Tipografie

Autori

Conf. Univ. Dr. Paul Tomescu – Șef Clinică Urologie,

Medic primar urolog, Doctor în Medicină

Conf. Univ. Dr. George Mitroi - Medic primar urolog,

Doctor în Medicină

Șef Lucr. Dr. Octavian Drăgoescu - Medic primar urolog,

Doctor în Medicină

Dr. Drocaș Andrei – Medic Specialist Urolog, Doctor în

Medicină

Co-autori

Conf. Univ. Dr. Valeriu Șurlin - Șef Clinică Chirurgie

Generală, Medic primar Chirurgie Generală, Doctor în
Medicină

Asist. Univ. Dr. Alice Găman – Medic Specialist Medicină

de Laborator, Doctor în Medicină

Dr. Cristian Nedelcuță - Medic primar urolog, Doctor în

Medicină

Dr. Mihai Enache - Medic specialist urolog, Doctor în

Medicină

Dr. Cosmin Mititelu - Medic rezident urolog, Student

Doctorand

Dr. Victor Stoenescu - Medic rezident urolog, Student

Doctorand
 Cuvânt înainte

Medicina este un domeniu care este într-

o continuă schimbare și actualizare rezultate

din asidua cercetare. Urologia este ramura

chirurgicală care beneficiază cel mai mult din

progresul tehnologic și astfel materialul teoretic

oferit studenților noștri trebuie actualizat

frecvent. Este de la sine înțeles că o școală

medicală are datoria de a utiliza informație de

cea mai bună calitate pentru pregătirea celor

care au ales să se ocupe de sănătatea oamenilor.

Acesta este motivul pentru care noi ne-am

simțit datori să edităm acest prim material de

Lucrări Practice.

Lucrarea reprezintă o detaliere a

experienței practice acumulate de la profesorii

noștri, Prof. Univ. Dr. Doc. Petre Georgescu care

a fost primul șef al Clinicii de Urologie Craiova

și o personalitate medicală și care prin vasta

activitate didactică și publicistică a domniei

sale a contribuit în mod esențial la formarea

studenților și medicilor pe perioada a peste

două decenii. A fost urmat de Prof. Univ. Dr.

Dumitru Manta și Prof. Univ. Dr. Alexandru

Grigorescu, cadre didactice de renume.

Cartea de Urologie – Lucrări Practice

editată de colectivul Clinicii de Urologie se

adresează atât studenților la UMF Craiova dar

și rezidenților urologi aflați la început de

drum.

Prin editarea acestui prim volum de

Urologie - Lucrări Practice încercăm să

continuăm tradiția medicală și didactică a

Clinicii de Urologie Craiova.

Autorii
 CUPRINS

1. Anamneza și examenul clinic al pacientului urologic....

2. Recoltarea probelor biologice..........................................
3. Imagistica în urologie......................................................
4. Cateterismul uretro-vezical.............................................
5. Explorarea endoscopică a aparatului urinar inferior..

6. Electrorezectia transuretrală a prostatei.......................

7. Uretrotomia optică internă............................................

8. Ureteroscopia.................................................................

9. Nefrostomia percutană

10. Nefrostomia percutană..................................................

11. Nefrolitotomia percutanată...........................................

12. Tratamentul chirurgical al incontinenței urinare de efort.
 Capitolul 1
Anamneza și examenul clinic al pacientului
urologic

Anamneza

Pacientul care se prezintă la urolog poate avea

rețineri în descrierea suferinței, necesitând ajutorul și
suportul nostru în comunicare. Trebuie să folosim
termeni pe care pacientul îi înțelege.

Pe măsură ce pacientul răspunde la întrebări,

examinatorul trebuie să rămână obiectiv şi să nu se lase
distras de opiniile pacientului despre boala sa (de
exemplu un pacient cunoscut cu o mai veche suferinţă
abdominală poate pune durerea lombară pe seama vechii
afecţiuni).
Nu trebuie uitat faptul că afecţiunile renale pot
determina semne şi simptome la distanţă, aparent
nelegate de boala urologică:
 edeme
 alterarea stării de conştienţă
 modificări oculare - paloarea conjunctivelor
 modificări cutanate - paloare, uscăciunea
tegumentelor
 semne respiratorii
 semne cardiovasculare
 Examenul obiectiv al pacientului urologic
trebuie efectuat cu atenție, în liniște, fără a brusca
pacientul. Acesta vine în completarea anamnezei pentru
stabilirea diagnosticului. Se începe cu aprecierea
semnelor vitale şi cântărirea pacientului. Se efectuează în
ordinea fiziologică de evacuare a urinii, începând cu
regiunea lombară și terminând cu organele genitale
externe. În cadrul examenului obiectiv nu trebuie omis
tușeul rectal și când este cazul tușeul vaginal.

Examenul obiectiv este alcătuit din cele 4 etape

clasice:

Inspecție
Palpare
Percuție
Auscultație

Examenul regiunii lombare și a rinichilor

Inspecția regiunii lombare poate evidenția edeme
ale tegumentului, cicatrici postoperatorii, echimoze
apărute în urma traumatismelor. Se poate descoperi
bombarea regiunii lombare care poate să apară în cazul
tumorilor renale voluminoase, hematoame voluminoase,
pionefroze.

Palparea se efectuează bimanual cu pacientul

poziționat în decubit dorsal și cu membrele inferioare
ușor flectate. În inspir profund, rinichiul alunecă între
mâini, putând fi palpat. Datorită faptului ca rinichii sunt
organe situate profund, palparea acestora se efectuează
cu dificultate. La pacienții foarte slabi se poate efectua și
cu o singură mână.

Fig.1. Palparea rinichiului drept

Percuția nu aduce informații importante.

Manevra Giordano nu este recomandată în cadrul
examenului obiectiv pentru că produce o durere
suplimentară pacientului. Reprezintă o manevră
învechită, actual existând investigații imagistice
performante (examenul ecografic) care pot evidenția
dilatația căilor urinare.

Auscultația poate descoperi stenoze la nivelul

arterei renale, dar nu se efectuează de rutină datorită
specificității reduse.
 Examenul ureterelor
Ureterele se pot examina doar prin palpare
indirectă. Există clasic descrise 3 puncte ureterale
dureroase.

 Superior – orizontala ce unește ombilicul cu

marginea dreptului abdominal
 Mijlociu – orizontala ce unește spinele iliace
anterosuperioare cu marginea dreptului
abdominal
 Inferior – palpabil prin tușeu rectal sau vaginal

Fig.2. Punctul ureteral superior respectiv mijlociu

 Examenul vezicii urinare
Datorită situării în spatele simfizei pubiene, nu
poate fi examinată atunci când este goală. Aceasta poate
fi examinată atunci când în vezica urinară sunt minim
300 ml urină. Globul vezical la inspecție apare ca o
formațiune pseudotumorală globuloasă la nivelul
hipogastrului. La percuție se percepe matitate lichidiană.

Fig.3. Glob vezical

Examennul organelor genitale externe la

bărbat
Penisul – Se observă prezența unor eventuale
tumori, aspectul și locul de deschidere al meatului
uretral. Este obligatorie decalotarea glandului pentru a
nu ascunde tumori la acest nivel dar și fimoza.

Scrotul și conținutul scrotal – Se apreciază

aspectul tegumentului și volumul acestuia. Palparea
scrotului apreciază prezența celor două testicule. La
palparea testiculelor se apreciază dimensiunea,
consistența, suprafața și sensibilitatea. Se palpează și
epididimul pentru a stabili forma, sensibilitatea precum
și poziția în raport cu testiculul. În mod normal acesta
este situat pe fața posterioară a testiculului. Se palpează
și funiculul spermatic care include la acest nivel ductul
deferent, artera testiculară și vena testiculară. Se acordă
atenție prezenței varicocelului (mult mai frecvent pe
partea stângă) prin efectuarea manevrei Valsalva de către
pacient.

Fig.4. Varicocel stâng

Tușeul rectal – se efectuează în poziție

genupectorală, ginecologică sau în decubit lateral. Se
efectuează cu degetul arătător.
 Fig.5. Tușeul rectal la bărbat

Se apreciază tonicitatea orificiului anal precum și

prezența tumorilor sau hemoroizilor la acest nivel dar și
aspectul rectului. La examinarea prostatei se descriu
dimensiunea, palparea șanțului median, aspectul
suprafeței, delimitarea, consistența precum și
sensibilitatea. Se pot descoperi abcese prostatice.

Examinarea organelor genitale externe la

femeie
Se efectuează în poziție ginecologică. Se
inspectează vulva și se apreciază prezența cistocelului
sau a rectocelului. La tușeul vaginal se apreciază
consistența pereților vaginali, a colului uterin,
dimensiunile și consistența corpului uterin și anexelor.
Notițe
 Capitolul 2
Recoltarea probelor biologice

Recoltarea urinii
Se efectuează după toaleta meatului uretral și
înaintea tușeului vaginal sau rectal pentru a evita
contaminarea probei. Bărbații trebuie sa decaloteze
penisul. Se recoltează din prima urină de dimineață.
Examenul urinii proaspete:

Se apreciază culoarea, limpezimea și mirosul

acesteia. Piuria este asociată infecției de tract urinar.
Densitatea urinii poate fi determinată folosind testul
rapid dipstick și este între 1.001 și 1.035. Aceasta este
corelată cu starea de hidratare a pacientului sau cu
funcția renală.

pH-ul urinar se măsoară folosind un test dipstick.

Este între 4.5-8 și reflectă în general pH-ul seric.

Dipstick-ul urinar este o baghetă din plastic cu

mici zone care sunt impregnate cu diferiți reactivi
chimici care reacționează cu componente anormale din
urină, modificându-și culoarea. Componentele anormale
testate din urină sunt hematiile, proteinele, glucoza,
cetonele, urobilinogen și leucocitele.
 Fig.3. Test Deepstick

Urina recoltată trebuie păstrată la temperatura

camerei maxim 1 oră. Urina se centrifughează 5 minute
la 3000 rot/min. Se extrage lichidul centrifugat și se
pipetează pe o lamă de examinare. Se examinează
microscopic la 100x și la 400x. Se identifică eritrocitele,
leucocitele, cristale, bacterii sau paraziți precum
Trichomonas vaginalis sau Schistosoma hematobium.

Fig.2. Eritrocite la examenul microscopic al urinii

Urocultura:

Se efectuează cu scopul identificării bacteriilor

care produc infecția de tract urinar. Urina este
însămânțată pe medii de cultură specifice. Ulterior se
efectuează incubarea la 37°C pentru 24h. În urma
examinării se pot aprecia tipul și numărul coloniilor. În
cazul unei uroculturi pozitive este obligatorie efectuarea
antibiogramei. Antibiograma reprezintă examenul prin
care se testează sensibilitatea germenilor la diferite
antibiotice.

Fig.3. Însămânțarea pe medii de cultură; Antibiograma

Se consideră că o valoare mai mare de 100.000

cfu/ml stabilesc diagnosticul pozitiv de infecție de tract
urinar.

Fig.3. Bacili gram-negativi - E. Coli

Recoltarea secreției uretrale

Este metoda prin care se pot identifica agenții
patogeni care produc uretrite, prostatite, epididimite.
Trebuie să fie efectuată la minim 2 ore după
micțiune iar dacă se suspicionează o infecție cu
Trichomonas vaginalis se recomandă recoltarea înainte
de micțiunea matinală. Se recoltează folosind 2
tampoane (unul pentru examen microscopic și unul
pentru cultură). Se introduce blând tamponul
aproximativ 2 cm intrauretral, se rotește și apoi se
extrage. Se efectuează 2 frotiuri, unul colorație Giemsa
și unul Gram.

