Prezentare de caz clinic

Bozan Oana-Diana
Medical 1

Pacient n vrst de 86 ani se prezint n serviciul de urgen pentru:

- greuri i vrsturi bilioase
- scaune moi acolice
- tuse cu expectoraie ruginie
- dispnee uoar
- dureri ale coloanei lombare
- astenie i fatigabilitate marcat
- febr 38C.

Fr AHC semnificative.

Din APP ale pacientei reinem: DZ tip 2 insulinotratat, BCI, HTA stadiu II i
BRS.
Condiii de via - corespunztoare.

Pacienta neag consumul de toxice.

Tratamentul cronic la domiciliu: Nitromint, Furosemid, Tolura, Dorreta,

Coryiol, Thiossen, Tanakan, Aspacardin, Detralex, Humalog, Lantus.

Istoricul bolii actuale: Pacient n vrsta de 86 ani cunoscut cu APP de mai

sus se interneaz prin UPU pentru dispnee, febr, tuse cu expectoraie ruginie,
greuri i vrsturi alimentare i scaune acolice debutate cu aprox 24 h naintea
prezentrii n UPU. Pacienta se interneaz n clinica Medical 1 a SCJUSb. Se
menioneaz c pacinta a urmat la domiciliu terapie cu Amoxicilin pentru ITU cu E.
Coli decelat n 28 august indicat de medicul de familie.

Examen obiectiv: stare genaral alterat, tegumente palide, turgor persistent,

t 37.7C, limba prjit, esut cojuctiv adipos n exces predominant abdominal,
formaiune tumoral nodular a snului drept, de aproximativ 5 cm, rotund,
aderent de planul subiacent, torace emfizematos, dureri la percuia coloanei
cervicale lombo-sacrate, murmur vezicular prezent cu fine raluri crepitante bazal
bilateral, TA 115 mmHg, AV 100 b/min, abdomen sensibil spontan i la palapare n
hipocondrul drept, loji renale nedureroase, fr semne de iritaie meningeal.

n urma examenului clinic se stabilesc urmtoarele diagnostice de etap:

- Sdr. febril
- Sdr. de insuficien respiratorie acut
- Sdr. dureros abdominal/Colic biliar
- Sdr. dispeptic de tip biliar
- Formaiune tumoral mamar dreapt
- Lombalgie
- Diabet zaharat tip 2 insulinotratat
 Analize de laborator:
Din analizele de laborator efectuate n UPU reinem: sdr. de retenie azotat
(creatinina 3,05 mg/dL, ureea 280 mg/dL) leucocitoz (24,26x103/ui), neutrofilie
(21,73x103/ui), leucociturie, acidoz metabolic compensat (pH 7,326 , pCO2 32,3
mmHg, cHCO3- 16,9 mmol/L).
Din analizele de laborator efectuate pe perioada internrii: acid uric 13
mg/dL,creatinina 2,89 mg/dL, GGT mg/dL, glicemie 315 mg/dL, trigliceride 516
mg/dL, colesterol 167 mg/dL, HDL-colesterol 6 mg/dL, proteine totale 5,9 mg/dL,
fibrinogen 691,6 mg/dL, VSh 64 mm/h.
Urocultura pozitiva pentru e. Coli.
Examen bacteriologic din sputa pozitiva pentru Enterobacter.
Examen histo-patologic din biopsie mamar dreapt:
Carcinom ductal invaziv NST grad Nothingham III total= 8. B5.
Examen imunohistochimie din piesa de biopsie:
Re= 90% cu intensitate crescut, Scor Allred=8 (pozitivitate crescut).
RP=70% cu intensitate crescut, Scor Allred=8 (pozitivitate crescut).
Ki 67 = 20%.
Testarea imunohistochimic automat pentru HER 2 = 0 (negativ).

