Sunteți pe pagina 1din 40

ADENOHIPOFIZA

Explorari
BAZAL

BIOLOGICE

DINAMIC

EXPLORARI NEUROIMAGISTICE

NEUROOFTALMOLOGICE
EXPLORAREA FUNCTIEI HIPOFIZARE
BIOLOGICE

• Bazal-dozarea hormonilor hipofizari si


hormonilor periferici stimulati
• Dinamica-teste de stimulare
Evaluarea axei corticotrope
A. deficit ACTH

• cortizol matinal (ora 8):


– <5ug/dl (138nmol/l)-ins. Corticotropa
– >20 ug/dl (552nmol/l)-exclude deficitul

• cortizol salivar: <1,8ng/ml (5nmol/l)-


sugereaza deficit, in timp ce cortizol salivar
>5,8ng/ml (16nmol/l) exclude diagnosticul.
Teste de stimulare
• 1. Testul la Synacthene (cosyntropin) (adrenal
stimulation)
– Metoda: pacient non a jeun; se adm. 250ug i.v./i.m ACTH
sintetic; se dozeaza cortizol la 0’ 30’ 60’
– Valori normale: peak cortizol (30 min) >20ug/dl
(552nmol/l)
– Efecte adverse-rare reactii alergice
 Alternativa: test la 1ug ACTH – creste sensibilitatea
diagnosticului de ISR secundara completa, nu insa si la
cei cu ISR secundara partiala (rezultate ce se coreleaza
mai bine cu hipoglicemia insulinica)
• 2. Hipoglicemia insulinica (pituitary stimulation)
– Metoda: pacient a jeun; insulina i.v:
• 0.1u/kg-pacient sanatos
• 0,05u/kg la pacienti cu hipopituitarism suspectat
• 0.2u/kg-pacienti obezi
– Se recolteaza glicemia, cortizol, GH la fiecare 15 minute.
– Optimal pentru stimulare maxima a GH si cortizolului
glicemia trebuie sa fie<40mg/dl.
– Rezultat: peak cortizol 18-20ug/dl
– Efecte adverse: hipoglicemie simptomatica (dupa aprox 20-
35min); hG severa: 25-50ml G50%
– Contraindicatii: pacienti varstnici, boli
cardio/cerebrovasculare, epilepsie
• 3. Test la Metyrapone (inhiba 11βhidroxilaza)
– Metoda: Methyrapone 30mg/kg p.o la ora 23; se
dozeaza a doua zi la ora 8 cortizol, 11DOC.
– Normal: cortizol<10ug/dl, ACTHX2 baza,
11DOC>7ug/dl.
– Efecte adverse: simptomatologie gastro-
intestinala; insuficienta CSR.
• 4. Test la CRH
– Metoda 1ug/kg i.v bolus; se recolteaza ACTH,
cortizol la T0’, 15’, 30’, 60’.
– Normal: ACTH peak la 15min (cu 50% peste baza);
cortizol peak la 30-60min cu valoare >10ug/dl.
– Efecte adverse: flush-uri, dispnee, tahicardie, hTA
tranzitorie .
– In ISR primara nivelul ACTH bazal este crescut, si
exagerat la CRH; in ISR secundara nu apare
raspuns ACTH la CRH; la cei cu disfunctie
hipotalamica-raspuns prelungit, peak ACTH
intarziat.
Excesul de ACTH (Cushing)
• Test la DXM-low dose
– 1mg DXM la ora 23-evaluare cortizol ora 8;
– Normal cortizol<1,8 ug/dl
– Rezultatul este influentat de metabolismul DXM
(diferente individuale), droguri ce afecteaza
metabolismul DXM (Fenitoin, barbiturice etc), boli
intercurente acute, anxietate, depresie, etilism
cronic, hiperestrogenism, uremia.
• Test la DXM-high dose
– 1. 8mg DXM doza unica la ora 23; dozare cortizol
ora 8: normal scade sub 50% valoarea bazala.
– 2. 0.5 mg la 6 ore, mai precis 2mg/2 zile
consecutiv : se recolteaza urina/24h, se dozeaza