Fig.4. Secreție uretrală și recoltarea acesteia

Spermograma și spermocultura
Se analizează componentele lichidului spermatic
oferind date despre caracterul lichidului spermatic,
numărul, morfologia sau mobilitatea spermatozoizilor. În
cadrul aceleiași examinări se poate evidenția și prezența
florei microbiene.

Recoltarea se efectuează prin masturbare într-un

recipient steril și după toaleta organelor genitale externe,
nu din prezervativ. Se recomandă abstinență sexuală
între 3-5 zile.

După recoltare se recomandă examinarea probei

în cel mult o oră.
 Tip Valoare

Volum spermă 2-5 mL

Aspect spermă Normal

Timp de fluidificare completă 0-30 min.

pH spermă 7.12-8

Număr spermatozoizi 20-120 mil./mL

Spematozoizi mobilitate normală 60-100 %

Spermatozoizi mobilitate redusă 0-40 %

Spermatozoizi imobili 0-10%

Spermatozoizi aspect normal 70-100 %

Spermatozoizi forme aberante 0-30 %

Spermatozoizi viabili 80-100%

Tabel.1. Valori normale ale spermogramei

Notițe
 Capitolul 3
Imagistica în urologie

Urologia este una din ramurile chirurgicale care

s-a folosit încă de la început de investigațiile imagistice
și s-a bucurat de progresul acestora, în special de cele
neinvazive cum ar fi ecografia, sau minim invazive
precum computer tomografia sau rezonanța magnetică
nucleară.

În prezent, cele mai folosite tehnici imagistice de

explorare a aparatului urinar sunt reprezentate de:
1. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)
2. Urografia intravenoasă
3. Pielografia anterogradă și retrogradă
4. Cistografia anterogradă și retrogradă
5. Uretrografia
6. Ecografia
7. Computer Tomografia
8. Rezonanța magnetică nucleară
9. Scintigrafia osoasă
 1. RRVS este cea mai folosită investigație
radiologică, de primă intenție, fără de care nu s-ar putea
pune un diagnostic corect sau a lua o decizie terapeutică
corespunzatoare. Stă la baza tuturor investigațiilor
radiologice.

Aceasta aduce informații

importante pentru
practician, de la cele de
bază precum poziția, forma,
dimensiunile și conturul
rinichilor, prezența de corpi
străini, a calculilor
radioopaci la nivelul
rinichilor, ureterelor sau Fig.1. Calcul vezical
vezicii urinare, prostatei,
până la diverse malformații
congenitale sau afecțiuni
ale coloanei vertebrale,
bazinului sau coastelor.

Fig.2. Calcul renal jonctional

stang si stent ureteral JJ stang pe
loc
 Se realizează în decubit dorsal, în incidență
antero-posterioară și trebuie să cuprindă neapărat
ultimele 2 perechi de coaste și simfiza pubiană,
opacitățile renale și umbra mușchilor psoas. Principala
contraindicație a radiografiei este la gravide.

2. Urografia intravenoasă era considerată

“regina investigațiilor” până ce computer-tomografia a
devenit o investigație accesibilă. Aceasta aduce
informații importante în plus față de radiografia simplă
datorită folosirii substanței de contrast iodate radioopace,
substanță care se administrează intravenos (1ml/kgc într-
o concentratie de 300mg/ml) și este excretată de rinichi
prin filtrare glomerulară. Pentru aceasta, funcția renală
va fi evaluată cu 24 ore înainte pentru a stabili
oportunitatea efectuării investigației. Se efectuează după
o pregătire atentă a intestinului gros prin administrarea
de purgative sau efectuării unei clisme cu 24 ore înainte
de procedură, dieta hidrică va fi normală însă fără
băuturi carbogazoase. Se pot administra antihistaminice
pentru a prevenii unele reacții alergice.
INDICAȚII - malformațiile aparatului urinar
- traumatismele reno-uretero-vezicale
- sindromul obstructiv
- tumori renale, ureterale, vezicale
- boli inflamatorii ale aparatului urinar
CONTRAINDICAȚII - insuficienta renală
- colica renală
- nepregatirea bolnavului

Substanțele de contrast actual utilizate sunt cele

cu osmolaritate scazută (nonionice) care dau un număr
mult mai mic de reacții alergice (aproximativ 5%),
alergii de cele mai multe ori minore: greturi, vărsături,
amețeala, prurit cutanat. Desigur pot apărea și reacții
adverse cardio-pulmonare sau anafilactoide datorate în
principal osmolarității și vâscozității substanței de
contrast. De aceea nu trebuie neglijată efectuarea testului
pentru aprecierea sensibilității, care constă în injectarea
intravenoasă a 1ml de substață de contrast și urmărirea
stării pacientului pentru aproximativ câteva minute,
având alături trusa de deșocare. Dacă pacientul nu
prezintă nici un fel de alergie la substanța de contrast, se
injectează întreaga substanță de contrast.

Înaintea începerii administrării intravenoase a

substanței de contrast și a efectuării multiplelor
radiografii ce alcătuiesc urografia, se va efectua o
radiografie reno-vezicală simplă pentru a aprecia dacă
intestinul a fost bine pregatit sau dacă prezinta anumite
anomalii la nivelul coloanei vertebrale sau bazinului.

Primul clișeu UIV (nefrograma) se va efectua la

1-3 minute după injectarea substanței de contrast și va
evidenția radiologic rinichiul prin opacifierea
parenchimului renal (bilateral, simetric) ca urmare a
filtrării substanței de contrast la nivelul tubilor
proximali.

Cel de-al doilea clișeu UIV (pielograma) va

evidenția întreg sistemul pielocaliceal prin prezența
urinii încărcate cu substanță de contrast la acest nivel. Se
pot efectua două clișee, unul la 5 minute și altul la 10
minute pentru a vizualiza întreg sistemul pielocaliceal
destins. Dacă sistemul pielocaliceal nu este bine pus în
evidență, se poate aplica un rulou compresiv deasupra
spinelor iliace, efectuând compresie ureterală.

Pentru aprecierea mobilității renale și a depista

eventualele artefacte, clișeele se vor efectua în apnee
expiratorie (nefrograma) respectiv apnee inspiratorie
(pielografia).

Ultimul clișeu UIV (cistograma) efectuat la 30

minute după injectarea substanței de contrast, va arăta
opacifierea vezicii urinare, fapt ce va face posibilă
evaluarea conturului, volumului, formei și eventual a
unor procese tumorale/înlocuitoare de spațiu. Este
indicat ca acest ultim clișeu să se realizeze și după ce
pacientul a micționat, pentru a aprecia prezența
reziduului postmicțional.
 Fig.3. RRVS Fig.4. Pielograma

Fig.5. Nefrograma Fig.6. Cistograma

 3. Pielografia anterogradă sau retrogradă
Pielografia retrogradă se efectuează prin
injectarea substanței de contrast pe o sondă ureterală
(Chevassu) care a fost montată în prealabil pe cale
cistoscopică. Se vor putea vizualiza sistemul
pielocaliceal și ureterul, prezența la acest nivel a unor
formațiuni tumorale, malformații, stenoze sau conturarea
unui obstacol radiotransparent. Este indicată la pacienții
la care nu se poate efectua o investigație mai exactă cum
ar fi tomografia cu substanță de contrast.

Pielografia anterogradă este o investigație minim

invazivă ce se realizează prin introducerea substanței de
contrast direct în sistemul pielocaliceal, printr-un cateter
montat percutan sub control ecografic. Pe lângă
evidențierea unui proces tumoral localizat la nivelul
sistemului pielocaliceal sau ureterului, permite de
asemenea și diagnosticarea cauzei sindromului
obstructiv mai ales la pacienții cărora nu li se poate
administra substanța de contrast intravenos.

Fig.7. Ureteropielografie retrograda

 4. Cistografia retrogradă este investigația care
se efectuează injectând în vezica urinară substanță de
contrast printr-o sondă uretro-vezicală sau prin
cistostomă.

Este indicată în traumatismele pelvisului, studiul

tumorilor vezicale, malformațiilor de vezică urinară,
pentru suspiciunea de diverticul vezical și mai ales
pentru patologia refluxului vezicoureteral.

5. Uretrografia retrogradă este tehnica prin

care se vizualizează uretra masculină în special,
injectând substanță de contrast printr-o sondă plasată la
nivelul fosei naviculare. Aceasta are indicație în cazul
traumatismelor de uretră, pentru evidențierea unui
obstacol sau a unei fistule la nivel uretral.

Fig.8. Uretrografie
 6. Ultrasonografia
În prezent nu există examen urologic complet
fără a efectua ecografia aparatului urinar.

Acesta se bazeaza pe emisia de ultrasunete , unde

mecanice ce nu pot fi percepute de urechea umană (la o
frecvență de 20MHz). Ele sunt emise de un transductor
sub forma unor pulsuri scurte care străbat diferite
țesuturi din organism și se întorc sub forma de ecouri de
la structurile aflate in profunzime, fiind recepționate de
același transductor. Organele și diversele structuri din
corp sunt interpretate și redate pe monitorul ecografului
sub diferite tonuri de gri. Intensitatea tonurilor de gri este
direct proportionala cu densitatea structurilor. Astfel,
vom avea imagini mai închise la culoare (hipoecogene)
pentru structurile cu densitate mai mică (lichide) si
imagini mai deschise la culoare (hiperecogene) pentru
structurile cu densitate mare (ex. calculi). Maximum de
intensitate a culorii negre este pentru lichide sau gaze
(transsonice).

Fig.8. Tumora vezicala voluminoasa

 Fig.9. Hematom renal

INDICAȚII - de rutină
- colica renală (inclusiv in sarcină)
- evaluarea și monitorizarea litiazei
renale, hidronefrozei și a
ureterohidronefrozei, chisturilor
- suspiciunea de tumori renale,vezicale,
testiculare
- identificarea reziduului postmicțional
- localizarea regiunii de biopsie prostatică
sau renală
- urmărirea transplantului renal
-intervențional în cazul montarii
cistostomei sau nefrostomei
- de urgență în cazul traumatismelor
aparatului urinar
 Pentru efectuarea ecografiei, pacientul va fi
așezat pe pat în decubit lateral pentru a putea vizualiza
rinichii pe rând, apoi pacientul se va așeza în decubit
dorsal folosindu-ne de ferestrele sonice (pe dreapta
ficatul, pe stanga splina). Se va aprecia forma ovoidă,
conturul regulat al capsulei renale, dimensiunea de 10-
12cm la adult, grosimea parenchimului renal (in medie
2cm,hipoecogen), a zonei centrale neregulate
(hiperecogene) reperezentata de sistemul pielocaliceal
(bazinet, calice). Vasele renale se găsesc sub forma unor
benzi hipoecogene. Ureterele în mod normal nu se pot
vizualiza ecografic. Orice modificare se traduce prin
existenta unei patologii, astfel la nivel renal se pot întâlni
formațiuni înlocuitoare de spațiu lichidiene (chisturi,
abcese, hidronefroză), tumorale, formațiuni hiperecogene
care lasă con de umbră (calculi), rinichi scleroatrofic,
supranumerar sau absența unuia sau a ambilor rinichi
(agenezie renala). Rinichiul transplantat va fi căutat tot
timpul în pelvis ca și în cele mai multe cazuri de rinichi
ectopic. Vizualizarea ecografica a bazinetului și a
grupelor caliceale (hidronefroză), a ureterelor
(ureterohidronefroză) se traduce prin blocarea traseului
de eliminare a urinii printr-un obstacol, de obicei
reprezentat de un calcul, stenoză ureterală, tumora
ureterală sau compresiv extrinsecă (de la un proces
tumoral) ce va necesita investigații suplimentare, cum ar
fi computer tomografia.
 Gradul hidronefrozei sau a ureterohidronefrozei
depinde de dilatația cavităților, a ureterului dar și de
grosimea parenchimului renal.

