Dispepsia functionala.

DISPEPSIA FUNCTIONAL (DF)

Definiie:
In acord cu criteriile Roma III, dispepsia functionala este definita ca prezenta unuia sau mai multe dintre simptomele: senzatiei de satietate precoce, plenitudine postprandiala, durere epigastrica si arsura epigastrica, In absenta unei afectiuni organice (exclusa inclusiv prin EDS), sistemice, sau metabolice ce ar putea explica simptomatologia Aceste simptome sa fie prezente constant in ultimele 3 luni, si sa fii debutat cu cel putin 6 luni inainte de dg

Criterii de diagnostic DF Roma III

Unul sau mai multe din:
Plenitudine sau postprandial Saietate precoce
sau

Durere epigastric

sau

Arsur epigastric

nici o dovad de afeciune structural (inclusiv la endoscopia digestiv superioar) care s explice simptomele

* Criterii ndeplinite n ultimele 3 luni, cu debut al simptomelor cu

cel puin 6 luni naintea diagnosticului.

DISPEPSIA FUNCTIONAL

2 subcategorii ale DF:

Sindromul suferintei postprandiale Sindromul durerii epigastrice

Dispepsia a fost clasificata in functie de simptomul predominant, fara a avea legatura insa cu mecanismul patogenic Diagnosticul = pe baza unei asocieri de simptome, nu numai pe simptomul dominant

Clasificarea dispepsiei neinvestigate + subtipurile DS conform cu crit. Roma III

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Afeciuni funcionale gastrointestinale (AFGI)

Produc simptome precum durere, grea, vrsturi, diaree, constipaie, tranzit dificil al alimentelor sau al materiilor fecale

Percepute de pacient ca severe, ngrijortoare sau amenintoare, cu impact consecutiv asupra activitilor zilnice

Fr etiologie structural (inflamatorie, infecioas, neoplazic, metabolic)

Iniiativa Roma

Promoveaz recunoaterea clinic i legitimizarea afectiunilor functionale GI Dezvoltarea unei nelegeri tiinifice a mecanismelor fiziopatologice n vederea alegerii unui tratament optim

Clasificarea Roma III a AFGI

Se bazeaz pe simptomul dominant i localizare ase domenii majore:

esofagiene (categoria A) gastroduodenale (categoria B) intestinale (categoria C) sindromul durerii abdominale funcionale (categoria D) biliare (categoria E) anorectale (categoria F).

Dispepsia functionala subgrupe clinice

B1a sindromul de disconfort (jena) postprandiala (simptomatologia indusa de alimentatie) B1b sd de durere epigastrica

B1a sd de disconfort postprandial

Criterii dg. cel putin unul din criteriile:
1. meteorism postprandial suparator, ce apare dupa mese obisnuite, cel putin de cateva ori/saptamana 2. satietate precoce ce impiedica definitivarea unei mese obisnuite, cel putin de cateva ori/saptamana + criterii aditionale - metorism postprandial, eructatii, greata postprandiala - Sd de durere epigastrica poate coexista cu acest sd.

B1b sd de durere epigastrica

Criterii diagnostic: Trebuie sa includa toate criteriile
1.

2.
3. 4.

5.

Durere sau arsura epigastrica de intensitate cel putin moderata, cel putin odata /saptamana Durerea este intermitenta Nu este generalizata sau localizata in alte arii anatomice abdominale sau toracice Nu este remisa la scaun sau emisia de gaze Nu intruneste criteriile tulburarilor functionale biliare

Criterii suplimentare
-

Durerea poate fi de tip arsura insa nu are localizare retrosternala Durerea este in general influentata de ingesta de alimente, dar poate surveni si la post Sd de disconfort postprandial poate coexista

DISPEPSIA - SIMPTOM COMPLEX

Patern-ul si heterogenitatea simptomelor sunt mai largi decat cele 4 simptome cardinale din def. Roma III Include simptome multiple: Durere epigastrica Balonare, Satietate precoce. Plenitudine, Arsura epigastrica, Eructatii Greturi Varsaturi Deseori se manifesta cronic, dar de cele mai multe ori pot fi intermitente chiar in timpul episoadelor intens simptomatice

Prevalenta siptomelor si sveritatea lor intr-un studiu pe 674 pacienti cu dispepsie functionala, intr-un centru tertiar, Belgia

