SARCINA MULTIPLA

Daniel Muresan
Catedra Obstetrica-Ginecologie I
U.M.F. “Iuliu Hatieganu”
Cluj-Napoca
SARCINA GEMELARA
- Frecventa:
 1/80 de sarcini –aprox 1.5%

 in crestere, datorita:
- reproducerii asistate
- intirzierii virstei la nastere

 frecventa poate ajunge astazi si la 1/40 nasteri

Sarcinile multiple sunt cu risc ↑↑ matern si fetal

 →10% din mortalitatea si morbiditatea perinatala

TIPURI DE GEMELARA:

1.Dizigotica 70% din sarcinile gemelare

● ν↑↑ cu - paritatea
- virsta > 35 ani
- utilizarea tehnicilor de reproducere asistata

● ν variaza in lume
3%o in Asia → 16%o in Africa

● rolul factorilor genetici:

gravide cu antecedente personale sau familiale de gemelare

2. Monozigotica 30% din sarcinile gemelare

● frecventa relativ constanta in lume 1 : 200-300 nasteri

● gemenii monozigoti pot impartii de la

- corion
- vase placentare
- amnion
- tesuturi fetale si organe (gemeni siamezi)
 Sarcina gemelara

Dizigota 2/3 Monozigota 1/3

2 embrioni distincti Clivajul unui

embrion

Totdeauna 2/3 Monocoriala 1/3 Bicoriale

BICORIALA
 Sarcina gemelara monozigota (33%)

33% 65% 2%
Bicoriala

Placentele Monocoriala

Saci Monoamniotica

Fetusi Siamezi

Zile 0 3 9 12 15
GEMENI MONOZIGOTI
 ECOGRAFIEA IN SARCINILE GEMELARE PERMITE
EVALUAREA RISCULUI PRIN:

● determinarea tipului de gemelara

● diagnosticarea complicatiilor care pot aparea in

gemelara

● cunoasterea mai aprofundata a evolutiei naturale a

sarcinii gemelare

→ se concep mai multe sarcini gemelare decit cela care

se observa la nastere "vanishing twin”
- ν= 21.2% din totalul gemelarelor
- fenomenul apare de obicei intrre 5-9 SG
- prognosticul geamanului ramas este bun
CUNOASTEREA CORIONICITATII

 Se diagnosticheaza corect in trimestrul I, apoi nu mai

are acuratete.

 in sarcinile incipiente numarul de saci gestationali este

egal cu corionicitatea

 amniosul devine vizibil de la 7-8 SA la un CRL de 8-12

mm

 vezicula ombilicala se diferentieaza un pic dupa

amnios, astfel ca numarul de VO (saci Yolk), este
identic cu numarul de cavitati amniotice
VO este vizibila inainte cu 2 SA de membrana
amniotica
 DIAGNOSTICUL PRECOCE AL
CORIONICITATII

Toate sarcinile dizigote sunt

bicoriale si biamniotice

In sarcinile monozigote numarul de

placente si amnios depinde de
momentul in care are loc clivarea
zigotului fata de diferentierea
amniosului si corionului
 DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SARCINII
MULTIPLE

Examinarea Doppler poate identifica activitatea

cardiaca a embrionilor si poate calcula frecventa
cardiaca
Se poate determina calitatea vascularizatiei la nivel
subendometrial
Prin evaluarea circulatiei subendometriale se pot
identifica numarul de placente
Zigozitatea – reprezinta tipul conceptiei
Se poate determina numai prin analizarea ADN obtinut prin:
- amniocenteza
- PVC
- punctia cordonului ombilical

Corionicitatea - reprezinta tipul placentatiei

Se determina prin analizarea ecografica a:
 sexului fetilor (de la 16-18 SA transvaginal)

 numarului placentelor
• identificarea a doua placente separate

• cele doua placente pot fii fuzionate, nu se pot deosebii de placenta monocorionica

 caracteristicilor membranei dintre cele doua cavitati amniotice

 groasa, 2 straturi de amnios si 2 straturi de corion. Este bine identificabila ecografic, grosime

masurabila > 1mm (criterii putin sensibile)

 subtire, numai 2 straturi de amnios, greu identificabila, grosime nemasurabila
semne indirecte de s. monoamniotica:
• prezenta gemenilor conjugati

