1

SCOALA POSTLICEALA „HENRI COANDA”

SUPORT DE CURS
- UZ INTERN-

MODULUL 30
OBSTETRICA SI NURSING SPECIFIC

Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ANUL III
 2

OBSTETRICA SI NURSING IN OBSTETRICA

Definitei: ramură a chirurgiei care se ocupă cu fiziologia și patologia sarcinii și a nașterii, precum și
cu asistența în timpul nașterii și în perioada de lăuzie

Anatomia sistemului reproductiv feminin

Organele genitale ale femeii:
- ovarele, care produc celulele sexuale feminine (ovulele)
- tubele uterine, unde se produce fertilizarea şi care transportă oul fertilizat pentru a se implanta în
mucoasa uterină
- uterul, organul principal al gestaţiei în care se dezvoltă fătul pană la naştere
- vaginul, prin care fătul este expulzat la naştere şi cu rol in copulaţie
- vulva, care include organele genitale externe formate din: muntele pubelui, formaţiunile labiale,
vestibulul vaginei, clitorisul si bulbii vestibulului vaginal
Uterul
Este un organ fibromuscular situat în centrul cavităţii pelviene, între vezica urinară şi rect.
La nulipară măsoara 7-8 cm în lungime, 5-7 cm lăţime şi 3 cm grosime, precum şi o greutate de circa
50 g.
La multipară dimensiunile sunt mai mari cu cate un cm şi are greutatea în jur de 70 de g.
Uterul cuprinde trei porţiuni: corp (cele 2/3 superioare), col (1/3 inferioară) şi istm (zonă de uşoară
constricţie la joncţiunea dintre corp şi col)
Corpul uterin
Variază ca mărime şi formă în funcţie de statusul hormonal şi de numărul naşterilor.
Este format din: fundul uterin (porţiunea superioară), coarnele (se contiunuă cu tubele uterine), faţa
anteroinferioară (vezicală), faţa posterosuperioară (intestinală) şi 2 margini.
Structura corpului uterin:
Perimetru (peritoneu) – strat extern
Miometru (musculara - muşchi neted) – strat mijlociu
Endometru (mucoasa) – strat intern
În timpul sarcinii uterul creşte în dimensiuni o dată cu dezvoltarea embrionului şi apoi a fătului, iar în
trimestrul III, istmul uterin devine segment inferior (incizia uterului în cezariană), iar corpul uterin
segment superior .

Colul uterin
Perforează peretele anterior al vaginei şi este divizat într-o porţiune supravaginală şi una vaginală.
Canalul cervical comunică cu uterul prin orificiul intern, iar cu vaginul prin orificiul extern.
Orificul extern are formă circulară la nulipară şi ca o fantă transversală cu 2 buze la multipare.
Poziţia uterului
De anteflexie (axul lung al corpului uterin formează cu axul lung al colului un unghi de 170°) şi
anteversie (axul lung al colului uterin formeză cu axul lung al vaginei un unghi de 90°), dar există
variaţii de poziţie în funcţie de starea de plenitudine a vezicii urinare, de vârstă, patologie genitală.
Aproximativ 15% dintre femei prezintă deviaţii uterine, cea mai frecventă fiind retroversoflexia
uterină.
Mijloacele de fixare ale uterului :
Vascularizaţia uterlui:
 3
Vascularizaţia arterială este asigurată în principal de arterele uterine şi în mai mică măsură de
arterele ovariene şi ale ligamentelor rotunde şi uterosacrate.
Arterele uterine:
ramuri ale arterelor iliace interne
la baza ligamentelor largi încrucişeaza ureterele trecând anterior de acestea (raport important în
chirurgie)
au un traiect ascendent pe marginile laterale ale uterului
ramuri: transversale pentru corpul uterin şi ramuri cervicale şi vaginale (a. cervico-vaginală)
Ramurile transversale strabat peretele uterin ajungând până în endometru sub forma arterelor
spiralate, ce au importanţă în fiziologia ciclului menstrual şi reproductiv al femeii (prin remodelarea
endoteliului vascular în sarcina pentru a asigura aportul adecvat al oxigenului spre făt).
Tubele uterine :
Trompa uterina (a lui Fallopio) sau salpigele este un conduct musculo-membranos simetric, cu rol în
transportul celulelor sexuale (ovocit, spermii), fertilizarea ovocitului şi transportul oului spre cavitatea
uterină pentru ovoimplantaţie. Comunică cu cavitatea uterină şi cu cea peritoneală.
Trompa uterină măsoară circa 10-12 cm şi are patru părţi:
Porţiunea uterină, intramurală sau interstiţială
Istmică
Ampulară
Infundibulară sau pavilionară
Localizările sarcinii ectopice
Diverşi factori, mai ales inflamatori, pot stopa migraţia tubara a oului ducând la sarcina ectopică
tubară.
Ovarele
Formaţiuni ovalare de 3 cm lungime, 1,5 cm lăţime şi 1 cm grosime.
Au o supafaţă netedă înainte de pubertate şi apoi reliefată din cauza ovulaţilor repetate şi a degenerării
corpilor galbeni. Produc ovulele şi au rol de glande endocrine, prin secreţia hormonilor sexuali
(estrogeni, progesteron, androgeni).
Structura ovarelor :
Ovarele prezintă un epiteliu cubic la suprafaţă, o corticală ce conţine stroma şi foliculii în diferite
stadii evolutive şi medulara, formată din ţesut fibromuscular şi vase sanguine .
Funcţiile ovarului:
Producerea ovulelor este rezultatul dezvoltării şi maturării foliculilor ovarieni, proces care include o
serie de transformări succesive pe care le suferă celulele sexuale (ovogonile) şi celulele satelite
(celulele foliculare), până la eliberarea unui ovul prin fenomenul ovulaţiei. După ovulaţie, evoluţia
foliculului ovarian este încheiată şi apare o noua structură, corpul galben.
Dezvoltarea şi maturarea foliculilor ovarieni, ovulaţia şi formarea corpului galben, sunt procese
ritmice, periodice, care se desfaşoară în mod normal, într-un interval de 28 de zile (ciclul ovarian) şi
care se află sub control hipotalamo-hipofizar.
Vaginul
Este organ musculomembranos ce formează porţiunea inferioară a tractului genital feminin şi a
canalului de naştere.
Este situat posterior de vezica urinară şi anterior de rect, şi perforează diafragmul pelvian şi
urogenital. Porţiune vaginală circulară care înconjoară colul uterin se numeşte fornix, şi este divizată
în 4 părţi (posterior, anterior şi 2 laterale) .
Raporturile vaginului :
Posterior: fundul de sac Douglas, rectul şi canalul anal
Anterior: vezică şi uretră
Lateral: ureterul, ridicătorii anali, diafragmul urogenital şi bulbii vestibulului.
Vulva - Situată în triunghiul urogenital
Formată din: formaţiuni labiale (labiile mari şi labiile mici), vestibulul vaginei, clitorisul, bulbii
vestibului , glandele vestibulare mari
 4
Sânii
Reprezintă glande specializate ale pielii cu rol în secreţia laptelui, formă hemisferică cu mameloane
înconjurate de arelolă, pe care apar în sarcină, tuberculii lui Montgomery.
Baza sânului se întinde de la coasta a 2-a până la coasta a 6-a şi de la marginea laterală a sternului
până la linia medio-axilară.
Structura sanului :
Sunt format din 10-20 lobi piramidali dispuşi radial cu varful spre mamelon, şi separaţi de septuri
fibroase. Fiecare lob conţine mai mulţi lobuli, care conţin la rândul lor vase de sânge, acini şi ducte
Vascularizaţia sânului :
Arterele provin din toracica internă, intercostalele posterioare, toracica laterală şi toracica supremă.
Venele sunt omonime arterelor. Limfaticele formează o reţea care se continuă cu cea contralaterală şi
care drenează în nodurile axilare, parasternale, interpectorale, subdiafragmatice, mediastinale
Drenajul limfatic are importanţă clinică majoră din cauza frecvenţei crescute a cancerului sânului.
Perineul
Reprezintă ansamblul parţilor moi care închid inferior cavitatea pelvină. Formă rombică cu 2
triunghiuri: anterior (urogenital) şi posterior (anal).
Regiunea urogenitală (perineul anterior) este formată din: Vulvă, orificiul uretral, glande parauretrale.
Centrul tendinos al perineului reprezintă o încrucişare de fibre musculare şi tendinoase ce uneşte
perineul anterior cu cel posterior, fiind un punct de rezistenţă care suportă presiunea utero-abdominală
în sarcină
Planurile perineului anterior sunt urmatatoarele:
Piele
Tesut celular subcutanat
Loja bulbo-clitoridiană
Diafragm urogenital
Fosă ischio-anală
Diafragm pelvian
Fascie pelvină parietală
Muşchii perineului sunt situaţi în 3 planuri:
Plan profund: ridicătorii anali şi coccigieni (ce constituie diafragmul pelvian).
Plan mijlociu: transvers profund şi sfincter extern al uretrei (ce formează diafragmul urogenital).
Plan superficial: ischiocavernos, bulbocavernos şi striat extern al anusului.
Muşchii ridicători anali sunt cei mai importanţi muşchi perineali, fiind alcatuiţi din 4 muşchi:
pubococcigian, iliococcigian, ischiococcigian şi pubovaginal
Diafragmul urogenital şi pelvian
Este un strat musculofascial localizat intre ramurile ischio-pubiene, superficial de diafragmul pelvin.
La barbati inconjoara uretra membranoasa, iar la femei vaginul.

Noţiuni de anatomie şi fiziologie obstetricală

Nasterea
Din punct de vedere obstetrical, nasterea reprezinta un ansamblu de fenomene, ce duc la expulzia
fatului si a anexelor sale din organismul matern.
In functie de modificarile uterului, dilatarea colului si coborarea fatului, procesul nasterii a fost
impartit in 4 faze.
Cele 4 faze sunt:
Faza 0: calm uterin si rigiditata cervicala
Faza 1: pregatirea uterului pentru travaliu (maturatia cervicala, cresterea contractiilor uterine
nedureroase, dezvoltarea segmentului inferior)
Faza 2: perioada travaliului activ, are 4 perioade:
I – stergerea si dilatarea colului
II – expulzia fatului
III – expulzia placentei
 5
IV – consolidarea hemostazei postpartum
Faza 3: este faza involutiei uterine postpartum (lehuzia)
Travaliul nu se suprapune nasterii, el fiind o componenta a acestuia.
Diagnosticul pozitiv de travaliu presupune existenta CUD progresive ca intensitate, durata si
frecventa si dilatatia colului de minim 2 cm.
Conditiile nasterii
La nastere, uterul se contracta sincron, iar cervixul se dilata, ceea ce aparent, sunt doua actiuni opuse
Ramolirea (maturatia colului)
- Colul uterin se ramoleste (matureaza) in apropierea nasterii, ceea ce permite dilatarea lui in
travaliu.
Pozitia fatului
Este descrisa de urmatorii parametri:
Atitudine
Asezare
Prezentatie
Pozitie
Varietate de pozitie
Atitudinea reprezinta postura fatului in uter (clasic spate fetal convex, brate, antebrate flecatate,
coapse, gambe flectate si incrucisate, craniul flectat)
Asezarea fatului in uter – reprezinta raportul dintre axul longitudinal al uterului si cel al fatului si este
longitudinala in 90 % din cazuri
Acest factor este foarte important in desfasurarea nasterii si felul cum va avea loc!
Prezentatia fatului reprezinta partea fetala ce se prezinta prima la stramtoarea superioara, punctul de
reper fiind elementul anatomic cel mai decliv, ce poate fi palpat la tuseul vaginal
Doua grupuri mari de prezentatii (asezare longitudinala sau transversala)
Longitudinala: craniana si pelviana;
Transversale sau oblice
Prezentatia considerata normala este cea craniana (occipitala) - 95% din cazuri
Asta insemna ca fatul este asezat paralel cu coloana vertebrala a mamei, cu capul in jos, si barbia in
piept. In acest caz prezentatia este normala, asezarea este normala, iar gradul de flectare a gatului este,
de asemenea, normal.
La un numar mai redus de cazuri apar diferite grade de deflexiune ale capului.
Poziția este raportul dintre punctul de reper al prezentației și partea stângă sau dreaptă a bazinului
matern.
Pentru fiecare prezentație există 2 poziții: stangă si dreapă.
Varietati de pozitie: raportul dintre punctul de reper si jumatatea anterioara sau posterioara a
stramtorii superioare.
Diagnosticul de varietate de pozitie se stabilește doar dupa ce craniul s-a fixat la stramtoarea
superioară.
Pentru fiecare pozitie exista 3 varietati de pozitie:
Anterioară (eminenta iliopectinee)
Transversală (1/2 a liniei nenumite sau arcuate)
Posterioară (articulatia sacroiliaca)
Parametrii anatomo-fiziologici ai naşterii sunt reprezentaţi de:
1 mobil – fătul
1 canal – bazinul sau pelvisul
1 motor – contracţiile uterine dureroase (CUD)
3 obstacole: col, pelvis, perineu
Mobilul fetal
Segmentele mobilului fetal care ne interesează din punct de vedere obstetrical sunt craniul, umerii și
pelvisul, deoarece ele sunt parțile mari ale fătului, care prin diametrele lor trebuie să permită
mecanismul nașterii.
 6
Craniul este format din următoarele oase:
2 frontale
2 parietale
2 temporale
occipital
aripile sfenoidului
Suturile sunt spațiile membranoase care separă oasele craniului, cele mai importante fiind:
Metopică, între cele 2 frontale
Sagitală, între cele 2 parietale
Coronală, între frontale și parietale
Lambdoidă, între parietale și occipitale
Fontanelele sunt spațiile membranoase de la locul de întâlnire al suturilor.
Cele mai importante sunt:
Anterioară (bregmatică sau fontanela mare), de formă rombică, la întâlnirea suturilor metopică,
coronală și sagitală
Posterioară (lambdoidă sau mica fontanelă), de formă triunghiulară, situată la întâlnirea suturii
lambdoide cu cea sagitală. Permite stabilirea varietăților de poziție în prezentația craniană
Diametrele cele mai importante ale craniului fetal:
Biparietal – 9,5 cm, între cele 2 oase parietale
Bitemporal – 8 cm, între cele 2 oase temporale
Occipito-frontal – 12 cm, de la occiput până deasupra rădăcinii nasului (diametrul de angajare al
craniului parțial flectat)
Suboccipito-bragmatic – 9,5 cm, de la occiput la fontanela mare (diametrul de angajare al craniului
flectat)
Suboccipito-frontal – 11 cm, de la occiput la frontal (diamtrul de angajare în prezentația bragmatică)
Submento-bregmatic – 9,5 cm, de la unghiul mandibulei la fontanela anterioară (diametrul de
angajare în prezentatia facială)
Sincipito-mentonier – 13,5 cm, de la occiput la varful mentonului, este diametrul care nu permite
angajarea în prezentația facială
Circumferințele craniului:
Circumferința mare, la nivelul diametrului occipito-frontal (34,5 cm)
Circumferința mică, la nivelul diametrului suboccipito-bregmatic (32-33 cm)
Diametrele umerilor și pelvisului se reduc prin tasare, cele mai importante fiind:
Biacromial
Bitrohanterian
Sacro-pretibial
Canalul de naștere este format din canalul osos și canalul moale.
Reprezintă al doilea obstacol în calea nașterii fătului, primul fiind colul uterin iar ultimul, perineul.
Traversarea fătului prin canalul de naștere necesită o concordanță între dimensiunile canalului osos și
cele alea fătului.
Canalul moale fiind extensibil pune rar probleme la naștere. Este reprezentat de formațiunile
musculare, fasciale și aponevrotice ce tapetează bazinul osos.
La dilatație completă, corpul uterin, segmentul inferior, cervixul și vaginul formează un canal prin
care trece mobilul fetal.
Canalul osos (pelvisul, bazinul) este constituit din sacru, coccige și 2 coxale, ce sunt formate din
fuziunea ischionului, ilionului și pubisului.
Pelvisul se aseamănă cu un trunchi de con răsturnat, având:
segment superior (marele bazin) ce aparține abdomenului și este fără semnificație obstetricală (fals
pelvis);
segment inferior (micul bazin) denumit și excavație pelvină, pelvis adevarat sau bazin obstetrical;
Bazinul obstetrical are 3 stâmtori ce reprezintă un obstacol real în calea nașterii fătului:
Superioară
 7
Mijlocie
Inferioară
Strâmtoarea superioară reprezintă planul de angajare al fătului
Diametrle strâmtorii superioare
anterio-posterioare (sagitale)
Promonto-suprapubian (conjugata anatomica) – 11 cm
Promonto-subpubian (conjugata diagonala) – 12 cm
Promonto-retropubian (diametrul util Pinard, conjugata vera) – 10,5 cm
oblice
Oblic stâng
Oblic drept
transversale
Diametrele oblice reprezintă aria de angajare cea mai frecventă (oblic stang – 12,5 cm, sau oblic drept
– 12 cm), mai rar fătul angajează pe diametrele transversale sau antero-posterioare.
Stâmtoarea mijlocie
Excavația sa definește a fi spațiul cuprins între strâmtoarea superioară și inferioară.
Pe secțiune, are forma regulată compatibilă cu dimensiunile capului fetal ușor flectat, deflectarea
producându-se frecvent în acest spațiu.
Diametrele sunt sagitale, oblice și transversale și au în general 11 cm.
Cel mai important diametru al stâmtoarii mijlocii este diametrul bispinos (transversal).
Este situat între cele două spine sciatice și este denumit în literatura de specialitate “stația zero”, și
oferă date importante despre progresiunea prezentației
Când prezentația ajunge la nivelul spinelor, ea se află în stația 0, fiind considerată angajată.
Strâmtoarea inferioară reprezintă orificiul prin care fătul părăsește micul bazin.
Diametrele cele mai importante ale strâmtorii inferioare sunt:
Cocci-subpubian de 9,5 cm, care la degajarea fatului devine de 11,5 cm prin retropulsia coccigelui;
Biischiatic, între tuberozitățile ischiatice, de 11 cm.
Pelvimetria
Reprezintă măsurarea diametrelor externe și interne ale bazinului.
Pelvimetria externă se realizează cu pelvimetrul, cu pacienta în poziție verticală, cu plantele lipite în
interior.
Cuprinde diametrele:
Antero-posterior (extern) = 20 cm = între punctul cel mai proeminent al feței anterioare a simfizei
pubiene și apofiza spinoasa a L5
Bispinos = 24 cm = între cele 2 spine iliace-antero-superioare
Bicrest = 28 cm = unește punctele cele mai îndepartate ale crestelor iliace
Bitrohanterian = 32 cm = distanța dintre cele 2 trohantere
Tot prin pelvimetria externă se masoară și diametrul transvers al strâmtorii inferioare (biischiatic).
Reprezinta distanta dintre fețele interne ale tuberozităților ischiatice.
Se reperează cu policele de la ambele mâini cele 2 tuberozități și cu banda metrică sau cu pelvimetrul
se masoara distanța dintre ele, scăzand apoi 1,5 cm grosimea peretelui; rezultă o valoare medie de 11
cm.
Rombul lui Michaelis ne furnizează date asupra formei, simetriei si mărimii excavației pelviene.
Are un diametru vertical de 11 cm, care este împărțit de orizontala ce unește spinele iliace postero-
superioare într-un segment superior de 4 cm și un segment inferior de 7 cm. Diametrul transversal
(bispinos posterior) este de aproximativ 10 cm.
Pelvimetria internă se efectuează prin tușeu vaginal și oferă date despre strâmtoarea superioară și
inferioară și despre excavația pelvină sau bazinul obstetrical.
Cele mai importante elemente de urmărit la pelvimetria internă sunt:
diametrul util Pinard, liniile nenumite și arcul pubian (strâmtoarea superioară)
curbura sacrului și spinele sciatice (excavție pelvină)
diametrul biischiatic și ogiva pubiană sau unghiul subpubian (strâmtoarea inferioară)
 8

Fiziologia reproducerii
Instalarea sarcinii
I. Fiziologia reproducerii
Structurile nervoase și endocrine care permit desfășurarea normală a mentruației sunt:
Cortexul cerebral
Hipotalamusul
Hipofiza
Ovarele
HIPOTALAMUSUL
Este situat la baza creierului, desupra chiasmei optice.
Are numeroase interconexiuni cu alte regiuni ale creierului și reprezintă placa turnantă între sistemeul
endocrin și nervos.
Axul hipotalamo - hipofizar formeaza o conexiune importantă:
- cu hipofiza anterioară (adenohipofiza): neuro-sanguină (sistem port)
- cu hipofiza posterioară (neurohipofiza): nervoasă (tract hipotalamo-hipofizar)
Hipotalamusul are 3 regiuni anatomice (periventriculară, medială și laterală), iar fiecare regiune este
subdivizată în structuri denumite nuclei.
În hipotalamusul anterior se află nucleii supraoptic și paraventricular care secretă vasopresină (ADH)
și respectiv oxitocină, ce sunt depozitați la nivelul hipofizei posterioare (neurohipofiză), de unde vor
fi eliberați în sânge.
Vasopresina sau hormonul antidiuretic (ADH) are rol principal în concentrarea şi diluarea urinei prin
reabsorbția apei în tubii contorți distali.
Oxitocina determina în principal contracția musculaturii uterine, în timpul nașterii, precum și
contracția celulelor mioepiteliale ale ductelor lactifere mamare în timpul ejecției laptelui.
Eliberarea oxitocinei poate fi declanșată și stimulată prin:
Reflex neurogen determinat de capul copilului ce dilată progresiv cervixul (Reflex Fergusson)
Stimularea mamelonară în timpul suptului.

