CANCERUL TIROIDIAN

CEL MAI FRECVENT CANCER ENDOCRIN

 1% din toate cancerele
 Afecteaza populatia 25-65 ani
 Incidenta anuala 20-70 cazuri noi/100000
 Mortalitatea ~4/100.000
 PROGNOSTIC BUN
 Incidenta semnificativ mai mare la necropsie: SUA ~1.8%; Honolulu~15%;
Hiroshima 25%
Incid M/F=1:2.7
Mort M/F=1:2
FACTORI DE RISC
 Suplimentarea cu Iod alimentar creste incidenta carcinomului papilar (<T, bine
diferentiate, determina o crestere globala a supravietuirii)
 IRADIEREA EXTERNA
 Singurul factor demonstrat carcinogenic pentru carcinomul tiroidian la om (1988 Hard)
 Copii iradiati cervical in copilarie au risc major de a dezvolta carcinoame papilare
tiroidiene (Duffy si Fitzgerald 1936)
 1986 Efectul Cernobil – crestere constanta a incidentei cancerului tiroidian (Pacini 1997)
 Efectul maximal 3x in 1992-1994 ;
 ~80% copii sub 14 ani
 Crestere predominanat a c. papilar (TSH)
 Crestere a riscului de cancer tiroidian la pacientii iradiati pt. B. Hodgkin x16
 Copii iradiati pentru “hipertrofie de timus” risc dependent de doza: 1Gy – x10
 Risc > pentru tineri si copii
 Riscul se mentine ~45 ani dupa expunere
---------------------------------------------------------
 Cernobil – compusi iodati cu viata scurta (intern) (I133, I132, I135)
 Iradierea pt. boala Graves nu creste frecventa cancerului tioidian (I131)
ANATOMIE ATOLOGICA- origine in celula foliculara-
clasificare
 Carcinom papilar 80%-90%
 Originea in celulele foliculare
 In general este bine diferentiat
 Foarte frecvent multifocal
 Se asociaza cu alte carcinoame in forme mixte
 Crestere lenta – prognostic excelent
INVAZIE: locala in ganglionii limfatici si structurile adiacente
Invazia limfonoduli juxtaglandulari nu este asociata cu un pronostic mai prost.
Prognostic prost:

1
  Sex masculin
 >50 ani
 Nivel scazut de diferentiere
 Carcinom folicular ~ 10%
> in ariile cu deficienta iodata
 Din celulele foliculare
 De regula bine diferentiat
 Crestere lenta – prognostic bun
 Seamana structural cu foliculul normal
INVAZIA CAPSULARA SI/SAU VASCULARA SUNT DEFINITORII PENTRU
MALIGNITATE !!!!
 Capteaza iod
 Multifocal in 10%
INVAZIE: are tendinta la metastazare pe cale sangiuna dar prezinta si invazie locala
Metastaze
 Pulmon si os
 De obicei concentreaza iod
Prognostic prost cind se asociaza:
 >45 ani
 Invazie extracapsulara
 Boala metastatica
 Carcinomul cu celule Hürthle ~ 3.6%
 Format din “celule foliculare modificate”
 Foarte asemanator cu c. folicular
 25% multifocal
 In general nu capteaza iod radioactiv
 Prognostic asemanator cu al c. folicular
 Carcinomul medular ~ 2.7%
 Din celulele parafolliculare C
 Doua varietati
 Predispozitie genetica – MUTATIE AD si reprezinta cam 20% din pacientii cu c.
medular
 DE OBICEI ESTE BILATERAL
 Sporadic – 80% din c. medulare
 DE OBICEI UNILATERAL LA PREZENTARE
Prognostic mult mai prost: supravietuire 50% la 10 ani
Tumorile oculte descoperite in familiile cu risc - rata de vindecare 95%
 Detectie prin screening pentru nivel bazal de calcitonina si/sau test de stimulare cu
pentagastrina
 TUMORA NEPALPABILA – VINDECARE 95%

