Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII VENTRALE LATERALE

(SPIEGEL)

65
 Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie
Linia alb

Linia Spiegel:
limita ntre poriunea muscular Linia alb
lateral
i cea tendinoas a m.
transvers linia
La 2 cm lateral de spina pubelui, semi-lunar
la vrful C IX

Hernia se formeaz n locul hernia

SPIEGEL
unde linia Spiegel ntretaie
marginea inf. a arcadei
Douglas (reflexia tunicii
posterioare)

66
 Clinica de Chirurgie Coltea
Anatomie patologic
Traiect: inel larg
Sac: peritoneu
Coninut: viscere mobile

Clinic
Durere: n zona de proiecie, dispare n repaus
Sindrom dispeptic
Palpare: lateral de mm. drepi, subombilical

Dg. :
Tumori de perete abdominal
Hematom parietal
H. Inghinal

Tratament: chirurgical

67
 Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIA OBTURATORIE

68
 Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie
Se formeaz prin canalul obturator

Limite
Superior: jgheabul osos subpubian
Inferior muchii obturatori

(intern, extern)

Etiologie
Mai frecvent la femeie de slbiciune

Cauze: slbire mm. pelvini + efort

Varieti anatomice
Interstiial: sac n canalul subpubian

Antepectineal: sac ntre m. pectineu i m. adductor mic

69
 Clinica de Chirurgie Coltea
Clinic
Semiologie: necaracteristic, frecvent dg. intraoperator

Forme voluminoase
Dureri pe faa antero-intern a coapsei (Howship-Romberg)
Tumora herniar
Durere la extensie + abducie + rotaie extern a mb. Pelvin
Strangulare (frecvent)
Crete intensitatea durerii mai ales la manevre
TV/ TR coard n tensiune, foarte dureroas la atingere pubian sau pe
faa profund a peretelui pelvin

Radiologie
Imagine hidro-aeric rotund n canalul obturator (Rn)

Convergena unor anse subiri, dilatate, n regiunea

obturatorie, rmn fixe la micarea bolnavului

Tratament - chirurgical
70
 Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIILE LOMBARE

71
 Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie

Triunghiul J.L.Petit
Marele dorsal
Oblicul extern
Creasta iliac

Patrulaterul Grynfeld
C XII
Micul dinat postero-inf.
(acoperit de marele dorsal)
Ptratul lombelor
Micul oblic

72
 Clinica de Chirurgie Coltea

Congenitale sau postraumatice

Anatomie patologic
Traiect: inel musculo-osos lung

Sac: forte rar prezent

Coninut: grsime

retroperitoneal, colon ...

Clinic
Dureri lombare

Tumor herniar n regiunea

lombar

Tratament - chirurgical
73
 Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII INTERNE

91
 Clinica de Chirurgie Coltea

Cadru

Angajare anse intestinale prin fosete peritoneale

Paraduodenal
Pericecal
Juxtasigmoidian
Hiatus Winslow

92
 Clinica de Chirurgie Coltea

Cauze:
Presiune intraabdominal brutal instalat
Prezena inelului (fosete)

Clinic:
Dureri abdominale nespecifice
Sindrom ocluziv n raport cu segmentul herniat

R: imagini hidroaerice

Tratament: chirurgical de urgen

93
EVENTRAII

13

Clinica Chirurgie Colea

 Clinica Chirurgie Colea

Definiie

Ieirea unui viscer abdominal sub tegument, acoperit de

peritoneu, la nivelul unei zone cu rezisten sczut
dobndit

14
Inciden (medie 3,7%)

Tipul inciziei
mediane - 11%

transversale - 4,7%

laparoscopice - 0,7%

15
Etiopatogenie -
factori care in de actul operator

Tipul inciziei: vertical - tensiune x30 comparativ cu

orizontale
Inciziile subombilicale - absena tecii posterioare mm.
drepi
Chirurgia de urgen - factori septici
Mrimea inciziei
Complicaiile plgii (supuraie, serom, hematom)
Complicaii intraabd. postop. (peritonit)
Vrstur, tuse, ileous, retenie urin