Hipotalamusul mediobazal (endocrin, sau aria hipofizotropă) cuprinde nuclei ce sintetizează hormonii
de eliberare hipofizară:
Hormonul de eliberare al gonadotropinelor (GnRH), ce controlează secreția hormonilor
luteinizant (LH) și foliculostimulant (FSH).
Hormonul de eliberare al corticotropinei (CRH) ce controlează secreția hormonului adenocorticotrop
(ACTH).
Hormonul de eliberarea al hormonului de creștere (GRH) care controlează secreția hormonului de
creștere (GH sau STH).
Hormonul de eliberare al tireotropinei (TRH) care reglează secreția hormonuilui stimulator tiroidian
(TSH).
Hormonul inhibitor al prolactinei (PIH) care inhibă secreția prolactinei.
Hormonul de eliberare al gonadotropinelor (GnRH) este unic între hormonii organismului deoarece el
reglează simultan secreția a 2 hormoni (FSH, LH) și trebuie secretat în mod pulsatil pentru a fi
eficient.
HIPOFIZA
Este situată la baza creierului în șaua turcească a osului sfenoid și are 3 lobi (anterior, intermediar,
posterior).
Hipofiza anterioară (adenohipofiza) este responsabilă de secreția hormonilor FSH, LH, TSH, ACTH,
GH, PRL.
Hipofiza posterioară (neurohipofiza) reprezintă locul de stocare al oxitocinei și vasopresinei.
Rolul hormonilor gonadotropi (FSH și LH)
FSH :
Stimulează dezvoltarea ovarelor
 9
Stimulează dezvoltarea foliculilor ovarieni (faza foliculară)
Stimulează dezvoltarea celulelor granuloase rezultând creșterea secreției de estrogeni
LH:
Dezvoltarea finală şi maturarea foliculară rezultând ovulaţia (ziua a 14-a), după acţiunea FSH
Dezvoltarea corpului galben (corp luteal) și stimularea secreției de progesteron și estrogenii
Astfel concentrația lor sanguină crește pe timpul menstruației, scade ușor în faza foliculară,
crește brusc cu 36 de ore preovulator (mai ales cea a LH), apoi după ovulație nivelul lor scade din
nou.
Prolactina
Este unică în comparație cu ceilalți hormoni hipofizari, fiind permanent sub inhibiție de către
hormonul inhibitor al prolactinei (PIH), care în mod obișnuit este dopamina.
Scăderea secreției de dopamină (medicamente, sarcină) sau orice condiție ce întrerupe transportul PIH
către hipofiză (tumori compresive la nivelul tijei pituitare) determină hiperprolactinemie (care se
asociază cu amenoree și galactoree).
Rolul prolactinei:
Mamogeneză (dezvoltarea sânilor în timpul sarcinii)
Lactogeneză (declanșarea secreției lactate)
Galactopoieză (menținerea lactației)
OVARELE
Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte şi de
alta a uterului în spatele ligamentului larg şi a trompei.
Dezvoltate în regiunea lombară a embrionului, ele vor migra în această poziţie pe
care o ocupă definitiv în jurul vârstei de 10 ani.
Au forma de ovoid turtit şi mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă (3/2/
1 cm).
Aspectul variază cu vârsta fiind:
- la copil neted, alb - sidefiu;
- la adulte cu suprafaţa neregulată cu numeroase cicatrici post ovulatorii;
- la bătrâne - scleros, atrofie.
Are o consistenţă fermă putând fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este
singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoperă ci se opreşte la nivelul hilului
său pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formând aripioara
posterioară a ligamentului larg (mezoovariumul).
Ovarul este un organ relativ mobil pentru că cele 4 ligamente de susţinere ale
sale sunt laxe.
Structura ovarului
Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care îmbracă parenchimul
ovarian format din zona corticală si zona medulară.
In zona corticală se găsesc:
- foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare;
- stroma conjunctivă;
- corpii galbeni.
In zona medulară se găseşte ţesut conjunctiv, vase sanguine, limfatice şi nervi.
Zona corticală este zona activă a ovarului care în perioada de activitate genitală suferă continue
transformări de maturizare foliculară, ovulaţii, formare de corp galben şi involuţii.
Aici vom găsi:
- Folicull primordiali: fetiţa se naşte cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi
primordiali în cele două ovare. Ei sunt formaţi dintr-un ovocit înconjurat de un singur
strat de celule foliculare. Ei rămân în stare de latenţă până în prepubertate, când
debutul revoluţiei hormonale determină evoluţii ale acestora spre diferite stadii de
maturizare: foliculi pe cale de creştere.
- Foliculul primar: creşte ovocitul, se multiplică straturile de celule foliculare.
 10
- Foliculii cavitari de diferite mărimi în funcţie de cantitatea de lichid ce se secretă
între celulele foliculare formând cavităţi lichidiene.
- Foliculul matur (De Graff) - de obicei deşi există multipli foliculi în diferite stadii
de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din
următoarele elemente:
- Ovocitul care atinge acum 200 microni;
- Membrana peUucidă înconjoară ovocitul;
- Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavităţii lichidiene sunt împărţite în trei
zone:
coroana radiantă care înconjoară ovocitul;
un pedicul ce leagă coroana radiantă de zona periferică (cumulus oophorus sau disc proliger);
membrana germinativă - ce înconjoară cavitatea lichidiană.
- Lichidul folicular ce se constituie într-o cavitate din ce în ce mai mare punând
foliculul în tensiune, făcându-l să proemine la suprafaţa ovarului ca o veziculă
ce poate atinge dimensiunile unei cireşe.
- Membrana Siaviansid - îmbracă întregul folicul la exterior.
- Teaca internă situată în afara membranei Slavianski şi formată din mai multe
straturi celulare. Aceasta este glanda endocrină ovariană care secretă hormonii
estrogeni sub influenţa FSH hipofizar.
- Teaca conjunctivă externă - formată din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector,
în momentul ovulaţie din folicul se expulzează ovocitul înconjurat de coroana
radiată şi lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influenţa
LH hipofizar se vor transforma în corp galben care este glanda endocrină secretoare de
progesteron.
Celulele tecii interne pe cale de involuţie continuă încă să secrete estrogenii
în cantitate descrescanda, în timp ce secreţia de progesteron este în creştere pe măsura
dezvoltării corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intră în involuţie lunar este corpul
galben progestativ.

Ciclul menstrual
Sub acțiunea hormonilor ovarieni, mucoasa uterină (endometrul) suferă o serie de modificări cu
evoluție ciclică ce pregătesc implantarea embrionului și care constituie ciclul menstrual.
Endometrul tapetează cavitatea uterină, conține stromă, glande și vase, și are un strat bazal și un strat
funcțional.
Privaţia hormonală de la sfârşitul ciclului menstrual determină apariţia în straturile
profunde ale endometrului de focare hemoragice, care confluează şi determină decolarea
stratului superficial al mucoasei lăsând în urmă doar stratul bazal.
Această mucoasă superficială detaşată însoţită de o cantitate variabilă de sânge
constituie fluxul menstrual.
CICLUL MENSTRUAL OVARIAN

Stroma ovariană conţine un anumit număr de foliculi primordiali, ei fiind formaţi

din ovul care este înconjurat de celulele granuloase. Celulele granuloase sunt locul de secreţie a
estrogenilor.
In fiecare ciclu se dezvoltă mai mulţi foliculi care încep să se matureze, dar
numai unul sau doi ajung la maturitate, respectiv devin fecundabili.
După ovulaţie celulele tecii interne invadează centrul foliculului, se încarcă cu un
pigment galben formând "corpul galben". Aceste celule secretă progesteron.
In absenţa fecundaţiei, corpul galben are o perioadă fixă de viabilitate - 14 zile.
Nu se cunoaşte cu exactitate cui i se datorează durata fixă a fazei luteale, dar cu
 11
siguranţă un rol important îl au estrogenii a căror acţiune este mediată de prostaglandine.
Oprirea funcţiei corpului galben, privarea hormonală în estrogeni şi în progesteron
duce la descuamarea menstruală a endometrului.
La sfârşitul fiecărui ciclu corpul galben involuează progresiv se sclerozează
formându-se " corpii albicans". Aceştia pot secreta cantităţi apreciabile de estrogeni dar
nu joacă un rol determinant în derularea ciclurilor următoare.
Relaţia hormonală între hipofiză şi ovar
Ciclul ovarian depinde de secreţia gonadotrofinelor hipofizare. Ele sunt glicoproteine.
Şi sunt secretate de lobul anterior al hipofizei.
1. FSH - (Follicle Stimulating Hormone) - stimulează dezvoltarea foliculului,
dezvoltarea celulelor granuloase şi secreţia de estrogeni.
2. LH (Luteinising Hormone) determină ovulaţia, formarea corpului galben,
stimulează secreţia de estrogeni şi progesteron în faza Iuteală.
Ciclul cervical
Acțiunea ciclică a hormonilor se poate evidenția și la nivelul altor structuri ale aparatului genital
feminin:
La nivelul colului uterin
În timpul fazei foliculare: mucus translucid, filant
În momentul ovulației: orificiul cervical extern (OCE) se întredeschide, cu eliminarea unei picături de
mucus filant, elastic (ca o lacrimă) care permite ascensionarea spermatozoizilor spre cavitatea uterină
În faza luteală: mucusul devine vâscos, obstruând OCE

FECUNDAŢIE, SEGMENTARE, MIGRARE, NIDARE

FECUNDATIA - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea

clementelor nucleare şi citoplasmatice cu obţinerea unui ou diploid.
Intrarea spermatozoidului în organele genitale
- Chimiotactism pozitiv - glera cervicală este alcalină, fapt ce facilitează
ascensiunea spermatozoizilor. în câteva ore spermatozoizii, care pe parcurs şi-au câştigat
apacitatea de fecundare (capacitare), ajung în porţiunea proximala a trompei unde vor
intâlni ovulul.
Se admite în general că fecundaţia are loc în treimea externă a trompei.
La specia umană momentul fecundaţiei nu este bine cunoscut, probabil la puţin
tmip după ovulaţie.
SEGMENTAŢIA
Fenomenele segmentaţiei survin imediat după fecundaţie şi se derulează în timpul
migrării oului prin trompă spre uter. Oul se divide în 2 celule egale apoi în 4 şi 8
blastomere.
După acest stadiu atins în a patra zi diviziunea devine inegală. Se observă celule
mici clare micromere şi celule mari macromere.
Micromerele se multiplică mai rapid, formează un strat periferic, trofoblastul, din
ele se vor forma anexele oului.
Macromerele vor forma embrionul propriu-zis. Este stadiu de morulă, la periferie
persistă încă zona pelucidă.
Creşterea trofoblastului este rapidă şi între celulele sale şi cele ale embrionului
apare o fantă constituind cavitatea blastocistică care se umple cu lichid.
Macromerele (o îngrămădire de celule) formează butonul embrionar care se
localizează la un pol al oului. în acest stadiu oul ajunge în uter.
MIGRAREA
Progresiunea oului este asigurată de:
- mişcările peristaltice ale trompei;
- mişcarea cililor tubari;
 12
- direcţia fluxului secreţiilor tubare.
Migrarea durează 3 - 4 zile, la sfârşitul ei oul fiind liber în cavitatea uterină.
IMPLANTAŢIA Şi NIDAŢIA
Implantaţia - este fixarea oului în cavitatea uterină. Procesul are două etape distincte:
Preimplantaţia
Caracteristica acestei perioade este decidualizarea mucoasei uterine. In ziua
a ciclului menstrual mucoasa este în stadiul pregravidic.
Tubii glandulari lungi, încolăciţi, conţin mucus şi glicogen. Celulele epiteliale au
rol situat bazal şi au multiple enclave de glicogen. Stroma este edematoasa, arterele
sunt bine dezvoltate.
Implantaţia
Blastocistul se fixează prin polul său embrionar pe suprafaţa mucoasei şi
asează în grosimea corionului între tubii glandulari. Acţiunea o face trofoblastul
prezintă mişcări ameboide precum şi o puternică acţiune proteolitica şi fagocitara.
Implantaţia în mod normal are loc la fundul uterului sau în vecinătate. Locul de implantaţie se acoperă
cu un coagul, iar mucoasa de vecinătate reacţionează prin
congestie intensă.
Evoluţia implantaţiei
Modificările endometrului duc la constituirea caducei care are următoarele
caracteristici:
- stromă edematoasă;
- ramolirea substanţei fundamentale din corion;
- celulele deciduale - celule mari (30 - 100 ) poliedrice, protoplasma
areolată,nucleu central cu un nucleol.Sunt celule de origine mezenchimală.
Decidualizarea începe în zona de implantare şi se face în zona superficială unde
glandele dispar invadate de proliferarea celulară - "stratul compact" -
în partea profundă glandele persistă şi sunt active "stratul spongios"- nivel la
care va avea loc clivajul în momentul delivrenţei.
Această evoluţie este dirijată hormonal.
DEZVOLTAREA OULUI IN PRIMELE STADII DE VIATĂ
La sfârşitul primei săptămâni :
Blastocitul format din trofoblast şi butonul embrionar şi-a început implantarea.
Butonul embrionar are trei foiţe ectoblast, endoblast şi mezoblast.

In saptamana a doua:
Butonul embrionar bistratificat - profund endoblastul iar superficial, în contact cu
trofoblastul, ectoblastul.
In partea opusă între trofoblast şi discul embrionar mezenchimul extraembrionar.
Intramezenchimal se formează o cavitate - celomul extraembrionar ce înconjoară embrionul
cu excepţia locului de ataşare - pedicolul embrionar.
Intre ectoblast şi trofoblast treptat apare o nouă cavitate - cavitatea amniotică.
Ectoblastul în partea sa profundă se continuă cu un strat de celule mezoteliale - membrana
Hensev - ansamblu formează o cavitate - cavitatea vitelina primitivă. In dezvoltare
celulele endoblastice vor tapeta toată această cavitate dând naştere veziculei viteline
secundare.

Inceputul celei de a treia săptămâni:

Are loc gastrularea - prin migrarea unor celule ectoblastice se formează un al
treilea strat celular mezoblastul ce se întinde antero-posterior şi marchează linia primitivă.
La polul inferior al embrionului vezicula vitelina secundară (lecitocelul) apărând
alantoida. Embrionul transformat în tub se izolează de anexele sale de care rămâne
legat cu un pedicol (viitorul cordon ombilical) - fenomenul de delimitare.
 13
DEZVOLTAREA EMBRIONULUI ȘI A FĂTULUI
Perioada de gestație are următoarele etape:
Pre-embrionară - (1 saptămână după fecundație)
Embrionară – embriogeneza (2-8 saptămâni)
Fetală – organogeneza (9-40 saptămani)
Etapa embrionară
În saptămâna a 2-a de la fecundație se produc:
Implantarea tardivă cu dezvoltarea circulației utero-placentare
Formarea discului embrionar bilaminar
Formarea sacului vitelin și a cavității amniotice
Formarea mezodermului și a celomului extraembrionar
Formarea corionului și a sacului vitelin definitiv
La sfârșitul saptămânii a 2-a germenele didermic se alfă între 2 cavități, amniotică și vitelină,
suspendate într-o cavitate mai mare, cea a celomului extraembrionar
Etapa embrionară
În saptămâna a 3-a de la fecundație au loc următoarele procese:
Gastrulația cu formarea embrionului tridermic
Neurulația cu formarea tubului neural, prin adâncirea șanțului neural și unirea crestelor neurale
Diferențierea mezodermului
Închiderea șanțului neural debutează în porțiunea sa mijlocie, și se închide cranial și caudal pentru a
nu lăsa decât 2 neuropori să persiste, anterior și posterior, care se vor închide ulterior
Absența închiderii neuroporilor duce la defecte de tub neural (anencefalie, spina bifida)
La sfârșitul săptămânii a 3-a se formează schița cardiacă, sângele circulând în sistemul vascular
primitv, iar această schiță va începe să bată.
Etapa embrionară
În saptămânile a 4-8 evenimentul major este delimitarea embrionului, adică pasajul de la disc
tridermic la embrion cilindric, care se realizează prin plicaturare longitudinală și transversală
fiecare foita embrionara incepe diferentierea proprie in tesuturi si organe.
La sfârșitul primei luni de viață, embrionul are lungimea de 1 cm și greutatea de 1g.
Posedă primordiile membrelor, mugurii cardiaci, optici, auditivi, olfactici, maxilari și are aspectul de
"căluț de mare“, datorită dezvoltării mai accentuate a extremității cefalice față de cea caudală
În perioada 5-8 saptămâni transformările morfogenetice sunt mai accelerate față de primele 4
săptămâni de viață intrauterină
Etapa de dezvoltare fetală
De la 9 săptămâni embrionul devine făt
Luna a III-a: procesele de creștere sunt pe primul plan și se diferențiază organele genitale externe
Luna a IV-a: pielea are peri de lanugo, sexul este evident
Luna a V-a: are loc orientarea provizorie în uter, partea cea mai voluminoasă este capul, pielea este
acoperită de vernix caseosa, intestinul conține meconiu iar vezica, urină
Luna a VI-a: fătul are 35 de cm și 1000 g, iar toate organele pot sa funcționeze, dar imperfect, fiind
viabil (dar are un mare grad de prematuritate)
Luna a VII-a: are loc orientarea definitivă în uter (culbuta)
Luna a VIII-a: țesutul adipos este bine dezvoltat, capul are păr, pielea este rozacee și bine
vascularizată
Luna a IX-a: fătul are 48-52 cm și 3000-3200g

PLACENTA ȘI ANEXELE FETALE

Placenta este un organ tranzitoriu al gestatiei, derivat trofoblastic, care se diferentiază precoce în
cursul embriogenezei.
Anexele fetale sunt reprezentate de cordolul ombilical și sacul amniotic
Cordonul ombilical conține 2 artere și o venă.
 14
Sacul amniotic este format de membranele fetale (amnios și corion) și conține lichidul amniotic ce
protejează fătul în dezvoltare
Placenta este constituită din elemente de origine ovulară (trofoblast) care formează vilozitățile coriale,
și din elemente de origine maternă (decidua) provenite din transformarea endometrului.
Placenta la termen are un diametru mediu de 20 cm și greutatea reprezinta 1/6 din greutatea fatului.
Forma:
Privita din fata are forma rotunda sau ovala. Privita din profil are forma discoidala, fiind mai groasa la
centru decat la margini. Marginile se continua cu membranele (elementul corial)
Are 2 fețe (maternă și fetală) și o margine circulară.
Fata materna (uterina) adera la peretele uterin, este convexa, brazdata de santuri ce o impart in
campuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi placentari. Șanturile corespund septurilor
intercotiledonare. Este acoperita de membrana deciduala de culoare cenusie-rosietica.
Fata fetala corespunde cavitatii amniotice, este neteda, acoperita de membrana amniotica de culoare
gri-albastruie transparenta, permitand sa se vada ramificatiile vaselor ombilicale. Pe fata fetala se
insera cordonul ombilical.
Circulația placentară
Cirulația fetală este asigurată de 2 artere ombilicale ce transportă sânge venos de la făt spre placentă și
o venă ombilicală ce aduce sânge arterial de la placentă spre făt
Circulația maternă are loc prin arterele și venele utero-placentare, sângele matern ajungând în camera
interviloasă prin arterele spiralate.
Schimburile se fac de la mamă la făt în partea centrală a camerei interviloase, iar de la făt la mamă în
partea periferică a camerei.

Sângele matern și cel fetal nu vin în contact direct decât în condiții anormale
Functiile placentei
Respiratorie: trecerea substantelor gazoase se face prin difuziune, pe baza gradientului tensiunilor
partiale a gazelor din sangele matern si fetal
De nutritie: se realizeaza prin trecerea transplacentara a substantelor nutritive de la mama la fat
Excretorie: cataboliții rezultați din metabolismul fetal ca ureea, creatinina si acidul uric trec in sangele
matern prin difuziune
Endocrina: sintetizeaza si secreta hormoni - estrogeni, progesteron, gonadotrofina corionică umană
(HCG), hormoni lactogeni placentari.
De aparare: în general placenta se opune trecerii germenilor, dar unii pot străbate bariera placentară
(sifilis, toxoplasmoză). Virusurile străbat ușor placenta producând embrio și fetopatii grave (rubeolă,
herpes, hepatită, rujeolă) .
Cordonul ombilical
Diferențierea acestuia începe la embrionul de 21 de zile. Este alcătuit din 2 artere, o venă, gelatina lui
Wharton, și teaca externă formată din amnios.
Cordonul ombilical matur este roz-albăstrui, de consistență elastică și are 50-70 cm lungime
(lungimea poate influența desfășurarea nasterii – un cordon ombilical scurt jenează coborârea fătului,
cordonul ombilical lung se poate înfășura sau poate aluneca înaintea fătului. Ambele pot duce la
complicații sau chiar deces)
Are o dispoziție generală spiralată, se inseră pe fața fetală a placentei, înserția fiind centrală (50 % din
cazuri), paracentrală, maginală sau velamentoasă (pe membrane, când există riscul rupturii vaselor cu
hemoragie abundentă).
Membranele fetale, amniosul și corionul, care dedublate în afară de caducă (deciduă), formează un
sac ce conține lichidul amniotic.
Corinonul este membrana externă, subțire și puțin rezistenta, este în continuitate cu placa corială a
placentei.
Amniosul tapetează în interior sacul ovular, fiind gros și rezistent, acoperă fața fetală a placentei,
învelește cordonul ombilical și se continuă la nivelul ombilicului cu tegumentul fătului.
 15
La polul inferior al sacului ovular, în dreptul orificiului cervical intern, când se deschide în cursul
nașterii , se vizualizează membranele. Această porțiune situată între prezentație și vagin este denumită
"punga apelor".
Lichidul amniotic
Este cuprins în interiorul cavității amniotice, fiind microclimatul optim dezvoltării și creșterii
produsului de concepție.
Are rol în :
Protecția mecanică și termică a fătului
Separă fătul de pereții sacului amniotic (împiedică astfel formarea aderențelor ce pot duce la
malformații fetale)
Hidratarea și nutriția fătului prin deglutiție
Ajută la mișcarea de culbută a fătului (luna a 7-a).

