Leziunile

precanceroase
Cancerul de col uterin
 Leziunile precanceroase de col uterin
• Leziunile precanceroase cervicale sunt modificări ale epiteliului care
acoperă colul,  generate de infecția persistenta cu HPV, care,  nedepistate
la timp, pot conduce către cancer.  Astfel, de cele mai multe ori,  apariția
cancerului de col uterin este un proces de durată, precedat de o etapă
inițială precanceroasă, frecvent asimptomatică.
Subtipurile
16, 18, 31, 35
 Epidemiologie
• Cancerul cervical este diagnosticat în 50% cazuri la femeile cu vârsta de 33-35 ani, iar circa 20% se
depistează la o vârstă mai mare de 65 ani.
• Aproape 15% femei fac un cancer cervical până la vârsta de 20 ani, ratele depistării acestei maladii la
femeile tinere fiind în continuă creştere datorită infectării cu mai multe tipuri ale papilomavirusului
uman.
• Aproximativ 85% din decesele la nivel mondial cauzate de cancer de col uterin apar în țările
subdezvoltate sau în curs de dezvoltare, în care această afecțiune este una din cauzele principale de deces
survenit în urma maladiilor oncologice la populaţia feminină.
• Morbiditatea prin cancer de col uterin în Republica Moldova în anul 2018 a reprezentat 18,3 la 100000 de
populaţie iar indicele mortalităţii a constituit 8,6 la 100000 populaţie – 158 cazuri de cancer de col uterin
 Factorii de risc
Virusul Papiloma uman (HPV)
Factorul socioeconomic
Activitate sexuală înatlă
Parteneri sexuali multipli
Debut prematur al vieţii sexulale (pînă la 16 ani)
Contaminarea cu HIV
Multiparitatea
 HPV
• La moment sunt cunoscute aproximativ 120 de tipuri de HPV. Mai mult de 30%
dintre acestea pot afecta tractul genital.
• Toate tipurile de HPV pot fi divizate în două mari grupe: cu risc oncogen înalt,
acestea fiind puse în evidenţă în tumorile maligne şi al doilea grup – cu risc
oncogen mic, întâlnite în cazul formaţiunilor benigne ale colului uterin şi
condiloame.
• Primul grup include urmatoarele tipuri de HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 66, 68, 73, 8252 , iar al doilea: 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 şi 5086.
Tipurile atribuite primului grup sunt în măsură diferită cauza CCU.
 Clasificarea clinico morfologică a stărilor
patologice a colului uterin
a. endocervicita 75%
1. Procesele de fond b. psevdoeroziunea (ectopia) – 40%;
c. eroziunea vera – 2%;
2. Proces precanceros –displazia (CIN - Cervical d. leucoplazia – 5%;
intraepithelial neoplasia) e. eritroplazia;
f. polipul;
3. Cancer preinvaziv (intraepitelial, carcinomul in g. papilomul;
situ) h. endometrioza;
i. extropionul erozat
4. Cancer invaziv (pseudoeroziunea în asociere cu
deformaţiile cicatriciale ale colului
uterin).
 Clasificarea histologică a Displaziilor
Cervicale
CIN 1= proliferarea neoplazică nu depăşeşte 1/3 din profunzimea
epiteliului;
CIN 2 = proliferarea neoplazică a ascensionat până în treimea medie;
CIN 3 = proliferarea s-aextins până în 1/3 superioară.
Clasificarea citologică a leziunilor de col uterin
 Leziunile intraepiteliale scuamoase (SIL)

se dezvoltă din epiteliul scuamos

sunt cele mai frecvente
sunt împărțite în două mari categorii: LSIL și HSIL
LSIL (leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scăzut) – sunt considerate leziuni
minore, cu potențial scăzut de evoluție spre cancer; deseori regresează spontan;
corespund displaziei ușoare (CIN1).
HSIL (leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt) – sunt considerate leziuni majore,
cu potențial mare de evoluție spre cancer; rareori regresează spontan; corespund
displaziei moderate/severe/carcinomului in situ (CIN2, CIN3)
 Adenocarcinomul in situ (AIS)

