STAGIU / LUCRARE

PRACTICA
 CAZ I

PACIENTA X, 44 ani
Motivele internarii: sangerare genitala

Antecedente personale fiziologice (APF):

•S=2 Av=1 N=1 (naturala, 3480g)
•Menstruatii regulate, dureroase, abundente de aprox 1 an
•DUM: cu 12 zile inaintea prezentarii
Antecedente personale patologice (APP):
•Hipertensiune arteriala(HTA) de aprox 2 ani

Antecedente Heredo-colaterale:
•Mama: HTA

Neaga consumul de tutun si alcool

Medicatie: Metoprolol 50 mg, 1cp/zi.
Istoricul bolii:

Pacienta in varsta de 44 de ani , cu 1 nastere naturala si cu un avort la

cerere in antecedente, cunoscuta cu HTA (sub tratament) , fara
antecedente ginecologice se prezinta cu sangerare genitala importanta in
vedrea investigarii suplimentare si aplicarii conduitei de specialitate.
 EXAMENUL LOCAL AL
APARATULUI GENITAL
INSPECTIA:
•sanilor: aspect normal
•Organelor genitale externe: OGE de aspect normal

EXAMENUL VAGINAL CU VALVELE:

•mucoasa vaginala si exocervicala normal colorata,
•col fara leziuni in axul vaginului,
•se vizualizeaza sangerare genitala ce se exteriorizeaza prin col
PALPAREA
•Sani: consistenta nomala glandulara
•Abdomen: la palparea profunda se constata uter contur neregulat, dureros in
hipogastru

EXAMENUL VAGINAL COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINALA:

•Vagin musculos, elastic
•col pe linia mediana de consistenta ferma, elastica, unIforma, inchis,
• funduri de sac supple nedureroase,
•uter marit de volum,
• anexe nedureroase

•Tuseu rectal: nu s-a efectuat

EXAMEN ECOGRAFIC

 UTER
 MIOMETRU
 ENDOMETRU
 CERVIX
 OVARE
 DOUGLAS
UTER
ENDOMETRU
SARCINA?
OVARE
 PROTCOCOL ECOGRAFIC
 Uter anteversat, contur neregulat, ecostructura neomogena
• Corp uterin 90/76/90 mm
• Intramiometrial anterior formatiune hiperecogena, neomogena cu centru
hiperecogen 48 mm, cu vascularizatie marginala
• Intramiometrial posterior 2 formatiuni hiperecogene de aprox 30 mm si
respective 32 mm, slab vascularizate
 Endometru 9,4 mm, situat central
 Lungime col= 32 mm
 Ovar stang : 23/22mm- normal ecografic
 Ovar drept: 36/18 mm- normal ecografic
 Douglas liber
ANALIZE?
 PARACLINIC

1. TA= 150/80 mmHg,

Puls-78 bpm
T= 36,5 C

2. Test de sarcina -NEGATIV

3. Hemoleucograma:
• Hb: 9,8 mg/dl
•Hct: 32%
•Trombocite : 238000 mg/dl.

4.Biochimie: TGO, TGP, Uree, Creatinina, Acid Uric- normale

5.Sumar urina: normal

4. Coagulare: normal

5. Serologie: Ag HBs, Ac anti HCV, HIV, RBW –negative

6. Secretie vaginala- flora saprofita

7.Examen Papanicolau: normal
 RMN

• Diagnostic

Leiomiom uterin anterior degenerat necrotic

 TRATAMENT MEDICAL

Hemostatice:
• Adrenostazin
• Etamsilat (Nu se administreaza in caz de HTA)
• Vitamina K
 TRATAMENT CHIRURGICAL

HISTERECTOMIE TOTALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA

 PROGNOSTIC

BUN
•Normalizarea Hemoglobinei
•Absenta simptomatologiei.

•Se recomanda:
Substitutie hormonala
 CAZ II

• PACIENTA Y, 30 ani
Motivele internarii:
• sangerare genitala
Antecedente personale fiziologice (APF):
• S=2 Av=1 N=2 (naturale, 3630,3580g)
• Menstruatii regulate, dureroase, abundente
• DUM: cu 14 zile inaintea prezentarii
Antecedente personale patologice (APP): Nu declara

Antecedente Heredo-colaterale: Nu declara

Neaga consumul de tutun si alcool

Medicatie: Fara
Istoricul bolii:
Pacienta in varsta de 30 de ani , cu 2 nasteri naturale
in antecedente se prezinta acuzand sangerare genitala
importanta pentru investigatii suplimentare si
conduita de specialitate.
 EXAMENUL LOCAL
ALAPARATULUI GENITAL
INSPECTIA:
•sanilor: aspect normal
•abdomenului: marit de volum
•Organelor genitale externe: OGE de aspect normal

•EXAMENUL VAGINAL CU VALVELE:

• mucoasa vaginala si exocervicala normal colorata
•col fara leziuni in axul vaginului,
•se vizualizeaza sangerare genitala ce se exteriorizeaza prin col
PALPAREA
•Sani: consistenta nomala glandulara
•Abdomen: la palparea profunda se constata uter conttur neregulat, dureros in
hipogastru

EXAMENUL VAGINAL COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINALA

•Corp uterin mult marit de volum ce ocupa intreg etajul abdominal inferior cu limita
superioara la 3 cm supraumbilical
•anexe ascensionate nepalpabile
•Col de consistenta normala, funduri de sac nedureroase