Adaptarea organismului matern la sarcină

În timpul sarcinii organismul matern sufera o serie de modificari care il fac capabil sa asigure
cresterea si dezvoltarea fatului.
Modificarile organismului matern debutează odata cu fecundația și continuă progresiv, pe toată durata
sarcinii - Adaptare limitată în timp (280 zile de gestaţie).
Se produc ca răspuns la stimulii fiziologici proveniți de la făt și anexele fetale.
Cunoașterea acestor modificări adaptative materne este esențială pentru înțelegerea și tratarea corectă
a patologiei apărute la femeia gravidă. Aceste modificări interesează principalele aparate și sisteme,
dar și principalele metabolisme.
Scopurile adaptării organismului matern sunt:
Susținerea creșterii și dezvoltării fetale
Reglarea metabolismelor materne
Pregătirea pentru travaliu, expulzie și alăptare
Modificările uterului
Sunt cele mai importante și interesează toate componentele (corp, istm, col, mucoasă, musculară,
vascularizație). De la 7 cm lungime ajunge la 37 cm la termen. Incepând cu 16 saptămâni de gestație
uterul urcă din micul bazin în marele bazin, putând fi palpat deasupra simfizei pubiene. Fundul uterin
este la nivelul ombilicului la 24 de saptamani, la rebordul costal la 36 de saptămâni și coboară cu 2
laturi de deget la termen.
Creste în greutate de la 50 g în starea de negraviditate la 1000 g la gravida la termen, prin hipertrofia
și hiperplazia fibrelor musculare. Se produce o impăstare a peretelui uterin încă de la începutul
sarcinii, permițând în timpul examinării înfundarea degetelor în masa musculară ca într-o "bucată de
unt“. Odată cu ascensiunea uterului în pelvis se produce și dextrorotația acestuia și staza renală
dreaptă. Când femeia este în decubit dorsal, uterul cade pe posterior comprimând vena cavă inferioară
și reducând returul venos cu hipotensiune maternă (sindrom Posseiro). Istmul uterin va cunoaste o
dezvoltare majoră, în special în apropiere de termen, pentru a se transforma într-un așa numit segment
inferior. Mucoasa uterină se transformă în caducă (deciduă). Proprietățile contractile ale musculaturii
uterine scad, fiind inhibate de progesteron. Consistența colului scade în timpul sarcinii.
Modificări vulvo-vaginale
Vaginul crește în lungime și lățime. Vulva,vaginul și colul au o colorație specifică, violacee, ca
urmare a accentuării vascularizației în micul bazin. La nivelul vulvei pot apărea varicozități vulvare.
Modificările ovarelor
Ovarele cresc în dimensiuni, un ovar conținând corpul galben gestativ, care reprezintă cam 1/3 din
ovar. Acesta persistă 16 saptămâni după care funcțiile sale sunt preluate de placentă. Trompele
uterine nu prezintă modificări specifice, cu excepția hiperemiei și edemului.
Modificările sânilor
În sarcină se produc:
Dezvoltarea vascularizației și a sistemului alveolar, cu apariția rețelei subcutanate venoase Haller
 16
Hiperpigmentatea areolei si a mamelonului
Secreția colostrului
Apariția areolei secundare și a tuberculilor Montgomery
Odată cu naşterea, secreţia de colostru este înlocuită cu secreţia lactată, produsă de hormonul
hipofizei anterioare, prolactina
Modificările tegumentelor
Apare cloasma, hiperpigmentarea cu localizare pe față, sâni, linia albă abdominală și vulvă, cauzată
de depunerea melaninei
Nevii pigmentari pot crește în dimensiuni sau pot prezenta un grad suplimentar de pigmentare
Creșterea corticoizilor determină apariția vergeturilor localizate pe sâni, abdomen și coapse.
Modificările cardiovasculare
Cordul se orizontalizează și se deplasează spre anterior, datorită ascensionării diafragmului
Debitul cardiac crește datorită necesităților crescute de oxigen și a creșterii volumului sanguin și
dezvoltării circulației placentare
Frecvența cardiacă crește cu 10-15 bătăi/minut
Presiunea venoasă crește în membrele inferioare datorită compresiunii venoase a uterului în sarcina
avansată, cu apariția edemului și varicozităților
Modificări hematologice
Volumul sanguin crește în sarcina prin creșterea volumului plasmatic și a numărului de eritrocite
Concentratia de hemoglobina scade de la 14 g la 10-11g/l, din cauza decalajului existent între
creșterea volumului plasmatic (crește cu 40%) și a volumului eritrocitar (crește cu 15%). Nivelul
hemoglobinei este parțial dependent de cantitatea de fier din organism. Necesitatea crescuta de fier în
sarcină, impune aport exogen adecvat
Leucocitele cresc numeric ajungând la 6000-12000/mm3. In timpul travaliului leucocitoza se
accentueaza si scade progresiv in lauzie. Trebuie interpretată cu prudenta leucocitoza aparuta in
primele zile dupa nastere
Factorii de coagulare cresc determinând o stare de hipercoagulabilitate, care, împreună cu scaderea
activității fibrinolitice au rolul de a preveni hemoragiile din delivrență, dar cresc riscul tromboembolic
în sarcină și postpartum
Modificările aparatului respirator
Diafragmul ascensionează și crește circumferința toracică
Femeia gravidă prezintă hiperventilație crescând frecvența respiratorie
Dispneea apare la peste jumătate din gravidele normale

Modificările aparatului digestiv

Gingiile sângerează din cauza vascularizației intense.
Apetitul crește după primul trimestru, având origine emoțională sau centrală
Gravida prezintă pirozis (arsuri), refluxul gastro-esofagian fiind favorizat de hipotonia sfincterului
esofagian inferior și motilității scăzute a stomacului
Colecistul prezintă o evacuare lentă cu hipercolesterolemie
Scade motilitatea intestinală cu încetinirea tranzitului intestinal și constipație. Constipația cronică a
gravidelor poate favoriza apariția hemoroizilor
Apare modificarea poziției apendicelui, a cărui inflamare (apendicită) determină manifestări diferite
Modificările aparatului urinar
Rinichii sunt măriți de volum, apare o dilatare a căilor renale, în special pe dreapta, determinând
“hidronefroza de sarcină“
Dilatatia duce la stază, răspunzatoare de frecvența mai mare a infecțiilor urinare și a bacteriuriei
asimptomatice din sarcină
Modificările funcționale interesează toate funcțiile rinichiului.
Proteinuria “fiziologică “ este cuprinsă între 300-500 mg/24h
O uricemie peste 4 mg% poate indica riscul instalării preeclampsiei
Modificări osteo-articulare și musculare
 17
În sarcina crește lordoza lombara, fiind compensată de cifoza toracală
Musculatura peretelui abdominal și cea a planșeului pelvin devine mai extensibilă, iar la nivelul
muschilor drepți abdominali apare un diastasis, reversibil după naștere
Modificările metabolice în sarcină
Metabolismul bazal crește (reflectă necesităţile crescute de oxigen ale unităţii fetoplacentare)
Creşte temperatura bazală
Apare intoleranţă la căldură, oboseală și nevoia crecută de somn
Apare un câștig ponderal de 10-12 kg. În timpul sarcinii retenția de apă este normală. Na și K prezină
un bilant pozitiv, existand retentie de Na și K in sarcina. Bilanțul de Ca este pozitiv. Este necesar un
aport exogen suficient de calciu, altfel acesta este scos din rezervele gravidei (oase, dinți). Scăderea
calciului plasmatic duce la apariția contracțiilor musculare, mai ales noaptea și la nivelul membrelor
inferioare.
Sarcina normală este caracterizată de o ușoară hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandială,
hiperinsulinemie și creșterea rezistenței la insulină. Glucoza este cel mai important constituent folosit
de făt.
Sarcina poate fi socotită ca un stres diabetogen. Poate duce la un diabet gestational sau decompensa
un diabet preexistent
Hiperlipidemia este una din modificarile cele mai importante ale parametrilor biochimici. Realizarea
depozitelor lipidice are loc în primele 2 trimestre, după care ritmul este mai lent. Fătul depune lipide
în ultima parte a sarcinii (invers ca la mama).
Nevoile de proteine cresc în sarcină. Dacă nu se realizează aportul de glucide și grăsimi, necesitățile
energetice se obțin prin catabolismul proteinelor stocate.
În cursul sarcinii, imunitatea scade.
Necesitățile nutriționale în timpul sarcinii
Mecanismele de adaptare îi permit femeii gravide, cu o nutriție corespunzătoare și variată, și o stare
de sănătate bună, să ducă la termen o sarcină normală, fără alte resurse suplimentare decât cele
determinate de creșterea spontană a alimentației în sarcină.
Cele 3 elemente suplimentare necesare în sarcină:
Acid folic
pentru toate gravidele
Suplimentarea cu acid folic previne anomaliile de închidere a tubului neural. Pentru a fi eficientă,
prevenția trebuie începută cu 4 saptămîni înaintea conceperii și să continue 8 saptamâni după aceasta
Alimente bogate în folați: legume cu frunze verzi (spanac, salata, broccoli), legume uscate (mazăre,
linte, fasole), citrice
Vitamina D (pentru toate gravidele)
Necesară pentru absorbția și utilizarea calciului
Fier (pentru sarcina gemelară sau anemie)
În caz de anemie se recomandă o suplimentare de 30-60 mg de fier/zi, până la corectarea anemiei
Diagnosticul sarcinii
Sarcina este o stare fiziologica iar modificarile endocrinologice, anatomice si fiziologice care apar in
timpul sarcinii dau nastere simptomelor si semnelor care certifica prezenta sarcinii. Precizarea
existentei sarcinii poate fi cruciala pentru evitarea epunerii ocazionale a fatului la actiunea agentilor
teratogeni si asigurarea unei evolutii favorabile a gestatiei.
Semnele clinice sugestive pentru diagnosticul sarcinii
Semnele de sarcina se clasifica in semne:
Prezumtive
De probabilitate
Semne de certitudine
Semnele prezumtive
Simptome de sarcina – manifestari subiective ce variaza interindividual:
Greturi, varsaturi, modificarea apetitului
Fatigabilitate, insomnii
 18
Tulburari comportamentale
Tulburari urinare (polakiurie, nicturie)
Constipatie
Amenoreea – in cazul incetarii bruste a menstruatiei la o femeie cu menstre normale, de varsta
reproductiva – primul diagnostic ce trebuie avut in vedere este sarcina. Menstruatia trebuie sa intarzie
cu cel putin 10 zile, deoarece ovulatia poate intarzia in orice ciclu normal. Este un semn prezumtiv
deoarece:
este posibila aparitia sarcinii la o fata inaintea menarhei
poate fi cauzata de alte cauze in afara sarcinii (ex: sindormul ovarelor polichistice)
Modificarile sanilor – cresterea in volum, hiperpigmentatia areolelor si mamelonului, formarea
tuberculilor Montgomery si a retelei venoase
Modificari cutanate – cloasma gravidica, pigmentarea liniei albe abdominale si a vulvei, vergeturile
Manifestari generale – edematiere, cresterea temperaturii bazale, balonare abdominala

Semnele de probabilitate
Apar din luna a II-a si cuprind:
Marirea in volum a abdomenului
Modificarile uterului
Palparea conturului fetal
Modificarile de contractilitate uterina
Balotarea fetala
Marirea in volum a abdomenului. Dupa 12 saptamani de amenoree uterul devine organ abdominal si
determina cresterea in volum a acestuia. Fundul uterin este la nivelul ombilicului la 24 de saptamani,
la apendicele xifoid la 36 de saptămâni și coboară cu 2 laturi de deget la termen.
Modificarile uterului: cele mai cunoscute si mai constante sunt: semnul Chadwick (colorarea violacee
a mucoasei vaginale si a colului) si semnul Hegar I si II (colul are in sarcina consistenta “buzei” iar in
afara sarcinii cea a “nasului”; inmuierea istmului care permite la tuseu bimanual apropierea degetelor
vaginale de cele abdominale) – ambele semne apar la 6-8 saptamani de sarcina. Semnul Bonnaire –
consistenta pastoasa a uterului permite la palpare “infundarea degetelor ca intr-o bucata de unt”.
Palparea conturului fetal prin peretele abdominal (manevrele Leopold) – mai usoara in a doua parte a
sarcinii.
Modificari de contractilitate: contracţiile sunt palpabile, nedureroase, neregulate, pot creşte in
frecvenţa / intensitate in cazul masajului uterin. Frecvenţa lor creşte in special in timpul nopţii si la
sfarşitul sarcinii.
Balotarea fetala: la mijlocul sarcinii volumul fetal este mic in comparaţie cu cel al lichidului amniotic
şi poate apare balotare la palparea abdominala.
Perceperea miscarilor active fetale de catre gravida apare la 20-22 saptamani de amenoree la
primipare si la 18-20 saptamani la multipare.
Semnele de certitudine
Ascultarea batailor cordului fetal – se face cu stetoscopul obstetrical (Pinard), incepand de la 17-22
SA. Frecvenţa normala este 120-160 batai/min. Focarul de maxima intensitate variaza in funcţie de
poziţia fetala. Bataile cordului fetal mai pot fi evidentiate fonocardiografic sau ultrasonic (efectul
Doppler) permite identificare activitaţii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacienta slaba, uter anteversat).
Perceperea miscarilor active fetale de catre examinator este posibila prin palpare abdominala dupa 24
de saptamani de gestatie .
Diagnosticul paraclinic de sarcina
Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)
hCG este un hormon glicoproteic secretat in exclusivitate de catre sinciţiotrofoblast şi are activitate
similarǎ LH pe ovar (corp galben) şi testicul (celule Leydig). Este format din doua subunitaţi: alfa
(similar cu al hormonilor LH, FSH,TSH) şi beta (relativ specific). Secreţia incepe din ziua
implantaţiei
 19
Nivelurile de HCG pot fi determnate prin teste biologice (de interes istoric) si teste imunologice (sunt
sensibile, rapide si precise).
Testele imunologice se bazeaza pe reactii antigen-anticorp din sange sau urina, si pot pune
diagnosticul de sarcina la 5-14 zile de la absenta menstruatiei
Diagnosticul ecografic
Identifica sarcina dupa 4-5 saptamani de amenoree prin ecografie transvaginala. Este cea mai utilizata
investigatie in sarcina, oferind numeroase date despre fat si anexele sale, in functie de varsta
gestationala.
Sacul ovular este vizibila din saptamanile 5-6 de gestaţie sub forma unei imagini anecogene
inconjurata de o coroana ecogena; embrionul si activitatea sa cardiaca sunt vizibile in sacul ovular din
saptamanile 6-7 de amenoree.
In prezent diagnosticul sarcinii incipiente se face pe baza urmatoarelor criterii:
Istoric de amenoree
Test de sarcina pozitiv (beta-hCG urinar sau seric crescut)
Vizualizarea sacului gestational si a embrionului, intrauterin, de la 5 saptamani de gestatie
Examinarea clinica obstetricala
Are o deosebita importanta, oferind date asupra diagnosticului pozitiv si diferential, patologiei
asociate si a modului de nastere.
Anamneza trebuie sa ofere informatii despre:
Data ultimei menstruatii
Semne de risc obstetrical (boli genetice, sarcina nedorita, abuz de medicamente si droguri, istoric de
sarcini cu complicatii si patologie fetala, istoric de nastere prematura, nasteri sau lauzie cu
complicatii, boli autoimune, endocrinologice, infectii cronice)
Examenul clinic general trebuie sa cuprinda: inaltimea si greutatea, masurarea tensiunii arteriale
(obligatoriu dupa 20 SA) si depistarea eventualelor edeme, masurarea temperaturii, masurarea
inaltimii uterului.
Evaluarea bazinului osos matern prin pelvimetrie.
Examenul vaginal ce include examenul cu valve si tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala –
ofera informatii despre varsta gestationala si patologia utero-anexiala (incompetenta cervico-istmica,
fibroame, etc.).
Definita trimestrelor de sarcina
Trimestrul I – de la 0 la 14 saptamani
Trimestrul II – de la 14 la 28 saptamani
Trimestrul III de la 28 la 40 saptamani
Calcularea termenului de nastere = DUM (data ultimei menstruati) + 7 zile + 9 luni.
Investigatii obligatorii la prima consultatie sunt:
Grup sanguin si Rh
Hemoleucograma
Glicemie, uree, creatinina
VDRL si TPHA
Test HIV
Sumar de urina ± urocultura
Complex TORCH (toxoplasmoza, rubeola, citomegalvirus, herpes)
Ag HBs si Ac anti HCV
Frotiu cervico-vaginal
Ecografia intre saptamanile 10-14 de gestatie (ideal in saptaman 11) cu masurarea edemului nucal
(pliu cutanat cervical sau translucenta nucala) pentru depistarea Trisomiei 21. Este un marker tranzitor
care dispare dupa primul trimestru de sarcina. Poate fi combinat cu markeri serici (dublu test) pentru a
creste senzitivitatea testului. Valori crescute ale translucentei nucale pote aparea si in alte patologii
cromozomiale (trisomie 18, trisomie 13, sindrom Turner, sindrom Klinefelter).
 20
In functie de varsta si antecedentele cuplului se recomanda examenul genetic, triplul test (pentru
depistarea Trisomiei 21 intre 15-18 SA), biopsie coriala (saptamana 13) sau amniocenteza (saptamana
17) pentru a obtine analiza cariotipului.
In trimestrul al II-lea consultatia are ca scop prevenirea anemiei, depistarea si combaterea
HTA indusa de sarcina, combaterea avortului tardiv sau nasterii premature. Se urmaresc BCF, aparitia
primelor miscari fetale (ulterior se consemneaza prezenta sau absenta miscarilor active fetale).
Masurare puls si tensiune arteriala, masurarea inaltimii fundului uterin si circumferintei abdominale,
urmarirea curbei ponderale.
In trimestrul al III-lea, examinarea trebuie sa includa si manevrele Leopold impreuna cu:
Masurarea TA, urmarirea prezentei/absentei edemelor
Urmarirea curbei ponderale
Stabilirea prezentatiei
Ascultarea BCF
In caz de incompatibilitate ABO/Rh se vor efectua dozari de anticorpi.
La 28 saptamani de gestatie se incepe profilaxia rahitismului prin administrarea calciului si vitamiei
D; dozele se repeta la 34 de saptamani.
Se repeta hemoleucograma, glicemia, VDRL si examenul sumar de urina, iar in caz de anemie se
administreaza preparate ce contin Fe.
Recoltarea vaginala pentru depistarea portajului streptococului B se face in luna a 8-a (cultura din
secretia vaginala): daca este pozitiv se recomanda tratament antibiotic pentru a preveni riscul infectiei
neonatale cu streptococ de grup B.
Modificari fiziologice in timpul sarcinii:
TA: normal < 140/80 mmHg
Hemoleucograma
Leucocite: normal < 14-16.000/mm3 (hiperleucocitoza fiziologica)
Trombocite: normal >150.000/mm3
Hemoglobina: normala >10 g/100 ml (hemodilutie fiziologica)
VSH: crescut

Urmarirea sarcinii. Conduita prenatala.

