SINDROMUL DISPEPTIC

ÎN PRACTICA
MEDICULUI DE FAMILIE

VIORELA ENĂCHESCU, UMF Craiova,

Catedra de Medicină a Familiei
Dyspepsia: Rome definition
‘Pain or discomfort centred in
the upper abdomen’

Discomfort

‘Upper abdominal fullness,

early satiety, bloating, or nausea’

Rome Working Team

2
prezenta cronica a unor simptome
(episodice sau persistente) in care sunt
incluse durerea si discomfortul
abdominal;
 ca simptome aditionale greata,
plenitudine.
in mod obligatoriu simptomele sunt
legate de dezordini situate la niv.
tractului digestiv superior si au o durata
de peste trei luni.
3
 DISPEPSIA - DEFINIRE
 Definire modernă:
 durere/disconfort abdominal cu localizare
în etajul abdominal superior – afectare TD
superior
 simptome acute – 2-3 săptămâni/cronice
 sindroame dispeptice
organice/funcţionale.

Barbara L, Camilleri M., et al –Def. and investig. of dyspepsia, Dig.Dis.Sci 1989,34:1272-76

 SINDROAME DISPEPTICE
ORGANICE - SDO
A. Boli organice digestive– UGD, CG, b. Crohn,
b. hepatice, biliare, pancreatice, paraneoplazice.
 controversat gastrita – SD
→ + gastrita/gastroduodenita erozivă
→ ± gastrita cr. – necorelare SD – inflamaţie.
B. Boli de sistem – neuromusculare, metabolice,
endocrine, infecţioase.
 neuropatie vegetativă – ereditară, toxică, diabet;
 dereglare secreţii endocrine – tiroida, SR, ovar;
 afectare musc. neteda TD – colagenoze, miopatii;
 natura controversată organică/funcţională.
 50% - SINDROAME DISPEPTICE
FUNCŢIONALE / IDIOPATICE- SDF
 fără cauze organice/biochimice
prin examen clinic, EDS, LAB –
segment GD.
 exclusiv: tulburările funcţionale
esofagiene (achalazia, SED),
biliare, intestin iritabil.
 etiologie neprecizată – idiopatică.
DISPEPSIA FUNCTIONALA.
: Este asa numita dispepsie non-
ulceroasa.
Simptomatologie tipic ulceroasa in
care nu se evidentiaza ulcerul prin nici o
metoda de investigatie.
 Limitarea mare rezida din faptul ca
simptomatologia aferenta acestei
dispepsii non-ulceroase nu acopera tot
spectrul tulburari dispeptice.
7
 EPIDEMIOLOGIE
 Prevalenţa 20 – 90% ! populaţia generală
 1991 – Knill Jones: 32% (variaţii 19-41%)
 România:
 ? prevalenţă în populaţia generală,
60-70% spitale
 10-20% consultaţii MG, 50% GE.
 Frecvenţa: ± sex feminin, vârsta, starea
socio-economică
 Incidenţa 9-20%/an; pool-ul constant
 SDF / SD 19-76% - SUA (Knill-Jones, 1991)
 SDF / SD 25-50% - Europa-Japonia
Knill-Jones RP., Scand J Gastroenterol 1991, 26, Suppl. 182:17-24
 CLASIFICARE
 1993 Dumitraşcu D, Dumitraşcu D.L.
– Cl. III Medicală, Cluj
 Dispepsia de stază – dismotilitate
 Dispepsia acidă – ulcer-like
 Dispepsia de reflux – acid/biliar
 Dispepsia gazoasă – aer intragastric
 Dispepsia prin “iritabilitate gastrică”
– disconfort precoce intraprandial,
saţietate, complianţă redusă,
intoleranţa alimentară.
 CLASIFICARE
 1988 – 1994 – Roma I; 1999 - Roma II
 Dispepsie de tip ulceros (ulcer – like)
 Dispepsie de tip dismotilitate
(dysmotility-like)
 Dispepsie nespecifică
----Dispepsie de reflux → Tulburările
functionale esofagiene
Dispepsia funcţionala (DF) + Sindr.intestin
iritabil (SII) ---- tulb.funcţionale digestive
Roma II
 Criteriile Roma II au reasezat
“spectrul” dispepsiei functionale si au
considerat ca fenomenele “ reflux like-
dispepsia ” apartin bolii de reflux.
dispepsie ulcer like
dispepsie dismotility like
dispepsie nespecifica