• innodarea cordoanelor amniotice (Doppler)

• un cordon ombilical ce contine > 3 vase sangvine (Doppler)

ecografie la 6-9 SA

aspectul bazei membranei interamniotice: intre 10-14 SA: semnul

“lambda”
Se atenueaza mult dupa aceea, mai ales > 20 SA

Toti gemeni dizigotici au placente dicorionice

In cazul gemenilor monozigotici, corionicitatea este in functie de

intervalul de timp de la fertilizare pina in momentul in care s-a
produs clivajul embrionar
 SARCINA MONOZIGOTA
MONOAMNIOTICA
· placenta unica si feti de acelasi sex;
· insertie placentara apropiata a celor doua cordoane
ombilicale identificata prin Doppler;
· innodarea cordoanelor ombilicale - Doppler;
· LA normal si egal in jurul celor doi feti;
· miscari fetale nerestrictionate
· absenta unei membrane de separare demonstrata la doua
examinari succesive la 24-48 ore.
· vezicula ombilicala unica depistata precoce, inaintea
aparitiei embrionilor.
 20-30% din gemenii monozigotici au
placente dicorionice si sunt identici
ecografici cu sarcinile dizigotice

 70-80% din gemenii monozigotici sunt

monocorionici-diamniotici

 1-2% sunt monocorionici-monoamniotici

 gemenii monozigoti au un risc ↑↑ pentru

complicatii obstetricale generale si specifice
 Diagnosticul ecografic al corionicitatii: - extrem de important
pentru urmarirea sarcinii si evaluarea riscului

 eco endovaginala intre 9-14 SA specificitate de 100%

 eco de trim II specificitate de 90%

interesul diagnosticarii ecografice in trim I
• 2/3 din gemeni sunt dizigoti
• 1/3 din gemeni sunt monozigoti
• Toti dizigoti sunt dicoriali
• 1/3 din monozigoti sunt dicoriali
• Toate monocorialele sunt monozigoti
• 90% din dicoriale sunt dizigoti
 Ecografia de 11-14 SA

Monocoriala: Bicoriala:
O placenta, membrana f. fina 2 placente separate sau
racord in « T » semnul Lambda


 Bicoriala: Monocoriala:
Interpozitia corionului (ecogen) 2 foite amniotice
Lambda Adevarat « Fals Lambda amniotic »

Capcana
AMNIOS

AMNIOS
CORION
« Pseudo-Lambda » amniotic
COMPLICATII MATERNE IN SARCINILE
MULTIPLE:

▪ HIS Doppler Dg., prognostic, evaluare fetala

▪ Apoplexie utero-placentara Dopplerul uterin e
unica metoda care poate anticipa aparitia
apoplexiei
▪ Placenta praevia, vasa praevia localizarea
placentara si identificarea sursei hemoragiei
▪ Hemoragii prepartum si post-partum
▪ ν↑↑ prezentatii distocice fetale
▪ ν↑↑ manopere obstetricale la nastere
▪ ν↑↑ sectiune cezariana
 Chorionicitatea si implicatiile
sale

• Anomalii cromosomice
• Complicatii a sarcinii
• Anomalii morfologice

Depistaj
Diagnostic
Atitudine
 Sarcini gemelare

Risc initial de trisomie 21

Virsta materna de 36 ani , 12 SA = 1 / 200

S.monozigote:
Riscul ca un fat sa aiba trisomie 21 = 1/ 200
Riscul ca ambii feti sa aiba trisomie 21 = 1/200

S. dizigote:
Riscul ca cel putin un fat sa aiba trisomie 21 = 1/100
Riscul ca ambii feti sa fie atinsi de trisomie 21= 1/40000
 Diagnosticul anomaliilor
cromosomice
S. monochorionice S.dichorionice
• Sample two
• Sample one/both • technicalities
• CVS • CVS 12 wks or
•Early diagnosis
Amnio 16 wks
• Early termination
• embryo reduction
 Timingul intreruperii selective a sarcinii

