SINDROMELE MEN

Dr. Diana PUN

Institutul Naional de Endocrinologie C.I.Parhon UMF Carol Davila, Bucureti

DEFINIIA MEN

Sindromul de neoplazie endocrin multipl (MEN multiple endocrine neoplasia) reprezint o entitate patologic caracterizat prin neoplazia a mai mult de un organ endocrin. Sindromul a fost descris pentru prima oar de Erdheim* n 1903 prin asocierea unei hiperplazii paratiroidiene cu o tumor pituitar dar natura sa ereditar a fost recunoscut doar cteva decade mai trziu.
*Erdheim J. Zur normalen und pathologischen Histologie der Glandula Thyroidea, Parathyroidea und Hypophysis. Beitr Pathol Anat Allg Pathol. 1903.

ISTORIC

Faza descriptiv - n care sindroamelor li s-au descris caracteristicile clinice i patternul genetic. Dezvoltarea tehnicilor de screening - a permis identificarea acestor afeciuni nainte de apariia problemelor clinice semnificative - cu impact asupra mortalitii i morbiditii. Faza screening-ului genetic - progresele biologiei moleculare din ultimii ani au permis nelegerea etiologiei MEN i au dus la mbuntirea diagnosticului i managementului pacienilor afectai.

CARACTERISTICI:

majoritatea tumorilor ce le alctuiesc sunt constituite din celule care deriv embriologic din neuroectoderm. evoluia histologic progresiv de la hiperplazie la adenom i, n unele cazuri, la carcinom. dezvoltarea hiperplaziei este un proces multicentric, cu fiecare focar tumoral derivnd dintr-o singur clon mod de transmitere autozomal dominant.

SINDROMUL MEN 2
model unic pentru prevenia i tratamentul cancerului i pentru diagnosticul genetic al purttorilor

ISTORIC

n 1959 Sipple a descris cazul unui pacient ce asocia feocromocitom, mase tumorale n fiecare lob tiroidian i mrirea unei glande paratiroide.
Sipple JH. - The association of pheochromocytoma with carcinoma of the thyroid gland. American Journal of Medicine. 1961

DEFINIIE
MEN 2 - afeciune autozomal dominant identificat la cca. 1000 de familii

Sindromul Sipple asociaz:

carcinom medular tiroidian (bilateral i multicentric) 100% cazuri feocromocitom (uni- sau bilateral) 50 % din cazuri hiperplazie sau adenomatoz paratorioidian 10-20% din cazuri MEN 2 prezint mai multe variante distincte, fiecare dintre ele fiind rezultatul unei mutaii diferite a genei RET

VARIANTELE CLINICE DE SINDROM MEN 2

Sindrom
MEN 2A MTC familial MEN 2A amiloidoz lichen cutanat MEN 2A sau FMTC i boala Hirschprung MEN 2B

Trsturi caracteristice
CMT, feocromocitom, tumori paratiroidiene CMT MEN 2A i leziuni cutanate pruriginoase localizate pe toracele posterior MEN 2A sau FCMT i boala Hirschprung

CMT, feocromocitom, ganglioneuromatoza gastrointestinal, habitus marfanoid.

(adaptat dup Brandi, 2001)

Manifestrile clinice, diagnosticul i tratamentul principalelelor leziuni asociate MEN 2

Carcinomul medular tiroidian (CMT)

CMT este un neoplasm multicentric al celulelor C parafoliculare tiroidiene secretoare de calcitonin. CMT poate s apar ca o tumor sporadic (80%), cu debut la peste 50 de ani sau ca variant genetic (20%). Forma genetic, important pentru implicaiile ei familiale, apare la o vrst mai tnr, este bilateral i are prognostic mai bun.

Carcinomul medular tiroidian

Cea mai precoce anomalie tiroidian prezent la indivizii cu MEN 2 este hiperplazia celulelor C parafoliculare urmat de progresia ctre hiperplazie nodular, CMT microscopic i apoi CMT franc.