Obiectivele asistenţei prenatale sunt de a asigura evoluţia normalã a oricãrei sarcini dorite, împlinitã
de naşterea unui copil normal dintr-o mamã sãnãtoasã.
În mod obişnuit sarcina este divizatã în trei trimestre egale de câte 3 luni sau 14 sãptãmâni: trimestrul
I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42 SA). Deşi imprecisã şi inutilã pentru
descrierea vârstei gestaţionale, aceastã împãrţire este determinatã de existenţa unor probleme
obstetricale specifice fiecãrui trimestru.
Atitudinea medicalã implicã:
- Profilaxie primarã - evitarea îmbolnãvirii.
- Profilaxie secundarã - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor.
- Profilaxie terţiarã - evitarea agravãrii şi complicaţiilor.
- Pregãtirea în vederea naşterii.
Exerciţiu şi activitate fizicã
1. Modificãri posturale
Modificãrile ţesutului conjunctiv (efectul progesteronului, relaxinei), relaxarea articulaţiilor bazinului,
slãbirea fasciei abdominale, creşterea greutãţii, protuberanţa anterioarã a uterului, creşterea în greutate
a sânilor determinã împingerea anterioarã a centrului de greutate cu fenomene compensatorii:
hiperlordozã, protruzia anterioarã a capului, cifozã cervicalã, şi aducerea înainte a umerilor.
2. Exerciţiu fizic
 21
Creşte tonusul / elasticitatea grupelor musculare inutilizate sau tensionate (muşchii drepţi abdominali,
romboizi, muşchii spatelui şi gâtului);
Întinde muşchii contractaţi (partea inferioarã a spatelui şi pectorali);
Reduce tensiunea în articulaţiile bazinului, umerilor, genunchilor;
Ajutã suportul mamar prin întãrirea muşchilor pectorali;
Îmbunãtãţeşte postura şi creşte capacitatea pulmonarã;
Întãreşte planşeul pelvin;
Ajutã reeducarea: pentru o bunã mecanicã corporalã şi utilizarea judicioasã a muşchilor şi
articulaţiilor;
Exerciţiile respiratorii - în plus, reduc edemul, îmbunãtãţesc circulaţia.
Beneficii - psihologice - stare de bine, încredere, imagine personalã pozitivã;
- fizice - în plus, creşterea confortului, pregãtirea pentru travaliu / postpartum, îmbunãtãţirea
activitãţii cardiopulmonare, creşterea capacitãţii aerobice, a apetitului, digestiei, tranzitului (toate
afectate de sarcinã), reeducare posturalã.
Fãtul tolereazã bine programele materne de exerciţiu moderat.
Exerciţii contraindicate:
stãri patologice - hipertensiune indusã de sarcinã, afecţiune cardiacã severã, sarcinã multiplã,
restricţia creşterii fetale intrauterine, placentae praevia;
exerciţii particulare, care: accentueazã lordoza lombarã, tensiunea în articulaţiile sacroiliace,
tensiunea muşchilor abdominali, hiperextensia genunchilor;
exerciţiile dincolo de limita oboselii sau care provoacã durere, hipertermie;
În general, la femeile în prealabil sedentare nu se recomandã exerciţii mai mult decât mersul pe jos.
Sport
Nu este necesar pentru o femeie, în special în prealabil sportivã, sã limiteze activitatea fizicã, sub
limita oboselii, într-un climat noncompetiţional.
Cele mai recomandate sporturi sunt plimbarea cu încãlţãminte fãrã toc şi cu talpã moale, înot, tenis,
ciclism, golf.
Contraindicaţii: orice activitate competiţionalã în trimestrul III, cele cu risc de cãdere (cãlãrie,
patinaj, ski), învãţarea de noi sporturi şi, în general, alergarea.
Odihnã şi relaxare
Sunt la fel de importante ca şi exerciţiul fizic.
Sunt necesare pauze în timpul activitãţii zilnice cu picioarele supraelevate, cu relaxarea conştientã a
tensiunilor musculare în orice poziţie consideratã confortabilã - într-un climat de calm - asociatã unor
respiraţii ritmice odihnitoare şi unei linişti psihice
Activitate profesionalã
Tendinţele legale şi sociale au îmbunãtãţit egalitatea oportunitãţii de muncã pentru femeile gravide.
Activitatea profesionalã în timpul sarcinii poate avea efect negativ - în special ortostatismul
prelungit, efortul fizic susţinut, inducerea oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihnã. Efectele
negative pot consta în creşterea riscului de hipotrofie fetalã sau naştere prematurã.
Legislaţia este diferitã în fiecare ţarã; în România se acordã 126 zile de concediu de graviditate (din
care, în general, 63 prenatal).
Sexualitate
Interesul pentru activitatea sexualã şi orgasmul în general scad în timpul sarcinii.
În mod normal, activitatea sexualǎ este permisã pânã cu 4-6 sãptãmâni înainte şi dupã 6
sãptãmâni postpartum.
Contraindicaţii
sângerare postcoitalã;
disconfort fizic;
ameninţare de avort / naştere prematurã;
metroragie;
bacteriurie;
HTA;
 22
placeta praevia;
MST ale partenerului;
avort habitual dupã orgasm.
Se pot adopta noi poziţii. Este importantã discuţia în cuplu cu explicaţia cãtre pacientã / partener a
raţiunilor de abstinenţã şi a unor posibile alte forme de sexualitate.
Nutriţie
1. DIETA, echilibratã, este individualizatã şi adaptatã:
situaţiilor particulare (pirozis, constipaţie, greţuri, vãrsãturi);
greutãţii (pacientǎ sub- supraponderalǎ);
adolescenţei;
activitǎţii fizice;
obiceiurilor culturale / etnice.
2. Necesarul nutriţional al gravidei
2500 calorii;
60-100 (74 în medie) g (1,3g / kg corp) proteine, de preferinţã animale (carne - pasãre, peşte, lapte,
ouã, brânzã);
500-600 g hidrocarbonate.
Minerale
Administrarea per os 30-60 mg fier, zilnic.
dietã echilibratã care asigurã o creştere ponderalã normalã conţine cantitãţi suficiente de fosfor,
magneziu, cupru, seleniu, crom, sodiu, potasiu, zinc, fluor. O jumãtate de litru de lapte sau echivalent
pe zi asigurã un aport de calciu suficient.
Pentru pacienta cu dietã inadecvatã, începând din trimestrul II - supliment zilnic, în plus, de: zinc (15
mg), cupru (2 mg), calciu (250 mg), vitamina B6 (2 mg), folat (300 mg), vitamina C (50 mg), vitamina
D (5 mg).
Vitamine
O dietã echilibratã asigurã necesarul crescut de acid folic (400 mg - din legume crude şi pâine
neagrã / intermediarã) sau de vitamine liposolubile (A, D, E, K), hidrosolubile (C, B 1, B6, niacinã,
riboflavinã, tiaminã) şi, cu excepţia vegetarienilor stricţi, B12.
În cantitãţi mari vitaminele pot fi toxice: A (malformaţii nervoase, scheletice, cardiovasculare,
gastrointestinale, genitourinare), B6, C (scorbut neonatal), D (hipercalcemia cu restricţia creşterii
fetale, stenozã aorticã supravalvularã, facies specific).
3. Recomandãri practice
Gravida este consiliatã sã mãnânce alimentaţia preferatã, în cantitãţile dorite, sãratã dupã gust;
Asigurarea unei cantitãţi suficiente de hranã;
Cântãrire periodicã – optim: o creştere totalã de 11,5-16 kg;
Anamnezã alimentarã periodicã, evidenţierea dietelor anormale;
Detectarea unei scãderi în valorile hematocritului / hemoglobinei, verificate uzual la 28-30 SA.
Creştere ponderalã
Variabilã, creşterea medie corporalã normalǎ este de 12,5 kg (se recomandã creşterea în greutate
între limitele 11,5-16 kg):
1,3 kg în primele 12 SA;
4,5 kg pânã la 20 SA;
0,5 kg / sãptãmânã dupã aceea.
În postpartum, femeia pleacã cu 4,4 kg peste greutatea pregestaţionalã şi rãmâne în general cu o
suprapondere de 1,4  4,8 kg.
Cazuri particulare
Paciente subponderale (BMI < 19,8 kg / m2, < 95% greutate standard)
creştere recomandatã de 12,5-18 kg;
(risc de hipotrofie fetalã).
Creştere micã în greutate (< 4,5 kg în primele 20 SA)
reexaminarea dietei, greţuri vãrsãturi;
 23
adiţia 20 g proteine + 200 kcal peste normele recomandate.
Paciente supraponderale (BMI > 26 kg / m2, > 120% peste greutatea standard, > 150% - foarte
obezã)
restricţie la cantitãţile recomandate;
76 g proteine;
2200 kcal;
creştere recomandatã de 7-11,5 kg;
(risc de macrozomie / creşterea probabilitãţii de naştere prin cezarianã).
Fumat
Riscuri
Suferinţã fetalã;
Naştere prematurã;
Hipotrofie (aproximativ cu 200 g);
Deficienţe ale membrelor fetale prin efectul monoxidului de carbon;
Scãderea creşterii fetale şi a vârstei de gestaţionare la naştere;
Modificãri placentare (îngroşarea membranelor viloase, creşterea rezistenţei vasculare placentare -
datoritã creşterii rezistenţei arteriale uterine, calcificare).
Fumatul trebuie complet evitat în timpul sarcinii (ca de altfel şi în afara ei). Programele de
abstinenţã, terapia substitutivã cu nicotinã trebuie începute pregestaţional.
Alcool
Gravida trebuie sã se abţinã de la ingestia de bãuturi alcoolice.
SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare, ale membrelor,
întârzierea creşterii pre- şi postnatale, întârziere mentalã.
Cofeinã
Limitarea ingestiei.
Droguri
Derivaţi opiacei, barbiturice, amfetamine, în doze mari induc efecte negative severe:
suferinţã fetalã;
hipotrofie fetalǎ;
sindrom grav de abstinenţã dupã naştere.
Programul de întrerupere a utilizãrii lor poate implica întreruperea voliţionalã a sarcinii în primul
trimestru.

Medicaţie
Cu rare excepţii, orice substanţã cu efect sistemic la mamã va trece placenta cãtre embrion / fãt.
Sunt publicate liste cuprinzãtoare de substanţe cu potenţial dovedit malformativ: salicilate,
tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice, antiemetice, anticoagulante, kemoterapice.
Înaintea administrãrii unui medicament, medicul trebuie sã investigheze posibilitatea unei sarcini iar,
în cazul acesteia, se verificã inocuitatea substanţei şi / sau prevalenţa avantajelor faţã de riscuri.
Dentiţie
Examenul dinţilor trebuie inclus în consultaţia generalã prenatalã.
Spãlãturi vaginale
Indicate datoritã secreţiilor vaginale / cervicale crescute.
Precauţii: prevenirea presiunii mari a lichidului şi a inserţiei canulei mai mult de 7 cm în vagin.
Îmbrãcãminte
Practicã / nerestrictivã.
Necesitatea unui sutien solid şi adaptat creşterii mamare.
Jartele - neconsiliate - împiedicã întoarcerea venoasã şi agraveazã varicele.
Centurã / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea dorso-lombarã consecutivã.
Imunizãri
Vaccinarea împotriva diferitelor infecţii enumerate mai jos este posibilã, acceptatã sau contraindicatã
dupã cum urmeazã:
 24
asemãnãtor perioadei pregestaţionale - rabie, pneumococ, tetanos, difterie;
patologii specifice / la cererea pacientului - gripã;
profilaxie postexpunere (globuline imune) - hepatitã B, rabie, tetanos, varicelã, hepatitã A, rujeolã;
cãlãtorii în arii cu risc - febrã galbenã, holerã, febrã tifoidã;
risc crescut de expunere - poliomielitã, hepatitã B, leprã;
CONTRAINDICATE - rujeolã, oreion.

Motive frecvente de consultatie

Determinã, de obicei, un disconfort uşor dar se pot agrava şi devin o patologie moderatã sau severã.
Sunt prezentate, de aceea, în general la capitolele care se referã la patologia în timpul sarcinii. Cele
mai frecvente sunt:
1. Greţuri şi vãrsãturi
2. Ptialism
3. Pica
4. Pirozis
5. Constipaţie, balonare
6. Boalã varicoasã
7. Hemoroizi
8. Dureri lombosacrate.
Întâlnite la jumãtatea din femeile gravide, sunt legate de modificãrile de staticã (hiperlordozã,
modificãri articulare), obosealã, aplecãri, ridicãri excesive, obezitate sau mers. În caz de severitate
este necesar examenul ortopedic, pentru eliminarea unei alte patologii.
Reducerea lor se face prin:
controlul mişcãrii (înlocuirea aplecãrii cu ghemuirea);
suportul spatelui (pernã) în poziţie şezândã;
evitarea încãlţãmintei cu tocuri înalte.
9. Obosealã
Fãrã semnificaţie deosebitã, apare devreme şi se remite spontan, uzual dupã luna a IV-a.
10. Cefalee
Frecventã la începutul sarcinii, se reduce de obicei în intensitate sau dispare dupã jumãtatea sarcini. În
caz de severitate, trebuie eliminate sinuzita, afecţiuni oculare, HTA. Tratamentul este simptomatic.
11. Leucoree
Frecventã în sarcinã, în general fãrã semnificaţie patologicã - hipersecreţie de glerã sub efect
estrogenic. În cazul alterãrii secreţiei este probabilǎ o colpitã. Dacã secreţia este neplãcutã (dar
nepatologicã) pot fi utilizate spãlãturi vaginale, uşor acidifiate cu oţet - cu precauţiile precizate mai
sus.
Educatia „scoala” mamei/cuplului; Pregatirea pentru nastere si maternitate/paternitate.
Este conceputã pentru a asista gravidele şi familiile lor pe parcursul sarcinii / în postpartum, în
condiţiile modificãrii raporturilor maritale şi a incorporãrii copilului în familie.
Conţinut / organizare
Educaţia variazã în funcţie de statusul marital, economic, educaţional, motivaţie, culturã, religie,
etnie, paritate.
Consistã într-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme:
decizia de a avea un copil;
alegerea felului naşterii;
impactul noului membru al familiei (îngrijire, educaţie, proiecte).
Optim, trebuie sã înceapã înaintea naşterii (consiliere preconcepţionalã, planificare familialǎ) şi sã
continue, într-o manierã organizatã, pe parcursul gestaţiei în funcţie de modificãrile fiziologice,
afective şi posibilele semne de alarmã specifice fiecãrui trimestru - dupã cum vor fi expuse la
asistenţa prenatalã.
Metode
 25
Informaţiile pot fi primite din surse diverse: medicul de familie, asistenta / moaşa, broşurile din
cabinetul obstetricianului sau diferitele forme de “şcoalã a mamei” existente în comunitate - de multe
ori acestea se suprapun. Nici una dintre aceste surse nu înlocuieşte consilierea oferitã de specialist.
Existã numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt:
tehnici de respiraţie;
tehnici de relaxare – concentrare;
metoda psihoprofilacticã Lamaze.
Efecte, beneficii:
Asistenţã medicalã prenatalã / igienã superioare în timpul sarcinii şi naşterii;
Reducerea la naştere a durerii, analgezicelor / anestezicelor, anxietãţii / tensiunii;
Diminuarea procentului extracţiei prin forceps;
Experienţã pozitivã a naşterii;
Recuperare postpartum mai rapidã;
Îngrijire superioarã a nou-nãscutului;
Relaţie mai apropiatã mamã-copil - cu urmãrile de duratã: dezvoltare fizicã, socialã, independenţã
personalã.

Grupuri cu nevoi speciale

Necesitã programe de educaţie adaptate - nutriţie, semne de alarmã, aspecte legale, etice, igienico-
sanitare:
femei defavorizate economic;
naştere prematurã;
restricţia creşterii intrauterine;
naşterea cu risc crescut (diabet, hipertensiune, prematuritate, sarcinã multiplã, alte probleme
medicale, adolescenţã, mamã celibatarã, sarcinã nedoritã, pãrinţi homosexuali, femei cu handicap).

Consultatia prenatala
Existã o legãturã evidentã între calitatea consultaţiei prenatale şi diminuarea riscului matern şi a
mortalitãţii perinatale. Consultaţia este una standard adresatã tuturor gravidelor şi diferenţiatã în
funcţie de risc - care face apel la o dotare specificã, consult interdisciplinar, unitãţi adecvate (centre de
referinţã), personal special calificat. Scopurile specifice depind de momentul consultaţiei şi sunt
prezentate mai jos.
Consultaţia / consilierea preconcepţionalã
Este o parte integrantã a asitenţei prenatale şi constituie prevenţia primarã adresate tuturor femeilor
fertile, inclusiv cu elemente de ginecologie pediatricã. Existã patologii materne / fetale (asociate cu
patologii materne / paterne preexistente) care pot fi evitate / diminuate pregestaţional şi pentru care
vizita prenatalã este prea tardivã (exemplu: malformaţii, diabet).
Obiective, metode
Individualizarea riscurilor preconcepţionale - antecedente familiale, personale (reproductive),
patologice (boli acute, cronice, tratamente / medicaţii), statusul imun, nutriţional, droguri, fumat,
alcool, climat psihosocial, profesional.
Educaţia bazatã pe anatomia-fiziologia reproductivã şi riscuri.
Evidenţierea posibilelor efecte ale sarcinii asupra patologiei medicale existente (mamǎ, copil) -
conduitã terapeuticã.
Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar.
Determinarea imunizãrii la rubeolã / imunizare dacã pacienta este neimunizatã.
Determinarea infecţiei anterioare cu virusul hepatic - imunizare.
Paraclinic: hematocrit, serologii/ screening: sifilis, toxoplasmozã, clamydia, gonoree, tuberculozã,
HIV.
Consiliere nutriţionalã, greutate idealã, evitarea supravitaminizãrii.
Discuţia problemelor sociale, financiare, psihologice.
Discuţii asupra sexualitãţii, planificare familialǎ.
 26
Sublinierea importanţei asistenţei prenatale precoce, continue, organizate şi adaptate necesitãţilor /
riscurilor materne.
Recomandarea pentru ţinerea “calendarului menstrual”.

Prima consultaţie prenatalã

Ideal, este realizatã cât mai precoce - din momentul probabilitãţii sarcinii, oricum în primul trimestru.
1. organizare
Aceastã etapã implicã douã consultaţii:
prima consultaţie pentru anamnezã, examenul clinic şi prescrierea testelor de laborator;
a doua consultaţie pentru interpretarea rezultatelor, completarea fişei / bazei de date, determinarea
categoriei de risc, planificarea asistenţei prenatale şi începutul consilierii.
2. Scopuri
Stabilirea diagnosticului sarcinii şi al vârstei gestaţionale;
Determinarea dorinţei de pãstrare a sarcinii;
identificarea antecedentelor obstetricale şi patologice;
stabilirea stãrii de sãnãtate a mamei şi a produsului de concepţie;
identificarea medicaţiilor curente;
evaluarea riscului şi a conduitei adaptate - continuarea asistenţei prenatale;
crearea unei bune relaţii medic - pacient.
3. Examenul clinic
Are câteva particularitãţi:
a) Anamnezã - cu identificarea factorilor de risc:
informaţii personale / demografice - vârstã, condiţii de viaţã şi de muncã, sociale;
antecedente heredocolaterale - vasculo-renale, flebite, diabet, alte boli de metabolism, obezitate,
malformaţii, boli genetice, neoplasme, întârziere mentalã, sarcini multiple;
antecedente fiziologice - menstruaţie, DUM;
antecedente obstetricale - detailate;
antecedente ginecologice - infertilitate, intervenţii chirurgicale;
antecedente personale patologice - rubeolã, toxoplasmozã, nefropatii, infecţii urinare, HTA, obezitate,
diabet, cardiopatii, flebite, alergii;
evoluţia sarcinii actuale.
b) Examen general
Determinarea tensiunii arteriale, greutãţi, înãlţimii, tipului constituţional, a stãrii funcţionale a
organelor, aparatelor şi sistemelor;
În caz de necesitate - sancţiune promptã (exemplu: drenaj postural / ciorapi elastici în boala varicoasã,
cura cariilor dentare).
Evaluarea stãrii de nutriţie - sunt identificate:
dieta pregestaţionalã;
modificãrile dietei pregestaţionale;
greţuri, vãrsãturi;
existenţa unui risc nutriţional pentru sarcina curentã;
limitele creşterii în greutate pentru sarcina curentã, adaptate individual;
necesitatea implicãrii unui nutriţionist;
nevoi nutriţionale specifice - diabet zaharat, restricţia creşterii intrauterine, fenilcetonurie.
d) Evaluare psihosocialã
Include identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres, la domiciliu sau la
locul de muncã şi a prezenţei / absenţei disponibilitãţii de asistenţǎ - toate cu un efect major asupra
complicaţiilor sarcinii.
e) Examen obstetrical
Înãlţimea fundului uterin (dacã examenul este dupã 18 SA) - util pentru determinarea vârstei
gestaţionale;
 27
Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare;
Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii perineale / perianale;
Examen detailat pelvin, pelvimetrie externã + internã;
Tuşeu rectal pentru identificarea hemoroizilor sau a altor leziuni.
Identificã factorii de risc: prolaps genital, anomalii vaginale, vulvare - cu deformarea canalului de
naştere, tumori cervicale, dilataţii sau rupturi anterioare, tumori sau anomalii uterine, tumori anexiale
> 5 cm, anomaliile bazinului osos.
3. Paraclinic
Hemoglobinã sau hematocrit (unii recomandã hemogramã completã);
Grup AB0 / Rh; dacã Rh negativ - determinarea grupului Rh al soţului, care, dacã pozitiv, impune
dozarea anticorpilor anti-D materni;
Glicemie;
Serologie pentru sifilis;
Serologie HIV (voluntarã, cu consiliere);
Examenul secreţiei vaginale;
Examen sumar de urinã; în caz de anomalie – culturã;
obligatoriu pentru alte ţãri, prescrise uneori în România: serologii pentru rubeolã, hepatitã,
toxoplasmozã;
Frotiu Babeş-Papanicolau, dacã realizat în urmã cu mai mult de 1 an în urmǎ;
Ecografie - diagnostic de sarcinã, numãr de embrioni / feţi, prezentaţie (dacã sarcina avansatã),
morfometrie / morfologie fetalã, aspect / cantitate lichid amniotic, localizare / aspect placentar.
4. Educaţie, consiliere
Anatomia / fiziologia reproductivã, modificãrile de sarcinã (fizice şi psihologice), calcularea datei
probabile a naşterii.
Neplãceri frecvente: greţuri, vãrsãturi, obosealã, constipaţie, cefalee, indigestie - remedii uzuale.
Creşterea şi dezvoltarea fetalã.
Necesitãţi nutriţionale, suplimentare cu fier.
Relaxare, somn, recreere.
Consiliere geneticã - trimitere.
Riscuri legate de sarcinã: evitarea teratogenilor, a infecţiilor, fumatului, drogurilor, alcoolului,
cafelei, aditivilor alimentari.
Instrucţie generalã: creşterea în greutate, tranzitul intestinal, cãlãtorii, igienã, exerciţii, igiena
danturii, sexualitate, baie, îmbrãcãminte.
Asistenţa prenatalã: conţinut, organizare, programare, factori de risc şi conduitã adaptatã.
Semne de alarmã: metroragie, dureri / crampe abdominale, cefalee severã / continuã, hiperemezã
severã / persistentã, febrã, frisoane, disurie.
Teste de laborator.
5. Determinarea riscului prenatal, încadrarea în grupa de risc
Dintre gravide, 10-30% sunt cu risc – dar acestea sunt responsabile de 25-80% din morbiditatea /
mortalitatea prenatalã.
Scopul este identificarea pacientelor care necesitã asistenţã specificã sau trimitere în centre
specializate.
Ministerul Sãnãtãţii şi Familiei grupeazã factorii de risc obstetrical în şapte categorii:
I. Circumstanţe psiho-sociale
II. Factori generali
III. Antecedente ginecologice-obstetricale
IV. Boli preexistente sarcinii
V. Intoxicaţii
VI. Sarcinã complicatã
VII. Factori intranatali
Determinarea precoce a riscului implicã împãrţirea pacientelor în diverse categorii de risc. Cel mai
utilizat este modelul Coopland.
 28
6. Plan de conduitã
Pentru pacienţii cu o sarcinã necomplicatã, cu risc scãzut, este adaptatã asistenţa standard (prezentatã
mai sus). Riscurile şi problemele specifice sunt documentate şi stau la baza unui plan de investigaţii şi
de asistenţã adaptate individual.
Consultaţiile prenatale ulterioare
Supravegherea prenatalã implicã un ritm, flexibil, al consultaţiilor:
< 28 SA la 4 sãptãmâni
28 -36 SA la 2 sãptãmâni
> 36 SA sãptãmânal
La fiecare consultaţie se estimeazã data probabilã a naşterii şi se determinã bunãstarea maternã şi
fetalã.
1. Examenul clinic
a) Matern
simptome: cefalee, tulburãri vizuale, dureri abdominale, greţuri, vãrsãturi, sângerare, pierderi de
lichid prin vagin, disurie, febrã, edem sever;
greutate - actualã şi în dinamicã;
TA - actualã şi în dinamicã;
înãlţimea fundului uterin, circumferinţã abdominalã.
b) Fetal
BCF;
dimensiunile fetale - actuale / în dinamicã;
cantitatea de lichid amniotic;
MAF.
c) În ultima parte a sarcinii, manevrele Leopold şi, dupã 36 SA, tuşeu vaginal
determinarea / confirmarea prezentaţiei;
progresia prezentaţiei;
pelvimetrie internã / externã (dacã nerealizatã la prima consultaţie prenatalã);
situaţia colului uterin (consistenţã, poziţie, lungime / ştergere, dilataţie) - explorare atentã datoritã
riscului de rupturã a membranelor şi de sângerare, în cazul unei placente jos inserate.
2. Paraclinic
la fiecare consultaţie- sumar de urinã
8-14 SA - ecografie (dupã unii în jur de 20 SA)
24-28 SA - glicemie a jeun, la femei fãrã factori de risc, pentru eliminarea
unui diabet
28-32 SA - repetarea hemoglobinei / hematocritului
(dupã unii 32-36) - serologie pentru sifilis
- serologie HIV
- ecografie
- teste biofizice - pânã la naştere
Unele situaţii particulare, mai frecvente, indicã o anumitã cronologie a examenelor paraclinice.
3. Educaţie / consiliere
a) Trimestrul II
Modificãri fiziologice, psihiologice, creşterea volumului abdominal, vergeturi, masca de sarcinã;
Mici neplãceri: dureri lombosacrate, constipaţie, hemoroizi, indigestie, dureri articulare, leucoree,
modificãri afective – remedii;
Creştere / dezvoltare fetalã – MAF;
Indicaţii generale: trimestrul I + consilierea pentru alãptare;
Semne de alarmã: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de lichid), febrã, frison,
metroragie, disurie, modificãri semnificative în frecvenţa / intensitatea MAF;
Examene paraclinice;
Prezentarea unor soluţii alternative: educaţie (şcoala mamei), asistenţã socialã, renunţare la unele
obiceiuri / droguri.
 29
b) Trimestrul III
Modificãrile fiziologice şi psihologice în trimestrul III + pregãtirea psihologicã pentru naştere;
Mici neplãceri: constipaţie, dispnee, edeme, pirozis, dureri lombosacrate;
Creştere / dezvoltare fetalã, teste pentru bunãstarea fetalã: ecografie, NST, CST, MAF;
Examene paraclinice;
Indicaţii generale: trimestrul II +
semnele travaliului: CUD, ruptura membranelor amniotice, uşoarã sângerare;
analgezie / anestezie pentru travaliu / naştere;
prezentarea naşterii: proceduri de rutinã - perfuzia, monitorajul fetal, tuşeul vaginal, epiziotomia,
operaţia cezarianã;
contactul cu specialistul pentru naştere (+ locaţie);
rolul familial şi modificarea acestuia;
Semne de alarmã: edem sever (faţã, degete), cefalee severã / continuã, tulburãri vizuale, dureri
abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura prematurã a membranelor, modificãri
semnificative de frecvenţã / intensitate a MAF
4. Determinarea riscului / plan de conduitã
Aprecierea riscului fetal şi managementul în continuarea sarcinii sunt revãzute, completate şi
adaptate. Se decide un eventual consult interdisciplinar.
Trimestrul III reprezintã data intrãrii în concediul prenatal, decizia asupra locului naşterii, profilaxia
rahitismului (vitamina D), vaccinarea antitetanicã.