CLU inainte si dupa test; normal scade sub 50%
din valoarea bazala.
• Sampling ACTH din sinusul pietros inferior.
Evaluarea axei somatotrope
Deficitul de GH
• 1. Testul la insulina:
– Pacient a jeun; nivelul glicemiei inaintea testului-normal
– Insulina 0,05-0,15U/kg (0.2-0.3u/kg la pacienti cu obezitate,
acromegalie, Cushing; 0,05u/kg la cei cu suspiciune de
hipopituitarism) in SF sau bolus i.v.
– Dupa 20-40 min nivelul glucozei scade (<40mg/dl) si cresc GH,
cortizol, ACTH; dozare glicemie, GH, cortizol din 15 in 15 minute.
– Normal GH>5ng/ml, cortizol>18-20 ug/dl.
– 10% din pacienti nu raspund la acest test-necesita alte teste
– Efecte adverse: hipoglicemia: pacientul necesita linie venoasa pe
care se va administra dextroza 10-25%; nivelurile glicemiei nu
trebuiesc crescute peste valoarea bazala-risc de
hiperosmolaritate.
– G50% nediluata-nu se administreaza pe linie venoasa periferica.
• 2. Testul la GH-RH- arginina
– Metoda: pacient a jeun, 1ug/kg GH-RH i.v intr-un
minut urmat de 0,5g/kg arginina (max 20g) pe o
perioada de 30 min; dozam GH din 30 in 30 min
timp de 2 h.
– Normal GH peak>6ng/ml (de obicei peak 10-15
ng/ml)
– Efecte adverse: flush, gust metalic, greata,
varsaturi.
– Contraindicat la pacientii cu afectare hepatica sau
renala severa.
• 3. Test la Glucagon
– Metoda: pacient a jeun; 1mg glucagon i.m.; se
dozeaza GH, glicemie din 30 in 30 min 3-4 ore.
– Normal: GH>3ng/ml; glicemie-peak la 90 min.
– Contraindicatii-malnutriti, pacienti a jeun de peste
48h.
• 4. Test la Arginina
– Metoda: 0,5g/kg i.v in 30 minute
– Se dozeaza GH din 30 in 30 minute 2 ore.
– Normal GH>3 ng/ml (10mUI/ml)
Exces de GH
• 1. HGPO
– Metoda: pacient a jeun; 75g glucoza p.o.
– Dozare GH la 0, 30, 60, 90, 120 minute, glicemia.
– Normal GH<1ng/ml sau 0,4 ug/l
– Efecte adverse-greata
Evaluarea axei tireotrope
• Test la TRH:
– Metoda- pacient non a jeun; TRH (protirelin) 500ug i.v.
In 15-30s; se dozeaza TSH, PRL la 0, 30, 60min
– Normal TSH se dubleaza dupa 30-60 min de la
administrarea TRH-peak 6uUI/ml (>2uUI/ml la barbati
40-79 ani); PRL prezinta un peak de 2-5 ori valoarea
bazala-pentru prolactinoame se prelungeste testul la
120min (raspunsul este plat, fara stimulare la TRH)
– Efecte adverse senzatie de mictiune imperioasa, gust
metalic (apare la 1-2 min, dureaza 5 min); flush,
palpitatii, greturi
Evaluarea axei gonadotrope
• 1. Test la LH-RH
– Metoda: pacient non a jeun; Gn-RH 100ug bolus
i.v.; LH, FSH la 0, 30, 60, 90 min
– Normal : LH creste X3 (12-23 UI/l); FSH creste X2.
• 2. Test la agonist GnRH (Triptoreline)
– 100ug subcutanat; se dozeaza la 4h LH, FSH si la
24 h LH, FSH, testosteron/estradiol.
– Normal LH>3-5 UI/l, estradiol>80pg/ml
• 2. Testul la Clomiphene
– Metoda:
• La femei 100mg/zi p.o. Timp de 5 zile, din z5 a CM
• La barbati 100mg/zi p.o. Timp de 10 zile
– Se dozeaza FSH, LH la inceputul si sfarsitul testului;
– Normal
• Femei: FSH, LH peak peste valorile normale peste 5 zile