Aspect histopatologic de carcinom Hiperplazia celulelor C parafoliculare (X 200) medular tiroidian amiloid birefringent n lumin polarizat (X200)

Carcinomul medular tiroidian

Modificrile sunt multicentrice cu apariia frecvent a mai multor tipuri de leziune histologic n unul sau ambii lobi tiroidieni. Timpul necesar progresiei prin aceste faze histologice nu se cunoate, dar procesul necesit una sau mai multe decade. Nu se cunoate nici n care stadiu histologic apar metastaze, dar metastazele la nivelul ganglionilor limfatici locali sunt prezeni cnd tumora are diametru peste 1 cm.

Tablou clinic

noduli tiroidieni fermi - leziunile tiroidiene sunt situate n cele dou treimi superioare ale lobilor tiroidieni zone n care este localizarea anatomic a celulelor parafoliculare C metastaze ganglionare locoregionale sau la distan

Diagnosticul

carcinomului medular este confirmat paraclinic prin determinarea concentraiilor plasmatice bazale de calcitonin dup stimularea cu pentagastrin sau calciu, rspunsul este exagerat la pacienii cu hiperplazia celulelor C sau cu carcinom medular tiroidan

Tratamentul CMT din MEN 2

Tiroidectomia total In caz de metastaze ganglionare este necesar ndeprtarea chirurgical a tuturor ganglionilor centrali i selectiv a celor latero-cervicali. La pacieni tineri diagnosticai prin studii screening prospectiv - tiroidectomie total cu controlul ganglionilor regionali

Reintervenia pentru CMT persistent are slabe rezultate.

Recidiva tumoral de CMT extirpat de la pacienta B.M. (pies operatorie)

Aspectul histopatologic de CMT

Confirma diagnosticul

Carcinom medular tiroidian depuneri de amiloid n strom

Carcinom medular tiroidian imunohistochimie pentru calcitonin

Feocromocitomul

esut cromafin adrenal la pacienii cu sindrom MEN 2A cunoate acelai tip de progresiune histologic ca i cea a celulelor C incluznd: hiperplazia, expansiune difuz a medularei i feocromocitomul. De obicei gsim feocromocitom unic sau multiplu pe fondul hiperplaziei esutului cromafin. Feocromocitomul poate fi uni- sau bilateral (cu toate c tumora e prezent ntr-o gland adrenal, hiperplazia este posibil i n glanda contralateral). Dei invazia capsulei adrenale de ctre celulele cromafine este posibil, aceste tumori metastazeaz rar.

Feocromocitomul

Aspect histopatologic de feocromocitom

(colecia Dr. Anca Gheorghian)

Tablou clinic
Trsturile clinice induse de atingerea adrenomedular
s-au modificat n ultimele decenii. A. naintea studiilor prospective pacienii prezentau feocromocitoame mari manifestate clinic prin: hipertensiune arterial cu valori crescute, cefalee, aritmii, moarte subit prin accidente vasculare cerebrale sau cardiace. B. Astzi, screeningul de rutin permite identificare precoce a indivizilor afectai. Modificrile iniiale pot induce simptome intermitente ca: cefalee, palpitaii, nervozitate. HTA nu este frecvent i dei mortalitatea a sczut de la introducerea metodelor screening este necesar atenie la pacientele nsrcinate (datorit riscului de deces n timpul travaliului) i la pacienii necompliani la procedurile de screening.

Investigaii paraclinice

Investigaii hormonale: Metanefrine serice i urinare, Cromogranina A Investigaii imagistice: examenul computer-tomografic i RMN abdominal, scintigrama cu I131metaiodobenzilguanindin, angiografia adrenal

La familiile cu malignitate adrenomedular n antecedente este indicat adrenalectomia bilateral (ct mai precoce dup diagnosticarea statusului de purttor de gen).
Evans DB, Lee JE, Merrell RC, Hickey RC. Adrenal medullary disease in multiple endocrine neoplasia type 2. Appropriate management. Endocrinology & Metabolism Clinics of North Am. 1994

