ICTER SI

COLESTAZA

Dr. Theodor Voiosu

 Definitie

ICTER:

Simptom caracterizat prin aparitia unei

coloratii galbui la nivelul tegumentelor si

sclerelor ca urmare a cresterii concentratiei

circulante a BILIRUBINEI
ICTERUL DEVINE SINDROM CAND SE
ASOCIAZA CU:
ALTE SIMPTOME: PRURIT
 ALTE MANIFESTARI:
- URINARE
- COPROLOGICE
CULOAREA ICTERICA DEPINDE DE:

 NIVELUL BILIRUBINEMIEI

 INTENSITATEA CIRCULATIEI

LOCALE
Metabolismul bilirubinei
 SURSE BILIRUBINA

• 70% catabolismul hemoglobinei

• 30% enzime care contin hem

 BI si BD
• Bilirubina indirecta – hidrofoba, circula legata
de albumina
• Bilirubina directa – hidrosolubila, poate ajunge
in urina
• Bilirubina delta – compus foarte stabil; BD
legata ireversibil de albumina (< 1% BT)
 CLASIFICAREA DUCCI
1. PREHEPATIC:
a) retentie
b) productie
2. HEPATIC:
a) hepatocelular
b) hepatocanalicular
3. POSTHEPATIC
 In practica clinica…

• Bilirubina directa (>60% din BT) vs.

bilirubina indirecta

• Obstructiv vs. neobstructiv

 CAUZE ICTER BI

a) eritropoieza ineficienta
b) hemoliza
c) reducerea captarii BI - GILBERT
d) reducerea conjugarii - CRIGLER
NAJJAR I / II
e) altele: lapte de mama, Lucey Driscoll
 ICTER HEMOLITIC
Clinica:
- galben – icter + paloare = anemie
- intensificare brusca dupa transfuzii
- scaune normale/pleiocrome
- urobilinogen crescut
 ICTER GILBERT

• Boala genetica
• Icter izolat, bland (<4-5mg/dL)
• accentuat de post, infectii, alcool, stres
• generat de deficitul de Glucuronil-transferaza
• Prognostic f. bun
 ICTER CRIGLER NAJJAR

• ICTER NEONATAL GRAV (kernicterus)

• Tipul I - deficit total de UGTA1, BI 20-25mg/dL

• Tipul II – deficit partial de UGTA1, raspuns favorabil la

adminstrarea de fenobarbital

• COMPLICATII NEUROLOGICE (FATALE):

- NUCLEII CENTRALI
- CENTRII AUDITIVI
AMBELE BOLI SUNT CAUZATE DE
UN DEFICIT DE
GLUCURONILTRANSFERAZA

 activitate enzimatica 30% GILBERT

 activitate enzimatica 0% CRIGLER
NAJJAR (tip I)
 ICTERE CU BILIRUBINA
DIRECTA
• ICTERE HEPATICE:
a) hepatocelulare
b) hepatocanaliculare
• ICTERE POSTHEPATICE:
obstructie de diverse cauze
 ICTER HEPATIC

PATOGENEZA
 INSUFICIENTA SELECTIVA
 INSUFICIENTA GLOBALA
 OBSTRUCTIE CANALICULARA
 S. DUBIN JOHNSON si ROTOR

• DEFECT DE SECRETIE

• ICTER + PRURIT
• FICAT NEGRU LA BIOPSIE (doar S. DJ)
• PROGNOSTIC BUN
 INSUFICIENTA GLOBALA
1. CONGENITALA
2. DOBANDITA:
a) SARCINA
b) MEDICAMENTE
c) CIROZA (HEPATITE)
d) COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA
e) COLANGITA BILIARA PRIMARA
 ICTERE POSTHEPATICE
Asociaza diverse semne si simptome:
1. durere
2. febra
3. prurit
4. scadere ponderala
5. diabet zaharat
6. urini hipercrome
7. scaune acolice
PROCESUL DIAGNOSTIC
 I. Anamneza

• Medicamente (inclusiv “suplimente”)

• Alcool si fumat
• Calatorii
• Consum de droguri iv
• Boli genetice
• Alte date relevante – sex, varsta, rasa, AHC
 II. Examenul fizic
- Cauta semne si simptome asociate
- Incearca gruparea acestor elemente
 durere, febra, urina hipercroma, scaune acolice
 astenie, anorexie, mialgii
 scadere ponderala, icter indolor, vechi (melas)
 hepatomegalie, ascita, stelute vasculare, flapping
tremor
Inspectia e uneori sugestiva !
 III. Laborator
• Teste initiale pentru orientarea diagnosticului
– Transaminaze, fosfataza alcalina, bilirubina totala /
directa, INR, albuminemie, hemograma

