2016

SARCINA
SUPRAMATURATA
MEDIC REZIDENT: SNIGUR I.
CONDUCATOR: ACADEMICIAN PALADI GH.

SARCINA
SUPRAMATURAT
POSTMATUR)

(PRELUNGIT,

Definiie
Sarcina ce depete 42 sptmni (294 zile) socotite din prima zi a UM. Se consider
c sarcina la termen are durata cuprins ntre 259 zile (37 sptmni) i 293 zile.
Definiia este imprecis pentru c data exact a fecundaiei nu poate fi (practic)
cunoscut. Sarcina prelungit (SP) este o realitate, n special prin efectele nocive ce le
poate avea asupra ftului.
Frecvena. 3-4% (centre Foch, Paris), circa 10% (autorii americani). Prima descriere a
sarcinii prelungite i riscurilor sale a fost fcut n 1902 de ctre Ballantyne.
Clasificare
1. SP cronologic, fr suferin fetal
2. SP biologic, cu riscuri pentru ft, prin inducerea insuficienei placenare.
Etiopatogenie
n opinia savan ilor i a medicilor practicieni, mecanismul de dezvoltare a acestei
probleme, adic patogeneza prelungirii sarcinii, este determinat prioritar de starea
placentei i de modificrile care au loc n interiorul acesteia.
Dup cum se tie, existen a placentei este programat genetic pentru 40 de sptmni,
adic pentru termenul normal de gesta ie. Placenta, ca organ al corpului femeii, este
programat pentru un ciclu de via scurt timp de 280 de zile acest organ reu e te s
se formeze complet, s se maturizeze, s mbtrneasc i s i nceteze existen a.
Termenul de via al placentei este determinat de perioada de timp necesar pentru
dezvoltarea intrauterin a ftului, adic 40 de sptmni. Atunci cnd ftul devine
suficient de dezvoltat i pregtit pentru venirea pe lume, adic sarcina este dus la
termen, n placent au loc procese comparabile cu mbtrnirea fiziologic, iar greutatea
placentei n raport cu greutatea ftului se reduce semnificativ (de aproximativ 70 de
ori).
Este necunoscut, prin prisma faptului c nu este cunoscut determinismul travaliului.
Declanarea i evoluia naterii sunt fenomene determinate multifactorial. Nivelul
actual al cunoaterii nu permite formularea unui concept unitar care s nglobeze
factorii ce induc debutul travaliului la om.
O clasificare a acestor factori i poate grupa n:
factori de iniiere: OXT, PG, formarea jonciunilor permeabile miometriale
factori complementari (adjuvani): E, P, factori fetali, meca nici, imunologici.
innd cont de aceste aspecte au fost formulate condiii favorizante pentru SP, grupate
n materne i ovulare, mai mult sau mai puin ipotetice:
a. materne:
factori hormonali i umorali care induc o scdere a excitabili tii miometrului
(modificri n raporturile cantitative i funcionale E/P, scderea raportului
Ca/Mg, insuficiene hipofizare etc)
factori mecanici (receptivitate sczut a zonei segmento-cervicale, lipsa
maturaiei cervicale)

 unele dezechilibre n controlul nervos

primiparitatea (mai ales dup 35 de ani)
predispoziii individuale (antecedente de SP)
intoxicaii cronice
status socio-economic nefavorabil, nutriie deficitar.
b. ovulare:
insuficiena sulfatazei placentare
sexul masculin (testosteronul fetal ar inhiba OXT)
anencefalia
hipoplazia SR fetale (datorit absenei ACTH); n cazurile cu insuficien
hipofizar sau suprarenalian (fetal), DHEA este secretat n cantiti
insuficiente pentru conversia placentar n estrogeni; insuficiena sulfatazei
placentare explic imposibilitatea clivajului sulfatului din DHEA-S, prima etap
enzimatic n biosinteza estrogenilor n unitatea feto-placentar
absena hipofizei fetale.
Fizopatologie. SP poate influena prognosticul fetal prin inducerea suferinei fetale,
care are ca explicaie modificrile funcionale, placentare rezultate din procesul de
senescen.
Insuficiena placentar se instaleaz prin diminuarea progresiv a suprafeei de schimb,
cu att mai accentuat cu ct depirea celor 42 de sptmni este mai mare. Procesele
de difuziune, inclusiv cea a O 2 , scad. Dac nu survine naterea, echilibrul se menine, la
o cot minim, 1-2 sptmni, perioad dup care se instaleaz acidoza i suferina
fetal progresiv. Creterea fetal poate fi afectat. Produc ia hormonal (E3, HPL)
scade. Cantitatea de l.a. poate scdea datorit scderii perfuziei fetale i reducerii
diurezei.
Diagnostic.
Dac naterea ntrzie, acesta nu este nc un motiv de panic. Sarcina poate dura mai
mult de cele 280 de zile, conform normei, nu doar n cazul unei sarcini supramaturate,
dar i n cazul n care durata ei crete din motive fiziologice, iar sarcina poate fi
calificat ca prolongat.
Se consider prolongat sarcina care dureaz peste 290-294 de zile, adic cu o
sptmn jumtate-dou mai mult de termenul presupus al naterii, ns copilul se
nate fr semne vizibile i este absolut sntos. Cu adevrat prelungit este sarcina
care nu doar dureaz mai mult de termenul presupus cu aceleai 10-14 zile, ci i copilul
apare pe lume cu semne clinice fetale.
Avnd n vedere c naterea poate ntrzia din motive foarte variate, dup 40 de
sptmni de sarcin, medicii ginecologi obstetricieni recomand simpla supraveghere a
gravidei cel puin o sptmn. Dac ns naterea nu se declaneaz nici n sptmnile
41-42, femeia gravid trebuie s fie internat n staionar i, probabil, trebuie s i se
stimuleze naterea.