Examinri paraclinice:
EKG: RS, FC 66 b/min, BRS, modificri ischemice de faz terminal.
Rgf. Bazin AP: demineralizare osoas difuz. Calcificri peritrohanteriene n
stnga.
Rgf. Coloan vertebral lombar: puni osoase marginale iv etajate la niv. col.
vertebrale toracale inferioare i la nivelul coloanei vertebrale lombare superioare n
dreapta. Tendin la redicere a curburii fiziologice a coloanei lombare. Puni osoase iv
anterioare la nivel T9-T10, T12-L1, L1-L2, L2-L3,L3-L4,L4-L5 mai accentuata la L3-
L4,L4-L5. Osteocondensarea etajat a platourilor vertebrale superioare i inferioare
la nivelul coloanei vertebrale toracale superioare i la nivelul coloanei lombare.
Marcat pensare posterioar de spaiu iv L5-S1. ngustarea spaiului iv L1-S1.
Demineralizare osoas difuz. Calcificri parietale la nivelul Ao abdominale.
Ecografie abdminal: ficat inomogen, hiperecogen, formaiune Tu
hiperecogen cu diametrul maxim de aproximativ 3 cm localizat n segmentul IV.
Colecist cu perei reflectogeni i cu imagine de calcul hiperdens localizat
infundibular. Pancreas ecranat. Rinichi drept i rinchi stng fr modificri. Vezic
urinar n semirepleie. Splina n parametrii fiziologici. Fr lichid de ascit n
cavitatea peritoneal.
Ecografie mamar:
Sn drept: cu ecostructur adipoas, paraareolar extern prezint o formaiune
intens hipoecogen, spiculat, de 5/4,25/4,4 cm cu semnal Doppler foarte intens
central i periferic. Aspect ecografic de formaiune malign. Prezint retracie
mamelonar.
Axil dreapt: ganglionar de aspect normal.
Sn stng: cu ecostructur adipoas. Nu prezint formaiuni patologice solide
sau transonice. Prezint retracie mamelonar i esut fibros dens retroareolar.
Axila stng: ganglioni de aspect normal.
Mamografie n 2 planuri: sni cu densitate grasoas, cu structur omogen.
Sn drept: central i paraareolar extern prezint o formaiune spiculat, intens
radioopac de 5/5/5 cm. Aspect mamografic malign.
Sn stng: retroareolar prezint ducte discret dilatate.
 Scor BIRADS sn drept: 2:5
Scor BIRADS sn stng: 2:2.
CT cranian: Atrofie cortical i cerebeloas.
CT torace, abdomen si pelvis:
La nivelul glandei mamare drepte prezint o voluminoas mas tisular intens
iodofil, inomogen, cu necroz central, cu dimensiuni de cca. 5,5/5 cm, cu retea
vascular turgescent.
Fr adenopatii patologice axilare.
Micronoduli pulmonari bilaterali cu aspect de determinri secundare.
Colecii pleurale bilaterale n cantitate medie n dreapta i respectiv n
cantitate mic n stnga.
Ficat inomogen nativ, prin prezena de leziuni nodulare hipodense n ambii
lobi, iodofile, discret inomogene postcontrast, cu diametrul de pn la 3 cm, cu
aspect de determinri secundare.
Calcul hiperdens calcar de 2 cm la nivelul infundibulului colecistului.
Pancreas mic, atrofic.
Splin, rinichi, fr modificri patologice.
Noduli iodofili suprarenalieni bilaterali cu diametrul de pna la 1,8 cm.
Imagini osteolitice la nivelul vertebrelor dorso-lombare cu amprenta dural la
nivel T12.
Fr adenopatii patologice retroperitoneale.
Fr ascit.
Concluzie:volumonioas mas tisular iodofil mamar dreapt, determinri
secundare pulmonare, hepatice, osoase i posibil suprarenaliene. Pleurezie
bilateral n cantitate mai mare n dreapta. Litiaz biliar vezicular.
RM coloan lombar: minime prolapsuri L4,L5 cu atingeri radiculare L5,S1
bilateral. Modificri degenerative disco-vertebrale i interapofizare. Formaiuni
osoase generalizate i n conul terminal cu aspect de determinri secundare.

