PATOLOGIA

OVARIAN
NETUMORAL
 Chisturile ovariene funcionale

Sunt formaiuni pseudotumorale care se

formeaz prin perturbarea evoluiei normale
a unor foliculi sau corpi galbeni
Se afl sub influena factorilor hormonali
locali sau sistemici
De obicei regreseaz spontan sau sub
tratament cu COC pe parcursul a ctorva
sptmni, sau luni, de obicei fr
complicaii
Chistul folicular
Se formeaz n urma neruperii unui folicul matur
care va persista i n a doua jumtate a ciclului
menstrual
n interiorul su se acumuleaz lichid, iar celule
granuloase i tecale secret estrogeni
Dimensiunea medie este ntre 3 6 cm
Peretele chistului este subire, uneori cu
cloazonri fine
Determin clinic: amenoree, menometroragii,
tensiune mamar, jen pelvin
Tratament inhibarea funciei hipotalamo-
hipofizare cu COC sau progestative
Chistul de corp galben chistul luteal

Se formeaz dintr-un corp galben n cursul

fazei luteale a ciclului menstrual, sau la debutul
sarcinii
Hemoragia intrachistic n corpul galben
poate fi uneori mai mare, iar n urma resorbiei
cheagului, se formeaz o cavitate cu coninut
lichid
Dimensiunea este de 3-5 cm
Coninutul poate fi rou-brun, brun-ciocolatiu
 Peretele este gros i conine
celule granuloase luteinizate,
iar la exterior celule tecale
luteinizate
Clinic determin sindromul
descris de Halban:
- amenoree urmat de
hemoragii trenante
- dureri abdominale
- ruperea chistului
hemoperitoneu
Boala polichistic ovarian

Datorit polimorfismului simptomatologiei i a lipsei de

specificitate a modificrilor morfologice ovariene, s-a
cautat definirea OPC pe baza:
- unor anomalii biochimice caracterizate prin
- tulburri n secreia gonadotropinelor
- sinteza estrogenic aciclic
- hiperandrogenism
Ali autori consider mai adecvat denumirea de sindrom al
oestrului continuu ( anovulaie i stimulare estrogenic
permanent
Manifestri clinice
Anovulaie
Tulburri ale ciclului menstrual
spaniomenoree ( mai puin de 4-5 menstre
anual ) cu evoluie spre amenoree
definitiv
Obezitate
Hiperandrogenism - hirsutism, virilizare
Morfologia ovarelor
Dimensiune normal sau crescut
Cortexul ovarian este ngroat consecutiv excesului de
androgeni i anovulaiei cronice = ovare de porelan
Aspectul microscopic:
- chiste foliculare subcapsulare
- hiperplazia tecii interne
- hiperplazie stromal
- accentuarea atreziei foliculare i oprirea
foliculogenezei

 Examenul ecografic poate evidenia
urmtoarele aspecte n contextul
modificrilor morfologice:
- aspectul globulos al ovarului,
care tinde s aib o form sferic
- dimensiuni crescute
- prezena foliculilor dispui la
periferia ovarului n irag de
perle aspect constant n cursul
examinrilor succesive
- hipertrofia stromei ovariene
Modificri biochimice
Androgenii - cresc
Estrogenii sinteza este continu, neciclic.
Gonadotropinele
LH-crete
- FSH identic cu nivelurile din faza
folicular mijlocie
Insulina crete prin fenomenul de insulino
rezisten
Ipoteze etiologice
Tulburarea secreiei de gonadotropine prin
diferite mecanisme:
- existena unui cerc vicios iniiat de un exces
de androgeni secretai de CSR
- prezena unei alterri primare la nivelul SNC
- defect enzimatic ovarian sau CSR, care
mpiedic foliculogeneza i crete producia de
androgeni
- rolul insulinei, sau a unor factori de cretere
insulin like
Tratament
Individualizat n funcie de simptomele predominante i
dorina de procreaie:
cnd exist oligomenoree i hirsutism i nu se
dorete sarcin ciclu artificial cu COC
preparate care s reduc hirsutismul
spironolactona, ciproteron acetat
analogi GnRh
cnd se dorete sarcin inductori de ovulaie
(clomifen) care blocheaz feed back ul negativ al
estrogenilor se stimuleaz secreia FSH i LH
Chirurgical:
- electrocoagulare laparoscopic
- rezecie parial ovarian
Sindromul ovarului restant

