Sunteți pe pagina 1din 65

FIZIOLOGIA

TRAVALIULUI
Clinica de Obstetric Ginecologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias

Naterea. Travaliul.
- definiii

naterea natural eliminarea spontan a


ftului i a anexelor sale din uter, la sfritul
evoluiei sarcinii
travaliul ansamblul fenomenelor care duc
la expulzia ftului i a anexelor sale
travaliul faza a 2-a a naterii

Naterea. Travaliul.

Cnd ncepe naterea?


Cnd ncepe travaliul?

Fazele naterii
4 faze
faza 0
faza 1
faza 2
faza 3

Faza 0
- meninerea repausului
uterin

pn la 36 38 spt., contractilitatea
miometrial i tendina natural a uterului de
a-i goli coninutul sunt inhibate, iar colul este
rigid (col lung, nchis, necopt)
toate sistemele care permit, faciliteaz sau
promoveaz contractilitatea uterin i
nmuierea colului sunt inoperante n aceast
faz

Faza 1
- tranziia spre travaliu pregtirea uterului pentru travaliu
nmuierea i maturarea colului
dezvoltarea segmentului inferior
creterea excitabilitii miometriale
creterea frecvenei contraciilor uterine, care
pot deveni dureroase
uterine activation
Challis, Lye 1994

Faza 2
- travaliul

contracii uterine dureroase, regulate, care


cresc progresiv ca frecven, durat i
intensitate
tergerea i dilatarea colului, coborrea
prezentaiei i expulzia produsului de
concepie
3 stadii: dilataia, expulzia, delivrena

Faza 3 - involuia uterului


i restabilirea fertilitii

succede naterii
durata acestei faze depinde de durata
procesului de alptare

Determinismul naterii

muchiul neted uterin este o structur


contractil, cu tendina de a se contracta
ritmic spontan (n absena stimulilor exogeni)
stimulul reprezentat de un coninut care
destinde
uterul
crete
contractilitatea
muchiului uterin
n sarcin, un ft de 3500g n medie, 800g de
anexe fetale i 1L de lichid amniotic pot fi
coninute n uter fr ca acesta s se
contracte

Determinismul naterii

pe parcursul a 38 de sptmni de sarcin,


contractilitatea spontan a uterului i tendina
sa natural de a i goli coninutul sunt foarte
eficient inhibate

n ultimele ore ale sarcinii, o activitate


contractil uterin extrem de intens
(singurele contracii musculare dureroase
cunoscute), se instaleaz, de asemenea
foarte eficient, i duce la naterea produsului
de concepie

Determinismul naterii

ntre cele dou procese diametral opuse


inhibarea contractilitii uterine i contraciile
din travaliu exist o perioad de tranziie
(faza 1 a naterii)

Determinismul naterii
- teorii

teoria ocitocic Caldeyro Barcia

muchiul uterin este inactiv intrinsec, iar rolul activ


n declanarea naterii l are oxitocina

teoria progesteronic Courrier - Csapo

muchiul uterin este intrinsec activ, activitatea sa


este blocat n sarcin de progesteron, iar rolul
determinant n declanarea naterii l are
ndeprtarea blocajului progesteronic

Determinismul naterii
- teorii

teoria semnalului fetal n declanarea naterii

la oaie, un semnal fetal (CRH) duce, la termen, la


scderea drastic a produciei placentare de
progesteron (progesterone withdrawal) i la
creterea celei de estrogen
Liggins 1968
McDonald 1991

teoria semnalului complex uterotropine


uterotonine; cea mai probabil la om

In the intervillous space, the


syncytiotrophoblasts release CRH,
progesterone, and estrogens into the
maternal blood and into the fetal blood.
Cortisol passes through a maternal
artery and enters the intervillous space,
where it stimulates the production of
CRH by the syncytiotrophoblasts. A fetal
umbilical vein carries CRH into the fetal
circulation, stimulating the fetal pituitary
to synthesize corticotropin and drive fetal
adrenal cortisol and DHEAS synthesis.
Cortisol and CRH stimulate the fetal
lungs to produce surfactant protein A,
which moves from the amniotic fluid to
the amnion, where it stimulates the
production of cyclooxygenase 2 (COX-2)
and the synthesis of prostaglandin E2.
They pass along the chorion and
decidua and stimulate the underlying
maternal myometrial cells to synthesize
additional COX-2 and prostaglandin F2 .