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Simptome de alarma!
Varsta >55 ani cu dispepsie nou aparuta Istoric familial de cancer de tract digestiv superior

Hematemeza, Anemie neexplicata, Deficit de fier neexplicat Satietate precoce Icter

Adenopatii Masa abdominala palpabila Varsaturi persistente

Disfagie progresiva
Scadere in greutate neintentionata Stomac operat

DISPEPSIA FUNCTIONAL Epidemiologie

Frecventa sindromului dispeptic in populatia generala variaza intre 10-45% Este mai frecvent la femei (diferenta mica) Calitatea vietii este seminificativ influentata de dispepsie Rata incidentei anuale a dispepsiei variaza intre 1 si 6%

DISPEPSIA FUNCTIONAL Factori patogenici

Predispozitie genetica Infectii

Infectia cu Helicobacter Pylori (DF se amelioreaza dupa eradicare) Dispepsia functionala postinfectioasa (ex la 1 an dupa gastroenterita cu Salmonella DF la 5XN )

Factori psihosociali

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

DISPEPSIA FUNCTIONAL Fiziopatologie

Insuficient elucidat Factori incriminati:

1. Golire gastrica intarziata -20-50% 2. Acomodare gastrica la alimente alterata- 40% (barostat, US, scintigrafie, single photon emission computed tomography-SPECT, etc) 3. Hipersensibilitate la distensia gastrica 4. Sensibilitate duodenala alterata la lipide sau acid, 5. Motilitate intestinala anormala 6. Disfunctie la niv. interactiunii tub dig - SNC
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Predispoziie genetic

Puin probabil s existe un singur factor genetic (profil genetic) Factorii de mediu pot contribui
la expresia lor fenomic la atitudinile i comportamentele pacientului legate de aceasta

Factori psihosociali

Nu sunt necesari pentru diagnostic Stresul psihologic exacerbeaz simptomele gastrointestinale

afecteaz funcia GI producnd simptome i la indivizii sntoi, ntr-un grad ns mai mare la pacienii cu AFGI

Factorii psihosociali modific experiena bolii i comportamentele legate de boal

Pot fi atenuai prin tehnici de adaptare i sprijin social Rspunsul psihosocial al familiei, societii i culturii poate avea efect paleativ

AFGI, ca orice afeciune cronic, pot avea consecine psihosociale

bunstarea general statusul funcional senzaia de control asupra simptomelor implicaiile profesionale/domestice ale bolii

Calitatea vieii

Anomalii de motilitate

Rspuns motor exagerat la ageni stresori psihologici sau fiziologici Coreleaz parial cu simptomele

n special cu vrsturile, diareea sau constipaia NU cu durerea cronic sau recurent

Amplificarea reflexului gastrocolic

Hipersensibilitate visceral

Prag dureros redus la distensia cu balon a intestinului

hiperalgezie visceral

Sensibilitate crescut la funcionarea normal a intestinului

alodinie

Creterea ariei de referire somatic a durerii viscerale Amplificat prin sensibilizare

insuflarea repetitiv a unui balon n colon duce la creterea progresiv a intensitii durerii

SINDROMUL DISPEPTIC
-clasificare etiologica1) pacientii cu o cauza organica identificata
(ex. ulcer, neoplazii, afect. pancreatico-biliare, medicatie)

2) pacientii cu o anomalie fiziopatologica sau biochimica cu relevanta clinica incerta

(ex. gastrita Hp. , duodenite histologic, litiaza biliara., Hsensib.viscerala, dismotilitate gastro-duodenala)

3) pacientii la care nu se identifica nici o cauza a simptomatologiei (dispepsie functionala)

Afectiuni organice ce pot asocia simptome dispeptice

1) Afectiuni de tract digestiv
Ulcer gastric sau duodenal BRGE, gastrite, duodenite neoplazii (G,S,P,C,F) sindromul de malabsorbtie ischemia intestinala leziuni infiltrative gastrice pancreatite afectiuni de tract biliar volvulusul gastric cronic