Definete distrofia ovarului restant dup

ovarectomie unilateral

Sunt contraindicai stimulatorii de ovulaie

Se recomand blocarea ovarului prin COC

sau progestative de sintez
TUMORILE
OVARIENE
 Tumorile ovariene prezint o semnificaie
particular prin:
posibilitatea creterii chisturilor complet mute
clinic, pn la dimensiuni impresionante
complicaiile pe care le antreneaz: torsiune,
hemoragie intrachistic, ruptur, compresiune
incidena n cretere a cancerelor ovariene
dificulti de diagnostic, nu numai clinic ci i
histopatologic, de ncadrare a unor tumori i de
precizare a caracterului benign sau malign
Clasificare
Au fost propuse numeroase criterii de
clasificare:
Tumori chistice i tumori solide
Tumori benigne, tumori maligne
Tumori lipsite de activitate secretorie,
tumori hormonosecretante
n cazul cancerelor tumori primitive i
tumori secundare ( metastazice )
I Tumori epiteliale
Seroase
Mucinoase
Endometroide
Cu celule clare
Brenner
Mixte
Nedifereniate
II Tumori stromale derivate din cordoanele
sexuale
1. Tumori cu celule granuloase:
- Tecomul, fibromul
2. Androblastoamele, tumorile cu celulele Sertoli
Leydig
- Bine difereniate
- Difereniere intermediar
- Nedifereniate
3. Ginandroblastomul
III Tumori cu celule lipidice
IV Tumori derivate din celulele germinale:
Disgerminomul
Tumorile sinusului endodermal
Carcinomul embrionar
Poliembrionul
Teratoamele
Forme mixte
V Gonadoblastromul

VI Tumori ale esuturilor moi nespecifice

ovarului

VII Tumori neclasificate

VIII Tumori secundare ( metastatice )

IX Stri pseudotumorale ( luteomul de sarcin,

chistele funcionale )
Incidena
Tumorile epiteliale 70-85%.
- tumorile epiteliale seroase 70% sunt benigne,
20-25% maligne
- tumorile mucinoase 85% benigne,10% maligne,
restul la limit
Teratoamele - 20%
- maligne 2%
Cancerele ovariene - 20% din totalul tumorilor
ovariene
- 20% sunt metastatice
 Perioada pubertar:
- 80% sunt tumori ale mezenchimului i ale cordoanelor
sexuale, sau tumori cu celule germinale
- 50% sunt maligne
Perioada adult:
chistele funcionale
tumorile epiteliale seroase i mucinoase benigne
teratoamele benigne
fibroamele ovariene
cancere
Climacteriu:
95% sunt tumori stromale din cordoanele sexuale i tumori
derivate din celulele germinale
50% sunt maligne
TUMORILE
OVARIENE
BENIGNE
Principalele tumori ovariene benigne
chistice sunt:
Chistadenoamele seroase - 20%
din tumorile ovariene benigne
Sunt formaiuni chistice
uniloculare, rareori cu septuri
intrachistice
Lichidul pe care l conin este
clar ap de stnc
Epiteliul de nveli este
unistratificat, aplatizat, fr atipii
Chistadenoamele mucinoase

Reprezint 25% din totalul

tumorilor ovariene benigne
Sunt formaiuni chistice uni sau
multiloculare ce conin un lichid
transparent, vscos, brun-
negricios sau hemoragic
Pereii sunt tapetai n interior de
celule cilindrice calciforme
Uneori pot atinge dimensiuni
apreciabile
Chistul dermoid
Reprezint 20% din tumorile ovariene
Coninutul este reprezentat de o
substan grsoas amestecat cu
fire de pr
Reprezint o proeminen
intrachistic burjonul chistului
alctuit din esuturi de provenien
diferit: dini, cartilaje, mucoas
digestiv, esut hepatic
Fibromul ovarian

Reprezint 5% din tumorile

ovariene

Are aspect alb-cenuiu, cu zone

hemoragice i impregnri calcare

Poate atinge cteva Kg n greutate

Tumora Brenner reprezint 2-3% din
tumorile ovariene

Pot avea dimensiuni de zeci de cm

Poate fi bilateral
Structura sa este solid, chistic sau mixt
Microscopic este format din insule de
celule epiteliale i din strom fibroblastic
Disgerminomul ( seminomul )