Diagnosticul / consilerea genetica prenatala

Scopurile diagnosticului prenatal sunt:

identificarea anomaliilor;
prevenţia prospectivã în cazul genitorilor, în special pentru anomaliile mendeliene, heterozigote
(purtãtori);
evitarea implantãrii unui embrion afectat genetic;
terapia fetalã.
Consilierea geneticã
Este procesul prin care un individ / familie obţine informaţii legate de o problemã geneticã, realã /
posibilã - realizat de obstetricieni speciali pregãtiţi care fac apel sau transferã responsabilitatea unui
specialist în geneticã clinicã.
Scopuri: asistenţa individului / familiei sã:
înţeleagã informaţiile medicale, inclusiv diagnosticul, evoluţia probabilã a bolii şi posibila conduitã;
înţeleagã felul în care ereditatea contribuie la patologie şi riscul de transmitere ereditarã;
înţeleagã posibilitatea riscului de recurenţã;
aleagã o conduitã adaptatã riscului şi scopurilor familiale şi sã acţioneze în concordanţã;
acţioneze cel mai potrivit relativ la un membru al familiei afectat şi / sau la riscul recurenţei
patologiei.
Situaţii specifice de consiliere: sarcina la adolescenţi, patologia cu declanşare tardivã (Huntington),
alãturi de celelalte indicaţii de consiliere şi screening .
Vârstã maternã > 35 de ani
Avorturi spontane, repetitive
Naşterea unui copil anormal
Defecte de tub neural la un copil sau pãrinte
Întreruperea cursului sarcinii pentru anomalii genetice (mai ales în trimestrul II)
Sarcinã / copil cu anomalie cromozomialã (mai ales trizomie autozomalã)
Anomalie cromozomialã parentalã (în special translocaţie)
Antecedente heredocolaterale de anomalie gonozomialã (“sex-linked”)
Anomalii metabolice congenitale
Antecedente heredocolaterale de întârziere mentalã sau anomalie geneticã
 30
Hemoglobinopatii (Tay-Sachs, talasemie, alfa sau beta)
Terapie maternã cu anticonvulsimante (acid valproic, carmabazepinã)
Screening pentru anomalii genetice
Anteccedentele familiale: elaborarea unui arbore genetic, starea de sãnãtate a cuplului, a rudelor pânã
la gradul III, cosangvinitate;
avorturi spontane;
feţi morţi, cu malformaţii;
expunere la droguri (prescrise, neprescrise, ilegale) / toxice (mercur), alcool, tutun;
vârsta parentalã;
originea etnicã (evrei Ashkenazy: risc crescut de boalã Tay-Sachs; italieni / greci: beta-talazemie;
negri: anemie Syckle Cell; originari din Asia de Sud-Est / Filipine: alfa-talazemie).
Tehnici pentru diagnostic genetic
1. Metode
Analizã cromozomialã, enzimaticã, ADN, a produselor obţinute prin prelevare (ghidatã ecografic):
vilozitãţi coriale, sânge / ţesut tegumentar / hepatic, fetal, amniocentezã;
Morfologie ecograficã;
Embrioscopie / fetoscopie;
Screening plasmatic matern.
2. Indicaţii
Prezentate în tabelul 3.2.
3. Riscuri / complicaţii
Avort spontan;
Hemoragie fetalã / placentarã sau maternã (+ alte leziuni) - perete abdominal, uter;
Afectare fetalã - cosmeticã / funcţionalã;
Infecţie;
Scurgere de lichid amniotic;
Prematuritate;
Imposibilitatea obţinerii unui diagnostic prenatal precis.

Nasterea normala. Clinica travaliului normal.

Din punct de vedere obstetrical, nasterea reprezinta un ansamblu de fenomene, ce duc la expulzia
fatului si a anexelor sale din organismul matern.
Din punct de vedere clinic, nasterea poate fi:
Dupa modul de declansare: spontana sau artificiala
Dupa momentul declansarii: la termen, prematura (inainte de 37 de saptamani) sau postmatura (dupa
40 de saptamani)
Dupa evolutie: eutocica (normala) sau distocica
Dupa modul de terminare: naturala sau cezariana
In functie de modificarile uterului, dilatarea colului si coborarea fatului, procesul nasterii a fost
impartit in 4 faze:
Faza 0: calm uterin si rigiditata cervicala
Faza 1: pregatirea uterului pentru travaliu (maturatia cervicala, cresterea contractiilor uterine
nedureroase, dezvoltarea segmentului inferior)
Faza 2: travaliul activ, are 4 perioade:
I – stergerea si dilatarea colului
II – expulzia fatului
III – expulzia placentei
IV – consolidarea hemostazei postpartum
Faza 3: este faza involutiei uterine postpartum (lehuzia).
Conditiile nasterii
La nastere, uterul se contracta sincron, iar cervixul se dilata, ceea ce aparent, sunt doua actiuni opuse.
 31
Maturatia (ramolirea) cervicala - colul uterin se ramoleste (matureaza) in apropierea nasterii, ceea ce
permite dilatarea lui in travaliu.
Aprecierea maturatiei se bazeaza pe datele scorului Bishop.
Travaliul nu se suprapune nasterii, el fiind o componenta a acestuia. Travaliul poate fi definit ca o
dilatatie progresiva a colului, asociata cu contractii uterine dureroase (CUD) sistematizate. Dilatarea
colului fara CUD poate fi asiciata cu insuficienta (incompetenta) cervico-istmica, iar CUD fara
modificari ale colului (fals travaliu).
Diagnosticul pozitiv de travaliu presupune existenta CUD progresive ca intensitate, durata si
frecventa si dilatatia colului de minim 2 cm (dupa unii autori, de minim 4 cm).
In falsul travaliu exista CUD neregulare ce se opresc la antispastice (proba terapeutica), iar colul este
nedilatat.
Dilatarea colulul
La primipare, dilatarea este precedata de scurtare si stergere.
La multipare, aceste fenomene se desfasoara aproape simultan.
Formarea pungii apelor - este efectul CUD si a dilatarii colului care permite exteriorizarea pungii
amniotice.
Ruperea pungii amniotice poate fi:
Spontana sau artificiala
Prematura (in afara travaliului)
Precoce (la o dilatatie mai mica de 6 cm)
Tempestiva (la 6 cm)
Tardiva (inainte de expulzie)
Ruptura spontana a membranelor are urmatoarele riscuri:
Prolabarea cordonului ombilical
Infectie amniotica, daca nasterea se prelungeste peste 24 de ore
Expulzia fatului
Este secundara contractiilor uterine care propulseaza fatul prin canalul de nastere. Pentru a se naste,
capul, umerii si pelvisul fetal trebuie sa realizeze, fiecare, mecanismul de nastere, care are 3 timpi
principali si 3 timpi complemetari.
In prezentatia craniana, timpii mecanismului de nastere sunt:
Angajare, cu orientare si flexiune;
Coborare, cu rotatie interna;
Degajare, cu deflexiune si rotatie externa.
Angajarea capului reprezinta trecerea prin stramtoarea superioara.
Coborarea reprezinta pasajul prin excavatia pelvina.
Degajarea capului consta in iesirea din planul stramtorii inferioare.
Angajarea umerilor este simultana cu degajarea capului. Coborarea umerilor este insotita de rotatia lor
interna. Degajarea umerilor: umarul anterior se degaja primul, iar cel posterior se degaja prin
tractiunea in sus a fatului. Restul trunchiului se degajeaza spontan
Expulzia placentei
Dupa expulzia fatului apar retractia si contractia uterina ce determina decolarea placentei
Se produce dupa 20-30 de minute si poate fi:
Naturala (extragerea placentei din vagin);
Dirijata (administrare de uterotonice pentru decolarea rapida) - scade riscul hemoragiilor severe
postpartum;
Artificiala (extractia manuala).
 32
Perioada a IV-a (mica lehuzie) – perioada de consolidare a hemostazei

Se realizeaza prin retractie uterina – uterul retractat determina constrictia arteriolelor din miometru si
are un aspect globulos (glob de siguranta Pinard).In aceasta perioada pot aparea hemoragii grave, ceea
ce impune monitorizarea timp de 2-4 ore postpartum.
Conduita la nastere
Prima evaluare a parturientei se efectueaza in sala de nastere prin:
Anamneza riguroasa;
Examen clinic general;
Examen obstetrical complet: Frecventa, intensitatea si durata CUD, palpare Leopold, ascultare BCF,
examen cu valve, tuseu vaginal, pelvimetrie interna si externa, cardiotocografie (monitorizare
electronica a batailor cordului fetal).
Conduita in perioada de stergere si dilatare a colului
Pozitia recomandata este in decubit lateral stang;
Alimentatia trebuie evitata;
Evaluare puls, temperatura, tensiune arteriala, respiratie, diureza;

Starea fatului se monitorizeaza prin:

Ascultarea batailor cordului fetal (BCF) dupa contractii
Examinarea lichidului amniotic (LA) la ruperea membranelor
Resimtirea miscarilor active fetale
Suferinta fetala este suspectata daca BCF scad dupa CUD sub 110 b/min. In acest caz se prefera
cardiotocografia (CTG). Traseul CTG este anormal daca apar bradicarii persistente, deceleratii,
variabilitate redusa, sau scaderea ritmului de baza. In suferinta fetala mai apare lichid amniotic verde.
Ruptura artificiala a membranelor se face la 5-6 cm dilatatie si are urmatoarele beneficii:
Evolutia mai rapida a travaliului
Detectarea precoce a lichidului amniotic verde
Monitorizarea fatului prin recoltare de pH din scalpul fetal
Aprecierea situatiei craniului se face prin manevra Farabeuf. Capul este:
Aplicat, cand intre sacru si craniu intra 3 degete;
Angajat, cand patrund 2 degete;
Coborat, cand patrunde 1 deget.
Conduita in perioada a II-a (expulzia fatului)
Incepe cand dilatarea colului este completa si se termina cu nasterea fatului. Durata medie este de 30
min la primipare si de 15 minute la multipare.
Se insista pe ascultarea BCF (dupa fiecare contractie). CUD sunt la 1-2 minute si dureaza 50-60
secunde.
Pregatirea pentru nastere incepe in momentul amplierii perineului cand parturienta se aseaza pe masa
de asistenta .Toaleta vulvo-vaginala se face cu apa si sapun, solutii dezinfectante, apoi se iodeaza
zona vulvara, 1/3 superioara a coapselor, 1/3 inferioara a abdomenului si regiunea anala .
Personalul medical care asista nasterea este echipat cu manusi, halate sterile, boneta, masca.
Anestezia cea mai utilizata este infiltratia cu 20 ml xilina 1% in zona comisurii vulvare posterioare.
Perineotomia si epiziotomia, este incizia perineala efectuata pentru favorizarea expulziei in cazul:
Lipsei elasticitatii perineului
Fat voluminos
Pentru scurtarea expulziei in cazul patologiei asociate (cardiopatii, suferinta fetala)
Interventii obstetricale (forceps, vidextractie).
Nasterea capului fetal
Scopul este mentinerea flectata a capului pana cand occiputul depaseste simfiza pubiana pentru a nu
rupe perineul. Dupa degajarea capului se verifica prezenta circularei de cordon pericervicale si se
sectioneaza intre pense daca este stransa. Rotatia externa a capului este ajutata de catre medic, iar
 33
nasterea umerilor se realizeaza prin tractiunea capului in jos (pentru degajarea umarului anterior) apoi
in sus (pentru nasterea umarului posterior).
Primele ingrijiri acordate nou-nascutului
Aspirarea secretiilor din nazofaringe;
Sectionarea cordonului ombilical cand nu mai prezinta pulsatii;
Ligatura cordonului, bandijonarea cu iod si pansarea bontului ombilical;
Notatia Apgar;
Profilaxia oftalmitei (la fete si a vulvitei) cu nitrat de argint;
In cazuri speciale se asigura reanimarea fatului.
Aprecierea stării clinice a nou-nascutului în sala de naşteri - SCORUL APGAR.
Conduita in perioada a III-a (expulzia placentei - delivrenta)
Semnele de delivrenta: coborarea cordonului ombilical, aparitia unei sangerari (max 300 ml), palparea
placentei in vagin, cresterea inaltimii fundului uterului.
Se pot face mici tractiuni pe cordon pentru a ajuta delivrenta, apoi placenta se lasa in propria greutate
si se imprima o miscare de rotatie pentru decolarea membranelor.
Dupa delivrenta se verifica integritatea placentei. Extractia manuala a placentei este indicata daca
expulzia placentei dureaza >30 min si/sau apar hemoragii importante.
Conduita in perioada a IV-a (perioada de consolidare a hemostazei)
Apar hemoragii grave in cazul:
Retentiei totale sau partiale a placentei;
Ruptura partilor moi;
Hipotonie sau atonie uterina;
Tulburari de coagulare.
Se inspecteaza partile moi materne (col, vagin, perineu). Se sutureaza rupturile constatate si se reface
perineul prin epiziorafie sau perineorafie. Se monitorizeaza retractia uterina, TA, puls, temepratura,
diureza, cantitatea de sange pierduta.

Lehuzia

Lehuzia fiziologica este perioada dupa nastere cand organismul matern revine la starea premergatoare
sarcinii. Incepe imediat dupa perioada a IV-a a nasterii.
Această perioadă se termina în mod practic când organismul este capabil să-şi reia un nou ciclu
mestrual si ovulator.
Lehuzia poate fi împărţită în mai multe etape:
Lehuzia imediată sau postpartumul imediat (primele 24 de ore) – se caracterizeaza prin manifestari
determinate de efortul fizic si de modificarile metabolice din travaliu (oboseala, somnolenta,
bradicardie, frison fiziologic, hipertermie usoara). In aceasta etapa sunt posibile: sangerari tardive,
complicatii ale preeclampsiei, retentie de urina.

Lehuzia propriu-zisă (7-12 zile) – caracterizata prin fenomenele involutive ale uterului care la
sfarsitul perioadei devine organ pelvin.In aceasta perioada se instaleaza lactatia, pot aparea infectii
puerperale, accidente tromboembolice etc.

Lăuzia tardiva – care durează circa 6 săptămâni, cu fenomene lente de regresie ale organismului
matern, care va reveni la starea pregestationala.
Involutia uterina
Uterul redevine în 10 zile organ pelvian, iar la 5-6 săptămâni revine la forma şi volumul iniţial. Dupa
expulzia placentei uterul se retracta, fundul uterin gasindu-se la nivelul ombilicului. Fundul uterin
scade cu 1 cm pe/zi. Cantareste 1 kg după delivrenţă, are la 2 săptămâni 300 g, iar la sfârşitul
perioadei puerperale cca. 100 g.
Reluarea menstruatiei
 34
Reluarea menstruaţiei se face la 45 de zile până la 3-5 luni de la naştere. La femeile care alăptează,
ciclul poate surveni la 5-6 luni. Primele cicluri sunt anovulatorii la femeile care de multe ori
alăptează. Intârzierea cu mai mult de 6 luni a reluării menstruaţiei e considerata amenoree patologică.
Intre ziua 18-20 a lăuziei poate apărea o sângerare mică şi trecătoare denumită „mica menstruaţie".
Modificările aparatului genital
Involuţia lentă a parametrelor determină o mobilitate exagerată a uterului. Frecvent se instalează
retroversia uterină care poate rămâne definitivă. Colul îşi micşorează volumul. Orificiul intern se
reface după 24 de ore, dar rămâne permeabil si permite patrunderea a 2 degete dupa 2-3 zile. Apar şi
glande noi care secretă mucusul, după 10-15 zile. Vaginul şi vulva revin la dimensiuni apropiate de
cele din afara sarcinii, dar niciodată la cele dinaintea naşterii. Ovulaţia apare uneori mai repede ca
menstruaţia, fapt important de cunoscut în contracepţie. Durata medie de aparitie a ovulatiei este de
70-75 de zile. La femeia care alapteaza ovulatia poate surveni dupa 3 luni.
Modificări generale
Scăderea în greutate după naştere se face în etape. In mod fiziologic, scăderea in greutate durează
aproximativ 6 luni. Diastaza drepţilor abdominali are un caracter tranzitoriu şi se poate corecta prin
gimnastică medicală. Vergeturile apărute în sarcină devin albe, sidefii.
Se produce scăderea volumului sangvin ceea ce duce la normalizarea Hb.
După naştere, apare diminuarea volemică determinată de pierderile sanguine, diureza crescută şi
transpiraţie. Pulsul bradicardic din primele 24 de ore se normalizează, la fel ca si TA care a fost
crescută în travaliu.
Apare poliuria după naştere, iar in primele zile, vezica urinară este atonă, insensibilă la supradistensie
din cauza traumatismului joncţiunii uretrovezicale. In acest context apare frecvent retenţie de urină.
Se observă o scădere a secreţiei gastrice. Constipaţia atonă din timpul sarcinii se menţine şi în lăuzie,
iar hemoroizii apăruţi după efortul expulziv se micşorează treptat.
In lăuzie apare o stare de labilitate neuropsihică cu tendinta spre stări depresive. Apare instinctul
matern care domină comportamentul lăuzei.
In primele ore după naştere şi în prima zi, lăuza trebuie atent supravegheată pentru a depista
eventualele complicaţii apărute după actul naşterii.