Vezica urinară poate fi vizualizată ecografic prin

hipogastru și trebuie făcută în două situații: premicțional
si postmicțional la sfârșitul examinării pentru a decela
reziduul postmicțional prezent în patologiile obstructive
subvezicale (adenom al prostatei, cancer al prostatei,
stricturi de uretră, tumoră sau calcul uretral). Se vor
aprecia conturul, forma și grosimea pereților vezicii,
pentru a putea identifica anumite patologii ale vezicii
urinare: tumori, calculi intravezicali, cheaguri de sange,
diverticuli, ureterocel, megaureter sau corpi straini
introduși voluntar.

Prostata poate fi vizualizată în două feluri:

suprasimfizar sau transrectal cu un transductor special
atunci cand este nevoie de o vizualizare mai buna a
leziunilor suspecte ce ar necesita puncție bioptică. În
practica de rutină se va examina suprasimfizar pentru a
aprecia marimea acesteia, conturul, prezența unor
procese înlocuitoare de spațiu (calculi, abcese, chisturi)
sau a inflamației acesteia (prostatită/adenomită). Va
completa obligatoriu tușeul rectal!
Ecografia testiculară și a scrotului se face de
obicei în urma unei modificări de volum a sacului scrotal
sau de conținut al acesteia care poate să apară brusc sau
în timp: în urma unui traumatism testicular, a suspiciunii
de torsiune testiculară, varicocel (cazuri în care se va
folosi și ecografia Doppler), hidrocel, epididimită, chist
de funicul spermatic (spermatocel).

Ecografia uretrală este metoda imagistică folosită

în depistarea stricturilor de uretră, a corpilor străini,
efectuată cu ajutorul unui transductor liniar pentru uretra
peniană sau un transductor special pentru abordul
transrectal in cazul uretrei bulbomembranoase și
prostatice. Se poate introduce retrograd gel steril pentru
a putea vizualiza mai ușor uretra.

7. Computer Tomografia
Este metoda imagistică de mare acuratețe,
devenind în ultimul timp parte integrantă a protocolului
diagnostic. Ca și celelalte metode imagistice radiologice,
aceasta are la bază folosirea razelor X pentru a obține
secțiuni de grosime variabilă cu densitate variabilă, din
diferite unghiuri, care vor fi procesate de un calculator,
putand fi ulterior reconstituite 3D. Cel mai recent
progres constă în dezvoltarea CT cu detectori multipli
(MDCT) care a dus la scurtarea timpului de execuție a
examenului CT, rezultând o imagine la fel de bună.

Pentru a putea interpreta aceste densităti a fost

elaborată scara Hounsfield care a codificat densitățile în
nuanțe de gri, câte una pentru fiecare unitate
convențională de densitate: 1000UH pentru cea mai
mare unitate a osului dens, 0 UH densitatea apei si -
1000UH pentru aer.

Administrarea substanței de contrast (UroCT)

aduce informații suplimentare, permițând vizualizarea
întreg tractului urinar și detectarea tuturor anomaliilor
prezente la acest nivel (tumori, calculi, cheaguri de
sânge). Această investigație poate fi folosită de urgență
în evaluarea pacienților cu hematurie, cu colică renală și
semne ecografice de obstrucție a rinichiului, dar și
pentru a urmării evoluția pacienților cu istoric de tumoră
de cale urinară.

Fig.10. Calcul vezical voluminos

 Fig.11. Calcul coraliform drept si calcul vezical

Fig.12 Tumoră renala dreaptă

INDICAȚII - colica renală

- politraumatisme
- evaluarea și monitorizarea litiazei
renale, hidronefrozei și a
ureterohidronefrozei, chisturilor
 - identificarea tumorilor renale,
suprarenale, vezicale, testiculare, a
abceselor prostatice
- identificarea metastazelor și a
adenopatiilor
- identificarea cauzei uremiei
- diagnosticarea testicului ectopic
- evaluarea invaziei cancerelor urinare

8. Rezonanța Magnetică Nucleară

RMN-ul reprezinta o investigatie imagistică ce
constă în introducerea pacientului intr-un dispozitiv ce
produce un câmp magnetic. Nucleele atomilor de
hidrogen din corp se orientează pe liniile acestui câmp
magnetic și sunt incărcate energetic prin aplicarea unor
radiații de frecvență apropiată în pulsații scurte prinr-o
antenă de radiofrecventa (bobină) plasată deasupra
porțiunii anatomice ce se dorește a fi investigată. După
încetarea stimulării nucleelor de hidrogen, acestea își
pierd energia acumulată și se întorc la nivelul energetic
de bază. Energia emisă de atomii de hidrogen este
colectată și prelucrată de calculator în imagini. Se poate
folosi ca și substanță de contrast Godalinium-ul.
Are indicații în cazurile în care pacienții nu pot
primi substanță de contrast pentru depistarea/ evaluarea
unor formațiuni tumorale la nivelul aparatului urinar, în
evaluarea țesuturilor moi datorită penetrării foarte bune
în acestea.
INDICATII
- stadializarea cancerului de prostată
- tumori de cale urinară superioară (ureterale,
renale)
- stenoza de artera renala si la donatorii de organe
unde evaluarea arterei si venei renale este
esentiala
- tumori vezicale
- pentru diferențierea tumorilor de glande
suprarenale
- evaluarea patologiei testiculare, acolo unde
celalalte investigații imagistice nu au furnizat
informațiile dorite
Un mare avantaj in practica urologică îl
reprezintă urografia RMN, care aduce aceleași informații
ca urografia intravenoasa însă fără injectarea substanței
de contrast. Acest beneficiu este util în evaluarea
pacienților cu boală cronică de rinichi sau alergici la
substanța de contrast. De asemenea, poate vizualiza
vasele de sange si întreg aparatul urinar fără a fi necesară
injectarea substanței de contrast.
 Ca și dezavantaje sunt enumerate timpul de
scanare relativ scurt, ceea ce duce la imagini de o
claritate inferioară în unele cazuri și prezența de
implanturi metalice (unde doar cele din titaniu sunt
acceptate). Sarcina reprezintă o contraindicație
relativă.

Fig.11. Adenom al prostatei (imagine RMN)

9. Scintigrafia osoasa reprezintă metoda

imagistică cu ajutorul căreia se identifică prezența
metastazelor osoase, cu mult mai devreme decât permite
radiologia convențională. Aceasta realizează o imagine
de ansamblu al întregului sistem osos cu ajutorul
administrării intravenoase a substanței de contrast
(Technetium-99) evidențiând zone hipercaptante
(metastaze).
Fig.14. Scintigrafie osoasă (multiple zone hipercaptante - negru - la
nivelul întregului schelet)
Notițe
 Capitolul 4

Cateterismul uretro-vezical

Cateterismul uretro-vezical reprezintă

introducerea prin uretra in vezica urinară a unui pacient a
unui tub de latex, poliuretan, sau silicon cunoscut ca
sondă urinară sau cateter urinar. Cateterism permite
urinei pacientului să se scurgă liber din vezica urinara.
Acesta poate fi folosit și pentru a injecta lichide utilizate
pentru tratamentul sau diagnosticarea afecțiunilor
aparatului urinar inferior. Un medic sau o asistentă
medicală efectuează de obicei procedura, dar este
posibilă și auto-cateterizarea în anumite situații.
Cateterismul poate fi unul temporar, permanent sau
intermitent.

Indicațiile cateterismului uretrovezical sunt

variate și includ:

 Retenția completă acută/cronică de urină la

pacienți cu/fără antecedente urologice,
 Hematuria macroscopică (inclusiv cea
postoperatorie),
 Postoperator la toți pacienții cu intervenții
chirurgicale la nivelul aparatului urinar,
  Postoperator la pacienții cu intervenții
chirurgicale majore sub anestezie generală,
 La pacienți imobilizați pentru perioade
prelungite, intubați oro-traheal sau comatoși,
 Necesitatea monitorizării stricte a diurezei la
pacienți cu afecțiuni urologie, nefrologice sau
cardiovasculare,
 Autocateterizarea intermitentă este utilizată la
pacienți cu afecțiuni neurologice sau urologice ce nu
permit evacuarea vezicii urinare,
 Cateterismul uretro-vezical permanent (”a
demeure”) este utilizat de regulă la pacienții
vârstnici, tarați, imobilizabili care nu pot urina
spontan.

Contraindicațiile cateterismului uretrovezical

sunt reprezentate de:

 Afecțiuni ale uretrei sau prostatei ce nu permit

introducerea sondei (stricturi de uretră strânse,
rupturi uretrale, adenoame voluminoase ale prostatei,
etc),
 Traumatisme ale bazinului cu interesarea uretrei,
 Afectiuni infecțioase acute ale uretrei și prostatei
(uretrite, periuretrite, prostatite),
 Cateterele uretrovezicale (Sondele urinare)

Cateterele (sondele) uretrovezicale sunt tuburi de

latex, poliuretan, sau silicon cu un capăt cu formă
variabilă ce se introduce în vezica urinară și un capăt mai
larg destinat evacuării urinei sau atasării unei pungi
colectoare de urină.

Sondele urinare se impart in sonde simple tip

Nelaton (cu vârf rotund) sau Tiemann (cu vârf efilat și
cudat anatomic) și sonde autostatice tip Foley (cu balon
ce se umple cu ser fiziologic sau apă sterilă) ce pot avea
forme variate ale vârfului în funcție de necesități sau pot
prezenta o cale suplimentară de acces pentru anumite
tratamente intravezicale specifice.

Cateterele au dimensiuni variate. Lungimea este

de 40 cm la cateterele pentru adulți. Grosimea lor este
măsurată pe scara internațională Charriere/French (Ch
sau Fr) și variază de la 8 Ch/Fr (2.6 mm) la 28 Ch/Fr
(9.3 mm) adaptându-se la calibrul uretral al pacientului.
Pentru o identificare mai ușoară grosimea cateterelor este
codificată și prin culori specifice. Dimensiunea aleasă
trebuie adaptată fiecărui pacient în funcție de necesități
astfel încât să se asigure un drenaj eficient al urinei și să
se evite scurgerea urinei pe lângă cateter. Cele prea
subțiri sunt mai ușor de tolerat de către pacient, dar se
introduc mai dificil, permit scurgerea urinei pe lîngă
cateter și se pot înfunda mai ușor, iar cele mai groase,
deși asigură un drenaj urinar mai bun la pacienții cu
urină tulbure sau sanguinolentă, sunt mai greu tolerate și
prezintă un risc sporit de leziuni uretrale. La adult cele
mai folosite mărimi sunt 14 Ch/Fr (verde), 16 Ch/Fr
(portocaliu), 18 Ch/Fr (roșu), 20 Ch/Fr (galben) și 22
Ch/Fr (violet).

Fig.1. Exemple de catetere urinare de diferite tipuri și dimensiuni.

