Sunteți pe pagina 1din 24

Prezentare caz clinic

Pacient n vrsta de 68 ani, mediu rural, judeul Iai,


internat n clinic n perioada 11.03.15 - 23.03.15
Motivele internrii - dispnee la eforturi mici

- palpitaii
- vertij
- cefalee occipital
- tuse seac
- erupie eritemo-pruriginoas
Antecedente heredo-colaterale

Nesemnificative

Antecedente personale patologice Nu poate preciza

Condiii de via i de munc


Buctar
Consumator cronic de etanol
Neag fumatul
Medicaie administrat naintea internrii

Nitromint (nitroglicerin retard)


Carvedilol (carvedilol)
Pentoxi retard (pentoxifilin)
Diurex (spironolacton, furosemid)
Ampicilin

2,6 mg 2cp/zi
6,25 mg 1cp/zi (prnz)
400 mg 2cp/zi
1cp la 2 zile

Medicaia administrat naintea internrii


Nitroglicerina utilizat ca adjuvant n insuficien cardiac (n asociere cu

diuretice sau vasodilatatoare) la pacieni stabilizai


Betablocant (carvedilol) - medicament care ac ioneaz prin contracararea
efectelor nocive ale adrenalinei i noradrenalinei prin blocarea selectiv a
receptorilor acestor substane la nivel miocardic. Aceasta are ca urmare
scderea frecvenei cardiace i, secundar, a tensiunii arteriale, cu reducerea
solicitrii cordului
Vasodilatator (pentoxifilina) - vasodilatator periferic moderat la nivel arteriolar
i capilar, mbuntete proprietile reologice ale sngelui, prin cre terea
cAMP prin inhibarea fosfodiesterazei
Diurex (spironolacton i furosemid) - diuretic cu aciune rapid i un
antagonist de aldosteron cu aciune prelungit
Ampicilina - pot aprea erupii maculopapuloase de natur alergic sau
nealergic, rar dermatit exfoliativ i eritem polimorf

Istoricul bolii
Pacient fr documente medicale, consumator cronic de
etanol cu antecedente cardiovasculare, pe care nu le poate
preciza dar pentru care urmeaz tratament
Se prezint n urgen pentru dispnee la eforturi mici,
palpitaii, sindrom vertiginos, cefalee occipital
simptomatologie aprut n urm cu aproximativ 2-3
sptmni i accentuat n ziua prezentrii
Pacientul i-a autoadministrat Ampicilin la domiciliu,
ceea ce a cauzat erupie eritemo-pruriginoas generalizat
i edem palpebral , simptomatologie remis n urma
administrrii de antihistaminice

Examen obiectiv la internare


Starea general: influenat

Talie: 1,76
Greutate: 60 kg
Starea de nutriie: IMC = 20kg/m3 Starea de contien: pstrat
Facies: cicatrice submandibular stng
Tegumente: remiterea erupiei eritema pruriginoas
Mucoase: normal colorate
Fanere: normal implantate
esut conjunctiv-adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: hipoton, hipotrof, hipokinetic
Sistem osteo-articular: glezn dreapt mrit de volum, contractur
Dupuytren la nivelul minii stngi, cu tumefierea articula iilor
metacarpofalangiene I-V

Aparat respirator: - torace evazat, cu proieminen arcurilor costale

- sonoritate pulmonar normal


- murmur vezicular normal
Aparat cardiovascular: - zgomote cardiace aritmice, fr sufleuri supraadugate
- oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia
medioclavicular
Aparat digestiv: - abdomen suplu, mobil cu micrile repiratorii, nedureros
spontan sau la palparea profund
- tranzit intestinal fiziologic
Ficat, ci biliare, splina: nepalpabile
Aparat uro-genital: - loje renale libere
- Giordano negativ bilateral
Sistem nervos. endocrin, organe de sim: orientat tempero-spaial

Investigaii clinice
Pacient cunoscut din 2013 cu fibrilaie atrial

(declarativ) se interneaz pentru palpitaii cu ritm rapid,


cefalee occipital, tuse seac, vertij, junghi toracic
posterior stng, simptomatologie cu accentuare n
ultimile 48 de ore
TA = 135/80 mmHg
AV = 135/min, aritmic
erupie eritemato-pruriginoas generalizat

