TUMORI DE OVAR

Dr. Tîrnovanu Mihaela

Tumori ovariene benigne
Chisturi funcţionale – chisturi foliculare, chist de corp luteal
Tumori epiteliale – chistadenom seros – 15-20% bilaterale
-chist mucinos – de dimensiuni mari, multiloculare
- endometrioza
- tumora Brenner – 95% benigne, 90% unilaterale, radiografie
pe gol calcificări dense

Tumori dezvoltate din celulele germinale – chist dermoid, struma ovarii

Tumori din cordoane sexuale stromale – androblastomul
- fibrom – 10-15% ascită, 1% sdr. Meigs
- tecom
fibrotecom
Struma ovarii
Diagnostic
- asimptomatice
- durere pelvină sau lombară
- balonări
- polakiurie
- dispareunie
- tumoră palpabilă
- tulburări endocrine
Diagnostic paraclinic: TIS, ecografie, CA-125, laparoscopie
citologia prin aspiraţie (senzitivitate în dg. malignitate 23-82%,
refacere chist 25% <1an, în cazul tumorilor maligne diseminare conţinut în cavitatea peritoneală)
Complicaţii
- torsiunea (intervenţie în primele 6 ore de la debut simptome ţesuturile sunt viabile)
- hemoragia intrachistică
- ruptura
- suprainfectare
- pseodomyxoma peritonei
- infertilitatea
- malignizarea
Conduita
- expectativa
- tratament hormonal
- tratament chirurgical – orice tumoră solidă
- orice leziune ovariană cu vegetaţie pe peretele intern
- masă anexială peste 10cm
- torsiune sau ruptură
 Cancerul ovarian
- Cancerele epiteliale au ponderea cea mai mare şi în 2/3 din cazuri se prezintă în stadii avansate ale bolii, având o
evoluţie asimptomatică.
- Marea majoritate a cazurilor sunt diagnosticate în postmenopauză, la o vârsta medie de 63 ani.
- Rata supravieţuirii la 5 ani este mica 20-30%.
Fiziopatologie
1. Teoria ovulaţiei neîntrerupte – cu iniţierea leziunii în celulele ce acoperă ovarul, în
timpul ovulaţiei, acreditează ideea că maladia se dezvoltă ca urmare a unui proces
reparator aberant al epiteliului ovarian rupt în timpul ovulaţiilor. Ulterior se
formează chisturile de incluzie, ce sunt încorporate în ovar; apoi aceste celule încep
proliferarea în procesul de reparare după ovulaţie cu creştea ratei mutaţiilor
2. Teoria implicării gonadotrofinelor - incidenţei crescute a cancerului ovarian după
menopauză şi sugerează că transformarea malignă ar surveni ca o consecinţă a
expunerii ovarului la concentraţii crescute de LH şi FSH, cu creşterea proliferării şi
ulterior transformarea malignă
3. Teoria a originii diferite a tumorilor borderline împreună cu cancerelor invazive low-
grade şi a celor high-grade epiteliale ovariene. - primele îşi au originea în chisturile
de incluzie , iar mutaţiile implicate sunt pentru genele KRAS, BRAF, erbB2, pe când
tumorile high-grade îşi au originea în epiteliul trompelor uterine şi implică mutaţii
ale genelor BRCA 1/2 şi TP53.
Levanon, K. et al. J Clin Oncol; 26:5284-5293 2008
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Lalwani N et al. Radiographics 2011;31:625-646
Căile de diseminare:
a)extindere locală – din aproape în aproape
b)peritoneală - cea mai frecventă şi mai precoce modalitate şi este reprezentată de
exfolierea celulelor şi deplasarea lor urmând mişcările lichidului peritoneal.
Sediile tipice ale metastazelor sunt fundul de sac Douglas, spaţiile paracolice,
hemidiafragmul drept, capsula hepatică, seroasă intestinală, marele epiplon.
Acest mecanism de diseminare conduce la raţionamemtul chirurgiei de
stadializare şi a celei de debulking precum şi a administrării chimioterapiei
intraperitoneale.
b)limfatică - metastaze la nivelul ganglionilor limfatici pelvini, paraaortici,
retroperitoneali şi chiar supraclaviculari.
c)hematogenă - este rară (ficat, plămân) şi neobişnuită pentru boala în stadii
precoce.
d)pasaj transdiafragmatic – frecvent, în caz de semne clinice de boală
supradiafragmatică se constată revărsat pleural drept (aceasta nu indică
boală intratoracică neapărat).
Metastaze epiploon Metastaze intestin subţire
 Clasificarea tumorilor ovariene epiteliale
I. Seroase - tumorile borderline reprezintă 10% din cazuri, iar din acestea 40% evoluează cu metastaze
peritoneale. În 80% din carcinoamele seroase se găsesc corpi psamomatoşi calcificaţi şi
stratificaţi.
II. Mucinoase sunt tapetate de un epiteliu mucosecretant de tip endocervical/intestinal. Carcinoamele
mucinoase apar bilateral în 8-10% din cazuri. Malignizarea se produce în 5 - 10% din chisturile
mucinoase benigne.
III. Endometrioide - potentialul de malignizare a endometriozei este foarte scăzut, dar se poate
demonstra o tranzitie de la epiteliul benign spre cel malign. Unul dintre criteriile histologice de
susţinere a filiaţiei histopatologice este constatarea la examenul anatomopatologic a leziunii de
cancer alături de leziuni de endometrioză. Tipul celular este endometrial.
IV. Tumori cu celule clare (mezonefroide) sunt dificil de apreciat, datorită coexistenţei frecvente a
celulelor clare cu alte tipuri celulare. Tipul celular este cel mullerian. Tumorile sunt frecvent
unilaterale si prezintă de obicei o suprafaţă netedă.
V. Tumori Brenner - maligne sunt rare şi se definesc ca tumori Brenner benigne care coexistă cu un
carcinom invaziv cu celule tranziţionale sau cu alt tip de carcinom. Tumora determină prin
infiltrare tisulară, distrucţie consecutivă.
VI.Tumori epiteliale mixte
VII.Carcinoamele nediferenţiate (anaplazice) sunt de două tipuri: cu celule mari şi cu celule mici. Apar
în special la femei tinere, cu semne clinice de hipercalcemie. Coloraţiile imunohistochimice sunt
utile pentru diagnostic.
VIII. Carcinoame neclasificate (mezotelioame). Trebuie diferenţiate de transformarea malignă primară
a peritoneului, denumită carcinom peritoneal primar. Simptomatologia clinică este
asemănătoare cancerului ovarian.
Adenocarcinom seros – secţiune Carcinom seros cu psamoame