Materiale necesare pentru cateterismul

uretrovezical

 Cateterul uretro-vezical în ambalaj steril,

 Mânuși sterile, comprese sterile, soluție
dezinfectantă și un câmp steril cu orificu central,
 Gel lubrefiant uretral steril cu/fără anestezic
local,
 Seringă sterilă de 10 ml cu apă sterilă sau ser
fiziologic,
 Pungă de colectare a urinei,
 Tăviță renală curată.
Tehnica de cateterizare uretro-vezicală

 Confirmați identitatea pacientului, explicați

procedura și obțineți acordul verbal al pacientului.
 Desfaceți materialele necesare din ambalaje pe o
suprafață curată fără a le desteriliza,
 Poziționați pacientul cu organele genitale expuse
în clinostatism (bărbați) sau pe masa ginecologică
ori în clinostatism cu picioarele depărtate (femei),
 Dezinfectați-vă mâinile și puneți-vă mânușile
sterile,
 Continuați procedura utilizând mâna
nondominantă pentru a prinde penisul sau pentru a
depărta labiile și mâna dominantă pentru a introduce
cateterul,
 Poziționați tăvița renală între picioarele
pacientului,
 Dezinfectați orificiul uretral cu soluție
antiseptică. La bărbați retrageți prepuțul și
dezinfectați șanțul babalno-prepuțial,
 Ridicați penisul în poziție verticală sau departați
labiile pentru a identifica orificiul uretral,
 Introduceți gelul lubrefiant în uretră sau lubrefiați
vârful sondei fără a o desteriliza,
 Apucați ferm cateterul cu mana dominantă la
aproximativ 2-3 cm de varf și introduceți vârful
cateterului în meatul uretral. Avansați cateterul lent
dar cu fermitate, fără a forța excesiv. La trecerea
prin uretra prostatică la bărbați avansarea cateterului
poate fi mai dificilă și necesită trecerea penisului în
poziție orizontală.
 La pătrunderea în vezica urinară veți observa
exteriorizarea urinei prin cateter dar este necesar sa
mai avansați 3-4 cm pentru a permite umflarea
facilă a balonului sondei,
 Prin valva specială de la capătul extern al sondei
introduceți ferm seringa și umflați balonul sondei cu
10 ml de ser fiziologic sau apa sterilă augînd
pacientul să vă atenționeze în cazul în care manevra
este dureroasă,
 Retrageți ușor sonda spre exterior până simțiți
rezistența dată de balonul umflat la nivel vezical,
 Atașați punga colectoare de urină.

Fig.2. Tehnica de cateterizare uretro-vezicală.

Observații

 Este utilă verificarea cantității de urină din vezica

urinară cu ajutorul unui ecograf înainte de a incepe
procedura,
 Lipsa exteriorizării de urină se poate datora
vezicii urinare goale, a înfundării cateterului cu gel
lubrefiant, puroi sau cheaguri de sînge sau
poziționării incorecte a cateterului,
 În acest caz încercați permeabilitatea cateterului
aspirând cu o seringă sterilă,
 Dacă aveți dubii legate de poziționarea
cateterului, desumflați balonul cu ajutorul unei
seringi sterile, îndepărtați sonda și reluați procedura
sau cereți ajutorul unei persoane specializate,
 Este util sa notați cantitatea și aspectul urinei
evacuate după montarea cateterului,
 Se recomandă utilizarea unui antibiotic
administrat profilactic după montarea sondei,
 Complicațiile imediate ale cateterismului
uretrovezical sunt infecțiile urinare, poziționarea
incorectă a cateterului sau traumatismul uretral, sau
prostatic.
 În cazul necesității menținerii prelungite a
cateterului uretro-vezical pacientul trebui informat
despre necesitatea înlocuirii periodice a acestuia (la
maxim 3 săptămâni).
 Capitolul 5

Explorarea endoscopică a aparatului urinar

inferior

Endoscopia a început încă din 1807 când Philipp

Bozzini, un chirurg militar inventează aparatul
Lichtleiter pentru a vizualiza gloanțele în pacient, însă
abia în 1959 când Hopkins inventează sistemul optic
care îi poartă numele și Karl Storz cumpără patentul
sistemului de lentile Hopkins i-au naștere cistoscoapele
moderne.

Fig.1. Explorarea endoscopică vezicală

Odată cu progresul tehnic au aparut pe langă

cistoscoapele rigide și cele flexibile.
 Fig.2. a) cistoscop rigid, b) cistoscop flexibil

Cistoscopul rigid are în componența sa 3

subansamble:

 Telescop Hopkins (0°, 12°, 25°, 30°, 70°,

or 120°)
 Teacă externă cu circuit de lavaj
 Adaptor simplu/canal de lucru cu
deflector (pentru cateterismul ureteral)

Telescop

Teacă intermediară

Canal de lucru
Fig.3. Componentele cistoscopului rigid

Cistoscopia permite vizualizarea uretrei, prostatei

și a vezicii urinare, putând astfel identifica anumite
patologii întâlnite la acest nivel. Din acest motiv
reprezintă cea mai importantă explorare minim invazivă
a aparatului urinar inferior, permițând în același timp
anumite măsuri terapeutice (biopsii, cateterism ureteral,
etc).
Astfel, indicațiile explorării endoscopice a
aparatului urinar inferior sunt împarțite în două categorii:
- În scop diagnostic:
 Evaluarea pacienților cu
simptomatologie obstructivă
 Hematuria micro/macroscopică
 Fistule uretrale/vezicale
 Diverticuli vezicali
 Anomalii congenitale
 Prelevarea de probe biologice
 Pielografie retrogradă
- În scop terapeutic:
 Formațiuni tumorale (biopsie)
 Extragerea de corpi străini
 Infiltrarea de toxina botulinică
 Cateterismul ureteral
Contraindicațiile unei astfel de proceduri sunt
reprezentate de sindrom febril asociat unei infecții de
tract urinar sau de o coagulopatie severă datorită unui
risc crescut de sângerare.

Avantajele cistoscopului flexibil sunt

reprezentate calibrul redus, reducând considerabil
durerea asociată procedurii, o vizualizare mai bună
întregii vezici urinare, în special a colului vezical
(vizualizare retrogradă) și nu în ultimul rând poate fi
folosită ca metodă de explorare endoscopică la pacienții
ce nu pot adopta o poziție de litotomie.

Ca și dezavantaje pot fi amintite lavajul deficitar

ce influențează negativ calitatea imaginii, dar și folosirea
instrumentelor pe același canal de lucru folosit pentru
lavaj, reducând astfel debitul acestuia cât și flexibilitatea
cistoscopului.

Pregătirea pacientului:

Antibioterapia profilactică înaintea unei

cistoscopii simple este indicată numai în prezența
factorilor de risc ai ITU. Aceasta se face cu o
flurochinolonă doza unică. Uretrocistoscopia de regulă
se realizează cu anestezie locală (gel cu lidocaină), astfel
pacientul nu necesită pregatire preoperatorie. În anumite
situații pacientul poate beneficia de anestezie regională.

Tehnică: Pacientul este așezat în poziție de

litotomie.

Fig.4. Poziția pacientului

 După toaleta locală cu soluții antiseptice se va
efectua draparea pacientului.

Ulterior se injectează gelul cu lidocaină pe uretră

și după o perioadă de așteptare de aproximativ 15
minute, timp în care se instalează efectul anestezic, se
va pătrunde având mereu în câmpul vizual lumenul
uretral până la identificarea lojei prostatice
(verumontanum, lobii prostatici).

Fig.5. Tehnica endoscopiei inferioare

Explorarea vezicală se va face in manieră

standardizată după cum urmează:

 Colul vezical, trigonul și orificiile ureterale,

 Peretele posterior, domul vezical și peretele
anterior
 Ulterior pereții laterali vezicali
Întotdeauna la final urmează reexaminarea
uretrală la retragerea cistoscopului.
 Capitolul 6

Uretrotomia optică internă

Uretra masculină are un diametru inconstant,

prezentând anumite zone mai largi cu un calibru de până
la 8-12 mm sau 24-36 Fr/Ch, 1 mm fiind echivalent cu 3
unități în sistemul French/Charriere. O micșorare a
calibrului uretral sub valoarea de 8 mm, care devine
simptomatică, provocând disurie, polachiurie, retenție
incompletă de urină și infecții urinare repetate trebuie
amendată chirurgical.

Cauzele stricturilor uretrale, în ordinea

frecvenței, sunt:

 Idiopatice (de etiologie necunoscută)

 Apărute în urma unor operații endoscopice

transuretrale (TUR) pentru boli ale prostatei sau
ale vezicii urinare

 Ulterior sondajului uretro-vezical intempestiv,

incorect efectuat sau prelungit

 Operații pentru hipospadias

 Lichen scleros
  Infecții uretrale (uretrite) incorect/incomplet
tratate

 Intervenții chirurgicale la nivelul prostatei

(pentru adenom sau cancer al prostatei)

 Fracturi de bazin

 Rupturi peniene

 Traumatisme perineale

 Brahiterapie pentru cancerul de prostată

 Cancerul uretral (acesta având tratament diferit

de celelalte patologii)
Tratamentul stricturilor uretrale include metode
minim invazive (dilatațiile uretrale și uretrotomia optică
internă) și invazive (uretroplastiile).

Uretrotomia optică internă (UOI) reprezintă o

intervenție chirugicală endoscopică din sfera urologică,
adresată unei patologii relativ frecvente și anume
stricturii uretrale, întâlnite la barbați dar în mod
excepțioal și la femei. Această intervenție chirugicală
endoscopică presupune atât inspecția canalului uretral cu
identificarea zonei sau zonelor de strictură uretrală, adică
de modificare a calibrului canalului uretral normal, cât și
de corectare a acestuia utilizând un instrument chirugical
endoscopic numit uretrotom (fig. 1).
 Fig.1. (Uretrotom – componente)

Acesta este compus din:

- teacă externă metalică de diametru variabil dar mai

mic decât calibrul uretral normal cu adaptori
prevăzuți cu robinet pentru introducerea și evacuarea
lichidului de lavaj (ser fiziologic) dar și un canal de
lucru pe unde trebuie introdus un fir metalic de
ghidaj, de preferință din aliaj nichel-titan
(NITINOL), pentru ghidarea uretrotomiei.
- obturator metalic bont pentru teaca externă ce
permite introducerea în orb a uretrotomului prin
meatul uretral, pentru a nu leza glandului uretral
- piesă lucrativă la care se atașează un cuțit metalic tip
Sachse având și o articulație acționată manual de
medicul operator, ce ii permite să manevreze cuțitul
în afara tecii externe, în axul acesteia. De asemenea,
piesa lucrativă beneficiază și de un conector electric,
prin care cuțitul rece poate fi transformat într-un
electrocauter (devenind astfel cuțit cald).
- telescop fără angulație (00) la care se atașează o sursă
de lumină și un sistem video de înaltă rezoluție
pentru achiziție și redare de imagini în timp real.
- videocar cu monitor de înaltă rezoluție și sursă de
curent la care de pot conecta atât camera video cat si
cablul de fibră optică ce asigură sursa de lumină a
uretrotomului
Uretrotomul poate fi folosit doar într-o sală de
operații dotată corespunzător pentru efectuarea de
manevre endoscopice urologice.

Tehnica operatorie

Cu pacientul poziționat corespunzător pe masa

chirugicală, în talie perineală, se practică aseptizarea
tegumentelor cu soluții dezinfectante (betadină,
clorhexidină, alcool), atât în aria genitală, perineală, dar
și la distanță, ajungând cranial până la rebordul costal si
caudal până la nivelul genunchilor.

Se practică drapajul cu câmpuri sterile suficient

de mari, care să acopere în întregime pacientul, cu
obținerea câmpului operator, lăsând expuse doar
organele genitale externe.

Se pregătește masa pentru instrumentar care se

acoperă cu doua câmpuri sterile care să îi acopere în
totalitate suprafața orizontală, pe care se așează toate
instrumentele sterile necesare efectuării manevrei de
uretrotomie: uretrotom, fir de ghidaj, gel lubrifiant steril,
seringă cu 10 ml ser fiziologic, comprese etc.

