Distocia de umăr

Definitie – Distocia de umeri este diagnosticata cand sunt necesare

manevrele suplimentare( altele decat tractiunea usoara pe craniul fetal) pt
nasterea umerilor cu o durata mai mare de 60 de sec intre nasterea capului
si umeri fetali.
Fiziopat – Distocia de umeri rezulta din discrepanta marimii dintre diam
biacromial si diam pelvin, care are drept consecinta impingerea umarului ant
sub simfiza sau a umarului post pe promontoriul sacral. Pozitia persistenta
ant-post a umerilor fetali la nivelul pelvisului matern este in cea mai mare
parte cauzata de: rezistenta crecuta dintre pielea fetala si peretii vaginali, un
piept fetal mare fata de diam biparietal si atunci cand nu se produce rotatia
trunchiului.
Factori de risc:
a. Antepartum: multiparitate, sarcina prelungita cronologic, obezitate
materna, DZ, Distocie de umeri ant, Fat macrosom in antec, macrosomie
fetala, Castig excesiv in greutate dobandit in sarcina.
b. Intrapartum: Inducere travaliu, Anomalii de evolutie a travaliului (faza
incipienta prelungita, faza activa scurtata, faza activa prelungita), anestezie
epidurala, nasterea vaginala operatorie
Dg:
- capul fetal ramane aplicat pe vulva sau se retrage dupa expulzie (semnul
testoasei)
- Lipsa rotatiei ext a capului fetal
- Lipsa degajarii umar ant la tractiunea usoara a capului fetal
Scop:
- Nasterea in siguranta a fatului inaintea aparitiei asfixiei si leziunilor
corticale date de compresia c.o, fara aparitia leziunilor neurologice fetale
sau a traumatismelor fetale sau materne intr-un timp rezonabil (5-7 min)
- Evitarea leziunilor materno-fetale cauzate de manipularea agresiva

Complicatii:
a. Materne: Hemoragia postpartum, laceratie obstetricala de gr 4, laceratia
colului
b. Perinatale: leziune fetala de orice fel, leziunea plexului brahial, fractura de
clavicula, fractura de humerus
Conduita:
- cheama ajutor (moasa, obstetrician, anestezist, neonatolog)
- gravida se aseaza la marginea mesei de nastere si este rugata sa nu
impinga
- nu se clampeaza si sectioneaza circulara pericervicala
- ± epiziotomie
- ± golire vezica
- Documentare timp scurs de la dg

Manevre de prima linie:

a. Manevra McRoberts – hiperflexia gambei pe coapsa si a coapselor pe abd
ceea ce duce la rotatia ant a simfizei pub si reducerea lordozei lombare,
eliberand umarul blocat
b. Presiunea moderata suprapubiana – se utilizeaza podul palmei sau
pumnul pt a apasa pe umarul ant impactat deasupra si in spatele simfizei
pubiene. Functioneaza prin scurtarea diametrului biacromial si orientarea
umarului ant catre unul din diametrele oblice. Se recomanda ca apasarea sa
fie continua pt 30 de sec urmata de o miscare de balansare pt inca 30 de sec

Manevre de linia a doua:

a. Manevra Rubin – rotatia + adductia interna a unuia dintre umeri. Se
introduc degetele 2 si 3 in spatele celei mai accesibil umar fetal si se impinge
acesta catre anterior. Astfel umarul este adus catre anterior si se produce
micsorarea diam biacromial. Obstetricianul va folosi mana dr atunci cand
spatele fetal se afla de partea stg materna infiferent daca umarul mai
accesibil este cel ant sau post. Mana stg va fi folosita atunci cand spatele
fetal se afla de partea dr.
b. Manevra Wood – rotirea fatului cu 180 prin aplicarea digitala a fortei pe
fata ant a umarului post cu scopul abductiei umarului post. Prin aplicarea a 2
degete pe fata ant a umarului post se roteste cu 180 pana cand acesta
devine ant. Operatorul va folosi mana omonima cu pozitia spatelui fetal.
c. Extractia bratului post – operatorul introduce mana post in vagin pt
identificarea umarului post. Se urmareste humerusul si daca antebratul este
flectat, acesta impreuna cu pumnul sunt prinse si extrase in afara vaginului
prin fata fatului. Daca antebratul este in extensie, se va aplica presiune in
fosa cubitala cu ajutorul indexului pentru a produce flexia acestuia pe brat.
Extractia bratului degajeaza si umarul post cu transferul diam biacromial (13
cm) in diam axilo-acromial (10-11cm). Este asociata cu rar cu fracturi fetale
dar nu si cu paralizie de plex brahial
d. Extractia umarului post – utila cand antebratul post nu poate fi prins de
operator. In timp ce un ajutor ridica usor capul fetal, obstetricianul
introduce cele 2 degete medius de o parte si de alta a axilei post fetale si
trage umarul post de-a lungul curburii sacrate. Odata ce umarul post a
coborat suficient, bratul post poate fi prins si extras sau se pot aplica
manevre de rotatie interna.
e. Manevra Gaskin – schimbare pozitie pacienta. Pacienta se sprijina in maini
si genunchi, iar medicul aplica o usoara tractiune in jos a umarului post sau o
usoara tractiune in sus a umarului ant.

Manevre de linia a treia

a. Manevra Zavanelli – rotatia in occipito-pubiana a capului, flectarea
acestuia si impingerea lui in canalul de nastere, forta aplicata prin
intermediul palmei unei singure maini. Cu mana cealalta se deprima
perineul. Urmeaza extractia fatului prin CST. Manevra se efect sub tocoliza
acuta ± plasare electrod pe scalpul fetal
b. Cleidotomia – taierea claviculei cu foarfeca/bisturiul. Utila la feti
muribunzi/malformati
c. Simfiziotomia – separarea oaselor pubiene materne cu cresterea
diametrelor pelvine si dezimpactarea umarului blocat. Se insera cateter
uretral pt protectia uretrei. Se infiltreaza anestezic local la niv pielii si
partilor fibrocartilaginoase. Uretra este deplasata lateral de indexul si
mediusul mainii non-dominante ce este plasata la niv vaginal sub simfiza. Se
practica incizia tegumentului si partii cartilaginoase a simfizei cu separarea
modesta a oaselor pubiene
d. Salvarea Transabdominala – histerotomie transversala joasa cu
impingerea umarului in diametrul oblic urmata de nastere vaginala.