Adenocarcinom mucinos Carcinom mucinos microscopie

 Cancere ovariene nonepiteliale
I)Tumorile cordoanelor sexuale (tumori gonadale stromale) - 5-8%.
• tumorile granuloasei - frecvent secretante de estrogeni; Sunt considerate tumori cu
malignitate redusă deoarece au o evoluţie imprevizibilă, putând da recidive chiar la
20-30 ani de la diagnosticul iniţial
• tumorile cu celule Sertoli-Leydig - uneori secretante de androgeni;
• gynandroblastomul;
• tumorile cu celule lipidice;
II) Tumorile celulelor germinale - 20-25% - frecvente la tinere.
• disgerminomul;
• tumora sinusului endodermic;
• teratomul imatur;
• teratoame cu derivate tisulare specializate - struma ovarii malignă, care atunci când
este activă hormonal determină tireotoxicoză (carcinoidul ovarian);
• carcinomul embrionar, formă deosebit de malignă, secretă frecvent HCG şi alfa-
fetoproteină;
• coriocarcinomul pur, negestaţional tumoră extrem de rară;
• tumori ale celulelor germinale mixte maligne;
• tumori cu celule germinale şi celule stromale;
 Tumoră de granuloasă gigantă Granuloasă – corpi Call Exner

III) Tumori metastatice - 5-10% din toate tumorile maligne ovariene. Cele mai comune sedii
primare sunt: tumorile mamare, ale tractului gastrointestinal, endometru şi col
uterin.
Tumorile borderline
Clasificate ca entitate separată de FIGO şi WHO abia în 1970, considerate "de graniţă",
sunt tumori ovariene cu evolutie lungă, apărute mai frecvent la femei în
premenopauză şi au prognostic bun.
Recurenţele sunt rare sau tardive. Incidenţa este între 9% si 20% din toate tumorile
ovariene.
Majoritatea tumorilor borderline sunt reprezentate de tipurile seros şi mucinos, acesta din
urmă având un potential de malignitate mai mare. 20 - 25 % din cazuri diseminează
şi dau implante peritoneale, însă cele non-invazive nu sunt considerate metastaze.
Diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic, existând criterii stricte de
includere în această categorie de tumori ovariene.
Criteriile histologice de diagnostic sunt următoarele (Dietel şi Hauptmann):
1. proliferare epitelială cu formare de papile şi pseudostratificare (epiteliul multistratificat
mai mult de 4 straturi, pierderea polarităţii celulare);
2. aspecte morfologice specifice malignităţii: atipie nucleară moderată (pleomorfism redus),
raport nucleo/citoplasmatic crescut, nu mai mult de 4 mitoze/10HPF (high power
field);
3. detaşare celule epiteliale în lumen
4. absenţa invaziei stromale distructivă (principalul criteriu de diagnostic).
DE 60 ani - borderline std. IA AT 62 ani - borderline std. IA