Analize medicale
Test

CREA
UREEA
Na
K
Cl
Test

Rezultat

0,6
21

Unitatea
de
msur

Interval
de
referin

mg/dL

0,7-1,3

mg/dL

136

MMOL/L

4,3

MMOL/L

100
Rezultat

Test

Rezultat

Unitate de
msur

Interval de
referin

WBC

6,5

*10 3 /l

4,0-10,0

RBC

4,19

103 *103 /L

4,50-6,50

HGB

13,8

g/dl

13,0-17,0

HCT

43,2

40,0-54,0

MCV

103

fL

80-100

MCH

32,9

pg

27,0-32,0

MCHC

31,9

g/dl

32,0-36,0

10-50
135-148
3,5-5,1

MMOL/L

98-107

Unitatea
de
msur

Interval de
referin

CHOL

130

mg/dL

120-200

RDW

12,9

10,0-16,0

GGT

96

u/L

10-71

PLT

245

*103/L

150-450

TGO

16

u/L

1-38

MPV

8,6

f/L

6,0-11,0

TGP

14

u/L

1-41

PCT

0,210

0,150-0,500

HDL
COLESTEROL

40,9

mg/dL

55-100

PDW

14,8

11,0-18,0

PROTEINE
TOTALE

64

g/L

66-87
VSH = 8

Examen urin
12.03.2015
Leucocite
Nitrii
Proteine
Glucoz
Corpi cetonici
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrocite

- negativ
- negativ
- negativ
- negativ
- negativ
- pozitiv
- negativ
- negativ

rare epitelii plate


rare sruri urai de sodiu
rare microcristale de oxalat de Ca
mucus

Test

Rezultat

Unitate msur

Interval de
referin

TIMP QUICK

25,2

SEC

11-16

ACTIVITATE
PROTROMBINIC

34

70-120

INR

2,35

TQ = Timpul de tromboplastina Quick


INR = indice de protrombina

0,8-1,30

Examen snge
19.03.2015
INR = 1,66

20.03.2015
INR = 2,35

21.03.2015
INR = 3.12

22.03.2015
INR = 3,75

23.03.2015
INR = 2,46

Investigaii paraclinice
Valori ecocardiografie

- DED (diametru diastolic VS) = 54 mm


- DES (diametru sistolic VS) = 36 mm
- FS (fracie de scurtare) = 30%
- FE (fracia de ejecie) = 61%
- SIV (sept interventricular) = 10 mm
- PP VS (perete posterior) = 10 mm
- AS (diametru AS) = 42 mm
- Ao asc. (aort ascendent) = 35 mm
- VCI (vena cav inferioar) = 19 mm
- Calcificri IM (inel mitral) i inel aortic
Concluzii - Calcificri valvulare
- IH uoar
- IAo uoar
- IT I-II

(35-60mm)
(24-40mm)
(30-40%)
(60-80%)
(6-12 mm la brba i)
(6-12 mm la brba i)
(23-45 mm)
(21-34 mm)
(12-23 mm)

Alte investigaii
Electrocardiogram (EKG)

Fibrilaie atrial; AV = 135/min; AQRS = + 30o


Ecografie abdominal
- ficat cu dimensiuni n limite normale, reflectivitate u or crescut, structur
omogen
- colecist cudat, nedureros, cu perei ngro ai, fr calculi
- vena port(VP) i calea biliar principal(CBP) - nedilatate
- pancreas vizibil cefalo-corporeal, fr dilata ie ductal
- rinichi drept i rinichi stng(RD,RS) - fr dilata ii pielocaliceale, fr imagini
directe de calcul
- splin normal
- VU - evacuat

Alte investigaii

Radiografie toracic
plmni fr leziuni evolutive difuze sau focale, cteva calcificri hilare drept

milimetrice i o alta infracentrimetric situat pe aria de proiec ie a coastei VI


dreapt
fracturi costale bilaterale
sinusuri CD libere
cord, mediastin - normal radiologic
aorta(Ao) derulat