Tuseu rectal: nu s-a efectuat

EXAMEN ECOGRAFIC

 UTER
 MIOMETRU
 ENDOMETRU
 CERVIX
 OVARE
 DOUGLAS
EXAMEN ECOGRAFIC
UTER
COL UTERIN
 PROTOCOL ECOGRAFIC

• Uter contur neregulat, ecostructura neomogena

• Dimensiuni aprox 200 mm
• Intramiometrial si intracavitar se constata formatiune chistica, ce ocupa
aproape tot miometrul cu numeroase septuri si vascularizatie periferica
• Lungime col : 30 mm
• Ovare normale ecografic
 PARACLINIC

1. TA= 100/60 mmHg,

Puls-88 bpm
T= 36,0 C

2. Test de sarcina -NEGATIV

3. Hemoleucograma:
• Hb: 6,8 mg/dl
•Hct: 30%
•Trombocite : 138000 mg/dl.

4.Biochimie: TGO, TGP, Uree, Creatinina, Acid Uric- normal

5.Sumar urina: normal

4. Coagulare: normal

5. Serologie Ag HBs –present

6. Secretie vaginala- flora saprofita

7.Examen Papanicolau: normal
 RMN

Diagnostic:
•Leiomiom uterin gigant degenerate chistic
 TRATAMENT MEDICAMENTOS

• Transfuzie sange preoperator

• Hemostatice
 TRATAMENT CHIRURGICAL

HISTERECTOMIE TOTALA IN DOI TIMPI

CU SALPINGECTOMIE BILATERALA
 PROGNOSTIC

BUN
•Absenta simptomatologiei
•Reechilibrarea hemoglobinei cu tratament la domiciliu cu fier 3 luni

Recomandari:
•Consult Gatroenterologic in vederea investigarii etiologiei AgHbs.
FIBROMUL UTERIN
 DEFINIŢIE

 Tumoră benignă a uterului dezvoltată în principal pe seama ţesutului

conjunctiv şi muscular, înconjurată de o pseudocapsulă de ţesut uterin.
• Acest tip de tumori nu se găsesc numai la nivelul tractului genital. Mai rar, ele se
pot găsi şi manifesta la nivelul tracturilor digestiv, respirator, urinar, vascular,
sistemului cutanat, retroperitoneal. Rareori se pot găsi şi la bărbat.
• La nivelul zonei pelvine, în afară de organele care formează tractul genital,
fibroame se mai pot găsi la nivelul ligamentelor largi, ligamentelor rotunde, spaţiului
Retzius.
• Clasic, se denumeau fibroame tumorile cu componentă preponderent
fibroasă, mioame cele cu componentă majoritar musculoasă şi leiomiofibroame cele
cu compoziţie mixtă. Cele mai multe articole actuale folosesc termenii de leiomiom,
miom sau fibroleiomiom.
 ISTORIC

• Cel care a descris pentru prima dată fibromul uterin a fost

J.B. de Lamzweerde în 1686. Pe lângă o serie de observaţii
foarte judicioase, el continuă să fie partizanul unor idei mai
vechi care considerau fibromul ca o degenerescenţă a
spermei.
• Ambroise Pare (1510-1590) a făcut primul diagnostic
diferenţial între un fibrom uterin şi o sarcină.
 FRECVENŢĂ

• Fibromiomul uterin este cea mai frecventă tumoră benignă a tractului genital feminin.
Reprezintă o problemă majoră de sănătate publică la femeile de vârstă reproductivă.
• Dupa varsta de 35 de ani are o incidenţă de 20-25% la specia umană.
• Frecvenţa se modifică funcţie de vârsta femeilor, creşterea incidenţei fiind evidentă până
la 45 de ani, după care există un declin rapid.
• Cifrele mai noi aduc la peste 50% frecvenţa fibroamelor uterine diagnosticate echografic
la femei în premenopauză, fără simptomatologie. Cercetări de ordin microscopic găsesc
prezenţa unor fibroame uterine până la 77% din uterele care au fost operate. De regulă
majoritatea sunt asimptomatice.
• Clasic se considera că în timpul sarcinii ar exista o creştere a frecvenţei. Cercetările
actuale atestă asocierea fibromului cu sarcina în procente sub 5.
 ETIOLOGIE - GENETICĂ

• Fibroamele uterine sunt tumori clonale care au adesea la bază anomalii

citogenetice localizate. Din totalul de fibroame studiate, între 20 şi 60%
din celulele leiomiomatoase au anomalii citogenetice. Există şi o
anumită predispoziţie etnică şi familială. Cel mai important factor de
risc cunoscut este prezenţa la mamă a unui fibrom.
• Fiecare fibrom are de obicei o singură anomalie cito-genetică.
Fibroamele cu anumite anomalii citogenetice au un potenţial mai mare
de creştere. Multiplele fibroame găsite în acelaşi uter nu sunt clonale, ci
sunt independente unul faţă de altul şi progresează prin mutaţii
somatice discrete şi separate.
 ETIOLOGIE - ESTROGENI