CM 30 ani - borderline std. IC

EPIDEMIOLOGIE
Riscul pe durata vietii ca o femeie să dezvolte un cancer ovarian este de 1,4%. Anual, în lume, mai mult
de 200.000 femei dezvoltă cancer ovarian şi aproximativ 100.000 au cauză de deces această
boală.
Dintre factorii de risc se identifică:
a) vârsta - incidenţa cu maximum între 50-55 ani, când se observă un platou, creşterea
ulterioară fiind lentă. Relaţia dintre vârstă şi prima naştere este de asemenea
interpretată diferit. Se constată o creştere a riscului la femeile care au născut primul
copil la vârste mai mari de 35 de ani comparativ cu primiparele la vârste sub 25 de
ani. Înainte de 45 de ani leziunea malignă ovariană este relativ neobişnuită, iar sub 24
de ani frecvenţa este de sub 1%, la aceste cazuri 2/3 din tumori fiind din categoria
celor cu celule germinale.
b)factori reproductivi:
i) paritatea – nuliparitatea;
ii) menarha precoce şi menopauza tardivă;
iii)tratamentul infertilităţii
iv)hormonoterapia de substituţie - ar creşte puţin riscul de cancer ovarian, mai ales pentru
cel endometroid şi seros, după o utilizare mai mult de 10 ani, care persistă până la 29
de ani de la oprirea administrării; alte studii însă sunt de părere că nu ar influenţa
riscul pentru cancer ovarian.
c) factori genetici - trei tipuri de cancer ovarian cu transmitere genetică:
Istoric familial de cancer ovarian –nu este identificată nici o genă specifică responsabilă de
acest sindrom. Cazurile cu cancer ovarian ereditar sunt diagnosticate la vârste
semnificativ mai tinere decât cazurile sporadice. Aceste persoane ar putea avea o
sensibilitate genetică la co-carcinogeni.
• două rude de gradul 1(mamă, soră, fiică), cu istoric de cancer ovarian epitelial probat
riscul este de 50%.
• o singură rudă de gradul 1 şi o singură rudă de gradul 2, riscul creşte de 3-10 ori.
• o singură rudă de gradul 1 cu cancer ovarian epitelial riscul creşte de 2-4 ori.
Sindromul cancer mamar şi ovarian familial Un situs genetic de pe cromosomul 17q,
respectiv gena BRCA 1, a fost asociat cu sindromul de cancer de sân/ovar - au un risc
cumulativ pe durata vieţii de 50-85% de a dezvolta cancer de sân şi de 15-50% de a
dezvolta cancer ovarian. Nu toate purtătoarele acestei mutaţii dezvoltă cancer
ovarian.
Sindromul Lynch II (sindromul cancerului de colon nonpolipos ereditar) Implică o asociere
a cancerului de colon familial (sindromul Lynch I) cu o rata crescută de cancere
ovariene, endometriale şi de sân, precum şi cu alte neoplazii ale sistemului
gastrointestinal şi genito-urinar. Riscul cancerului ovarian epitelial este de cel puţin 3
ori mai mare decât în populaţia generală.
Lalwani N et al. Radiographics 2011;31:625-646
METODE DE SCREENING
În ultimii 35-40 de ani au fost cercetate diverse teste de detectare precoce şi screening.
În stadiu I, dignosticul este realizat în doar 25% din cazuri, 90% dintre acestea având
supravieţuire peste 5 ani de la diagnostic.
În rest, în momentul diagnosticului pacientele au boală în afara ovarelor.
Pentru aprecierea aspectului cost-eficienţă a unui program de screening se au în
vedere: anii de viaţă salvaţi, costul, calitatea vieţii.
Screening-ul este considerat eficient când determină o creştere a supravieţuirii de cel
puţin 3 ani.
Efectele asupra calităţii vieţii trebuie luate în considerare, incluzând efectele pe termen
lung a rezultatelor fals pozitive şi ooforectomiei.
• examenul pelvin,
• ecografia endovaginală
• determinarea CA 125.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul clinic
1. Anamneza minuţioasă trebuie să precizeze antecedentele familiale şi tulburările digestive
(dureri vagi postprandiale, flatulenţă, tulburări dispeptice, eructaţii, diminuarea
