ICTERUL

Spitalul Univestitar de Urgenta Bucresti

Clinica Chirurgie IV 1
DEFINITIE ICTER

Bilologic: Bilirubina (BLB) > 40 mmol

Clinic : Conditia in care sclerele, pielea si
mucoasele se coloreaza in galben, ca urmare a
cresterii serice de bilirubina

2
 TERMENI
Bilirubina
INDIRECTA/NECONJUGATA
- Insolubila in apa
- Circula in plasma legata de
albumina
- Nelegata trece bariera
hematoencefalica
- Val. Normale : 1.0 mg/dl
BILIRUBINA TOTALA = BLB DIRECTA+BLB
INDIRECTA
Bilirubina
DIRECTA/CONJUGATA
- Solubila in apa
- Circula legata de un
zahar (acid glucuronic)
- Val. Normale <0.3 mg/dl
3
PRODUCTIA SI METABOLISMUL BILIRUBINEI

Concentratiile serice normale ale bilirubinei

variaza intre 5 - 17 mol/l (0,3-1 mg/dl).
>90% din bilirubina serica este sub forma
neconjugata (o molecula nepolara circulnd ca
un complex legat de albumina);
Restul este un conjugata cu un grup polar
(glucuronid) = hidrosolubila = filtrata si
excretata de rinichi

4
SURSE DE BLB

5
METABOLISMUL HEPATIC AI BILIRUBINEI

Ficatul are are rolul central n metabolismul

pigmentilor biliari
3 faze:

1. Preluare hepatica

2. Conjugare

3. Excretia in bila

6
METABILISMUL BILIRUBINEI

urobilinogen
stercobilinogen

7
MECANISME

Cresterea productiei de BLB de origine

hematologica = hemoliza = icter cu BLB
neconjugata
Deficit de eliminare a bilei:
Deficitde conjugare (sdr. Gilbert) icter cu BLB
neconjugata
Refluxul BLB conjugate legat de o diminuare sau
incetare a secretiei biliare (colestaza) = icter cu BLB
conjugata

8
COLESTAZA

Extrahepatica
Obstructie sau compresiune a CBP
Intrahepatica
Obstructia CBIH
Distrugerea canaliculelor biliare

Disfunctie hepatocitara

9
CLASIFICARE IN FUNCTIE DE ORIGINE

1. Icter pre-hepatic (hemolitic)

2. Icter hepatic (hepatocelular)
3. Icter post-hepatic (obstructiv/
colestatic)

10
1. ICTER HEMOLITIC

= distrugerea accelerata a eritrocitelor = BLBi

( ce nu poate fi metabolizata rapid de ficat);
reticulocite crescute
Sferocitoza

Siclemie
SPLENECTOMIE
Anemia hemolitica autoimuna

Transfuzie sangvina

Toxicitate medicamentoasa (sulfanide, chinidina)

11
2. ICTER HEPATOCELULAR
a. BLB neconjugata
Sindromul Gilbert :
~ cea mai frecvent cauz de hiperbilirubinemie
neconjugat
~ transmitere AD cu penetratie incompleta
~ manifestare din adolescenta
~ clinic: normal cu exceptia icterului moderat si fluctuant
~ biologic : BLB neconj.<60 mol.l
Hb normala
bilant hepatic normal
~ tratament: nici unul;
12
SINDROMUL CRIGLER- NAJJAR

TIP I TIP II/SDR. ARIAS

= absenta completa a enzimei = deficit de UD- glicoziltransferaza
uridin-difosfat glicotransferaza = ~ congenital; f. rar
nivele ridicate de BLB ~ icterul poate lipsi
neconjugata (>345 mol//l )
~ rar, congenital ~ tratament: Fenobarbital
~ transmitere autozomal recesiva
~ icter neonatal;
~ deces in primul an de viata
~ clinic: encefalopatie, tulburari
neurologice la cei care
supravietuiesc
~ tratament: transplant hepatic
(prog. Bun)
~ kernicterius = encefalopatie
bilirubinica

13
ICTER HEPATOCELULAR

b. BLB conjugata
- infectie: virala ( Hepatita A, B, C, EBV, CMV);

bacteriana ( abces hepatic,

leptospiroza);
parazitara (ameoba);
- medicamentos: supradoza de paracetamol,
antipsihotice, antibiotice;
- Hepatita non-infectioasa ( alcool)