16
Etiopatogenie -
factori care in de biologia pacientului

Vrsta>60 ani
Fumat
Obezitate
Anemie, hipoproteinemie
Comorbiditi care cresc presiunea intraabdominal -
BPOC, constipaie, ascit, HBP
Afeciuni metabolice - diabet
Tulburri de vascularizaie/oxigenare tisular - insuf
cardiac, radioterapie

17
 Clinica Chirurgie Colea
Clasificare
Etiologic
Spontane
Dobndite: postraumatice; postoperatorii

Dup dimensiunile orificiului parietal

Mici:
2-5 cm, uor reductibile, orificiul scleros+musculatura normal
Mijlocii:
5-10 cm, greu reductibile, margini individualizabile
Mari:
>10 cm, f. greu reductibile (ncarcerate), margini aplazice
Gigante:
pierdere drept la domiciliu, multisaculare 18
 Clinica Chirurgie Colea

Clasificare 2
Topografic
Mediane
Paramediane
Lombare
Diafragmatice
Supra, subombilicale

Stadiu evolutiv (complexitate)

Simple (un orificiu), se reduc uor
Complexe multiorificiale
ncarcerate
strangulate 19
 Clinica Chirurgie Colea

Eventraii spontane la adult

20
 Clinica Chirurgie Colea

Datorate hipo sau atrofiei musculare f.rare

Cauze:
Leziuni medulo-radiculare
Nevrit diabetic
Degenerescen senil
Hipercorticism
R parietal

A.P.
Relaxri de linie alb sau zone musculare deformabile
la efort
Conin viscere ce se angajeaz n zona relaxat 21
 Clinica Chirurgie Colea

Clinic frecvent asimptomatice

Efort: jen, distensie, traciune, deformare perete
abdominal
Obiectiv: palparea deformrii i a zonei slbite

Forme clinice
Diastazisul drepilor abdominali linia alb median
Eventraii laterale hipotrofie musculatur lateral
Abdomenul cu tripl proeminen

22
 Clinica Chirurgie Colea

Eventraii posttraumatice

23
 Clinica Chirurgie Colea

Reprezint exteriorizarea coninutului abdominal

acoperit de peritoneu, la nivelul unei cicatrici
operatorii sau traumatice accidentale

Etiopatogenie
Posttraumatice accidentale
Contuzii abdominale cu ruptura stratului musculo-
aponevrotic - lovitura prin "corn de bou" (la copii)
Plgi nepenetrante cu pierderi de substan
musculo-aponevrotic

24
 Clinica Chirurgie Colea

A.P.
Orificiu
Este pierderea de substan musculo-aponevrotic
Situat pe linia cicatricei
Dimensiuni: mici - 30 cm

Sac - peritoneul parietal fibrozat i ngroat

unic sau multiplu
uneori ncarcerare

Coninut
epiploon, anse subiri, colon

Piele: normal, ulcerat, cheloid etc

25
 Clinica Chirurgie Colea

Clinic

Subiectiv: determinat de viscerele prezente n sac

Dureri modificate postural
Dispepsii, subocluzii

Obiectiv:
Mrime, reductibilitate sac (expansiune, impulsiune)
Coninut (zg. hidro-aerice la reducere)
Orificiu: diametru, margini
Aderene de vecintate
26
Imagistic

Obiectivarea eventraiilor mici la pacieni obezi

Bilan lezional complet/comorbiditi

Rx. abdominal simpl - ocluzie, perforaii

Ecografia abd.
de pri moi - eventraii mici, coninut sac
abdominal - bilan lezional intraabd.
CT - similar eco

27
 Clinica Chirurgie Colea

Complicaii

ncarcerare
Strangulare
Pierderea dreptului la domiciliu - > 30% din viscerele
abdominale

28
Tratament (1)

Profilaxie:
tehnic corect
evitare complicaii parietale
chir. laparoscopic
pregtirea terenului: diabet, cardiaci, denutrii
pregtirea tegumentelor

Chirurgical deschis:
parietorafie direct

proc. alloplastice (50% mai puine recidive)

