Curs1

Defecte parietale abdominale

hernii - generaliti
.L. Dr. RZVAN POPESCU

DEFINIIE
Exteriorizarea subtegumentar parial sau total a unui viscer din
cavitatea abdomino-pelvin printr-un orificiu anatomic preexistent,
considerat punct slab al peretelui abdominal.
CLASIFICARE
1. Dup sediul orificiului herniar
(criteriul topografic)
- Hernii ale peretelui ventral abdominal: inghinale, femurale,
ombilicale, ale liniei albe supraombilicale (epigastrice), subombilicale
hernii ale liniei semilunare (Spiegel), ale liniei arcuate (Douglas)
- Hernii ale peretelui dorsal: hernii lombare trigonul J.L.Petit i
patrulaterul Grynfeld hernii ischiatice
- Hernii ale planeului perineal: mediane (elitrocel (hernie vagial) i
hedrocel (hernie a interstinului prin anul)) laterale (labiale)
- Hernii diafragmatice (ale peretelui abdominal superior)
2. Dup momentul apariiei:
- Hernii congenitale inghino-scrotal, cu ans, sau hidrocel doar cu lichid
- Hernii dobndite
3. Dup aspectul defectului parietal i traiectoria intraparietal a
sacului herniar
- hernie direct defectul parietal este un orificiu, iar sacul strbate
perpendicular peretele abdominal
- hernie indirect defectul este un traiect parietal cu 2 orificii i perei
proprii, iar sacul strbate oblic peretele abdominal (ex. hernia inghinal)
4. Dup modul de constituire i aspectul sacului
- hernii cu sac complet sacul herniar este un diverticul peritoneal n care
viscerele alunec din cavitatea peritoneal la exterior, prin defectul
parietal
- hernii cu sac incomplet prin defect se exteriorizeaz un organ
retroperitoneal, prin alunecare

5. Dup coninutul herniei: epiploon, intestin subire, colon, vezic

urinar, tromp uterin, ovar, apendice, etc.
6. Dup evoluie sau gradul de reductibilitate:
- hernii reductibile
- hernii ireductibile ncarcerate sau trangulate
- hernii cu pierderea dreptului la domiciliu sau incoercibile
ETIOPATOGENIE
Apariia unei hernii rezult din dezechilibrul dintre dou categorii
de factori: presiunea intraabdominal i rezistena peretelui
abdominal.
1. Creterea presiunii abdominale:
-efort fizic unic, intens
-efort mic, dar repetat n timp bolnavii tuitori cronici (boli pulmonare
cronice), cei cu disurie marcat (adenom sau neoplasm de prostat,
stricturi uretrale, hipertrofie de col vezical), cei cu constipaie cronic
-distensia abdominal progresiv i persistent (tumori intraabdominale
voluminoase, ascit, hepatosplenomegalia, etc)
2. Reducerea rezistenei peretelui abdominal
-factori congenitali: persistena canalului peritoneo-vaginal
-factori ce in de teren: sarcini repetate, boli consumptive (TBC, neoplasme,
etc.), obezitatea sau scderea ponderal marcat, rapid, boli de colagen
-conformaia bazinului hernia inghinal este mai frecvent la brbai, iar
cea femural la femei
ANATOMIE PATOLOGIC
3 elemente:

- sacul herniar
- coninutul sacului herniar
- defectul herniar (parietal)

Sacul herniar este un diverticul al seroasei peritoneale prin care se

exteriorizeaz viscerul herniat.
- sacul are aspect i dimensiuni variabile, n timp devine fibros, ngroat i
aderent de coninut.
are 3 poriuni
a. gtul sau coletul poriunea ngust, unde se
continu cu peritoneul parietal, situat la nivelul orificiului herniar
b. corpul sacului regiunea mijlocie
c. fundul sacului sau regiunea terminal
Lipom preherniar grsime properitoneal, hipertrofiat, situat naintea
fundului sacular
Coninutul sacului herniar poate fi reprezentat n ordinea frecvenei de:
Epiploon epiploocel
Intestin subire enterocel
Vezic urinar cistocel
Colon , apendice , tromp , ovar
Diverticul Meckel hernie Littr
TABLOUL CLINIC
Apariia unei formaiuni dup efort ntr-o regiune herniar.
Durere local de intensitate variat exacerbat de eforturile fizice sau
ortostatismul prelungit.
Semnele fizice sunt cele mai importante.
Examenul clinic trebuie fcut n ortostatism i clinostatism.
Inspecie: sediul formaiuni, volumul, form i expansiunea la tuse.
Palpare: consistena, reductibilitate spontan sau prin taxis, dimensiunea
defectului parietal, pulsiunea la tuse.
Explorarea paraclinic
-bilanul biologic

