Sunteți pe pagina 1din 33

Explorarea morfo-functionala

a ovarului

Tudurean-Olteanu Anca-Georgiana – medic rezident endocrinologie


Ovarul - functii

Generarea ovulului fertilizabil


Pregatirea endometrului
pentru implantatie prin secretia
secventiala de estradiol si
progesteron.

Foliculul ovarian continand ovulul si celulele granuloase si tecale


inconjuratoare formeaza unitatea functionala fundamentala a ovarului.
SECRETIA HORMONALA A OVARULUI

• Steroizii ovarieni biologic activi sunt estradiolul și


progesteronul.
• Toți hormonii steroizi sunt derivați din colesterol.
• C27 colesterol este convertit in hormoni steroizi cu
18-, 19- și 21- atomi de carbon secretați de ovar.
SECRETIA HORMONALA A OVARULUI
• Steroizii C21
- pregnenolon,
- progesteron,
- 17-hidroxiprogesteron.
• Steroizii C19
- DHEA,
- androstendion,
- Testosteron.
• Steroizii C18
- estradiol,
- estrona,
- estriol.
Foliculogeneza si ovogeneza
Modificarile hormonale in
timpul unui ciclu ovarian
Ciclul endometrial

• Faza proliferativa
• Faza secretorie
• Faza degenerativa
Explorarea functiei ovariene

• Anamneza • Examenul fizic


Durata si carcterele BMI + distributia grasimii
menstruatiilor corporale
 istoricul medical,  caractere sexuale secundare
chirurgical sau  anomalii tiroidiene
ginecologic  virilizare
Istoricul obstetrical  galactoree
Activitatea sexuala  durerea/prezenta maselor
 Antecedente heredo- tumorale
colaterale  ex ginecologic
Stilul de viata
Explorarea functiei ovariene
I. Explorarea rezervei ovariene
II. Evaluarea functiei ovulatorii
III. Investigarea altor cauze de tulburari menstruale
IV. Explorari imagistice
V. Teste dinamice
I. Explorarea rezervei ovariene
• FSH:
- Dozare in zilele 3-5 ale menstruatiei ;
- Un nivel normal <10 UI/l este sugestiv pentru foliculi ovarieni
functionali;
- Valorile cuprinse intre 10-15 UI/ml – borderline;
- Un nivel > 20 UI/l argument in favoarea unei insuficiente ovariene;
- Util in principal pentru determinarea originii hipogonadismelor;
- NU se evalueaza de rutina pentru evaluarea statusului
perimenopauzal.
I. Explorarea rezervei ovariene- Estrogenii
Tesuturi tinta Actiuni
Miometru si -proliferarea miometrului si dezvoltarea receptorilor pentru progesteron si oxitocina;
endometru - stimularea dezvoltarii stratului functional al endometrului, a vaselor, glandelor si stromei;

Colul uterin - stimularea productiei unei cantitati mari de mucus bogat in apa si cristale de NaCl  mucus filant
care permite ascensiunea spermatozoizilor in perioada ovulatiei;
Vagin - stimularea proliferarii mucoasei vaginale si a acumularii de glicogen care permite acidifierea pH-ului
vagial cu efect de segregare a spermatozoizilor mai putin viabili si rol antibacterian;
Glanda - proliferarea ductelor si stromei glandulare;
mamara - dezvoltarea receptorilor pentru progesteron;
Hipotalamus -cresterea exponentiala a estradiolului preovulator determina stimularea secretiei LH mediociclic
care determina ovulatia;
- reducerea temperaturii bazale prin actiune la nivelul centrului termic hipotalamic;
Hipofiza - acumularea de LH in celulele gonadotrope din hipofiza si inhibitia FSH;
Os -reducerea ratei de resorbtie osoasa cu antagonizarea efectelor PTH;
- stimularea acumularii de masa osoasa, prevenirea osteoporozei;
Metabolismul - cresterea sintezei de proteine, in particular a proteinelor transportatoare pentru diferiti hormoni, a
proteic factorilor de coagulare (VII, IX, X) si reducerea nivelului antitrombinei II -> efecte exagerate un cazul
estrogenilor de sinteza;
Metabolismul - estrogenii de sinteza reduc toleranta la glucoza;
glucidic
Metabolismul -estrogenii naturali cresc semnificativ HDL-colesterol si reduc LDL- colesterolul – efect antiaterogen;
lipidic -realizeaza dispunerea adipozitatii dupa modelul feminin pe abdomenul inferior, coapse si solduri;
I. Explorarea rezervei ovariene
• Estradiolul