11
 Criteriile Roma III : 2006

sindromul durerii epigastrice

sindromul de discomfort
postprandial

12
 CLASIFICARE
A. Tulb. funcţ. esofag.: globus, ruminaţie,
dureri pectorale, pirozis, disfagie
funcţională, nespecifice.
B. Tulb. funcţ. GD: dispep. funcţ. (ulcer-like,
dysmotility-like, nespecifice) şi aerofagie.
C. Tulb. funcţ. intestinale: SII,
balonări/constipaţie/diaree – funcţionale.
D. Durerea funcţională abdominală.
E. Tulb. funcţ. biliare – disfuncţie VB/Oddi
F. Tulb. funcţ. anorectale – incontinenţă,
durere, dischezie
 FACTORI FAVORIZANŢI
 Anxietatea, agresivitatea, reacţii anormale
sau inadecvate la stress (dispepsia
esenţială);
 Tulburări ale motricităţii gastroduodenale:
gastrite, hernii hiatale, gastropareză
diabetică, neurologică etc;
 Leziuni ale mucoasei eso-gastro-duodenale:
esofagite, gastrite, ulcere;
 Alimentaţie necoresp. (ritm, cantitate, mod
de pregătire, abuz de condimente, alcool,
băuturi dulci, grăsimi în exces).
 FACTORI DE RISC
 Alimentari:
 acide, condimente, grăsimi, a. nedigerabile; lapte-
intoleranta
 f. cantitativi – volum, ritm, temperatură.
 Gastrită – 50% SD funcţionale – nu se corelează
cu inflamaţia
 Toxice – alcool, tutun, cafea (10 – 15% pc.),
condimente
 Stress – empiric – 40 – 50% pacienţi
 HP:
 50 - 60% SD funcţionale
 corelat cu UD, UG, CG, limfomul gastric
 eradicarea – vindecă boala peptică, nu şi
dispepsia funcţională
 FACTORI DE RISC
 Medicamente – AINS, miofilin, antibiotice,
chinidina, digitala, potasiu
 Alţi factori:
• Factori de mediu: aero-ioni mici negativi,
magnetism terestru, explozii solare etc.
• Factori genetici:
 până acum nu s-au putut identifica
 agregarea familială întâlnită – similitudini de
atitudine faţă de boală şi prin factori dietetici
asemănători, la membrii aceleiaşi familii.
 TULBURĂRI MOTORII DIGESTIVE

SIMPTOMATOLOGIE CU FAŢETE MULTIPLE

Regurgutaţii acide Saţietate precoce Intoleranţă alimentară:

sau alimentare balonare alcool, dulciuri, grăsimi
arsuri epigastrice greutate epigastrică
înalte, posturale greţuri, vărsături
digestie lentă
Endoscopie digestivă înaltă + ecografie
pentru a elimina o leziune organică (ulcer - cancer)

Distonia Tulburări ale Iritaţia mucoasei

SEI golirii gastrice gastro - esofagiene

RGO Dispepsie Dispepsie cu

neulceroasă iritaţia mucoasei
 DISPEPSIA (TRI SINDROM)

STRATEGIE TERAPEUTICĂ

Dispepsia Dispepsie RGE

neulceroasă cu iritaţia gastroparez
mucoasei
- Saţietate - Arsuri - Eructaţii
- balonări - Crampe - Regurgitaţii
- greţuri - Dureri - Pirozis
- vărsături - Greutate - S. postural