• Influenţa estrogenilor: apariţia de fibroame la hamsterii trataţi cu doze

mari de estrogeni, creşterea fibroamelor în timpul sarcinii şi regresia lor
la menopauză.
• Unii autori au demonstrat o creştere locală a concentraţiei de receptori
la estrogeni în interiorul fibromului, comparativ cu miometrul normal
de la aceeaşi femeie. Ipoteza concentraţiei locale crescute de estrogeni
este susţinută de prezenţa mai frecventă a hiperplaziei endometriale în
zonele adiacente fibroamelor submucoase.
• Efectele estrogenilor asupra fibroamelor şi miometrului sunt mediate de
o serie de factori locali de creştere.
 ETIOLOGIE –DESPRE
CONTRACEPTIVE
• Steroizii sexuali influenţează creşterea fibroamelor prin stimularea
proliferării celulare fără a afecta apoptoza. Rata de proliferare celulară
este mai mare la vârsta fertilă decât la menopauză şi pare a fi în plus
mărită sub acţiunea progesteronului.
! Femeile care folosesc sau au folosit contraceptive orale nu prezintă un
risc crescut de apariţie a fibroamelor uterine. Riscul este chiar mai
scăzut la durate de folosire de peste 7 ani
! Fibromul nu este o contraindicaţie pentru administrarea de
contraceptive orale. Contraceptivele din noua generaţie reduc cantitatea
de sânge pierdut la menstruaţie în cazul femeilor cu fibrom şi determină
o creştere a hematocritului.
 ETIOLOGIE – ALŢI FACTORI DE
RISC
• Alţi factori de risc sunt rasa neagră, pauciparitatea şi unele
particularităţi de dietă. Femeile de rasă neagră au o frecvenţă a
fibroamelor de nouă ori mai mare decât femeile de rasă albă.
 Femeile care nu au născut copii au un risc dublu faţă de cele care au cel
puţin doi copii. Chiar dimensiunea fibroamelor este mai mare la femeile
cu mai puţine naşteri în antecedente.
 Riscul de fibrom este legat de un statut asemănător cu cel pentru alte
tumori estrogen-dependente cum ar fi cancerul endometrial, cancerul de
sân sau chiar endometrioza. Există, se pare, o anumită asociere a
fibromului cu hipertensiunea arterială şi obezitatea, dar mult mai mică
decât cea descrisă în cărţile clasice.
 PATOGENIE

•Estradiolul este un promotor al formării fibroamelor, deşi rolul lui este

oarecum neclar. Atât estrogenii cât şi progesteronul acţionează concertat
pentru a regla frecvenţa mitozelor celulelor miometriale. De aici şi
supoziţia că ambii hormoni sunt implicaţi în influenţarea progresiei
tumorale a celulelor leiomiomului. Există numeroase evidenţe clinice
care sugerează că progestativele pot stimula creşterea mioamelor.
 PATOGENIE

• Rata de creştere este influenţată de viteza de multiplicare celulară şi de inhibiţia

apoptozei. În cazul fibroamelor mecanismul cel mai important este proliferarea
accentuată.
• Gena receptorului la estrogeni are un polimorfism remarcabil, ceea ce ar putea
contribui la patogenia fibroamelor pentru unele variante.
• Funcţie de doză, TGF beta 1 stimulează proliferarea celulară a celulelor
miometriale, inclusiv prin reglarea acţiunii PDGF.
• PDGF are o acţiune mitogenă la nivelul fibroamelor iar tratamentul cu analogi de
GnRH, care scade rata PDGF, ar putea acţiona prin acest mecanism. La fel, după
menopauză expresia PDGF este scăzută.
• Estradiolul are ca acţiune scăderea concentraţiei proteinei de supresie tumorală p53
şi acesta ar putea fi un mecanism de acţiune care să favorizeze creşterea fibromului.
• IGF-I influenţează multiplicarea celulară şi apoptoza locală.
 FIZIOPATOLOGIE

• Deşi nu se prea cunoaşte exact, se crede că sângerările date de prezenţa

fibroamelor se datorează aportului sanguin defectuos la nivelul
endometrului. Sângerarea s-a demonstrat a fi asociată cu o compresiune
a plexurilor venoase din miometrul şi endometrul adiacent.
! Sângerările prelungite sau importante pot determina fenomene de
anemie cronică şi chiar de anemie acută.

• În timpul sarcinii evoluţia fibroamelor poate fi de creştere a

dimensiunilor, de staţionare sau, mai rar, chiar de regresie. Se consideră
că fibroamele pot creşte rata de infertilitate (mai rar), frecvenţa
avorturilor spontane sau a naşterii premature.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Fibromul este o tumoră dezvoltată de la nivelul muşchiului uterin de care este separată printr-o
pseudocapsulă albă, formată prin condensarea ţesutului conjunctiv şi care permite clivarea în cursul
miomectomiei.
 În mod obişnuit fibroamele nu depăşesc dimensiuni de 15 cm.
 În 84% din cazuri fibroamele sunt multiple.
 Se impart în trei clase:
• intracavitare (pedunculate şi acuşate),
• intramurale (submucoase, pure şi subseroase)
• seroase pediculate.
 Cele mai multe fibroame sunt intramurale, ocupând porţiunea mijlocie a miometrului. Altă împărţire
topografică ar fi în fibroame ale colului uterin, istmice şi corporeale, ultimele fiind cele mai frecvente
(96%).
DIFERITE LOCALIZĂRI
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

• Fibroamele sunt numite submucoase dacă se dezvoltă în contact

cu endometrul. În mod obişnuit, odată cu creşterea fibromului, el
proemină în cavitatea uterină şi poate forma polipi sesili sau
pediculaţi care pot prolaba prin orificiul extern al canalului
cervical.

• Fibroamele subseroase pot fi pediculate sau sesile. Cele

pediculate se pot torsiona şi apoi infarctiza hemoragic. Venele
destinse de pe suprafaţa fibroamelor subseroase se pot rupe,
determinând hemoragii intraperitoneale masive.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

• Secţionarea unui fibrom descoperă de obicei un ţesut care răzbuzează, mai

moale decât miometrul din jur cu aspectul unui ţesut alb, fibros trabecular
situat în jurul unor zone brune sau roz-gri. Tipic, tumora este clar
delimitată de miometrul înconjurător de care se poate enuclea cu uşurinţă.