Tratament

Feocromocitom bilateral la pacientul HH pies operatorie

Opinii privind atitudinea terapeutic n feocromocitom

Majoritatea chirurgilor ndeprteaz doar adrenala cu tumora i controleaz intraoperator cealalt gland (care se scoate doar dac este nodular sau mrit) avantaj: nu se induce insuficiena corticosuprarenal iatrogen (Lairmore) Deoarece 50% din adrenalele neafectate pot dezvolta n 10 ani feocromocitom, ali autori recomand adrenalectomia bilateral, ntr-un singur timp (Zimmerman P); avantajul este c pacientul e supus unui singur risc chirurgical dar exist dezavantajul insuficienei corticosuprarenale iatrogene

Hiperparatiroidismul

Apare la 10 - 20% din pacienii cu MEN 2A Iniial s-a descris hiperplazia tuturor paratiroidelor sau adenoame multiple n asociaie cu hipercalcemie, urolitiaz i osteit fibrochistic. Revzndu-se histologia acestor tumori s-a constatat existena adenoamelor pe fond de hiperplazie paratiroidian. Tratamentul hiperparatiroidismului din MEN 2A este chirurgical dar, ca i n cazul sindromului MEN 1, momentul i tipul operaiei sunt controversate.

Hiperparatiroidismul

Aspect histopatologic de adenom paratiroidian cu celule principale la pacienta BA

Aspect histopatologic de adenom paratiroidian cu celule principale la pacienta MS

Variantele MEN 2

CMT familial (FMTC)

apare n lipsa feocromocitomului i afeciunii paratiroidiene sindromul este rspunztor de cca. 20% din CMT; pacienii sunt clasificai de multe ori n CMT sporadic din cauza lipsei altor manifestri i predispoziiei generale spre un comportament mai benign, fcnd dificil identificarea altor membri de familie afectai

Varianta MEN 2 amiloidoz lichen cutanat

Leziunea cutanat are aspect lichenoid, este pruriginoas, uni- sau bilateral, localizat n poriunea superioar a toracelui posterior; biopsia relev depozit de amiloid la interfaa derm epiderm. Amiloidul are specificitate imuno - histochimic pentru cheratin (nu pentru calcitonin) - ceea ce indic originea dermic. La majoritatea pacienilor cu MEN 2A-amiloidoz lichen cutanat pruritul precede dezvoltarea leziunilor cutanate cu 3-5 ani, sugernd c defectul primar ar fi o anomalie senzitiv n dermatomul C6-T3, care duce la o iritaie cronic i amiloidoz lichenic de friciune.

Leziuni de amiloidoz lichen cutanat

Sindromul MEN 2B

Asociaz carcinomul medular tiroidian, feocromocitom i o serie de markeri fenotipici specifici:

habitusul marfanoid - anomalii musculoscheletice, pectus excavatum, extremiti lungi i subiri, scderea forei musculaturii proximale a extremitilor, cifoz, scolioz, lordoz, creterea laxitii articulare; neuroame mucoase: pe limb, buze, subconjuctival; neuroamele pot interesa i esutul ocular (nevii corneeni) ducnd la tulburri oculare; ganglioneuromatoza tractului gastrointestinal care poate genera: - alternare de constipaie i diaree; - obstrucie sau dilataie a colonului; - dificulti de alimentaie (prin lrgirea difuz sau nodular a limbii i buzelor), vom, colici abdominale.

Particulariti in MEN 2B

CMT asociat cu MEN 2B este mai agresiv comparativ cu cel sporadic sau asociat cu MEN 2A, metastaze putnd apare la vrste foarte tinere (sub vrsta de 1 an), iar supravieuirea la pacienii cu metastaze fiind foarte scurt. Feocromocitomul uni- sau bilateral apare la aproximativ jumtate din pacienii cu MEN 2B i histologic este similar cu cel din MEN 2A. MEN 2B se transmite autozomal dominant dar un mare procent de cazuri reprezint noi mutaii. Evidenierea neuroamelor mucoase la copil trebuie s-l fac pe medic s caute un CMT; ca urmare, se efectueaz teste dinamice de stimulare pentru calcitonin. n prezena anomaliilor celulelor C tiroidectomia trebuie practicat ct mai curnd posibil la vrste foarte tinere. Expresivitatea fenotipic a neuroamelor mucoase poate fi mai mic de 100%; ca urmare, toi copiii nscui din prini cu acest fenotip, chiar dac au eviden clinic de ganglioneuromatoz, trebuie examinai screening pentru CMT

