Ulcerul Peptic Esofagian

Este mai rar ntlnit n ultimele decenii, datorit noilor tratmente inhibitoare. Apare ca o
complicaie a bolii de reflux , care transform esofagita de reflux , n timp, n ulcer esofagian i
stenoz esofagian.
n Romania ulcerele de esofag sunt rare, fiind mai des ntlnit esofagita de grad A i B

(clasificarea Los Angeles.-esofagite)

Clasificarea Los Angeles a esofagitelor
Gradul A: una sau mai multe ulceraii , nu mai lungi de 5mm i situate pe crestele
pliurilor i nu ntre pliuri
Gradul B: una sau mai multe ulceraii , mai lungi de 5mm i situate ntre crestele a dou
pliuri mucoase
Gradul C: ulceraii ale mucoase care sunt situate ntre crestele pliurilor mucoase i care
cuprind mai puin de 75 % din circumferina esofagian.
Gradul D: ulceraii ale ce cuprind mai mult de 75% din mucoas.1
Stenoza esofagian se situeaz n partea inferioar a esofagului, n ultimii si centimetri i
rezult n urma procesului de cicatrizare a leziunilor inflamatorii. Semnul de recunoaterea bolii
este disfagia inferioar. Apare denutriia progresiv, alimentarea se face cu dificultate.
n prezent Ulcerul esofagian a disprut n mare parte de la introducerea tratamentului
intensiv cu inhibitori de pomp de protoni.
Determinarea existenei ulcerelor la nivelul eso-gastro-duodenal, poziionarea lor, a
dimensiunilor lor, a profunzimii , presupune o examinare prealabil a prii superioare a tubului
digestiv.

Boala de reflux-ghid de diagnostic i tratament, dr.Carmen Oproiu (Bucureti), Prof. Dr.Al.

Oproiu (Bucureti) http://www.usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri
%20medicale/BRGE.pdf

O metod de examinare a suprafeei mucoasei digestive este examenul radiologic a

tubului digestiv : esofag, stomac i duoden , numit i tranzit esogastroduodenal (TEGD).
Examinarea radiologic a tranzitului este nlocuit n prezent, cu o nou tehnic de
examinare direct-fibroscopia gastric.
Avantajele primei tehnici de examinare a tranzitului esogastroduodenal (TEGD) , cea
radiologic sunt legate de posibilitatea generrii de documente radiologice folosite n cadrul
operaiilor.
Examinarea pacienilor este fcut utiliznd bariul, ca substan de contrast.
Examenul n sine este format :
-dintr-un studiu dinamic ce evideniaz traseul parcurs de bariu, pe un ecran radioscopic i
-dintr-un studiu static compus din perioadele cnd se execut clieele necesare operaiei.
Examenul radiologic permite verificarea existenei herniei hiatale.
Verificarea se face schimbnd poziia capului pacientului, asezndu-l mai jos dect picioarele.
n aceast poziie se determin dac exist sau nu hernia hiatal, prin prezena sau absena
refluxului de barit

Verificarea se face schimbnd poziia capului

pacientului, asezndu-l mai jos dect picioarele.
n aceast poziie se determin dac exist sau
nu

hernia hiatal, prin prezena sau absena

refluxului de barit

Fig.3- Hernia Hiatal

Hernia Hiatal este de fapt penetrarea cutiei toracice de ctre stomac deasupra jonciunii
esogastrice,adic o parte a corpului stomacului ptrunde n torace permanent sau intermitent.
Hernia hiatal este de mai multe tipuri :
-Hernie Hiatal Axial (prin alunecare)- cea mai frecvent;
este determinat de lrgirea hiatusului esofagian . Cardia ptrunde n torace , alunec, prin orificiul lrgit
-Hernie Hiatal Para-esofagian, (prin rostogolire),
hiatususl este normal ca dimensiune dar marea tuberozitate gastric intr prin hiatus n torace, lateral de
esofag

-Hernie Hiatal Mixt , rezultat din asocierea celor dou tipuri de hernii hiatale

Fig. 4- Tipuri de hernia hiatal2

Apariiei Herniei Hiatale sunt n general determinate de cauze:
-1. de natur congenital:
peretele de fixare al stomacului de esofag este mai slab ,- hiatusul esofagian este larg, esofagul este scurt
-2.vrsta naintat.

Factorii care o pot declana sunt:

2

Hernia Hiatal http://www.romedic.ro/hernia-hiatala

- sarcina,
-constipaia,
-obezitatea,
- tumorile abdominale,
-ascita voluminoas
n general Hernia hiatal este de natur benign . Ea favorizeaz apariia Esofagitei
peptice de reflux i n 10% din cazuri, a Ulcerului Peptic Esofagian.
Esofagita se manifest prin pirozis, dureri retrosternale joase ce apar datorit deteriorrii
mucoasei esofagului cauzat n general de prezena acidului gastric din stomac. Modificrile
mucoasei esofagului pot fi cronice sau temporare. 3

Fig 5. Reflux gastroesofagian4

Modificarea cronic determin Esofagita.

