mezenteric inferior în cancerul rectal. Eduard
Quénu, în 1896, apoi Giordani şi Mayo, în 1903 perfecţionează metoda .
În 1908, Milles este cel care a codificat tehnica amputaţiei monobloc de organ şi
ţesut; el descrie abordul combinat, abdominal şi perineal, cu o singură echipă
operatorie, pentru cancerul de rect.

 În țara noastră, Nasta si Mandache au adus contribuții in realizarea acestei

intervenții
 Anatomie
 Rectul este un organ pelvin care continuă sigmoidul, străbate spaţiul
pelvin subperitoneal şi diafragmul perineal terminându-se la nivelul
coccisului prin canalul anal.

În acest traiect se descriu trei porţiuni: joncţiunea recto-sigmoidiană, rectul

pelvin şi joncţiunea anorectală.

Raporturile rectului sunt

1. Rectul pelvin peritoneal, raporturi anterior cu fundul de sac peritoneal
recto-genito-vezical, respectiv recto-uterin la femeie, lateral cu ulucele
peritoneale laterorectale, iar posterior cu spaţiul retrorectal unde se
găseşte mezorectul, considerat hilul vasculo-nervos al rectului.

2. Rectul pelvin subperitoneal are raporturi anterior, la bărbat,

prin fascia lui Denonvilliers, cu prostata, veziculele seminale,
porţiunea terminală a canalelor deferente şi segmentul retrotrigonal
al vezicii, iar la femeie cu peretele posterior vaginal. Lateral, se
găsesc ureterele şi arterele rectale mijlocii, iar posterior ţesut celular
lax ce permite decolarea rectului.

3. Rectul perineal vine în raport anterior cu bulbul spongios,

muşchiul transvers superficial, uretra membranoasă, vârful prostatei
şi fibrele pubo-rectale ale muşchiului ridicător anal, iar la femeie, prin
intermediul centrului tendinos al perineului, vine în raport cu peretele
posterior al vaginului. Lateral, se găsesc fosele ischio-rectale cu
grăsimea, vasele şi nervii de la acest nivel, iar posterior aparatul
sfincterian se află în raport cu muşchiul ridicător anal, rafeul anococcigian
şi glomusul coccigian.
Vascularizația

- Artera rectală (hemoroidală) superioară, ram terminal al

arterei mezenterice inferioare, care se împarte în două ramuri
terminale pe faţa posterioară a rectului pelvin

-Artera rectală (hemoroidală) mijlocie, ram al arterei iliace interne

ce se îndreaptă spre părţile laterale ale rectului.De-a lungul ei
se organizează ţesutul conjunctiv pelvi-subperitoneal ce alcătuieşte
aripioarele rectale ale lui Toma Ionescu.

- Artera rectală (hemoroidală) inferioară, ram al ruşinoasei

interne, se desprinde la nivelul fosei ischio-rectale, o traversează
orizontal pentru a se distribui rectului perineal.

-Venele rectale (hemoroidale) superioare colectează

sângele venos din partea superioară a rectului perineal,
după care, împreună cu venele sigmoidiene, formează
vena mezenterică inferioară, care se varsă în vena portă.

- Venele rectale (hemoroidale) mijlocii şi inferioare se

varsă în venele iliace interne, fiind tributare venei cave
inferioare. Venele rectale superioare mijlocii şi inferioare
stabilesc o legătura între sistemul venos port şi sistemul
venos cav inferior având importanţă
practică în caz de hipertensiune portală.
Obiective

Obiectivul intervenţiei este reprezentat de

îndepărtarea rectului cu aparatul său sfincterian şi
suprimarea teritoriului peritoneo-celulo-
limfonodular şi chiar a altor segmente de tub
digestiv, dacă situaţia locală o cere.

