SINDROMUL ICTERIC

Dr. Anna-Maria Andronescu Mai 2008

ICTERUL = coloratie galbena a tegumentului, mucoaselor si a plasmei, secundara cresterii concentratiei de bilirubina in sange si acumularii acesteia in tesuturile bogate in fibre elastice. *Nu dispare la vitropresiune

PSEUDOICTER = coloratia galbena a tegumentelor si mult mai rar a mucoaselor care nu se datoreaza cresterii bilirubinei serice sau acumularii ei in tesuturi Cauze: - CAROTENODERMIA - Quinacrina (Atebrina), Ac. Picric

Tipuri de Bilirubina

INDIRECTA insolubila in apa circula legata reversibil de ALBUMINA NU apare in urina liposolubilitate crescuta NECONJUGATA
DIRECTA solubila in apa afinitate scazuta fata de albumina apare in urina CONJUGATA

TOTALA valori normale: 0.3-1mg/dl = bil. DIRECTA (90-95%) + bil. INDIRECTA (5-10%)

CLASIFICAREA ICTERELOR
I. dupa mecanismul fiziopatologic
TIP MECANISM ENTITATI CLINICE

PREHEPATIC supraproductie HEPATIC captarii

conjugare

excretia POSTHEPATIC obstructie

Hemoliza Eritropoeza ineficienta Infarcte hemoragice Hematoame masive Congenital: sd. Gilbert Dobandit: medicamente septicemii, post prelungit Icter fiziologic neonatal Congenital: sd. Gilbert, Crigler-Najar Dobandit: inflamatii acute, cronice b.infiltrative benigne/maligne Congenital: sd. Dubin-Johnson, Rotor Dobandit: medicamente, hepatite acute sau cronice ciroza biliara primitiva
icter postoperator, recurent al sarcinii

Mecanica: litiaza pancreas (inflamatie, tumora)

altele: paraziti, stricturi, tumori

Functionala: spasm sfincter ODDi

CLASIFICAREA ICTERELOR
II. dupa modul de DEBUT si EVOLUTIE

ACUTE

CRONICE
II. dupa tipul de Bilirubina:

cu Bilirubina predominant INDIRECTA cu Bilirubina predominant DIRECTA cu Bilirubina MIXTA

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

1. 2.

ANAMNEZA si EXAMENUL CLINIC complet Analiza tabloului HEMATOLOGIC si BIOCHIMIC

3.
4.

Explorari IMAGISTICE
Alte tehnici diagnostice

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

ANAMNEZA
VARSTA: hepatita acuta (tineri), varstnici (litiaza, cancere)

SEX: frecventa crescuta a litiazei biliare la femei

AHC: afectiuni familiale icterice, litiazice, hemolitice APF+APP: colica biliara, hepatite acute,
interventii chirurgicale in sfera digestiva sau biliara transfuzii de sange, tratamente injectabile

CVM: consum de alcool, droguri,

medicamente cu potential hepatotoxic, colestatic sau hemolitic Expunere la factori de mediu, substante chimice

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

ANAMNEZA
MODUL DE INSTALARE si EVOLUTIA

BRUSC: de obicei precedat de o perioada preicterica variabila

se remite spontan/terapeutic Cauze: hepatita acuta virala, litiaza coledociana

INSIDIOS: icter progresiv semne de impregnare neoplazica

Cauze: ciroza hepatica, neoplazii

EPISODIC: cauze: consum de medicamente/substante chimice,

expunere la factori de mediu, icter hemolitic, ciroza hepatica, obstructia bil. funct.

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

ANAMNEZA
SIMPTOME ce pot insoti ICTERUL

DURERE ABDOMINALA: localizarea, caracter

ex: COLICATIVA (litiaza biliara), CONTINUA (pancreas)

PRURIT: precede icterul, intens, nu este ameliorat de grataj

Cauze: COLESTAZA (intra/extrahepatica)

MANIF. DISPEPTICE:
GREATA, VARSATURI: litiaza biliara, hepatita acuta, pancreatita METEORISM ABDOMINAL ANOREXIE

