Cursul 7

Rolul asistentului medical în explorarile paraclinice în ginecologie

Aparatul genital feminin poate fi explorat, in principal, prin urmatoarele tehnici:

- examenul local ginegologic efectuat de medic, tuseul vaginal sau rectal;
- ex. citotumoral vaginal:
 frotiuri din secretie vaginala
 citotestul Papanicolau care ajuta la depistarea cancerelor de col uterin
- Colposcopia, examenul direct al vaginului si colului uterin cu ajutorul unui tub optic introdus pe cale
vaginala, care permite sa se efectueze si un frotiu cervicovaginal sau o biopsie;
- Colpopunctia, punctia fundului de sac Douglas
- Histeroscopia, metoda de vizualizare a suprafetei interne a uterului cu ajutorul metodei endoscopice
- I. U. T. K. , insuflaţia utero-tubară kimografica
- Histerosalpingografia (radiografie a uterului si a trompelor) prin introducerea unui produs (substanta)
de contrast în cavitatea uterine și trompele uterine
- Ecografia abdominala si transvaginala;
- Laparoscopia sau celioscopia, examenul direct al organelor genital cu ajutorul unui tub introdus printr-
o incizie minuscula la nivelul peretelui abdominal.
Investigatiile în ginecologie, ex. local ginecologic. Examenul citotumoral
vaginal. Colposcopia. Diatermocoagularea. Investigatii în ginecologie:
histerometria, colpopunctia, celioscopia, I. U. T. K. , chiuretajul uterin biopsic.
Explorarea radiologicã: pelvigrafia, ginecografia, arteriografia, flebografia,
limfografia.
1. Punctia fundului de sac Douglas, colpopunctia - reprezinta punctia fundului de sac Douglas. Se
efectueaza pentru:
- precizarea diagnosticului de sarcina extrauterina,
- in caz de pioxalpinx (colectia purulenta)
Este o varianta a punctiei intraperitoneale, prin care se realizeaza o legatura intre cavitatea peritoneala si
mediul exterior prin intermediul unui ac de punctie pe cale vaginală.

Scopuri:
• explorator
 confirmarea prezentei unei colectii patologice
 stabilirea naturii colectiei (puroi, sange, ascita)
• terapeutic
- evacuarea colectiei de lichid
- introducerea de substante medicamentoase
Materiale necesare :
- materiale de protectie a mesei pe care se efectueaza punctia
- materiale pentru toaleta externa
- material pentru sondaj vezical daca este cazul
- materiale pentru spalatura vaginala
- manusi sterile de cauciuc
- materiale ptr. dezinfectia locala a mucoaselor (hipermanganat de potasiu, sol. 0,2-0,3 %, alcool iodat, sol.
Betadine)

1
- tavita renala
- materiale pentru anestezie locala (seringa, ac, medicament anestezic)
- valve vaginale sau specul vaginal
- pensa de fixat colul uterin
- pense lungi porttampon
- tampoane sterile
- ac de punctie diam. 2 mm, lung 12 – 14 cm, montat pe seringa de 20 ml
- eprubete sterile, uscate, etichetate ptr. recoltarea probelor de laborator

2
Pregatirea bolnaveii si executarea punctiei
- se anunta bolnava si i se explica necesitatea tehnicii
- punctia se executa in sala de tratamente pe masa ginecologica
- bolnava isi goleste vezica urinara / sondaj vezical
- asezarea bolnavei in pozitie ginecologica
- spalatura vaginala cu sol. de permanganat de potasiu
- se trece la efectuarea punctiei : medic + 2 asistente
- spalare pe maini cu apa si sapun + manusi sterile
- medicul – introduce valvele vaginale sau speculul si descopera larg colul uterin, apoi fixeaza cu pensa de col
buza superioara a colului si trage uterul in sus ptr. a descoperi cat mai mult fundul de sac posterior
- o asistenta tine valvele departatoare
- cealalta asistenta va fixa pensa de col si deserveste medicul cu instrumentele necesare
- anestezie locala
- acul de punctie montat pe seringa
- dezinfectia locului de punctie cu alcool - locul punctiei : in dreapta / stanga colului uterin si usor inapoia
acestuia , urmarind sa se ajunga in regiunile parauterine
- efectuarea punctiei si recoltarea colectiei prin aspiratie cu ajutorul seringii
- dupa golirea fundului de sac se retrage acul, se badijoneaza locul punctiei cu un tampon cu alcool dupa care
se indeparteaza , atat pensa de col cat si valvele
- se transporata bolnava la pat, se supravegheaza pulsul, TA, pansamentul