2
  TUMORA PALPABLA – VINDECARE 17%
 INVAZIE: pe cale vasculara si limfatica
 Carcinom anaplastic 1.7%
 Din celulele foliculare
 Slab diferentiat
 Agresivitate mare
 Crestere rapida
 Prognostic prost <2 ani
Carcinom anaplastic
Invazie rapidă în structurile adiacente dar si metastazare pe cale vasculara – STADIUL IV
FORME RARE
o Limfom
o Sarcom – din tesutul conjunctiv
o Carcinosarcom – linii celulare maligne cu dubla provenienta
o Tumori metastatice

ELEMENTE MICROSCOPICE ESENTIALE

1. Gradul de diferentiere
2. Invazia capsulara sau vasculara (in cazul c. foliculare si c. cu celule Hürthle – invazia
este esentiala pentru a demonstra malignitatea
3. MTS ganglionare
4. Invazia structurilor adiacente (invazia extracapsulara)
ELEMENTE DE GENETICA
- Primele observatii – cresterea incidentei c. papilar la pacientii cu polipoza familala. Gena
APC pare a avea un rol.
- Forma de c. papilar cu transmitere genetica verticala
- Mutatiile in protooncogena ret – implicata in MEN2A, MEN2B si c. medular familial
- Alteratii cromosomiale in regiunile 19q si 3p
- Alte modificari: N-ras, p53 (supraexprimare in MTS si t. slab diferentiate – f. prognostic
independent)
DIAGNOSTIC examen clinic
 Examenul reg. cervicale NODUL TIROIDIAN
 Evaluarea nodulului
 Consistenta
 Mobilitate
 Unic/Multiplu
 Evaluarea localizarilor tipice metastazelor
 Ggl. cervicali
 Os
 Pulmon

3
TESTE DIAGNOSTICE
 Anatomice
 Functionale
 Citologice
 Genetice
DIAGNOSTIC
evaluare anatomica
 ECOGRAFIE
 Confirma - tiroida
 Solid/cistic
 Unic/multicentric
 Ganglioni
 Ghideaza punctia aspiratie
 Doppler
DIAGNOSTIC
anatomic+ functional
 Scintigrafia :
 Evalueaza capacitatea de a concentra iod
 Noduli reci – 15-20% maligni
 Essential in urmarirea postoperatorie
 Estimeaza volumul tiroidian restant
 Diagnostic pentru tumorile MTS care concentreaza iod
 Scintigrafia osoasa – metastazele osoase care nu capteaza iod
 CT si Rfie toracica
 Metastaze pulmonare
 Gusa retrosternala
EVALUARE FUNCTIONALA
 Utilizare majora in urmarirea postoperatorie
 Tiroglobulina
 >5ng/ml dupa tiroidectomie totala
 >10ng/ml dupa tiroidectomie totala
 Calcitonina (Pg-CT)
 marker pentru dg. c. medular in populatiiile cu risc crescut [nodul + CT(+) = cea mai
semnificativa associere]
 Marker pentru urmarirea postoperatorie
DIAGNOSTIC CITOLOGIC
 FNAC– cel mai important mijloc de explorare a nodulilor tiroidieni
 Core biopsy – ofera un produs de dimensiuni mai mari, dar creste riscurile
 DIAGNOSTIC HISTOLOGIC
 Permite un dg. preoperator pentru majoritatea cazurilor de c. tiroidian
 Ajuta la planificarea gestului chirurgical
4
  Selecteaza cazurile care nu beneficiaza de tratament chirurgical
 Tehnica facila
 Ambulator
 ECHO ghidare
 C. papilar
 Nedeteriminat
 Benign
 Iandecvat
 MARE PRECIZIE:
 Doar 3% dintre benign citologiile benigne au un dg. definitv de c. tiroidian
 85% dintre nodulii considerati maligni la FNAC sunt maligni
 MAREA DIFICULTATE
 CARCINOAMELE FOLICULARE
Forme particulare de cancer tiroidian (rare)
o Cancer medular cu stromă amiloidă
o Cancer tiroidian asociat cu hipertiroidie
o Cancer sclerozant ocult relevat de adenopatie
o Tumori metastatice (rinichi)