14
3. ICTER OBSTRUCTIV

A. Intrahepatica
= obstructia CBIH : tumoral sau infiltrativ
= distrugerea canaliculelor biliare: ciroza biliara
primitiva (cheaguri, paraziti - trematode, litiaza)

= disfunctie hepatocitara: hepatita; ciroza

15
B. Extrahepatic
Cauze maligne: cancer de cap de pancreas
ampulom vaterian
colangiocarcinom
Cauze benigne: litiaza biliara
pancreatita cronica
colangita sclerozanta primitiva
Altele: limfadenopatie, adenopatii portale

16
BILIRUBINA NECONJUGATA
A. Supraproductia
1. Hemoliza
2. Eritropoieza ineficienta
B. Captare hepatica scazuta
1. Post prelungit
2. Stare septica
C. Conjugare scazuta a bilirubinei
1.Deficitul ereditar de transferaza
a. Sindromul Gilbert (deficit usor de transferaza)
b. Crigler-Najjar tip II (deficit moderat de
transferaza)
c. Crigler-Najjar tip I (absenta transferazei)
2. Icter neonatal (deficit tranzitor de transferaza)
3. Deficitul dobndit al transferazei
a. Inhibite medicamentoasa (de exemplu,
cloramfenicol, pregnandiol)
b. Icterul laptelui de sn (inhibitia transferazei de
catre
pregnandiolul si acizii grasi din laptele de sn)
c. Boala hepatocelulara (hepatita, ciroza)
4. Stare septica
CLASIFICARE DUPA TIPUL BILIRUBINEI
BILIRUBINA CONJUGATA
A. Afectarea excretiei hepatice (defecte intrahepatice)
1. Tulburari familiale sau ereditare
a. Sindromul Dubin-Johnson
b. Sindromul Rotor
c. Colestaza intrahepatica recurenta (benigna)
d. Icterul colestatic al sarcinii
2. Afectiuni dobndite
a. Boala hepatocelulara ( hepatita virala sau indusa medicamentos, ciroza)
b. Colestaza indusa medicamentos (contraceptive orale, androgeni,
clorpromazina)
c. Boala hepatica alcoolica
d. Stare septica
e. Stare postoperatorie
f. Nutritie parenterala
g. Ciroza biliara (primara sau secundara)
B. Obstructia biliara extrahepatica
1. Obstructie intraductala
a. Litiaza biliara
b. Malformatii biliare (de exemplu, strictura, atrezie, chistul
coledocului)
c. Infectia (de exemplu, Clonorchis, Ascaris,
colangiohepatita orientala)
d. Proliferari maligne (colangiocarcinom, carcinom ampular)
e. Hemobilia (traumatism, tumora)
f. Colangita sclerozanta
2. Compresia ductelor biliare
a. Maligna (de exemplu, carcinom pancreatic, limfoame,
metastaze n ganglionii limfatici portali)
b. Inflamatorie (de exemplu, pancreatita)
17
DIAGNOSTIC

18
ISTORIC - APP
Istoric familial pentru boli de sange
Calatorii in straintate (Hep. E,B,C) sau conditii de munca (agenti
infectiosi)
Consum de medicamente (acetaminofen, izoniazida etc.)
Interventii chirurgicale recente, transfuzii sanvine
Istoric de litiaza biliara
Consum de alcool
Relatii sexuale neprotejate
Istoric de boala intestinala inflamatorie (colita ulceroasa)
asociata cu colangita sclerozanta
Sarcina colestaza, steatoza, insuficienta hepatica acuta
Insuficienta cardiaca dreapta congestie hepatia si colestaza
Septicemie colestaza intrahepatica generalizata 19
EXAMEN FIZIC / CLINIC
- ICTER = colorarea tegumentelor, sclerelor si a
mucoasei in galben +/-;
- Durere abdominala
- Prurit ( colestaza cronica) -> Escoriatii (colestaza
indelungata)
- Atralgii ( hepatita acuta virala)
- Scadere ponderala (neoplasm)

Icter obstructiv Icter hepatic

Scaun decolorat Scaun normal

Urina normala Urina inchisa la culoare 20

CLINIC ORIENTARE DIAGNOSTICA
Durere colica abdominala care precede icterul cu 24-
48 de ore Litiaza CBP
Durere in hipocondrul drept/epigastru brusca cu
iradiere in umarul drept, +/- icter, febra, gust amar,
greata, varsaturi - LB
Icter progresiv, intens, scadere in greutate neo cap
de pancreas
Durere de intensitate mica + icter Hepatita
acuta/cronica
Durere + febra + icter Angiocolita
Tulburari neurologice Encefalopatie hepatica
Ascita neo hepatic, carcinomatoza, TBC;
21
22
INVESTIGATII
Biologice:
- Reticulocitoza (hemoliza)
- Timp de protrombina crescut
- Markeri virali pentru hepatita A,B,C; CMV, EBV;
- Imunologie: Ac anti SM hepatita cronica activa
- Ag antimitocondrie ( ciroza biliara primitiva)
- Markeri hepatici: BLB totala, I, D;
- GGT
- Transaminaze (AST,ALT)
- Lactat dehidrogenaza;