• Tumora apare relativ avasculară sau conţine numeroase vase cu artere

musculare largi, arteriole şi canale venoase cu pereţi subţiri. Adesea tumora
pătrunde în venele dilatate sub forma unor proiecţii polipoide.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

 Tipuri de degenerare:
 Rosie
 Hialina
 Mucinoasa
 Chistica
 Mixoida (mucoasa/chistica)
 Calcificata
 DIAGNOSTIC CLINIC -
METRORAGIE
• Majoritatea fibroamelor uterine sunt asimptomatice. Numai 20% până
la 30% dintre femeile cu fibroame prezintă simptome determinate de
acestea.
• Cea mai frecventă manifestare este sângerarea uterină anormală
(menoragia) prezentă în 30% din cazuri. Debutul apare ca o prelungire
a perioadei de flux menstrual ceea ce determină în timp un grad variabil
de anemie.

• Fibroamele nu sângeră în general între menstre. Excepţie pot face

uneori cele cu dimensiuni foarte mari..
• Metroragiile pot fi determinate atât de fibroamele submucoase cât şi
cele intramiometriale.
 DIAGNOSTIC CLINIC - DURERE
 Fibromul doare rareori. Durerea apare atunci când există complicaţii cum ar fi o degenerare
asociată unei ocluzii vasculare, torsiunii, infecţiei sau datorită contracţiilor care caută să elimine
un fibrom intracavitar.
! Durerea determinată de torsiune sau degenerare poate fi foarte intensă mimând un abdomen
acut.
• Alte simptome pot fi determinate de efectele compresiei asupra organelor din jur. Pot produce
senzaţie de presiune, de greutate pelvină sau abdominală, durere, chiar mărirea taliei. Apăsarea
asupra vezicii urinare se poate manifesta cu polakiurie, adeseori nocturnă cu modificarea
ritmului somnului.

• Durerea în spate, flanc sau coapsă poate fi determinată prin presiuni asupra nervilor pelvini.
• La dimensiuni mari fibroamele pot compresa ureterele determinând hidronefroză sau, prin
compresia pe intestine, să determine constipaţie.
• Leucoree: gleroasa, filanta, hidroree
• Tulburari urinare( prin compresie vezicala sau iritatie trigonala), retentie acuta
 DIAGNOSTIC CLINIC – EXAMEN
LOCAL
• INSPECTIA: Diagnosticul este clar atunci când conturul uterului este net modificat
şi se palpează una sau multe mase rotunde, dure, deşi uneori este greu de apreciat
dacă aceste mase ţin de structura corpului uterin.

• PALPAREA: Clinic, fibromul poate fi diagnosticat prin palpare bimanuală şi

uneori chiar prin palpare abdominală. Retroflexia sau retroversia uterină poate
masca iniţial existenţa unui fibrom.
• Deplasarea formaţiunii abdominale este solidară cu deplasările colului uterin.
• INSPECTIA VAGINALA CU VALVELE: Fibroamele colului uterin se observă la
examenul vaginal cu valve, sub forma unor formaţiuni rotunde, sesile, de dimensiuni
variabile, acoperite de obicei de o mucoasă normală.
• Fibroamele acuşate în col apar ca formaţiuni rotunde, care deformează colul uterin,
uneori în butoiaş, dilată orificiul extern, sunt dure, acoperite de o mucoasă care
poate fi adesea ulcerată şi sângerândă.
FIBROAME MARI
 DIAGNOSTIC PARACLINIC -
ECOGRAFIE
• Testele de laborator trebuie să determine gradul de anemie generat de
hemoragiile repetate, şi să stabilească riscul operator prin evidenţierea unor
alte tare organice concomitente.
• Cel mai folosit şi performant examen imagistic pentru diagnosticul
fibroamelor este ecografia.
• Fibroamele apar ca noduli miometriali cu aspect de multiple mase cu
echogenicitate atenuată, bine delimitata. În primul rând ele determină o
mărire de volum a uterului. Zonele chistice sunt secundare degenerării.
Focarele de calcificare determină puncte hiperechogene cu umbre
posterioare. Fibroamele sunt descrise funcţie de localizarea lor.
• Fibroamele intramurale pot deforma conturul uterului, cele subseroase pot
apare şi ca mase anexiale.
IMAGINI ECOGRAFICE
IMAGINI ECOGRAFICE
 DIAGNOSTIC PARACLINIC

• Aspectul fibromului sub-mucos este de obicei cel al unei mase

hipoecogene, mai mult sau mai puţin omogene funcţie şi de dimensiuni şi
prezenţa unor eventuale remanieri: calcificări, necrobioză sau edem.
Imaginea este bine delimitată, obişnuit înconjurată de un halou hipoechogen
care traduce prezenţa vaselor identificabile şi în Doppler color. Prezenţa
submucoasă a fibroamelor este suspectată în echografie transvaginală atunci
când lasă o amprentă la nivelul endometrului sau deformează linia cavitară.
La dimensiuni mici miomul submucos se vizualizează mai bine în a doua
parte a ciclului.
• Nodulii mici fibromatoşi nu mai sunt aşa de evidenţi la examenul ecografic.
Ei pot fi suspicionaţi printr-o structură ecografică heterogenă a
miometrului, sau prin prezenţa unor anomalii de contur între uter şi vezica
urinară.
ECOGRAFIE TRIDIMENSIONALĂ
 DIAGNOSTIC PARACLINIC -
DOPPLER
• Echografia transvaginală şi rezonanţa magnetică nucleară au cam
aceeaşi rată de succes în investigarea fibroamelor uterine. Ultima
reuşeşte mai bine poziţionarea exactă a fibroamelor mai ales dacă sunt
mai mult de patru.
• Studiul Doppler aduce un element prognostic, fibroamele mai puţin
vascularizate au un potenţial evolutiv mai scăzut. Cele cu vascularizaţie
bogată, chiar intralezional au o rată de creştere mai mare şi eventual
sunt mai sensibile la tratamente conservatoare.
• Dopplerul color tridimensional poate crea o hartă a vascularizaţiei
fibromului, poate îndruma embolizarea şi poate urmări rezultatele după
intervenţie.
RMN
RMN
DIAGNOSTIC PARACLINIC - HSS