Determinismul naterii
- teorii

la om nu se evideniaz fenomenul de
progesterone withdrawal la termen
la om nu se evideniaz creterea CRH/
ACTH i a cortizolului la termen
la
om
nu
funcioneaz
mecanismul
semnalului hipotalamo - hipofizar fetal n
declanarea naterii momentul naterii nu
este strict corelat cu momentul maturrii
pulmonare, ca la oaie

Determinismul naterii
- factori

mediul hormonal general

progesteronul i receptivitatea la progesteron

uterotropinele i uterotoninele

elementele funcionale celulare care


determin rspunsul contractil eficient

receptorii pentru oxitocin, jonciunile gap

Ca i sensibilitatea celular la Ca

Uterotropine i uterotonine

uterotropine: substane care determin


sinteza elementelor funcionale care
pregtesc miometrul pentru travaliu
Casey, McDonald 1988
Cunningham 1993

uterotonine: substane care determin


contracia fibrelor musculare netede uterine
Casey, McDonald 1988
Cunningham 1993

Uterotropine i uterotonine

uterotropine: acioneaz endocrin, paracrin


sau autocrin

eg hormoni steroizi, factori de cretere (TGF, activina


A), PGF 2-, PTH-rP

uterotonine: cresc concentraia


intracitoplasmatic a Ca

eg oxitocina, PG, endotelina 1

progesteronul scade concentraia uterotoninelor,


prin creterea activitii enzimelor care le
degradeaz

Conexiunile gap

tip de jonciune celular care permite cuplajul


electric i chimic (metabolic) celular sinciiu
funcional
2 canale (structuri proteice transmembranare
numite conexoni), formate din cte 6
subuniti identice, proteine numite conexine
proteina structural a conexonilor din
miometru este conexina 43

progesteronul scade sinteza de conexin 43

Receptorii de oxitocin

receptori transmembranari cuplai cu proteine


G trimerice:

proteine Gq, care prin activarea PLC determin


creterea Ca intracelular i contracia fibrei
musculare netede
pot fi cuplai i cu proteine Gs / Gi, care prin
intermediul adenilat ciclazei regleaz concentraia
celular a cAMP
progesteronul scade sinteza de receptori de
oxitocin

Determinismul fazei 0

inhibarea contractilitii miometriale


limitatrea accesului uterotropinelor la
miometru i inhibarea activitii uterotoninelor
pe miometru
limitatrea drastic a propagrii undei
contractile n miometru

Determinismul fazei 0

progesteronul este principalul


determinant al proceselor biochimice care
menin faza 0 a naterii

Determinismul fazei 0
- rolul progesteronului

inhibarea responsivitii contractile a fibrei


miometriale:

blocarea conducerii undei contractile

scderea numrului de receptori de oxitocin


interferarea (indirect) a metabolismului Ca
scderea numrului jonciunilor gap i blocarea
funcional a acestora

limitarea accesului uterotropinelor la


miometru

creterea activitii enzimelor care le degradeaz

Determinismul fazei 0
- enzime activate de
progesteron

oxitocinaza: degradeaz oxitocina


prostaglandin dehidrogenaza: degradeaz
PG
enkefalinaza: degradeaz endotelina
PAF acetilhidrolaza: degradeaz PAF
enzimele implicate n metabolismul aminelor
biogene