Examinarea lichidului extras

- examen macroscopic – aspectul si continutul, cantitatea lichidului extras ;
- 2 probe in eprubete sterile se trimit la laborator; din lichidul purulent se fac insamantari pe medii de cultura
si sunt imediat depozitate la termostat ptr. identificarea germenului si executarea antibiogramei ;
Actul punctiei, natura , cantitatea lichidului extras, numele medicului – notate in foaia de observatie

2.Histerometria (sondajul uterului) este un cateterism al uterului, manoperă ce se efectuează cu un

instrument gradat şi care are ca scop aprecierea dimensiunilor şi a orientării anatomice a acestuia.
Indicaţii: hipotrofia uterină, ca prim gest a unei alte manopere endo – uterine (biopsie de endometru, chiuretaj,
plasarea unui D.I.U.).

Contraindicaţii: infecţii cervicale, infecţii utero - anexiale recente sau în antecedente, sarcină.
Riscuri: complicaţii infecţioase (endometrită, anexită); întreruperea unei sarcini, perforaţia uterină.
Se practica cu ajutorul histerometrului gradat,respectand regulile de asepsie.
- permite masurarea dimensiunii cavitatii uterine si orienteaza asupra directiei axului acesteia.
- permite evidenţierea cavităţii uterine, alungite, deformate sau alteori parescurtate prin noduli submucoşi
intracavitari sau sinechie uterină;

3. Colposcopia, reprezinta un examen complementar (investigatie imagistica suplimentara) a vulvei,

vaginului si colului uterin care permite pe langa vizualizarea acestora,prelevarea de tesut biopsic in cazul in
care sunt identificate leziuni ale epiteliului colului uterin sau ale endocolului. Mostrele de tesut vor fi
examinate cu ajutorul unui microscop.
Colposcopia este indicata in cazul in care frotiul citovaginal (testul Papanicolau, testul PAP, examen citologic
vaginal) indica prezenta unor leziuni ce necesita investigatii suplimentare sau rezultatele testului PAP sunt
incerte.

3
Colposcopul este un dispozitiv optic alcatuit dintr-o sursa de lumina si o lupa care mareste de 2-60 de ori, ce
permite identificarea leziunilor ce nu pot fi vizibille cu ochiul liber.
Colposcopul prezinta atasata o camera cu ajutorul careia sunt inregistrare imagini ale vaginului si colului.

Colul este examinat intai direct, apoi dupa badijonarea cu acid acetic 3-5% (pentru a inlatura mucusul ce
acopera mucoasa colului) si in cele din urma, dupa badijonarea cu solutie Lugol. Aceste badijonari au rolul de
a evidentia zonele cu transformari atipice, care se coloreaza diferit fata de celulele normale, fiind astfel mai
usor de depistat. Din aceste leziuni se efectueaza, tot sub colposcop, biopsia tintita, care va pune diagnosticul
de certitudine a leziunilor canceroase sau precanceroase.
Indicatiile colposcopiei sunt date de prezenta factorilor de risc pentru transformarea maligna a celulelor
epiteliului cervical:
- istoric personal de leziuni preneoplazice sau de modificare neoplazica a celulelor cervicale
- infectiile cu HPV (human papillomavirus) si HIV
- citologie modificata la Testul PAP
- debutul precoce al vietii sexuale, inaintea varstei de 18 ani
- mai mult de 3 parteneri sexuali sau un partener care la randul sau a avut multipli parteneri
- deficiente ale sistemului imunitar
- fumatul
- utilizarea anticonceptionalelor orale pe o perioada mai mare de 5 ani.