• Histeroscopia poate vizualiza cavitatea uterină şi prezenţa sau absenţa

unor leziuni intracavitare sau submucoase. Fibromul intracavitar sau
submucos se prezintă ca o masă rotunjită sau ovalară, bine delimitată,
fermă la atingere, puţin congestivă, vascularizată, situată pe o bază
largă de implantare. În caz de fibrom hemoragic histeroscopia poate de
asemenea preciza locul sângerării. De asemenea permite diferenţierea
de un polip endometrial şi, la ora actuală, chiar tratamentul unor forme
limitate.
• Histeroscopia este indicată numai ca intenţie secundă şi oricum nu este
folosită pentru a urmări evoluţia fibroamelor uterine.
HISTEROSCOPIE
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
– ALTE EXAMENE

• Histerografia a fost folosită mai mult în trecut poate evidenţia o cavitate

uterină mărită şi uneori deformată de prezenţa unor fibroame
submucoase. Imagini asemănătoare însă se pot obţine şi în prezenţa
unor polipi endometriali sau a unei sarcini.
• A fost înlocuită la momentul actual de către histerosonografie după
instilare de soluţie salină sau de un mediu opac pentru ultrasunete.
HISTEROGRAFIE – FIBROM
SUBMUCOS
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Se face cu toate tipurile de sângerări de origine genitală, cu durerile pelvine şi masele tumorale
pelvine.
• Sarcina normală şi patologică,
• anomalii congenitale,
• adenomioza,
• tumorile ovariene,
• hidrosalpinxul
• tumorile anexiale,
• endometrioza,
• cancerul endometrial.
• Cea mai importantă deosebire preoperatorie, din fericire destul de rară, este cea care trebuie făcută cu
tumorile maligne uterine care impun o strategie terapeutică diferită.
• Adesea asociate cu fibromul uterin: hiperplazia endometrială, polipii endometriali sau cervicali,
metroragii disfuncţionale, adenomioza, aport exogen de steroizi sexuali.
FIBROM OVARIAN
 FORME CLINICE

• Există numeroase variante ale leiomioamelor care pot determina

aspecte macro şi microscopice diferite.
• Leiomiomatoza difuză reprezintă o puzderie de mici leiomioame care
devin confluente datorită creşterii difuze a întregului sau a aproape
întregului miometru.
• Există de asemenea numeroase forme histologice specifice:
lipoleiomioma, simplastic leiomioma, epitelioid leiomioma.
• Din punct de vedere al dimensiunilor, fibroamele pot fi împărţite în
pelvine şi abdominale. Curios, cele abdominale dau mai puţine
simptome decât cele pelvine.
LEIOMIOMATOZĂ DIFUZĂ
 FORME CLINICE- SUBMUCOASE

• O categorie oarecum distinctă este formată de mioamele submucoase.