apetitului, constipaţie, etc.) prezente din stadiile precoce; durerea în stadii tardive
prin infiltrarea tecilor nervoase; tulburările de tranzit şi tulburările urinare prin
compresiunii tumoral; sângerarea în caz de tumori active endocrin, tumoră uterină
concomitentă, metastaze uterine. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice o lungă
perioadă de timp.
2. Examenul clinic general
în formele avansate mărirea de volum a abdomenului determinată de tumoră sau
ascită, eventual şi un revărsat pleural drept şi adenopatiile supraclaviculară
şi inghinală.
prin creşterea presiunii intraabdominale apare hernierea regiunii ombilicale.
palparea abdomenului superior evidenţiază hepatomegalia şi/sau invazia masivă
epiplooică. O formaţiune abdominală centrală poate fi explicată de invazia
masivă epiplooică, putând pluti în masa de ascită ca un „bulgăre de
gheaţă”.
percuţia abdomenului permite stabilirea conturului tumorii care este totdeauna cu
convexitatea în sus. Ascita mai poate fi evidenţiată prin percuţie –matitate cu
concavitatea în sus mai ales în poziţie semişezândă, semnul valului şi în
formele cu ascită moderată semnul matităţii deplasabile pe flancuri la
schimbarea poziţiei bolnavei din decubit dorsal în decubit lateral drept sau
stâng.
3. Examenul vaginal şi tuşeul rectal sunt de mare valoare. Ovarul palpabil în
postmenopauză şi orice formatiune ovariană > 5 cm la femeia de vârstă reproductivă,
care este persistentă sau în creştere la două examinări consecutive necesită explorări
paraclinice. Sindromul ovarelor palpabile în postmenopauză, descris de Barber şi
Graber în 1971
Criteriile clinice de suspiciune a malignităţii pentru ovar sunt:
 formaţiune mai mare de 10 cm (nu este obligatoriu putând exista cancer şi pe ovare
mici, iar tumori de dimensiuni mari pot fi benigne)
 formaţiune neregulată, dură sau mixtă,
 mobilitate redusă,
 bilateralitatea (cca. 70% din tumorile maligne sunt bilaterale şi numai 5% din cele
benigne),
 prezenţa nodulilor duri în Douglas sau fundurile de sac sunt blocate,
 creşterea bruscă în dimensiuni a unei formaţiuni anexiale la examene succesive
Diagnosticul paraclinic
1) Markeri tumorali - ţesuturile maligne nediferenţiate sintetizează proteine utile în
diagnosticului cancerului ovarian.
i) alfa fetoproteina (AFP) a fost identificată în plasma pacientelor cu tumori mixte sau
nediferenţiate;
ii) antigenul carcinoembrionar (ACE) - are valoare mai ales în disgerminoame şi în cazul
tumorilor Krukenberg;
iii) antigenul CA 125 - permite identificarea carcinoamelor epiteliale nemucinoase în
proporţie de 82%. Valoarea patologică este > 35 U/ml. Are o acurateţe mai mare la
femeile în postmenopauză (o formaţiune anexială şi CA 125 > 95 U/ml - valoarea
predictivă posibilă este de 95%). Specificitatea acestui marker în premenopauză este
oarecum redusă deoarece, valori crescute se constată şi în alte afecţiuni:
endometrioză, ciroză, sarcină, boală inflamatorie pelvină, cancer de endometru, sân,
colon, stomac, plămân sau ficat.
iv) antigenul CA 130, CA 15-3, CA 19-9 (util în tumorile mucinoase), TAG 72;
2) Dozări hormonale în cazul tumorilor hormonosecretante. Se determină:
androstendionul, estradiolul, HCG, somatostatina, glucagonul, endorfine.
3)Alte examenele de laborator au valoare limitată (VSH crescut, hemoleucograma – anemie
paraneoplazică, trombocitoză).
4) Paracenteza cu analiza lichidului de ascită (test Rivalta, citologie).
CA 125 – senzitivitate 61-90%, specificitate 71-93%, PPV 35-91%, NPV 67-90%
Valoare crescută la 80% din cancerele epiteliale ovariene, dar numai la 50% din pacientele
cu std. I