- Principalul estrogen produs de catre ovar;


- Exercita un rol predominant activ la femeia adulta vs. estrona – principalul
estrogen dupa menopauza;
- Majoritatea estradiolului circula:
 legat, deși are o afinitate mai mică de legare decât testosteronul pentru SHBG
(38%) și mai mult pentru albumină (60%);
 aproximativ 2% circula liber.
- Metabolizare la nivelul ficatului in compusi hidrosolubili;
- O valoare <80pg/ml este sugestiva pt o rezerva ovariana adecvata
- Nivelul bazal crescut de estradiol este datorat recrutarii foliculare premature ce
are loc la femeile cu rezerva ovariana saraca;
- Estradiolul crescut inhiba secretia de FSH, mascand astfel unul din semnele
scaderii rezervei ovariene la femeile perimenopauza  determinarea atat a
FSH, cat si a estradiolului ajuta la eliminarea rezultatelor fals negative ale FSH.
I. Explorarea rezervei ovariene
• AMH (hormonul anti-müllerian)
- Reflecta marimea „piscinei” de foliculi primordiali 
este cel mai bun marker biochimic al rezervei
ovariene;
- La femeile adulte, AMH scade gradual pe masura ce
foliculii primordiali descresc o data cu inaintarea in
varsta AMH este nedetectabil la menopauza;
 AMH < 0,5ng/ml  rezerva ovariana redusa = mai
putin de 3 foliculi obtinuti la un ciclu de IVF;
 AMH < 1 ng/ml  rezerva ovariana bazala cu
existenta probabilitatii de obtinere de ovocite;
 AMH >1 ng/ml, dar < 3,5ng/ml  sugestiv pt un
raspuns bun la stimulare ovariana;
 AMH > 3,5ng/ml  prezice un raspuns viguros la
stimularea ovariana si trebuie precautie pt evitarea
sindromului de hiperstimulare ovariana.
- Poate fi determinat oricand in timpul ciclului menstrual
pt ca variatiile intraciclice si interciclice sunt minime.
I. Explorarea rezervei ovariene
• Inhibina B
- Glicoproteina heterodimerica constituita din 2 subunitati –
alpha si beta ;
- Concentratia sa variaza pe parcursul ciclului ovarian ;
- Considerat un marker foarte bun al rezervei foliculare;
- Nivel > 45 pg/ml = rata scazuta de success a FIV.
I. Explorarea rezervei ovariene
• Numararea foliculilor antrali
- Foarte usor de vizualizat;
- Dimensiuni de 4-7mm;
- Numararea la debutul ciclului – mijloc bun de
evaluare a rezervei ovariene:
 >7 = rezerva ovariana normala
 5-7 = rezerva indoielnica
 5 = rezerva alterata;
II. Evaluarea functiei ovulatorii

- Ovulatia = fenomenul central


al ciclului;