Cancerul tiroidian şi hipertiroidiile

1991 - 2001 - Clinica I Chirurgie
- 1991 pacienţi cu guşă;
- 365 hipertiroidii (30,8%)
Boală Basedow (BB) – 183
Adenom toxic (AT) - 63
Guşă Multinodulară Toxică (GMNT) - 119
5 cazuri (1,4%) asociere hipertiroidie - cancer tiroidian

MEN
(MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA)= Sindroame caracterizate prin asocierea
simultană sau succesivă la acelaşi bolnav a unor leziuni hiperplazice sau tumorale, benigne
sau maligne, de obicei hipersecretante, a cel puţin două glande endocrine, fără interrelaţii
funcţionale evidente.

1. MEN 1 (sindromul Wermer)

2. MEN 2A (sindromul Sipple)
3. MEN 2B (sindromul Shimcke)
4. Complexul Carney

 MEN 2 include trei subtipuri:

5
  MEN 2A,
 MEN 2B,
 Carcinomul medular tiroidian familial (CMTF).
MEN 2A (sindromul Sipple)
 Forma cea mai frecventă (80%)
 Carcinom medular tiroidian (CMT)+feocromocitom uni- sau bilateral (peste 50%) +
hiperparatiroidism ( 15-30% ), fără tumori pancreatice endocrine
 Hiperplazia celulelor C apare precoce în timpul vieţii şi e considerată leziune
precursoare pt. CMT

 CMT prima manifestare a MEN 2A.

 În familiile cu MEN 2A, manifestările biochimice ale CMT apar la vârste între 5-25
ani.
MEN 2B (sindromul Shimcke)
 5%
 carcinom medular tiroidian (bilat.)+ganglio-neuromatoză, neurofibroame, anomalii
scheletale (pectus excavatum, sindrom Marfan)
 apariţia precoce ( cu 10 ani mai devreme ca MEN 2A) a unor forme mai agresive de
CMT şi feocromocitom (40-50 % din cazuri), neuroame multiple şi/sau
ganglioneuromatoză digestivă (40% dintre cazuri), dar fără interesare paratiroidiană.
Carcinomul medular tiroidian familial (CMTF)
 subtip MEN 2 persoanele afectate dezvoltă numai carcinom tiroidian medular, fără
alte manifestări de MEN 2.
 această formă se referă numai la apariţia CMT la cel puţin 4 membri ai aceleiaşi
familii.
 Prognosticul este relativ bun
MEN 2
o CMT  din cel. parafoliculare C prod.de calcitonină este obligatoriu în toate cazurile de MEN
2, prima manifestare clinică
o CMT apare într-o ordine descrescătoare a severităţii în MEN 2B, MEN 2A şi CMTF
o CMT se dezvolta initiala pe o  hiperplazie multifocală a celulelor C, a cărei progresie către
CMT este variabilă şi poate dura mai mulţi ani
o CMT are tendinţă către metastazare locală (limfonod. cervicali, mediastinali) şi la distanţă
(ficat, os, plămâni).
o CMT se corelează cu niveluri crescute serice ale calcitoninei (bazal, sau stimulat cu
pentagastrină şi calciu ), marker tumoral specific pt. CMT ( n < 10 pg/ml).
o Metodele imagistice (ecografia, CT, IRM) utilizate pt. a determina extensia tumorală şi
existenţa metastazelor.
o Chirurgia trat. elecţie CMT, MEN 2A, MEN 2B.