Se montează teaca externă a uretrotomului si

obturatorul care se conectează la sistemul de lavaj cu
soluție sterilă de ser fiziologic și sistemul de evacuare.
Cu acest instrument bont se pătrunde în orb până la
nivelul fosei naviculare, moment în care operatorul
înlocuiește cu grijă obturatorulcu piesa lucrativă la care
este atașat cuțitul Sachse și telescopul de 00. Uretrotomul
este apoi conectat la sistemul de iluminare și cel video
pentru a obține imagini video transmise în timp real pe
monitor. Operatorul introduce uretrotomul până la
nivelul unde se îngustează lumenul uretral, obiectivând
zona de strictură, îcercând să obțină informații obiective
despre calibrul, profunzimea și lungimea ei. Pe canalul
de lucru este introdus apoi firul de ghidaj (fig. 2) care va
orienta manevra de uretrotomie pentru a evita obținerea
unui traseu uretral incorect, numită cale falsă, care este o
complicație destul de frecventă și nedorită.

Fig.2. Ghid nitinol

 După introducerea firului de ghidaj, operatorul
acționează articulația uretrotomului având drept rezultat
exteriorizarea cuțitului rece în afara tecii uretrotomului,
apărând în centrul câmpului vizual oferit de sistemul
video atașat. Doar cuțitul este introdus prin zona de
strictură unde se află deja firul de ghidaj, și se efectuează
ușoare mișcări de parghie, retrăgând uretrotomul, având
drept rezultat incizii superficiale ale mucoasei din zona
de strictură si a țesutului de spongiofibroză subiacent
care sunt cele două componente anatomice ale stricturii.
Inciziile se practică de regulă între orele 11 și 1 cu sau
fără rezecție ulterioară a țesutului fibros dintre incizii.
Scopul final este de a obține în zona de strictură un
lumen de același calibru ca și în restul uretrei, cu o
implicare minimă a țesutului subiacent normal care să
reducă riscul de recidivă, această afecțiune având un
mare procent de recidive. O dată atins acest deziderat,
operatorul poate depăși zona de strictură cu uretrotomul
și în lipsa unor alte stricturi, poate înainta pe lânga firul
de ghidaj până la nivelul vezicii urinare pe care o va
inspecta, practicând astfel Cistoscopia, etapă obligatorie
la sfârșitul manevrei de UOI. În final, lăsând firul de
ghidaj pe loc, operatorul va extrage uretrotomul și va
introduce un cateter uretrovezical autostatic lubrifiat,
care va fi orientat de firul de ghidaj introdus prin
lumenul său. Cateterul trebuie să aibă o grosime
suficientă pentru a permite atât introducerea sa cât și
pastrarea unui lumen uretral satisfăcător în zona de
strictură (18-22 Fr/Ch). Sonda uretrovezicală se menține
de la 1-2 zile până la 1-2 săptămâni după diverși autori.

Uretrotomia optică internă există și în varianta

laser, dar costurile foarte ridicate ale aparaturii necesare,
rata de succes și procentul recidivelor, similare cu cele
ale uretrotomiei clasice cu cuțit rece, nu au impus
uretrotomia laser ca tratament endoscopic standard al
stricturilor de uretră.

Fig.3. Incizia stricturii uretrale

 Capitolul 7

Electrorezecția transuretrală a prostatei

Electrorezecția transuretrală a prostatei reprezintă

tratamentul chirurgical minim invaziv al adenomului de
prostată. După cum îi spune și numele se realizează
endoscopic prin uretră, realizându-se eliminarea țesutului
adenomatos periuretral prin rezecție electrică, având ca
efect eliberarea uretrei prostatice si astfel eliminarea
obstacolului suburetral.

Indicațiile TUR-P:

 Retenția acută (recurentă )

 Retenția cronică de urină
 ITU repetate
 Hematuria macroscopică
 UHN bilaterală cu IRC
 Răspuns nesatisfăcător la tratamentul
medicamentos
Toate aceste patologii ce constituie indicațiile
TUR P sunt defapt complicațiile unui adenom al
prostatei ce impun un tratament rapid cu efect imediat.

Deși prezintă un caracter minim invaziv, cu

complicații minime și efecte reduse asupra organismului,
acestă manevră nu se recomandă dacă pacientul prezintă
o serie de comorbidități:

 Insuficiența cardiorespiratorie severă

 Coagulopatii necorectabile
 Afecțiuni neurologice
 Herniile voluminoase / hidrocelul voluminos
 Coxartroza bilaterală
TUR-P este tratamentul chirurgical cel mai
eficient privind durata și rezultatele pentru adenomul de
prostată, determinând:

 Qmax îmbunătățit cu 162%

 Scăderea IPSS cu 70%

 Creșterea QoL cu 69%

TUR-P are o mortalitate de 0.1% și o morbiditate

de 11.1%

Există două tipuri de rezecție endoscopică:

monopolar și bipolar. Rezecția monopolară realizează un
transfer de energie de la ansa de rezecție ce traversează
organismul și încheie bucla în placa neutrală situată sub
pacient. Rezecția bipolară prezintă doi poli electrici: ansa
de rezecție cât și un pol negativ, producând o descărcare
electrică in organism minimă.
 Astfel, rezecția bipolară se poate realiza în mediu
salin eliminând riscul pentru sindromul post TUR-P,
demonstrând o morbiditate mai scăzută.

Deși prezintă avantaje și dezavantaje, cele două

metode au rezultate asemănătoare pe termen lung, în
România rezecția monopolară reprezintă încă standardul
de tratament endoscopic al adenomului de prostată.

Fig.1. Rezectoscop a) monopolar b) bipolar

Pregătirea pacientului:

Pregătirea pacientului constă în întreruperea

alimentației cu 12 ore preoperator și clismă evacuatorie.
Se va administra antibioterapie (Cefalosporine) in scop
profilactic începând cu ziua înaintea intervenției.

Anestezia este stabilită între pacient – anestezist -

urolog însă cea mai populară rămâne anestezia rahidiană.

După realizarea anesteziei, pacientul este așezat

în poziție de litotomie, practicându-se toaleta locală cu
soluții antiseptice, ulterior se va efectua draparea
pacientului. Se inspectează meatul uretral, iar în care
există un meat uretral îngust, se va practica meatotomie.
Se injectează gel lubrefiant pe uretră pentru a limita
trauma acesteia, urmat de patrunderea endoscopului pe
uretră în aceași pași ca și în cazul cistoscopiei. Mulți
autori recomandă calibrarea uretrei ca prim gest.

Explorarea endoscopică a uretrei și a vezicii

urinare trebuie să urmărească:

 patologie vezicală asociată.

 distanța dintre orificiile ureterale și colul vezical.

 lungimea adenomului (raportată la cursa ansei).

 reperele (col, veru montanum, sfincter).

 prezența lobului median.

 simetrie a lobilor.

 dezvoltare endovezicală importantă.

Fig.2. Rezecție transuretrală a prostatei

 Rezecția endoscopică a prostatei se realizează în
7 etape:

1. Rezecția se inițiază prin două incizii la ora 5 si ora

7 numite incizii de spălare ce asigură un lavaj
eficient și în același timp o claritate a mediului.
2. În acestă etapă se realizează rezecția țesutului
adenomatos cuprins între cele două incizii (lob
median, țesut prostatic).
3. A treia etapă constă în delimitarea lobilor laterali
prin realizarea unei incizii la ora 12.
4. Se continua cu rezecția lobilor laterali tinând cont
de importanța identificări și păstrării reperelor.
5. În final, se rezeca țesutul adenomatos restant,
completând rezecția, etapă realizată cu ajutorul
tușeului rectal, pentru coantificarea țesutului
restant. Îndepărtarea țesutului trebuie să fie
completă și influențează rezultatul imediat
(hemostaza) și pe cel pe termen lung (Q max si
QoL).
6. Fragmentele sunt extrase pe teaca rezectoscopului
cu ajutorul ELLIK-ului sau seringii GUYON,
ulterior se realizează hemostaza atentă.
7. Ultima etapă este reprezentată de montarea sondei
uretro-vezicale cu dublu curent pentru a permite
lavaj vezical.
 Deși rezecția urmărește aceleași etape, există
diferențe intre rezecția monopolară și cea bipolară în
sensul că în cazul rezecției bipolare, rezecția se
realizează în mediu salin, eliminând riscul sindromului
post TUR. Curentul străbate organismul între ansă și
placă pe când în cazul rezecției bipolare circuitul închide
între cele doua anse.
Deși această intervenție este folosită în toată
lumea, si reprezintă un standard de tratament în cazul
adenoamelor complicate poate prezenta o serie de
complicații care pot fi imediate sau tardive.
Complicațiile intraoperatorii sunt reprezentate
de:
 Erecția;
 Perforația capsulei
 Hemoragia
 Subminarea trigonului vezical
 Lezarea sfincterului uretral
Complicațiile post operatorii imediate sunt destul
de rare fiind reprezentate de sindromul post TUR-P sau
hemoragie postoperatorie.

Există însă o serie de complicații ce se dezvoltă

la distanță de rezecție:

 Incontinența urinară
 Stricturile uretrale
 Scleroza de col vezical
 Fig.3. Imagini intraoperatorii TUR-P

Incizia transuretrală a prostatei - ITU-P

ITUP – incizia transuretrală a prostatei reprezintă

o alternativă de tratament endoscopic al adenomului
de prostată.

Prezintă avantaje precum risc de sângerare

diminuat, risc infecțios redus, spitalizare redusă,
reducerea ratei de ejaculare retrogradă.
 Fig.1. Ansa Collins la nivelul colului vezical

Indicații:

 Infecții urinare recurente

 Simptomatologie obstructivă subvezicală

 Calculi vezicali

Contraindicații:

 Prostatita acuta

 ITU

 Coagulopatie severă

 Contraindicația poziției de litotomie

 Adenocarcinom prostatic

 Diverticul vezical
Tehnica operatorie:
  După realizarea anesteziei regionale, pacientul este
așezat in poziție de litotomie.

 Se patrunde cu rezectoscopul, realizând o inspecție

a uretrei, lojei prostatice și vezicii urinare.

 Ulterior e realizează două incizii distal de orificiile

ureterale până la nivelul verumontanum la ora 5 si
ora 7.

Fig.2. Incizia prostatei de la nivelul orificiilor ureterale către verum

montanum
 Capitolul 9
Ureteroscopia

Este un procedeu chirurgical diagnostic sau

terapeutic, de mare finețe, adresat ureterului, bazinetului
și calicelor, ce implică o pregătire foarte bună de
specialitate și intrumentar adecvat.

Explorarea endoscopică este un procedeu invaziv

chiar dacă progresul tehnologic a permis evoluția de la
uretroscoape rigide de mare calibru (ce nu prea puteau fi
folosite în trecut) la ureteroscoape semirigide (fig. 1) sau
flexibile (fig. 2), cu canal de lucru de calibru din ce în ce
mai mare (ce permite folosirea unor intrumente
terapeutice diverse).

Fig.1. Ureteroscop semirigid Karl Storz 8 ch

Fig.2. Ureterocop flexibil Karl Storz 6 ch

 Oportunitatea practicării ureteroscopiei trebuie
stabilită pe criterii foarte clare.

Intrumentarul utilizat pentru abordul

ureteroscopic este într-o continuă evoluție, lucru care a
permis diversificarea endoscopiei transuretrale a
aparatului urinar superior.

Ureteroscoapele sunt instrumente optice destinate

diagnosticului și tratamentului afecțiunilor căii urinare
superioare. Ele utilizează un sistem de lentile cilindrice
sau fibre optice pentru a transmite imaginea din vârful
lor la ocular.

Ureteroscoapele de calibru mai mare oferă

avantajul unui canal de lucru de dimensiuni crescute și,
implicit, irigare și vizibilitate mai bune, dar au
dezavantajul că abordul ureterului este uneori mai dificil
cu acestea.