Determinismul fazei 0
- metabolismul Ca

creterea activitii pompelor celulare de Ca:

de la nivelul membranei celulare, cu expulzia Ca


din celul i hiperpolarizare membranar
de la nivel ER, cu sechestrarea Ca n ER

legarea Ca intracelular de substraturi


inactivante

Determinismul fazei 0
- ali factori

hCG

endorfine

inhib secreia de oxitocin

prolactina

scade sinteza de conexin 43


crete cAMP (este activ pe receptori cuplai cu
proteine Gs)

inhib producia tisular de PG

meninerea estrogenilor la un nivel sczut


fa de cel al progesteronului

Determinismul fazei 1

creterea excitabilitii miometriale (uterine


irritability), prin modificarea metabolismului
Ca, cu creterea concentraiei Ca intracelular
creterea rspunsului contractil, prin
estrogenizare progresiv (progressive
staircase), cu creterea concentraiei
receptorilor de oxitocin i a jonciunilor gap

maturarea i nmuierea colului

Determinismul fazei 1

modificarea raportului estrogeni /


progesteron
Fuchs 1986

Determinismul fazei 1

aciune antiprogesteronic implicat direct n


declanarea travaliului

mecanism puin probabil la om, la care mifepristona


(RU 486), cel mai puternic antiprogesteronic
cunoscut, nu este un declanator eficient al
travaliului

uterotropin nc neidentificat, care


sensibilizeaz miometrul la aciunea
uterotoninelor, pentru declanarea travaliului

cel mai probabil PGF 2-, dar i factori de cretere,


PTH-rP

Determinismul fazei 1
RU 486:
nu este un declanator eficient al travaliului
sensibilizeaz eficient fibra miometrial la
aciunea oxitocinei i induce modificri ale
colului uterin specifice fazei 1
Ville, 2002

Determinismul fazei 1
- coacerea colului uterin

modificarea biochimic a colagenului cervical


modificarea structurii colagenice sub
aciunea colagenazelor i
metaloproteinazelor
rol important al PG i al NO

Determinismul travaliului

uterotoninele acioneaz pe miometrul


pregtit de uterotropine:

oxitocina
PGE, PGF
endotelina-1

Contracia uterin

proprietatea esenial a uterului gravid


determinat de stimuli (uterotonine) care
acioneaz prin intermediul Ca asupra
sistemului contractil din celula muscular
iniiate de doi pace makeri de la nivelul
jonciunilor utero tubare, cel drept fiind
coordonator
propagate n sinciiu funcional

Contracia uterin
n travaliu

dureroase cauze: hipoxia miometru, compresia


nervilor col si segment, distensie col, peritoneu
ritmice (regulate)
involuntare
totale
cresc progresiv ca frecven, durat i intensitate
contracii cu caracter expulziv: dureaz 60-70 sec.,
la interval de 1 minut

Contracia uterin
n travaliu

tonus
intensitatea
amplitudinea
frecventa
coeficient de variatie
activitatea uterina (unitati Montevideo =
frecventa X intensitatea, mmHg/10 min)

Contracia uterin
n travaliu
triplu gradient descendent
propagare de la corp la col
scderea duratei de sus n jos
scderea intensitii de sus n jos

Falsul travaliu

contracii Braxton Hicks


n ultima parte a sarcinii
la multipare

Segmentarea funcional
a uterului n travaliu

segment superior partea contractil, activ


segment inferior i col partea pasiv
segmentul superior se contract i se
retract, iar sub aceast presiune segmentul
inferior se destinde, permind expulzia
ftului

Uterul
n gestaie i travaliu

Fenomenele travaliului

fenomene active
fenomene pasive

Fenomene active

contracia uterin
contracia muchilor abdominali senzaia
de screamt presa abdominal

Fenomene pasive

completarea segmentului inferior


tergerea i dilatarea colului i a canalului
pelvigenital reflex Ferguson
formarea pungii apelor
ruperea membranelor

prematur, nainte de termen si instalarea travaliului


precoce, nainte de 5 cm dilataie
normal, de la 5 cm la dilataie (aproape) complet

modificri plastice fetale

Stadiile travaliului
- perioadele naterii

tergerea i dilatarea colului - I


expulzia ftului -II
delivrena (expulzia placentei) - III

Stadiul 1 al travaliului

perioada de la debutul travaliului la dilataie


complet
dependent de paritate:

6 12 h la primipare
4 8 h la multipare

titrul seric matern al oxitocinei rmne


constant, iar cel al PG crete progresiv

Stadiul 1 al travaliului
- faze de desfurare

faza de laten, pn la dilataie de 2 cm

8.5 h la primipare i 5 h la multipare

faza activ, pn la dilataie complet

faza de acceleraie
faza de pant maxim
faza de deceleraie
3 h la primipare i 2 h la multipare

Progresiunea travaliului

n concluzie ...

