Laparoscopia in

ginecologie
Laparoscopia diagnostica

 Definitie:coelioscopia reprezinta
metoda de explorare a organelor
intraabdominale si intrapelvine cu
ajutorul unui dispozitiv optic
 Principiul laparoscopiei consta in
crearea unui pneumoperitoneu,
introducerea unui aparat optic in
cavitatea peritoneala si examinarea
organelor pelvine si abominale
 Manevra necesita anestezie generala cu
intubatie oro-traheala,
pneumoperitoneu si pozitie
Trendelenburg
Aparatura si materiale - carul de
laparoscopie
 Insuflator CO2
 Sursa de lumina rece (xenon)
 Videocamera endoscopica cu
imagine panoramica
 monitor
 Sistemul de lavaj aspiratie
 Unitatea de electrochirurgie
 Sistem de stocare a
imaginilor:video sau DVD recorder
Aparatura si materiale
carul de laparoscopie

 Pacientul este ‘legat’ de car printr-un

fel de cordon ombilical ce contine:
 cablul CO2,
 cablul de lumina,
 cablul camerei video si
 uneori si cablurile de lavaj si aspiratie
 Cablul optic trebuie sa fie cat mai scurt
pentru a evita pierderile de lumina
PNEUMOPERITONEUL, ACUL VERESS
SI LAPAROFLATORUL ELECTRONIC

 Pneumoperitoneul este, cu exceptia

laparoscopiei fara gaz, o conditie
esentiala pentru o celioscopie corecta
 Pentru realizarea sa sunt necesare acul
Veress si laparoflatorul
 Este o metoda oarba, cu risc de
complicatii, de le punctia intestinala pana
la punctia vaselor
Acul Veress

 Se verifica daca mandrenul

poate culisa in teaca
protectoare
 Insertia se face
transombilical
 Pasajul prin fascie si
peritoneu se recunoaste ca
o senzatie tactila
 Teste de siguranta:
 Testul picaturii- o picatura pe mandrenul
acului Veress este aspirata cand se ridica
peretele abdominal
 Testul aspiratiei:
 se adapteaza o seringa, se tenteaza
aspiratia- normal nu se poate aspira nimic
 Se injecteaza 5 ml ser fiziologic; daca se
aspira inapoi, suntem in cavitate inchisa.
 Testul manometrului: la adaptarea
tubului de insuflatie la acul introdus, se
inregistreaza o presiune negativa
 Presiunea initiala de pornire cand se
incepe insuflatia- nu depaseste 10mmHg
 Disparitia matitatii hepatice- semn tardiv
al insuflarii corecte (peste 1-1,5 litri)
 Laparoflatorul electronic

 Laparoflatorul electronic este

necesar pentru a destinde cavitatea
peritoneala
 Caracteristici tehnice:
 -capacitatea de a insufla 15-30 l/min
pentru a mentine constanta presiunea
intraabdominala fara a depasi 12-16mmhg
 Controlul continuu al presiunii
intraabdominale previne complicatiile
legate de pozitionarea incorecta a acului
Veress: -emfizem preperitoneal, punctia
epiplonului, a intestinului, a vaselor
sangvine
Tehnica Hasson- OPEN LAPAROSCOPY
–Tehnica Hasson – insertia unui trocar fara a face insulflatie,
dupa disectia (digitala sau instrumentala) a planurilor

1 2

3 4
Laparoscopia fara gaz

 Ofera o distensie mecanica a

cavitatii abdominale, folosind
un sistem de suspensie
 Permite instrumentelor
conventionale sa fie folosite
fara riscul de a pierde
pneumoperitoneul
 Este recomandat de regula in
tratamentul cancerelor
Trocarele

 Permit accesul in cavitatea peritoneala

 Trocarul cu telescopul este introdus transombilical
 Poate fi introdus orb, dupa crearea pneumoperitoneului
cu acul Veress
 Daca testele de securitate permit, urmeaza insuflarea
pe acul Veress pana la 15mmHg
 Aceasta tine vasele la distanta impiedicand depresia
peretelui abdominal in timpul introducerii trocarului
 Structura:mandren, trocarul, valva de retentie
Trocarele-2

