Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemițanu”

FIȘA MEDICALĂ DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

BOLNAVILOR CU TRAUMATISMELE
APARATULUI LOCOMOTOR ŞI AFECŢIUNI
ORTOPEDICE

a bolnavului:Vasilean Nicu

Şeful catedrei – Nicolae Caproș

Conducătorul grupei – Glavan Alina

A realizat- Dumitru Adam

Grupa - M1604

Chişinău 2020
Date generale
Data şi ora internării 14 ianuarie 2020
Data externării 22 ianuarie 2020
Zile petrecute în spital 8 zile
Secţia nr.402
Salonul 1
Modul de transportare (cu targa; merge de sinestătător, cârje, baston)
Grupa de sânge_______0________ Factor Rhesus_______+_________
Numele, prenumele Vasilean Nicu
Număr de identificare 2004003024896
Sex B
Asigurat Da

 Diagnostic la îndreptare – Fractura inchisa cominutiva intraarticulara a

tibiei gambei stangi in treimea medie distala cu deplasarea
fragmentelor.Fractura gambei fara precizare
 Diagnostic la internare - Fractura inchisa cominutiva intraarticulara a
tibiei gambei stangi in treimea medie distala cu deplasarea
fragmentelor.Fractura gambei fara precizare
 Diagnostic clinic: de bază – AO 42C1
 Denumirea intervenţiei chirurgicale efectuată bolnavului în clinică -
Redcerea deschisa sinteza interna a fragmentelor oaselor tibiei stangi cu
placa si suruburi MIPO
 Data operaţiei 17 ianuarie 2020
 Anestezia Anestezia spinală
 Complicaţii lipsesc
 Diagnostic după operaţie – Fractura inchisa cominutiva intraarticulara a
tibiei gambei stangi in treimea medie distala cu deplasarea fragmentelor

Acuzele la internare

 De ordin local- dureri in regiunea gambei stangi,impotenta

functionala
 De ordin general- anxietate, slăbiciune generală
Anamneza bolii:
Motociclist lovit in timpul unei coliziuni cu un vehicul pe data de 14 ianuarie
2020
Anamneza vieţii;
1. Hepatită virală, HIV- neagă
2. Maladii suportate: boli venerice, congenitale, tuberculoză, tumori- nu prezintă
3. Deprinderi dăunătoare: droguri, tutun – neagă, alcool în cantități moderate în
zile de ocazie
4. Intoxicaţii cronice – nu a avut

Anamneză alergologică;
 Intoleranţa la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare nu
prezintă

Anamneză de asigurare - asigurată

Date obiective de examinare a bolnavului

 Date generale –starea generală relativ satisfăcătoare, medio-gravă.Conștiința
clară, orientată temporo-spațial, colaborant.
 Tegumentele vizibile curate, roz-pale, ganglionii limfatici nu sunt
hipertrofiați, indolori la palpare.
 Examinarea aparatului cardio-vascular – TA- 130/80, Ps- 77 b/min,
zgomotele cardiace ritmice sonore.
Palpaţia:
Şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 2 cm lateral de
linia medioclaviculară stângă;
Şocul cardiac nu se palpează.
Auscultaţia:
Zgomotelor cardiace sînt ritmice , clare , sonore .

 Examinarea aparatului respirator- FR- 15/min, murmur vezicular la

auscultație

 Examinarea aparatului digestiv şi excretor- abdomen simetric, participă

parţial la actul respirator. Palpare superficială: muşchii abdominali nu sînt
încordați, regiunii dureroase, prezenţa infiltratelor, tumorilor, divergenţa
muşhilor drepţi ai abdomenului nu se determină. Semnul de iritare a
peritoneului simptomul (Sciotkhin-Blumberg) negativ.
Palparea profundă- Ficatul și splina nu se palpează.

 Examinarea sistemului nervos central şi periferic- dereglări ale SNC nu

se atestă, pacientă conștientă se orientează în timp și spațiu, înervația
periferică în normă. Izocurie, reacția foto-pupilară adecvată. Nervii cranieni
intacți. Testele cerebelare corecte. Proba Romberg instabilă. Testele
meningiene negative. Reflexele osteotendinoase: membrele superioare- dr-
st=2p-normoreflexie, membrele inferioare- dr
Forța musculară: membrele superioare- dr-st=5p, membrele inferioare-dr.
 La nivelul glandei tiroide nu se observă vergeturi, hiperpigmentații sau
depigmentații.
Tesutul adipos subcutanat este depus uniform.
Pilozitatea este de tip masculin.

Statutul ortopedic local

Pacienta se deplasează cu ajutor carjelor axilare desinestătîtor,este prezenta
imobilizarea gipsata gambio-podala.Se determina miscari active in
degete,sensibilitate,puls pe arterele periferice prezent.Test capilar 2-3 sec.