Având în vedere situaţia profundă a rectului şi

septicitatea sa, este necesară o bună pregătire
preoperatorie şi, mai ales, prevenirea infecţiilor
favorizate de deschiderea spaţiilor celulare pelvine.
Chirurgia rectului este o chirurgie vasculară, motiv
pentru care se va asigura o bună vascularizaţie a
ansei sigmoidiene aduse în colostomie.
Preoperator, trebuie să se poarte cu pacientul şi cu
familia acestuia o discuţie completă despre stomă
şi complicaţiile acesteia.
INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII

Amputaţia rectului este intervenţia de ales pentru cele mai multe

cancere ale rectului inferior, aflate la mai puţin de 8 cm de linia
pectineală.

Rareori, există cancere extrarectale extinse la rect, care necesită

amputaţie abdomino-perineală. Este vorba de teratoame maligne şi
condoame presacrate degenerate care invadează sfincterul anal.
Alte tumori, precum cancerele de prostată, ale colului uterin sau
tumori ovariene, pot invada direct sau să determine metastaze la
nivelul rectului necesitând proctectomie totală.

Contraindicaţiile generale sunt cele ale

unei intervenţii de amploare; cele locale se
referă la cazurile depăşite, cu extensie la
organele vecine, cu blocuri pelvine
inextricabile.
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Bilanț complet+
sonda vezicală
Rectoscopie
sau CT
abdomen+pelvis

Refacerea
anemiei si
volemiei

Determin
are ACE
Pregatirea
colonului
ANESTEZIE
Se recomandă anestezia generală cu intubaţie orotraheală.

DISPOZITIV OPERATOR
Abdo
Amputaţia rectului se face prin combinarea a două căi de acces: minală

Aceşti doi timpi pot fi efectuaţi simultan, cu două echipe

operatorii sau intervenţia este efectuată de aceeaşi echipă
care va efectua succesiv timpul abdominal, apoi pe cel
perineal al exerezei.
Pentru intervenţia efectuată în două echipe,
pacientul este aşezat în poziţie ginecologică şi în
uşor Trendelenburg, cu suporţi pentru umeri.
Abdomenul inferior şi regiunea perineală sunt
pregătite de la început şi acoperite de câmpuri.
Perianal
ă
Pentru intervenţia efectuată cu o singură echipă ,
pacientul este aşezat în uşor Trendelenburg şi, după
efectuarea timpului abdominal, se aşează membrele
inferioare în poziţie ginecologică. Perineul bolnavului
trebuie să se afle în afara mesei de operaţie.
Chirurgul se aşează la stânga pacientului, iar pentru
timpul perineal va sta între membrele inferioare ale
acestuia.

INSTRUMENTAR
În afara instrumentarului comun, format din trusa mare pentru
intervenţii abdominale, mai este necesar un instrumentar special:
depărtător autostatic, valve abdominale lungi, pense de coprostază,
bisturiu electric şi material de sutură adecvat.
TEHNICA OPERATORIE
 Amputaţie de rect pe cale mixtă, abdomino-perineală, în două echipe (LLOYD-
DAVIES)
Timpul abdomino-pelvin

●
Se practică o incizie mediană
Calea de acces suprapubiană prelungită puţin
supraombilical.

Explorarea locală, care se referă la

Explorare
●

topografia, volumul, mobilitatea tumorii şi

ra­poar­tele cu organele vecine.

Corectă
●
Explorarea regională vizează extensia limfatică, corect evaluată,
dispoziţia vasculară şi celelalte elemente, mai ales în vederea
stabilirii stadiului tumoral în care bolnavul se află.
●
Explorarea generală se referă la eventualele metastaze hepatice,
peritoneale, la existenţa unor cancere sincrone ale colonului etc.
 MOBILIZAREA şi SECŢIUNEA COLONULUI ILIO-PELVIN
●
înclinarea mesei de operaţie într-un TRENDELENBURG
moderat dar suficient, permite ascensionarea masei
intestinale, care va fi învelită într-un câmp moale umezit şi
MOBILIZAREA şi SECŢIUNEA
plasată în zona abdomenului superior ;
COLONULUI ILIO-PELVIN ●
secţiunea aderenţelor care fixează, de cele mai multe ori,
colonul la peritoneul fosei iliace, permite eliberarea şi
expunerea, pe toată înălţimea, a mezocolonului sigmoidian.