-radiografia abdominal simpl n caz de strangulare

COMPLICAII

a.Incarcerarea:
coninutul sacular este ireductibil , dar nu exist suferin vascular a
organelor herniate

b.Strangularea: coninutul este ireductibil, dar exist suferin

vascular major a coninutului herniat
- este complicaia cea mai grav i frecvent
- poate determina necroza ischemic a coninutului
- apare de obicei la herniile de dimensiuni mici, cu margini fibroase
Aspectul anotomo-patologic:
-sacul este edemaiat, destins, congestiv
-sacul conine lichid iniial sero-citrin, ulterior sangvinolent i n final fetid,
purulent sau stercoral
-viscerele herniate prezint leziuni evolutive n funcie de durata i
intensitatea strangulrii
-leziunile au intensitatea maxim la nivelul anului de strangulare.
3 stadii:
1.staz venoas (ischemie reversibil) ansa intestinal devine
congestiv edemaiat, violacee, cu sufuziuni sangvine n mezoul adiacent
Lumenul este destins prin acumulare de lichide i gaze, iar peristaltica
este pstrat
Suprimarea stangulrii restitutio ad intregum
2. Ischemia arterial i tromboz venoas: ansa este denstins,
violaceu-negricioas cu perete ngroat acoperit de false membrane, fr
peristaltic
3.Stadiul de gangren: ansa este flasc, fr peristaltic de culoare
cenuiu-verzuie cu aspect de frunz moart. Pot aprea perforaii ale
ansei , iar lichidul din sac este tulbure, fetid sau stercoral

Iniial, mezoul ansei prezint edem (staz venoas), ulterior devine infiltrat,
friabil i n final se sfaceleaz.
Aspectele clinice sunt variate i depind de vechimea strangulrii
Ansele supraiacente rmase n abdomen sunt destinse, congestionate, iar
cele situate n aval de obstacol sunt palide, cu vacuitatea lumenal
normal.
Exudatul peritoneal iniial citrin, devine tulbure i apoi fibrino-purulent.
2 forme particulare de strangulare:
-pensarea lateral de ans hernia Richter constricia unei poriuni de
intestin la nivelul marginii antimezostenice, fr obstrucia total a
lumenului. Apare n herniile cu orificiu mic i margini rigide (hernii
femurale). Simptomul dominant poate fi diareea. Poate genera un flegmon
piostercoral
- strangularea n W hernia Maydl se caracterizeaz prin prezena a
dou anse intestinale n sacul herniar, legate ntre ele printr-o ans
intermediar situat n cavitatea peritoneal
Tabloul clinic al herniei strangulate
Debut brusc, dup un efort, dureri intense la nivelul regiunii herniare
hernia devine ireductibil

Grea, vrsturi, dureri abdominale, anxietate, agitaie, alterarea strii

generale
Ulterior distensie abdominal, oprirea tranzitului pentru materii fecale i
gaze, vrsturi de staz i ulterior fecaloide
Local hernia este dureroas, n tensiune, ireductibil, fr expansiune la
tuse
Rx abdominal simpl obligatorie, n ortostatism, poate evidenia nivele
hidro-aerice
Tardiv poate apare tabloul clinic de peritonit-ocluzie.
n faa unui pacient cu tablou clinic de ocluzie intestinal este
obligatorie cercetarea minuioas a tuturor zonelor herniare.

c. Peritonita herniar propagarea inflamaiei unui organ herniat la

sacul de hernie, perforaia unei anse saculare n urma unui traumatism
- exemple: apendicita acut, salpingita, epiplooita herniar
Tabloul clinic asemantor cu cel din strangularea herniar, dar lipsesc
semnele de ocluzie

Dominante sunt semnele de inflamaie local

d. Tuberculoza herniar- diseminarea unei TBC entero-peritoneale

e. Tumorile herniare
f. Corpi strini intrasaculari determin perforaia ansei i
peritonit secundar

TRATAMENT
Tratamentul de elecie este cel chirurgical se adreseaz herniei i
complicaiilor ei.
Tratamentul non chirurgical (ortopedic) paleativ, eficien redus,
urmrete prevenirea complicaiilor evolutive prin meninerea herniei
prealabil reduse sub un bandaj herniar
- indicat la pacienii vrstnici, tarai, cu risc operator major
Obiectivele tratamentului chirurgical
I. disecia i evidenierea sacului herniar
II. tratamentul coninutului herniar
III. refacerea ct mai solid a peretelui abdominal sutura i/sau refacerea
cu materiale sintetice (mee de poliester, polipropilen, materiale
compozite, etc) procedee alloplastice.
Tratamentul herniilor strangulate
reducerea manual (taxis)
procedeu de excepie, hernii strangulate recente la sugari sau
vrstnici
- n general este o manevr proscris
- tratamentul chirurgical urgen chirurgical absolut, imediat
- este adaptat la stadiul lezional i gradul de viabilitate al
viscerelor strangulate
- suprimarea cauzei strangulrii kelotomie

n funcie de gradul de ischemie al viscerelor herniate avem 3

situaii:

- ischemie reversibil ansa i recapt culoarea i peristaltica.

Infiltrarea mezoului cu xilin 1% i lavajul cu ser fiziologic cldu
reintegrarea anselor n cavitatea peritoneal
- ischemie ireversibil ansa prezint leziuni certe de necroz
rezecie/enterectomie
- reversibilitatea leziunilor
recomandat este enterectomia

este

incert

ans

la

limit

Necesit tratament intensiv de reechilibrare funcional pre-,

intra- i postoperator