Consulturi interdisciplinare:
Consult oncologic:
Diagn: Carcinom epidermoid mamar drept cu determinri secundare hepatice,
pulmonare, osoase.
Recomandri:
- luare n evidena oncologica
- hormonoterapie
- terapie antialgic i antiemetic

Diagnostic pozitiv:
1. Carcinom epidermoid mamar drept
2. Metastaze hepatice
3. Metastaze pulmonare
4. Metastaze osoase
5. Metastaze suprarenaliene
6. Colecistit acut litiazic
7. Bronit acut cu Enterobacter
8. Infecie de tract urinar cu E. Coli
9. Boal cardiac ischemic
10. Bloc de ramur stng
11. Hipertensiune arterial primar
 12. Diabet zaharat tip 2 insulinotratat cu control slab
13. Nefropatie diabetic
14. Pleurezie bilateral
15. Ateroscleroz aortic abdominal
16. Atrofie cerebral

Diagnostic diferenial:
1. Al formaiunilor tumorale mamare, hepatice, pulmonare
2. Al sdr. inflamator i al febrei

1. Diagnosticul diferenial al formaiunii tumorale

a. Mamare

Diagnosticul diferenial s-a facut cu:

- Formaiuni tumorale mamare benigne: leziuni distrofice (mastoza fibrochistic,
chistul solitar al snului), leziuni proliferative (adenoza scleroas, ectazia
ductal, necroza grasoas ductal), stri precanceroase (papilomul
intracanalicular, chisturile, fibroadenomul, adenomul ductal, adenomul de
mamelon, mastita cu plasmocite). S-au luat n considerare datorit prezenei
formaiunii tumorale la nivelul snului drept, dar sunt excluse datorit
mamografiei, ecografiei mamare i a examenului histopatologic care arat
caracterul malign al tumorii.
- Formaiuni mamare maligne: carcinomul ductal n situ, carcinomul lobular n
situ, hiperplazia ductal atipic, carcinom tubular, carcinom mucinos, carcinom
medular, carcinom papilar, carcinom scuamos, carcinom mioepitelial, mastita
carcinomatoas, carcinomul apocrin, carcinomul adenoid chistic, carcinomul
cu celule " n inel cu pecete", tumora carcinoid, boala Paget a mamelonului,
limfom cu localizare mamar, sarcom mamar, tumora phyllodes mamar. S-au
luat n considerare datorita ecografiei i a mamografiei care artau caracterul
malign al formaiunii mamare dar s-au exclus datorit examneului
histopatologic care atest c celula malign a cancerului este carcinomul
ductal invaziv.

b. Hepatice

- Formaiuni hepatice benigne: epiteliale (chistul hepatic simplu, boala

polichistic hepatic, chistul coledocian, chist-adenomul hepatocelular,
adenomul hepatocelular sau biliar, complexul von Mayenburg sau
hemartromul de ci biliare, hiperplazia nodular focal, hiperplazia
regenerativ nodular), mezenchimale ( hemartrom mezenchimal,
hemangioendoteliomul, hemangiomul, lipomul, limfangioame, leiomioame,
fibroame, mixoame).
- Tumori hepatice primare:epiteliale (hepatocarcinomul, colangiocarcinomul,
hepatoblastomul), mezenchimale (sarcom nedifereniat, angiosarcom,
hemangioendoteliomul epiteloid, sarcom Kaposi, leiomiosarcoame,
liposarcoame, osteosarcoame, limfoame primitive).
Toate aceste diagnostice au fost luate n considerare datorit prezenei
multiplelor formaiuni hepatice dar s-au exclus datorit aspectului sugestiv al CT-ul ca
fiind determinri secundare i nu tumori primare. nc un argument sugetiv pentru
aceasta este aspectul sunt probele hepatice (TGO, TGP, BT, BD, FAS, GGT,
colinesteraza, INR, APTT, antig HBs, antic anti-HCV) n parametrii fiziologici.
Chistul hidatic hepatic - este un diagnostic ce poate fi luat n vedere de
asemenea datorit prezenei formaiunilor tumorale hepatice, a febrei i al
sindromului inflamator biologic dar este exclus deoarece pacienta are domiciliul n
mediul urban i nu are animale de companie n locuin. De asemenea, descrierea
CT a formaiunilor este de leziuni nodulare hipodense n ambii lobi, iodofile, discret
inomogene postcontrast nu de imagini chistice (imagini transonice rotunde net
delimitate cu sau fr membrane intraluminale).