Mortalitate n MEN 2

n cazurile vechi de sindrom MEN 2A, la care s-a efectuat tratament dup identificarea unui nodul tiroidian, mortalitatea prin CMT se situeaz ntre 15 i 20% (Kakudo K ). Diagnosticul statusului de purttor nainte de stadiul adult a avut un impact evident, dovedit n studii pe termen lung care au msurat nivelul calcitoninei serice. Tiroidectomia precoce a dus la scderea mortalitii prin forma ereditar de CMT cu cel puin 5% fa de cea nregistrat n MEN 1 (Schroder ); totui, cea mai lung perioad de urmrire prin screening prospectiv al calcitoninei este mai mic de 25 de ani (Gagel RF, 1988).

Mortalitate n MEN 2

nainte de recunoaterea acestui sindrom, moartea subit prin feocromocitom era frecvent ca i cea determinat de progresia CMT. Mori subite se mai raporteaz i astzi n familii cu sindrom MEN 2, dei mbuntirea managementului feocromocitomului a dus la scderea ratei mortalitii premature n MEN 2 chiar mai mult dect a fcut-o managementul CMT.

Mortalitate n MEN 2B

Severitatea afeciunii este mai mare n MEN 2B dect n MEN 2A iar vrsta decesului este mai timpurie. Recunoaterea agresivitii crescute a CMT din MEN 2B i a posibilitii deteciei precoce a statusului de purttor a dus la scderea vrstei tiroidectomiei preventive n acest variant de MEN 2. Comorbiditatea major n MEN 2B este CMT i ganglioneuromatoza gastrointestinal. Diareea provocat de factorii umorali produi de carcinomul medular combinat cu afectarea de ctre ganglioneuromatoz a motilitii gastrointestinale, poate reduce foarte mult calitatea vieii pacientului. Ca i n MEN 2A, feocromocitomul a fost virtual eliminat dintre cauzele majore de deces n MEN 2B .

GENETICA SINDROMULUI MEN 2

MEN 2 reprezint un caz aparte printre neoplaziile motenite, care n general sunt cauzate de inactivarea unor gene supresor tumorale, prin faptul c este datorat unei mutaii germinative activatoare a unei oncogene RET (REarranged in

Transfection).

Protooncogena RET codific un receptor tirozinkinazic care este necesar creterii i maturrii celulelor derivate din creasta neural.

Mapping-ul genei RET

RET a fost localizat pentru prima oar n 1985 n regiunea centromeric a cromozomului 10. n 1993 Donis - Keller i Mulligan au identificat mutaii ale proto - oncogenei RET la pacienii cu MEN 2A i CMT familial iar ulterior la pacienii cu celelalte variante de MEN 2
Takahashi M, Ritz J, Cooper GM. Activation of a novel human transforming gene, RET, by DNA rearrangement. Cell. 1985 Donis Keller H, Dou S, Chi D, et al. Mutations in the RET protooncogene are associated with MEN 2A and FMCT. Hum Mol Genet. 1993

GENA SI PROTEINA RET

RET este membr a familiei genelor receptorilor transmembranari cu activitate triozinkinazic Protooncogena RET este o gen ce codific un receptor membranar tirozinkinazic de 150 170 kd asemntor cu receptorul EGF i a altor factori de cretere Domeniul structural al genei RET include domeniu extracelular cu o regiune bogat n cistein, un domeniu transmembranar hidrofob i un domeniu carboxi-terminal tirozin-kinazic cu un situs catalitic i un situs de recunoatere a substratului.