●
pe colonul ilio-pelvin bine expus, este necesară vizualizarea

Primele ligaturi
dispoziţiei elementelor vasculare, de altfel, destul de variabilă
●
la subiecţii fără infiltrarea grăsoasă a mezoului, ligatura vasculară se
aplică pe a doua ramură sigmoidiană, respectiv în dreptul bifurcaţiei

vasculare
aortei, la cca 4 cm sub emergenţa mezentericii inferioare ; ligatura
se face cu secţiunea uneia sau a ambelor foiţe ale mezoului
sigmoidian (atenţie ! manevra poate antrena sângerări supărătoare)
sau direct, prin transfixia mezoului pelvin

Secțiunea
●
Secţiunea completă a mezosigmoidului, pe toată
înălţimea şi pe ambele laturi ale sale, se împinge cât mai
jos în excavaţia pelvină ; o atenţie deosebită trebuie
completa a acordată ureterului stâng, care este descoperit şi bine
evidenţiat ; spaţiul celular dintre suprafaţa anterioară a
 Realizarea a două burse seroase la nivelul colonului sigmoid, aproape de flexura

SEPARAREA
●

acestuia, la distanţă de 6 - 8 cm una de alta ; protejat de două pense de coprostază

plasate proximal şi distal, colonul sigmoidian se secţionează între două pense solide ;
fiecare capăt colic se înfundă în bursa seroasă corespunzătoare, care se strânge şi se
acoperă cu comprese mari ; în acest fel, timpul septic este redus la minimum posibil

Capătul proximal al colonului se abandonează în

TERITORIILOR
●

peritoneu, urmând ca intervenţia să se termine

prin realizarea anusului iliac stâng terminal.

DE LUCRU Capătul distal va fi manevrat pentru a realiza

●

DISECŢIA RECTULUI
 Disectia rectului
Eliberarea feţei anterioare a
rectului :
-se continuă secţiunea peritoneală de o parte
şi de alta a sigmoidului şi a rectului, coborând
lateral, până la reflectarea peritoneului
-la bărbat, disecţia cu foarfecele boante
permite detaşarea fundului vezicii urinare,
evidenţiază şi secţionează fascia
DENONVILLIER, ceea ce eliberează faţa
anterioară a rectului de veziculele seminale şi
canalele deferente, până la spaţiul recto-
prostatic şi marginea superioară a prostatei ;
-la femeie, disecţia şi eliberarea ajunge la
nivelul septului recto-vaginal, pe faţa
posterioară a vaginului.
Eliberarea feţei posterioare a
rectului :
-se secţionează lama celulo-limfo-ganglionară
presacrată, mobilizând rectul prin dezlipirea
feţei sale posterioare, aproape de fascia
pelvină dar în afara tecii rectului, în spaţiul de
clivaj recto-sacrat, până la nivelul chingii
ridicătorilor anali
-manevra este mult uşurată de degetele mâinii
stângi, insinuate în concavitatea sacrată,
ajungând până la marginea inferioară a
sacrului, respectiv la nivelul articulaţiei sacro-
coccigiene,;
-secţiunea ligamentului recto-sacrat, evitând
ganglionul FRANCKENHAUSER.
Eliberarea laterală :
-odată rectul bine eliberat pe feţele
anterioară şi posterioară, eliberarea
feţelor laterale este mult uşurată ;
-evidenţierea şi secţiunea aripioarelor
laterale, benzi de ţesut conjunctiv, de
diferite grosimi, care conţin vasele
hemoroidale mijlocii, care leagă pereţii
laterali ai rectu­lui de peretele pelvin, la
nivelul unde ureterele intră în vezică,
deasupra planşeului ridicătorilor anali, se
face prin disecţie atentă şi ancorarea pe
deget.
-În acest moment ne aflăm la nivelul
planşeului ridicătorilor anali şi intră în
dispozitiv şi cea de a doua echipă
operatorie
 ●
Anusul se închide ermetic, cu un fir de nylon gros, trecut circular pe sub
pielea anală
●
Incizia perineală este eliptică, cu marele ax vertical, centrată de anus şi la
cca 3 cm în afara lui, sau în formă de pahar cu picior, cu prelungirea
inferioară spre coccis
●
Se excizează ţesutul celulo-grăsos din gropile ischio-rectale, în sus către
ramurile ischio-pubiene, cu atenţie pentru a nu leza artera ruşinoasă
internă (în canalul ALCOOK) şi înapoi spre marginea muşchilor fesieri
●
Mobilizarea laterală şi posterioară a rectului se face prin secţionarea
muşchilor ridicători anali, respectiv a fasciculelor mijlocii şi posterioare
Timpul (rafeul ano-coccigian) ; cele două echipe evoluează în consens
Mobilizarea anterioară se realizează prin secţiunea rafeului ano-bulbar şi,
Perianal
●