HE4 – precursorul proteinei secretorii epididimale E4

- are o mare sensibilitate în detectarea cancerului ovarian în stadiul I de boală
- valoare de >70pM prezente la ½ paciente cu cancer de ovar
- permite discriminarea în premenopauză între tumori benigne şi maligne
(Moore et al. Gynecologic Oncology, 2008)
Scorul ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
Paciente stadiul I şi II senzitivitate 85,3%, comparativ cu 64,7% pentru RMI (Moore 2010)
Pentru femeile în premenopauză ROMA ≥11,4%, iar în postmenopauză ROMA ≥ 29,9%
pledează pentru malignitate. Valoarea predictiv pozitivă este de 64,9%, iar predictiv
negativă de 90%.
FDA combinaţie de 5 markeri (immunoassays):CA125, transthiretina, apo lipoproteina A1,
transferina, B2 microglobulina; senzitivitate 93%, specificitate 43%, PPV 42%, NPV
93% (Commun Oncol.2010)
Utilizând cut off de 250
specificitate 90%
senzitivitate 70%
Adenocarcinom seros- septuri groase Adenocarcinom seros – vegetaţii Metastaze în Douglas şi ascită

Metastază hepatică Examene Doppler color Septuri groase vascularizate

 Tumora de granuloasă

Conform criteriilor ecografice ale grupului IOTA (International Ovarian Tumors Analysis)
există două aspecte caracteristice pentru granuloasă. Pe de o parte masă solidă mare
cu ecogenitate heterogenă, asemănătoare cu ariile de necroză şi pe de altă parte masă
tumorală cu aspect mixt solid şi multilocular (zona chistică nu prezintă în general
vegetaţii, conţine un număr mare de spaţii mici lichidiene ceea ce dă aspectul tipic de
„schweitzer”). Ambele tipuri tind să prezinte vascularizaţie moderată sau crescută.
CA125 poate fi crescut, se determină nivelul de estradiol şi inhibină (glicoproteină produsă
de celulele granuloase) serică - valoarea normală a inhibinei A în postmenopauză este
< 2,1pg/ml.
IHC pentru inhibină şi calretină ajută la diagnosticul diferenţial.
5) Tomografia computerizată şi rezonanta magnetică nucleară sunt de certă valoare dar
sunt explorări costisitoare. Metodele scintigrafice pot evidenţia metastazele hepatice.

6) Examenele radiologice includ radiografia abdominală pe gol, irigoscopia, urografia i.v.,

radiografia pulmonară, radiografia scheletului şi eventual limfografia.

7) Pentru diagnosticul diferenţial sunt necesare colonoscopia şi gastroscopia pentru

excluderea unui cancer digestiv cu metastaze ovariene.

8) Laparoscopia are valoare în diagnosticul precoce şi permite prelevări pentru realizarea

examenului citologic, biopsia leziunilor pelvine suspecte. Ovarul suspect poate fi
extras fără contaminare parietală în endobag. În cazul unor echipe antrenate şi
competente se poate realiza limfadenectomie pelvină şi paraaortică.