Se vor urmări:
eventualele efecte asupra mamei, datorate naşterii (efecte ale traumatismului, hemoragiei, mai târziu,
eventual, ale infecţiei);
cantitatea de sânge pierdut, în corelaţie cu pulsul şi tensiunea arterială;
involuţia aparatului genital;
temperatura;
diureza;
starea generală a lăuzei (eventual evoluţia afecţiunilor preexistente sarcinii).
Involuţia uterină se apreciază zilnic după ce lăuza şi-a golit vezica urinară. O involuţie uterina
deficitară necesită stabilirea cauzei (ex: hemoragii, infecţii).
Tratamentul deficitului de involuţie uterină este cel etiologic (combaterea infecţiei, a retenţiei
resturilor placentare şi a sângerarii), şi administrarea ocitocicelor: ergomet sau ocitocina.
Lohiile sunt scurgerile vaginale ce apar dupa nastere.
Aspectul si compozitia se modifica pe masura ce ne departam de ziua nasterii:
Sangvinolente, in primele 3 zile
Serosangvinolente, in următoarele 3 zile
Seroase, de culoare galbena, in urmatoarele 3 zile
Albe, dupa 14 zile de la nastere
Mirosul lohiilor este fad, iar cantitatea lor scade treptat. Lohiile fetide, purulente asociate cu febra,
tahicardie, involutie uterina necorespunzatoare sugereaza prezenta infectiei, iar persistenta lohiilor
sanguinolente pune problema persistentei resturilor placentare.
Instalarea lactatiei
 35
Lactaţia apare la 2-5 zile după naştere, cantitatea de lapte creşte progresiv, iar compoziţia acestuia se
modifică. Pana in momentul instalarii lactatiei, este secretat colostrul (secretie galbena, apoasa si
bogata in imunoglobuline). Galactopoieza reprezinta secretia laptelui si intretinerea lactatiei. Reflexul
de supt este principalul factor responsabil de mentinerea lactatiei prin eliberarea de prolactina. După
2-3 luni, cantitatea de prolactină eliberată cu ocazia fiecărui supt diminuează.
Este de reţinut faptul că evacuarea periodică a sânului prin supt reprezintă stimulul cel mai bun,
fiziologic, pentru întreţinerea lactaţiei.
„Furia laptelui" apare în perioada premergătoare apariţiei secreţiei lactate. Sânii sunt turgescenţi,
foarte dureroşi (angorjati), există o mică ascensiune termică. Aceasta poate dura 3-4 zile. Ca
tratament, se pot administra analgetice sau antipiretice, oxiton si comprese reci.
Sânii trebuie îngrijiţi cu atenţie, deoarece prezenţa unor leziuni la acest nivel pot constitui poarta de
intrare a unor germeni responsabili de complicaţii septice.
Infectiile puerperale
Reprezinta totalitatea starilor infectioase cu poarta de intreare genitala, stari care apar in lauzie.
Definita clasica a infectiei puerperale este: febra peste 38ºC aparuta dupa primele 24 de ore de la
nastere, in primele 10 zile, si care se mentine minimum 48 de ore.
Factori favorizanti
ruptura prematură a membranelor;
hemoragiile din timpul sarcinii, naşterii, lehuziei;
travaliu prelungit;
examenul vaginal digital repetat;
resturi placentare, membranare;
manevre obstetricale;
ulceratii tisulare incorect suturate.
La acestea se adaugă starea de anergie indusă de sarcină, anemia, malnutriţia, bolile infecţioase,
diabetul, cardiopatiile, profilaxia antibiotică nejustificata.
Infecţia puerperala cuprinde mai multe forme anatomoclinice, diferite prin localizare, simptome şi
gravitate:
Infectii limitate: cai joase genitale, uterine si ale plagii operatorii
Infectii propagate: anexite, celulite, tromboflebite, peritonite
Infectii generalizate: sepsis si soc septic
Infectii speciale: corioamniotita, infetii urinare si mamare
Infectii limitate
Infecţiile puerperale genitale joase - inflamaţiile de la nivelul perineului, vulvei, vaginului şi colului
uterin. Infecţia este favorizata de scurgerea de lohii şi urină.
Factori favorizanti: fisuri rămase nesuturate, epiziotomia, rupturi perineale, plagi suturate incorect.
Se manifesta sub formă de durere, arsura, tensiune locala, febră. La inspecţie se constată congestie,
false membrane, secreţie purulentă, ţesuturi sfacelate, necrozate .
Conduita terapeutica:
lohiocultură si cultură din secreţiile locale, toaletă riguroasă cu soluţii antiseptice;
se indeparteaza sutura, debridare si spalarea plagii, antibiotice, sutura daca plaga este fara infectie
dupa o durata medie de 6 zile.
Endometrita puerperala
Reprezintă forma cea mai frecventă şi mai comună a infecţiilor puerperale ce survine după manevre
obstetricale intrauterine, retenţia de resturi placentare şi membranare.
Clinic, a treia sau a patra zi după naştere lehuza prezintă febră (38,5°C - 39°C), frisoane, cefalee,
tahicardie.
La examenul genital, uterul este mărit de volum, dureros; lohiile sunt abundente (sau, în cantitate
mică), fetide, purulente.
Expresia clinica depinde de: virulenţa agentului patogen; rezistenţa organismului; drenajul lohiilor.
Examene paraclinice utile: hemoleucograma, sumar de urina, lohiocultura si hemocultura, ecografie.
Evolutie: poate fi prima faza a unei infectii grave dar in general ramane cantonata la uter.
 36
Tratament:
Antibioterapie cu spectru larg şi doze mari (ameliorarea se produce in 2-3 zile, iar persistenta febrei
indica o complicatie sau antibioterapie ineficienta).
Tratament adjuvant: ocitocice (oxiton, ergomet), antipiretice, antiinflamatoare, spalaturi vaginale cu
solutii antiseptice (betadina).
Este contraindicat chiuretajul cavităţii uterine în prezenţa semnelor infecţioase locale şi/sau generale
(evacuarea cavitatii uterine se poate face dupa 2-3 zile de afebrilitate).
Histerectomia este indicata in cazuri severe care nu raspund la tratament medicamentos
Infectii propagate
Salpingita puerperală
Formă mai rar întâlnită astăzi, infecţia se extinde pe cale limfatică sau venoasa, dar şi din aproape în
aproape, pe cale mucoasă.
Clinic:
Frecvent debutul este la 10-15 zile post-partum, cu febră (39°-40C), frisoane, tahicardie, durere
pelvină uni- sau bilaterală sub formă de colică paroxistică, intermitentă.
Examenul genital precizează:
lohii fetide, purulente;
uterul moale, subinvoluat, dureros, deviat lateral. Se poate palpa prin fundul de sac lateral
anexa foarte sensibilă, dureroasă, mărită de volum.
Conduita curativă: antibioterapie cu spectru larg şi doze mari; salpingectomie cu drenaj, în piosalpinx.
Celulita pelvină
Infecţia invadează ţesutul conjunctiv-celular şi limfoganglionar care se afla în grosimea ligamentului
larg, între cele două foiţe sau de-a lungul tecii vasculare hipogastrice.
De obicei sunt unilaterale, calea de propagare fiind limfatica, directa sau sanguina. Debutul este cu
febră, frisoane, tahicardie, stare generală influenţată. Sub tratamentul cu antibiotice cu spectru larg,
evoluţia este favorabilă în 2/3 din cazuri, spre abcedare.
Infectii generalizate
Peritonita generalizată puerperală
Infecţie secundară a peritoneului cu punct de plecare din organele genitale, după o naştere naturală
sau operaţie cezariană.
Evoluează lent, ca o formă astenică, ceea ce întârzie diagnosticul şi conduita terapeutică.
Clinic:
In general debutul este tardiv, după 5-7 zile de la naştere, cu tablou clinic puţin evident local şi
general.
Simptomul dominant este durerea, colicativa sau difuza, dar care nu reflectă gravitatea patologiei
peritoneale (sensibilitatea scăzută a peritoneului), vărsăturile alimentare.
Examen clinic - abdomen destins, sensibil mai ales în hipogastru; apărarea musculară absentă datorită
hipotoniei muşchilor abdominali sau dehiscenţei lor; lipsa peristaltismului intestinal ("linişte
abdominală").
Examenul obstetrical confirmă uterul subinvoluat, dureros la palpare şi mobilizare, sensibilitate
accentuată a fundurilor de sac. Lohiile sunt fetide, purulente.
Tratamentul medical antiinfecţios, rechilibrarea hidroelectrolitica, acido-bazică.
După reechilibrarea metabolică şi hidroelectrolitică în funcţie de localizarea colecţiei septice şi de
posibilitatea de prevenire şi combatere a complicaţiilor legate de actul chirurgical, se poate decide
intervenţia chirurgicală.
In funcţie de leziunile intraoperatorii se practică drenaj larg şi/sau exereza organelor afectate.
Tratamentul medicamentos va fi continuat intra- şi postoperator.
Septicemia puerperală
Forma clinică întâlnită foarte rar, se datorează difuzării germenilor patogeni în sânge (de la un focar
septic uterin sau parauterin) şi este favorizată de anergia lehuzei.
Forma primitiva
 37
Debutează la 12 - 36 ore de la naştere (de obicei la gravidele cu membrane rupte si corioamniotită) cu
febră (39°-40°C), frison, tahicardie, dispnee, stare toxică, dureri articulare.
Frecvent se asociază fenomene pulmonare, hepatice, meningeale şi renale. Hemoculturile sunt
pozitive. Evoluţia este gravă, frecvent cu exitus.
Forma secundară
Debutează în a 6-7 a zi de lehuzie, la o pacienta cu manevre intrauterine (decolare manuală a
placentei, chiuretaj uterin) sau infecţie uterina şi periuterina prin febră (39°-40°C), frisoane, tahicardie
si hipotensiune arterială.
Se adaugă simptomele şi semnele clinice ale organelor afectate: ficat mare dureros; erupţie cutanata
cu aspect peteşial; splină mărită de volum, dureroasă; agitaţie, confuzie, somnolentă, comă.
La examenul abdomenului acesta este suplu dar meteorizat, dureros subombilical. Lohiile sunt fetide,
uterul subinvoluat, dureros. Evoluţia chiar sub tratament corect şi intens este de durată şi
imprevizibilă.
Tratamentul se face în servicii de terapie intensivă din spitalele de boli infecţioase.

Patologia asociata sarcinii

Hipertensiunea indusa de sarcina

Sarcina poate induce o hipertensiunea (HTAIS) sau agrava o HTA preexistenta, ce poate fi insotita de
edem si/sau proteinurie.
HTAIS apare doar in prezenta placentei si se estompeaza dupa expulzia acesteia. Doar nasterea este
tratamentul curativ al HTAIS.
Tulburarile hipertensive din sarcina se contureaza in jurul a 2 simptome principale: HTA si
proteinuria, edemul fiind abandonat.
Definitii:
Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina (HTAIS)
Hipertensiunea izolata cu TA≥140/90 mmHg aparuta dupa 20 de saptamani de amenoree (SA), ce
dispare in 12 saptamani postpartum.
Preeclampsie
TA≥140/90 mmHg aparuta dupa 20 de SA si proteinurie ≥0.3 g/24h.
Eclampsie
Preeclampsie complicata de convulsii.
Sindrom HELLP:
HELLP = hemoliza + citoliza hepatica + tromcopenie
Bilirubina indirecta >1.2 mg/dl
LDH > 600 UI/l
Transaminaze crescute
Trombocite < 100.000/mm3

HTA cronica cu preeclampsie supraadaugata

Proteinurie > 0.3 g/24h dupa 20 SA la o gravida cu HTA cronica, sau TAs≥160 mmHg si /sau TAd ≥
110 mmHg, sau proteinurie inainte de 20 SA la o gravida cu HTA.
Factori de risc:
Varsta sub 20 sau peste 35 de ani;
Rasa neagra sau hispanica;
Istoric de preeclampsie;
Nuliparitatea;
Boli vasculare;
Malformatii fetale sau anomalii cromozomiale;
Sarcina multipla si sarcina molara.
Clinica:
 38
Semne asociate preeclampsiei: Cefalee “in casca”, tulburari de vedere “in ceața”, durere
epigastrica “in bara”.
Tehnica standard de masurare a TA:
Pacienta in decubit dorsal la 45°, sau asezata;
Tensiometru manual, cu manseta situata in dreptul inimii;
Masurarea de 3 ori la interval de 10 minute sau de 2 ori la 6 ore dupa ce pacienta s-a odihnit.
Complicatiile materno-fetale ale preeclampsiei:
Eclampsie, hemoragie cerebrala;
Hipotrofie fetala;
Insuficienta renala acuta;
Anemie hemolitica, trombocitopenie;
Sindorm HELLP;
Deces;
Hipotrofie fetala;
Hemoragie cerebrala.
Tratamentul antihipertensiv
Se administreaza de la TAs ≥ 150 sau PAd ≥ 100 mmHg, TA va fi mentinuta la 140/90 mmHg.
Medicatie indicata: Labetalol, Metildopa, Nifedipina, Hidralazina, Nitroprusiat de sodiu, Hidralazina.
In functie de forma de gravidate (apreciata clinic si paraclinic) si de varsta de gestatie, se va indica
tratament conservator (monitorizarea si tratament medicamentos) sau nasterea prin operatie cezariana.
Conduita in criza eclamptica:
Decubit lateral stang;
Asigurarea permeabilitatii respiratorii (aspiratie, pipa Gedel);
Oxigen pe masca sau sonda nazala;
Cateterizare venoasa si administrarea de sulfat de magneziu Mg2SO4.
Pregatire pentru cezariana;
Monitorizare TA si diureza.

Diabetul gestational

Consecinte materne si fetale :

Pe termen scurt, diabetul gestational poate determina HTAIS si sensibilitate la infectii, iar in ceea ce
priveste fatul, poate determina avort spontan, malformatii fetale, macrosomie, exces de lichid
amniotic, moarte fetala intrauterina, risc de traumatism la nastere, detresa respiratorie si complicatii
metabolice neonatale.
Malformatiile sunt mai frecvente in sarcinile femeilor diabetice
Pe termen lung, diabet gestational poate favoriza dezvoltarea diabetului insulinodependent la mama.
Copii vor fi predispusi la obezitate.
Factori de risc pentru diabet gestational:
Obezitate, varsta>35 de ani, antecedente familiale de diabet, antecedente de preeclampsie.
Depistarea diabetului gestational: testul O’Sullivan
la femeile care au prezentat diabet gestational la o sarcina anterioara testul de depistare va fi efectuat
la prima vizita medicala si daca este negativ, va fi reluat la 24-28-32 SA;
Consta in dozarea glicemiei venoase la 1 ora dupa ingestia a 50 g de glucoza. Rezultatul este pozitiv
daca valoarea glicemiei este > 1.40 g/l

Anemia in sarcina

Anemia este una din cele mai frecvente afectiuni asociate sarcinii.Este definita prin scaderea
concentratiei hemoglobinei sub valori normale. Hemoglobina: normala in sarcina >10 g/100 ml
(anemie fiziologica prin hemodilutie).
Tablou clinic:
 39
Manifestari a unei afectiuni ascunse: oboseala, cefalee, slabiciune, dispnee de efort, palpitaii,
tahicardie.
Tratamentul se face in functie de tipul anemiei (prin dilutie, prin pierdere de sange, prin distrugere
crescuta de hematii, prin scaderea productiei de hematii).
Ruptura prematura a membranelor
Reprezinta ruperea membranelor inainte de declansarea travaliului si inainte de 37 de saptamani. In
caz de dubiu in timpul examenului clinic se poate testa lichidul prezent la nivelul fundului vaginal.
Conduita medicala:
Spitalizare si repaus la pat;
Antibioterapie profilactica (ampiclinica daca nu exista alergii);
Nu se face tocoliza;
Cura de coricoizi daca sarcina este < 34 de saptamani, pentru maturearea plamanilor fatului;
Daca travaliul nu se declanseaza spontan iar mama si fatul nu prezinta semne de infectie, se asteapta
cat de mult posibil pana in saptamana 34, apoi se declanseaza nasterea.

Chorioamniotita

Reprezinta infectarea fatului si anexelor fetale (lichid amniotic si placenta).

Corioamniotita cu membrane rupte
Este cea mai frecventa forma, datorita infectarii cu germeni din sfera genitala.
Simptome: contractii uterine, febra, tahicardie fetala, scurgerea de lichid amniotic cu aspect tulbure
sau purulent, sindorm inflamator (biologic).
Corioamniotita cu membrane intacte
Poate fi cazul unei contaminari pe cale generala.
Simptomele sunt identice, cu exceptia faptului ca nu exista scurgeri de lichid amniotic.
Tratament :
Daca se suspecteaza prezenta unei chorioamniotite se impune nasterea de urgenta. Dupa recoltarea
probelor biologice, se incepe administrarea terapiei antibiotice cu 2 sau 3 agenti cu spectru larg. In
general nasterea survine spontan, rapid.
Daca nasterea nu are loc rapid, se recurge la declansarea acesteia, fie la operatie cezariana (care poate
fi realizata de urgenta in caz de anomalii severe ale ritmului cardiac fetal: deceleratii repetate).
40
 41

Notiuni elementare despre sarcina si nastere

- Fecundatia
o Procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea feminina
in urma caruia rezulta zigotul sau oul

- Migratia
o Deplasarea zigotului catre cavitatea uterina datorita curentului produs
de cilii vibratili ai mucoasei tubare si a miscarilor peristaltice ale
trompei
o Ajunge in uter dupa 8-12 zile unde ramine un timp liber, apoi se fixeaza

- Nidatia
o Consta in nidatia oului in cavitate, de obicei in zona fundului uterin
o Are loc in mai multe faze
 Pregatitoare

-Implantatia
-Placentatia
 42

- Sarcina
o Dezvoltarea produsului de conceptie si starea fiziologica in care se
gaseste femeia din momentul fecundarii si pina in momentul expulziei
o Perioada de sarcina are o durata de 270-280 zile

- Nasterea
o Reprezinta totalitatea fenomenelor acitive si pasive care duc la expulzia
pe cai naturale a produsului de conceptie ajuns la limita viabilitatii
o Cind nasterea ale loc pe cai naturale – nastere eutocica, iar cind apar
complicatii – nastere patologica sau distocica
o Produsa la sfirsitul celor 270-280 de zile (39-40 saptamini) este la
termen, iar intre 28-37 saptamini este prematura
o Depasirea termenului de 42 saptamini este cosiderata sarcina
prelungita sau suprapurtata
 43

- Travaliul
o Totalitatea fnomenelor care contribuie la eliminarea produsului de
conceptie
o Falsul travaliu este caracterizat de aparitia unor contractii uterine
dureroase, neregulate, de scurta durata, fara modificari la nivelul colului
o Adevaratul travaliu este caracterizat prin contractii involuntare,
dureroase, intermitente, ritmice, cu frecventa, durata si intensitate
progresiv crescinda

Bazinul osos
- este o centura formata prin articularea celor 4 oase pelvine – sacrul, coccisul,
asezate posterior si median, cele 2 oase iliace asezate anterior si lateral
- articularea se face prin cele trei simfize – anterior simfiza pubiana,
posteroletel simfizele sacro-iliace
- datorita imbibatiei gravidice aceste articulatii permit oarecare
mobilitate
- are forma unui trunchi de co cu baza mare in sus
- unele boli pot produce modificari grave sau moderate ale bazinului
- intilnim bazin modificat prin schiopatare, prin modificari ale curburiilor
coloanei vertebrale sau deplasari ale acesteia, bazinul rahitic, prin luxatie
congenitala de sold
 44

Bazinul moale
- este format dintr-o serie de muschi si aponevroze care inchid la partea inferioara
canalul pelvin reprezentind planseul pelviperineal cu rol de sustinere a uterului in
pozitia sa normala
Modificarile morfo-functionale ale organismului in timpul sarcinii

- Sarcina este un eveniment fiziologic deosebit în viata femeii,

reprezintă o împlinire a menirii acesteia, aceea de a procrea
- Se însoteşte, însă, de o serie de modificări determinate de necesitatea adaptării
la noua situatie, impusă de dezvoltarea fătului

UTERUL
 înăltimea creşte de la 7—8 cm la 34 cm
 greutatea creşte de la 50 gr la 1000—1500 gr
 capacitatea creşte de 5—6 ml la 4000—5000 ml, iar în cazuri
patologice la 10 l
 forma
 asemănătoare cu o pară în primele luni
 sferică în lunile III—V
 ovoid în lunile VI—IX

Modificarile uterului

 Situatia
 în primele 6 săptămâni este organ intrapelvin, pentru ca apoi să se
aprecieze mărimea în functie de simfiza pubiană, ombilic sau apendice
xifoid
 directia
 depinde de vârsta sarcinii, de pozitia femeii şi de starea peretelui
abdominal (primipară sau multipară)
 de obicei este înclinat spre dreapta, unde cavitatea abdominali
este mai spatioasă
 consistenta — se schimbă, la început se ramoleşte datorită
imbibitiei gravidice şi vascularizatiei, apoi devine elastică
 muşchiul uterin — suferă modificări histologice importante
(demonstrate de creşterea greutătii) şi fiziologice caracterizate prin
sensibilitate, excitabilitate, contractibilitate, extensibilitate
 45

COLUL UTERIN
 se hipertrofiază, se ramoleşte permitând dilatarea la naştere

VAGINUL
 este mai bine vascularizat (culoarea albăstrui violacee), mucoasa se
descuamează abundent, dând naştere unei secretii în cantitate mai mare, albă
grunjoasă

MODIFICĂRILE GLANDEI MAMARE

SUBIECTIVE şi OBIECTIVE
 senzatie de greutate, chiar dureri şi întepături
 creşterea în volum, uneori în partea inferioară apar vergeturi ale pielii care mai
târziu devin sidefii
 mamelonul se măreşte, devine turgescent, capătă o coloratie brună închisă
 areola primară se măreşte, se bombează ca o sticlă de ceasornic şl se
pigmentează brun închis
 pe suprafata areolei apar mici ridicături de mărimea unui bob de mei
— tuberculii Montgomery
 la sfârşitul lunii a ll-a apăsând va ieşi o mică picătură de lichid
transparent, lipicios, numit colostru

 la sfârşitul sarcinii, din cauza circulatiei abundente, venele

superficiale se dilată formând reteaua Haller
 46

MODIFICĂRI DIN PARTEA ALTOR APARATE Şl ORGANE

APARATUL DIGESTIV
 pot apărea greturi şi vărsături matinale
 ptialismul si sialoreea pot fi jenante
 cresterea sau pervertirea gustului
 se produc tulburări de tranzit intestinal;
 scade peristaltismul
 în a doua jumătate a sarcinii dintii îşi pierd din consistentă, se rup uşor, se
cariază
 ficatul are o activitate sporită deoarece tebuie să transforme nu numai substantele
necesare organismului matern ci şi pe cele necesare creşterii fătului; pe de altă
parte trebuie să transforme şi substantele toxice venite de la făt

APARATUL CARDIO-VASCULAR
 inima face eforturi mari datorită creşterii volumului circulant şi creşterii
necesitătilor organismului legate de evolutia sarcinii
 tensiunea arterială nu se modifică la gravidele sănătoase
 venele se dilată, mai ales la multipare
 uterul gravid exercită compresiune, împiedicând circulatia de întoarcere şi
favorizează aparitia varicelor la membrele inferioare şi organele genitale
externe
 cantitatea de sânge la sfârşitul sarcinii creşte cu aproape 21%, creşte uşor
numărul de leucocite, timpul de sângerare — timpul de coagulare, creşte VSH-
ul