GENA SI PROTEINA RET

Proteina RET este unic printre receptorii tirozinkinazici deoarece necesit un complex de mai multe componente pentru a activa semnalele intracelulare. Acest complex implic interaciunea a dou componente distincte:
Una solubil - membru al familiei factorilor neurotrofici pentru liniile celulare gliale (glial cell line derived neurotrophic factor) Cealalt este o molecul care se leag de suprafaa celulei.

GENA SI PROTEINA RET

Proteinele GDNF nu se leag direct de RET, probabil deoarece nu au conformaia adecvat. Ei interacioneaz cu un receptor separat - GFR - conectat cu membrana celular printr-un linkage cu glicozil-fosfatidilinozitol. GDNF i GRF formeaz un complex ataat de suprafaa celulei care apoi interacioneaz cu receptorul tirozinkinazic RET, cauznd dimerizarea i autofosforilarea RET.

GENA SI PROTEINA RET

Dahia PLM., Eng C. Genetic disorders of endocrine neoplasia. In Frontiers of hormone research, ed. Grossman A., vol 28, Karger, 2001.

MUTAII ALE RET IN MEN2

Sindromul MEN 2 reprezint primul exemplu n care o mutaie n linia germinativ a unei oncogene produce un sindrom tumoral motenit.

Dahia i Eng Genetic disorders of Endocrine Neoplasia, In Frontiers of hormone research, ed. Grossman A., vol 28, Karger, 2001.

MUTAII ALE RET IN MEN2

MEN 2 rezult dintr-o mutaie punctiform a genei RET care duce la nlocuirea unui aminoacid cu altul n structura receptorului ret. Activarea genei determin fie:
homodimerizarea receptorului (mutaii ale domeniului extracelular, care apar n majoritatea cazurilor MEN 2A) activarea situsului catalitic al domeniului tirozinkinazic (mutaii ale domeniului intracelular care apar de obicei n MEN 2B)

MUTATII ALE RET IN MEN 2A I FMTC

n sindromul MEN 2A i CMT familial au fost identificate mutaii punctiforme ale protooncogenei n codonii 609, 611, 618, 620 i 634 ce specific reziduurile cistein n domeniul extracelular al proteinei RET, la nivelul exonilor 10 i 11. Fiecare din aceste mutaii duce la nlocuirea cisteinei cu un alt aminoacid. Ruperea legturilor disulfidice dintre cisteine genereaz alterri ale moleculei proteice n absena ligandului cu posibilitatea activrii ligand - independente a receptorului

MUTATII ALE RET IN MEN 2A

ExonI Mutaii Modificare aminoacidic

Exon 10 Codon 609

Codon 611 Codon 618 Codon 620

TGC CGC TGC GGC TGC TAC TGC TGG TGC CGC TGC TAC TGC TTC TGC AGC TGC CGC TGC TTC
TGC CGC TGC TGG TGC AGC TGC GGC TGC TAC TGC TNC

Cys Arg Cys Gly Cys Tyr Cys Trp Cys Arg Cys Tyr Cys Phe Cys Ser Cys Arg Cys Phe
Cys Arg Cys Trp Cys Ser Cys Gly Cys Tyr Cys Phe

Exon 11 Codon 634

MUTATII ALE RET IN MEN 2B

n sindromul MEN 2B mutaia unei singure baze azotate n codonul 918 a protooncogenei RET din domeniul tirozin-kinazic duce la substituia treoninei cu metionina. Aceast substituie aminoacidic specific determin o modificare critic n specificitatea substratului. n comparaie cu mutaiile genei RET din MEN 2A, forma mutant din MEN 2B are potenialul de a transforma liniile fibroblastice dar au un potenial redus de dimerizare spontan i autofosforilare. Probabil c 50% din mutaiile MEN 2B sunt mutaii germinative de novo fr reprezentare n ADN-ul ambilor prini. Mutaii somatice n codonii 768, 804 i 918 au fost identificate i n CMT sporadic.