9) Laparotomia exploratorie prin incizii mediane largi, permite evaluarea exactă a extensiei
neoplaziei ovariene, prelevarea de biopsii pentru examen extemporaneu, stadializarea
corectă a cazului si rezolvarea chirurgicală a acestuia.
Diagnosticul diferential este dificil în premenopauză şi se face cu:
- alte formaţiuni ovariene: chist ovarian funcţional - exclus prin reexaminare după 6 - 8
săptămâni ± tratament cu progestative; chisturi ovariene benigne, endometrioza;
- alte formaţiuni anexiale: boala inflamatorie pelvină cu pioovar sau hidrosalpinx; cancer
tubar (diagnosticul diferenţial este strict anatomopatologic postoperator)
- patologie uterină: fibromul uterin; sarcom uterin, piometrie sau hematometrie în
postmenopauză
- neoplasmul colic;
- rinichiul pelvin;
- tumori presacrate: congenitale (teratoame); neurogene (neurofibroame, neuroblastoame);
osoase; ale ţesuturilor moi (leiomioame, lipoame, fibrosarcoame).
În cazul hemoragiilor din menopauză trebuie efectuată o biopsie de endometru şi un
chiuretaj endocervical pentru excluderea unei alte neoplazii ginecologice.
Ascita fără tumora pelvină trebuie să pună problema afectiunilor hepatice, cardiace sau a
altor procese maligne primare (stomac, pancreas, colon).
Struma ovarii
NL 42 ani carcinom TM 28 ani borderline mucinos dezvoltat la 10 luni
endometrioid pe chist de la chistectomie pentru endometriom
endometriozic
STADIALIZARE
Stadiu I – tumoră limitată la ovare – A. un singur ovar
B. ambele ovare
C.cu invazie capsulă sau citologie peritoneală pozitivă
Stadiul II – tumora interesează ovarele şi organele pelvine
Stadiul III – tumoră extinsă în afara pelvisului (demonstrat microscopic) sau ggl. limfatici
regionali
Stadiul IV – extindere la distanţă (MTS hepatice sau extraperitoneale)

Gradul de diferenţiere (G)