Se dezvoltă din celulele

cilindrice
Este o leziune precanceroasa
majoră cu risc crescut de
evoluție spre cancer
(adenocarcinom invaziv)
Progresarea procesului tumoral de la epiteliu cervical normal până la cancer
 Testul Papa-Nicolau
Cea mai bună metodă de screening al leziunilor precanceroase ale colului uterin este metoda
citologică – testul Papa-Nicolau.
Există două metode de screening citologic: metoda 89 89 convențională (pe lamelă) și metoda în
mediu lichid.
Celulele se colectează din zona de trensformare, unde cel mai frecvent apar inițial leziunile
precanceroase de col uterin.
Testul Papa-Nicolau se inițiază la vârsta de 21 de ani și se repetă la fiecare 3 ani până la vârsta
de 65 de ani. Screeningul se oprește la vârsta de 65 de ani dacă testul Papa-Nicolau este negativ
în ultimii 10 ani și nu este în anamneză CIN 2, CIN 3 sau carcinom cervical sau dacă s-a efectuat
histerectomie totală și nu este în anamneză neoplazie cervicală.
 Abordare de diagnostic pentru frotiuri
Papanicolau anormale
• Test repetat Pap
- în caz de ASC-US la orice vârstă sau ASC-US sau LSIL la pacientele de 21 – 24 de ani : Testul se
repetă peste 12 luni.
- Dacă citologia repetată este negativă, testul Pap se repetă iar peste 12 luni.
- Dacă citologia repetată este alta decât negativă, se recomandă colposcopie sau biopsie.
• Testarea ADN HPV – este recomandată în caz de ASC-US la pacientele cu vârsta ≥ 25 de ani.
- Dacă inițial a fost efectuată citologia în mediu lichid, unimomentan poate fi folosită această probă
și pentru testarea HPV.
- Dacă inițial s-a folosit pentru citologie metoda convențională, se recomandă de repetat testul Pap
în mediu lichid.
Colposcopia se recomandă doar în cazurile când se identifică ADN HPV cu risc înalt.
 Algoritm de diagnostic
• Colposcopia – se recomandă în caz de LSIL la paciente cu vârsta ≥ 25 de ani și la toate
pacientele cu ASC-H și HSIL.

• Chiuretaj endocervical (CEC) :

