Prezentare de caz

Hipertiroidism/Boala Basedow-Graves
 Anamneza si examen obiectiv
• Simona H., 48 ani
Motivele prezentarii:
• Scaderea tolerantei la efort
• Astenie musculara
• Edeme ale membrelor inferioare bilateral
• Palpitatii
• Hipersudoratie, termofobie
• Scadere in greutate 7 kg in ultimele 2 luni (cu pastrarea apetitului)
• Agitatie psihomotorie, irascibilitate, insomnie
• Edeme ale membrelor inferioare
• Fotofobie, senzatia de nisip in ochi, hiperlacrimatie

• Antecedente patologice personale: nesemnificative; familiale: sora cu tiroidita Hashimoto, mama poliartrita
reumatoida
• Antecedente personale fiziologice: mestruatii normale pana in urma cu 3 luni, 1 sarcina, 1 nastere
• Fara medicatie cronica; fumatoare 10 tigari/zi
 Anamneza si examen obiectiv
• Istoricul bolii:
Primele simptome au aparut in urma cu 3 luni: insomnie,
agitatie, transpiratii, intarzierea unei menstruatii, simptome atribuite
de catre pacienta instalarii menopauzei; urmeaza insa o scadere
ponderala in pofida unei alimentatii normale, oboseala musculara,
palpitatii la efort si tahicardie de repaus. Aparitia simptomelor oculare
si a edemelor membrelor inferioare, precum si scaderea tolerantei la
efort determina pacienta sa se prezinte la endocrinolog, indrumata si
de medicul de familie ce observa gusa la palpare.
 Anamneza si examen obiectiv

Examinare clinica:
• Talie=1,68m, Greutate=51kg, IMC=18,1 kg/m²
• Stare generala marcata de agitatie
• Tegumente: calde, umede, transpirate
• Aparat respirator - in limite normale
• Zg cardiace ritmice, tahicardice, cu AV=100 b/min
• TA=150/70mmHg
• Glanda tiroida marita simetric, de consistenta elastica, mobila cu deglutita,
nedureroasa, fara adenopatii latero-cervicale
• Sistem nervos: tremor accentuat la nivelul extremitatilor, hiperkinezie.
• Organe de simt: edeme palpebrale usoare, la nivelul pleoapelor superioare; privire
vie
Diagnostic clinic:
• Boala Basedow-Graves cu hipertiroidism
• Amenoree secundara
• HTA stadiul 2
• Insuficienta cardiaca
Examinari paraclinice de prima intentie

Laborator Alte examinari

• TSH, FT4, TRAB, anti-TPO, anti- • EKG
Tg
• FSH • Ecografie tiroidiana
• hemoleucograma, sideremie,
transaminaze, bilirubina totala
si directa, creatinina, glicemie,
calcemie
 Rezultatele examinarilor paraclinice de prima intentie
Laborator
• TSH<0,005 mU/l (0,5-4,5)
• FT4=29 pmol/l (12-22)
• TRAB=15 UI/l (<0,3)
• anti-TPO=600 UI/ml (<34)
• anti-Tg=245 UI/ml (<115)
• FSH=9 U/l (3,5-12,5)
• Hb=11,1 % (11,7-16), VEM, CHEM, HEM normale
• Sideremie 155 mg/dl (37-145)
• ALAT=55 U/l (<35), ALAT=60 U/l (<35),
• bilirubina totala= 1,6 mg/dl (<1,2), directa=0,3
mg/dl(<0,3)
• creatinina=0,9 mg/dl (<1,2)
• glicemie=108
• calcemie=10,2 mg/dl (8,8-10,2 mg/dl)
Alte examinari
• EKG: ritm sinusal 107 b/min, fara aritmii, fara
ischemie
• Ecografie tiroidiana:
- Volum lob drept = 15 ml, lob stang = 13 ml
- Structura inomogena difuz
- Ecogenitate intens diminuata
- Vascularizatie accentuata cu viteze arteriale sistolice
crescute
- Capsula ecogena, destinsa
- Fara noduli tiroidieni
 Interpretarea rezultatelor