c. Pulmonare:

- Formaiuni pulmonare benigne: hemartromul, adenomul bronic, condroamul,

fibromul, lipomul, neurinomul, malformaii arterio-venoase, noduli reumatoizi,
granumolatoza Wegner
- Cancere pulmonare: cancere pulmonare small cells (adenocarcinomul,
carcinomul cu celule scuamoase,tumori carcinoide bronice) cancere
pulmonare non-small cells (carcinomul scuamos, adenocarcinomul,
carcinomul cu celule gigant).
Au fost luate n considerare datorit existenei formaiunilor tumorale
pulmonare dar excluse prin imaginea sugetiv a CT-ului pentru metastaze i prin
lipsa simptomatologiei specifice ( absena insuficienei respiratorii cronice progresive
i absena hemoptiziei).

d. Osoase

- Formaiuni osoase benigne: osteomul, exostoza osteocartilaginoas,

condromul, fibromul condro-mixoid, condroblastomul benign, chistul osos
esenial, displazia fibroas, tumori cu celule mari (osteoclastom, tumora cu
mieloplaxe)
- Tumori osoase maligne: osteosarcomul, condrosarcomul, fibrosarcomul,
sarcomul Ewing, limfosarcomul Parker Jackson, histiocitofibromul malign.
Toate aceste tumori au fost luate n considerare datorit prezenei leziunilor
osoase att la nicelul coloanei vertebrale ct i la nivelul articulaiei coxo-femurale,
dar au fost excluse datorit imaginilor sugestive pentru metastaze descrise pe RMN.

2. Diagnosticul diferenial al sdr. inflamator i al febrei

- Alte boli infecioase: pneumonia (luat n considerare datorit

simptomatologiei de insuficien respiratorie acuto i a existenei expectoraiei
ruginie dar exclus deoarece nu a existat imagine de condensare pulmonar
pe CT), endocardita (luat n considerare datorit sindromului inflamator dar
exclus deoarece sdr. febril s-a remis sub antibioterapie), tuberculoza (s-a luat
in discuie datorit sdr. inflamator dar s-a exclus prin CT), gastro-enterocolita
(s-a luat n considerare datorit sdr. dispeptic dar exclus prin numrul mic i
consistena normal a scaunului), infecie superioar de tract urinar ( luat n
considerare datorit leucocituriei, nitrituriei i pozitivrii uroculturii pentru E.
Coli dar exclusa datorit aspectului normal al rinichilor), infecii virale (luate n
considerare datorit febrei dar excluse prin analizele biologice sugestive
pentru bacteriemie), infecii fungice i parazitare ( luate n considerare datorit
 sindromului inflamator dar excluse datorit inexistenei lor n culturile
recoltate), pancreatita (luat n considerare datorit sdr. dureros abdominal
localizat n etajul abdominal superior i datorit sdr. dispeptic dar exclus prin
ecografie care atest un pancreas fr modificri patologice i prin analizele
de laborator amilaze normale), artrite ( luate n considerare datorit durerilor
articulare descrise anamnestic dar excluse prin imaginile RMN sugestive
pentru determinri secundare), meningita sau encefalita (luate n considerare
datorit prezenei febrei nalte dar excluse prin imaginea normal a creierului
de la CT)
- Boli hematologice: (leucemii, limfoame, sindroame mielodisplazice) luate n
considerare datorit existenei sdr. inflamator dar excluse datorit valorilor
normale ale hemoleucogramei i a vrstei pacientei; mielomul luat n
considerare datorit existenei sdr. de retenie azotat i a leziunilor osoase
dar exclus datorit imaginilor RMN sugestive pentru metastaze.
- Colagenoze ( lupusul eritematos cutanat sau sistemic, poliartrita reumatoid,
dermatomiozita, boala mixt de esut conjunctiv) luate n considerare pentru
existena sdr. inflamator dar excluse anamnestic dotorit lipsei simtomatologiei
specifice.
- Reacii alergice (excluse anamnestic datorit lipsei simptomatologiei).