63%
57%
<16 wks
12 wks
>16 wks
• Avort 5%
• Nastere <33w 6%
31%

24% 20 wks
14% 14% • Avort 14%
6% 6% • Nastere <33w 20%
5%
0%

Avort 25 - 28 29 - 32 33 - 36 37- 42

Virsta la nastere (wks)

Evans et al 1994
Rolul examinarii Doppler in depistajul anomaliilor
cromosomice


Semne de apel Dopler de trimestru I:
- frecventa cardiaca redusa (<110/min)
- reflux tricuspidian

Semne de apel Doppler de trimestru II:
- diastola nula precoce
- hipotrofie fetala simetrica precoce

Dirijarea amniocentezei
- identificarea si evitarea cordoanelor ombilicale
- verificarea starii fetale dupa punctie
Complicatii in sarcinile gemelare:
►complicatii specifice s. monofetale, dar mult mai frecvente:

▪ avort spontan

▪ nastere prematura

▪ retard de crestere intrauterin

▪ anomalii fetale

► complicatii specifice sarcinilor gemelare:

▪ sdr. de transfuzie interfetala

▪ deces celui de-al doilea fat secundar decesului primului fat

▪ strangularea cordoanelor ombilicale intrauterin la s. Monoamniotice

▪ gemeni conjugati

▪ fat acardiac
 Sarcina
Nicolaides 1999 Ecografie la 11-14 SA gemelara
Prevalenta sarcinii gemelare 2% (467 / 24959)
MC
Avort spontan DC MC
X6

12-24 SA 1.8% 12.2%
Deces perinatal DC MC X2
>24 SA 1.6% 2.8% Monocoriala 20%
Retard de crestere DC MC
X2
Foetus 12% 21%
Nastere prematura DC MC
X2
La sarcini <32 SA 5.5% 9.2%
Defecte majore DC MC

X4
1% 4% Bicoriala 80%
Cresterea fetilor in sarcinile gemelare:

 este identica cu a sarcinilor monofetale pina la 28-33 SA

 apoi incepe sa incetineasca, probabil datorita limitarii raportului masa

placentara / volum uterin
 DBP si CA isi incetinesc cresterea, iar FL creste normal
 Dificultati uneori in masurarea DBP datorita pozitiei fetilor
 !!! definirea atenta a criteriilor de hipotrofie fetala > 33 SA
 Gemenii nascuti cu G<2500 g au o mortalitate mai mica decit a fetilor unici de
aceeasi greutate
CRESTEREA ASIMETRICA A FETILOR:
► SARCINILE DICORIONICE

• sdr. transfuzor-transfuzat e practic eliminat

• Pot avea potential genetic diferit de crestere
• Unul dintre fetii poate prezenta anomalii cromozomice care pot
duce la o hipotrofie semnificativa
• nu intereseaza atit diferenta procentuala intre cei doi feti, cit mai
ales daca unul dintre ei coboara < 10% din greutatea estimata
pentru virsta sarcinii.
CRESTEREA ASIMETRICA A FETILOR:

► SARCINILE MONOCORIONICE

• exista un risc crescut de anomalii congenitale (16% majore si minore), care pot
determina ICIU precoce
• discordanta de crestere reprezinta de obicei consecinta sdr. transfuzat-transfuzor, si e
in functie de severitatea acesteia
• Intereseaza procentul de diferenta intre greutatea estimata a celor doi feti – probleme
la > 25% , sau > 20 mm la AC
• pot aparea diferente semnificative intre cantitatile de LA. Fatul afectat e cel cu LA
diminuat
• discordanta poate fii data si de anomalii de placentatie, mult mai frecvente:
- insertie velamentoasa
- noduri de cordoane
- artera ombilicala unica
CRESTEREA ASIMETRICA A FETILOR:
Rolul ecografiei Doppler
 Identificarea anastomozelor vasculare in sdr.
transfuzor-transfuzat
 Evaluarea gradului de suferinta fetala hipoxica la
fatul transfuzor
 Evaluarea gradului de insuficienta cardiaca la fatul
transfuzat
 Identificarea prin CFM a anomaliilor de placentatie
si de cordon ombilical
 Identificarea arterei ombiliale unice in sectiune
paravezicala, intraabdominala
 Sarcina monocoriala: transfuzor
Evolutie

n=83 12 SA transfuzat

15-18 SA
22 SA

n=23 n=12
(28%) (14%)