• Teste pentru confirmarea sau clarificarea

diagnosticului
 Hiperbilirubinemie
Transaminaze normale Transaminaze crescute

BI crescuta BD crescuta Afectare hepatica Obstructie biliara

Dubin Johnson Virus Litiaza

Hemoliza
Rotor Alcool ADK Pancreas
Medicamente
Toxice Pancreatita
Gilbert
B. Autoimune Stenoze benigne
Crigler-Najjar
Wilson Alte tumori
Hemocromatoza Malformatii
etc
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
• Util mai ales pentru evaluarea icterului obstructiv
– Dilatare de cai biliare intra/extrahepatice
– Calculi veziculari sau coledocieni
– Mase pancreatice, metastaze hepatice sau adenopatii in hilul hepatic

Ecografia abdominala – de prima intentie

CT abdomen, ColangioRMN si ecoendoscopie – investigatii de linia a II

a, pentru confirmarea diagnosticului si date suplimentare (Sensibilitate
si specificitate crescute in bolile tractului biliar)
Examen ColangioRMN

Pacienta stentata biliar

pentru stenoza in hilul
hepatic

Stent biliar de plastic

prezent

Stenoza cu caractere de
malignitate la nivelul
tractului biliar
COLESTAZA
 Definitie
• Imposibilitatea sistemului transportor de a
conduce in duoden cantitatile fiziologice de
bila in totalitatea ei, sau a oricarui
component.

• COLESTAZA NU INSEAMNA ICTER …

SI NICI ICTERUL NU INSEAMNA
COLESTAZA !
 Bila
• Bila – rezultatul functiei exocrine, contine
• apa
• electroliti
• acizi biliari
• colesterol
• fosfolipide
• pigmenti biliari
• proteine: mucus, enzime
Nocivitatea acizilor biliari este generata de:

1. Cresterea influxului de Ca2+

2. Alterarea respiratiei celulare

3. Modificari metabolice

4. Solubilizarea membranelor

5. Ac.litocolic Colestaza
Modificari biochimice asociate colestazei

1. prurit

2. icter cu bilirubina directa  (icterul nu e

obligatoriu !)

3. semne de malabsorbtie

4. cresteri enzimatice: FA, GGT, TGP

 Cauze de colestaza
• Patologie hepatica (hepatite cronice, ciroza hepatica)
• Genetice / metabolice (colestaza benigna recurenta familiala;
Wilson; hemocromatoza; deficit alfa-1 AT etc)
• Boli imun-mediate (colangita sclerozanta primara, colangita
biliara primitive, hepatita autoimuna)
• Infectii (hepatita virale si nonvirale; abcese, sepsis)
• Toxice (droguri, medicamente, alcool)
• Vasculare / ischemice
• Obstructive (calculi, tumori, compresii)
• Altele (sarcoidoza, statusul postoperator)
 Tipuri de colestaza

Extrahepatica – obstructiva (dilatare de cai)

Intrahepatica – obstruciva / nonobstructiva

cu dilatare de cai biliare

fara dilatare de cai biliare

 Procesul diagnostic
• Anamneza detaliata (expunerea la toxice!)
• Boli asociate (boli inflamatorii intestinale,
infectii virale, neoplazii, hepatopatii etc)
• Fosfataza alcalina + GGT
• Transaminaze, functia hepatica (INR,
albumina)
• Markeri virali si autoimuni
• Imagistica => DILATARE DE C. BILIARE?
Cai biliare nedilatate se intalnesc in:

Hepatite acute / cronica

Ciroza hepatica
Colestaza congenitala
Colestaza de sarcina
Colestaza medicamentoasa
Atrezia de cai biliare
Colangita biliara primitiva
 Colestaza ereditara:

1. Recurenta benigna

2. Familiara progresiva (1, 2, 3)

3. Sindromul Alagille

4. Deficit de 1 AT

5. Mucoviscidoza.
 Colestaza gravidica:

• Apare in al IIIlea trimestru de sarcina

• Icterul este prezent in 10-20% din cazuri

• Prurit nocturn

• ALAT x 10 > Normal

• GGT valori normale

 Prognosticul colestazei gravidice:

MATERN - favorabil, pot sa apara hemoragii

in contextual colestazei cronice

FETAL - frecvent prematuritate, deces

intrauterine, diverse complicatii potential
severe
 Colangita sclerozanta primitiva
• Afectiune autoimuna care afecteaza caile
biliare intra/extrahepatice
• Determina fibroza si stenoze multiple ale
sistemului de ducte biliare
• Progresia bolii conduce la ciroza cu toate
manifestarile si complicatiile ei
Colangita sclerozanta primitiva:

• evolutie spre ciroza.