Cursul 8

Colposcopia:
- poate evidentia existenta unor arii de modificari celulare cervicale atunci cand rezultatele testului PAP
sugereaza necesitatea unei investigari suplimentare.
Colposcopia indica cand, unde si cum trebuie efectuata o biopsie (orientarea biopsiei spre regiunea de
maxima suspiciune - biopsie tintita)
- permite cercetarea atenta a leziunilor de la nivelul vaginului si colului
- permite monitorizarea evolutiei sub tratament a leziunilor depistate la o colposcopie anterioara la nivelul
vaginului si colului.
Pregatirea pacientei pentru test
Inaintea efectuarii colposcopiei pacientei i se vor cere informatii:
- daca este sau daca e posibil sa fie gravida, (colposcopia nu este contraindicata in timpul sarcinii, insa,
biopsia, daca este necesara, poate creste (nesemnificativ) riscul de avort sau poate produce hemoragie
importanta
4
- ce medicamente ia sau daca are alergie la vreun medicament
- daca prezinta sangerari
- daca este sau a fost in tratament pentru o infectie vaginala, cervicala sau pelviana.
- inaintea colposcopiei, la indicatia medicului, poate fi administrat un analgezic ce contine Ibuprofen, mai ales
daca este necesara efectuarea biopsiei. Ibuprofenul va diminua crampele determinate de investigatie.
- se va evita efectuarea colposcopiei in perioada menstruatiei, deoarece prezenta sangelui poate interfera cu
rezultatul.
- prima perioada a ciclului menstrual, intre zilele 8-12, este momentul cel mai indicat pentru o programare a
acestei investigatii.

Colposcopia se efectueaza pe masa ginecologica, in pozitie ginecologica, cu fesele cat mai la marginea
mesei, cu picioarele departate si sprijinite pe suportii laterali. Ginecologul va incepe cu examinarea vulvei, va
observa aspectul general, daca nu exista vreo iritatie sau semnele vreunei infectii. Apoi, va folosi o valva
speciala (speculum), care este un instrument din metal sau plastic sterilizat, pe care il va introduce in vagin.
Acest instrument ajuta la deschiderea peretilor vaginali si ii permite medicului examinarea colului uterin.
Intr-o prima etapa (colposcopia directa simpla) colposcopul este pozitionat la intrarea in vagin si este
examinata, fara pregatire prealabila, ci doar uscat, suprafata mucoasei vaginale si a colului uterin.
In al doilea timp, examinarea se va face dupa badijonarea cu acid acetic 3%, iar ultima etapa (testul
Lahm-Schille) consta in examinarea dupa badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui
tampon mare de vata bine imbibat cu aceasta solutie. Se pot face fotografii si filme video in timpul
examinarii. Daca sunt depistate modificari patologice ale mucoasei cervicale vor fi prelevate una sau mai
multe mostre de tesut care va fi examinat microscopic pentru a se stabili cu exactitate diagnosticul. In cazul in
care prelevarea bioptica determina sangerari la nivelul colului pentru a se obtine hemostaza, se va aplica
solutie Monsel sau nitrat de argint.

Atunci cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in totalitate si este necesara prelevarea de tesut de la
nivelul portiunii interioare a colului (endocol) se va efectua chiuretajul endocervical utilizandu-se chiureta.
Aceasta procedura este foarte simpla, dureaza sub un minut si poate declansa o mica durere sub forma de
crampe in momentul prelevarii de tesut. Este contraindicata efectuarea biopsiei endocervicale in timpul
sarcinii.

Testul Lahm-Schiller este o metoda de diagnostic adjuvanta, folosita in cancerul de col uterin. Se practica
atunci cand, la examinarea cu valve, se constata modificari ale colului uterin.

Acest test consta in badijonarea colului cu o solutie slaba de Lugol. Se bazeaza pe propietatea glicogenuluii
din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din solutie. Celulele epiteliului pavimentos
stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in brun inchis.

Celulele epiteliului pavimentos displazic, lipsite de glicogen, nu fixeaza iodul, aparand ca zone albe cu
margini nete - zone iod negative (nu se considera zone iod negative decat cele care se gasesc la nivelul
epiteliului pavimentos stratificat: zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara
semnificatie oncologica). Zonele iod-negative pot fi: ectopii, eroziuni, ulceratii, displazii, neoplasme.

In cazul in care colul prezina o mucoasa anormala (stare precanceroasa si canceroasa) aceasta nu se coloreaza
in brun. Toate pacientele cu test Lahm-Schiller pozitiv trebuie investigate suplimentar, fiind suspecte de
posibilitatea existentei unui neoplasm de col uterin.

