Sarcina gemelara

Sarcina gemelar

Dezvoltarea

simultan a doi sau mai

muli fei n cavitatea uterin

Legea Helli-Zelleny

Frecvena

sarcinii gemelare spontane

la specia umana:
1/89 n-1

n=nr.fei

SARCINA MULTIPL
SARCIN CU RISC
OBSTETRICAL CRESCUT

Complicaii
Avort
Mortalitate perinatal
Greutate mic la natere (prematuritate,
IUGR)
Malformaii
HTAIS
Anemie matern, IRA
Accidente placentare, de cordon, LA
Complicaii obstetricale

Etiologie
DIZIGOTICI

fecundarea a dou ovule

MONOZIGOTICI

fecundarea unui ovul, cu

diviziune ulterioar

Etiologia sarcinii gemelare

Etiologia sarcinii gemelare

Dezvoltarea sarcinii gemelare

Incidena
Rasa
Ereditatea
Vrsta

matern
Marea multiparitate
Morfotipul matern
Gonadotropinele endogene
Stimulatorii de ovulaie
Tehnici de reproducere umana asistata
(R.U.A.)

Etiologia sarcinii multiple ... Istoria medicinii recente...

Rolul echografiei in urmarirea sarcinii

gemelare

Diagnostic cat mai precoce

Diagnosticul sarcinii monocoriale/bicoriale (posibil
si recomandat a se face - echo in trim I)
Evaluarea cresterii fetale dg precoce al IUGR/
suspiciunea de TTTS (dupa 18 SA echo la 3-4
sapt; if IUGR la 2 sapt, discordante>20% atentie)
In sarcinile monocorionice- evaluare echo la 2
saptamani dupa SA 16
Examinare echo Doppler

Anomalii ale gemelaritii

1.

Montrii dubli: craniopagi,

toracopagi, omfalopagi, ischiopagi
etc

2.Anastomozele vasculare
placentare

2.1.

Sd. Transfuzor Transfuzat

(anast. aa-vv)
2.2.Malformaiile fetale (anast. aaaa)

Sindromul transfuzor-transfuzat (sindrom hemodinamic

-hidramnios(col max LA peste8 cm) + oligoamnios (col
max LA sub 2 cm) )

Sindromul transfuzor-transfuzat

Stadializare
StI VU este inca vizibila la fatul donor
StII VU nu mai este vizibila, dar nu apar
modificari Doppler
St III apar modificari Doppler
St IV - hidrops
St V moarte fetala intrauterina a unuia
dintre feti
- Evolutia este imprevizibila (SF, anemie,
MIU)

Sindromul transfuzor -transfuzat

Supraveghere
Amniocenteza de reductie (eventual
repetata) ameliorare in special in cazul
anastomozelor superficiale
Daca apar semne de hidrops
-Fotocoagularea LASER a anastomozelor

Hidrops fetal -hidrotorax, ascita

Fotocoagulare LASER

Experienta europeana: Leuven, Paris,

Londra
Bucuresti Maternitatea Regina Maria- Dr.
Hadi Rahimian

Sindrom transfuzor-transfuzat

TAPS twin anemia-polycytemia sequence (sindrom

hematologic PSV MCA peste 1,5 MoM + PSV
MCA sub 0,8 MoM )
PSV- peak sistolic velocity MCA- artera cerebrala medie

TAPS twin anemia-polycytemia sequence (sindrom

hematologic PSV MCA peste 1,5 MoM + PSV
MCA sub 0,8 MoM )

Se

tenteaza transfuzia in utero

TRAP (geamanul acardiac)

Twin reversed arterial perfusion sequence

Sarcina monocorionica (1%), unul dintre feti este
acardiac sau are un rudiment de cord
Un fat pompeaza sangele si pentru celalalt - care
are o distributie perturbata a fluxului circulant
(hipoperfuzie extremit sup si multe alte anomalii
asociate). Cel care pompeaza- cardiomegal, IC,
polihidramnios
Solutie terapeutica: intreruperea alimentarii
fatului acardiac la 16-18 SA prin fotocoagularea
cordonului

TRAP

3. Anomalii C.O.

Absena

unei a. ombilicale

Inserie

marginal sau velamentoas

mpletirea

C.O.

Patologia C.O. in sarcina

monocoriala, monoamniotica

Siamezii

Ischiopagi

Toracopagi

Evoluia sarcinii gemelare

1.

Avort
2. Sd. ft reinut (moartea ftului in utero
resorbie, fetus compressus, fetus
papiraceus, macerare)... C.I.D.
3. Afectarea ftului rmas (tromboze SNC
encefalopatia multichistic sau tromboze
renale necroz cortical renal)

Diagnostic

Anamnez:

1.

AHC
adm. stimulatorilor de ovulaie
cretere marcat n greutate sau a
circumferinei abdominale

2.
3.

