Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- palpitaii
- vertij
- cefalee occipital
- tuse seac
- erupie eritemo-pruriginoas
Antecedente heredo-colaterale
Nesemnificative
2,6 mg 2cp/zi
6,25 mg 1cp/zi (prnz)
400 mg 2cp/zi
1cp la 2 zile
Istoricul bolii
Pacient fr documente medicale, consumator cronic de
etanol cu antecedente cardiovasculare, pe care nu le poate
preciza dar pentru care urmeaz tratament
Se prezint n urgen pentru dispnee la eforturi mici,
palpitaii, sindrom vertiginos, cefalee occipital
simptomatologie aprut n urm cu aproximativ 2-3
sptmni i accentuat n ziua prezentrii
Pacientul i-a autoadministrat Ampicilin la domiciliu,
ceea ce a cauzat erupie eritemo-pruriginoas generalizat
i edem palpebral , simptomatologie remis n urma
administrrii de antihistaminice
Talie: 1,76
Greutate: 60 kg
Starea de nutriie: IMC = 20kg/m3 Starea de contien: pstrat
Facies: cicatrice submandibular stng
Tegumente: remiterea erupiei eritema pruriginoas
Mucoase: normal colorate
Fanere: normal implantate
esut conjunctiv-adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: hipoton, hipotrof, hipokinetic
Sistem osteo-articular: glezn dreapt mrit de volum, contractur
Dupuytren la nivelul minii stngi, cu tumefierea articula iilor
metacarpofalangiene I-V
Investigaii clinice
Pacient cunoscut din 2013 cu fibrilaie atrial
Analize medicale
Test
CREA
UREEA
Na
K
Cl
Test
Rezultat
0,6
21
Unitatea
de
msur
Interval
de
referin
mg/dL
0,7-1,3
mg/dL
136
MMOL/L
4,3
MMOL/L
100
Rezultat
Test
Rezultat
Unitate de
msur
Interval de
referin
WBC
6,5
*10 3 /l
4,0-10,0
RBC
4,19
103 *103 /L
4,50-6,50
HGB
13,8
g/dl
13,0-17,0
HCT
43,2
40,0-54,0
MCV
103
fL
80-100
MCH
32,9
pg
27,0-32,0
MCHC
31,9
g/dl
32,0-36,0
10-50
135-148
3,5-5,1
MMOL/L
98-107
Unitatea
de
msur
Interval de
referin
CHOL
130
mg/dL
120-200
RDW
12,9
10,0-16,0
GGT
96
u/L
10-71
PLT
245
*103/L
150-450
TGO
16
u/L
1-38
MPV
8,6
f/L
6,0-11,0
TGP
14
u/L
1-41
PCT
0,210
0,150-0,500
HDL
COLESTEROL
40,9
mg/dL
55-100
PDW
14,8
11,0-18,0
PROTEINE
TOTALE
64
g/L
66-87
VSH = 8
Examen urin
12.03.2015
Leucocite
Nitrii
Proteine
Glucoz
Corpi cetonici
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrocite
- negativ
- negativ
- negativ
- negativ
- negativ
- pozitiv
- negativ
- negativ
Test
Rezultat
Unitate msur
Interval de
referin
TIMP QUICK
25,2
SEC
11-16
ACTIVITATE
PROTROMBINIC
34
70-120
INR
2,35
0,8-1,30
Examen snge
19.03.2015
INR = 1,66
20.03.2015
INR = 2,35
21.03.2015
INR = 3.12
22.03.2015
INR = 3,75
23.03.2015
INR = 2,46
Investigaii paraclinice
Valori ecocardiografie
(35-60mm)
(24-40mm)
(30-40%)
(60-80%)
(6-12 mm la brba i)
(6-12 mm la brba i)
(23-45 mm)
(21-34 mm)
(12-23 mm)
Alte investigaii
Electrocardiogram (EKG)
Alte investigaii
Radiografie toracic
plmni fr leziuni evolutive difuze sau focale, cteva calcificri hilare drept
Diagnostic internare
Insuficien cardiac cls. III NYHA
Ipoteze de diagnostic
Pe baza anamnezei examenului clinic i investigaiilor paraclinice susin
diagnosticul de:
1. Insuficien cardiac clasa III NYHA
2. Fibrilaie atrial cu ritm rapid
3. Reacie alergic la Ampicilin
Pe baza urmtoarelor elemente:
zgomote cardiace aritmice, AV= 135/min pledeaz pentru o fibrila ie atrial
prezena semnelor unei tulburri de ritm: zgomote cardiace complet aritmice,
n contextul abuzului etanolic
prezena dispneei la eforturi mici ncadreaz insuficien a cardiac n clasa III
NYHA
prezena alergo-dermitei ( posibil la Ampicilin)
Diagnostic externare
Fibrilaie atrial cu frecven rapid
Insuficien cardiac clasa III NYHA
Cardiopatie ischemic
Anticoagulare oral cronic
Tratament i recomandri
Pacientul a urmat tratamentul, avnd o evoluie favorabil, n urma cruia se
externeaz, cu urmtoarele recomandri:
regim igienico-dietetic normocaloric, normolipidic, hiposodat, aport hidric
1500-2000 ml/zi
se interzice consumul de alcool, acesta n exces are efect toxic asupra
muschiului cardiac
monitorizare prin cabinetul medicului de familie
Tratament conform schemei terapeutice
se interzic injeciile i.m. i s.c.
revine la control la 2 sptmni pentru monitorizare INR i evaluare
cardiologic dup minim o lun de sevraj etanolic
Prescripie medical
Rp/
Nitromint 2,6 mg
g
Anticoagulantele orale (acenocumarol) - sunt medicamente cu rol
Epicriza
V MULUMESC !