Curs Obstetrica-Ginecologie Dr. Calin 23.11.

2010
Avortul – reprezinta intreruperea terapeutica a sarcinii inainte de viabilitatea produsului de conceptie.
In Romania – avortul se considera intreruperea sarcinii sub 28 saptamani sau expulzie cu greutate sub
1000gr.
In SUA – avortul este definit ca terminarea nasterii inainte de 20 saptamani de gestastie calculate din
prima zi a ultimei menstruatii.
Se disting 3 feluri de avorturi: 1. spontan; 2. provocat; 3. terapeutic.
1. Avortul spontan- intreruperea spontana a sarcinii fara vreo interventie voluntara.
2. Avortul provocat- produs in urma unor manevre voluntare de intrerupere a sarcinii.
3. Avortul terapeutic- avortul provocat in scopul prevenirii unor consecinte materne, eventual
salvarea vietii mamei determinate de o boala care poate agrava evolutia sarcinii.
Avortul precoce- cand survine inainte de 12 saptamani;
Avortul tardiv- survine intre 13-28 saptamani de gestatie.
In functie de elementele clinice si echografice care se gasesc avortul spontan precoce se imparte in 2
categorii :- oul clar = cand tesutul fetal nu este prezent atat la echografie, cat si la examenul
histopatologic.
- moartea fetala precoce = tesutul fetal este prezent atat la echo cat si la exam.histopatologic.
Etiologie- cauze care pot duce :
1. cauze ovulare ;
2. cauze materne ;
3. factori externi.
1. Cauze ovulare- anomalie genetica.
a. Anomaliile cromozomiale- cele mai intalnite sunt : trisomia, triploidia, monosomia,
tetraplaevia.
b. Anomalii ale gametilor- factori chimici, factori fizici, factori infectiosi, metabolici, care
determina aparitia unui produs de conceptie neviabil care este expulzat.
c. Tulburari endocrine- deficienta progesteronica sau deficit de corp galben.
d. Anomalii de placentatie.
2. Cauze materne
a. Cauze locale- * afectiuni uterine: anomalii uterine congenitale( uter septat, bicorn = asociate
frecvent cu avortul spontan datorita vascularizatiei deficitare sau datorita incontinentei cervico-
istmice; anomalii uterine dobandite: sinechia uterina( dezvoltarea uterina este imposibila datorita
endometrului atrofic care inconjoara aceste aderente; endometritele care impiedica nidarea si
dezvoltarea oului; incontinenta cervico-istmica congenitala sau secundara- dupa avorturi spontane,
nasteri anterioare sau ruptura membranelor; modificari anatomice ale miometrului- fibromul sau
insuficienta dezvoltare a miometrului, ele determina incompleta dezvoltare a oului prin compresiune
sau lipsa extensibilitatii cavitatii uterine.
* afectiuni anexiale: inflamatii sau tumori anexiale.
b. Cauze generale * bolile infectioase pot determina intreruperea sarcinii prin : moartea produsului
de conceptie, leziuni placentare sau ale mucoasei uterine sau hipertermia.
* bolile endocrine afectiuni tiroidiene, diabetul, hiperandrogenismul si disfunctii
ale glandelor suprarenale, sindromul ovarelor polichistice.
* factori imunologici posibilitatea de respingere a produsului de conceptie o
cauza din ce in ce mai frecventa in avorturile spontane recurente

1
Sunt 2 mecanisme care explica avortul imunologic:
- macanismul autoimun: anticorpi antifosfolipidici;
- mecanismul alogenic: se considera ca embrionul uman este un transplant alogenic care este
tolerat de mama datorita unor mecanisme care impiedica respingerea fetala.
c. Cauze externe = carentele alimentare, intoxicatiile exogene( saturnism = intoxicatii cu tutun,
alcool, consum de droguri), traumatisme.
Diagnostic – simptomatologia se caracterizeaza prin:- contractii uterine dureroase, hemoragie,
modificari la nivelul colului.
Avortul spontan – etape:
I. Amenintarea de avort: - pierderi mici de sange rosu care uneori persista zile si saptamani,
contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, ca la menstruatie sau
suprasimfizare. De obicei sangele apare prima data, iar durerile apar mai tarziu. La examenul
local colul este lung, orificiul extern inchis, uterul are dimensiuni corespunzatoare amenoreei.
La echo sacul gestational si embrionul ( se observa).
II. Stadiul de iminenta de avort- sangerare abundenta cu sange rosu uneori cu cheaguri, contractii
uterine dureroase frecvente si intense. La examenul local: uterul are dimensiunile
corespunzatoare amenoreei.
III. Avortul in curs- sangerare abundenta sau moderata, sangerare uterina frecventa si intensa
stergerea colului si dilatarea acestuia, iar uneori apar in aria colului parti ovulare sau produsul
de conceptie. Se pot rupe membranele, se poate desfasura intr-un timp, mai ales in primele 2
luni( se elimina oul in intregime), sau in 2 timpi in luna a-3-a sau a-4-a( oul se elimina)realizand
avortul incomplet.
IV. Avortul incomplet- eliminarea embrionului, iar placenta si resturile placentare raman in uter. Se
caracterizeaza prin: sangerari abundente cu cheaguri, dureri colicative de intensitate redusa,
colul are orificiul deschis, uterul de dimensiuni mai mari decat durata amenoreei. Intotdeauna
dupa un avort spontan la o sarcina de peste 3-4 luni sunt retinute in uter membranele si resturi
placentare.
V. Avortul retinut- retinerea produsului de conceptie mort in uter pentru o perioada de cateva
saptamani( 4-8). Se caracterizeaza prin: dispar semnele subiective de sarcina; uterul nu creste in
dimensiuni sau este mai mic decat durata amenoreei; sangerarea vaginala este prezenta sau nu;
oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut indelungat suferind fenomene de maceratie sau
calcifiere.
VI. Avortul spontan recurent sau habitual consecutiv mai mult de 3 avorturi spontane consecutive.
Diagnostic diferential – cu sarcina extrauterina; fibromul uterin; mola hidatiforma( sarcina patologica
cu sau fara embrion); chisturi ovariene; metroragie disfuctionala; cancerul de corp sau col uterin.
Complicatii : - hemoragia din avort poate fi severa ducand la avort si soc hemoragic, la avortul
incomplet complicatii septice:- endometrite, tromboflebita pelvina, pelviperitonita, socul septic,
endomiometrite.
Complicatii tardive- inflamatii cronice, sterilitatea, sinechie uterina.
Tratament- in primele 2 stadii cand embrionul este in uter: - repaus la pat, administrare de solutii
tocolitice( incetarea contractiilor uterine), administrare de amestec litic, tratament hormonal pe baza
de progesteron. Sarcina evaluata dpdv clinic si echografic.