• poate afecta caile

intra- si

extrahepatice

• se poate complica

cu aparitia

colangiocarcinomulu

i.
 Manifestari clinice ale C.S.P.:
• Astenie

• Prurit

• Icter – fie prin insuficienta hepatica, fie prin

obstacol biliar (stenoza de ducte mari
extrahepatice)

• Steatoree (rar, in stadiile tardive)

• semnele de ciroza si hipertensiune portala,

tardiv in cursul evolutiei
 Diagnosticul C.S.P. - 4 criterii:

1. Absenta unei cauze alternative

2. Fosfataza alcalina > x 2 fata de valorile

normale

3. Aspectul histologic sugestiv

4. Anomalii radiologice colangiografice

specific (colangioIRM sau ERCP)
ALGORITM DIAGNOSTIC IN SDR. DE COLESTAZA
 Aspect tipic la ERCP
Aspect
“moniliform”:

Stenoze
multiple pe
caile biliare +

Dilatari
prestenotice
 Optiuni terapeutice

• Terapia medicala patogenica – eficienta

discutabila (acid ursodeoxicolic, UDCA)
• Tratament endoscopic pt stenoze dominante,
de ducte mari
• Transplantul hepatic
• Tratamentul complicatiilor cirozei hepatice
(varice, ascita, encefalopatie) si pruritului
 Colangita biliara primitiva

• Boala autoimuna, cu afectarea ductelor biliare

de mici dimensiuni, intrahepatice
• Afecteaza preponderent femeile
• Evolutie lenta, insidioasa
• Pattern colestatic
• Asociaza modificari imunologice specifice
(anticorpi antimitocondriali – AMA 95%+)
 Clinica
• Prurit (primul simptom)

• Astenie, scadere ponderala

• Icter

• Semne de ciroza / complicatii (tardiv)

• Sdr sicca, alte asociere cu b. autoimune

Algoritm diagnostic
 Diagnosticul pozitiv

• Context clinic
• Profil serologic (anticorpi antimitocondriali -
AMA) desi exista CBP AMA - !
• Excluderea altor cauze (virale, toxice!)
• Imagistica (de obicei se exclude o cauza
obstructiva, parenchimul hepatic fiind normal
in stadiile incipiente ale bolii)
• +/- biopsie hepatica
Optiuni terapeutice
- UDCA 13-15mg/dL
- prurit –
antihistaminice /
colestiramina /
rifampicina
- vit D, A, K –
suplimente
- sdr sicca – lacrimi
artificiale
Colestaza indusa de medicamente
 Droguri care induc colestaza:

COLESTATICE PURE HEPATITA COLESTATICA

1. Eritromicina 1. Azathioprina
2. Tetraciclina 2. Claritromicina
3. Cotrimoxazolul 3. Amoxicilina + ac.clavulanic
4. Clorpromazina 4. Clorpromazina
5. Captoprilul 5. AINS
Diagnosticul colestazei prin medicamente:

- hipereozinofilie
- anemie hemolitica MARKERI OCAZIONALI !

- auto anticorpi serici

a) specifici : 1. Antimitocondriali
2. Anti microsomi
3. Anti disulfid izomeraza
b) nespecifici : 1. SMA
2. ANA
 Colestaza post administrare de
medicamente:
Hepatita
Hepatite mixte
Colestaza pura colestatica;
2<ALAT/FAL<5
ALAT/FAL<2

medicamente putine numeroase Numeroase

Dureri abdominale,
clinica Icter+/- prurit
icter, prurit
Icter frecvent

Necroza +
Colestaza Colestaza+infiltrat
Leziune centrolobulara inflamator
inflamatie +
colestaza

Vindecare 4-6 Idem, rar evolutie

evolutie saptamani
1-12 saptamani
fulminanta
 Modalitati terapeutice in colestaza
• TRATAMENTUL CAUZEI

• TRATAMENT SIMPTOMATIC:
– Prurit (rifampicina, UDCA, fenobarbital, opioizi)
– Malabsorbtie (vit. A,D,K,E)
– Osteopenie (calciu, vit D, bifosfonati)
 Take home messages
• Icterul si colestaza sunt entitati diferite dar
frecvent asociate
• Cauzele etiologice si mecanismele patogenice
pot fi multiple si intricate (ex – ciroza hepatica
predispune la litiaza biliara)
• Demersul diagnostic trebuie sa fie simplu si
orientat de datele clinice si anamneza