Simptome GENERALE:
FEBRA, FATIGABILITATE, PONDERALA, aversiune fata de fumat

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

EXAMENUL OBIECTIV
a)

ex. TEGUMENTELOR si MUCOASELOR ICTERUL cutaneo-mucos

intensitatea depinde de gradul si vechimea hiperbilirubinemiei poate avea nuante variate: FLAVINIC: icter HEMOLITIC RUBINIC: icter HEPATIC VERDINIC: COLESTAZA MELANIC: icter NEOPLAZIC leziuni de grataj

ALTE MODIFICARI CUTANATE:

stelute vasculare, eritroza palmara petesii, purpura xantelasme, xantoame circulatie colaterala coloratii particulare (hemocromatoza)

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

EXAMENUL OBIECTIV
b)

URINA

de aspect normal: ictere cu hiperbilirubinemie indirecta PORTOCALIE: unele ictere hemolitice COLURIE: brun-inchisa cu spuma persistenta: colestaza, ictere hepatice

c)

SCAUNUL

modificari de culoare de consistenta HIPERCROM (pleiocrom): icter HEMOLITIC DECOLORAT =>ACOLIE: colestaza intra/extrahepatica

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

EXAMENUL OBIECTIV
d)

ex. FICATULUI

NORMAL: ictere hemolitice, hepatita acuta (la debut) HEPATOMEGALIE cu suprafata neteda si margini regulate VOLUM CRESCUT sau. SCAZUT cu suprafata neregulata, margine

ascutita, consistenta dura: hepatite cronice, ciroza hepatica, neoplasm hepatic

e)

ex. VEZICULEI BILIARE

s. COURVOISIER TERRIER: obstructie cronica coledociana

f)

ex. SPLINEI
SPLENOMEGALIE, uneori dureroasa: icter hemolitic, ciroza

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

EXAMENUL OBIECTIV
g)

ALTE MODIFICARI:

STARE de NUTRITIE:
OBEZITATE: colestaza DENUTRITIE: ciroza hepatica, neoplazii

EDEME: ciroza hepatica

FLEBITE MIGRATORII: neoplasm de pancreas

TULBURARI CARDIOVASCULARE: sd. HIPERKINETIC: hemoliza acuta, ciroza hepatica BRADICARDIE HIPOTENSIUNE: ictere colestatice

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

TABLOUL HEMATOLOGIC SI BIOCHIMIC
a)

Dozarea serica a BILIRUBINEI si a fractiunilor acesteia

confirma icterul, arata intensitatea si tipul acestuia bil. INDIRECTA : i. Hemolitice, prin deficit de conjugare bil. DIRECTA : colestaza. AMBELE FRACTIUNI : i. Hepatice, prin mecanism mixt.

b)

Ex. SANGELUI PERIFERIC

ANEMIE RETICULOCITOZA modificari de forma ale hematiilor: i. Hemolitice, i. Neoplazice LEUCOCITOZA cu NEUTROFILIE: colecistita LIMFOCITOZA: hepatite cronice.

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

TABLOUL HEMATOLOGIC SI BIOCHIMIC
c)

Probe HEPATICE
TRANSAMINAZELE (GOT, GPT) NORMALE: i. Hemolitice, i. Colestatice FOARTE CRESCUTE: hepatita acuta USOR CRESCUTE: hepatite cronice, ciroza hepatic, colestaza prelungita

enzimelor de colestaza (Fosfataza Alcalina, GT): colestaza, ictere mixte

sd. biologic de INSUFICIENTA HEPATOCELULARA: ictere hepatice.
d) e)

AMILAZA, LIPAZA: cresc in afectiuni pancreatice Profilul IMUNOLOGIC

markeri virali: hepatite acute/cronice virale autoAnticorpi: hepatita autoimuna, ciroza biliara primitiva

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

TABLOUL HEMATOLOGIC SI BIOCHIMIC
a)

Ex. URINEI si al SCAUNULUI

Bilirubina DIRECTA si SARURI biliare: i. colestatice, i. hepatice UROBILINOGEN urinar: in i. hemolitic si hepatic 0 in i. colestatic

STERCOBILINOGEN: in i. hemolitic

tranzitoriu in i. hepatic si in colestaza

0 in colestaza prelungita

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

EXPLORARI IMAGISTICE

Examene RADIOLOGICE

Radiografia simpla a hipocondrului drept Radiografia gastroduodenala Colecistografie

ECOGRAFIA ABDOMINALA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Algoritmul diagnostic in Sindromul Icteric

ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA

COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANA

BIOPSIA HEPATICA LAPAROSCOPIA, LAPAROTOMIA PUNCTIA MEDULARA TESTE TERAPEUTICE: Testul KOLLER (administrare de vit. K) Testul cu PREDNISON.