2) Afectiuni sistemice
metabolice
diabet zaharat afectiuni tiroidiene hiperparatiroidismul tulb. H-E

alte afectiuni
colagenoze ischemia coronariana insuficienta renala

medicamente
oricare ! AINS, corticoizi, antibiotice, estrogeni, prep. Fe, K, digitala, narcotice, teofilina

Simptomatologie clinic
1. Dispepsia asemntoare ulcerului:

Durere abdominal centrat n abdomenul superior ca simptom dominant cu apariie periodic, ameliorat adesea de AA/alimente i/sau aprut nainte de mas sau cnd este senzaia de foame i/sau noaptea.
Durerile mimeaz UG/UD
se

asociaz cu alte manifestri dispeptice =N

EDS

2. Dispepsia asemntoare dismotilitii

senzaie dureroas neplcut/suprtoare perceput n abdomenul superior

se caracterizeaz/asociaz cu plenitudine abdominal, saietate precoce, balonare, grea.

3. Dispepsie nespecific

Simptomatologia nu ndeplinete criteriile formelor

de dispepsie anterioare

EVALUARE DISPEPSIE

Nu exista teste dg pentru evaluarea DF Se efectueaza teste in scopul excluderii unor cauze organice ce ar putea determina siptomatologia In DISPEPSIA nou aparuta, nedeterminata de AINS se recomanda: Tratament antisecretor empiric Teste neinvazive pt dg HP si eradicare HP daca e + EDS Tranzit baritat

Alte investigatii: ecografie, etc.

DISPEPSIA FUNCTIONAL Diagnostic

Clinic: simptomatologie epigastric mai mult sau mai puin zgomotoas, n absena semnelor de alarma Paraclinic: se exclud afeciuni organice - presupune efectuarea unui set minimal de investigatii:

Biologice: Hb, VSH, glicemie, colesterol, aminotransferaze, sumar urina, H Pylori Ecografie abdominal normal Endoscopie digestiv superioar normal Tranzitul baritat Cu afeciuni organice Colonul iritabil disconfort la nivelul abdomenului inferior

Diagnostic diferenial:

DISPEPSIA FUNCTIONALA Diagnostic

Diagnosticul formei clinice de disp. functionala

se face pe date clinice (simptom dominant)

Evaluarea cauzei de producere a dispepsiei presupune investigarea functiei motorii a TDS (ex. teste de evacuare gastrica)

DISPEPSIA FUNCTIONALADiagnostic diferential

A) AFECTIUNI ORGANICE:

in functie de tipul de investigatii efectuat greseala cea mai mare este omiterea unei boli organice

B) ALTE AFECTIUNI FUNCTIONALE

Intestinul iritabil Boala de reflux gastroesofagian Aerofagia Varsaturile functionale

DISPEPSIA FUNCTIONAL Evoluie i prognostic

Evoluie favorabil Altenan perioade bune cu mai puin bune legate de:
alimentaie stres, etc

Prognostic favorabil

TRATAMENTUL D.F. Recomandarile legate de dieta

Evitarea alimentelor care provoaca sau agraveaza simptomatologia

Alimentele ce stimuleaza excesiv secretia gastrica alimentele ce se golesc greu din stomac Alimentele ce produc gaz mpartirea raiei zilnice in 5-6 mese reduse cantitativ, cu intervale interprandiale micorate corespunztor evitarea ingestiei de lichide odat cu solidele prelungirea masticaiei evitarea grasimilor

Ajustarea numarului de mese si a modului de alimentatie

TRATAMENTUL DF Terapia medicamentoasa

30-60% din pacieni au avut un rspuns bun la placebo dificultatea demonstrarii efectelor terapeutice ale diverselor droguri precautie att in prescrierea unor droguri in dispepsia funcionala, cat si in interpretarea rezultatelor tratamentului administrat

Tipuri de medicamente utilizate in DF

Prokinetice Antiacide Antisecretorii Droguri ce interfera cu calea senzitiva aferenta viscerala (fedotozine - kappa opioid agonist ) Terapie alternativa:

Droguri cu eficacitate incerta Antidepresive triciclice Medicatia anti-HPylori

Terapia cu prokinetice

Nu exista pana in prezent rezultate concludente in trialuri multicentrice care sa confirme aceasta recomandare Ratiunea = ntrziere a evacurii gastrice droguri: Metoclopramid, antagonist de receptori dopaminergici Domperidon (antagonist de receptori dopaminergici cu efect stimulator asupra motilitatii tractului GI suprerior); nu trece bariera hematoencefalica Cisaprid (stimuleaza eliberarea de acetil colina in plexul mienteric via 5 hydroxitriptamina - 5HT4)accelereaza golirea gastrica. Nu se mai foloseste pt ca determina aritmii. tegaserod - agonist partial de 5-HT4 receptor, 6 mg de 2 ori/zi

Alte prokinetice

Eritromicina

Macrolid asemenetor cu motilina Poate agrava simptomele dispeptice Agonist cholinergic (pe receptori muscarinici) nu induce un pattern de motilitate propulsiv Antagonist selectiv al receptorilor 5-HT tip 3 Efect dovedit antiemetic si anxiolitic

Bethanechol

Ondansetron

Levosulpirid

Antiacide

nu exista beneficii ale antiacidelor, comparativ cu efectul placebo

paradoxal, aceste droguri sunt utilizate pe scara larga de ctre pacieni, fara avizul medicului curant

Antisecretorii

trialurile terapeutice - rol modest (circa 20% peste efectul placebo)

sunt extrem de frecvent utilizate in practica curenta 40-70% responderi la tratament

unii dispeptici prezinta o scdere a pragului de sensibilitate a mucoasei gastrice sau esofagiene la acid

Cele utilizate astazi: H2-blocantele Inhibitorii de pompa de protoni

Droguri ce interfera cu calea senzitiva aferenta viscerala

Unii pacienti - hipersensibilitate la nivelul caii viscerale aferente Fedotozine

Agonist opioid ce actioneaza la nivelul receptorilor kappa periferici Efect: scderea pragului de sensibilitate nociceptiva, fara a influenta motilitatea tractului gastrointestinal

Alte droguri cu eficacitate incerta

Sucralfat Trimebutine (antagonist de receptor 5-HT3), dicyclomine (anticolinergic) nitrati, sildenafil, sumatriptan Simethicone Saruri de bismuth

Medicatie anti-HPylori

50% dintre dispeptici au infectie cu H Pylori rezultatele pe termen lung: eradicarea H.Pylori diminuare a simptomatologiei,

Antidepresive triciclice

simptomele dispeptice fac parte dintr-un tablou polimorf, bogat in simptome psihice si somatice

modularea SNC asupra activitatii enterale, prin axa enterocerebrala ce influenteaza att caile simpatice cat si cele parasimpatice o cretere a tolerantei fata de stimuli nociceptivi viscerali

Amitriptilina 10 mg seara

Tratament psihologic

Date limitate sugereaz un efect pozitiv pentru

Psihoterapie Terapie cognitiv-comportamental Hipnoterapie

Algorithm de management al pacientilor cu dispepsie (Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010)

Algoritm de management al pacientilor cu dispepsie necomplicata, Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010 EGD, esophagogastroduodenoscopy; GERD, gastroesophageal reflux disease; GI, gastrointestinal; PPI, proton pump inhibitor; PUD, peptic ulcer disease

DISPEPSIA FUNCTIONAL Tratament = simptomatic

Dispepsia de tip ulceros

Blocani ai receptorilor H2 histaminici (Ranitidin 300mg/zi, Famotidin 20-40 mg/zi) n perioadele simptomatice Neutralizante ale aciditii (Maalox, Almagel, Phosphalugel) Blocani ai pompei de protoni rar indicai, numai cnd blocanii H2 histaminici nu rezolv simptomele Eradicarea Helicobacter Pylori Da sau Nu? Aproximativ din pacienii la care se administreaz tripla terapie prezint ameliorarea sau dispariia simptomatologiei

DISPEPSIA FUNCTIONAL Tratament = simptomatic

Dispepsia de tip dismotilitate

Prokinetice Metoclopramid (10 mg), Motilium (10 mg), cu 30 de minute nainte de mesele principale Fermeni digestivi n timpul meselor principale (Digestal, Mezym, Festal, Creon) Absorbani ai gazelor intestinale (Sab-simplex)

Dispepsia funcional esenial

n funcie de simptomul dominant, unul sau mai multe din medicamentele enumerate mai sus Psihoterapia n toate formele

Sedative uoare n formele n care simptomatologia e

legat de stres