STUDIU DE CAZ

CLINIC
ANAMNEZA
 Pacienta L., femeie - 59 de ani , se prezintă la medic cu acuze la uscaciune in gura,
inapetenta, parestezii si mialgii in membrele inferioare, superioare, tip manusi, ciorapi cu
 artralgii de efort, mecanice de start cu   osalgii difuze, dureri in bontul membrului inferior
sting, cu eliminari purulente  locale , scaderea vazului, senzatie de greutate in abdomen,  dureri
in hipocondrul drept,  sting , cu accentuare postprandial in cingatoare, noaptea, dureri in
epigastru cu ameliorare postprandiala,  eructatii, perozis, flatulenta ,  balonarea abdomenului
     postprandial, greturi  in timpul zilei  , cefalee difuza apasatoare  cu accentuare in regiunea
occipital cu vertijuri, instabilitate la mers, acufene, scotoame, cardialgii constrictoare periodice
in timpul zilei cu   palpitatii, greutate retrosternala, dispnee mixta la effort fizic moderat,  
astenie, fatigabilitate   cu scaderea capacitatii de munca si concentratie.
ANAMNEZA.
 Se afla la evidenta medicului de familie cu Diabet zaharat din decembrie 2021 cind primar a
fost depistat  la adresarea pacientei  la dureri in membrul inferior sting,  dupa muscatura de
cine in octombrie- noiembrie 2021.
 Pacienta s-a incercat tratamentul plagii infectate  local (cu sapun din spusele pacientei)   fara
efect pozitiv, in februarie  2022 a fost efectuata amputarea plantei sting la SR Floresti si
trecerea pacientei la tratament cu Insulina Actropid la ora 14:00 -10 Un , seara la ora 19:00- 8
Un ,glicemia variaza intre 3- 18 mmol/l .
Paralel sufera cu HTA peste  5 ani  cifrele TA variaza 180/110-130/70 mmHg . Primeste
tratament : neregulat .
Starea s-a agravat de 1 luna , cind au aparut  simptomele sus numite  .
 S-a  adresat la medicul de familie s-au efectuat investigatii si tratament ineficace.  S-a internat
pentru investigatii si tratament in  conditii de stationar.
EXAMENUL CLINIC ŞI
PARACLINIC A RELEVAT:
 La inspecție – starea generală a pacientei de gravitate medie , FR-20  b//min , SaO2=97%.
 La auscultație –pe intreaga arie pulmonara murmur vesicular diminuat  bilateral inferior,raluri
absente .
 Zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate. FCC 72 b/ min,T/A 140/90 mmHg.
 La palpatie abdomenul meteorizat, sensibil la palpare  in hipocondrul drept > sting ,in
epigastru, paraombilical bilateral.
 Articulatiile:   modificari vizibile Bontul membrului inferior sting - amputatia-1/3 inferioara. 
LOCAL 02.12.2022 ( 1 ZI IN
STATIONAR )
 La piciorul sting este bont de amputatie la nivelul articulatiei talo-crurale. Plaga bontului
cicatrizata, cu exceptia unui focar pe virful bontului (0.5x0.5 cm), cu margini regulate,
complet rotund, indolor, putin zemuieste. Edeme periferice pe gambe pronuntate.
INVESTIGAŢII
 Modificarilor paraclinice instrumental:  Radiografia  digitala a cutiei toracice(01.12.22)
Cutia toracica  normostenica. Grilajul costal cu aspect normal. Desenul pulmonar cu aspect reticular,accentuat
moderat  difuz, cu conturul sters . Opacitati nodulare si infiltrative nu se atesta.Hilii sunt hiperdensi,cu conturul
  sters.Sinusurile costofrenice- transparente.Cupolele diafragmului  cu conturul net.Cordul de configuratie  aortica,
aorta-alungita.Indicele cardiotoracic este 0,48.
Concluzie :  Congestie venoasa moderata.
 
Radiografia digitala bontului piciorului sting,2 incidente (02.12.22)
 Structura   osoasa  a 1/3 distale a tibiei si fibulei  este   osteoporotica . Se atesta  depuneri de calciu in tesuturile
moi ale bontului.