Examinările suplimentare în traumatologie şi ortopedie

1.Radiografie incidenta AP si Laterala-fractura cominutiva a tibiei distale a
gambei stangi, fracuta proximala a peroneului gambei stangi
2. Teste sanguine generale, imunologice şi biochimice;

Analiza biochimică a sîngelui

Ureea – 5,1 mmol/l
Creatinina – 75,7 mmol/l
Colesterolul – 5,3 mmol/l
Trigliceride – 1,7 mmol/l
ALAT – 18,1 U/l
ASAT – 35,1 U/l
Fosfataza alcalina- 95,3 u/l
Glucoza- 6,5 mmol/l
Bilirubina totala – 23,2 mcmol/l
Bilirubuna directa- 11,9 mcmol/l

Analiza general a sîngelui

WBC 7,74*103/ul Hgb 135 g/l
RBC 3,54*106/ul HCT 37.6%
MCV 106,20 fl
MCH 38,1 pg EO 1.9%
MCHC 33.6 g/dl BASO 0.11 %
PLT 415 *103/ul IG 0.3%
RDW-SD 58,4 *103/ul Mieloite 0
RDW-CV 14,80% Metamielocite 0
PDW 9,8 fL Nesegmentate 6%
MPV 9,4 Fl Segmentate 28%
P-LCR 19,7% Eozinofile 2%
PCT 0.39% Bazofile 0
NRBC 0 Limfocite 49%
NEUT 4,81x 103 u/l Monocite 15%
LYMPH 1,9 x103u/l VSH 18 mm/
MONO 0,8x103 u/l

Imunologie
MRS- negativ

Coagulare
Fibrinogen Indicele protrombinic
3,10 g /l 89%
INR TTPA
1,11 21 s

Parametru  Valori de
referinta

Densitate 1.002

pH 6.4

Leucocite Negativ

Nitriti Negativ

Proteine 1mg/dL
 Glucoza Nedetectabila

Corpi cetonici Negativ

Urobilinogen Negativ

Bilirubina Negativ

Eritrocite Negativ

3. Electrocardiograma- ritm sinuzal cu frecvența de 78 b/min.

Diagnosticui clinic- Fractura inchisa cominutiva intraarticulara a tibiei gambei

stangi in treimea medie distala cu deplasarea fragmentelor.Fractura gambei fara
precizare

Tratamentul bolnavului

Chirurgical:
Indicațiile operatorii
Prezența la pacient a diagnosticului sus-numit- este indicata interventia
chirurgicala.Reducerea deschisa sinteza interna a fragmentelor tibiei stingi cu
placa si suruburi.Tactica data de tratament a fost concordata la conferinta
clinica.Pacienta este informată despre riscurile și complicațiile intervenției
chirurgicale.

Complicațiile:
Infectarea plagii postoperatorii
Dehiscenta suturilor
Trombembolia ale arteriilor(de ex.:arterei plmonare)
Recurenta deformatiei
Embolia lipidica
Reactii alergice
Sepsis
Deces
Si alte complicatii care nu au fost enumerate mai sus
 Protocolul operator
Începutul operației- 17.01.2020 ora 12:50
Sfărșitul operației- 17.01.2020 ora 14:00
Denumirea intervenției- Reducerea deschisa sinteza interna a
fragmentelor tibiei stingi cu placa si suruburi MIPO

Anestezie- Sedarea,ASA
Diagnostic preoperator- Fractura inchisa cominutiva intraarticulara a tibiei
gambei stangi in treimea medie-distala cu deplasarea fragmentelor
Descrierea intervenției chirurgicale- Reducerea deschisa a fracturii intra-
articulare de diafiza tibiala cu fixare interna.Pacientul decubit dorsal.Aseptizarea
si izolarea campului operator.Abord anteromedial in treimea distala.Incizia
tesuturilor moi.Hemostaza in plaga.Abord secundar in treimea medie-proximala a
tibiei.Introducerea subcutana a placii,stabilizarea fragmentelor distal si proximal
cu suruburi cu stabilitate angulara Formarea pontajului Sinteza percutana a
marginii posterioare de pilon tibial cu suruburi cu R-x control
intraoperator.Lavajul plagilor.Suturare pe straturi . Atela ghipsata posterioara