Pentru a stabili i a diagnostica exact o sarcin prelungit, trebuie s adunm toate

datele de anamnez, s examinm rezultatele analizelor clinice de laborator i
rezultatele investigaiei ecografice. Dup natere, copilaul este examinat pentru a
determina anumite semne clinice fetale ale sarcinii prolongate. Semnele caracteristice
pentru sarcina prelungit pot fi depistate i la examinarea placentei.
Pentru determinarea ct mai exact a termenului de sarcin i, ca urmare, a datei
estimative a naterii, trebuie s acordm o aten ie sporit corectitudinii calculelor. i
de i exist o multitudine de variante de calculare, n mod practic se folose te, mai
mereu, formula Negele. Pentru a determina ziua estimativ a na terii dup aceast
formul, trebuie s stabilim prima zi a ultimei menstrua ii i s numrm napoi trei luni
calendaristice, iar la data ob inut s adugm o sptmn ( apte zile calendaristice).
Rezultatul ob inut al acestor calcule va fi data estimativ a na terii. ncepnd cu aceast
zi trebuie calculat ntrzierea na terii.
Pentru ca ziua estimativ a na terii s fie calculat ct mai exact, trebuie s stabilim nu
doar data nceputului ultimei menstrua ii, ci i particularit ile de dezvoltare a
sistemului sexual al femeii concrete, toate bolile suportate anterior, inclusiv cele
neuroendocrine, ginecologice (inclusiv bolile inflamatorii ale sistemului genital
feminin), ntreruperile de sarcin, na terile ntrziate anterioare, dac au existat,
particularit ile evolu iei sarcinii prezente.
Ginecologii obstetricieni ne atrag aten ia c durata sarcinii este individual pentru
fiecare femeie, iar diferen ele de termen pot ajunge i pn la dou sptmni, adic 14
zile. Prin urmare, se afirm c o sarcin normal poate dura ntre 38 i 40 de sptmni.
Este interesant c ginecologii men ioneaz o legtur ntre durata sarcinii i durata
ciclului menstrual al femeii.
Metodele contemporane de supraveghere a evolu iei sarcinii permit precizarea
termenelor de sarcin cu ajutorul investiga iilor ecografice a a-numita biometrie
ultrasonografic. n primul trimestru, ultrasonografia permite determinarea mrimilor
embrionului, iar n trimestrele doi i trei a dimensiunilor ftului, ceea ce ajut la
determinarea termenelor de sarcin.
Sindromul sarcinii prelungite are semne clinice i de laborator concrete. Pentru femeia
gravid, urmtoarele particularit i care ne permit s presupunem o na tere ntrziat:
colul uterin nu este pregtit pentru na tere;
cantitatea de lichid amniotic scade, reducndu-se i circumferin a bur ii;
capul ftului nu este pozi ionat fix pe intrarea n bazinul mic;
se observ tulburri ale fonului hormonal.
Pentru o evaluare mai exact a sarcinii ntrziate este ra ional s fie efectuat o
apreciere a strii ftului. Dup datele observrilor, dac termenul de sarcin este dep it
neesen ial (mai pu in de 10 zile), acest fapt poate s nu se rsfrng asupra strii
ftului.