2
 - in cazurile de avort incomplet sau in curs, se recomanda golirea cavitatii uterine prin
chiuretaj. La avortul retinut se impune golirea cavitatii uterine prin chiuretaj( la sarcina
mica) sau metode de inducere a avortului( la sarcina mare).
- La pacientele cu avorturi repetate = atitudinea profilactica inainte de aparitia simptomelor: -
se corecteaza intoxicatiile, carentele alimentare, daca pacienta are malformatii uterine( uter
septat) se corecteaza chirurgical; se trateaza infectiile cronice( sifilis, toxoplasmoza,
chlamidya, mycoplasma). La incontinenta cervico-istmica- serclaj uterin( se coase colul) si
se stabileste echilibrul anatomic si functional al colului.
Avortul terapeutic
Realizarea avortului terapeutic(trei metode):
a. Evacuarea directa prin chiuretaj sau prin aspiratie;
b. Evacuarea prin expulzia produsului de conceptie ca urmare a contractiilor uterine declansate
medical
c. Mica operatie de cezariana;
Alegerea metodei se face in functie de varsta pacientei, de varsta sarcinii, de afectiunea care determina
evolutia sarcinii si de starea generala a femeie.
a. Impune dilatarea canalului cervical inainte de 12 saptamani;
b. Inducerea medicala a avortului prin administrare de substante ocitocice( oxiton i.v) sau prin
administrare de substante de prostaglandine. Se mai injecteaza intrauterin ser hipertonic.
Inducerea de sonde in zona cervico-istmica sau administrare de substante antiprogesteronice.
c. Mica operatie de cezariana = se recurge in anumite circumstante, se practica la sarcina de
peste 12 saptamani la care a esuat metoda anterioara.
Dupa fiecare metoda pot apare complicatii de tipul : perforatii uterine; hemoragii; infectii.
Avortul provocat- cel care s-a produs ca urmare a unor manevre voluntare de intrerupere a sarcinii
care pot fi legale sau ilegale. Avortul ilegal – determina moartea fatului in uter folosind mijloace
avortive. Manevre indirecte: bai calde, reci, traumatismele, masajele, eforturile exagerate;
introducerea de substante in uter: alcool sau apa cu sapun; ingestia unor substante cu efect ocitocic.
Manevre avortive directe: sonde, crosete, fusuri.
Ca si diagnostic: in urma la oricare din aceste manevre se produce avortul septic.
Stadiul I- infectia este limitata la continutul uterin si la endometru. Pacienta prezinta: stare febrila,
frisoane, sangerari cu sange fetid,uter dureros,mobil,de consistenta inegala si anexele sunt nepalpabile.
Stadiul II- infectia depaseste endometrul si difuzeaza catre anexe, parametri si ligamentele largi.
Clinic:stare febrila cu frisoane, uter sensibil la palpare, zonele anexiale sunt impastate sensibile.
Stadiul III-infectia s-a extins in escavatia pelvina sau la cavitatea peritoneala si pacienta intra in soc
septic.
Complicatii- poate determina complicatii comune: hemoragii, infectii( salpingite, abcese pelvine,
flebite pelvine, pelviperitonite). Complicatii secundare manevrelor avortive: moarte subita, embolia
amniotica, perforatie uterina si infarctul uterin. Complicatii acute: insuficienta renala acuta, hepatica,
respiratorie, CID. Complicatii tardive secundare: sterilitate cu tulburari menstruale, sarcina
extrauterina si avorturi habituale.
Atitudine- in fuctie de complicatia avortului septic, spitalizare- obligatorie.
Stadiul I- antibiotice in functie de rezultatul culturilor. Dupa 12-24h se poate efectua golirea cavitatii
uterine daca pacienta nu prezinta: febra, frisoane, sangerare. La o sangerare abundenta se poate face
mai devreme chiuretajul sub protectie (antibioterapie i.v)

3
Stadiul II- se face chiuretajul cavitatii uterine la 48-72h de la introducerea antibioticelor si pacienta
devine afebrila.
Stadiul III- se prefera histerectomia totala si se trateaza socul septic.