GX - gradul de diferenţiere nu a putut fi evaluat
G1 - bine diferenţiată
G2- moderat diferenţiată
G3 - slab diferenţiată
G4 – nediferenţiată
TRATAMENT
A.Tratament chirurgical
Chirurgia citoreductivă
Rolul chirurgiei în tratamentul cancerului ovarian poate fi sintetizat astfel:
- stadializare corectă;
- reducere tumorală şi planificarea terapiei ulterioare;
- aprecierea prognosticului.
În cursul intervenţiei chirurgicale:
 prelevarea lichidului peritoneal (ascitic sau prin lavaj) pentru examen citologic,
 biopsii peritoneale
 histerectomie cu anexectomie bilaterala
 omentectomie infragastrică, (colectorul celulelor maligne intraperitoneale)
 limfadenectomie pelvină şi paraaortică (limfadenectomia este considerată sistematică
atunci când sunt extirpaţi > 20 ganglioni, selectivă pentru 5 - 19 ganglioni şi biopsie
atunci când sunt prelevaţi mai puţin de 5 ganglioni)
 apendicectomia
Tratamentul chirurgical în stadiile avansate - explorarea chirurgicală şi reducere tumorală
urmată de CHT. Avantajele reducţiei tumorale sunt:
- realizarea unui confort fizic şi psihic;
- diminuarea efectelor metabolice adverse; creşterea sensibilităţii la CHT;
- ameliorarea imunocompetenţei;
- reducerea efectelor secundare ale CHT.
CHT neoadjuvantă se recomandă în stadiul IV pentru următoarele avantaje:
- reduce durata operaţiei;
- reducerea cantităţii de sânge pierdută;
- reducerea duratei spitalizării;
- ameliorarea calitătii vieţii.
Chirurgia laparoscopică
- în cazuri cu cancer ovarian tratamentul laparoscopic este permis numai pentru stadii
precoce fără boală vizibilă în afara ovarelor.
- pentru stadiile avansate nu permite citoreducţia optimă şi există riscul recidivei la locurile
de introducere a trocarelor.
- rol în inspecţia “second- look” (intervenţie la un interval de câteva luni de la operaţia
iniţială, fără a exista semne clinice sau paraclinice de boală – CA125 normal,
imagistică normală, pentru a depista eventualele recidive)
B. Chimioterapia (CHT)
Reprezintă un tratament standard al cancerului ovarian epitelial metastatic, neoplazia fiind
chimiosensibilă. Exceptând alegerea substanţelor, există 4 variabile ale CHT:
- intensitatea dozei (doza pe unitatea de timp);
- programul administrării;
- calea de administrare;
- momentul aplicării în raport cu alte forme de tratament (neoadjuvant, adjuvant).
Chimioterapia sistemică
Chimioterapia cu agent unic 6 cicluri. Cei mai activi se pare că sunt:
• Cisplatin - doze de 50-100 mg/m2 şi chiar mai mult administrate la 4 săptămâni.
Carboplatinul are efecte nehematologice mai reduse, dar are toxicitate medulară
(trombocitopenie). Nu necesită hidratare intravenoasă.
• Taxanii: Paclitaxel (Taxol), Taxotere (Docetaxel). Microtubulii care intervin în diviziunea
celulară formaţi în prezenţa taxanilor sunt stabili şi nefuncţionali.
Citostatice de linia a doua: Doxorubicină, Gemcitabină, inhibitori topiizomerază
(Topotecan)
Chimioterapia intraperitoneală (CHT-IP).
Substanţa ideală trebuie să părăsească foarte lent cavitatea peritoneală, să aibă deci o
greutate moleculară relativ mare, să fie hidrosolubilă şi relativ ionizată la pH-ul
fiziologic.
1. cu abdomen deschis, intraoperator
2. hipertemă (la 40-43°C) cu abdomen închis
Răspunsul favorabil la această terapie se constată când:
- citoreducţia este optimală
- nu există carcinomatoză difuză;
- progresează neoplazia în timpul tratamentului sistematic;
- nu sunt aderenţe intraperitoneale;
- nu sunt metastaze inaccesibile (ganglioni, ficat);
- tumorile nu sunt voluminoase.
În prezent CHT - IP este rezervată pentru terapia "de salvare" pentru boală refractară.
Asocierile de chimioterapie sunt cele mai eficiente. Se folosesc: Carboplatin, Cisplatin,
Taxol, Etoposide, Mitroxantrone. Unele protocoale asociază interferonii care să
modifice răspunsul biologic al administrărilor IP.
C. Radioterapia (RT)
Include utilizarea 32P intraperitoneal şi iradierea externă a abdomenului şi pelvisului.
Dificultăţile sunt legate de :
- imposibilitatea evaluării limitelor diseminării;
- variabilitatea radiosensibilităţii;
- mărimea tumorii;
- mobilitatea celulelor tumorale în cavitatea abdominală; restricţii privind dozele privind
efectele adverse asupra organelor intraabdominale;
- frecvenţa redusă a diagnosticului precoce.
Volumul tumoral reprezintă un factor decisiv pentru succesul RT.
Instilarea se va face imediat postoperator (în primele 12 ore) înainte de constituirea
aderenţelor prin plasarea de catetere separate în spaţiile parieto-colice.
Iradierea întregului abdomen deţine o serie de avantaje faţă de administrarea IP de 32P:
- distribuirea omogenă a dozelor;
- tratarea ganglionilor pelvini şi paraaortici;
- superioritatea privind difuziunea pe suprafeţele peritoneale;
- absenţa restricţiilor reprezentate de aderenţele postoperatorii.
D. Terapia genică