APARATUL URINAR
 rinichii sunt supuşi unei munci suplimentare, deoarece trebuie să elimine
atât substantele provenite de la mamă cât şi cele de la făt
 sunt putin măriti, au circulatia mal activă
 din cauza apăsării pe veziculă mictiunile sunt mai dese
 creste diureza la 1500-1800 ml/24 ore
 scade densitatea urinara
 în 25 — 40% din cazuri spre sfârşitul sarcinii se constată o uşoară
albuminurie
 hipotonia si dilatatia utero-pielo-caliceala cauzata de compresiunea exercitata
de uterul gravid dupa a cincea luna produc staza urinara si favorizeaza infectia

APARATUL RESPIRATOR

 în ultimile luni de sarcină, uterul împinge în sus ficatul şi diafragmul, jenând

 47
functia respiratorie şi determinând o uşoară creştere a frecventei
 scade concentratia de CO2 din singele matern si se usureaza trecerea acestuia
de la fat prin placenta
 în sarcina.gemelară, în excesul de lichid amniotic, numărul
respiratiilor creşte mai mult
SISTEMUL NEURO - ENDOCRIN
 sarcina creează în organism o nouă stare de echilibru care are la bază stimulii
plecati de la uter şi ou
 se consideră că în primul trimestru ar exista o diminuare a activitătii cortexului
şi o creştere a excibiiltătii subcortexului
 creşte tonusul vagal ceea ce explică aparitia greturilor, vărsăturilor, salivatiei;
tot de origine vegetativă este pervertirea gustului şi mirosului
 glandele endocrine suferă modificări
 creşte secretia de glucocorticoizi şi mineral corticoizi
 tiroida este hiperactivă, creşte metabolismul bazal
 paratiroidele trebuie să facă fată metabolismului crescut
 corpul galben de sarcină este sursa principală a secretiei de foliculinâ şi
progesteron în primele 3 luni de sarcină, apoi functia este preluată de
placentă care secretă, pe lângă cei doi hormoni, şi somatotropină
 48
SCHIMBURILE MINERALE
 există o reĠinere de clorură de sodiu care realizează imbibitia gravidică
 cantitatea de calciu scade uşor

LIGAMENTELE Şl CARTILAJELE
 datorită îmbibitiei se produce o relaxare a fibrocartilajelor articulare, a
ligamentelor articulatiei bazinului şi a membrelor sinoviale; cea mai importantă
relaxare se produce la nivelul simfizei pubiene, pot apărea dureri

MODIFICĂRI CUTANATE
 pigmentarea liniei albe abdominale, areole şi mameloane
 masca sau cloasma gravidică este pigmentarea brună a fetei, mai ales pe frunte,
buza superioară, nas şi pometii obrazului

SEMNELE DE SARCINĂ
SEMNELE DIN PRIMA JUMĂTATE
SEMNE SUBIECTIVE
 data ultimei menstruatii; amenoreea are importantă la femeia
sănătoasă cu ciclu regulat; poate avea şi alte cauze
 Calculul VG
 Se calculează în săptămâni (40) sau zile (280)
 UM + 10 zile (+) 9 luni
 UM + 10 zile (-) 3 luni
 tulburări digestive:greata, vărsăturile, inapetenta, constipatia,
balonarea-nu sunt specifice

SEMNE OBIECTIVE

 la unele gravide apar pofte alimentare capricioase: acrituri,

condimente, uneori cretă, pământ
 tulburări nervoase: iritabilitate, somnolentă
 creşterea sânilor
 pigmentatia brună
 la palparea abdominală se evidentiază creşterea uterului: la sfârşitul lunii a II-a
fundul uterin depăşeşte putin simfiza pubiană; la sfârşitul lunii a III este aproape
la jumătatea distantei dintre ombilic şi simfază; în luna a IV-a la două laturi de
deget sub ombilic; în luna a V-a la ombilic
 la tactul vaginal se apreciază volumul şi consistenta uterului, înmuierea la
nivelul insertiei oului şi întărirea trecătoare (contractia) ca semn al
excitabilitătii
 49

SEMNELE DIN A II-A JUMĂTATE

SEMNELE SUBIECTIVE
Interogatoriu: data ultimei menstruatii, disparitia greturilor şi vărsăturilor, primele mişcări
fetale: la 4 luni pentru primipare şi la 4 luni jumătate pentru multipare
SEMNELE OBIECTIVE
Abdomen mărit de volum, ovoid, cu linia albă pigmentată
 La palpare se apreciază înăltimea fundului uterin: luna a VI- a la 2—3 laturi de
deget deasupra ombilicului; la sfârşitul lunii a VII-a la jumătatea distantei dintre
ombilic şi apendicele xifoid; la sfârşitul
lunii a VIII-a cu 2—3 laturi de deget sub apendicele xifoid; la 8 luni şi jumătate
se găseşte la apendicele xifoid, pentru ca apoi să coboare cu câtiva centimetri
 Tactul vaginal evidentiază un col înmuiat, mişcări active ale fătului, balotare
abdominală
 La auscultatie se aud bătăile cordului fetal: la 5 luni se ascultă pe linia
mediană, după luna a VI-a se ascultă pe linia spino-ombilicală

Inaltimea fundului uterin la diferite virste gestationale

CONTROLUL PRENATAL
Controlul prenatal are importantă deosebită pentru gravidă şi pentru copil.

OBIECTIVE
 Depistarea şi tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii: disgravidii precoce şi
tardive, iminenĠele de avort sau naştere prematură, placenta previa, anemii,
hidramnios
 Depistarea şi luarea unor măsuri corespunzătoare pentru complicatii posibile
ale travaliului: disproporĠii cefalo-pelvine, prezentatii distocice, sarcini multiple
 Depistarea bolilor concomitente: cardiopatii, TBC, lues, nefropatii, evaluarea
resurselor femeii
50
 51

 Informarea femeii cu modificările apărute în timpul sarcinii, cauzele

acestora şi cu tehnici corecte de îngrijire
 Depistarea afectiunilor care pot influenta sarcina: incompatibilitate Rh,
suferinta fetală şi urmărire specială, sfatul genetic
 Puericultura intrauterină
 Pregătire fizică şi psihică pentru naştere, educarea femeii ca viitoare mamă

LUAREA ÎN EVIDENTĂ
 se face activ de către cadrele medii sanitare, cât mai precoce posibil
 este conditionata de:
 prestigiul personalului sanitar care prin activitatea desfăşurată şi
comportament trebuie să câştige încrederea
 creşterea nivelului educativ al populatiei în general, şi al femeilor
tinere, viitoare mame, în special

PRIMA CONSULTATIE PRENATALA

OBIECTIVE
 verificarea diagnosticului de sarcină şi a stării aparatului genital
 stabilirea bilantului de sănătate
 cunoaşterea conditiilor de peristază: sarcină dorită, familie (căsătorie),
factori economico-sociali, conditii de muncă şi viată

CONTINUTUL PRIMEI CONSULTATII

 Interogatoriul: — antecedente heredo-colaterale (boli personale
patologice
 în mod deosebit tuberculoză, sifilis, diabet)
 antecedente personale fiziologice: prima menstruaĠie, flux, durată, numărde
naşteri, cu sau fără complicatii (în mod deosebit cezariană), avorturi, ultima
menstruatie
Examenul ginecologic
 inspectia regiunii vulvare; examen citohormonal
 tactul vaginal
 52

Bilantul stării de sănătate

 boli preexistente sarcinii: valvulopatii, nefropatii, hepatopatii,
discrinii, anemii, infectii virale
 izoimunizare maternă Rh, ABO
 se consemnează: înăltimea, greutatea, starea de nutritie, puls, tensiune arterială
(maximum 13/8 cmHg), stare psihonervoasă, alergH medicamentoase, focare de
infectie
 se face pelvimetria externă
 Normal:
 diametrul bicrest = 28 cm,
 diamerul bitrohanterian = 32 cm
 diametrul bispinos = 24 cm
 diametrul anteroposterior = 20 cm

PELVIMETRU

Analize obligatorii
 examene paraclinice când nu este sigură sarcina sau se întrevăd
complicaĠii
 determinarea hemoleucogramei (hemoglobina, hematocrit), grup
sanguin Rh (indusiv sotul)
 reactia serotogică—VDRL
 examen de urină
 examen stomatologic
 53

CONSULTATIA PRENATALĂ DIN SĂPTĂMÂNILE 12 - 28 ALE

SARCINII
Ritmul consultatiilor: lunar

OBIECTIVE
 prevenirea marilor sindroame obstetricale

CONTINUTUL CONSULTATIEI
 informatii cu privire la starea generală, cum suportă sarcina (greturi, vărsături),
conditii de muncă şi viată, reguli de igienă
 măsurarea înăltimii, greutătii, tensiunii arteriale
ATENTIE LA!
 se măsoară înăltimea uterului 9 cm — 12 săptămâni; ombilic ţ 24
săptămâni; 24 cm ţ 28 săptămâni
 se notează aparitia primelor mişcări fetale
 se repetă analizele: hemoglobina, sumar de urină, VDRL
 se evaluează riscul obstetrical—gravidă problemă
 măsuri de prevenire a gestozelor—alimentatie
 măsuri de prevenire a naşterii premature: eforturi, trepidaĠii, călătorii
lungi
CONSULTATIA PRENATALA DIN SĂPTĂMÂNILE 29 - 40 ALE
SARCINII
Ritmul consultatiilor: bilunar, în lunile VII şi VIII, săptămânal în ultima lună.

OBIECTIVE
 evitarea patologiei sarcinii;
 informarea gravidei cu semnele declanşării travaliului, ce este falsul travaliu;
 aprecierea prognosticului în raport cu distocia osoasă, de prezentaĠie, a
eventualei toxemii, hemoragiei sau alte complicatii posibile;
 controlul dezvoltării uterului: înăltime, circumferintă abdominală
 stabilirea datei concediului prenatal şi întelegerea de către gravidă a
importantei respectării
 54

CONTINUTUL CONSULTATIEI
 măsurarea înăltimii uterului, circumferinta abdominală
 aprecierea cantitătii de lichid amniotic
 sarcină unică sau multiplă, făt mare sau mic
 prezentatia
 focarul de ascultatje al bălailor cordului fetal
 examen medical
 apreciere: greutate, edeme, tensiune arterială
 examinări: urină, hemoleucogramă, reactia serologică—în săptămâna
32
 vitaminizare (D+A), vaccinare antitetanică

TESTE DE SARCINA Şl DOZĂRI HORMONALE

 permit diagnosticul de sarcină când amenoreea nu este edificatoare
sau examenul s-a făcut prea devreme
 testele pun în evidentă gonadotrofinele secretate de corion şi de placentă,
existente în circulatia maternă şi care se elimină prin urină.
 depistează prezenta sarcinii precoce între 2 şi 10 zile de la întârzierea
ciclului

DOZAREA GONADO-TROFINELOR
 se poate face din primele 10 zile
 valorile cresc rapid în primele săptămâni, ating maximum în 6—8 săptămâni
 au rol deosebit în primul trimestru de sarcină
 55

DOZAREA STEROIZILOR
(estrogeni totali şi pregnandiol)
 se elimină prin urină
 creşterea în trim. I arată activitatea corpului galben de sarcină
 în ultimile 3 luni pune în evidentă suferinta fetală atunci când curba
nu este ascensională sau marchează o scădere brutală

EXAMENE RADIOGRAFICE
Se foloseşte putin, datorită riscurilor de iradiere a fătului pe sistemul hematopoetic
EXAMENE ENDOSCOPICE

CELIOSCOPIA
 poate depista o anomalie la nivelul uterului şi anexelor
 se face în sarcină ectopică, descoperă leziuni asociate sarcinii

AMNIOSCOPIA
 Presupune col permeabil
 Constă în vizualizarea polului inferior al oului putând traversa chiar
membranele, apreciind cantitatea şi culoarea lichidului amniotic
 Normal
 clar transparent cu flocoane de vernix
 Patologic:
 galben sau verde în suferintă fetală
 brun roşu-făt mort, macerat
 56

NU SE FACE ÎNAINTE DE A 36 SĂPTĂMÂNĂ - DECLANŞEAZĂ

TRAVALIUL

INDICATII: în suspiciunea de sarcină depăşită (nu e periculoasă dacă

lichidul e clar

EXAMENE CU ULTRASUNETE
 ultrasunetele sunt unde sonore cu frecventă superioară celei ce poate fi percepută
cu urechea normală

 fascicolul sonor traversează tesuturile şi se reflectă partial pe interfata a două

structuri diferite transfor-mându-se în semnal sonor sau luminos
DETECTAREA BCF
 se poate realiza precoce la 12 săptămâni.
 la femeile obeze în caz de suspiciune de făt mort, vitalitatea fătului fiind
cercetată rapid
 în supravegherea sarcinii şi travaliului

ECHOGRAFIA
 vizualizează pe ecran uterul şi continutul său: placenta, cavitatea ovulară,
fătul, în cursul primelor luni
 confirmă precoce sarcina, pune în evidentă o veziculă şi sacul
embrionar (6 săptămâni)
 vitalitatea afirmată prin activitatea cardiacă ritmică spre 8 săptămâni
 57
 depistarea sarcinilor multiple
 determinarea vârstei sarcinii prin măsurarea sacului gestional
 evaluează prognosticul în fata unei sarcini cu amenintare de avort
 stabileşte diagnosticul de sarcină molară După
luna a doua:
 localizează placenta
58
 59

 permite biometria fetală (măsurarea diametretor cranian, toracic şi

abdominal)
 evidentiază malformatii care schimbă conduita obstetricală

AMNIOCENTEZA

PRINCIPIUL:
 lichidul amniotic poate fi studiat punând în evidentă celule de origine fetală,
compozitie chimică sau enzimatică

INDICATII:
 supravegherea sarcinii cu Rh negativ
 prezenĠa bilirubinei arată un prognostic rezervat
 depistarea semnelor de suferintă fetală în sarcina patologică prin
cercetarea meconului sau dozarea gonadotrofinelor
 60

STUDIEREA RITMULUI CARDIAC

 se poate face intermitent cu ajutorul stetoscopului sau se înregistrează
continuu
 normal: 120—160/minut
SUFERINTA FETALĂ ÎN CURSUL SARCINII

HIPOXIA FETALĂ
 aport insuficient de oxigen la niyelul tesuturilor, putând antrena moartea
fătului

 la nivelul tubului digestiv lipsa oxigenului determină creşterea peristaltismutui

şi eliminarea de meconiu în lichidul amniotic ceea ce explică modificarea
culorii acestuia (verzui)
 61

CONSECINTELE HIPOXIEI
 moartea fătului
 naşterea unui copil hipotrofic, fragil
CAUZELE SUFERINTEI FETALE
 Cauze materne:
 hipertensiunea arterială
 sindroamele vasculo-renale
 diabetul
 hipoxia maternă din insuficienta cardiacă decompensată
 insuficienĠa respiratorie
 anemie gravă
 Cauze ovulare:
 alterările placentei determină tulburări ale schimbărilor
fetomaterne (placenta previa, tromboza, infarctul)
 anomalii decordon (circulare, noduri)
 sarcini gemelare
 Cauze fetale:
 malformatii
 incompatibilitate Rh
DEPISTAREA ANOMALIILOR GENETICE Şl ABERATIILOR
CROMOZOMIALE
METODE DE EXPLORARE
 cercetarea lichidului amniotic
 echografia

INDICATII:
 suspiciunea unor anomalii genetice
 depistarea bolilor transmise, sexual
 depistarea anomaliilor tubului neural (spina bifida, anencefalie)
 62

 depistarea bolilor genetice

GRAVIDE CU RISC OBSTETRICAL
 evolutia unei sarcini depinde în mare măsură de mediul fizic, social, familial,
de dorinta cu care este aşteptat copilul, de modul în care viitoarea mamă
colaborează cu personalul medico-sanitar, acceptă sfaturile şi întelege să le
aplice
 după bilantul stării de sănătate se va putea aprecia dacă sarcina poate fi dusă la
termen fără amenintarea sănătătii sau vieyii mamei şi a produsului de concepyie
(sarcina fiziologică) sau necesită îngrijire şi supraveghere specială (gravida
problemă)
 este necesar ca asistenta medicală generalistă să cunoască gravidele cu risc
obstetrical pentru a asigura urmărire şi educatie permanentă, echilibrul şi sprijinul
de care aceasta are nevoie
Câteva grupe de cauze care pe lângă cunoaştere, sugerează şi informatiice
trebuie obtinute în vederea identificării problemelor deîngrijire.stabilirii
obiectivelor şi actiunilor de nursing, contribuind la diferentierea dintre
manifestările normale ale sarcinii şi cele patologice
Circumstante psiho-sociale
 sarcina nedorită
 familii dezorganizate
 climatul afectiv neprielnic
 venit redus
 alimentatie deficitară
 domiciliul femeii în zone geografice greu accesibile, fără posibilităti de anunt
telefonic, de transport de urgentă
 nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotirea femeii gravide la
locul de muncă
Factori generali
 vârsta: grupele de vârstă sub 20 de ani, cât şi cele de peste 35 de ani
 primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani
 marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3—4 naşteri eutocice
în antecedente)
 înăltimea sub 1,55 m
 greutatea sub 45 kg
 infantilism genital
 izoimunizare Rh sau de grup
Antecedente ginecologico-obstetricale
 uter cicatriceal (în special după operatie cazariană corporeală)
 63

 malformatii sau tumori genitale (în special fibrom)

 sterilitate involuntară tratată
 operatii plastice pe sfera genitală (prolaps, fistule, malformatii, chirurgia
infertilitătii sau pe rect)
 sarcini cu complicatii (hemoragii, infectii, toxemii) sau o sarcină la mai putin
de un an de la ultima naştere
 întreruperea intempestivă a cursului sarcinii (avort, naştere prematură)
 naşteri cu: distocii mecanice, de dinamică, în delivrentă, interventii, născuti
morti, decedati în perioada neonatală precoce, malformatii, hipertrofie fetali
macrosomi, copii cu handicap
Boli preexistente sarcinii
 cardiopatii
 boală hipertensivă
 anemii
 tulburări endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet,
hiperparatiroidism, hipo sau hipertiroidism)
 pneumopatii
 nefropatii
 infectii cronice (tuberculoză, sifilis)
 boli infectioase, rubeolă, herpes, toxoplasmoză, listerioză, hepatită,
colibaciloze, boala cu incluzii citomegalice
 hepatită cronică
 afectiuni ortopedice: cifoscolioză, şchiopătare
Intoxicatii
 alcoolism, tabagism etc.
Sarcină complicată prin:
 distocii osoase
 distocii de prezentatie (inclusiv prezentatia pelvină)
 creşterea anormală în greutate, peste 20%, fată de greutatea initială în timpul
sarcinii (peste 3% în trim.l, peste 6% în trirn.ll, peste 11-12% în trim.lll.) sau
creşterea nesemnificativă a greutătii
 tripiedul disgravidiei tardive
 infectii urinare, vagjnale, cutanate
 creşterea anormală a volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios,
hidramnios)
 hemoragii după a 20-a săptămână a sarcinii
 incompetenta cervicală
 fals travaliu
 incompatibilităti de grup sau de Rh
 interventii chirurgicale
 64

 teste de explorare a potentialului biologic cu valori deficitare (colpo- cito-

hormonologia, estriolul, hormonul lactogenic placentar, amnioscopia,
amniocenteza etc.)
Hemoragie recentă
 ruptură de membrane de peste 6 ore, fără declanşarea contractilităĠii
uterine
 procidenĠa de cordon
 suspiciune clinică de suferintă fetală
 moartea intrauterină a fătului
DIAGNOSTICE DE NURSING POSIBILE ÎN SARCINA
Sursele de dificultate identificate
1. Alterarea confortului manifestat prin greturi/vărsături determinate de creşterea
estrogenilor, scăderea motilitătii gastrice, scăderea glicemiei
2. Alterarea confortului: senzatia de arsură epigastrică din cauza presiunii exercitate
asupra sfincterului cardial de către uterul gravid
Constipatie — determinată de scăderea motilitătii gastrice a presiunii
exercitate de uterul gravid v asupra colonului
4. Activitate netolerată (imposibilă) datorită fatigabilitătii şi dispneei secundare
ca urmare a presiunii uterului gravid asupra diafragmului şi creşterii volumului
sanguin
5. Potentială alterare a mucoasei bucale datorită hiperemiei gingiilor ca
urmare a creşterii cantitătii de estrogeni şi progesteron
Teama de a nu duce sarcina la termen şi posibile imperfectiuni ale copilului
7. Potentială infectie: vaginită favorizată de creşterea secretiei vaginale secundară
schimbărilor hormonale
8. Potentialâ stare de râu, sincopă/hipotensiune secundară datorită greutătii în circulatia
venoasă periferică
9. Alterarea confortului: durere de cap datorită creşterii volumului de sânge 10.Alterarea
confortului: Hemoroizi datorită constipatiei şi creşterii presiunii exercitate de uterul
gravid
Potentială modificare a conceptului de sine în legătură cu efectuarea sarcinii şi statutul
biopsihosocial ca părinte
12. Potentială alterare parentală (mamă, tată) în legătură cu:
- deficitul de cunoştinte
- lipsa autoritătii
- sentiment de incompetentă
- sarcină nedorită
13. Potentială alterare a mentinerii sănătăti în legătură cu insuficienta (lipsa) cunoştintelor
despre:
 65

- influenta sarcinii asupra organismului (aparatului cardiovascular, digestiv,

urinar, respirator, musculo-scheletar, a tegumentelor)
influenta sarcinii asupra domeniului psihosocial:
- influenta sarcinii asupra sexualitătii/functiei sexuale
- influenta sarcinii asupra unitătii familiei (sot, copii)
- teama pentru buna dezvoltare a sarcinii
- necesitătile nutritionale
- factori de risc:
- fumatul
- excesul de alcool sau droguri
- excesul de cofeină
- creştere excesivă în greutate
- semne şi simptome ale complicatiilor:
- scurgeri vaginale
- crampe, contractii
- edeme excesive
- preeclampsie
- diabetul matern