5
Histeroscopia

Este o metoda de vizualizare a suprafetei interne a uterului cu ajutorul metodei endoscopice si se indica in caz
de hemoragii,amenoree si sterilitate de geneza necunoscuta, anomalii de dezvoltare a uterului, polipi ai
canalului cervical si ai cavitatii uterine (sinechii, polipi, fibroame, cancer).

6
Laparoscopia

Este o metoda endoscopica de inspectie a organelor cavitatii abdominale si a bazinului mic cu un

sistem optic printr-un orificiu efectuat in peretele abdominal anterior si de interventie chirurgicala fara
laparotomie.

Interventiile chirurgicale laparoscopice se extind in:

· tratamentul sterilitatii tubare si peritoneale

· sterilitatea trompelor
· ventrosuspensia uterului
· tratamentul sarcinii ectopice
· tratamentul endometriozei
· hiserectomie

Rolul asistentului medical în ex. radiologice în ginecologie

- radiografia simplă - calcifieri;
- histerosalpingografia;
- pelvigrafia gazoasă;
- arteriografia pelviana
- flebografia uterina
- laparoscopie

1.Radiografia simpla, evidenţiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuşii rotunjite

Cursul 9

2. Histerosalpingografia (HSG)
- este o metoda radiologica de cercetare a cavitatilor uterotubare, folosind un produs opac la razele X. Metoda
necesita un aparat special, Schultze, o seringa de 20 cm cub, un filet sau ambou pentru a permite racordarea
seringii la o canula uterina. Intre canula uterina si seringa poate fi instalat un robinet pe care se monteaza un
manometru pentru citirea presiunii sub care se introduce substanta (Lipiodol, Urografin).
Tehnica histerosalpingografiei presupune o judicioasa pregatire a bolnavei.
In acest sens examenul :
- nu se va practica in nici un caz in timpul perioadei menstruale, nici in zilele imediat urmatoare, ci in
perioada de mijloc a ciclului, respectiv intre a X-a si a XX-a zi a acestuia.

7
- Sunt necesare cateva examene de laborator, al caror rezultat trebuie sa fie cuprins in limitele normalului.
Se vor face VSH, hemoleucograma, TS, TC, examenul secretiei vaginale (prezenta Trichomonas-ului
contraindica examenul histerosalpingografie).
- Este absolut necesar sa se faca bolnavei un examen medical general (anumite maladii contraindica o
histerosalpingografie), precum si un examen local ginecologic, pentru stabilirea pozitiei uterului si
depistarea unor eventuale inflamatii metroanexiale acute sau subacute, care ar contraindica HSG.
- Inainte de examen, bolnava va face testarea la iod, o clisma evacuatoare, golirea vezicii urinare si va
primii sedative.
- Sunt necesare o serie de masuri care sa asigure desfasurarea, in conditii optime, a acestui examen, cat si
obtinerea unor rezultate radiologice de calitate, care sa poata fi de un real ajutor tehnicianului.

Trusa pentru histerosalpingografie

- Examenul se executa in pozitie ginecologica;

- Se face toaleta externa a organelor genitale
- se badijoneaza cu alcool iodat regiunea externa a organelor genitale;
- se introduc in vagin valvele sau speculum pentru a pune in evidenta colul uterin care este prins cu pensa
Tirbal - situata orizontal - fie deasupra, fie sub orificiul extern al colului uterin;
- cu ajutorul histerometrului se verifica permeabilitatea orificiului uterin, dupa care se introduce aparatul
Schultze, care se fixeaza de pensa Tirbal si se scot valvele.

8
- Se face o prima radiografie pe gol, dupa care se injecteaza lent, sub control radioscopic, substanta de
contrast (Lipidol 40% - solutie iodata uleioasa).
- In timpul injectarii se fac mai multe expuneri in pozitii de fata, oblice si de profil.
- Dupa scoaterea canulei se efectueaza o radiografie de ansamblu.
- Pentru aprecierea permeabilitatii trompelor se practica proba Cotte, care consta in radiografierea regiunii
micului bazin la 24 de ore, in cazul utilizarii substantelor de contrast liposolubile si la 30 minute in cazul
substantelor hidrosolubile.
- Dupa executarea examenului bolnava va ramane la pat timp de o ora.

