Rupturile uterine

Prin rupturile uterine se intelege aparitia unor solutii

de continuitate care inereseaza integritatea uterului gravid.
Varietati de rupturi uterine
Se disting trei mari varietati de rupturi uterine si anume:
1. Rupturile uterine clasice, rupturile spontane apar in travalii distocice
( distocii de bazin osos , prezentatii distocice transversala , frontala ,
faciala, tumori praevia sau hidrocefalie).
2. Rupturile pe utere cicatriceale.Cicatrice dupa operatii cezariene , dupa
interventii ca mimectomie ( extirparea unui miom uterin) deviatii ,
malformatii.
3. Rupturi provocate.Survin in urma unor interventii (versiunea prin
manevre interne, aplicatii de forceps sau alte manevre abstetricale
manuale sau instrumentale , folosirea intempestiva de ocitocice).
CLASIFICARE
In functie de localizare, rupturile pot fi:
ale segmentului inferior, insotite de obicei si de rupturi ale colului uterin
(propagate de la col spre segment sau invers)
ale corpului uterin

Dupa cum sunt afectate straturile uterine ( mucoasa, musculoasa , seroasa):

complete, cand sunt interesate toate straturile uterului
incomplete, interesand unul sau doua din straturile peretelui uterin
In functie de extensie:
limitata (la orificiu uterin, la corp, segment)
propagata (de la orificiul cervical la segment, de la segment la corp)
In functie de momentul aparitiei:
in timpul sarcinii
in timpul nasterii (in travaliu si dupa expulsia fatului)
In functie de starea uterului:
pe uter intact
pe uter cicatriceal
In functie de modul de aparitie:
in prezentatii eutocice si bazin osos normal
in prezenttii distocice si distocii osoase, disproportii fetopelviene
spontane, provocate
Etiologie:
Factorii care stau la baza aparitiei rupturii uterine sunt multipli.Ei pot actiona
fie izolat, fie in asociere. In raport cu varietatile mentionate anterior, au etiologie
diferita in functie de:
varsta parturientei (gravidei): grupa de varsta peste 35 de ani este mult
mai periclitata
multiparitate: numarul mare de chiuretaje au un rol insemnat
mediul social: proportie crescuta de rupturi uterine la femeile din mediul
rural ( datorita lipsei sau penuriei consultatiilor prenatale si asistentei
intranatale)
obiceiuri alimentare defectuoase (exces de sare,regimuri vegetariene)

 antecedente ginecologice-obstetricale (malformatii uterine , avorturi

complicate, chiuretaje, placenta praevia, sarcina molara etc.)
factori

generatori

de

ruptura

uterina

mai

sunt:

distocii

de

prezentatie,distocii osoase, leziuni anterioare cervicale, hidrocefalie

nerecunoscuta , dilatarea brutala a colului uterin, contractie uterina in
exces
manevre obstetricale (versiune interna, aplicarea de forceps, presiunile pe
fundul uterin pentru a grabi nasterea)
ocitocicele, a caror administrare fara o supraveghere intensiva a
travaliului de catre medicul specialist, prezinta riscul unei rupturi uterine.
Tabloul clinic:
Rupturile uterine au un tablou foarte polimorf, in raport cu varietatea,
intinderea, localizarea leziunii, dupa cum sunt afectate straturile uterului
(complete, incomplete etc.).In rupturile spontane pe uter necicatricial apar
numeroase simptome si semne (prodroame clinice). Care prevestesc ruptura
uterina si care trebuie foarte bine cunoscute.
Semne de preruptura uterine:
a) Semnele de preruptura
Este perioada in care se manifesta sindromul de distensie al segmentului
interior.Astfel:
fenomenele care insotesc un travaliu trenant se accentueaza, contractiile
devin din ce in ce mai frecvente, subinrante
apar hipertonia uterina, hiperchinezia
dilatatie stationara
edem si rigiditate de col
partea prezentata este sus sitiata si nu progreseaza, dar cu bosa
voluminoasa
parturienta are dureri intense lombo-abdominale si sacrale permanente si
este agitata

 bataile inimii fetale se modifica: apar semne de suferinta fetala.Daca

aceste semne nu sunt observate si tratate la timp, apare iminenta de
ruptura uterina.In consecinta, ca urmare a contracturii uterine apare
deformatia uterului. Corpul uterin ia forma de clepsidra (ceasornic de
nisip, ca aceea a cifrei 8). Din corpul uterin fatul este impins in segmentul
inferior foarte destins si subtiat.
datorita reactiei segmentului superior si distensiei exagerate a segmentului
inferior.cele doua segmente (corpul si segmentul uterin inferior) sunt
separate printr-un inel de retractie inelul Bandl conturat cu o strangulare
pe uter si care se urca progresiv spre ombilic ( sindromul BandlFrommel);
ligamentele rotunde intra in tensiune, se vad si se pot palpa cu doua
cordoane intinse si dureroase;
Alte semne:
durere intensa spontana sau la palparea segmentului inferior
tulburari urinare
semnele de suferinta fetala se accentueaza (tahicardie accentuata si
prelungita, bradicardie),
sangerare discreta pe cale vaginala
Semne de ruptura uterina constituita
b) Semnele de ruptura se instaleaza daca obstetricianul nu intervine:
durere abdominala extrem de violenta, dupa care durerile pana atunci
violente se opresc brusc
stare sincopala, cu paloare si accelerarea pulsului
sangerare pe cale vaginala (sange rosu sau maroniu) totdeuna prezenta
la palpare se simt doua tumori: uterul si fatul ( in rupturile complete,
cu expulsia fatului in peritoneu)
stare generala alterata (soc hipovolemic, uneori neurogen).

 la tactul vaginal nu se mai percepe prezentatia

sindromul de ruptura nu este totdeauna onsotit de disparitia
contractilitatii uterine
De retinut: In formele incomplete simptomatologia este mai insiduoasa, stearsa
si diagnosticul dificil.