si ovulatie
• La barbati: LH 2X, FSH, testosteronul-cresc
EVALUAREA NEURORADIOLOGICA
• Radiografia selara:
– Pe radiografia de profil: apofizele clinoide
anterioare si posterioare (se suprapun), tubercul
selar, planseul, lama patrulatera, conturul seii,
sinusul sfenoidal.
– Masuratori: diametru A-P (10mm) X inaltimea
(13mm) X largimea (pe Rx anterioara) (10-15mm)
=volumul (600-1000 mm3).
– Tumori: sa balonizata, fractura lamei patrulatere,
erodarea fundusului (dublu contur).
MACROADENOM
IRM
de electie in tumorile hipofizare
• Rol: diagnostic, prognostic si de urmarire a unei
formatiuni.
• Principiu: plasarea corpului uman intr-un camp
magnetic cu o anumita frecventa, determinand
rezonanta atomilor de H+ din tesuturi; undele radio
emise stimuleaza nucleii de hidrogen, ce restituie
energia sub forma de semnal ce este transformat in
imagine radiologica.
• Foloseste substanta de contrast paramagnetica-
Gadolinium
• Se inregistreaza imagini in plan sagital si coronal la 1,5-
2mm.
• In T1- LCR=negru, substanta cenusie=gri inchis,
substanta alba=gri deschis, grasimea=alba.
– Hiposemnal T1=tumori, infarct, demielinizari,
calcificari.
– Hipersemnal T1=hemoragia acuta; contrast.
• In T2 LCR=alb, subst cenusie=gri, subst alba=gri
inchis, grasimea=neagra.
– Hipersemnal T2= tumori, infarct.
– Hiposemnal T2=calcificari, contrast.
• FLAIR-leziuni inflamatorii, demielinizari, infarct
cerebral. (fluid attenuated inversion recovery).
T1 T2
• Hipofiza posterioara- hipersemnal=posterior
pituitary bright spot (absent la cei cu diabet
insipid).
• Tija pituitara: diametri 2-3mm, lungime 5-
7mm; ajunge in partea inferioara a
hipotalamusului, sub al treilea ventricul, si
posterior chiasmei optice; isi creste semnalul
dupa contrast
Microadenoame (2-10mm)
• Hiposemnal, nu isi cresc intensitatea dupa
contrast.
• Leziuni<5mm-greu de vizualizat, nu modifica
conturul hipofizei.
• Leziuni >5mm bombare (convex) unilaterala,
cu posibila deviere a tijei.
• Chisturi-de obicei in pars intermedia.
• 10-20% din populatia generala are un
microadenom (post-mortem).
MICROADENOM
Macroadenoame (>10mm)
• Afecteaza structurile invecinate (sinusul
cavernos, chiasma optica, ACI)
• Adenoamele >1,5 cm au de cele mai multe ori
extensie supraselara.
• Pot prezenta hemoragie intralezionala
MACROADENOM
CHIST RATHKE
CRANIOFARINGIOM
MENINGIOM
GERMINOM
GLIOM DE NERV OPTIC
CORDOM-CLIVUS
• Scintigrafia cu 99m Tc,
Alte tehnici
indium-111 DTPA-
octreotide (utila si pentru
identificarea pacientilor
susceptibili de tratament cu
SSA).
EVALUAREA NEUROOFTALMOLOGICA
• Masurarea CV-campimetrul Goldman-Tubinger
– Scotoame bitemporale: cvadranopsie bitemporala
superioara, hemianopsie bitemporala, cecitate.
• Acuitatea vizuala: atat de aproape cat si la
distanta-scad; vederea cromatica se diminueaza.
• FO-normal in microadenoame; in
macroadenoame:
– Decolorare papilara.
– Edem papilar.
– Preatrofie optica.
– Atrofie optica.