Indiferent de tipul ureteroscopului sunt necesare:

 sursă externă de lumină transmisă prin cablu de fibre

optice către ureteroscop,
 o sursă cu lichid de spălare introdus prin canalul de
lucru al ureteroscopului (asigură o bună vizibilitate
prin limpezirea și distensia mediului de lucru),
 camera video,
 instrumentar divers, folosit pe canalul de lucru al
ureteroscopului,
 diferite surse externe de energie pentru distrucția
calculilor (balistică, electrohidraulică, ultrasonică
sau laser) sau surse pentru electrochirurgie (folosite
pentru incizie, cauterizare sau electrovaporizare).
 în cursul ureteroscopiei sunt folosite o serie de
accesorii pentru facilitarea accesului pe ureter
(ghiduri ureterale cu proprietăți diferite, catetere
ureterale ce ajută la montarea ghidului atunci când
există cuduri ureterale, sisteme de dilatație ureterală,
teaca de acces ureteral etc.),
 instrumente extractoare (pense extractoare, sonde cu
coșuleț de diverse forme sau dimensiuni),
 instrumente pentru biopsie (perii de biopsie,
forcepsuri sau pense de biopsie),
 instrumente pentru incizia rece,
 instrumentar pentru ecografia endoluminală etc.
De obicei procedura ureteroscopică este încheiată
cu montarea unui stent ureteral autostatic, produs din
materiale cu proprietăți diferite, cu design astfel
conceput încât să asigure drenajul eficient al unității
renale.

Ureteroscopia de diagnostic

În practica de zi cu zi sunt situații echivoce în

care datele clinice, de laborator și imagistice nu pot pune
un diagnostic corect și este necesară explorarea
endoscopică a căii urinare superioare. Distribuția spațială
complexă a calicelor face ca utilizarea ureteroscoapelor
flexibile să fie singura metodă invazivă capabilă să le
exploreze și în multe circumstanțe ureteroscopia este și
un instrument terapeutic eficace. Datorită limitelor
ureteroscopiei flexibile, legate de manevrabilitate și
vizibilitate, protocolul standard al ureteroscopiei
diagnostice are două etape:

 etapa evaluării ureterale (efectuată cu ureteroscop

rigid sau semirigid),
 etapa evaluării pielocaliceale (efectuată cu
ureteroscop flexibil).
Invazivitatea ureteroscopiei face ca aceasta să fie
indicată pentru:

1. stabilirea etiologiei unei imagini lacunare de cale

urinară superioară (descoperită prin metode
imagistice),
2. pentru determinarea etiologiei hematuriei
ureterale nediagnosticabilă prin alte metode,
3. supravegherea periodică a pacienților cu tumori
ureterale operate,
4. localizarea sursei modificărilor citologice urinare
(când cistoscopia este normală),
5. determinarea naturii obstacolului de cale urinară
superioară (calculi, stenoze ureterale, stenoză de
joncțiune pieloureterală etc.).
Explorarea ureteropieloscopică se efectuează cu
pacientul în poziție de litotomie, sub anestezie rahidiană,
peridurală sau generală, după administrarea profilactică
de cefalosporină. Se începe cu cistoscopia, pentru
evealuarea vezicii urinare și aprecierea morfologiei și
dimensiunilor orificiilor ureterale.

Inspecția ureterului trebuie efectuată înainte de

orice instrumentare a acestuia, pentru a nu produce
leziuni traumatice de mucoasă ureterală, ce fac dificilă
stabilirea unui diagnostic corect.

Se abordează orificiul ureteral cu un ureteroscop

semirigid cu calibrul de 7-8 F. Dacă este necesară
utilizarea unui ghid metalic acesta va fi introdus numai
câțiva centimetri, după care ureteroscopul este
ascensionat încet și este evaluat ureterul circumferențial.
Când se ajunge la joncțiunea pieloureterală (JUP) se
montează un ghid metalic până în câmpul
ureteroscopului (fără să se depașească JUP), se extrage
ureteroscopul semirigid cu controlul fluoroscopic al
menținerii ghidului în poziția corectă și este introdus
ureteroscopul flexibil prin glisare până la JUP. Este
extras ghidul și sunt evaluate sistematic JUP, bazinetul,
după care calicele superior, mijlociu și inferior.

În cursul ureteroscopiei este recomandată

folosirea unui flux redus de lichid de spălare (chiar
întreruperea periodică a acestuia), pentru identificarea
potențialelor surse de sângererare. Descoperirea de
leziuni potențial maligne impune prelevarea de biopsii
(prin periere, cu pensa ciupitoare, biopsia cu sonda cu
coșuleț, electrorezecția sau simpla aspirare cu seringa din
apropierea leziunii cu examen citologic și bacteriologic
ulterior).

Biopsia poate fi urmată de îndepărtarea completă

a leziunii sau hemostază prin fulgurație electrică sau
laser. Nu se recomandă stentarea ureterală de rutină după
manevră (doar dacă procedura o fost laborioasă, s-au
practicat biopsii, a fost folosit ureteroscop mai mare de 8
F, s-au folosit dilatatoare ureterale). În cazul în care se
optează pentru stentare se folosesc sonde JJ montate pe
ghid spiralat, după care se montează sondă
ureterovezicală menținută pentru 12-24 de ore,
antibioterapia se menține 3-4 zile, iar stentul poate fi
suprimat după 3-4 zile.

poate solda cu complicații minore (hematuria

persistentă, febră, frison, pielonefrită acută etc.) sau
majore (perforații ureterale).

Ureteroscopia terapeutică

Progresul tehnologic a făcut posibilă trecerea de

la ureteroscoapele rigide la cele semirigide și flexibile cu
instrumente accesorii adecvate; consecința directă a fost
diversificarea indicațiilor ureteroscopiei terapeutice:

1. extragerea calculilor ureterali indiferent de

localizare,
 2. tratamentul litiazei pielocaliceale în cazuri
selecționate,
3. tratamentul steistrasse după ESWL,
4. tratamentul endoscopic al tumorilor superficiale
de câmp urotelial superior (în anumite cazuri),
5. tratametul endoscopic al stenozelor ureterale sau
de joncțiune pieloureterală,
6. tratamentul diverticulilor caliceali simptomatici cu
litiază secundară.
Litiaza ureterală reprezintă pricipala indicație a
ureteroscopiei terapeutice, dar aceasta trebuie efectuată
la un pacient fără semne de sepsis, cu rezerve funcționale
renale și cu simptomatologia controlată medical.
Abordul ureteroscopic semirigid al litiazei ureterale
distale asigură o rată de succes de 100%; pentru litiaza
ureterală mijlocie sau proximală rata de succes a
ureteroscopiei este peste 90% (mai ales dacă se folosește
litotriția laser). Dezvoltarea ureteroscoapelor flexibile a
făcut să se extindă indicațiile ureteroscopiei la litiaza
pielocaliceală chiar dacă indicația principală a litiazei
caliceale mijlocii și superioare este litotriția
extracorporeală.

Litiaza caliceală inferioară are ca indicație de

elecție abordul flexibil retrograd.

Gravidele sunt o altă categorie de paciente care

beneficiază de ureteroscopie cu litotriție în condițiile în
care la acestea este contraindicată litotriția
extracorporeală.

Cele mai folosite ureteroscoape în prezent sunt

cele semirigide (mai puțin traumatizante decât cele rigide
și mai performante decât cele flexibile).

Pacientul este așezat în poziție de litotomie cu

membrul inferior contralateral ureterului abordat în
hiperabducție și mai coborât.

Echipamentul necesar este: cistoscop cu scăriță,

ureteroscoape, pense de calculi, ghiduri diverse,
dilatatoare ureterale, catetere ureterale, stenturi ureterale,
generatoare de energie (balistice, ultrasonice, laser,
electrohidraulice).

Anestezia folosită este generală sau rahidiană în

cele mai multe cazuri, dar au fost situații când începerea
intervenției cu anestezie locală cu gel cu lidocaină2% a
permis finalizarea ureteroscopiei cu sau fără o analgo-
sedare ușoară suplimentară.

Pentru o bună vizibilitate pe parcursul

intervenției se folosește irigarea cu apă sterilă, soluție de
glicină, sorbitol sau ser fiziologic. Presiunea lichidului
de spălare trebuie să asigure o bună vizibilitate, dar să nu
favorizeze absorbția sau refluxul pielovenos (trebuie să
fie mai mică de 30 cm H2O).
 Cistoscopia este prima etapă a ureteroscopiei și
are drept scop aprecierea morfologiei orificiului ureteral,
a patologiei vezicale asociate, eventual permite
efectuarea ureteropielografiei retrograde sub control
fluoroscopic. La sfârșitul cistoscopiei se montează
ghidul sau ghidurile ureterale (cu capăt moale până la
nivelul bazinetului).

Atunci când se folosește ureteroscopul rigid este

uneori necesară dilatarea orificiului ureteral vezical
(manevra este rar necesară pentru ureteroscoapele
semirigide de calibru mai mic).

Tot pentru abordul orificiului ureteral este

necesară uneori montarea a două ghiduri ureterale.
Recent au fost introduse în practică tecile de acces
ureteral ce permit pasaje repetate ale ureteroscopului.

Avansarea ureteroscopului se face la vedere sau

sub control fluoroscopic, pe ghidul metalic anterior
montat sau pe lângă acesta, urmând curburile fiziologice
ale ureterului. Zonele sinuoase ureterale pot fi depășite
prin orientarea vârfului ureteroscopului în așa fel încât
lumenul ureteral să fie păstrat în centrul câmpului
endoscopic, prin ascensionarea rinichiului, prin
avansarea unui al doilea ghid și plasarea ureteroscopului
între cele două ghiduri. Extragerea calculilor se face cu
sonda Dormia, dacă dimensiunea lor este mai mică de 6
mm. În cazul când calculul se impactează se poate
ascensiona pe ureteroscop proba de litotriție, după care
fragmentele de calcul sunt extrase în siguranță.

Calculii mai mari de 6 mm trebuie întotdeauna

fragmentați înainte de extragere (dacă sunt mobili ei sunt
fragmentați în sonde de fixare).

Endoprotezarea ureterală este recomandată la toți

pacienții la care s-a practicat ureteroscopie pentru calculi
ureterali.

În cursul manevrelor ureteroscopice pot surveni o

serie de complicații:

1. minore (manageriate prin simpla montare de stent

ureteral):
 leziuni minime ale mucoasei ureterale,
 traiectul fals submucos,
 sângerarea minoră,
 migrarea extraureterală a calculilor sau
fragmentelor litiazice
2. majore (ce necesită rezolvare prin chirurgie
deschisă în marea majoritate a cazurilor):
 perforația ureterală,
 avulsia ureterală.
Postoperator precoce pot surveni:

 infecția/sepsisul,
  obstrucția ureterală - în cazurile în care nu s-a
montat stent ureteral,
 refluxul vezico-ureteral.
Tardiv pot să existe cazuri cu:

 stenoze ureterale
 reflux vezico-ureteral persistent.
Majoritatea complicațiilor pot fi prevenite printr-o
tehnică minuțioasă și prin utilizarea aparaturii și
instrumentelor accesorii adecvate.

Toți pacienții cu stenoze ureterale simptomatice

au indicație de rezolvare ureteroscopică cu incizia rece,
cu laser, dilatația ureterală sau electroincizia stenozei și
cu montare de stent ureteral la sfârșitul procedurii.

Stenoza de joncțiune pieloureterală are indicație

de rezolvare endoscopică în cazuri strict selecționate;
dacă există vase polare, hidronefroză severă, litiază
renală secundară sau funcție renală preoperatorie sub
20% este indicată alegerea unei alte opțiuni terapeutice.

Tratamentul standard al tumorilor de cale urinară

superioară (TCUS) este reprezentat de
nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică.