Cnd ncepe naterea?


Cnd ncepe travaliul?

iniierea naterii tranziia de la faza 0 la


faza 1 a naterii
declanarea travaliului nceputul fazei a 2-a
a naterii
debutul fazei active a travaliului instalarea
contraciilor uterine sistematizate nsoite de
modificri ale colului uterin (tergerea i
dilataia peste 2 cm)

parturition vs. labor

Stadiul 2 al travaliului

de la dilataie complet la terminarea


expulziei ftului
uterotoninele, inclusiv oxitocina, nregistreaz
niveluri plasmatice foarte ridicate

Progresiunea travaliului

singurele criterii dup care se poate aprecia


progresiunea travaliului sunt:

progresiunea dilataiei (cervical dilatation)


progresiunea prezentaiei (fetal descent)
Ferguson 1966

progresiunea dilataiei
vs. progresiunea prezentaiei
- curba Friedman -

Situatiile prezentatiei fata de


planurile bazinului
situaia
prezentaiei

palpare abdominal

tact vaginal

manevra Farabeuf

mobil

craniu fetal palpabil n


totalitate, se mobilizeaz uor
transversal

aplicat

craniu palpabil cu dificultate n


totalitate, se mobilizeaz cu
dificultate transversal

prezentaia are contact cu


strmtoarea superioar, poate
fi mobilizat n sus, n afara
contraciilor uterine care tind
s o fixeze

fixat

craniu palpabil cu dificultate n


totalitate, nu se mai
mobilizeaz transversal

prezentaia are contact cu


strmtoarea superioar, nu mai
poate fi mobilizat n sus

ntre prezentaie i faa


anterioar a sacrului
ptrund trei degete

angajat

craniu palpabil < 2/5, nu se


mobilizeaz

prezentaia ocup partea


superioar a excavaiei, nu
poate fi mobilizat n sus

ntre prezentaie i faa


anterioar a sacrului
ptrund dou degete

cobort

suprasimfizar se palpeaz
umrul anterior

excavaia este ocupat n


ntregime de prezentaie, pn
la planeul pelvin

ntre prezentaie i faa


anterioar a sacrului
ptrunde un deget

Stadiul 3 al travaliului

de la expulzia ftului pn cnd placenta i


menbranele fetale sunt eliminate din vaginul
matern

proces determinat mecanic, de retracia


uterului, cu reducerea ariei de inserie
placentar
rolul fibronectinei oncofetale

Delivrena

decolare central
Baudeloque
decolare marginal
Duncan

Adaptarea materno fetal


n travaliu

modificarea metabolismului matern

modificarea metabolismului fetal

solicitarea organelor i sistemelor, cu


hiperglicemie, creterea catabolismului i acidoz
compensat
metabolism de stres; activarea axului hipotalomo
-hipofizo-corticosuprarenal, cu creterea
produciei de corticosteroizi

adaptarea circulaiei utero - placentare

Hemodinamica utero
placentar
creterea presiunii intramniotice n timpul
n travaliu

CUD duce la scderea fluxului sangvin utero


placentar; prima este interceptat
ntoarcerea venoas, cu acumulare de snge
n camera interviloas
fluxul arterial utero placentar scade dac:

presiunea intraamniotic medie crete peste 40


ruperea membranelor
insuficien placentar

Hemodinamica utero
placentar
n travaliu

travaliul hiperton poate determina:

decolare prematur de placent, prin creterea


presiunii n camera interviloas
hipoxie fetal prin interceptarea circulaiei arteriale