• Ele se dezvoltă din miometrul paracavitar. În timp depăşesc marginea externă a
endometrului şi se invaginează progresiv în mucoasă, uneori formând un
pedicul şi determinând apariţia unui polip fibros.
• Aspectul echografic este de obicei al unei mase hipoechogenice mai mult sau
mai puţin omogenă funcţie de mărime având unele eventuale remanieri:
calcificări, necrobioză sau edem. Imaginea este bine delimitată, înconjurată de
un halou hipoechogen traducând prezenţa unor vase numeroase, în reţea,
identificabile cu Doppler color.
• Localizarea sub-mucoasă este suspectată prin echografie vaginală atunci când
leziunea determină o amprentă la nivelul endometrului sau deformează linia
cavitară. Vizualizarea este mai bună în a doua parte a ciclului când endometrul
este mai contrastant.
FORME CLINICE – APORTUL
DOPPLER
• Aportul Doppler-ului permite evidenţierea unor vase mari care ar putea pune
probleme chirurgicale. Mioamele hipervascularizate, irigate de numeroase vase,
cu un indice de rezistitivate scăzut (<0,6) au un potenţial de evoluţie mai
ridicat.
• Ecografia mai poate da date asupra grosimii pedicolului fibromului endocavitar
pentru eventualitatea unei rezecţii endoscopică.
• Ecografia endovaginală poate sesiza mioame începând cu 4-5 mm. Unii autori
recomandă echografia vaginală ca prim pas pentru investigarea endometrului la
femeile în perimenopauză datorită costului mai redus şi inconvenientelor
subiective ale histeroscopiei.
• Echografia nu dă informaţii histologice, aşa încât nu vom avea niciodată un
diagnostic tisular. Informaţiile obţinute se referă la măsurarea grosimii
endometrului, în timp ce valorile Doppler modificate atrag atenţia asupra unui
metabolism local mai deosebit.
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
ÎN AFARA TRATAMENTULUI
• Între 10 şi 15% dintre femei vor necesita histerectomie pentru fibrom
între vârstele de 25 şi 64 de ani.
• Clasic, complicaţiile determinate de prezenţa unor fibroame erau
împărţite în complicaţii locale şi complicaţii la distanţă.
• Cele „la distanţă”/ generale erau din categoriile de boli cu componentă
neurovegetativă cum ar fi: dischinezii biliare, palpitaţii, obezitate sau
chiar hipertensiune arterială.
• Dintre complicaţiile locale, cele mai frecvente sunt modificările
degenerative şi compresiunile la nivelul altor organe din jur determinate
de creşterea în dimensiuni a fibroamelor.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN
AFARA TRATAMENTULUI -
DEGENERĂRI
• Fibroamele pot avea o serie de modificări "degenerative" care pot altera
aspectul microscopic şi chiar pe cel macroscopic.
• Degenerarea hialină se caracterizează prin omogenizarea colagenului dintre
grupele de celule tumorale şi înlocuirea cu hialin a unor porţiuni mari din
neoplasm.
• Edemul sau degenerarea hidropică se asociază adesea cu hialinizarea. Când
edemul este difuz se pot forma numeroase chisturi cu pereţi subţiri plini cu un
lichid apos rezultând tumori mari, care pot fi confundate cu un leiomiosarcom
în timpul intervenţiei operatorii.
• Altă transformare este cea necrotică, cel mai frecvent ca rezultat al ulceraţiei
sau al torsiunii unui fibrom subseros. Mai rar, necroza poate să apară şi în
interiorul unui fibrom intramural.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN
AFARA TRATAMENTULUI –
ALTE DEGENERĂRI
• “Degenerarea roşie" apare în cursul sarcinii şi se caracterizează
macroscopic prin prezenţa unor zone roşu închis. O modificare similară
a fost întâlnită şi ca o complicaţie a tratamentului cu contraceptive
orale.
• Rareori se pot vedea microcalcificări în fibroamele femeilor tinere, în
schimb după menopauză pot apare frecvent calcificări întinse.
• O ultimă complicaţie rară a fibroamelor este infarctul, cu formarea unui
aşa numit piomiom, care apare mai ales în timpul sau după o sarcină
sau după menopauză la femei care au boli vasculare.
• După menopauză fibroamele, în mod obişnuit, se atrofiază cu
micşorarea dimensiunilor.
DEGENERES
CENŢĂ
ROŞIE
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN
AFARA TRATAMENTULUI -
COMPRESIUNI
• Transformarea sarcomatoasă a fibroamelor este considerată
posibilă, după datele din literatură, în 0,13-1% din
fibroame, în creştere odată cu vârsta pacientelor. Nu
întotdeauna sarcomul se dezvoltă dintr-un fibrom cunoscut
anterior.
• Cele mai frecvente complicaţii mecanice apar la nivelul
aparatului urinar. Mărirea dimensiunilor tumorii uterine
poate determina fenomene urinare de tipul polakiuriei,
disuriei şi nicturiei.
• Compresiunea la nivelul anselor intestinale şi mai ales la
nivelul rectului poate determina tulburări ale tranzitului
intestinal.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN
AFARA TRATAMENTULUI -
RARE
• Ca rezultat al unei torsiuni, a unui traumatism sau chiar ruptura
spontană a unei vene superficiale, fibroamele subseroase pot determina
sângerare cu apariţia unui hemoperitoneu. Până acum au fost descrise
mai puţin de 100 de cazuri în literatură.
• Compresiunea fibroamelor pe vasele mari de pe pereţii pelvisului poate
favoriza apariţia trombozei şi a bolii tromboembolice.
• Rar este sindromul pseudo-Meigs, care asociază o tumoră pelvină (care
nu este un fibrom ovarian) cu ascită şi hidrotorax. Sunt descrise 24 de
cazuri de astfel de sindrom asociat cu fibromul uterin. Uneori nivelul
CA-125 este crescut.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN
AFARA TRATAMENTULUI -
SARCINA

• Un ultim capitol se referă la influenţa fibromului asupra sarcinii şi a

sarcinii asupra fibromului uterin. În cursul sarcinii au fost puse în
evidenţă fibroame mai mari de 3 cm la aproximativ 1% din cazuri.
• Fibroamele mici par să crească în primele două trimestre pentru ca apoi
să scadă în trimestrul trei. Pentru fibroamele mari, creşterea poate fi
pusă în evidenţă numai în primul trimestru.
• Datorită faptului că în timpul sarcinii fibroamele îşi schimbă forma din
cea sferică în una elipsoidă alungită, măsurarea volumului tumoral pare
a fi mai fiabil pentru a descrie modificările dimensiunilor fibroamelor.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN
AFARA TRATAMENTULUI -
NAŞTEREA PREMATURĂ
• Fibroamele situate la nivelul corpului uterin determină o
rată de avort mai mare decât la femeile cu un fibrom situat
la nivelul segmentului inferior uterin.
• Probabil că unica indicaţie de tratament chirurgical în
situaţiile de avort repetat ar putea fi numai fibroamele care
sunt intracavitare sau care determină o obstrucţie tubară
patentă.
• Naşterile premature sunt mai frecvente la femeile care au
fibroame uterine mai mari de 3 cm (20%). Creşterea fătului
pare a nu fi afectată de prezenţa fibromului.
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
ÎN AFARA TRATAMENTULUI
• Fibroamele uterine pot favoriza prezentaţii anormale şi uneori, din
această cauză, să prelungească durata naşterii.
• Prezentaţia pelvină este de două până la 7 ori mai frecventă iar cea
transversă de 2-8 ori mai frecventă. Prezentaţiile anormale sunt mai
frecvente odată cu creşterea numărului de fibroame.
• De obicei nu există o oprire a naşterii datorită prezenţei fibroamelor.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN
AFARA TRATAMENTULUI -
INFERTILITATE