În cazuri selecționate, la care intervenția radicală

este contraindicată (rinichi unic, insuficiență renală,
tumoră ureterală superficială, unică etc.), se poate
încerca rezecția ureterocopică sau nefroscopică
percutatanată a tumorilor uroteliale de cale urinară înaltă.

Tehnica endoscopică este similară unei

ureteroscopii diagnostice; după stabilirea poziției
tumorii, a rezecabilității endoscopice a acesteia se trece
la folosirea unui unei surse de distrucție a tumorii
(electrorezecția, vaporizare laser, îndepărtarea mecanică
a țesutului tumoral).

Supravegherea după tratamentul ureteroscopic al

TCUS este esențială datorită ratelor mari de recurență și
include cistoscopie și citologie urinară trimestrial și
ureteroscopie semestrial.

Tot prin ureteroscopie se pot rezolva și stenozele

ureterale și de jocțiune pieloureterală cu hidronefroză de
grad mic și cu ureter jos implantat.

Se ajunge la nivelul stenozei într-o manieră

similară cu ureteroscopia diagnostică după care zona de
stenoză este incizată rece sau laser (la vedere și cu fir de
ghidaj de siguranță), cu montarea unui stent ureteral JJ la
sfârșitul intervenției.
 Fig.3. A Calcul ureteral; B Fir de ghidaj; C Fragmentarea
calculului; D Extragerea fragmentelor cu sonda Dormia; E Aspect
final
 Capitolul 10

Nefrostomia percutană

Puncționarea unui rinichi hidronefrotic a fost

descrisă pentru prima dată de către Goodwin în 1955, iar
prima nefrostomie percutană a fost efectuată spre
sfârșitul anilor 70 când indicațiile acesteia erau încă
destul de limitate. Începând cu anii 80, metoda a dus la
dezvoltarea nefrolitotomiei percutane (NLP), ce a intrat
progresiv în practica urologică. De atunci, experiența
acumulată în domeniul abordului percutan precum și
introducerea ghidajului ecografic au dus la extinderea
indicațiilor nefrostomiei percutane.

Indicații

Nefrostomia percutană reprezintă elementul de

bază al oricărei proceduri percutane adresate afecțiunilor
aparatului urinar superior ca: litiază reno-ureterală,
tumori, infecții.
 Procedură inițială pentru stabilirea unui abord
percutan pentru:

 Nefrolitotomie percutană (NLP)

 Ureteroscopie anterogradă (URSA)
 Endopielotomie
 Rezecție percutană a tumorilor de cale urinară
superioară
 Instilații chimioterapice pentru pacienții cu
tumori de cale urinară superioară
 Investigații radiologice ale tractului urinar
superior (pielografia anterogradă)
Procedură minim invazivă de derivație urinară
externă la pacienți cu:

 Anurie obstructivă
 Litiază ureterală complicată
 Pielonefrită obstructivă
 Pionefroză/uropionefroză
 Obstrucții ureterale extrinseci tumorale (cancer
de prostată, cancer vezical, cancer de col uterin,
adenopatii sau tumori retroperitoneale) sau
inflamatorii (fibroza retroperitoneală)
 Traumatisme ureterale ca rupturile parțiale/totale
sau ligaturile iatrogene.
Contraindicațiile procedurii includ:

 Graviditate (dacă se utilizează ghidajul

fluoroscopic)
 Tulburări de coagulare
 Obezitate morbidă
 Malformații scheletice
Principii de anatomie
Rinichii sunt structuri retroperitoneale situate în
șanțurile paravertebrale între nivelurile T12 și L2-3. Polii
superiori sunt situați mai medial decât cei inferiori, iar
axul longitudinal al rinichilor este înclinat cu 30° atât
față de planul frontal cît și față de cel sagital (fig.1).
Rinichiul drept se află cu 2-3 cm mai jos decât cel stâng
datorită lobului drept hepatic.

Fig.1. Poziția rinichilor în retroperitoneu

Elementul anatomic ce separă parenchimul de

sistemul colector este papila renală. Calicele mici sunt
cele ce au contact direct cu papilele renale și sunt în
număr de 5-14 (cu o medie de 8). Un calice mic poate fi
unic sau se compus (drenează două sau trei papile
renale). Calicele mici pot drena direct într-un infundibul
renal sau se pot uni și forma calicele mari (majore) care
apoi se varsă in infundibul. Infundibulul renal este
principala ramificație a sistemului pielocaliceal ce
drenează direct în bazinet (fig. 2). De regulă sunt
prezente trei grupuri caliceale: superior, mijlociu și
inferior. În general, regiunile polare prezintă calice
minore care sunt orientate către polii respectivi, iar
calicele mijlocii sunt formate din grupe caliceale
anterioare și posterioare. Acestea din urmă pot prezenta
două configurații diferite: tip Brödel (A), mai frecvent în
dreapta, ce prezintă calice anterior scurt și orientat
medial la un unghi de 70° cu planul frontal și tip Hodson
(B), mai frecvent în stânga, la care calicele anterior este
mai lung și orientat lateral la un unghi de 20° cu planul
frontal.
 Fig.2. Anatomie intrarenală – sistemul pielocaliceal.

Pe lângă deprinderea corectă a tehnicii,

înțelegerea anatomiei intrarenale este cea care facilitează
accesul percutan în sitemul colector și minimizează
complicațiile procedurii. Astfel, prin utilizarea planului
avascular marcat de linia lui Brödel se poate evita
lezarea vaselor renale (mai ales a arterei segmentare
posterioare).
Modalități de ghidaj imagistic ale nefrostomiei
percutane
a. Ecografic
Nefrostomia percutană ecoghidată este cea mai
simplă și directă tehnică de acces pentru drenajul unui
rinichi hidronefrotic. Este frecvent utilizată pentru
derivațiile urinare temporare (obstrucție litiazică asociată
cu infecție) sau paleative (compresiuni maligne
extrinseci) per primam sau la pacienți la care
cateterismul ureteral retrograd nu se poate realiza.
Procedura se poate efectua și la gravide și se poate
adresa atât rinichilor normali cât și celor ectopici sau
chiar transplantați. Singurele contraindicații relative ale
procedurii sunt alergia la anestezicul local și tulburările
de coagulare. Ecografia are avantajele cunoscute legate
de anularea expunerii la radiații și ușurința efectuării. De
asemenea, ghidajul ecografic oferă detalii legate de
eventuale structuri interpuse între tegument și rinichi,
permite vizualizarea capsulei renale și depistează cu
ușurință prezența hidronefrozei.

Fig.3. Nefrostomia percutană ecoghidată

 Limitele procedurii sunt determinate de
identificarea dificilă a acului de puncție ce face ca de
multe ori confirmarea reușitei procedurii sa se
stabilească în momentul exteriorizării urinei prin acul de
nefrostomie. Din această cauză au fost introduse în
practică sonde ecografice cu canale de lucru pentru acul
de nefrostomie și software special în vederea facilitării
procedurii. De asemenea vizualizarea și manipularea
dificilă a firului de ghidaj introdus în sistemul colector
este un alt dezavantaj al manevrei.
Studii retrospective ample recente arată că rata de
reușită a procedurii cu ghidaj ecografic este de
aproximativ 90%, iar rata complicațiilor este destul de
redusă (5%). Asocierea cu ghidajul fluoroscopic crește
rata de reușită până la 99%.
b. Fluoroscopia
Este modalitatea principală de ghidaj pentru
chirurgia percutană urologică, fiind obligatorie pentru
efectuarea intervențiilor chirurgicale percutane ca
nefrolitotomia percutană (NLP) sau ureteroscopia
anterogradă (URSA).
 Fig.4. Nefrostomia percutană ghidată fluoroscopic
Procedura nu se poate efectua la gravide.

c. Tomografia Computerizată și Rezonanța

Magnetică
Deși descris de o serie de autori, ghidajul CT sau
RMN pentru efectuarea nefrostomiei este considerat la
ora acutuală ca fiind scump și consumator de timp și
resurse fără a aduce avantaje semnificative, fiind în
consecință considerat ca soluție de rezervă în cazuri
particulare.
d. Nefrostomia percutană ”oarbă”
În condiții extreme, de urgență (pionefroză,
pielonefrită obstructivă, urosepsis) sau acolo unde nu
există posibilități tehnice de ghidaj ecografic sau
fluoroscopic al procedurii. Procedura se bazează pe o
bună cunoaștere a anatomiei renale precum și pe ipoteza
că sistemul colector are o anatomie normală.
 Fereastra anatomică utilizată pentru realizarea
abordului percutan ”orb” este patrulaterul lombar situat
între m. latissimus dorsi și coasta XII (superior), m.
sacrospinal și pătrat lombar (medial) și m. transvers
abdominal și oblic extern (lateral) și m. oblic intern
(inferior). Puncția se realizează ideal cu un ac lung 18 G
introdus sub un unghi de 30° pe o direcție medială și
superioară, pe sub coasta 12, la 3-4 cm adâncime (în
funcție de grosimea peretelui). Se efectuează de
preferință cu o serigă atașată acului de puncție și
aspirând constant până se obține urină în seringă. Se
continuă apoi cu tehnica obișnuită de realizare a
nefrostomiei percutane.

Aspecte tehnice ale abordului percutan

Pregătirea preoperatorie include investigaţii

complete (inclusiv urocultură, probe de coagulare,
explorări imagistice), o informare completă şi corectă a
pacientului asupra rezultatelor şi complicaţiilor metodei.
Efectuarea procedurii în scop de derivație urinară
temporară permanentă nu necestă o pregătire
preoperatorie specială, aceasta efectuându-se cu
anestezie locală și eventual analgezie intravenoasă și
sedare ușoară. Dacă însă procedura se efectuează ca
primă etapă în cadrul unei intervenții endourologice
percutane mai complexe, este necesară o pregătire
adecvată unei anestezii generale cu intubație orotraheală.
În principiu, este recomandată efectuarea nefrostomiei
percutane numai la pacienți cu urina sterilă documentată
prin urocultură sau după administrarea de antibioterapie
5-7 zile la cei cu infecții urinare. Excepția o constituie
efectuarea procedurii ca manevră de derivație urinară de
urgență, uneori adresată chiar unei acumulări purulente
intrarenale (pionefroze, uropionefroze, pielonefrite
obstructive). În aceste cazuri se impune antibioterapie
parenterală minim 24-48 ore.
Poziționarea pacientului se face în funcție de
scopul procedurii: decubit lateral (pentru nefrostomia
percutană ecoghidată), decubit ventral (pentru
nefrostomia percutană ghidată fluoroscopic sau
intervențiile chirurgicale percutane).

Selectarea traseului de puncție se face în funcție

de scopul procedurii. Este preferat de regulă abordul
printr-un calice posterior deoarece sunt evitate vasele
mari, iar traseul transparenchimatos al nefrostomei este
mai stabil. Practic se poate alege însă orice calice în
funcție de necesitățile procedurii, anatomia intrarenală
etc. Este absolut contraindicată puncționarea directă a
bazinetului datorită riscului major de lezare a ramurii
retropielice a arterei renale.

Fig.5. Abordul calculului, fir de ghidaj, sondă nefrostomie

Complicațiile nefrostomiei percutane
 infecţioase (pielonefrită acută, urosepsis),
 hemoragice (care necesită transfuzii şi manevre
conservatoare, angiografie şi embolizare selectivă
sau chiar nefrectomie),
 absorbție de lichid de lavaj – hiponatremie
diluțională
 perforarea bazinetului,
 perforarea pleurei (cu pneumo-hidrotorax
secundar),
 lezarea altor organe abdominale (perforarea
colonului, lezarea splinei, ficatului),
 pierderea traiectului de nefrostomie, etc.
 Capitolul 11
Nefrolitotomia percutanată

Nefrolitotomia percutanată reprezintă abordul și

extragerea calculilor renali utilizând un traiect
percutanat. Este încadrată în grupul intervențiilor
chirurgicale minim-invazive.