Posibilitatea transferului de material genetic în celule în scopul înlocuirii unor gene
nefuncţionale sau cu funcţii alterate sau pentru a conferi funcţii noi sunt cercetate in
tratamentul neoplasmului ovarian. CHT moleculară ("terapia prodrog") constă in
utilizarea unor gene care codifică enzime capabile să acţioneze cu substanţe, în mod
normal lipsite de toxicitate, să le transforme in metaboliţi toxici care să inducă
moartea celulelor tumorale.
Prezenţa oncogenelor a condus la dezvoltarea tratamentelor bazate pe inhibarea expresiei
lor.
Gena supresoare p53 deţine un rol important în
menţinerea creşterii şi diferenţierii celulare normele.
Inactivarea sa este o leziune genetică frecventă în cancer.
Efectele p53 au fost testate pe diverse linii celulare de
cancer ovarian, utilizându-se ca vector un adenovirus. Au
fost constatate apoptoza şi inhibiţia creşterii celulare.
Acelaşi model a fost verificat in vivo asupra tumorilor din
cavitatea peritoneală, la animale. Rezultatele au constat în
eradicarea focarelor microscopice şi de volum mic,
sugerând că administrarea intraperitoneală a p53 ar
putea fi un tratament adjuvant eficient.
Utilizarea procesului de apoptoză în tratament - Hwang 1998
E. Inhibitori de angiogeneză
Inhibitorii tirozin fosforilazei opresc creşterea tumorală prin inhibarea activităţii
angiogenetice a enzimei. Recent s-a constatat o interacţiune între VEGF şi
angiopoetinele 1 şi 2 (Ang-1, Ang-2), VEGF acţionând de asemenea prin membri ai
familiei receptorilor endotelin-specifici ai tirozin kinazei.
F. Alte tratamente
Imunoterapia. A fost demonstrată in unele studii eficienta administrării de citokine, a şi y
interferon, interlenkină 2.
Terapia hormonală. Se utilizează tamoxifenul în cazul tumorilor ovariene cu receptori
pentru estrogeni.
Tumori borderline
Cancerul ovarian şi sarcina
Aproximativ 2-5% din formaţiunile anexiale persistente după trimestrul I sunt confirmate
ca fiind maligne.
Disgerminomul este tumora ovariană diagnosticată cel mai frecvent în cursul sarcinii.
Simptomatologia este discretă şi poate consta dintr-un disconfort abdominal. Manifestările
acute pot fi explicate de complicaţiile de tip torsiune constatate mai ales în intervalul
6 - 14 săptămâni de sarcină. Formatiunea parauterină care are caracterele clinice
descrise poate fi evidenţiată prin EVD combinat cu palparea abdominală.
Ecografia reprezintă un examen complementar important.
Determinarea CA - 125, HCG şi LDH au o rată mare a rezultatelor fals pozitive.
Diagnosticul unei formaţiuni anexiale asimptomatice în primul trimestru impune
supravegherea lor clinică şi ecografică până în trimestrul II, cu conditia să fie simple,
fără vegetaţii sau ascită.
Perioada optimă pentru intervenţia chirurgicală electivă este trimestrul II, când riscul
declanşării contracţiilor este minim, mai ales sub tratament tocolitic. Pacienta trebuie
informată privind riscul bolii şi riscul produsului de concepţie.
În trimestrele II şi III, chimioterapia poate fi administrată în aceleaşi doze ca şi în cazurile
fără asociere cu sarcina. Supresia hematologică se poate manifesta la făt, iar
alăptarea va fi contraindicată.
PROGNOSTIC
Cancerul ovarian are un prognostic nefavorabil datorită diagnosticării în 70% din cazuri în
stadiu avansat.
Rata recurenţelor după tratamentul iniţial este de 60%.
Se pare că supravieţuirea la 5 ani a crescut de la 39% la 43% şi durata de supravieţuire
medie de la 29 la 39 luni după introducerea Cisplatinului în tratament şi opţiunea
pentru conduita chirurgicală mai agresivă.
Factorii de prognostic sunt grupaţi în trei categorii:
a) clinici
- vârsta;
- stadiul;
- volumul tumoral initial;
- ţesutul tumoral rezidual după chirurgie primară;
- ruperea capsulei tumorale în cursul intervenţiei chirurgicale;
- volumul ascitei;
- răspunsul la terapia iniţială;
- intervalul de la tratamentul iniţial la apariţia recidivelor;
- starea generală şi boli asociate;
b) histopatologici
 tipul histologic - tumorile cu celule clare au prognostic rezervat ca şi tumorile
mucinoase;
 gradul diferenţierii;
 invazia ganglionară;
 invazie spaţiu vasculolimfatic
c) biologici
 ploidia AND care exprimă continutul nuclear in AND măsurat prin citometrie de
flux;
 numărul de celule aflate in faza S;
 indici morfometrici: aria nucleară, indicele activităţii mitotice;
 prezenţa receptorilor steroidieni - pentru unii cercetători prezenţa RE si RP este un
element de prognostic favorabil.
Pentru tumorile borderline
- prognostic general excelent
- 60% şanse ca boala să fie în stadiul I în momentul diagnosticului
- 95% din tumori au ADN diploid (tumorile aneuploide au risc mare de recurenţă)
- deşi supraexpresia p53 şi HER2 este asociată cu prognostic nefavorabil pentru
cancerul invaziv, pentru tumorile borderline conferă o supravieţuire mai mare
- implantele invazive reprezintă un factor de agresivitate tumorală
Vă mulţumesc!