• Existenţa unui fibrom este o cauză rară de infertilitate – în sub 2% din

cazuri. Teoretic, fibroamele pot determina infertilitate prin obstruarea
trompei sau a canalului endocervical sau, prin ocuparea suprafeţei
endouterine, pot micşora zona favorabilă pentru nidaţie.
• O implantare deficitară poate fi determinată de atrofia sau ulcerarea
endometrului de deasupra unui fibrom submucos. În unele studii de
reproducere asistată, prezenţa unui fibrom intramural reduce la jumătate
numărul de sarcini obţinute.
 TRATAMENT

Conservator (medical) Intervenţionist (chirurgical)

! Tumorile asimptomatice nu necesită tratament dacă nu apar complicaţii

(dimensiunile crescute, creşterea rapidă, metroragia sau degenerarea).
! O altă posibilitate ar fi infertilitatea considerată a fi cauzată de fibrom.
 INDICAŢII TRATAMENT
CHIRURGICAL

 determina simptomatologie
 are dimensiuni mari, in crestere
 creşte în dimensiuni după menopauză
 determină obstrucţie ureterală prin compresie
 determină retenţie urinară
 prolabează prin col
 este responsabil de avort sau infertilitate
 când nu este sigur diagnosticul de masă pelvină
 TIPURI DE TRATAMENT

• Cele mai frecvente situaţii care conduc femeia cu fibrom uterin la un

consult medical sunt sângerarea uterină şi presiunea sau durerea
pelvină.

• Tehnicile chirurgicale pot fi conservatoare (miomectomie,

miometrectomie) sau radicale (histerectomia subtotală sau
histerectomia totală).
 HISTERECTOMIA

• Histerectomia rămâne cel mai frecvent tratament pentru fibrom pentru

că este singurul tratament care este definitiv şi exclude recurenţa.

• Tendinţa actuală este de a prefera histerectomia totală faţă de cea

subtotală. Problema fundamentală fiind menţinerea sau nu a funcţiei
reproductive, oricum păstrarea colului nu rezolvă problema, în schimb
nu înlătură potenţialul apariţiei unui cancer de col uterin.

• Păstrarea ovarelor după o histerectomie totală nu creşte riscul de

apariţie a unui cancer ovarian dar majoritatea autorilor sunt de acord că
ele trebuie înlăturate după vârsta de 45 de ani.
 TIPURI DE HISTERECTOMIE

• Căile de abordare pentru histerectomie sunt cea abdominală, cea

vaginală şi în ultimul timp, histerectomia asistată laparoscopic. Într-o
mare măsură alegerea unei metode în detrimentul alteia ţine de şcoala
medicală şi obiceiurile serviciului, chiar şi de dotare.
 HISTERECTOMIA VAGINALĂ

• Histerectomia vaginală sau cea asistată laparoscopic ar putea fi

executată până la fibroame de 500g.
• În 1997 ponderea histerectomiilor asistate laparoscopic faţă de toate
histerectomiile din Statele Unite a fost de 9,9%.
• Histerectomia vaginală nu ar trebui încercată la fibroame mai mari de
10 - 14 săptămâni de sarcină.
• Se poate tenta tratamentul medicamentos inainte pentru utere mari de
13-18 săptămâni şi apoi histerectomie vaginală.
• Numărul de complicaţii după histerectomia abdominală creşte odată cu
dimensiunile fibromului.
• În cea mai mare parte datorită pierderii mai mari de sânge.
 MIOMECTOMIA

• Miomectomia înseamnă excizia unuia sau a mai multor noduli

fibromatoşi, poate fi executată histeroscopic, laparoscopic sau la câmp
deschis. Între 20 şi 25% dintre paciente necesită ulterior alt tip de
procedeu datorită recurenţei simptomelor, de obicei histerectomie.

• Prima miomectomie a fost executată de Amussat în Franţa în 1840 şi

prima miomectomie multiplă de către W. Alexander din Liverpool în
1898.

• Rata de recurenţă a fibromului uterin după miomectomie este între 4 şi

30%.
MIOMECTOMIE ABDOMINALĂ
MIOMECTOMIE LAPAROSCOPICĂ
LAPAROSCOPIE
ROBOTIZATĂ
 MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPICĂ
• Abordarea transcervicală histeroscopică a fibroamelor
poate fi tentată dacă nu sunt mai mult de două fibroame, iar
uterul nu are dimensiuni mari.

• Deşi există opinia că ablaţia histeroscopică lasă o suprafaţă

largă denudată de endometru, rezultatele obstetricale la
distanţă recomandă metoda în caz de infertilitate.
REZECŢIE CU
ANSA
DIATERMICĂ
 TRATAMENT MEDICAL

• Tratamentul medical al fibroamelor poate fi folosit în mai multe scopuri. Primul

scop este reducerea temporară a simptomelor. Scăderea dimensiunilor
fibroamelor poate determina o micşorare a presiunii pelvine şi a durerii.
• Suprimarea menstruaţiei poate duce la o îmbunătăţire a valorilor hematologice.
Alt scop este de a crea o stare preoperatorie mai favorabilă.
• Pornind de la consideraţia că fibroamele sunt stimulate în creştere de către un
nivel crescut de estrogeni, agoniştii de GnRH au fost folosiţi pentru tratamentul
medical al fibroamelor uterine.
• Folosirea timp de 3 luni a agoniştilor GnRH scade volumul mediu uterin cu 40-
60%.
• Administrarea concomitentă de hemostatice creşte nivelul seric al hemoglobinei
şi reduce semnificativ necesitatea transfuziilor de sânge.
 ANALOGI DE GNRH

• Volumul uterin revine la dimensiunile initiale anterioare tratamentului

într-o perioadă de 3 până la 6 luni.