ICTERUL PREHEPATIC (HEMOLITIC)

SD ICTERIC + ANEMIE + SPLENOMEGALIE

ICTER: Flavinic, moderat, nepruriginos, instalat brutal sau lent URINA: normala/portocalie,

Urobilinogen , fara bilirubina

SCAUNUL: pleiocrom FICAT: dimensiuni normale SPLENOMEGALIE: moderata, uneori dureroasa ADENOPATII MODIFICARI OSOASE: craniu in turn, nas in sa HIPERBILIRUBINEMIE cu predominata BILIRUBINEI INDIRECTE ANEMIE cu reticulocitoza, anomalii de forma ale hematiilor SIDEREMIE PROBE FUNCTIONALE HEPATICE NORMALE
(exceptie: enzimelor de colestaza in cazul asoc. LITIAZEI PIGMENTARE BIL.)

ICTERUL HEPATIC DOBANDIT

ICTERUL: intensitate mediesevera,

rubinic=>verdinic, PRURIT, ASTENIE SEVERA, TULBURARI

DISPEPTICE

URINA: bruna (pigmenti saruri biliare) si bil. DIRECTA SCAUN: partial decolorat FICAT: dimensiuni normale sau scazute sau HEPATOMEGALIE SPLENOMEGALIE frecventa

HIPERBILIRUBINEMIE MIXTA sau predominanta DIRECTA

SEMNE de AFECTARE HEPATICA: teste de citoliza hepatica pozitive teste de insuficienta hepatocelulara SINDROM INFLAMATOR NESPECIFIC MARKERI IMUNOLOGICI SPECIFICI POZITIVI

ICTERUL HEPATIC DOBANDIT

Caracteristicile ICTERULUI in HEPATITA VIRALA ACUTA

apare la 1-2 saptamani de perioada preicterica

manif. de tip gripal sau de tip digestiv

are intensitate medie

durata aprox. 3 saptamani

asociaza COLURIE si scaune partial decolorate HIPERBILIRUBINEMIE cu pred. DIRECTEI

ICTERUL HEPATIC DOBANDIT

Caracteristicile ICTERULUI in CIROZA HEPATICA

apare in perioadele de decompensare a bolii evolutie variabila, cel mai adesea severa asociaza COLURIE, scaun partial decolorat, prurit insotit de semne clinico-biologice de insuficienta hepato-celulara si hipertensiune portala

Mecanismul patogenic este multiplu

ICTERUL POSTHEPATIC
(OBSTRUCTIV sau MECANIC)
ICTERUL: generalizat, intens, verdinic=>melanic, cu PRURIT si lez. de GRATAJ, permanent/regresie dupa indepartarea obstacolului/fluctuant URINA: ca berea bruna Urobilinogen / absent, cu bilirubina directa, saruri biliari

SCAUNUL: decolorat (precum chitul) steatoree

NORMAL sau HEPATOMEGALIE SPLENOMEGALIE: absenta Semn COURVOISIER TERRIER DURERI ABDOMINALE, FEBRA, TULBURARI DIGESTIVE

HIPERBILIRUBINEMIE cu predominate BILIRUBINEI DIRECTE ENZIME de COLESTAZA COLESTEROL TRANSAMINAZE normale sau usor crescute

ALTERAREA TESTELOR DE COAGULARE

ICTERUL OBSTRUCTIV
Caracteristicile ICTERULUI in LITIAZA COLEDOCIANA

Triada CHARCOT: COLICA BILIARA=>FEBRA=>ICTER HEPATOMEGALIE fara Vezicula Biliara palpabila

BILIRUBINA DIRECTA
ENZIME DE COLESTAZA crescute

ICTERUL OBSTRUCTIV
Caracteristicile ICTERULUI in CANCERUL de CAP de PANCREAS

ICTER: lent instalat, fara colica sau febra, progresiv pana la melanic cu prurit predominant nocturn

ASTENIE, SCADERE PONDERALA, DURERE In ABDOMENUL SUPERIOR HEPATOMEGALIE cu S. COURVOISIERTERRIER prezent