Cauzele care o determin sunt:

http://en.wikipedia.org/wiki/Gastroesophageal_reflux_disease

.Articol-Reflux gastroesofagian-Dr. Delia Chira, 2011http://www.pediatrucluj.ro/2011/07/11/refluxul-gastroesofagian/

-hernia hiatal
-hipotonia sfinterului
-suprimarea sfincterului,
-rezecii gastrice,
-anastomoze esofagoantrale cu plioroplastic

Fig.6 Esofagita
Examenul radiologic se poate nlocui cu fibroscopia gastric, o tehnic direct de
diagnosticare care va permite i efectuarea biopsiei n cazul n care este necesar.
Aceasta metod permite analiza direct a mucoasei.
Fibroscopia gastric permite vederea direct a mucoasei, ns n cazurile n care exist o
ngustare a tubului gastric, este imposibil de folosit.
Un studiu medical fcut n ultimele decenii au evideniat relaia care exist ntre
esofagit i ulcerul duodenal, la cca 10-15 % din pacieni.
Motivele pentru care aceast dubla afeciune Esofagit i Ulcer Duodenal apare, sunt puin
cunoscute, n prezent.

Studiul medical al dublei incidenei a ulcerului duodenal i al esofagitei generate de

refluxul gastric a fost efectuat de G.Champault & J.C. KIKASSA (Paris)5..
Cercetarea a fost condus pe pacieni, ce fcuser dj o endoscopie eso-gastroduodenal, n departamentul de endoscopie gastroduodenal (prof. J.P. Ferrier) a spitalului Jean
Verdier din Bondy,, criteriul de selecie fiind simptomatologia pacienilor ce aveau confirmate:
-leziuni izolate esofagiene
-leziuni izolate duodenale
-leziuni esofagiene i duodenale
- lipsa oricror leziuni
Criteriile de excludere din studiu a pacienilor au fost:
- pacieni sub 18 ani
-hemoragii ale tractului digestive superior sau inferior
-pacieni cu ciroz,
-pacieni cu varice esofagiene
-pacieni care au avut deja intervenii chirurgicale pentru Ulcere Duodenale sau gastroesofagite
de reflux;
-pacieni care au avut examinare endoscopic dup ce au fost tratai pentru esofagite sau Ulcer
Duodenal
Metod folosit n cadrul acestui studiu, a fost analiza raportelor endoscopiilor, fiind
analizate n special
- leziunile prezente n duoden
5

The Esophageal Mucosa-volume, Chapter: Epidemiologyhttp://www.hon.ch/OESO/books/Vol_3_Eso_Mucosa/Articles/ART013.HTML- articol tradus i

adaptat

-inflamaiile acute ale duodenului

-ulceraiile superficiale
-ulceraiile noi i cele cronice
-leziunile esofagiene, care au fost ncadrate i analizate dup clasificarea Savary i
Miller *
6

-leziuni eritematoase
-leziuni hemoragice
-ulceraiile
- ulcerele stenozate sau leziunile
Rezultatele studiului au relevat urmatoarele:
-din totalul de 1600 de pacieni care au satisfcut criteriile de selecie, avnd vrsta ntre 3917
ani, s-au determinat :
Leziuni duodenale
- la 274 pacieni, reprezentnd cca 17%
-la 164 pacieni s-au depistat doar inflamaii duodenale , reprezentnd 59%

Revista Societii de medicin Intern, nr.1, 2013-autor Liliana Dimitriu, articol : ESOFAGITE

POSTMEDICAMENTOASE,
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=776&lang=ro
**Clasificare

Savary i Miller a leziunilor esofagiene

- stadiul I Savary i Miller - zone congestive, neconfluente, n esofagul distal;

- stadiul II Savary i Miller - leziuni erozive i exudate confluente, dar care nu acoper n
ntregime circumferina esofagului;
- stadiul III Savary i Miller - leziuni hemoragice difuze, exudate, pseudomembrane ce
intereseaz toat circumferina esofagului;
- stadiul IV Savary i Miller - stenoz benign sau ulcer esofagian.