 Dimensiunea trocarului optic

depinde de diametrul
telescopului-(10mm)
 Introducerea trocarelor de lucru
(de obicei 2-3)-in fosele iliace
sau suprapubian
 Introducere sub control vizual
 Dimensiuni adaptate la
dimensiunile instrumentelor
(5mm)
Telescoape

 Cilindru
cu lentile
optice prin care se
transmite lumina si se
capteaza imaginea
 Telescoape
de 5mm sau
7mm cu unghi de 0
grade
Camera video

 Permite chirurgului sa opereze

urmarind timpii operatiei pe ecran
 Caracteristici tehnice:
 Rezolutie-nr de linii sau pixeli
 Sensibilitate-lucsi
 Numarul si calitatea iesirilor video
 Raportul s/n-alterare usoara a
imaginii in situatii extreme
Sursa de lumina

Lumina rece-xenon
175 watt
Cablul de lumina-fibre
optice, sau gel lichid,
diametru 3,5-6mm,
lungime 180cm-350cm
Pense si foarfece

 Pense atraumatice
 Pense grasping
 Foarfece

 2 pense grasping si una

atraumatica sunt suficiente pentru
o operatie obisnuita de
laparoscopie
Electrochirurgie bipolara

 In sistemul bipolar, curentul trece

de la un brat al pensei prin tesut, la
celalalt brat-reprezentand al 2-lea
electrod
 In acest sistem fluxul de electroni
are un traseu cunoscut, intre cele 2
brate ale pensei, deci nu e risc de
arderi la distanta
 In ginecologie e preferat de obicei
bipolarul de 3mm
Electrochirurgia monopolara

 In sistemul monopolar, fluxul

de electroni trece de la
unitatea de electrochirurgie la
electrodul activ (hook sau
foarfece) si de aici prin
tesuturi
 Electrodul unipolar poate fi
folosit pentru :coagulare,
taiere pura, taiere-coagulare
in sistem mixt
Laser

 Cel mai folosit e laserul CO2, considerat si

cel mai precis deoarece produce leziuni
termice minime
 Laserele cu Argon, YAG, KRT au
proprietati bune de coagulare dar slabe
de vaporizare
Sistemele de ultrasunete

 Exista sisteme de taiere si coagulare care

folosesc fascicule de ultrasunete
 Avantajul e ca nu prezinta risc de
diseminare electrica si au un efect termic
mai redus.
Sistem de irigare-aspiratie

 Sistemul de irigare-
aspiratie e important
pentru a mentine
curat campul operator
 Hidrodisectia cu apa
cu presiune ridicata
(pana la 1200mmHg)e
folosita pentru
diviziunea tesuturilor
si spatiilor
Sutura

 Noduri intra si extracorporeale

 Nodurile extracorporeale se
efectueaza in afara abdomenului,
nodurile fiind impinse cu un
impingator de noduri
 Nodurile intracorporeale se
realizeaza in interiorul
abdomenului, cu 2 portace-utile
pentru tesuturile fragile
Sacii de laparoscopie-endobag

 Saci de extractie de unica

folosinta care evita
contaminarea peretelui
abdominal in timpul extractiei
tesuturilor (endometrioza, seu,
chisti benigni organici), evita
riscul de infectie (piosalpinx),
evita riscul de diseminare
maligna (chistii suspecti)
Morselatorul tisular

 Electronic sau manual,

este folosit pentru a
extrage largi fragmente
tisulare, cum sunt
mioamele, uterul in
intregime,
 Manipulatorul uterin

 Diferite sisteme de
manipulatoare uterine sunt
utilizate sa mobilizeze sau sa
stabilizeze uterul si anexele in
timpul interventiilor
laparoscopice
 -variante simple: canulatorul
Cohen, dilatatoarele Hegar
 Sofisticate, pentru histerectomie
sau endometrioza rectovaginala
Mentinerea si sterilizarea
instrumentelor
 Asistentele sunt responsabile de pregatirea
instrumentarului si blocului operator:
 Verificarea camerei video, a sursei de
lumina, a insuflatorului, a aparatului de
irigare-aspiratie, a sistemului de
electrocoagulare uni-bipolara
 Instrumentarul trebuie demontat,
decontaminat, spalat, uscat cu aer
compresat
 Noile telescoape sunt autoclavabile la 134C
Sterilizarea instrumentelor