Diagnostic postoperator
Fractura inchisa cominutiva intraarticulara a tibiei gambei stangi in treimea
medie-distala cu deplasarea fragmentelor
- Epicriza postoperatorie
Anestezia, ora- începutul -10-30 sfărșitul 12-30
Acces venos periferic- V. Cubitală
Metoda anesteziei- Anestezia spinală, L4-L5, durata 1 oră
S-a administrat Preparat Mod de
administrare
Anestezie rahidiană epidural
(Bupivocain-3,0)
Antibiotice profilaxie Ceftriaxon 1g i/v
Premedicarea Promedol 2%-1,0
Fentanyl 0,1 i/v
Diazepam 15mg
Tramadol 5%-2,0
Altele Dexametazon 8 mg i/v
 Etamzilat 500mg
Analgezie Tramadol 200 mg În perfuzie
postoperatorie Ketoprofen 200mg
Perfuzat total=3500 Sol NaCl 0,9%- 1500 ml
ml Sol Ringer 1000 ml i/v
Sol Poliglucin 500+ 500 ml,
Monitoring- SpO2= 100-96%, FR=18-22/min, TA=140-100/90-60 mm/Hg
Ps=90-60/min, T=36,6C
Managementul căilor aeriene- Respirație spontană, veziculară bilateral, fără
raluri.
Hemodinamica- stabilă, zgomotele cardiace ritmice fără raluri
Transfer în secția 6- conștiința clară, respirație spontană, hemodinamica-
TA=110/70 mmHg, Ps= 82b/min,
Recomandări:
1. Regim 1, masa 10
2. Monitoring- FR, SpO2, TA, Ps, PVC, Tcorp, Diureza
3. Hemoleucograma în dinamică
4. Tratament conform fișei de indicație

Zilnic
14.01.2020
Pacienta postoperator se simte bine, poziția în decubit dorsal.Durerile se
jugulează cu sol. promedol 2%-1 ml intramuscular la orele 16-00, 20-00 și 24-00
sub controlul TA.

15-19.01.2020
Starea pacientei de gravitate ușoară. Acuză dureri în regiunea genunchiului stang
Tegumente pale. Temperatura 36.8 În plămîni murmur vezicular, FR 18 / min.
Zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice. TA 130/86 mmHg, puls 68b / min. SaO2
= 96%
Abdomen moale, palpare nedureroasă.Cu scop analgezic se indică Promedol 2% -
1ml

19-22.01.2020
Starea generală a pacientului este de gravitate ușoară, stabilă. Conștiința clară,
orientează în timp și spațiu. Acuză disconfort la nivelul intervenției
Stare hemodinamică. Tegumentele roz-palide.
Sistemul respirator- murmur vezicular, FR. 17 / min. SaO2-96%.
Sistemul CV- zgomote ritmice, sonore. TA 130/90, puls 69b / min.
Sistem digestiv abdomen digestiv, palpare nedureroasă.
Diureza-prezenta. Semiul Giordano bilateral negativ. Cu scop analgezic se indică
Dimedrol 1% -2,0 și promedol 2%-1ml.
Starea locală - Pansament aseptic la nivelul intervenției.
Regimul: la pat, completat cu mijloace de kinetoterapie, fizioterapie și
mobilizarea mișcărilor cu membrele inferioare pentru
Epicriza
1. Date generale (personale);
Numele, prenumele Vasilean Nicu
Număr de identificare 2004003024896
Sex B
Asigurat Da

2. Data internării 14.01.2020

externării 22.01.2020
3. Diagnosticul complet: Fractura inchisa cominutiva intraarticulara a tibiei
gambei stangi in treimea medie-distala cu deplasarea fragmentelor .
Anamneza pe scurt, investigaţii diagnostice, tratamentul, evoluţia
bolii, starea sănătăţii la trimitere, la externare - dureri in regiunea
gambei stangi,impotenta functionala. Motociclist lovit in timpul unei coliziuni cu
un vehicul pe data de 14 ianuarie 2020
Examinată prin Radiografie in incidenta AP si Lat sa confrimat diagnsoticul
initial.A fost indicat spitalizarea pentru tratament chirurgical.
Pacienta se deplasează cu ajutor carjelor axilare desinestătîtor,este prezenta
imobilizarea gipsata gambio-podala.
Denumirea intervenției- Reducerea deschisa sinteza interna a fragmentelor
tibiei stingi cu placa si suruburi MIPO
Analiza generală a sîngelui, urinei, biochimia săngelui, ECG sunt în normă.
Postoperator pacienta a fost în staționar 8 zile, operația a fost cu succes, regim de
pat, primea analgetice, pansamente zilnice.

4. Recomandări curative şi de muncă:

  Continuarea tratamentului ambulator pe locul de trai,
 Pansamente aseptice zilnice cu inalaturarea suturilor la 14 zile
postoperator
 R-x control in dinamica peste 2,0luni .Consultatie repetata in sectie
dupa R-x control (la necesitate)
 Tratament fizioterapie,profilaxia complicatiilor hipostatice si
tromembolice

5. Pronosticul referitor la:

 viaţă- pacienta nu prezintă pericol pentru viață
 capacitatea de muncă- limitată timp de 6 luni, apoi revizuită după indicația
medicului
 reabilitare: completă cu condiția respectării indicațiilor de tratament
postoperator