Explorarea efectelor insuficienei cardiace asupra organismului


(hepatic, renal, echilibrul acido-bazic)

Glicemie = 110 mg/dL (75-115 mg/dL)


Funcia renal: - Uree = 21 mg/dL (10-50 mg/dL)

- Creatinina = 0,6 mg/dL (0,7-1,3 mg/dL)


- Sumar urin: urobilinogen - + pozitiv
Funcia hepatic: GGT = 96 u/L (10-71 u/L)

proteine totale = 64 g/L (66-87 g/L)


Ionograma: Sodiu = 136 MMOL/L (135-148 MMOL/L)

Potasiu = 4,3 MMOL/L (3,5-5,1 MMOL/L)

Diagnostic internare
Insuficien cardiac cls. III NYHA

Fibrilaie atrial cu frecven rapid

Reacie alergic de etiologie neprecizat

Ipoteze de diagnostic
Pe baza anamnezei examenului clinic i investigaiilor paraclinice susin
diagnosticul de:
1. Insuficien cardiac clasa III NYHA
2. Fibrilaie atrial cu ritm rapid
3. Reacie alergic la Ampicilin
Pe baza urmtoarelor elemente:
zgomote cardiace aritmice, AV= 135/min pledeaz pentru o fibrila ie atrial
prezena semnelor unei tulburri de ritm: zgomote cardiace complet aritmice,
n contextul abuzului etanolic
prezena dispneei la eforturi mici ncadreaz insuficien a cardiac n clasa III
NYHA
prezena alergo-dermitei ( posibil la Ampicilin)

Diagnostic externare
Fibrilaie atrial cu frecven rapid
Insuficien cardiac clasa III NYHA
Cardiopatie ischemic
Anticoagulare oral cronic

Tratament i recomandri
Pacientul a urmat tratamentul, avnd o evoluie favorabil, n urma cruia se
externeaz, cu urmtoarele recomandri:
regim igienico-dietetic normocaloric, normolipidic, hiposodat, aport hidric
1500-2000 ml/zi
se interzice consumul de alcool, acesta n exces are efect toxic asupra
muschiului cardiac
monitorizare prin cabinetul medicului de familie
Tratament conform schemei terapeutice
se interzic injeciile i.m. i s.c.
revine la control la 2 sptmni pentru monitorizare INR i evaluare
cardiologic dup minim o lun de sevraj etanolic

Prescripie medical
Rp/
Nitromint 2,6 mg

D.s. intern, o capsul de dou ori pe zi


Pentoxifilin 600 mg
D.s. intern, o capsul de doua ori pe zi
Carvedilol 6,25 mg
D.s. intern, o capsul pe zi, permanent.
Acenocumarol 4 mg
D.s. intern, cte o jumatate de capsul pe zi

g
Anticoagulantele orale (acenocumarol) - sunt medicamente cu rol

de mpiedicare a formrii cheagurilor de snge n cavitile


cardiace. Monitorizarea tratamentului anticoagulant se realizeaz
printr-o analiza de snge numit INR, efectuat lunar sau mai
des, i este extrem de important datorit riscului de apariie a
complicaiilor hemoragice n cazul administrrii unor doze
inadecvate (prea mari). Pe de alt parte, administrarea unor doze
prea mici duce la anularea efectului benefic i face inutil
administrarea.

Epicriza

Pacient fr documente medicale, consumator cronic de etanol, cu antecente

cardiovasculare, pe care nu le poate preciza dar pentru care urmeaz tratament,


se interneaz pentru fenomene de decompensare cardiac global n contextul
instalrii tulburrii de ritm cu frecven rapid.
Electrocardiografic se deceleaz fibrila ie atrial cu frecven cardiac de 120
bpm nsoit de fenomene ischemice de faz terminal ( T negativ din V3-V6)
Scorul CHA2DS2 VASc = 2 orienteaz spre iniierea tratamentului
anticoagulant cronic, ulterior cu monitorizarea atent a indicilor de coagulare
Sub tratament alfa beta blocant, coronarodilatator i anticoagulant, evolu ia
tratamentului a fost favorabil.

V MULUMESC !