Histerosalpingografia este contraindicata in:

- sarcina;

- hemoragiile uterine mari;

- infectiile din sfera genitala;

- insuficiente hepato-renale;

- intoleranta la iod.

Accidentele metodei pot fi:

- infectioase;

- hemoragice;

- embolii pulmonare;

- perforatie uterina;

- rupturi de trompe.

Ca incidente, cel mai frecvent apar dureri in sfera genitala sub forma de colici.

9
Pregătirea pacientei
 Examenul trebuie realizat în primele 10 zile ale ciclului menstrual.
 Prevenirea unui accident alergic cauzat de substanţa de contrast iodată. Acest lucru se realizează printr-
o anamneza amanuntita si, atunci cand este cazul, printr-o premedicaţie desensibilizanta/antialergică,
indicată de medicul curant/radiolog.
 Tratamentul anxietăţii (frică, emoţii) provocate unor paciente de examenul histerosalpingografic.
 Golirea colonului prin administrarea unei medicaţii laxative moderate.
 executarea HSG sub protectie de antibiotice si, cu 2 zile inaintea examenului,
 se recomanda la bolnavele anxioase administrarea de calmante si antispastice;
 in ziua examenului, se va face o spalatura vaginala antiseptica;
 golirea vezicii urinare inainte de inceperea examenului;
 injectarea unui antispastic (Papaverina) sau introducerea unui supozitor (Lizadon) cu jumatate de ora
inainte de examen.
 examenul HSG se va face “pe stomacul gol”, pentru a evita voma reflexa.
 este obligatorie cercetarea tolerantei fata de iod.

Inainte de a se trece la executarea histerosalpingografiei (HSG), trebuie sa se tina seama ca acest act
este similar unei mici interventii chirurgicale si deci trebuie luate toate masurile de asepsie pentru a se
evita orice infectie.

Dupa terminarea examenului, bolnava va pastra un repaus absolut de 30 de minute; daca examenul se
face ambulatoriu, este recomandabil ca transportarea sa se faca cu un vehicul.

De asemenea, se recomanda bolnavelor sa pastreze un repaus sexual de 3 zile de la inceperea

examenului HSG. La bolnavele care au acuzat dureri in timpul injectarii substantei de contrast si care
au frisoane si febra spre seara, se pune problema unei redesteptari a proceselor infectioase cronice. In
aceste cazuri, se recomanda administrarea de antibiotice si repaus la pat, timp de cateva zile.
Durata examinării este de aprox. 20-30 minute.

Menţiuni
 Metroragia (sângerarea) reprezintă o contraindicaţie fermă a histerosalpingografiei.
 Alte contraindicatii: infectii vaginale, infectii ale colului uterin, suspiciunea de sarcina.
 Pacienta trebuie să atenţioneze medicul curant sau medicul radiolog asupra oricărei stări alergice
cunoscute, recente sau mai vechi!
 Pacienta trebuie să prezinte orice documente medicale, recente sau vechi, pe care le deţine, pentru a
evita repetarea inutilă a unor investigaţii, sau pentru a uşura explorarea prezentă!
 Pacienta trebuie să atenţioneze medicul radiolog asupra unor examinări radiologice cu substanţă de
contrast efectuate cu 2-5 zile înaintea prezentei investigaţii.
 Examinarea este resimtita ca o examinare vaginala obisnuita, asociata cu prelevare de probe pentru un
examen Papanicolau. Se pot simti eventual mici intepaturi si crampe de genul celor menstruale in
timpul sau dupa investigatie. Poate aparea o oarecare durere daca una din trompe este obstruata, daca
exista un proces aderential perivisceral sau atunci cand substanta de contrast patrunde in cavitatea
abdominala. Durerea este degrad redus, asemenatoare colicilor abdominale menstruale.

10
  Deseori, femeia poate ramane insarcinata dupa histerosalpingografie, datorita efectului de "lavaj
mecanic" pe care il are aceasta investigatie.
 Este obligatoriu ca femeia sa NU ramana insarcinata in luna in care s-a facut examinarea
(situatie exceptionala) deoarece ovulul a fost iradiat si poate sa induca malformatii.