- constă în marirea foliculară rapidă urmată de bombarea


foliculului pe suprafața cortexului ovarian. Aceasta este
urmată de ruperea foliculului și eliberarea unui complex
de ovocit-cumulus în cavitatea peritoneală .
- In practica nu exista o modalitate precisa care sa
permita vizualizarea ovulatiei.
II. Evaluarea functiei ovulatorii
Metode disponibile de prezicere si afirmare
a ovulatiei :
• mucusul cervical
• determinarea peak-ului de LH (plasmatic
sau urinar)
 ovulatia apare la 36 h dupa
detectarea plasmatica a debutului cresterii
LH, respectiv la 24-28h dupa detectarea
urinara;
este utila in cursul tratamentelor
de inducere a ovulatiei;
• masurarea temperaturii bazale:
progesteronul determina
cresterea temperaturii prin actiune centrala
 zilnic, la aceeasi ora (dimineata, la
trezire);
II. Evaluarea functiei ovulatorii
-masurarea progesteronului in ziua 21 a ciclului ovarian;
- In absenta tratamentului progestativ oral > 3ng/ml= cel mai de
incredere marker de afirmare a ovulatiei.
Tesuturi tinta Actiuni
Miometru si - Inhibitia contractilitatii endometrului ,
endometru - Inhibitia cresterii endometrului si stimularea dezvoltarii glandelor si arteriolelor, acumularea de
produsi de secretie glandulara necesari nutritiei produsului de conceptie in faza histiotrofa ;
- confera endometrului aspectul histologic “secretor” ;
Colul uterin - Reducerea continutului de apa si cresterea celei de mucopolizaharide la nivelul glandelor colului
uterin cu formarea unui mucus dens care limiteaza penetratia spermatozoizilor ;
Vagin - Exfolierea stratului superficial al epiteliului vaginal
Glanda - Stimularea proliferarii acinilor glandulari si inhibitia proliferarii stromei.
mamara - Impreuna cu estrogenii, prolactina, pregateste glanda mamara pentru lactatie ;
Hipotalamus - Cresterea temperaturii bazale prin actiune centrala
Hipofiza - Inhibitia productiei de LH si FSH;
Os -Actiunea trofica asupra osului este probabila dar nu demonstrata;
Metabolismu - reduc toleranta la glucoza;
l glucidic
Metabolismu -Creste apetitul si faciliteaza depunerea de lipide “de rezerva”.
l lipidic
II. Explorarea functiei ovulatorii
• identificarea corpului luteal  prin monitorizare
ecografica zilnica cu urmarirea dezvoltarii, ulterior
disparitia foliculului  identificarea corpului luteal.
• biopsia de endometru:
- Permite verificarea directa a eficacitatii secretiei
ovariene la nivelul tesuturilor tinta
- Faza foliculara- glande tubulare si arteriole drepte
(endometru proliferativ)
- Faza luteala- aspect dantelat datorita cresterii
intense a glandelor si arteriolelor (endometru
secretor) .
III. Investigarea altor cauze de tulburari menstruale
A. Hiperandrogenismul
la femeile cu caracteristici clinice de hiperandrogenism (hirsutism, acnee,
alopecie cu dispozitie masculina) ->masurarea testosteronului total;
• Testosteronul plasmatic total
 T total < 1,2 ng/ml – PCOS  se completeaza cu bilant metabolic (glicemie a
jeun, bilant lipidic, insulinorezistenta)
 T total > 1,5-2 ng/ml -> tumori secretante de androgeni
! contraceptivele orale inhiba gondadotopii si secretia androgenilor ovarieni si
creste SHBG dozarea se va face dupa minim 3 luni de la intreruperea
tratamentului.
• Testosteronul liber
- Unii recomanda dozarea in locul testosteronului total pt ca pare a fi mai sensibil
pentru stabiliea hiperandrogenismului;
• SHBG  scazut in obezitate, hipotiroidie, medicamente  testosteron liber
crescut in ciroza, hipertiroidie, tratament cu estrogeni;
A. Hiperandrogenismul

• DHEAS
- Nu se determina de rutina cresteri usoara la femeile cu PCOS nu
influenteaza atitudinea terapeutica ;
- Se recomanda dozarea sa in cazurile de hiperandrogenism sever
- >700ug/dl -> se suspicioneaza o tumora secretanta de androgeni.
• Androstendionul
- Se ia in considerare dozarea sa daca testosteronul liber nu este
crescut; totusi, ofera informatii limitate pt diagnosticul PCOS;
• 17-OH-Progesteron – pt diagnosticul diferential cu NCCAH
 N < 2 ng/ml in faza foliculara – exclude diagnosticul;
>2 ng/ml in faza foliculara – sugereaza diagnosticul, care
necesita confirmare ulterioara prin test la Synacthen  raspuns
exagerat cu valori ce depasesc 15ng/ml.
III. Investigarea altor cauze de tulburari menstruale
B. Hiperprolactinemia