Provine din gonocitele primordiale

Apare mai ales la fetie i adolescente

Pe suprafaa de seciune este roz cenuiu

cu zone de hemoragie i necroz
Tumorile cu
activitate
hormonal
 Provin din elemente ale cordoanelor sexuale
(tumorile cu celule de granuloas i cu celule
Sertoli ) sau din stroma gonadic ( tumori cu
celule tecale i tumori cu celule Leydig )

Tumorile cu celule de granuloas

Reprezint sub 2% din tumorile ovariene
Dimensiunile medii sunt n jur de 12-15 cm
Sunt parial solide, prezentnd zone chistice i arii
de hemoragie
Malignitatea este redus
Tumorile cu celule tecale ( tecoamele )
Pot prezenta secreia estrogenic, sau
androgenic
n 70% din cazuri se ntlnesc n
climacteriu
Sunt tumori solide
Tumorile cu structur de tip masculin
Androblastoame i arenoblastoame
Sunt tumorile cu celule Sertoli, celule
Leydig
Secret androgeni sau estrogeni
Ginandroblastoamele

Sunt foarte rare

Sunt tumori solide
Conin celule granuloase, celule Sertoli
Pot secreta alternativ androgeni i estrogeni
Alte tumori cu secreie endocrin

Coriocarcinomul ovarian produce HCG

se ntlnete prepubertar i accelereaz
creterea statural i dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare

Gua ovarian
poate determina n 5% tireotoxicoz
Diagnostic

Multe tumoti ovariene rmn mute clinic o

perioad lung de timp
Senzaia de jen sau apsare pelvin, sau durere
n cazul unor complicaii
Semne funcionale prin compresiunea organelor
nvecinate: tulburri micionale, constipaie
Tulburri menstruale
Examenul clinic

Tumorile cu localizare pelvin:

formaiune tumoral situat laterouterin
ntre uter i tumor exist un an de delimitare
micrile imprimate uterului nu se transmit tumorii
se va aprecia dimensiunea, consistena, suprafaa,forma,
mobilitatea, sensibilitatea

Tumorile cu localizare pelviabdominal:

pot depi limita ombilicului
pot determina creterea n volum a abdomenului
semnele clinice pot fi apreciate prin palpare abdominal
Circumstanele de diagnostic

n prezena unor semne funcionale

nespeciifce
Cu ocazia examinrii ginecologice de rutin
Cu ocazia unei ecografii abdominale
n timpul unei intervenii chirurgicale
Caracteristici clinice

Benigne: unilateralitate, consistena

chistic, mobilitate

Maligne: bilateralitatea, structura solid sau

mixt, lipsa de mobilitate, neregularitatea,
prezena ascitei
Examinri paraclinice
Ecografice- abdominal, endovaginal, Doppler
- Se vor urmri i descrie urmtoarele aspecte:
dimensiunea, aspectul uni / bilateral, ecostructura (chistic,
solid, mixt), grosimea peretelui, prezena septelor
intratumorale, prezena vegetaiilor, prezena ascitei, a
metastazelor, localizarea vascularizaiei, aspectul
rezistivitii fluxurilor sanguine
CT, RMN
Rx. Abdominal evideniaz esutul osos din chistele
dermoide
Cistoscopia i rectoscopia
Celioscopia
Laparotomia exploratorie
Diagnostic diferenial
Fibromiomul uterin
Sarcina
Abcesul tubo- ovarian, piosalpinxul
Hidrosalpinxul
Tumori aparinnd organelor de
vecintate: sigm, colon, vezic urinar
Chistele ovariene funcionale
Ascita
Evoluie. Complicaii.