Indicații:

 Calcul bazinetal mai mare de 2 cm

 Calcul coraliform, restanțe litiazice după
chirurgia deschisă sau ESWL
 Calcul caliceal inferior voluminos
 Calcul la nivelul diverticulilor caliceali
 Litiază renală unică sau multiplă, cu stenoză
congenitală sau câștigată a joncțiunii pielo-
caliceale.
Contraindicații:
 Absolute - precum tulburările de coagulare,
obezitatea morbidă, sarcina.
 Relative - precum afecțiuni decompensate
cardiorespiratorii, HTA, diabetul zaharat, anomalii
ale rinichiului (rinichiul în potcoavă)
Pregătirea pacientului are un rol foarte important,
o atenție deosebită fiind acordată testelor de coagulare,
deoarece tulburările de coagulare reprezintă o
contraindicație absolută a intervenției. Sunt obligatorii
investigațiile imagistice (examen ecografic, CT) care
trebuie să precizeze sediul calculilor, numărul și
consecințele calculului asupra rinichiului.
Anestezia cea mai utilizată pentru efectuarea
NLP este de tip rahidian. Procedura poate fi efectuată
chiar cu anestezie locală la care se asociază sedarea
pacientului.
Etapele procedurii:
Montarea cateterului ureteral prin intermediul
căruia se vor opacifia căile urinare intrarenale pentru a se
putea puncționa sistemul pielocaliceal și care ulterior va
asigura drenarea optimă a urinii. În situația în care nu
poate fi introdus cateterul ureteral, substanța de contrast
necesară vizualizării căilor urinare intrarenale se
introduce intravenos.
Ulterior pacientul se așează în poziție de procubit
pentru a fi continuată procedura chirurgicală.
Se puncționează sistemul caliceal (ideal calicele
postero-inferior) sub ghidaj radiologic, cu dilatarea
progresivă a traiectului de nefrostomie. Acest timp are
importanță crucială în efectuarea procedurii în condiții
optime. Dilatarea traiectului se poate realiza prin 3
tehnici care includ dilatatorul Amplatz, dilatatorul
telescopic metalic și dilatarea cu ajutorul balonașului.
Dilatarea cu ajutorul balonașului este tehnica cea mai
modernă și mai sigură pentru creearea traseului
percutanat, reducând riscul de hemoragie și scurtând
timpul operator, deși dilatatorul Amplatz este încă cel
mai folosit în practică.
Dilatatorul metalic se folosește doar atunci când
celelate metode sunt nesatisfăcătoare sau la pacienții cu
cicatrici postoperatorii.

Fig.1. Dilatator Amplatz și dilatator cu balonaș

Acest timp al dilatației traiectului se efectuează

numai sub ghidaj radiologic. Fluoroscopul este cel mai
folosit aparat imagistic.Trebuie menționat faptul ca
echipa chirurgicală este expusă radiațiilor. Efectele
radiațiilor sunt reprezentate de infertilitate, afecțiuni ale
tegumentului, cataractă precum și ca factor de risc în
dezvoltarea neoplaziilor.
Nefroscopia de orientare cu observarea
cateterului ureteral introndus anterior, precum și aspectul
calculului pentru a putea aprecia compoziția chimică a
acestuia, respectiv duritatea (galben-roșcat- calcul de
acid uric, negru- calcul de oxalat monohidrat, alb
murdar- calcul de struvită, etc.).
 Fig.2. Abordul rinichiului

Pentru fragmentarea calculilor se folosesc

instrumente specifice, cum sunt:
 Litrotitorul acționat pneumatic, care este folosit
pe nefroscopul rigid
 Laserul HoYAG, care este folosit pe nefroscopul
flexibil
Procedura se încheie cu plasarea unui nefrostome
percutanate, pe care se va asigura drenajul urinar, va
ajuta la hemostază și care va fi menținută aproximativ 72
ore. Există o nouă tendință printre practicieni, aceea de a
nu folosi nefrostomia percutanată, drenajul urinar fiind
asigurat de montarea preoperator unui stent JJ. Această
tehnică se numește ‘tubeless PCNL’.
 Fig.3. Nefrostomă percutanată
Complicații:
 Precoce - intra sau imediat postoperator și sunt
reprezentate de hemoragie din parenchimului
renal (cea mai importantă), hematomul
retroperitoneal, urinomul lombar (o complicație
destul de rară), febra și infecția care pot progresa
până la șocul septic.
 Tardive - hemoragia masivă, care este cel mai
frecvent legată de o fistulă arterio-venoasă, abcese
perirenale, stenoza joncțiunii pielo-ureterale,
restanțe ale calculilor renali.
Din dorința de a reduce complicațiile operatorii și
pentru a scădea morbiditatea asociată procedurii, au fost
dezvolatate instrumente cu calibru mult mai mic, care
astăzi poate fi de doar 5Ch. Agresiunea asupra
rinichiului este mult diminuată, comparativ cu
instrumentele cu diametru de 30 Ch, sângerarea intra și
postoperatorie fiind mult scăzută.
 Fig.4.A. Nefroscop rigid și teci dilatatoare B. Nefroscop și
fir de ghidaj C.Diferența dintre nefroscop pentru mini PCNL,
nefroscop clasic și nefroscop flexibil.
 Capitolul 12

Tratamentul chirurgical al incontinenței

urinare de efort

Prin incontinență urinară se înțelege pierderea

involuntară de urină evidentă clinic cu răsunet în viața
socială și o problemă de igienă personală.
Reprezintă o patologie ce afectează cu
preponderență sexul feminin, afectând peste 40% din
femeile peste 65 de ani.
Factori de risc:
 vârsta
 antecedentele obstetricale
 insuficiența congenitală a elementelor de
susținere și fixare a uterului
 deficiențele hormonale
 scăderea elasticității țesutului conjunctiv și elastic
 intervențiile chirurgicale
Incontinența urinară se clasifică în:

 de efort
 prin imperiozitate
 neurogenă (reflexă)
 prin supraplin
 congenitală
  traumatică
În acest capitol ne vom axa pe tratamentul
chirurgical minim invaziv al incontinenței urinare de
efort.

Incontinenţa urinară de efort reprezintă pierderea

involuntară de urină la creşterea presiunii
intraabdominale (tuse, râs, strănut etc). Este o boală
comună cu simptome de grade diferite de severitate ce
afectează în mare măsură calitatea vieţii pacientelor de
toate vârstele. Prevalenţa bolii în rândul femeilor creşte
odată cu vârsta. Diagnosticul este de cele mai multe ori
tardiv datorită neprezentării la medic. Cantitatea de urină
pierdută variază de la câteva picături la un jet urinar
semnificativ. Creşterea presiunii abdominale la tuse,
efort, strănut se transmite vezicii , este depăşită
presiunea de închidere uretrală şi se produce
incontinenţa.

Factori de risc implicați în dezvoltarea

incontinenței de efort:

 naşterea pe cale vaginală

 menopauza
 constipaţia cronică
 obezitatea
 intervenţiile chirurgicale pelvine (prin denervări,
cicatrici)
 iradierea pelvină,
  disfuncţii neuromusculare sfincteriene
Diagnosticul pozitiv al bolii începe cu o
anamneză amănunţită ce descoperă eventualii factori de
risc mai sus amintiţi, se continuă cu examenul clinic
complet inclusiv cu examinarea genitală ce obiectivează
incontinenţa urinară la eforturi minime (tuse, strănut) şi
permite informaţii prognostice legate de o eventuală
intervenţie chirurgicală corectoare (spre exemplu
efectuarea testului Boney permite selectarea pacientelor
ce pot beneficia de tratament chirurgical). Investigaţiile
uzuale de laborator sunt obligatorii (inclusiv urocultura),
la fel examinarea ecografică, iar în cazuri selecţionate se
efectuează după necesitate şi alte investigaţii dintre care
unele invazive de tipul cistoscopiei şi testelor
urodinamice.

Testul Boney presupune susținerea digitala a

uretrei în timpul efortului de tuse și identificarea
efectului pozitiv creeat prin acest gest. Testul Boney
permite astfel simularea efectului meșei suburetrale și
astfel putem stabili cu ușurință indicația operatorie.

Teoria care susţine eficienţa bandeletelor

suburetrale este cea integrală (Petros şi Ulmsten, 1990)
ce spune că se creează un suport fiziologic prin fixarea
porţiunii mijlocii a uretrei la oasele pubiene prin
refacerea ligamentului pubouretral.
 Tratamentul IUE – TOT (Trans-Obturatory-Tape)
“tension-free” implică susținerea și nu suspendarea
uretrei beneficiind de complicații postoperatorii minime.

Etapele chirurgicale :

După realizarea anesteziei rahidiene (de elecție)

pacienta este așezată în poziție ginecologică urmând
drapajul chirurgical clasic și realizarea toaletei vaginale
cu soluții antiseptice.

După pregătirea materialelor necesare (fig.1) se

inseră cateterul uretro vezical de tip Foley.

Fig.1. Instrumentar necesar pentru TOT

Se practica sutura labiilor mari la tegument

pentru buna vizualizare a cavității vaginale și crearea
canalului de lucru (Fig.2).
 Fig.2. Peretele vaginal anterior

Plasarea unor pense, una la 1 cm sub meatul urinar

și cealaltă la nivelul colului vezical, apoi incizia peretelui
vaginal anterior cu disecția mucoasei vaginale și a fasciei
pubocervicale de uretră (Fig.3).

Fig.3. Disectia mucoasei vaginale

 Reperarea ramurei descendente a pubisului și
introducerea dispozitivul special cu perforarea
membranei obturatorii; trecerea prin mușchiul obturator
intern spre vagin cu aducerea dispozitivului la introitul
vaginal (Fig. 4).

Fig.4. Exteriorizarea dispozitivului special (cârligului) în cavitatea

vaginală

Se montează bandeleta (Fig. 5),prin atașarea

capatului meșei la cârlig și retragerea acestuia
transobturator, aceeași pași operatori realizeazându-se și
de partea contralaterală.

Fig.5. Montarea bandeletei

 Odată bandeleta montată suburetral, se vor lua
măsuri pentru a nu tensiona uretra. Acest lucru se va
realiza plasând între uretră şi bandeletă o pensă
chirurgicală sau o foarfecă (fig. 6), în felul acesta se va
crea un spaţiu între uretră şi bandeletă.

Este importantă lăsarea acestui spaţiu, deoarece la

ridicarea în ortostatism se vor contracta muşchii
planşeului pelvin şi cei abdominali, iar fără existenţa
acestui spaţiu bandeleta ar deveni compresivă.

Fig.6. Fixarea bandeletei

Fig.7. Aspect postoperator

 Ultima etapă este reprezentată de închiderea
peretelui vaginal cu surjet de catgut sau vicryl, se va
secţiona bandeleta în exces de la tegument, lăsând-o
liberă subcutanat de fiecare parte, sutura tegumentului,
pansament steril;

Cateterul uretrovezical este suprimat în a doua zi,

iar firele de sutură sunt suprimate după 6 zile.

Acestă terapie chirurgicală minim invazivă

prezintă în foarte puține cazuri complicații
postoperatorii:

 infecții de tract urinar

 retenția de urină
 infecții de plagă
 sângerări locale/hematoame
TOT reprezintă gold standard în tratarea IUE
prin:

 riscul scăzut la care este expusă pacienta

 complicațiilor intraoperatorii minime
 timp operator mai scurt
 recuperare postoperatorie și integrare
socioprofesională rapidă a pacientelor