-Inhiba pulsatilitatea Gn-Rh la nivel hipotalamic  determinarea sa


este utila in orice infertilitate sau amenoree ;
-VN la femeie < 20 ng/ml
- O valoare intre 20-50 ng/ml- nu impune masuri terapeutice 
recontrol
- >50 ng/ml – necesita investigatii suplimentare pentru precizarea
etiologiei;
B. Hiperprolactinemia
 Cauze fiziologice: - sarcina
-stimulare mamelonara sau examinare manuala a sanilor;
-stress
 Cauze patologice:  prolactinoame
alte afectiuni cu atingere hipotalamo-hipofizara
(craniofaringioame, sarcoidoza, intreruperi ale tijei hipofizare – postchirugicale si
posttraumatism, adenoame hipofizare – altele in afara de prolactinoame);
medicamente (PRL=25-100ng/dl):
 hipotiroidie severa -> PRL creste ca raspuns la TRH;
mutatii ale receptorului pt PRL - PRLP(germline loss-of-function
mutation)=> rezistenta la PRL => hiperprolactinemie familiala;
 hiperprolactinemie idiopatica (20-200ng/ml);
Clearance scazut al PRL -> macroprolactinemie (complexe de
prolactina si Ac anti PRL – sunt detectabile imunologic, dar sunt inactive biologic -> nu
determina modificari biologice) SAU boala renala cronica (mecanism : cresterea
secretiei de PRL asociata de scaderea clearance-ului acesteia -> revine la valori normale
dupa transplant);
afectiuni ale peretelui toracic (arsuri).
III. Investigarea altor cauze de tulburari menstruale

C. Bilant tiroidian
- Oligomenoreea poate fi intalnita
atat in hipo- cat si in hipertiroidie ;
D. Bilant corticosuprarenalian
-Femeile cu sindrom Cushing se pot
prezenta cu caracteristici clinice
asemenatoare PCOS (oligomenoree,
hirsutism si obezitate);
-totusi ele prezinta semne si
simptome sugestive pentru excesul
de cortizol (obezitate centripeta,
HTA, striuri purpurice, amiotrofia
membrelor ;
IV. Explorarea imagistica a ovarului
A. Ecografia pelvina:
- Pe cale transvaginala reprezinta examenul de prima intentie ;
- Este utila in cazul femeilor cu anovulatie care urmeaza sa efectueza IVF pt
monitorizarea numarului si cresterii foliculare ;
- Examen simplu, non invaziv, relativ ieftin care furnizeaza:
 Elemente morfologice
- Localizarea ovarelor: in spatele vaselor iliace externe;
- Dimensiuni: in medie 25 x 35 mm;
 Elemente functionale:
- Studiul aspectului impregnarii hormonale endometriale pe parcursul
ciclului:
- Imediat dupa menstruatie 1-4mm
- Faza proliferativa: hipoecogen  7-10mm
- Faza secretorie: hiperecogen  8-16mm.
 Informatii despre volumul si aspectul ovarian:
- Prezenta foliculilor antrali – 2-5 mm la debutul fazei foliculare;
- Foliculul dominant (10mm) poate fi vizualizat in zilele 9-10 ale ciclului
menstrual  creste rapid in dimensiuni (20-24mm) inainte de ovulatie;
- Rol incontestabil in diagnosticul PCOS;
Criteriile Rotterdam: 12 sau mai multi foliculi ce masoara 2-9mm; volum
ovarian mai mare de 10ml.
Explorarea imagistica a ovarului
B. CT si IRM pelvin
- Examene complementare ecografiei
-Rol in identificarea si localizarea unor mase anexiale
descoperite la ecografie
C. Histeroscopia  suspiciune de adeziuni
intrauterine (manevra diagnostica si terapeutica)
D. Histerosalpingografia  evaluarea permeabilitatii
trompelor uterine
D. Laparoscopia exploratorie  suspiciune de
endometrioza sau aderente pelvine/tubare.
V. Teste dinamice