Evoluia poate fi progresiv, uneori lent, mult timp fr

simptomatologie clinic

Torsiunea - poate fi complet ( peste 360 ) sau incomplet

- tabloul clinic de abdomen acut: dureri abdominale, greuri, vrsturi

Ruptura este consecina torsiunii sau a hemoragiei intrachistice

- este nsoit de durere, tahicardie, lipotimie, greuri, stare de oc
- n caz de chistadenom mucos se produce peritonita gelatinoas
care va determina formarea de aderene extinse
- n caz de chist dermoid poate apare peritonita difuz
 Hemoragia intrachistic
Se poate produce n urma
torsiunii, a unui traumatism sau
a puncionrii
Se constat durere violent,
stare de oc
La examenul local tumora
este n tensiune, dureroas
Malignizarea tumorilor benigne
Este discutabil
O posibil evoluie tumor
benign tumor borderline
cancer
Conduita n tumorile ovariene benigne
Diferenierea ntre o tumor ovarian benign i
una malign, poate fi realizat uneori numai
histopatologic
n condiiile depistrii prin examen clinic sau
ecografic a unei formaiuni anexiale, se vor preciza
urmtoarele aspecte:
dac formaiunea aparine unui ovar
dac este de natur funcional sau organic
caracterul benign sau malign
 Conduita terapeutic necesit ndeplinirea mai multor deziderate
gestul terapeutic s nu fie prea invaziv n cazul chistelor funcionale
abstinen de la chirurgie, abord laparoscopic
extirparea chirurgical a tumorilor ovariene, chiar de dimensiuni
reduse i necomplicate
tratamentul unui cancer ovarian s nu fie insuficient sau tardiv
Laparoscopia este indicat:
n caz de tumori ovariene chistice cu diametru de sub 10 cm
chistectomie
n caz de tumori dure de dimensiuni reduse
Laparotomia
se practic examenul histopatologic extemporaneu
n caz de tumor benign se va practica:
- Chistectomie
- Anexectomie
- Histerectomie + anexectomie la femei peste 50 ani
Cancerele
ovariene
Incidena
Locul III ntre cancerele genitale
feminine
Probabilitatea ca o tumor ovarian s
fie malign este de 4% dac vrsta
pacientei este de 20-29 ani i de 50%
dac vrsta este de 60-69 ani

Ci de diseminare
Transcelomic peritoneu, spaii
parieto-colice, epiplon, ovarul
contralateral
Limfatic ganglionii pelvini,
periaortici
Sanguin ficat, plmn, pleur
Incidena este maxim n jurul vrstei
de 62 ani
 Clasificare histopatologic
1. Cancere epiteliale:
seroase = 10-35%
mucinoase = 5-10%
endometroide = 15-20%
cu celule clare = 4-6%
2. Tumori ale mezemchimului cordoanelor sexuale = 5-10%
3. Tumori cu celule Sertoli i Leydig rare
4. Tumori cu celule germinale:
disgerminoamele = 1-2%
carcinomul embrionar = 1-2%
chisturile dermoide cu transformare malign = 1-2%
5.Tumorile metastatice = 4-8%,
Tablou clinic
Mult timp pot fi mute clinic, motiv pentru care peste 25%
sunt depistate n stadii curabile i 70-75% n stadiile III i IV

Semnele funcionale sunt necaracteristice:

durere pelvin
metroragii
polachiurie, disurie, constipaie
mrire de volum a abdomenului
inapeten, slbire, greuri, vrsturi

Examenul clinic: tumor ovarian ferm, neregulat, fixat,

prezena ascitei
Examinri paraclinice

Ecografia
Tumor solid, multilocular
Tumor chistic, cu septe groase, vegetaii interne sau externe
Ecografia Doppler vizualizeaz vascularizaia tumorii, apreciaz
rezistena sczut a fluxurilor sanguine
CT; RMN
Citologia lichidului de ascit
Investigaii care pot evidenia metastazele: scintigrafia hepatic, Rx.
pulmonar
Investigaii pentru ncadrare stadial - urografia, cistoscopia,
rectoscopia
Laparotomia - permite diagnosticul prin examenul histopatologic
- Permite stadializarea
Markeri tumotali
Markeri antigenici antigenul carcinoembrionar
(CEA), HCG, AFP, CA125
Complexe imune identificate n serul sau ascita
bolnavei
Markeri enzimatici: FA placentara, amilaza,
ribonucleaza, 5 nucleotidaza, lacticdehidrogenaza
Ali markeri poteniali: PgF plasmatic, factorul 4
plachetar, haptoglobina, ceruloplasmina, seleniul
seric
Factori de risc

Vrsta 62-75 ani

Antecedente familiale
Nuliparitatea
Prezena unui cancer de sn
( risc multiplicat de 2 ori )
Stadializarea cancerelor ovariene
Stadiul I cancer limitat la ovare
I a un singur ovar, fr ascit
I b ambele ovare, fr ascit
I c unul sau ambele ovare, cu ascit coninnd celule
maligne
Stadiul II - Extensie pelvin prezent
II a extensie doar la uter sau trompe
II b extensie la alte organe pelvine
Stadiul III Extensie la marea cavitate peritoneal epiplon,
intestin subire, mezenter, ganglioni retroperitoneali
Stadiul IV Metastaze n afara cavitii peritoneale
Clasificarea FIGO
Stadiul I tumor limitat la ovare
I a tumor limitat la un ovar, fr ascit
Fr vegetaii pe suprafaa extern, capsula intact
I b - tumor limitat la ambele ovare, absena ascitei
Fr vegetaii pe suprafaa extern, capsula intact
I c - I a sau I b cu ascit sau citologie pozitiv din lichidul de lavaj