ECG 02.12.22 : Ritm sinusal 74/min. AEC orizontala.Dereglari ale proceselor de repolarizare de tip
ischemie subepicardiaca in regiunea anteroseptala si apicala .

De laborator (01.12.22) :  Fosfataza alcalina-155.0 , Colesterol LDL -3.40 , CRP-6.84 , Colesterol HDL-
0.73 ,Colesterol total - 6.27 ,Glucoza -24.29 , Trigliceride-1.76 ,Factor reumatoid-pozitiv 16.00 .
Analiza de urina (02.12.22) : Leu 45-50 .
 Proba Neciporenko (03.12.22) Leuc-210000, Eritr-300 .
ARGUMENTAREA
DIAGNOSTICULUI
 In baza acuzelor, istoricului  bolii,  datelor  clinice si paraclinice ale pacientei a fost
stabilit diagnosticul clinic la 72 ore de:
 
Diabet zaharat tip II insulinotratat, decompensat.  Pancreatita cronica recidivanta ,cu
dereglarea functiei endo-exocrine, sindrom algic moderat , acutizare. Gastroduodenita 
cronica acutizare. Hepatita cronica de etiologie neidentificata,activitate minimal.
Steatoza hepatica. Dislipidemie.   Hipertensiune arteriala gradul II risc aditional  inalt.
Cardiopatie  hipertensiva cu insuficienta congestiva a inimii.  ICC  II NYHA. 
Pielonefrita cronica bilaterala acutizare.  BCV Encefalopatie  discirculatorie gradul II
origine mixta ( hipert, ater, vert)  s-m  astenoneurotic , vestibuloatactic moderat.
 Bont de amputatie al piciorului sting. Ulcer trofic de decubitus al bontului de amputatie .
Dereglari de statica si mers.
TRATAMENT :
 Regim nr.1
 Dieta nr.9
 Ins.Actropit la ora 14:00-10 Un, seara la ora 19:00 – 8 Un.
 Sol. B complex 2,0 ml i/m;
 Sol.Thiomax 20 ml +Sol.NaCl 0,9 % 200 ml i/v;
 Sol.Famotidina 20 mg + Sol.NaCl 0,9 % 5,0 ml i/v;

 Sol.Amoxicilina 1 g x 3 ori pe zi;

 Caps.Silimarin 140 mg x 3 ori/zi ;
 Tab.Spironolacton 50 mg o 1 tab dimineata
 Tab.Bisoprolol 5 mg o ½ tab. Dimineata;
 Tab.Enaprilin 5 mg o 1 tab la ora 19:00;
 Tab.Lansoprazol 30 mg o 1 tab la ora 19:00

 Tab.Nolicin 400 mg de 2 ori pe zi ;

 Pansamente aseptice zilnice

 Ozonoterapie
OZONOTERAPIE .
05.12.2022 ( A 4 ZI IN STATIONAR )
STAREA GENERALA A PACIENTEI
CU AMELIORARE IN DINAMICA .
 Local: Plaga curata, fara eliminari.Margini departate.La examinarea plagii s-a depistat o
sututra flotanta. Excizata. Tualeta cu peroxid de hidrogen 3%. Pansament cu ung. Cloromecol.
Edeme periferice moderate pe gambe.
06.12.22 ( A 5 ZI IN
STATIONAR )
 Starea generala: relativ satisfacatoare.Evolutia: cu ameliorare.
 Local: Plaga practic s-a inchis. Eliminari nu-s Pansament cu ung. Cloromecol. + Ozonoterapie
.
07.12.2022 ( A 5 ZI IN
STATIONAR )
 Investigatii de laborator cu dinamica pozitiva : Fosfataza alcalina -153,0; CRP-17,48 ; Glucoza-
15,58 ; Proba Neciporenco : Leucocite-2900 ; Eritrocite- 500 .
 Local : Plaga curata, fara eliminari seroase. Granuleaza. Pansament cu ung. Cloromecol.
IN DATA DE 08.12.22 PACIENTA SA EXTERNAT CU
DINAMICA POZITIVA PE FONUL TRATAMENTULUI
ADMINISTRAT SI CU URMAREA RECOMANDARILOR DATE.