• Test la progesteron- In caz de amenoree se adm un progestativ


oral 5-10 zile
- Util in prima instanta pentru orice amenoree secundara (dupa
excluderea sarcinii);
- Daca endometrul prezitna impregnare estrogenica minima, se
produce o sangerare de intensitate direct proportionala cu gradul
impregnarii la 7-10 zile;
- Nu exista raspuns daca nu se produc estrogeni.
- Pozitiv in anovulatia cronica din PCOS si unele hiperprolactinemii.
- Negativ cand nu exista secretie estrgenica.
V. Teste dinamice

• Test estroprogestative- E + P timp de 21 de zile


- util pentru diagnosticul diferential intre amenoreele prin
absenta efectorului endometrial si cele determinate de deficitul
estro-progesteronic.
- este urmat de sangerare atunci cand endometrul este prezent;
- test negativ in ageneziile canalelor Muller (uter, col), sinechii
uterine.
V. Teste dinamice

• Test clomifen – 100 mg citrate de clomifen 5 zile


- induce ovulatie documentata biochimic, clinic si
ecografic in PCOS;
- negativ in afectarile hipotalamo-hipofizare.
V. Teste dinamice

• Test la LH-RH- adm de 100 ug LH-RH-> dozare FSH/LH bazal,


la 30 si 60 minute
- util pentru diagnosticul diferential intre amenoreele
hipotalamice si cele hipofizare;
- test pozitiv (cresterea LH, FSH de cel putin 2 ori) in anomaliile
hipotalamice ;
- test negativ in afectarea hipofizara;
- in PCOS LH creste explozibil, iar FSH nu se modifica.
Algoritm de explorare a ovarului
Bibliografie
1. Shlomo Melmed, „Williams textbook of endocrinology”—12th ed.
2. David G. Gardner, MD, MS, Dolores Shoback, MD, „Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology”, Ninth Edition.
3. Eusebie Zbranca, „Endocrinologie. Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine”, Editura Polirom, 2008.
4. Richard Scott Lucidi, „Polycystic Ovarian Syndrome”, Medscape, Feb 28,
2018 (https://emedicine.medscape.com/article/256806-overview).
5. Elisabeth Lerchbaum, Verena Schwetz, Thomas Rabe, Albrecht Giuliani, Barbara Obermayer-Pietsch, „Hyperandrogenemia in
Polycystic Ovary Syndrome: Exploration of the Role of Free Testosterone and Androstenedione in Metabolic Phenotype”, PLOS
One, October 13, 2014 (https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0108263#references).
6. Peter J Snyder, MD, „Causes of hyperprolactinemia”, Uptodate, Jul 02, 2018. (https://www.uptodate.com/contents/causes-of-
hyperprolactinemia)
7. Thomas D Shipp, MD, RDMS, „Ultrasound examination in obstetrics and gynecology”, Uptodate, Dec 01, 2017
(https://www.uptodate.com/contents/ultrasound-examination-in-obstetrics-and-
gynecology?search=pelvic%20ultrasound&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1).
8. Wendy Kuohung, MD, Mark D Hornstein, MD, „Evaluation of female infertility”, Uptodate, Jun 15, 2018
(https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-female-
infertility?search=ovary%20function&source=search_result&selectedTitle=1~127&usage_type=default&display_rank=1).
9. Corrine K Welt, MD, Robert L Barbieri, MD, „Evaluation and management of secondary amenorrhea”, Uptodate, Mar 21, 2018
(https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-secondary-
amenorrhea?topicRef=5445&source=see_link#H1052665176).
10. Robert L Barbieri, MD, David A Ehrmann, MD, „Diagnosis of polycystic ovary syndrome in adults”, Uptodate, Aug 15, 2017
(https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-polycystic-ovary-syndrome-in-
adults?sectionName=DIAGNOSIS&topicRef=7402&anchor=H1833412531&source=see_link#H1833412531).
Va multumesc!