Stadiul II tumor interesnd unul sau ambele ovare cu extensie

pelvin
II a - extensie i/sau metastaze la nivelul uterului i/sau trompelor
II b - extensie la alte esuturi pelvine
II c - II a sau II b cu ascit sau citologie pozitiv n lichidul de lavaj
peritoneal
 Stadiul III - tumora prezent la unul sau ambele ovare cu implante
peritoneale n afara pelvisului , sau noduli inghinali sau
retroperitoneali invadai
- metastazele hepatice superficiale
III a- tumora limitat n pelvis, fr invazie ganglionar, dar cu
implante la nivelul suprafeei peritoneale abdominale,
confirmate histopatologic
III b- tumora unuia sau ambelor ovare, cu implante la nivelul
suprafeei peritoneale abdominale confirmate histologic, care nu
depesc 2 cm. Fr invazie ganglionar
III c- implante abdominale > 2 cm sau noduli inghinali sau
retroperitoneali invadai
Stadiul IV - tumor prezent la unul sau ambele ovare cu
metastaze la distan
- revrsatul pleural trebuie confirmat citologic pentru a fi ncadrat
n acest stadiu
- metastazele parenchimatoase hepatice
Conduita terapeutic
Tratamentul chirurgical
Laparotomia este obligatorie
Obiectivele laparotomiei:
confirmarea diagnosticului prin examen histologic
extemporaneu
stabilirea extensiei procesului neoplazic stadializare
ndeprtarea leziunii neoplazice
Tehnicile operatorii:
Anexectomia bilateral
Histerectomia total
Omentectomia
Chirurgia citoreductiv se extirp uterul, anexele, ct mai mult
posibil din tumor, mpreun cu peritoneul pelvin i epiplon
Radioterapia
radioterapia extern pelvin i abdominal
radioizotopii plasai intraperitoneal rezultate
modeste
Chimioterapia
Polichimioterapia este recomandat pentru
stadiile I a, I b, I c, sau II
Regimurile considerate cele mai eficiente i cu
cele mai puine efecte secundare sunt:
Paclitaxel 135 mg/m + Carboplatin
Docetaxel 75 mg/mm + Carboplatin
Hormonoterapia
50 80 % din tumorile ovariene prezint
receptori pentru estrogeni, iar 20 75 % receptori
pentru progesteron
Se pot utiliza:
Medroxiprogesteron acetat
Asocieri etinilestradiol + Medroxiprogesteron
acetat
Au mai fost propui: tamoxifenul, LH RH,
androgenii
Mijloace terapeutice de modificare a rspunsului biologic
Imunoterapia nespecific: BCG, Corynebacterium
Interferoni
Imunoterapia celular adaptiv: IL2
Anticorpii monoclonali

Laparotomia de control
Second look laparotomy
Se practic n urmtoarele condiii:
cnd s-au epuizat curele de citostatice
cnd exist remisiune clinic
cnd nu se poate aprecia clinic sau paraclinic
dispariia sau persistena procesului neoplazic
Prognostic depinde de urmtorii factori:

Stadializare
Volumul tumorii reziduale
Tipul histologic
Gradingul tumoral
Antigenul CA125 evaluat pre i
postoperator
Vrsta pacientei sub 65 ani evoluia
este mai bun
Apariia unor complicaii intestinale
ocluzive
Tumorile ovariene secundare
Puncte de plecare:
digestiv ( stomac, intestin, ficat, pancreas)
genital ( col, corp uterin, sn )

Aspecte anatomopatologice macroscopice

Grefe superficiale ale unor vegetaii
Tumor nodular
Metastaz difuz
Tumora Krukenberg
Form de tumor ovarian secundar, avnd ca punct de plecare un
cancer gastric
De obicei este bilateral
Se poate asocia cu ascita
Aspect clinic: bine delimitat, boselat, mobil, de consisten ferm
Anatomie patologic
macroscopic pe seciune apare predominant solid, cu zone
chistice, hemoragice, necroz
microscopic travee de celule sferice denumite n inel cu
pecete nucleu oval hipercrom deplasat nspre periferie de
coninutul mucinos acumulat n citoplasm
Prognostic sever
Tratament - chirurgical
- se impune cur chirurgical asupra tumorii primare