-la 110 pacieni au fost descoperite ulcere, adic 6,8% din lotul de pacieni ce a participat la
studiu, din care, la 92 pacieni erau nou aprute iar la 18 pacieni, erau cronice.
Leziuni esofagiene au fost nregistrate :
-la 253 pacieni ce aveau leziuni esofagiene, adic 15,8% din pacienii participani la studio
-170 erau cazuri de esofagit stadiu I Savary
-38 de cazuri erau cazuri de esofagit stadiul II adic 2% din lotul studiat
-45 de cazuri erau cu esofagit n stagiul III, IV, , adic 3% din lotul de pacieni studiai
-89 de pacieni , aveau leziuni esofagiene i duodenale, cca 5,6% din lotul de studio
Leziuni combinate- prezentate n tab.1 i tab.2
Tabelul 1. incidena leziunilor esofagiene la pacieni cu leziuni duodenale
Leziuni
duodenale
Inflamaii

Nr.
164

Leziuni
esofagiene
22

% din lotul de
pacieni studiat
13,4

Ulceraii

110

67

60,9

Nou formate

92

51

55,4

Ulcere

18

16

88,8

In tabelul 2, este prezentat incidena ambelor leziuni la pacienii din lotul studiat
Tabel 2. Incidena leziunilor duodenale la pacieni cu leziuni esofagiene
Leziuni esofagite Nr
de grad/stagiu
Stagiu I

170

Leziuni duodenale % din numrul

pacienilor lotului
studiat
26
15.2

Stagiu II i III

38

21

55.2

Stagiu IV

45

32

71.1

Stenoze

75

Esofag Barret

17

12

70

Ulcere

24

17

70

Observatii
Studiul a confirmat rezultatele publicate n literatura de specialitate cu privire la
incidena reciproc a celor mai severe efecte ale acestor dou afeciuni.
Dei incidena leziunilor esofagiene a fost de numai 13,4% printre subiecii cu leziuni
acute superficiale duodenale, incidena a fost mult mai mare, procentul fiind la cei cu ulcer de
(55%, p = 0.001) 7, n special printre cei cu ulcere cronice (88.8%, p = 0.0001)8.
Aceleai constatri au fost i pentru esofagite :
-pacieni cu leziuni duodenale uoare, n general superficiale, aveau i leziuni ale esofagului

o esofagita, simpl, uoar.Procentul pacienilor cu astfel de leziuni, este de 15,2%

-incidena leziunilor duodenale crete pn la 55% i uneori chiar pn la 77%, la pacienii la
care boala este ntr-un stagiu mai avansat.
Creterea a fost semnificativ din punct de veder statistic (p=0.001)
n contrast cu cele precizate anterior nu a fost o diferen semnificativa ntre pacienii
ce prezentau forme avansate de leziuni esofagiene (stenoze sau ulceraii: 75% vs 70 %),
incluznd chiar esofagul Barret (70%).
Studiul a relevat c doar 5,5% din pacieni sufereau de leziuni grave esofagiene i
ulcer duodenal cronic. Acest lucru indic raritatea acestor cazuri, n realitatea practicii medicale.
Concluzia n acest caz este c posibilitatea, riscul de a avea ambele tipuri de leziuni ,
n acelai timp, crete pe msur ce se agraveaz una dintre ele.
Acest aspect ridic probleme interesante de terapie medicamentoas i chirurgical.
, 8 The Esophageal Mucosa-volume, Chapter: Epidemiologyhttp://www.hon.ch/OESO/books/Vol_3_Eso_Mucosa/Articles/ART013.HTML- articol tradus i
adaptat
7

n aceste cazuri, msurile terapeutice recomandate sunt sunt cele a cror efecte sunt
imediate i de lung durat
n ciuda succesului terapiei medicamentoase i n special a celei bazate pe inhibitoriii
pompe de protoni (PPI), aceast combinaie a leziunilor cere un tratament iniial de cel putin 8
sptmani, pentru a vindeca 90% din leziunile esofagiene.
Secvenial, tratamentul de meninere receptori antagonist H2 ar trebui folosit deasemeni,
pentru a consolida rspunsul i a reduce probabilitatea apariiei complicaiilor la pacienii cu risc.
Tratamentul chirurgical prezint probleme legate de aspectul combinrii sau nu, a
chirurgiei de antireflux cu vagotomia.Procedura poate fi fcut acum i laparoscopic i este cea
mai bun soluie pentru brbaii sub 50 de ani i femeile sub 65 de ani, rata de recuren fiind de
cca 1,5%.
Concluzii ale acestui studiu
- existena legaturii ntre ulcerul duodenal i esofagite, exist i apare ntradevr, n special , n
formele grave
-Pacienii cu aceast combinaie patologic sunt cca 5,6% i tratarea lor este o adevrat
ncercare pentru gsirea unor soluii potrivite.
-Ulcerele multiple prezint un interes deosebit pentru detereminarea unor tratamente
medicamentoase adecvate
Chirurgia laparoscopic pare sa fie o variant la tratamentul medicamentos

10