• Se considera ca tratamentul preoperator cu analogi de GnRH uşurează

intervenţia, ar putea favoriza trecerea de la o incizie mediană-
subombilicală la una transversală sau de a se putea apela la calea
vaginală.

• Modul de acţiune al GnRH pare a fi îngroşarea pereţilor arteriolelor

care irigă fibromul uterin situaţie asemănătoare ce cea observată după
menopauză, ceea ce poate scade fluxul sanguin local.
 GNRH - ASOCIERI

•Tratamentul cu analogi se poate asocia şi cu raloxifen în scopul

prevenirii osteoporozei, cu rezultate bune.
•Acelaşi raloxifen administrat singur la om pare a nu avea nici un efect
asupra dimensiunilor fibroamelor şi nici asupra sângerărilor.
 PROGESTATIVE

• Tratamentul progestativ nu pare a fi eficient decât pentru

cazurile de asociere cu o patologie endometrială de tip
metroragii disfuncţionale.

• Dacă există o patologie intrauterină organică tratamentul

trebuie să fie chirurgical de primă intenţie cu rezecţia
histeroscopică a mioamelor sau polipilor eventuali.
 MIFEPRISTONE

• Mifepristonul în doze zilnice de 5 sau 10 mg timp

de 6 luni a avut ca efecte reducerea semnificativă a
volumului uterin cu 50%. De asemenea s-au mărit
nivelurile de hemoglobină, în 60% din cazuri a
apărut amenoreea dar a crescut semnificativ
aparitia bufeurilor.
 EMBOLIZAREA ARTERELOR
UTERINE
• Embolizarea fibroamelor, are o eficienţă de peste 85% în ceea ce priveşte
simptomele dominante - durerea şi hemoragia.
• Micşorarea volumului fibromului apare în 39-69% din cazuri. Metoda a fost
folosită pentru prima dată în Franţa în 1991.
• Cateterul se inseră în artera femurală şi se poziţionează sub control radiologic.
Se injectează particule mici de alcool polivinilic urmate de un burete de
gelatină în vasele care irigă fibromul.
• De obicei se embolizează amândouă arterele uterine. Sarcina este posibilă.
• Scăderea dimensiunilor fibroamelor este de aproximativ 50 - 60% la 6 luni, iar
controlul simptomelor cum ar fi sângerările rebele şi durerile pelvine este
posibil în 85% din cazuri.
EMBOLIZARE
 EMBOLIZARE - COMPLICAŢII

• Avantajele principale ar fi reducerea spitalizării şi a duratei

convalescenţei.
! Contraindicaţiile embolizării sunt: sarcina, carcinomul endometrial,
infecţiile genitale, masele anexiale şi creşterea rapidă a fibromului.
• Îmbunătăţirile apar în peste 90% din cazuri.
! Alte complicaţii posibile mai sunt: tromboză venoasă profundă,
scurgeri vaginale cu expulzia transcervicală a vreunui fibrom (5%),
amenoree definitivă sau permanentă (4-5%) şi necroză întinsă care
poate duce la perforaţie şi infecţie. (1-2%).
• Histerectomia este necesară în 0,3 – 0,9% din cazuri.
• Mortalitatea este de 1/3000 faţă de cea asociată histerectomiei care este
de 6/10 000.
 ALTE TEHNICI DE NECROZARE

• Coagularea bipolară laparoscopică a arterelor uterine porneşte de la aceleaşi

principii cu embolizarea lor.
• Rezultatele sunt încurajatoare, cu reducerea simptomelor şi a dimensiunilor
fibroamelor dominante.
• Sunt posibile accidente postoperatorii care să necesite intervenţie ulterioară.
Aspectele anatomo-patologice ale pieselor de exereză arată cel mai adesea
aspecte necrotice la nivelul miomului sau chiar la zonele adiacente, până la
nivelul ovarelor.
• S-a încercat inducerea necrozei fibromului cu ultrasunete de înaltă energie
focalizate. Metoda este non-invazivă, se foloseşte un emitor extracorporeal.
• Scopul este de a obţine o energie focală de 500-1000W/cm2. la o frecvenţă
de 1 MHz. Sunt necesare mai multe şedinţe, se verifică zonele necrozate.
 STERILET CU PROGESTATIV

• Dispozitivele intrauterine cu levonorgestrel pot

avea un efect benefic asupra sângerărilor, iar
dimensiunea fibromului nu este o
contraindicaţie pentru inserţie.

• Leiomiomatoza uterină intra-vasculară

(creştere intraluminală a celulelor musculare
netede, în patul venos sau limfatic în afara
fibromului propriu-zis) este rară, poate avea o
evoluţie de tip malign datorită metastazelor .
 PROGNOSTIC

• Histerectomia este un tratament definitiv.

• Miomectomia poate rezolva unele cazuri, mai ales
când se pune problema fertilităţii ulterioare, dar adesea
necesită naştere prin operaţie cezariană.
• Recurenţa fibromului după miomectomie este de 15-
40% din paciente şi dintre acestea două treimi vor avea
nevoie de reintervenţie.
• Prezenţa unui fibrom în creştere constituie o contraindicaţie
relativă pentru tratamentul de substituţie hormonală. După
histerectomie, terapia de substituţie se face numai cu
estrogeni care se pot administra pe diferite căi.