 Sterilizarea chimica: imersia telescoapelor

in glutaraldehida 20min; oricum pentru o
sterilizare completa sunt necesare 10h
imersie; de aceea pacientele HIV+, HBC+,
HCV+ trebuie trecute pe o lista separata
 Sterilizarea prin autoclavare: telescoapele:
la 121°C 20 min sau 134°C 7 min
 Sterilizarea la gaz: oxid de etilena-scumpa
si 72h inainte ca instrumentul sa poata fi
folosit
INDICAŢII ALE LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE

 1.Masă pelvină de origine nedeterminată

 2. Durere pelvină
 3. Anomalii congenitale
 4. Infertilitate neexplicată
INVESTIGAŢII PREOPERATORII

1. Examenul clinic exclude situaţiile care

necesită de la început laparotomie
2.  Efectuarea CA-125 dacă este vorba de o
masă pelvină
3.   Evaluarea riscului de aderenţe
4. Efectuarea intervenţiei în perioada
foliculară a ciclului menstrual
5.    Pregătirea vaginului cu Betadine
6.    Microclisma
7. Bărbierire minimă suprapubiană
Pregatirea pacientelor

 Pregătirea preoperatorie. Se recomandă pe

cât posibil ca laparoscopia să fie efectuată
înainte de ovulaţie.
 Pregătirea intestinului este foarte
importantă.
 Cu o zi înainte dieta pacientei trebuie să
fie strict lichidiană, urmată de o clismă sau
un laxative în seara dinaintea operaţiei.
 Când se anticipează un process aderenţial
se recurge la pregătirea mecanică a
intestinului. Pentru intervenţiile complexe
se recomandă şi antibioterapi profilactică.
Instalarea pacientului si al
operatorilor
 Masa de instrumentar cu 20cm mai jos
 Pacienta este plasata orizontal cu
picioarele departate, bratele pe langa
corp,cu drenaj vezical si pregatire
digestiva anterioara
 Primul operator la stanga
 Primul ajutor la, dreapta
 Un ajutor intre picioarele pacientei
pentru canularea uterului
 asistenta linga masa de instrumentar
pentru instrumentare
Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală
 Personalul trebuie să acorde mare atenţie la
poziţionarea pacientei pe masa de operaţie pentru a
preveni fenomenele de compresiune pe diferiţi nervi.
 După poziţionarea pacientei chirurgul trebuie să repete
examenul bimanual abdomino-vaginal.
 Urmează dezinfecţia abdomenului, a perineului, şi a
vaginului cu o soluţie bactericidă apoi cateterizarea
vezicii urinare cu o sondă Foley.
 Se poate renunţa la cateterizare pentru intervenţiile
diagnostice. Îndepărtarea cateterului se va face după
cel puţin 2-3ore postoperator pentru a evita distensia
vezicală precoce şi retenţia urinară.
 Înainte de aşezarea câmpurilor chirurgicale se poate
face şi o histeroscopie diagnostică după care se va
monta manipulatorul uterin.
Tehnica-accesul în cavitatea
peritoneală
 Locul optim de introducere a acului Veress şi a
primului trocar este ombilicul deoarece aici
grosimea peretelui abdominal este cea mai
mică, lipsind ţesutul subcutanat şi muscular. La
acest nivel locul de elecţie este marginea
inferioară a cicatricii ombilicale.
 Verificarea introducerii corecte a acului e
obligatorie. Testul “picăturii”, ce constă în
aplicarea unei picături de ser fiziologic în aboul
acului urmată de aspirarea acesteia în cazul
unei puncţii corecte, este una din metodele ce
poate fi utilizată.
 Alte posibilităţi de abord sunt periombilical,
hipocondrul stâng, fosele iliace dreaptă sau
stângă sau transvaginal.
Tehnica-accesul în cavitatea peritoneală
 Urmeză crearea pneumoperitoneului - esenţială pentru realizarea
“camerei de lucru”, insuflaţia cu debit crescut nefiind recomandată