Supravegherea gravidei cu sarcina normala

Gravida cu sarcina normala in primul trimestru

- este bine ca sarcina sa fie depistata cit mai devreme, luata in evidenta si
supravegheata medical
- semne si simptome
 Amenoreea
o Semn nesigur
o Se noteaza data ultimei menstruatii
 Semne digestive
o Greturi
o Sialoree
o Pervertirea gustului
o Pirozis
 Greutate, intepaturi la nivelul sinilor – apare reteaua Haller

 Modificari tegumentare specifice

 Manifestari neureopsihice
0
 Creste temperatura bazala la 37,1-37,7 C
 Senzatie de balonare abdominala
 Uneori polakiurie

- probleme
 66
 Deficit de cunostiinte in legatura cu
o Sarcina, calculul probbabil al datei de nastere
o Starea emotionala modificata de sarcina
o Autoingrijirea in timpul sarcinii
 Alterarea comportamentului sexual, libidoului
 Discomfort fizic
 Alterarea confortului in legatura cu tulburarile neurovegetative
manifestate prin greturi si varsaturimatinale
 Oboseala in legatura cu sarcina manifestata prin lipsa de energie, nevoie de
somn sau insomnie
- obiective
 Gravida sa cunoasca modificarile organismului in timpul sarcinii, sa inteleaga
ca acesta modificari sunt normale
 Sa fie capabila sa diferentieze manifestarile normale de cele
patologice
- interventii
 Interviu amanuntit
 Indrumarea femeii sa consulte medicul pentru a stabili prezenta sarcinii

 Informarea femeii despre modificarile organismului in timpul sarcinii

 Aprecierea starii de nutritie a gravidei

 Sfaturi privind alimentatia

o Gravida care varsa este sfatuita sa nu se ridice brusc din pat si chiar
inainte de a se ridica sa manince citiva biscuiti, piine prajita sau saratele
o Sa evite alimentele grase, prajelile mai ales inainte de culcare
 Asigurarea confortului psihic prin discutii cu sotul atunci cind este necesar
 Informarea gravidei asupra datei posibile a nasterii
 Cintariea, masurarea TA, informarea privind investigatiile care trebuie facute in
timpul sarcinii – determinarea grupelor sanguine, Rh, reactia serologica, examen
sumar de urina, examenul secretiei vaginale
 Stabilirea ritmului consultatiei
 Instruirea gravidei privind semnele de avort, manifestari in sarcina
patologica

Gravida cu sarcina normala in trimestru II

 67

- intre saptaminile 14-20, semnele clinice de sarcina sunt de probabilitate iar pe urma
dupa saptamina a 20-a apar cele de certitudine

- manifestari legate de sarcina

 Amenoree
 Modificari cutanate mai accentuate
 Tulburari neurovegetative diminuate sau disparute
 Miscari fetale dupa saptamina a 20-a la primipare si dupa saptamina a 18-a la
multipare
 La pallarea abdominala se pot simti parti mici fetale si din luna a VI-a chiar cei 2
poli fetali
 Bataile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a cu un ritm
embriocardiac de 120-150 b/min
- manifestari legate de modificarile organismului
 Prurit tegumentar
 Stare de lesin – hipotensiune ortostatica
 Apetit crescut
 Arsuri epigastrice
 Constipatie
 Flatulenta cu borborisme
 Varice
 Leucoree
 Migrene
 Furnicaturi
 Amorteli ale degetelor
 Dureri lombosacrate si pelvine
- probleme
 Deficit de cunostiinte in legatura cu
o Evolutia normala a sarcinii in trimestrul II
o Unele modificari produse de sarcina si ingrijire propie a sanatatii
 Alterarea imaginii de sine
 Alterarea confortului din cauza pozitiei defectuase, schimbarii centrului
de greutate, a durerilor lombare
 Deficit de cunostiinte in legatura cu pregatirea mameloanelor pentru
alimentatia naturala
- obiective
Gravida
 Sa demonstreze cunoasterea evolutiei normale a sarcinii
 Sa respecte orarul vizitelor
 Sa se prezinte la control periodic
 Sa cunoasca factorii care pun in pericol sarcina, putind declansa un avort sau
nastere prematura
 Sa poarte imbracaminte si incaltaminte adecvata
 68
 Sa stimuleze formarea mamelonului
 Sa aleaga o pozitie relaxata
 Sa se poata odihni
- interventii
Asistenta
 Evalueaza cunostiitele gravidei
 La controlul periodic
o Cintareste gravida, o informeaza asupra cresterii in greutate, masoara TA
o Apreciaza sau masoara inaltimea fundului uterin
o Asculta bataile cordului fetal
o Sfatuieste gravida sa repete examenul de urina

 Pentru prevenirea nasterii premature sau a avortului spontan sfatuieste gravida

o Sa evite efortul prelungit, calatoriile lungi
o Sa evite ortostatismul prelungit
o Sa nu faca spalaturi vaginale

 Pentru combaterea unor manifestari legate de sarcina indruma gravida o Sa

mentina igiena locala in cazul hemoroizilor prin bai caldute o Sa foloseasca
tampoane absorbante pentru leucoree
o Sa consulte medicul daca leucoreea devine abundenta , cu miros si culoare
modificata, eventual prurit
o Sa bea cel putin 6 pahare de apa/zi
o Sa faca miscare
o Sa nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contractii uterine
o Sa se odihneasca in decubit dorsal, cu picioarele mai sus, pentru reducerea
evetualelor edeme, varice
o Sa mestece bine mincarea , sa le evite pe cele grase, pe cele care
produc gaze, mesele abundente, sa consume lapte pentru combaterea
arsurilor
o Sa-si schimbe incet pozitia pentru evitarea hipotensiunii
ortostatice , precum si a celei de decubit determinata de
compresiunea venei cave inferioare
 Pentru cresterea confortului
o Sfatuieste gravida sa poarte imbracaminte lejera si incaltaminte comoda,
fara toc

o Incurajeaza gravida sa puna intrebari

 69
o O asigura ca modificarile tegumentare se vor retrage la scurt timp
dupa nastere
 Pentru formarea mamelonului
o Instruieste gravida cu privire la tehnicile de stimulare – se prinde
mamelonul intre degetul mare si aratator, ceea ce va determia,
erectia
o Daca mamelonul prezinta retractie invata gravida sa plaseze 2 degete la
inceput deasupra si dedesuptul mamelonului, apoi lateral de o parte si
de alta, executind un masaj blind prin impingerea areolei spre peretele
toracic , aceasta manevra se repeta zilnic , timp de 5 minute
o Pentru ambele tipuri de mameloane recomanda
 Spalarea cu apa calda pentru prevenirea blocarii canalelor
galactofore cu colostru uscat, nu se utilizeaza sapun deoarece
indeparteaza stratul protector de grasime, care confera elasticitatea
mamelonului
 Dupa baie sau dus se vor sterge energic cu un prosop aspru,
cu o forta moderata pentru a nu produce iritatie
 Stimularea prin rularea mamelonului intre degetul mare si
aratator, aceasta manevra poate declansa contractii uterine,
motiv pentru care nu se practica la gravidele cu avorturi in
antecedente sau risc de nastere prematura
 Expunerea mamelonului la aer , evitarea lenjeriei din fibre
sintetice, a sutienului prea strimt

Gravida cu sarcina normala in trimestrul III

o factori generali
 virsta – grupele de virsta sub 20 de ani si cele peste 35 de ani

primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani

marile multigeste sau numai multipare
inaltime sub 1,55cm
greutate sub 45 kg
infantilism genital
izoimunizare RH sau de grup
o antecedente ginecologico-obstetricale
 uter cicatriceal
 malformatii sau tumori genitale
 sterilitate involuntara tratata
 70
 operatii plastice pe sfera genitala
 sarcini cu complicatii
 intreruperea intempestiva a cursului sarcinii

 nasteri cu – distocii mecanice, de dinamica, interventii, nascuti

morti, malformatii
o boli preexistente sarcinii
 cardiopatii
 boala hipertensiva
- manifestari legate de sarcina
o uter marit de volum
o inaltimea fundului uterin in cm
 28 cm la 7 luni
 30 cm la 8 luni
 32-34 cm la erman

o axul longitudinal sau transversal in functie de asezarea fatului

o creste in greutate pina la sfirsitul sarcini cu 12 kg
o BCF prezente
o Miscari active fetale prezente
- manifestari determinate de adaptarea organismului la sarcina
o dispneea
 71
o constipatia
o insomnia din cauza miscarilor fetale, a cresterii frecventei
mictiunilor
o anxietate crescuta, teama de nastere
o gingivita
o dureri articulare, pelviene, lombare
o crampe in membrele inferioare
o edeme gambiere
o modificari de postura
o modificarea mersului
- probleme
o deficit de cunoastere privind nasterea prematura
o anxietate legata de nastere in general si cu cea prematura in special
o posibila raumatizare a fatului si mamei din cauza ruperii
premature a membranelor
o intoleranta la activitati fizice
o alterarea comportamentului sexual din cauza discomfortului specific
trimestrului III
o alterarea somnului
o alterarea eliminarilor intestinale – constipatia
o alterarea eliminarilor urinare – polakiuria
o alterarea confortului din cauza durerilor lombare si articulare in
membrele inferioare, modificari de postura
o deficit de cunostiinte in legatura cu declansarea travaliului
- obiective
Gravida
o sa cunoasca semnele nasterii premature
o sa cunoasca semnele ruperii premature a membranelor
o sa nu prezinte anxietate
o sa-si dozeze efortul fizic, sa doarma
o sa pastreze o postura corecta
o sa poarte incaltamine adecvata
o sa accepte restrictiile privind comportamentul sexual
o sa faca exercitii respiratorii care o vor ajuta si in timpul nasterii
o sa foloseasca tehnici de combatere si reducere a edemelor
- interventii
Asistenta supravegheaza gravida si face educatie continua
o informeaza gravida despre
 semnele declansarii travaliului precoce
 caracterul ritmic al contractiilor
 cauzele care pot declansa travaliul
 semnele ruperii membranelor
 scurgere apoasa, in cantitate mai mare, cu miros
caracteristic mai fad
 o sfatuieste sa se prezinte la spital pentru consult
 72
 proba Zeiwang – examenul licidului amniotic
 sa se prezinte urgent la medic daca nu mai percepe
miscarile fetale
o sfatuieste gravida
 sa evite ortostatismul
 sa se odihneasca mai mult daca oboseste
 sa-si gaseasca o pozitie buna pentru somn in care sa respire
mai bine, la nevoie sprijinita pe perne
 sa se odihneasca cu picioarele asezate mai sus
 sa limiteze excesul de lichide inainte de culcare
 sa reduca sarea din alimentatie

o ofera informatii despre raporturile sexuale

 reducerea lor in ultimile 2 luni de sarcina
 interzicerea in caz de amenintare de avort, iminenta de nastere
prematura, infectii
o la controlul medical periodic
 cintarire, masurarea TA, repetarea analizelor, examen
obtetrical
 se apreciaza dezvoltarea sarcinii dupa inaltimea fundului uterin,
in raport cu primele miscari fetale
 se informwaza gravida cu semnele premergatoare
declansarii travaliului

Gravida la termen
38-40 saptamini
 73
Gravida se prezinta pentru internare in vederea asistentei la nastere acuzind
semne premergatoare declansarii travaliului sau in urma sfatului medical.
Examenul gravidei la termen se face de catre medic si cuprinde –
interogatoriul, xamenul clinic general, examenul obstetrical.

Asistenta culege informatii utile pentru supravegherea travaliului si asistenta la

nastere.

- culegerea de date
o usurarea respiratiei, uterul coboara sub apendicele xifoid
o polakiurie
o constipatie sau diaree
o pot aparea contractii uterine dureroase, ritmice, rare
o eliminarea dopului gelatinos
o modificari la nivelul colului
- probleme
o alterarea confortului datorita durerii
o anxietate legata de nastere
o deficit de cunostiinte privind desfasurarea nasterii
- obiective
Gravida
o sa colaboreze cu personalul, sa aiba incredere
o sa cunoasca desfasurarea nasterii, durata travaliului
- interventii
Asistenta
- ajuta gravida sa inteleaga ca durerea nu poate fi calmata si ca
intensitatea va creste pe masura ce expulzia se apropie
- pregateste gravida pentru nastere, asigura igiena, indeparteaza pilozitatea,
efectueaza clisme evacuatorii, asigura golirea vezicii
- amplaseaza gravida intr-un salon linistit, o supravegheaza permanent, asigura
odihna
- asculta bataile cordului fetal, urmareste ritmicitatea contractiilor,
informeaza medicul

INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA

PATOLOGICA

Gravida cu risc obstetrical

- evolutia unei sarcini depinde in mare masura de
o mediul fizic
o social
o familial
o dorinta cu care este asteptat copilul
o modul in care viitoarea mama colaboreaza cu personalul medico-
sanitar
 74
- cauze care determina riscul obstetrical
o circumsatante psiho-sociale
 sarcina nedorita
 familii dezorganizate
 domiciliu femeii in zone geografice greu accesibile
 nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotire a femeii gravide
la locul de munca

 anemii
 tulburari endocrino- metabolice – obezitate, prediabet, diabet,
hipo sau hipertiroidism
 pneumopatii
 nefropatii
 TBC
 Sifilis
 Rubeola
 Herpes
 Toxoplasmoza
 Listerioza
 Hepatita
 Boala cu incluziuni citomegalice
 Hepatita cronica
 Cifoscolioza
 Schiopatare
o intoxicatii
 alcoolism
 tabagism
o sarcina complicata prin
 distocii osoase
 distocii de prezentare
 crestere anormala in greutate
 trepidul disgravidiei tardive
 fals travaliu
 incompatibilitati Rh sau grupinterventii chirurgicale
 teste de explorare a potentialului biologic
o hemoragie recenta
 ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea
contractiilor uterine
 procidenta de cordon
 75

 suspiciune clinica de suferintafetala

 moartea intrauterina a fatului Gravida cu
Disgravidie Precoce

- sunt manifestari patologice determinate de evolutia sarcinii si pot pune in

pericol viata femeii
- in prima jumatate apar varsaturi simple, care dispar in luna IV
- in cazuri patologice varsaturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scaderea
in greutate, stare generala grava

- culegerea datelor
o varsaturi abundente , repetate
o scadere in greutate aprox 300-500g/zi
o constipatie
o scaderea diurezei pina la 400ml/zi
o alterarea starii generale
o tahicardie
o facies zbircit, buze arse , uscate
o in formele grave –tulburari nervoase, anurie
- probleme
 76

o alterarea nutritiei dain cauza varsaturilor

o deficit de volum lichidian
o teama in legatura cu cresterea riscului perinatal
o anxietate
- obiective
Gravida
o sa se poata alimenta si hidrata
o sa creasca in greutate
o sa nu prezinte semne de deshidratatre, tulburari electrolitice
o sa nu prezinte corpi cetonici in urina
- interventii
o internarea in spital obligatorie
o se explica importanta spitalizarii permanente pentru prevenirea starii de
acidoza
o se mentine stare nutritionala adecvata
o se identifica deficitul de volum prin
 masurarea TA
 observarea semnelor de deshidratare – tegumente,
mucoase
 cintarire
o hidratare parenterala conform indicatiilor medicale Gravida
cu disgravidie tadiva

- se caracterizeaza prin
o edem
o HTA
o albuminurie
- nesupravegheata evolueaza spre
o preeclampsie
o eclampsie
 77

- culegerea datelor
o edeme
o TA peste 140/90 mmHg
o Crestere rapida in greutate
o Cefalee severa
o Tulburari de vedere
o Somnolenta
o Tulburari auditive
o Greata, varsaturi
o Oligurie, proteinurie
- Probleme
o Deficit de cunostiinte in legatura cu factorii de risc, severitatea bolii
o Posibila vatamare a mamei si copilului
o Alimentatie insuficienta
o Alterarea confortului din cauza cefaleei
o Alterarea eliminarilor
o Anxietate din cauza necunoasterii evolutiei
o Nerespectarea regimului
o Acumulare excesiva de lichide
- Obiective
o Sa cunoasca boala gravidica
o Sa colaboreze pentru prevenirea eclampiei
o Sa raporteze zilnic asistentei propriile obsrvatii legate de
cresterea sau scaderea edemelor, diureza
o Sa relateze medicului modificarile starii sale
o Sa demonstreze ca a inteles necesitatea reducerii consumului de sare
o Sa inteleaga cauzele edemelor
o Sa cunoasca semnele toxemiei gravidice
 78

- Interventii
o Depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenatale
o Explicarea modului de actiune a factorilor de risc
o Instruirea gravidei sa-si controleze zilnic greutatea
o Raportarea manifestarilor legate de SNC – tulburari de vedere, cefalee,
greturi, varsaturi, convulsii
o Explicarea reducerii sarii din alimentatie
o Prelungrea repausului
o Sfatuirea gravidei sa se interneze pentru a evita compromiterea sarcinii
o Asigurarea linistii si a odihnei
o Medicamente – la indicatia medicului In
convulsii
- izolare
- liniste
- introducerea unui departator in gura pentru a nu isi musca limba
- pozitie care sa asigure respiratia
- montarea unei sonde urinare
- prinderea unei vene
- oprirea convulsiilor
- grabirea nasterii

Gravida cu hemoragii in timpul nasterii

- in prima jumatate a sarcinii pot aparea
o avortul de cauza
 ovulara
 materna
 factori de mediu
 mola hidatiforma
 sarcina extrauterina
- in a doua jumatate hemoragiile pot fi cauzate de
o avorturi in luna V-VI de sarcina
o placenta praevia
 79

o apoplexia utero-placentara – abruptio placentae

Gravida cu iminenta de avort

- avortul reprezinta intreruperea spontana sau provocata in primele 6 luni

- dupa acest termen expulzia se numeste – nastere prematura, fatul fiind viabil
- culegerea datelor
o femeia acuza dureri plvine, contractii, metroragie
 80

o medicul constata modificari ale colului uterin, dechiderea

orificiilor colului
- probleme
o alterarea confortului
o posibila alterare hemodinamica din cauza singerarii
o pot aparea probleme pe plan psihologic, la femeile cu multe avorturi
- obiective
Gravida
o sa nu prezinte discomfort
o sa-si mentina volumul sanguin, frcventa si ritmul cardiac in limite
normale
- interventii
Asistenta
o asigura linistea si repausul
o sfatuieste gravida sa consulte de urgenta medicul
o observa pierderile de singe
 cantitate
 aspect
 eventuale resturi ovulare
o masoara si supravegheaza functiile vitale
o observa comportamentul si reactiile gravidei
o administreaza medicamentele prescrise de medic
 sedative
 calmante
 tranchilizante
o sfatuieste gravida sa-si mentuna o igiena riguroasa pentru evitarea
infectiei

Gravida cu placenta praevia

 81

- placenta se insera pe segmentul inferior, putind sa ocupe in intregime orificiul

colului uterin

- poate fi depistata in timpul controlului prenatal prin examen

echografic
- culegerea datelor
o in antecedente
 avorturi repetate
 metropatii hemoragice
 procese inflamatorii
 multiparitatea
 virsta peste 35 de ani
 operatia cezariana
o depistata este cunoscuta ca gravida cu risc
o hemoragia apare in repaus, chiar noaptea, singele este rosu deschis
o nu prezinta dureri
o anxietate
- probleme
o pericol de traumatizare a fatului
o posibila alterare a ritmului cardiac matern din cauza hemoragiei
- obiective
o sa nu singereze
o sa nu fie compromis copilul, viata mamei
- interventii
Asistenta
o supravegheaza permanent gravida in teritoriu
 82

o o sfatuieste sa se interneze obligatoriu in spital la aparitia

singerarii, unde va ramine pina la nastere
o in spital
 urmareste prezenta durerii si a contractiilor uterine
 asigura repausul la pat obligatoriu
 supravegheaza evolutia singerarii
 la indicatia medicului administreaza antispastice si
tocolitice
 pregateste gravida pentru operatia cezariana

GHID PENTRU PLANUL DE INGRIJIRE A GRAVIDEI

1. ALTERAREA CONFORTULUI
 manifestată prin greaĠă şi/sau vărsături în special dimineaĠa

OBIECTIVE (REZULTAT AŞTEPTAT)

 gravida să demonstreze adaptarea alimentaĠiei la situaĠia actuală
 ştie să evite deshidratarea
INTERVENTIILE ASISTENTEI
(ACTIUNI DE NURSING) Asistenta
învaĠă gravida:
 să evite mâncărurile grase şi mirosurile care-i
determină greaĠă
 să mănânce 5 mese pe zi, în cantităĠi mici, bogate în proteine (brânză, lapte,
ouă) şi hidrocarbonate bine tolerate
 să bea suficient (deoarece pierde prin vărsături) mai ales apă minerală
 să consume alimente bogate în Fe şi vitamine
 să încerce să ia 50—100 mg/zi de vitamina B6 (după mese) — reduce starea de
greaĠă
 83

 să mănânce dimineaĠa (la trezire) iaurt, brânză, să bea sucuri sau lapte pentru a
scădea starea de greaĠă
 să evite mişcările bruşte
 să facă plimbări în aer liber, mai ales după mese
 să nu ia medicamente antiemetice sau alte medicamente fără să
consulte medicul

MOTIVATIA ACTIUNILOR CAUZELE MANIFESTĂRILOR

 prezenĠa unor tulburări digestive coexistente sarcinii accentuează
vărsăturile
 tulburările funcĠionale de origine psihosomatică sunt adesea singurele cauze,
prin creşterea progesteronului şi gonadotrofinelor
 studierea comportamentului gravidei este adesea edificatoare pentru stabilirea
cauzelor
 creşte aciditatea gastrică
 medicamentele administrate fără prescripĠie pot avea influenĠe
negative asupra sarcinii
2. ALTERAREA APETITULUI
 manifestată prin:
 scăderea în greutate
 deshidratare
 paloare
 corpi cetonici în urină

OBIECTIVE (REZULTAT AŞTEPTAT)

 gravida să reuşească să se alimenteze corespunzător cantitativ şi
calitativ
84
85
86
87
88
89
90
91
92