- La toate femeile negravide la care în timpul colposcopiei se constată migrarea epiteliului
metaplastic în canalul endocervical se recomandă CEC pentru a exclude leziuni
endocervicale.
• Biopsie endocervicală – leziunile identificate pe ectocervix la colposcopie (ex.
mozaicizm, aspect punctiform, leziuni albe, vase anormale) sunt supuse biopsiei și trimise
la histologie.
 Algoritm de diagnostic
• Compararea testului Pap și biopsiei
- Se efectuează când este rezultatul histologic al biopsiei și se compară
rezultatul anormal Pap pentru precizarea gradului de severitate a leziunii.
• Conizarea colului uterin cu biopsie
- Se recomandă dacă rezultatul testului Pap este mai rău decât rezultatul
biopsiei (sugerează că locusul celulelor anormale detectate prin testul Pap nu
au fost bioptate). Conizarea bioptică adâncă a colului uterin se poate
complica cu incompetență istmico-cervicală sau stenoză cervicală.
 CCU
Maladie oncologică a colului uterin care, de
obicei, se dezvoltă în termeni lenţi, pe fundalul
unor anormalităţi precanceroase ale cervixului;
progresează treptat şi gradual, fiind una dintre
cele mai prevenibile neoplazii de tip malign
care poate fi tratată efectiv în stadiile precoce.
 Clasificarea
Histopatologica:
• epitelioame epidermoide : 90-95% din cancerele colului.
- cheratinizate;
- necheratinizate cu celule mari ;
- necheratinizate cu celule mici.
• adenocarcinoame :până la 10% din cancerele colului uterin
Macroscopică
• exofitică (burjonată) ;
• endofitică (infiltrativă) ;
• infiltrativ-burjonantă.
Clasificări
(FIGO şi
TNM, 2017)
 Anamneza
Majoritatea cazurilor de cancer cervical incipient sunt asimptomatice, iată
de ce screening-ul regulat este foarte important.
Odată cu avansarea procesului se pot determina semne clinice precum:
• Hemoragie vaginală după contact sexual
• Leucoree cu amestec de sânge, însoţită de un miros neplăcut
• Dureri pelvine sau dureri în timpul actului sexual
• Pierderea în greutatea corporală
• Disurie, edeme a picioarelor.
 Examenul fizic
 Examenul colului uterin în specule:
- pot fi identificate hiperemii, eroziuni sau mase tumorale mari cu ulceraţie, distrucţie şi miros fetid;
 Examinarea bimanuală (tuşeul vaginal)
- a organelor genitale interne ar putea constata un col uterin bombat, dur, mărit în dimensiuni ”col în formă de butoi”,
parametrele afectate devin mai rigide, mai dureroase;
- Se scurtează fornixurile vaginale.
- În cazul metastazării în anexe se palpează mase tumorale ale anexelor.
 Examinarea rectală a organelor genitale interne şi a septului rectovaginal sporesc informaţiile obţinute, completând
datele examinării bimanuale şi ar putea depista alte metastaze pelvine şi/sau concreşterea tumorii cervixului în intestin,
erodând septul rectovaginal.
 La examenul fizic mai pot fi depistate edeme ale picioarelor (din cauza afectării parametrelor), hepatomegalie
(metastaze în ficat), exudat pleural (metastaze pulmonare). Se palpează, de asemenea, glandele mamare, ganglionii
limfatici supra- şi subclaviculari, inghinali.
 Indicaţiile terapeutice în raport cu stadialitatea
o Stadiul Ia1:
-histerectomie totală simplă abdominală sau vaginală
o Stadiul Ia2:
-histerectomie radicală modificată
o Stadiul IB sau IA:
-Histerectomie radicală cu limfadenectomie iliacă și paraaortică (în premenopauză) și lavajuri
peritoneale sau iradiere pelvină (dacă este în postmenopauză).
-La pacientele care pot tolera tratamentul chirurgical, este de preferat histerectomia radicală, dar
studiile au demonstrat aceiași rată de tratament la tratamentul chirurgical și prin radioterapie.
o Stadiul IIB, III sau IV: Radioterapie și chimioterapie pentru toate vârstele.
 Profilaxia CCU
Profilaxia primară a CCU presupune întreprinderea diferitor măsuri ce privesc
persoanele fără semne de boală, având ca scop împiedicarea dezvoltării acesteia pe
viitor.
Un exemplu clasic de profilaxie primară a oricărei maladii este vaccinarea.
Profilaxia secundară a CCU presupune identificarea şi tratarea precoce a persoanelor
ce au modificări precanceroase a colului uterin cu scopul de a preîntâmpina evoluţia
ulterioară a acestora în cancer invaziv.
Profilaxia terţiară a cancerului de col uterin reprezintă un tratament complex sau
combinat ce include intervenţia chirurgicală în asociere cu radio- şi chimioterapia.
 Profilaxie primară
În Republica Moldova este înregistrat vaccinul Cervarix
Acesta este indicat persoanelor de sex feminin cu vârsta mai mare 10 ani pentru prevenirea
cancerului cervical (carcinom spinocelular şi adenocarcinom) prin protecţia faţă de
infecţiile întâmplătoare şi persistente, defecte citologice, inclusiv celule atipice
pavimentoase de semnificaţie nedeterminată (ASC-US), neoplazie cervicală intraepitelială
(CIN), CIN1 şi leziuni precanceroase (CIN II şi CIN III) cauzate de papilomavirusul uman
(HPV= human papillomavirus), tipurile 16 şi 18.
Adiţional, Cervarix s-a dovedit a fi eficace şi în infecţiile persistente provocate de alte
tipuri oncogene de papilomavirusuri (altele decât HPV-16 şi HPV18). Este contraindicat
persoanelor cu sensibilitate crescută faţă de componentele preparatului.
 Bibliografie
• https://ginecologie.usmf.md/sites/default/files/inline-files/Suport-de-curs-
paginat_0.pdf
• https://www.drjumuga.ro/leziunile-precanceroase-ale-colului-uterin/
• http://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/06/6534-CCU_office2003.
docx.pdf
• https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2021/01/PCN-142-Cancer-cerv
ical.pdf