In

rupturile

pe

utere

ciceatricale

rareori

exista

manifestare

sgomotoasa.Durerea este redusa.

Deoarece in uterul cicatriceal ruptura poate debuta uneori in cursul sarcinii,
fiind latenta, se impune internarea femeii gravide inca din saptamanile 35-36
ale sarcinii.
Important: Administrarea de ocitocice in prima sau in a doua perioasa a nasterii ,
in special la multipare, constituie o cauza frecventa.Personalul mediu trebuie sa
cunoasca toate cauzele care pot duce la rupturi uterine si in cazul gravidelor cu
risc crescut sau al gravidelor aflate intr-o zona geografica greu accesibila, sa stie
sa le indrume si sa le convinga de necesitatea internarii la timp util in maternitati
si bine dotate.
De asemenea,trebuie sa recunoasca: prodromul clinic si sindromul de
preruptura uterina, pentru ca in lipsa medicului sa ia masurile de urgenta de
transportare a parturientei la spital, eventual masuri de prevenire a socului.
Profilaxie in cursul sarcinii
Rupturile spontane clasice pe uter necicatricial se pot prevenii prin:
consultatie prenatala judicioasa
depistarea distociilor (osoase, de prezentatie),a malformatiilor
dispensarizarea acestora si a altor gravide cu risc (cele cu uter cicatrcial
dupa cezariene sau alte operatii uterine, avorturi numeroase, disproportie
fat-bazin), precum si a multiparelor
internarea acestor gravide inca din saptamaniil 35-36 ale sarcinii

In travaliu:
Conduita activa la nastere, corectarea tulburarilor de contractilitate
uterina.Prin masuri luate la timp, se poate evita accidentul unei rupturi uterine.
Daca contractiile uterine incep sa devina din ce in ce mai violente si
dureroase, pe un fond de tonus din ce in ce mai ridicat (fara ca ele sa fi fost
provocate prin ocitocice), asociate si cu celelalte semne amintite la prodromul
clinic si sindromul de preruptura uterina, se administreaza spasmolitice
(atropina+papaverina).
Pentru a nu periclita viata mamei se impune transportul de urgenta intr-un
serviciu de specialitate in obstetrica.
Tratamentul in spital
- se va incerca in continuare corectarea hiperkineziei si hipertoniei uterine prin
adminstrarea medicatiei in perfuzie.
Daca violenta contractiilor uterine nu scade,se recurge la manevrele obstetricale
curente, in functie de conditiile in care manevrele obstetricale pot fi executate:
toate interventiile se executa sub narcoza profunda pnetru relaxarea
segmentului.In practica interventiilor se va evita ahianestezia, deosebit de
periculoasa
in cazul instalarii sindromului Bandl-Frommel, in prezentatiile craniene
cap intrat excavatie sau coborat, cu dilatarea completa a colului se
procedeaza la: aplicare de forceps sau vacuum extractor
in prezentatia pelviana daca situatia este completa, se intervine cu ajutor
manual, ca in toate pelvienele
dupa intervetie se procedeaza la explorarea manuala a cavitatii uterine,
pentru a-I verifica integritatea.
in prezentiile pelviene cu dilatare incompleta sau daca aplicarea de
forceps in prezentatiile craniene nu poate fi practicata, terminarea nasterii
se face prin operatie cezariana

 in cazurile de sindrom de preruptura, chiar pe fat mort, trebuie sa se

recurga la operatie cezariana, deoarece embriotomia este totdeauna
dificila in asemenea conditii
In rupturi uterine constituite:
toate rupturile uterine constituite si diagnosticate survenite in cursul
sarcinii, travaliului sau dupa nastere (rupturi spontane sau provocate,
complete sau incomplete) se opereaza de urgenta
asistenta medicala va avea pregatite toate materialele si medicamentele
necesare pentru interventii de urgenta;
asistenta va cateteriza cel putin doua cai venoase
asistenta medicala va asigura adminsitrarea cantitatii de sange izogrup,
izoRh recomandat de medic si alte solutii, medicamente indicate.
Important: Asistenta medicala trebuie sa stie ca tabloul clasic descris nu este
intalnit in practica decat rar. De multe ori exista o simptomatologie
necocludenta. Durerea este redusa,metroragia este in cantitate mica, starea
generala a femeii nu este alterata, dar este agitata , nelinistita. In schimb, bataile
inimii fatului, ca si contractilitatea uterina sunt modificate.
De aceea ea trebuie sa cunoasca foarte bine antecendentele gravidei.
Recunoasterea simptomatologiei clasice a unui sindrom de preruptura este de
importanta vitala si la cel mai mic dubiu (in lipsa medicului) se va transporta
gravida la un serviciu de maternitate bine dotat.