6
o Trat. chir. tiroidectomie totală şi limfadenectomie realizată înainte de vârsta posibilei
transformări maligne.
o FNB şi nivelul calcitoninei serice (bazal şi la 2, respectiv 5 minute după stim. calciu) imp.
pt. dg preop.
o Corelaţie puternică genotip-fenotip. Mutaţiile uneia dintre cele 6 cisteine din dom.
extracelular bogat în cisteină al RET (609, 611, 618, 620, 630 pe exonul 10 şi 634 pe exonul
11) sunt responsabile pt. MEN 2A (93-98%) şi CMTF (81%).
o 85% din MEN 2A au o mutaţie a codonului 634, în special C634R, asociată cu ap.
feocromocitomului şi/sau HPTP
o 30% CMTF au mutaţii ale codonului 634 distribuite pe cei 6 codoni cisteinici.
o CMTF şi unele cazuri rare de MEN 2A au fost, de asemenea, asociate cu mutaţii ale
domeniului intracelular al RET
o Riscul CTM - 3 categorii în raport cu mutaţiile c-RET :
1) copiii cu MEN 2B şi/sau mutaţii ale codonilor 883, 918, 922 ai c-RET au cel mai mare risc
(nivel 3) - tiroidectomie totală + limfadenectomie în primele 6 luni de viaţă.
2) copiii cu mutaţii la nivelul unuia dintre codonii 611, 618, 620 sau 634 ai c-RET au risc
înalt (nivel 2) - tiroidectomie totală + limfadenectomie înainte de vârsta de 5 ani.
3) copiii cu mutaţii ale codonilor 609, 768, 790, 791, 804 şi 891 ai c-RET dezvoltă un CTM
mai puţin agresiv şi pot fi operaţi mai târziu.
o Unii recomandă tiroidectomie profilactică înainte de vârsta de 5 ani, în timp ce alţii
sugerează tiroidectomia înainte de  10 ani. S-a propus şi testarea periodică la pentagastrină,
cu tiroidectomie la primul rezultat anormal

Consilierea genetică:
MEN 2 este o afecţiune monogenică cu transmitere autosomal dominantă; fiecare
individ afectat are o probabilitate de 50% de a transmite gena defectă urmaşilor,
indiferent de sex.
- Trat. chirurgical oferă unica şansă de vindecare
- Detectarea precoce clinică şi genetică, alături de chirurgia profilactică la pacienţii cu risc
reprezintă solutia  terapeutica ideala.
- Tiroidectomia totală cu disecţia radicală a gâtului este indicată începând cu vârsta de 5 ani
dacă testul mutaţiei RET este pozitiv
- În CTM se va măsura nivelul calcitoninei la fiecare 6-12 luni postop.
- Creşterea valorilor serice ale calcitoninei în regiunea cervicalăpostoperator indică recidiva
si  impune reintervenţia.
MEN 2 – prognostic
- depinde de stadiul CMT şi este bun dacă se practică tiroidectomia profilactică
- MEN 2B este mai rezervat decât la MEN 2A deoarece CMT este mult mai agresiv (doar
50% pacienţi mai supravieţuiesc după 5-10 ani)

7
- La pacienţii cu mutaţii RET la nivelul exonului 16 se practică tiroidectomie profilactică şi
screening pentru feocromocitom
- Studiile moleculare asupra genei c-RET deschid noi perspective pentru imaginarea unor
metode terapeutice individualizate, bazate pe informaţia genetică în MEN
- Pacienţii cu mutaţii ale c-RET pot beneficia deja de un program optim de prevenire şi
tratament al acestor tumori

CANCER TIROIDIAN-TRATAMENT
REZECTIA REPREZINTA STANDARDUL TERAPEUTIC
 INDICATIii
 FNAC malign
 FNAC cu indeterminat
 MEN II – data fiind asocierea foarte frecventa cu c. medular
 CONTRAINDICATII
 Tare care determina un risc operator superior celui determinat de boala
 Speranta de viata limitata prin alte conditii
 Carcinom anaplastic demonstrat preoperator