mai profund, a muşchiului recto-uretral ; secţionând muşchiul recto-uretral

GUTHRIE, ajungem în spaţiul recto-prostatic care se clivează, bulbul uretrei
(reperată prin bujie sau BÉNIQUÉ), prostata, veziculele seminale şi canalele
deferente fiind puse în evidenţă ; la femeie, peretele posterior al vaginului
este, de asemenea, eliberat şi protejat ; numai pentru situaţiile în care
peretele vaginal pare invadat neoplazic, putem face excizia acestuia
●
Se completează şi perfectează secţiunea porţiunilor inferioare ale
aripioarelor latero-rectale ; rectul este, astfel, eliberat circumferenţial
●
Exteriorizarea piesei de amputaţie colorectală prin plaga perineală, permite
Controlul hemostazei, în câmpul mult lărgit de îndepărtarea piesei de
amputaţie, cele două echipe cooperând la asigurarea hemostazei
 ECHIPA
ABDOMINALĂ

onizarea şi Exteriorizarea Drenajul şi refacerea

ul peritoneal Anusului iliac stâng peretelui abdominal.
Variante Operaţia într-o singură echipă (MILLES) este posibilă dar prelungeşte timpul de
●

intervenţie, este mai laborioasă şi nu beneficiază de conlucrarea benefică a două echipe

Tehnice
Amputaţia rectală însoţită de colpectomie posterioară parţială inferioară este indicată în
●

neoplasmul anal, când penetraţia septului recto-vaginal este limitată la 1/3 inferioară a peretelui
vaginal, fără invazia fundului de sac Douglas.

Amputaţia abdomino-perineală asociată cu histerocolpectomie posterioară monobloc

●

(operaţia Cuneo-Bloch) este indicată când neoplasmul rectal aderă la regiunea cervico-
vaginală;

●
Amputaţia abdomino-perineală laparoscopică (sau
robotică)

Incidente si
accidente
intraoperatorii
Lezarea
organelor
conexe
(ureter,vezica)
Hemoragii
intraoperatorii
(sectionarea
arterei sacrate
mijlocii)
Sechele și complicații postoperatorii
Parezele intestinale pot fi
persistente şi supărătoare,
generatoare de stări de şoc
în continuare, mai ales la
bolnavii denutriţi,
hipoproteici, anemici

Celulo-peritonita sau
celulita pelvină gravă şi
ascendentă pot surveni în
Sechelele legate de
cazurile de tumori mari,
infectate sau perforate, la anusul iliac
bolnavii care nu au fost
corect pregătiţi

Se pot cita tulburările

Ocluzia postoperatorie
genitale prin leziunea
poate surveni destul de
nervului erector al lui
precoce, are un
ECKART, mai frecventă
caracter mecano-
în cazul amputaţiei
inflamator decât în al rezecţiei

Complicaţiile de ordin
general ca şi
complicaţiile viscerale
variate pot surveni,
sunt explicabile prin
terenul neoplazic
PROGNOSTIC

Mortalitatea
Prognosticul
postoperatorie,
depinde foarte
multmult
ameliorată
de momentul
în ultimele
intervenţiei
decenii, se
chirurgicale şi de datele
situează,
bolnavului
totuşi între
: vârstă,
6 - 8leziune,
%. tare organice

Supravieţuirea la 5 ani, se situează la valori

de
DUKES A =95%,
DUKES B=80%
DUKES C= 55%
Vă mulțumesc!