Diagnostic trimestrul I

disgravidie

de prim trimestru foarte

marcat
tv: uter mai mare dect durata
amenoreei
echo tv sau ta

Sarcina gemelara

Echo sarcina gemelara

Sarcina gemelara echo TV

Semnul lambda sau twin peaksbiamniotica, bicoriala

Semnul T- biamniotica,
monocoriala

Diagnostic trimestrul II
Greutate mult crescut
Abdomen destins, uter cu F.U. la A.X.
Varice, edeme membre inferioare
HTAIS
Anemie
Sngerri (placenta jos inserata, CUD)
Hidramnios
Echo

Sarcina gemelar

Diagnostic trimestrul III

Greutate,

dispnee, oboseal
Hiperlordoz
Perceperea MFA active n tot
abdomenul

Adaptarea materna in sarcina multipla

Diagnostic trimestrul III

Examen obiectiv: abdomen mult mrit de

volum
Palpare: 3 poli fetali, din care 2 de acelai
fel
TV: col dehiscent
Auscultaie: 2 focare
Echo: relativ dificil

Diagnostic clinic in trimestrul III

posibil n 2/3 din cazuri (exclusiv clinic)
dificil cnd feii sunt antepui, la obeze, n
hidramnios
diagnostic diferenial: mase anexiale,
tumori uterine, hidramnios, ft unic
macrosom, mol hidatiform, inexactitate
dat U.M.

Adaptarea matern
Crete volum sanguin circulant (plus nc
500ml)
Cresc nevoile de fier i folat
Suprasolicitarea aparatului cardiovascular
Dispnee
Uropatie obstructiv
Varice, edeme
hiperlordoz

Complicaii materne
Anemie
HTAIS
Travaliul:

prematur, hipokinetic,
diskinetic, epuizant
Atonie uterin postpartum, hemoragii
Complicaii n lehuzie (hemoragice,
infecioase, alptare)

Complicaii fetale
PREMATURITATEA
RPM,

SFCr, IUGR
Hidramnios
Prezentaii distocice, traumatism
obstetrical
Placenta praevia, DPPNI
Morbiditate i mortalitate perinatale
crescute

Complicaii prin patologie obstetrical

Manevre

obstetricale (ruptur
uterin, infecii)
Hemoragice (placenta praevia,
DPPNI)
Retenie placentar
Patologia dinamicii travaliului

Conduita antepartum
Scopuri:
Scderea incidenei prematuritii
Scderea morbiditii i mortalitii
perinatale
Scderea incidenei complicaiilor
materne

Supravegherea gravidei
Depistare ct mai precoce
Repaus din SA 28 (profilaxia naterii
premature)
Cerclaj, pesar
Control medical periodic (SROC)
Diet
Suplimente: Fier 60-100mg, acid folic 1mg
Monitorizare cretere fetal

Pesarul vaginal

Corionicitatea e cel mai important factor

prognostic
Preocupare constanta pentru complicatii
frecvente( prematuritate si preeclampsie)
Prognosticul este NET ameliorat de
monitorizare
Recunoasterea
sIUGR,
TTTS,
TAPS,
permite sansa tratamentului adecvat

TRAP

Hidramnios- condiiide
amniodrenaj
Doar dac e colul scurt sau dispnee
Cu ac de 18 G cu anestezie locala
Rapid, e practic i fara risc
Drenaj aspirativ
Pina la 5 cm de col max de LA
Maxim 3000 ml
Se foloseste lichidul pentru teste
diagnostice

Naterea
-

35 SA +/- 3 zile media

De preferat la 39 SA in sarcinile biamniotice, 37
SA in monoamniotice (risc moarte intrauterina)
Travaliul monitorizat, BCF auscultate
Abord venos
Bloc operator pregtit
Confirmare poziii i prezentaii
Inducere/stimulare travaliu (oxiton,
prostaglandine)
Analgezie preferabila cateter peridural

Mecanismul nasterii

Mecanismul nasterii in sarcina gemelara

Gemeni suprapusi

Mecanismul naterii
Fiecare ft se adapteaz la uter, bazin i la
cellalt ft
RAM cnd prezentaia este fixat
PEV Oxiton dac necesar
Epiziotomie larg
Timp optim ntre cele 2 nateri: 5-30
minute
Pensare rapid a CO

Mecanismul naterii

Sub 5 minute: traumatism la natere prin

intervenii nejustificate; atonie uterin;
hemoragii

Peste 30 minute: suferin fetal, DPPNI

Mecanismul naterii

VERSIUNEA

PODALIC INTERN
(MICA EXTRACIE) pe al 2-lea fat

Versiunea interna

Mica extractie

Nasterea asincrona, defazata

Foarte rar
Interval mai mare intre nasteri (medie de 36 zile)
La fetii cu prematuritate extrema
Tocoliza, antibiotic
Risc corioamniotita

Delivrena
Delivren dirijat/ Extracie manual de
placent
Masaj uterin
Control manual al cavitii uterine
Examinarea prilor moi

Risc hemoragic n delivren (mas

placentar mare, deficit de retractilitate
uterin)

Distocii grave de angajare

Acroarea
Coliziunea
Compacia
Impacia

Acrosarea

Coliziunea

Operaia cezarian indicaii absolute

Primul ft n alt prezentaie dect
cranian sau pelvian
Distocie dinamic refractar
SFA
Discordan mare de greuti
Prolaps CO
Placenta praevia
Distocii de angajare
Mai mult de 2 fei

Operaia cezarian pe cel de-al doilea ft

F2

mult mai mare dect F1

F2 pelvian
Contracie col
SFA
Prolabare CO

Complicaii postpartum
Mama:

epuizat, risc hemoragic

Alptare

posibil, dar dificil

Postpartum -alptarea

Complicaii neonatale
Sd. detres respiratorie
Traumatismul la natere (mult mai
frecvente la F2: hemoragii cerebrale,
asfixie i anoxie la natere)
Anomalii congenitale
NN mort
Sd. transfuzor-transfuzat
IUGR

Morbiditate perinatal
Paralizii

cerebrale
Hipoglicemie neonatal
Greutatea mic la natere (G medie
2400g)- recuperare complet pn n al
patrulea an de via