EXTENSIA REZECTIEI CHIRURGICALE

- Depinde primar de tipul HISTOLOGIC
- Virsta
- Invazia capsulara/extracapsulara
- Invasia in structurile adiacente
ESENTIAL – DG. PREOPERTOR DE CALIATE
- FNB SI EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC
- EXTEMPORANEU
TRATAMENTUL CHIRUGICAL
CARCINOM PAPILAR
- Tiroidectomie cvasitotală
- In general nu se justifica o abordare agresiva
- Macroscopic – nodul unic
- Supresia permanenta a TSH este esentiala
- Este o varianta considerata acceptabila in absenta factorilor de prognostic prost
- Monitorizare agresiva – 5-10% vor face recidive locale
 ATITUDINE AGRESIVA
- Tiroidectomie totala
- Indicatie majora pentru leziunile macroscopic multifocale sau MTS ganglionare
- Asocierea disectiei ganglionare in aria limfatica primara

8
 - Disectie radicala a gitului in cazul in care ggl. sunt invadati clinic (indicatia in
baza scorului AGES)
- Cuantificare continut DNA – citometrie de flux pe piesa de FNA – in viitor
TIROIDECTOMIA TOTALA
 AVANTAJE
 Rezeca posibile tumori multifocale
 Previne degenerarea anaplstica in tesutul restant
 Permite monitorizarea postoperatorie prin TGB
 DEZAVANTAJE
 Morbiditate crescuta
 Inicidenta crescuta a hipotiroidismului

CARCINOM FOLICULAR
 Dg. suspectat pe FNAC si CONFIRMAT la extemporaneu
 Tiroidectomie totala
 Extemporaneu neconcludent!!!!
 Invazie minima – supresie TSH
 Invazie masiva – tiroidectomie totala in 10 zile
 Tiroidectomie totala
 Developeaza metastazele
 5-10% recurente in tesutul restant
C. ANAPLASTIC
 Pacienti virstnici – beneficiu discutabil
 Pacienti virsta medie – tiroidectomia totala poate fi incercata – beneficii
discutabile
 Istmectomia – scade presiunea pe trahee (rezultate comparabile cu radioterapia!)
 Supravietuire la 1 an = 0%
CARCINOMUL MEDULAR
 TIROIDECTOMIE TOTALA
 Frecvent multicentric (ambele forme)
 Limfadenectomy in aria primara de drenaj limfatic – este ESENTIALA.
75% din cazuri demonstreaza MTS in ggl. din compartimentul central
 GGL din a doua statie ganglionara – sampling – daca sunt invadati –
DISECTIE RADICALA A GITULUI
Feocromocitoamele si tumorile paratiroidiene trebuie depistate si tratate inaintea
chirurgiei tiroidiene
COMPLICATII
o Leziuni recurentiale 2-8%
o Hipoparatiroidism permanent1-3% ; 5-10% in rezectiile dificile
o Hematoame

9
 o Sepsis al plagii
o Cicatrici keloide
o Traheomalacie (c. anaplastic)
TRATAMENT POSTOPERATOR
 Iod radioactiv (dupa evaluare scintigrafica-f. importanta volumul restant)
 Supresie TSH
 Radioterapie externa (exceptional) –
 c. papilar local avansat si uneori pe localizarile MTS
 radioterapie
 chimioterapie
MONITORIZARE
- TGB + WBS pentru carcinoamele diferentiate
- Calcitonina pentru carcinoamele medulare
PROGNOSTIC GLOBAL FOARTE BUN CU PESTE 94% SUPRAVIETUIRE PE TERMEN
LUNG
Cheia succesului în rezolvarea cancerului tiroidian
1. Diagnostic precoce
2. Tratament iniţial corect şi complex
3. Dispensarizarea corectă a bolnavilor

10