23
ORIENTARE DG

BLB i -> anemie hemolitica

BLB d -> afectiuni hepatocelulare/colestatice

sau obstructii CBEH

24
TESTE HEPATICE IN ICTER
I. Hemolitic I. Hepatocelular I. Obstructiv
BLB Indirecta Crescut Crescut Normal

BLB totala Normal/Crescut Crescut Crescut

BLB directa Normal Crescut Crescut
Fosfataza alcalina Normal Normal Crescut
GGT Normal Crescut Crescut

Transaminaze (AST,ALT) Normal Crescut Normal

Lactat dehidrogenaza Normal Crescut Normal
Splenomegalie Prezenta Prezenta Absenta

25
IMAGISTIC
Ecografie abdominala ficat, colecist, CBP,
pancreas
Investigatie de prima linie
Exclude prezenta de obstructii extrahepatice
Localizarea obstructiei
Examinarea parenchimului hepatic;

26
Ciroza hepatica Ficat normal

27
Litiaza biliara Litiaza CBP
Dilatare de CBP
28
 CT: la cei cu Ecografie echivoca/normala
-Evidentiaza mase intrahepatice / pancreas

Colangiopancreatografia RMN pentru obstructii

extrahepatice ( nevazute la ecografie)
Scintigrafia
- Obstructii c. cistic (colecisita acuta)
- Obstructii CBP substanta nu trece in intestin
dupa 60 de minute;

29
 Colangiografia transhepatica percutanata ( in
CBIH dilatate)
ERCP : litiaza biliara, litiaza CBP;

Punctie biopsie hepatica

- suspiciune de boala hepatica;

- Colestaza fara obstructie de CBP

30
CT

Dilatatie cai biliare, datorita obstructiei 31

CT

Dilatatie CBP, datorita obstructiei 32

 COLANIOGRAFIA PERCUTANA TRANSHEPATICA
(CPT)
- Vizualizarea arborelui biliar
- Un ac fin se introduce prin ductul biliar comun sub AL
-> s.c radio-opaca -> Rx;

33
ERCP

34
ERCP

35
ALGORITM DIAGNOSTIC ICTER OBSTRUCTIV

36
COMPLICATII
Sindrom hepato-renal insuficienta renala
- infectie, deshidratare, efectul direct al BLB si prod.
toxici asupra metabolismului renal
Colangita
- frecvent: B. Gram negative (E. Coli, P. aeruginosa)
Modificarea timpilor de coagulare
- Datorita scaderii sintezei de factori de coagulare
dependenti de vit. K ( III, VII, IX, X)
Imunosupresie relativa
-Predispozitia la infectii sistemice

37
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Pigmentare cutaneo-mucoasa
1.Carotenodermia (consum de morcovi)
- tegumente galbene palme, plante, nasolabial;
sclere - normale
2.Tratamentul cu atebrina (antiparazitar)
- Pielea galbena,urina hipercroma, sclere slab
colorate;

38
TRATAMENT

39
Depinde de etiologia icterului

Icter hemolitic

- Corticoterapie
- Splenectomie

Icter obstructiv

- t. chirurgical (clasic/laparoscopic) - LB
- ERCP/ CTP
- Choledocoduodenostomie sau colecistojejunostomie
- DPC neo de pancreas, cai biliare benigne/maligne cu potential curativ

Icter hepatocelular

- Eliminarea cauzei si restabilirea functiei hepatice (interferon, ribavirina

etc.)
- Transplant hepatic

40
DPC

41
LITIAZA BILIARA ( LAPAROSCOPIC/ CLASIC)

42
ACUT- TRATAMENT GENERAL

Corectarea deshidratarii:
Monitorizare urina montare sonda urinara;

Antibioterapie

Monitorizare timpi de coagulare (APTT, PT)

adm. Vit. K daca PT este crescut;
Regim dietetic

43
REZUMAT

44
VA MULTUMESC!

45
46