- Examenul este practicat, într-un centru de radiologie, între a 8-a și a 12-a zi după menstruație, cu vezica
goală.
- Accidentele care survin in executarea histerosalpingografiei (HSG) sunt tot mai rare, datorita respectarii
indicatiilor si contraindicatiilor si perfectionarii substantelor de contrast.
- Pentru a evita asemenea accidente, bolnavele vor fi testate la iod prin administrarea intravenoasa a unui
cm3 de substanta hidrosolubila cu 1 – 2 ore inainte de examen. Daca se observa aparitia fenomenului de
iodism, se contraindica efectuarea examenului HSG cu substante hidrosolubile.

3. Pelvigrafia gazoasa este radiografia pelvisului;cu ajutorul acestei metode se pot vizualiza forma si
topografia organelor genitale interne.
4. Arteriografia pelviana
5. Flebografia uterine
- metode radiologice de vizualizare a vascularizaţiei pelvine, utilizând substanţei de contrast.
Flebografia (denumita si venografie, flebografie de contrast, angiografie venoasa cu substanta de contrast)
este o metoda de explorare invaziva a venelor realizata dupa injectarea intravasculara a unei substante de
contrast (cel mai frecvent substanta iodate).
Abordarea lumenului venos se realizeaza pe calea punctiei percutane, urmata uneori de cateterizare, mai rar
prin denudarea peretelui venei ce urmeaza sa fie opacifiata (mai ales in cazul safenelor). In cazul
flebografiilor se urmareste radiografierea ascendenta si descendenta a venei respective, efectuandu-se
radiografii la mijlocul si sfarsitul injectarii.

6. Laparoscopia (celioscopia) este metoda prin care se face studiul endosopic al cavitatii abdominale dupa
efectuarea unui pneumoperitoneu artificial.

- este o procedura prin care sa te uiti in interiorul abdomenului prin utilizarea unui laparoscop.

11
Laparoscopia se efectueaza in vederea constatarii sau excluderii unei afectiuni in cavitatea abdominala sau
pelvina.
Laparoscopia este o interventie chirurgicala endoscopica care poate fi efectuata in scop:

- diagnostic explorator
- operator.
Sub ombilic se efectueaza o incizie de aproximativ 1 cm si se deschide cavitatea abdominala. Pentru o buna
vizualizare a spatiului abdominal, se introduce gaz, astfel incat dupa introducerea unui tub optic special,
organele cavitatii abdominale se pot vizualiza foarte bine. In general se efectueaza si o documentare foto-
video a acestor imagini.

Suplimentar, in portiunea inferioara a abdomenului in dreapta si in stanga, pot fi necesare mici incizii de pana
la 15 mm, care permit introducerea unor instrumente speciale. Astfel este posibila extirparea de organe si/sau
parti de organe. In foarte rare cazuri, aceste incizii suplimentare, ca si incizia de la nivelul ombilicului, pot
conduce la hernii.

Laparoscopia poate fi efectuata in ambulator (clinica de o zi) sau in spital. Laparoscopia isi propune sa
inlocuiasca o interventie chirurgicala clasica, cu incizie clasica la nivelul abdomenului. Laparoscopia se
efectueaza in sala de operatie sub anestezie generala.

Principalele indicatii ale laparoscopiei in ginecologie sunt:

- explorarea anatomiei pelvisului

- fibroamele uterine

- patologia tubara in cadrul infertilitatii: trompe blocate, hidrosalpinx

- sarcina ectopica (extrauterina)

- endometrioza

- chisturi de ovar

Avantajele laparoscopiei sunt:

 riscul unei infectii si al unei tromboembolii (blocarea unui vas de sange cu un cheag si transportul
acestuia de ex. in plaman) este mai scazut in comparatie cu tehnica chirurgicala clasica.
 Complicatiile postoperatorii sunt mai reduse, timpul de recuperare postoperator este mult mai scurt.
 Operatia laparoscopica cauzeaza mai putine dureri postoperator, iar rezultatul cosmetic este mai bun.
 Lezarea organelor, vaselor de sange, vezicii urinare, ureterelor sau intestinului, sunt rare, dar pot
surveni.
 La aparitia unei astfel de complicatii poate fi necesara deschiderea abdomenului prin incizie clasica. In
aceasta situatie se impune spitalizare postoperatorie.

12