Indicaiile testrii mutaiilor genei RET n MEN 2

Secvenializarea ADN-ului pentru depistarea mutaiilor genei RET este extrem de eficient. 98% dintre cazurile index de MEN 2 prezint mutaii RET identificabile. Un numr limitat de mutaii asociate MEN 2, incluznd exonii 10, 11, 13, 14 i 16 au fost identificate. Ca urmare, numai aceti exoni trebuie testai de rutin. Dac investigaia are rezultat negativ, trebuie secvenializat exonul 15, investigaie care se poate realiza doar n laboratoarele de cercetare experimental. Dac i aceast testare este negativ la un caz index dintr-o familie, pattern-ul familial poate aparine unei mutaii RET nedescoperit pn n prezent. n acest caz este necesar analiza haplotipului sau linkajul genetic al locusului RET

Comparaie ntre testele mutaionale n MEN 1 i MEN 2:

Sindroamele de neoplazie endocrin multipl tip 1 i 2 au aceeai denumire i anumite trsturi clinice comune. n ambele, efectuarea unor teste genetice ale mutaiilor germinative specifice stabilesc prezena statusului de purttor, informaie util pentru pacient i clinician. De exemplu, excluderea mutaiilor MEN 1 sau RET la un membru de familie, duce la excluderea supravegherii apariiei tumorilor la acea persoan.

Comparaie ntre testele mutaionale n MEN 1 i MEN 2:

Diferenele principale ntre cele dou sindroame se situeaz n jurul a dou probleme:
A, urgena acestor teste, hotrtoare pentru stabilirea unei intervenii eficiente - decizia privind o intervenie major (n acest caz prevenia sau vindecarea cancerului) poate fi stabilit cu claritate prin testarea mutaiilor genei RET dar aproape niciodat prin teste genetice pentru gena MEN 1. Aceasta se datoreaz proprietilor biologice ale cancerului medular tiroidian precum i posibilitii controlului evoluiei acestuia prin intervenia chirurgical.

Comparaie ntre testele mutaionale n MEN 1 i MEN 2:

B, A doua diferen se refer la proprietile testelor mutaionale. MEN 2 este rezultatul unei mutaii activatoare a genei RET; acestea pot apare numai n anumii codoni vulnerabili care vor fi uor de investigat. MEN 1 este rezultatul unor mutaii inactivatoare a meninei, n anumite zone fierbini. Mutaiile MEN 1 sunt greu de cutat, cu excepia situaiei n care ntr-o familie mutaia este deja cunoscut.

Ca urmare testele genetice sunt mai uor de efectuat i au beneficii clinice mai importante n MEN 2 dect n MEN 1 i ca urmare sunt recomandate n special n sindromul de neoplazie endocrin multipl de tip 2.

COMPARAIE NTRE TESTELE GENETICE EFECTUATE N MEN 1 I MEN 2

Trsturi
Informeaz pacientul i medicul Ghideaz intervenia chirurgical pentru prevenia cancerului Ghideaz intervenia chirurgical pentru vindecarea cancerului Recomandat la copii Locusul cromozomial al genei Tipul mutaiei cauzatoare Corelaie genotip/fenotip Rezultate fals negative

Gena MEN 1
Da Nu Nu Posibil 11q13 Inactivatoare Nu 10-20%

Gena RET
Da Da Da Da 10 cen Activatoare Da 2-5%

Categorii de pacieni cu indicaie de investigaii genetice:

Cunoscnd rolul acestor gene n apariia tumorilor familiale, o atenie deosebit trebuie acordat la trei grupuri de indivizi:
membri, cunoscui afectai sau nu, ale unor familii cu sindrom MEN pacieni cu tumori sporadice asociate acestor sindroame i care nu au n antecedentele familiale membri afectai indivizi cu mutaii somatice n tumori sporadice analoage celor implicate n aceste sindroame

CONCLUZIE
Analiza mutaional a proto-oncogenei RET trebuie efectuat n toate familiile cu sindrom MEN 2 pentru identificarea mutaiilor specifice i detectarea statusul de purttor al defectului genetic. Se realizeaz astfel modificarea istoriei naturale a bolii i prevenia real a unui tip redutabil de cancer endocrin.