până când chirurgul nu e sigur de poziţia corectă a acului Veress.
 Volumul de gaz insuflat trebuie corelat atât cu tipul constituţional al
pacientei, cu greutatea şi grosimea peretelui abdominal, cât şi cu
palparea distensiei abdominale, care trebuie să fie simetrică. După
introducerea trocarelor presiunea intraabdominală va fi prestabilită
între 12-16mm.
 Introducerea primului trocar este cel mai riscant moment. Aceasta se
face cu pacienta în poziţie orizontală, poziţie ce permite viscerelor să
alunece în faţa trocarului ce avansează.
 O alternativă este introducerea directă a trocarului înaintea crearii
pneumoperitoneului, numeroşi autori arătând că este o alternativă
sigură a introducerii acului Veress.
Tehnica-accesul în cavitatea
peritoneală
 Trocarele accesorii sunt utile pentru a
introduce în cavitatea peritoneală diferite
instrumente.
 Pentru o laparoscopie diagnostică este
sufficient un trocar auxiliar introdus pe linia
mediană, la 4-5cm deasupra simfizei pubiene.
 Pentru cea operatorie sunt necesare de obicei
două trocare accesorii, la nivelul foselor
iliace dreaptă şi stângă.
 Un al treilea s-ar putea introduce printr-un
punct situate pe linia mediană, la jumătatea
distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană.
Tehnica-accesul în cavitatea
peritoneală
 Explorarea pelvisului începe cu epiplonul şi
ansele intestinale pentru a vedea dacă nu au
fost lezate la introducerea acului Veress sau a
trocarelor.
 Urmeză etajul abdominal superior şi apoi cel
inferior. Uterul este deplasat cu ajutorul
manipulatorului pentru explorarea anexelor.
 Poziţia Trendelenburg ajută prin mobilizarea
anselor în etajul abdominal superior. Astfel
chirurgul se poate orienta spre un diagnostic şi
poate hotărî paşii următori.
Tehnica-accesul în cavitatea
peritoneală
 La sfârşitul intervenţiei cavitatea e
abundent irigată cu ser fiziologic sau Ringer
lactate pentru a îndepărta sângele,
cheagurile sau fragmentele tisulare.
 Mulţi autori recomandă ca la sfârşitul
intervenţiei să se lase în cavitatea
peritoneală 300-400ml de ser fiziologic sau
Ringer lactate cu scopul prevenirii formării
de aderenţe postoperatorii.
 Urmează extragerea trocarelor
suprapubiene sub control laparoscopic,
extragerea laparoscopului, exuflaţia CO2 şi
extragerea trocarului ombilical.
 Inciziile făcute pentru trocarele de 5mm se
închid cu benzi adezive sau cu fire de
propilen 3/0. Cele de 11mm se recomandă a
fi închise în straturi anatomice pentru a
preveni formarea de aderenţe
TIPURI DE OPERAŢII

 1.      Ligatură tubară

 2.      Chistectomie
 3.      Ovariectomie
 4.      Tratamentul endometriozei
 5.      Refacerea unei torsiuni
 6.      Tratamentul sarcinii ectopice
 7. Fibrom submucos sau intramural
TIPURI DE OPERAŢII

 1.      Histerectomie
 2.      Anexectomie
 3.      Adezioliză
 4.  Fimbrioliză, salpingoliză,
fimbrioplastie, salpingostomie
 5.      Refacerea permeabilităţii tubare
 6.      Operaţii pe abcese pelvine
TIPURI DE OPERAŢII

 1.      Endometrioză
 2.      Reproducere asistată
 3.      Second look
 4.      Incontinenţă urinară de effort
 5. Hernii inghinale
COMPLICAŢII
POSTOPERATORII
 1. Hematom la locul de inserţie a trocarului
 2.  Hernii la locul de inserţie a trocarului
 3.    Leziuni intestinale nerecunoscute
 4.    Embolie cu bioxid de carbon
 5. Emfizem
ALTE PROBLEME

 1.      Sutura intraperitoneală

 2.      Drenaj
 3. Morcelare