Tratament:
- regim alimentar bogat n proteine dar cu restricie de alimente colecisto-
chinetice
- reechilibrare hidro-electrolitic, acido-bazic i metabolic: PEV cu ser
fiziologic, soluie Ringer, glucoz 10% tamponat cu 8 u Actrapid, Humalog 12U-
12U-12U i Lantus 10U seara;
- terapie medicamentoas cu: antibiotice (Cefort 1 g 2x1f/zi i Tavanic 500 mg
2x1tb/zi), diuretic (Furosemid 1x1f/zi), hipotensoare (Tolura 80 mg 1x1tb/zi
dimineaa), -blocant (Coryol 6,25 mg 1x1/zi dimieaa), antianginoas (Nitromint 2,6
mg 2x1tb/zi), mucolitica (Fluimucil 200 mg 2x1f/zi), antiemetic (Metoclopramid
3x1f/zi apoi Granisetron 0,3 mg 2x1f/zi), antialgic ( Algocalmin 3x1f/zi, apoi
Tramadol 3x1f/zi), antispastic (Ibutin 300 mg 2x1tb/zi).

Evoluie, prognostic:
Evoluia clinic fr tratament: nefavorabil, cu instalarea strii septice i
insuficienei multiorganice i apoi deces.
Evoluia clinic sub tratament:
Din punct de vedere al infeciilor evoluia clinic a fost favorabil cu remisia
sdr. febril, a sdr. de insuficien respiratorie i ameliorarea sdr. de retenie azotat.
ns, evoluia clinic a pacientei este uor nefavorabil. La externare,
persistau sdr. emetic ce nu lsau pacienta s se alimenteze corespunztor i durerile
articulare ce creteau n intensitate.
Att, terapia oncologic specific (chimioterapie, radioterapie) ct i
tratamentul chirurgical al litiazei biliare veziculare (colecistectomia) nu s-a putut
institui datorit strii generale alterate a pacientei. S-a optat pentru hormonoterapie
i terpie simtomatic i suportiv la domiciliu.
Astfel, prognosticul aferent este rezervat.

Complicaii:
 - ale cancerului mamar: apariia de alte metastaze viscerale (cerebrale,
ganglionare,n piele), complicaii tromboembolice (sindrom coronoarian acut STEMI,
accident vascular cerebral ischemic, embolie pulmonar, infarct intestino-
mezenteric,tromboza venoas profund), caecxia, acita, poliserozita, insuficiena
respiratorie cronic.
- ale litiazei veziculare: hidrocolecistul, migrarea calculilor n CBP, fistule biliare
interne (fistule bilio-digestive, fistule bilio-biliare), pancratita acut, stenoza oddian
benign, peritonita biliar, abcesul subhepatic)
- ale diabetului: cetoacidoza diabetic, retinopatia diabetic, piciorul Charcot,
polineuropatii, sdr. tunel carpian, AOMI, neuropatia autonom, predispoziia crescut
la infecii, hipoglicemie,

Particularitatea cazului:
- prezentarea la spital a pacientei s-a efectuat datorit apariiei unei
decompensri bacteriene
- descoperirea TU primare mamare direct n faz invaziv, contrar indicelui
sczut de producere rapid a metastazelor (HER=0)
- degradarea rapid a strii generale a pacientei
- factorii de risc ai TU mamare nu sunt prezeni n totalitate: pacienta nu avea
istoric familiar de TU mamare, nu era fumatoare, nu consuma alcool, avea 2
nateri, fr istoric de tulburri hormonale, menarha dup 12 ani.
- Fr determinri secundare limfatice nici n staiile ganglionare din vecintate
(axila dreat).