Tulburar Manifest
ea ări
evacuări Antiaciddureroas *Prokinetic
*Prokinetic
Metoclopramidi  +
gazelor Antisecreto
) Domperidon Protector
Metopimazine) r 
 Antisecretor
Prokinetic
 DIAGNOSTIC
Criteriile Roma - Dispepsia funcţională
1) 3 luni/mai mult de durere/disconfort centrate în abd.
sup.
2) Nici un semn clinic, biochimic, endoscopic sau
ultrasonografic de boală organică ce ar putea explica
simptomele
a) Dispepsia de tip ulceros: 3/mai multe din următ.,
dar durerea în et. abd. sup. trebuie să predomine:
1. Durere bine localizată în epigastru
2. Durere ameliorată de alimentaţie (în peste 25%
cazuri)
3. Durere ameliorată de antacide sau antisecretorii
4. Durere care apare pe nemâncate
5. Durere care uneori trezeşte din somn
6. Dureri periodice cu remisii şi recăderi
 DIAGNOSTIC
Criteriile Roma
b) Dispepsia de tip dismotilitate: durerea nu
e simpt. dominant. Disconfortul abd. e
prezent totdeauna. El e cronic şi se caract:
1. Saţietate precoce
2. Senzaţie de plenitudine postprandială
3. Greaţă
4. Eructaţii sau vomă recurentă
5. Balonare în et. abd. sup neînsoţită de
distensie
6. Disconfortul frecvent agravat de alimentaţie.
c) Dispepsia nespecifică
 DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomele dispeptice:
 Durere (epigastrică), balonare postprandială
epigastrică, inapetenţă, saţietate precoce,
greaţă, vărsătură, eructaţii.
După clasificarea de la Roma: simpt. pot
fi grupate în sdr., astfel:
1. Sdr. dispeptic funcţional de tip ulceros,
2. Sdr. dispeptic funcţional de tip dismotilitate,
3. Sdr. dispeptic nespecific,
4. Sdr. dispeptic de tip reflux,
5. Sdr. dispeptic de tip gazos.
Criteriile de diagnostic pentru sindroamele
dispeptice funcţionale aşa cum au fost statuate
în consensul Roma III sunt :
1) Una sau mai multe din următoarele :
a. balonare postprandială
b. saţietate precoce
c. durere epigastrică
d. arsură epigastrică
2) Nici o evidenţă de boală
structurală(organică) care să explice
simptomele. Simptomatologia trebuie să
debuteze cu 6 luni în urmă iar în ultimile 3 luni
simptomele să fie prezente constant. 22
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Fals dg. DF întârzie dg. de DO
1. Patologie digestiv-extradigestiv organică
a. Screening parazitologic, eco, EDS
b. Sarcină ignorată, endocr.(T; SR), metab.
(DZ), sistem(SD), b. neuro-musc, IRC
2. SDF – 30% asocieri S Intestin Iritabil
3. Semne de alarmă – pond., disfagie,
sângerare, anemie, vârsta-45 ani
Grupul Internaţional de ÎngrijireGE Primară, IGPCG Whittaker 1998
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
4. Excludere ATCD – RGE, lit.vezic.,SII,
aerofagie, iatrogene
5.Sub 45 ani, fara semne de alarmă –HP, trat
6. Peste 45 ani, cu semne de alarmă ---EDS
7. EDS –SDO/SDF—trat specific/antisecretor,
prokinetic—evaluare/schimbare tratament,
reevaluare---farmacopsihoterapie
Talley J et al.Gastroenterology 1998, 114:582-595
 DIAGNOSTIC - EXPLORĂRI
PARACLINICE
MF:
 Endoscopia digestivă superioară: ulcer
gastric/duodenal, esofagită, gastrită, duodenită,
hernie hiatală.
 Ecografia abdominală: litiaza biliară, tumori
pancreatice/hepatice, litiaza renală etc.
 Laborator: uzuale, inflamatie, metabolism, hepatice
/ pancreatice / hormoni / markeri

GE:
 Explorarea secreţiei gastrice şi pH-metria gastrică,
 Manometria gastroduodenală,Barostatul,
 Permeabilitatea gastroduodenală,
 Explorarea infecţiei cu HP.
Protocolul de investigare al pacientului cu
S.D. este urmatorul:
Ex. laborator screening - adesea normale.
Ecografia abdominala
In literatura occidentala ex. cel mai frecvent
cerut este endoscopia digestiva superioara
Se diagnosticheaza ulcerul, esofagita de
reflux, se exclude malignitatea gastrica;
La indivizii peste 45 de ani explorarea se
impune cu necesitate ;
 Din cauza accesibilitatii, costurilor ridicate,
precum si a faptului ca la varstele tinere patologia cu
pericol vital este improbabila, la cei sub 45 de ani, se
poate efectua initial tratament ce vizeaza ameliorarea
prototipurilor de simptome:

 cu anti H2/PPI(daca este o

simptomatologie ulceroasa)
 prokinetice(daca patternul este de
tip diskinetic), etc.
 Daca rezultatele nu sunt favorabile in cca. 7-14 zile
se recomanda:
EDS(endoscopia digestiva superioara) si
screeningul general pntru o patologie organica.
( in cazuri selectionate CT) -.
ex. tranzit baritat - pt GERD - in literatura
occidentala se considera ca Rx. baritat acopera 80 %
din patologia eso-gastro-duodenala, daca este facuta
in dublu contrast; pt. early cancer, pentru ulcerele
mai mici de 5 mm eficacitatea este slaba.
screeningul pentru H .pylori