 Dac sarcina dureaz 41 de sptmni, semnele de sarcin prolongat pot fi observate

la 35 % dintre nou-nscu i.
Dac sarcina dureaz 42 de sptmni, semnele de sarcin prolognat se observ la
75 % dintre nou-nscui.
Dac sarcina ajunge pn la 43 de sptmni sau dep e te acest termen, atunci
semnele negative ale sarcinii prolongate se observ la 95% dintre nou-nscu i.
Trebuie realizat cu precauie. Nu exist un criteriu de diagnostic absolut care s indice
sfritul sarcinii i debutul prelungirii.
1.Anamnez
Argumentul cel mai important este data UM cu condiiile ca ciclurile s fie regulate i
s avem garania relatrii. Diagnosticul precoce al sarcinii, realizat dc acelai medic,
concordana duratei amenoreei cu volumul uterin sunt informaii importante. Perceperea
PMF este marcat de subiectivism. Mai pot fi reinute: SP din antecedente, o schi" de
travaliu la DPN, remarca privind o scdere a volumului abdominal (rezorbia l.a.).
2.Examenul clinic
circumferina abdominal poate fi micorat (semnul Runge) sau crescut
gravida poate scdea n greutate (inconstant)
colul uterin poate avea tendina la tergere
IU poate fi sczut, uneori, poate fi peste media normal
BCF pot fi normale sau modificate.

3. Examene complementare
Obiective:
aprecierea vrstei sarcinii
testarea maturitii fetale
detectarea eventualei suferine fetale.
Metode:
-examenul ecografic i justific utilitatea printr-o serie de elemente:
aprecierea fluxurilor placentare (metoda Doppler)
modificri placentare structurale (calcificri excesive, fibrinoid masiv, chisturi
subcoriale, exacerbarea lobulaiei)
diminuarea micrilor fetale active
modificarea micrilor respiratorii
scderea volumului l.a.
msurarea diametrului BP este mai puin fiabil n evaluarea vrstei sarcinii n
trimestrul III comparativ cu perioada 16-20 sptmni.
-amnioscopia poate furniza urmtoarele date privind l.a:

 cantitativ normal, lipsit de flocoane (SP cronologic)

redus cantitativ (martor al depirii termenului)
colorat verde (suferin fetal).
-amniocenteza: prelevarea de l.a. i cercetarea sa d o serie de informaii n legtur cu
maturarea unor organe fr a putea afirma c sarcina a depit termenul:
creatinina, mai mare de 20 mg % traduce maturare renal
raportul L/S, normal mai mare de 2 (fosfolipidele constituie circa 80% din
structura surfactantului pulmonar, componenta principal fiind fosfatidilcolina
sau lecitina; dup sptmna a 35-a cantitile de lecitin cresc, sfingomielina
este constant sau scade); fosfatidilglicerolul - 10% din compoziia surfactantului
- este sintetizat aproape n exclusivitate de celulele alveolare ale pulmonului
matur de aceea, unii consider testarea sa ca pe cea mai bun indicaie a
maturaiei pulmonare
celularitatea l.a., cercetat prin colorare cu albastru de Nil pune n eviden
celulele colorate orange, de origine fetal, care pot fi raportate la numrul total
de celule i totalizeaz: n intervalul 34-37 sptmni, 1-10%, n intervalul 38-40
sptmni, pn la 50%
-citologia vaginal poate releva semne indirecte ale regresiei activitii placentare:
dispariia celulelor naviculare, celule de tip parabazal i bazal, creterea indicilor
acidofil i picnotic
-dozri hormonale: E3, HPL pot avea titruri sczute semnificnd influenarea funciilor
placentare i strii ftului (scderi cu 30 pn la 50% din valorile normale ale E3,
dozri repetate, sunt semnificative)
-nregistrarea ritmului cardiac fetal i reactivitatea sa (bradicardia) la micrile fetale
(non-stress test")
-testul la oxitocin (diminuarea schimburilor placentare n timpul contraciilor induse
prin administrarea exogen de oxitocin, hipoxie i bradicardie)
-profilul biofizic fetal care este bazat pe 5 variabile:
ritmul cardiac fetal
respiraia
micrile fetale
tonusul fetal
volumul l.a.; determinarea profilului biofizic necesit un echipament sonografic
real time" i Doppler; fiecare variabil poate obine 2 puncte, cel mai ridicat
(pozitiv) scor fiind 10
-biopsia placentar.
Prognosticul fetal
Este marcat de creterea morbiditii i mortalitii perinatale comparativ cu sarcinile la
termen. Suferina fetal este complicaia esenial a SP, cu att mai grav cu ct
depirea termenului este mai mare. Modificrile degenerative placentare afecteaz
schimburile feto-materne i compromit oxigenarea i nutriia fetal (hipoglicemie,
hipocalcemie). Suferina fetal poate fi accentuat de travaliu. 30% din nou-nscui
prezint sindroame de detres respiratorie. Acest sindrom poate fi agravat de aspiraia
de l.a. amestecat cu meconiu.