Laborator
• TSH<0,005 mU/l (0,5-4,5) + FT4=29 pmol/l (12-22) = Alte examinari
hipertiroidism primar/periferic
• TRAB=15 UI/l (<0,3) confirma boala Basedow
• anti-TPO=600 UI/ml (<34) crescuti in tiroidite autoimune • EKG: tahicardie sinusala
• anti-Tg=245 UI/ml (<115) crescuti in tiroidite autoimune • Ecografie tiroidiana:
• FSH=9 U/l (3,5-12,5) infirma menopauza
- Aspect inalt sugestiv pentru o tiroidita
• Hb=11,1 % (11,7-16) anemie usoara, in contextul inflamatiei autoimuna, structura si vascularizatia
si hiperkineziei cardiace din boala Basedow
indicand o boala Basedow-Graves
• Sideremie 155 mg/dl (37-145)
• ALAT=55 U/l (<35), ALAT=60 U/l (<35) hepatocitoliza
- Volum tiroidian crescut (VN<14 ml
secundara hipertiroidismului volum total)
• bilirubina totala= 1,6 mg/dl (<1,2), directa=0,3 mg/dl(<0,3)
hemoliza usoara
• creatinina=0,9 mg/dl (<1,2)
• glicemie=108 mg/dl hormonii tiroidieni sunt
hiperglicemianti
• calcemie=10,2 mg/dl (8,8-10,2 mg/dl)
Ecografia tiroidiana

Tiroida normala

T
Boala Basedow

Diagnostic pozitiv si diferential ecografic:

tiroidita din boala Basedow afecteaza difuz
tiroida; nodulii sunt leziuni localizate; clinic,
manifestarile sunt similare, insa in general mai
intense si mai rapid evolutive in boala Basedow Nodul toxic (lob stang)
Diagnostic final
Diagnostic principal
• Boala Basedow Graves

Diagnostic secundar/Complicatiile bolii

• Oftalmopatie tiroidiana stadiul

Werner (NOSPECS) 2
• HTA secundara std.2
• Amenoree secundara
hipertiroidismului
• Anemie usoara
• Sdr. de hepatocitoliza
 Tratament si urmarire
Obiective terapeutice:
- normalizarea hormonilor
tiroidieni
- stare generala normala a
pacientului
- normalizarea hemoglobinei,
hepatocitolizei, glicemiei
- evitarea progresiei oftalmopatiei
- recuperare musculara si osoasa
Tratament indicat:
• Medicamentos:
- antitiroidian de sinteza: Thyrozol (metimazol) 30 mg/zi,
in 3 prize, timp de 3 saptamani, apoi 20 mg/zi, 2 prize, in
continuare
- beta-blocant neselectiv: Propranolol 40 mg/zi, in 2 prize,
1 luna, apoi la nevoie in functie de frecventa cardiaca
- vitamina D3 1000 UI/zi, 1 priza, 3 luni (rol
imunomodulator si de reglare a metabolismului osos)
• Renuntarea la fumat (risc de agravare a oftalmopatiei)
• Evitarea eforturilor fizice intense timp de 2 saptamani,
favorizarea miscarii de relaxare
• Evitarea suplimentelor alimentare ce contin iod sau
examinarilor medicale cu substanta de contrast iodata
Tratament si urmarire

Urmarire:
• Analiza ASAT, ALAT, hemoleucograma peste 7-10 zile (evaluarea tolerantei la Thyrozol, risc de anemie aplastica,
agranulocitoza, hepatocitoliza)

• Analiza TSH si FT4 la 6-8 saptamani, cu ajustarea dozei de Thyrozol prin descrestere progresiva; dupa fiecare
ajustare se repeta analizele dupa alte 6-8 saptamani; durata medie a tratamentului este de 18 luni

• Evaluarea starii clinice a pacientei: TA, AV, hepatocitoliza se normalizeaza dupa prima luna de tratament eficient

• Ecografie tiroidiana de control dupa 3-6 luni; scaderea volumului glandei este semn prognostic bun

• Repetare analiza TRAB la sfarsitul tratamentului, lipsa negativarii este indice de recidiva

• Repetarea TSH, FT4 la 3-6 luni dupa oprirea Thyrozol, in vederea depistarii recidivelor subclinice

Important: agravarea oftalmopatiei cu trecere la stadiul 3 sau mai mult pune problema inceperii tratamentului specific al
acesteia: Metilprednisolon i.v. intermitent, vezi radioterapie orbitara sau chirurgie decompresiva in cazuri evolutive si
rezistente la corticoizi