28
 EVOLUŢII – COMPLICAŢII -
PROGNOSTIC
Studii epidemiologice: simptomele dispar la doar 9-
30% dintre pac. în decurs de un an.
1999, Quigley denumeşte dispepsia funcţională –
“tulburarea secolului XXI”
Dificultăţi în aprecierea evoluţiei: tabloul poate varia în
timp, sunt cazuri în care simpt. dig. funcţionale se
asociază cu suferinţe nefuncţionale.
Complicaţii: nu există studii de anvergură, pe termen
lung care să pună în evidenţă complicaţii ale DF.
Prognosticul: DF = maladie complet benignă. Boala
poate dura ani de zile, cu exacerbări şi cu perioade
de acalmie.
 TRATAMENT
 Măsuri igieno-dietetice
 Tratament farmacologic – principii
terapeutice:
1. Dispepsia de tip ulceros: antiacide şi
antisecretoare antiH2.
2. Dispepsia de dismotilitate: prokinetice.
3. Dispepsia de tip nedeterminat:
prokinetic/antisecretor.
- În caz de eşec terapeutic se înlocuieşte
prokineticul cu un antisecretor sau
invers.
 PREVENŢIA
Serviciile de prevenţie pot fi
clasificate astfel:
 Primare: prevenirea bolii înainte de
apariţia ei;
 Secundare: detectarea precoce şi
tratarea bolii preclinice precum şi
împiedicarea evoluţiei ei;
 Terţiare: reabilitarea bolnavului după
apariţia bolii şi diminuarea
complicaţiilor.
 PROFILAXIA
A. Primară
Măsuri privind modul de viaţă:
 evitarea fumatului, medicamentelor
„ulcerogene” , toxicelor – alcool, cafea

 Stilulde viata - evitarea stressului, a

suprasolicitărilor prelungite – tehnici de
odihnă şi relaxare / sedative,
stabilizatoare emoţionale, tranchilizante,
somn, sport, activităţi şi exerciţii fizice,
hidroterapie
 PROFILAXIA
A. Primară
 Alimentaţia
 Ritm alimentar în 5 fracţiuni;
 Evitarea meselor abundente;
 Evitarea alimentelor excitosecretorii.

 Medicaţia antiulceroasă – nu-şi are în general

indicaţie.
Eventual antiacide şi mucoprotectoare, asociate
sau nu, după simptome şi după tranzitul
intestinal cu antispastice (respectiv
metoclopramid în staza gastrică cu reflux şi
anticolinergice în contracţii dureroase dd).
 PROFILAXIA
B. Secundară: prevenirea recidivelor.
 Modul de viaţă al bolnavului ulceros: suprimarea
fumatului, evitarea exceselor alcoolice, restrângerea
consumului de cafea, cacao şi ciocolată,
 evitarea medicamentelor ulcerogene AINS
 echilibrul psihic, evitarea stress-ului.
 Alimentaţia: 5 mese.
 Medicaţia antiulceroasă - alternative:
 administrare continuă în doze moderate
 administrare periodică sistematică – on demand
 administrarea individualizată în per. cu risc
 administrarea periodică de la primele simptome de
reactivare, mai înainte de a se atinge punctul maxim
al puseului.
 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
 Tratamentul prokinetic în DF:
Metoclopramid, Domperidona,
Betanecholul, antagonişti/agonişti de
serotonină, Eritromicina, antagonişti
de colecistochinină, antagonişti
opiacei, derivaţi de trimebutină.
 Tratamentul antisecretor gastric:
inhibitorii pompei de protoni,
antagoniştii receptorilor H2
 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
Alte medicamente:
 Antiacidele, adsorbantele
 Antispastice
 Antagoniştii de calciu (Pinaverium –
Dicetel),
 Colereticele (! nu este recomandată
administrarea lor în DF),
 Enzimele pancreatice (nu sunt recomandate
produsele conţinând enzime pancreatice la
dispepticii funcţionali),
 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
 Eradicarea HP:
Helicocin (AMO / Losec, 10 /14 zile: eradicare în
circa 80% / ClarritroMO / Claritromo-NolicinO/L
 Efectul placebo: ½ cazuri raspund favorabil, în
schimb o parte sunt refractare la tratam.
 Terapia alternativă: acupunctura, homeopatia,
fitoterapia, etc.
 Psihoterapia
 Farmacoterapia psihotropă: anxioliticele
(benzodiazepinele, barbituricele, propranololul şi
clonidina), antidepresivele (amitriptilina)
 Recomandările de la Mastricht pentru
abordarea dispepsiei
la nivel primar
Pacient dispeptic
caz nou

< 45 de ani > 45 de ani sau

fără semne semne de
de alarmă alarmă

Anamneză Trimitere
testare pt. HP la specialist

Dacă pozitiv
tratarea
infecţiei
 Atitudinea generalistului în faţa dispepsiei

Istoric şi examen clinic

Exclud cauză organică

Semne de alarmă Medicamente

Identific sindromul dominant Evitare

Trimitere la
specialist
Balonare
Pirozis
disconfort Durere epigastrică regurgitare
greaţă
Da Ulcer duodenal? Nu

Prokinetice sau
Prokinetic Eradicare HP Testare HP
antisecretorii

Pozitiv Da Nu Ameliorare
Ameliorare

Da Nu Endoscopie Negativ Da Nu

Urmărire Trimitere Da Ulcer Nu Urmărire Trimitere

la specialist la specialist
Tratament
dietetic
antisecretoare
prokinetice

Eradicare HP Sau trimitere

la specialist