Prognosticul fetal poate fi afectat i de alte aspecte:

posibilitatea existenei malformaiilor
prezentaiile patologice, distocia umerilor, fracturi de clavicul
disproporiile ft-bazin (macrosomia)
asocierea SP cu alte stri patologice
frecvena mai mare a interveniilor obstetricale.
Nou-nscuii pot fi voluminoi (70%). Uneori, talia este nor mal, alteori, nou-nscuii
sunt hipodistrofici (30%).
Nou-nscuii distrofici au un aspect caracteristic, cunoscut sub denumirea de sin drom Ballantyne-Runge sau little old man" (S.H. Clifford):
facies de btrn
piele plisat
cazeum redus
descuamarea tegumentelor plantare i palmare
fanere dezvoltate excesiv
corpul lung i subire
craniul voluminos.
Anexele fetale prezint modificri caracteristice:
placenta cu depozit de fibrinoid, tromboze, infarcte
cordonul ombilical subire, cu aspect veted
membrane impregnate verzui
l.a. redus, verde, uneori cu aspect de piure de mazre.
Conduita
Va fi orientat n funcie de starea ftului.
Ct timp nu exist semne de suferin fetal se poate atepta declanarea spontan a
naterii cu o supraveghere atent a travaliului.
Indicaia de declanare artificial a travaliului se fixeaz cnd clinic i prin examene
complementare se ajunge la concluzia c starea ftului nu este normal. Inducerea
declanrii artificiale a naterii trebuie s fie precedat de o informare a pacientei i de
acceptul sau n 15-20% din cazuri indicaia primar a operaiei cezariene impune, un
exemplu reprezentndu-l macrosomia fetal (frecvena n sarcina prelungit putnd
atinge 40%).
Declanarea artificial a naterii presupune respectarea unor condiii:
fetale (stare de sntate, prezentaie)
materne (consistena, poziia, tergerea i dilataia colului, solicitarea colului de
ctre prezentaie, elemente apreciate prin scorul Bishop); pentru ca tentativa de
declanare s reueasc acest scor trebuie s fie cel puin egal cu 9.
Maturaia colului uterin poate fi stimulat prin aplicare de geluri ce conin PGE 2 .

Metode de declanare:
perfuzia cu oxitocin este metoda cea mai utilizat; poate fi precedat de
administrarea de estrogeni; se realizeaz cu doze de 5 U oxitocin n 500 ml ser
glucozat izotonic, la ritmul de 1/2 mU oxitocin/pictur i supraveghere clinic
sau/i instrumental (ritm, intensitate i durat a contraciilor, tonus uterin ntre
contracii); pentru a aprecia eficiena sunt suficiente 2 ore; n caz de succes,
perfuzia se suspend dup delivrare
administrarea PGE 2 sau PGF: (n perfuzie i.v., i.m. sau pe cale vaginal)
alte metode: mecanice (bujii dilatatoare, baloane, decolarea membranelor),
asociate (dilatarea colului + amniotomie + perfuzie cu oxitocin),
electrostimulare, acupunctura.
n cursul travaliului, starea ftului trebuie supravegheat foarte atent. n cazul apariiei
semnelor de suferin fetal naterea trebuie terminat rapid (forceps sau cezarian).
Complicaiile majore posibile intrapartum n sarcina prelungit sunt explicate de
prezena meconiului n l.a., hipoxie i macrosomie.
Eliminarea meconiului n l.a. este de cca 4 ori mai frecvent dect n sarcinile normale,
la termen. Acest accident poate fi explicat prin:
activarea sistemului vagal
hipoxice(mai frecvent n sarcina prelungit).
Indicaiile operaiei cezariene n SP:
absena condiiilor necesare declanrii artificiale (prezentaii patologice,
disproporii, uter cicatricial, test la oxitocin pozitiv i col nematurat)
instalarea suferinei fetale n timpul travaliului
euarea ncercrilor de declanare artificial (circa 25C)
antecedente de SP i moarte intrauterin
primipar n vrst
tulburrile contractilitii uterine (necorectate).