Obiective:
disecie i izolare sac
deschidere sac, tratare coninut, rezecie sac
refacere perete abdominal
29
 Tratament (2)
Poziionarea materialului protetic n chirurgia deschis
Intraperitoneal
(-): n contact cu viscerele
(-): pentru a determina aderene, fistule, ocluzii necesit plas dual-
mesh - cost ridicat
(+): nu necesit drenaj
n grosimea peretelui abdominal (inter musculo-aponevrotic)
(+): rezisten optim
(+): evit apariia aderenelor i complicaiilor septice

(-): tehnic laborioas, disecii largi

(-): greu aplicabil la multirecidivate

Supraaponevrotic
(+): simpl

(-): drenaj ndelungat

(-): risc mare de supuraie i rejet material protetic

30
Tratament laparoscopic

Beneficii:
traum chirurgical minim - nu se disec straturile peretelui
abdominal
complicaii postop. reduse
recidiv minim
spitalizare redus
Dezavantaje
cost - necesit plas dual-mesh i dispozitive pentru fixarea
acesteia la peretele abdominal (tack-uri, lipici, fire transfixiante)
necesit abiliti corespunztoare chirurgiei laparoscopice
avansate

Postoperator - evitarea recidivelor la cei cu contra-

indicaii (obezi, tuitori, urinari) - orteze
31
 Clinica Chirurgie Colea

EVISCERAII

32
 Clinica Chirurgie Colea

Definiie = exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o

soluie de continuitate posttraumatic sau postoperatorie a
peretelui abdominal, fr a fi acoperite de peritoneu

Clasificare:
Posttraumatice
simple - prezena de viscere n afara peritoneului
complicate - cu leziuni ale organelor parenchimatoase sau cavitare
Postoperatorii
libere (precoce) - n primele 3-5 zile postoperator i se pot reintegra n
abdomen
fixate (blocate - tardiv) - ntre zilele 8-10, cu viscere aderente ntre ele
i la perete
Frecven:
0,3-1,8% din totalul laparotomiilor (Maillet)
de obicei survin dup intervenii septice sau supuraii
33
 Clinica Chirurgie Colea

Factori determinani
Plgi penetrante deschidere
Intervenii chirurgicale peritoneu

Factori favorizani
Generali: ntrzierea cicatrizrii
hipovitaminoz C, hipoproteinemie,
Tratament: cortizon, R-terapie, imunodepresia
b. metabolice: diabet, obezitate, caectizante
b. sanguine: leucemii, anemii
Locali:
distensia peretelui abdominal: efort, tuse, vom, miciune, defecaie
serom (hematom) disecant
Infecia: plgii, peritoneului - se evacueaz prin plag
Tehnic:
Incizia: cea vertical subombilical > orizontale sau transvers
compresia prelungit a marginilor plgii
afrontarea incorect a planurilor
hemostaza deficitar
drenajul prin plag 34
 Clinica Chirurgie Colea
Anatomie patologic
Macro:
complet: viscere exteriorizate printr-o soluie de
continuitate a tegumentelor
Incomplet: meninerea suturii pielii (anse sub piele)
Coninut:
epiploon - se blocheaz rapid
alte viscere: intestin, colon, stomac
Aspect: diferit n raport de
infecie - cu false membrane
compresii - violacee
35
 Clinica Chirurgie Colea
CLINIC
Debut brutal
sughi, vom, tuse "ileus dinamic
efort: "simte c s-a rupt ceva"
Perioada de stare:
Durere - prin exteriorizarea anselor stare de oc
Inspecie: - deformarea plgii (anse sub piele + peristatic
vizibil)
ansele sunt n contact cu aerul
secreie sanguinolent pe la fire sau printre fire
ileus dinamic
Palpare: tumor moale, pstoas reductibil
Modificarea dinamicii respiratorii
Stare de oc: traumatic infecios

PROGNOSTIC: sever - mortalitate 30%

oc 36
infecie
 Clinica Chirurgie Colea
Tratament
Profilactic preoperator:
evitarea efortului - clisme, sond uretral etc.
tratam.afec.bronho-pulm.
echilibrarea general
Intraoperator
tehnica corect
sutur cu srm
Postoperator
centuri abdominale
aspiraie gastric + reechilibrare
antibioterapie
Curativ
reintegrarea viscerelor
sutur cu fire neresorbabile srme

N.B.: Eventraiile dup evisceraie se opereaz dup cel puin 6 luni.

37