Sebire et al 1997
RISCUL DE NASTERE PREMATURA:

► sfatuirea cuplului din momentul diagnosticului

► desi reprezinta 2.5% din nasteri dau 12% din NP si 15% din mortalitatea
neonatala

► riscul NP e de 5x > la gemelare decit la monofetale

► virsta medie de nastere a gemenilor e de 36-37 SA (deci 50%) din gemeni se

nasc inainte de aceasta virsta

► la 38 SA gemenii au maturitatea functionala a fetilor unici la 40 SA

► este necesara o urmarire atenta a gemelarelor cu utilizarea metodelor de

profilaxie:
 repaos
 concediu prenatal
 concediu de risc maternal
 examinarea colului (clinic / eco) de la 16 SA
 colul scurtat < 25 mm e un factor de risc pt. NP
 Nasterea prematura
Sarcina multipla: Lungimea cervicala la 22-24 wks

100 Twins 1163

Births (%)

Singleton

Risk of delivery <33 wks (%)

Triplets 43

75

Twin

50

Triplet

25

0
24 28 32 36 40 42
0 10 20 30 40 50 60 70
Gestation (wks)
Cervical length (mm)

Skentou et al 2000; To et al 2001; 2005

 Predictia nasterii premature <34 wks
GEMENI: factori materni si lungimea cervicala la 22 wks

100 n=1,163
Spontaneous delivery <34 wks
% <34 wks
90 100
Cervical length
80

Detection rate (%)

<30 wks
70 75 75%
60
Obstetric history
50
50
40
Nulliparous 15%
30
Delivery >37 wks 9%
25 Delivery <37 wks 23%
20 20%
Total 13.0%
10

0
0
<5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 >40
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cervical length at 22-24 wks (mm) False positive rate (%)
 DIAGNOSTIC PRENATAL
► prevalenta anomaliilor structurale a gemenilor, mai ales la cei monozigoti
este mai mare decit la sarcinile monofetale -de 2-3x ↑↑

► anomaliile congenitale pot fi:

- specifice s. monozigote:
• gemeni conjugati
• fat acardiac
• fetus-in-fetus
• decesul fatului 2 secundar primului

- anomalii mai frecvente la gemeni, dar nespecifice gemelaritatii:

• anomalii de tub neural

• Hidrocefalie

• anomalii cardiace
► anomalii determinate de factori mecanici constrictivi, asociati
gemelaritatii:
• picior strimb
• luxatie congenitala de sold

► in sarcinile dizigotice riscul genetic al fetilor este independent

► in sarcinile monozigotice riscul genetic al fetilor este 99% identic

► evaluarea riscului genetic se face prin parametrii ecografici,

testele biochimice fiind mai dificil de interpretat

► amniocenteza cind este necesara trebuie facuta in ambii saci

corionici, cu identificarea exacta a sacului punctionat
REDUCTIE FETALA:

►in cazul sarcinilor multiple de ordin > 3, pt. prelungirea

gestatiei
► in cazul identificarii unei anomalii structurale sau
cromozomice a unui fat pt. a da sanse crescute
celuilalt fat normal
► se face numai in cazul sarcinilor dicorionice
► NU se face in cele monocorionice datorita riscului de
deces sau de afectare cerebrala al celuilalt fat
► efectuata intre 10-12 SA are un risc de avort de 5%
► efectuata >15 SA are un risc de avort > 15%
DECESUL UNUI GEAMAN IN TRIM II SAU III:

► apare in aprox. 2.5% din gemelare

► riscul gemanului care supravietuieste este in fct. de corionicitate:

in s. monocorionice > fata de s. dicorionice

► decesul celui de-al doilea geaman este datorat:

 modificarilor bruste hemodinamice care apar la decesul primului fat

 trecerii unor tromboplastine de la fatul mort (putin probabil, eventual dupa 4
saptamini de la decesul fetal)

► managementul este de obicei expectativ si depinde de varsta

gestationala
 declansarea nasterii dupa 36 SA
SINDROMUL TRANSFUZOR-TRANSFUZAT - STT

► apare in sarcini monocorionice cind exista

un transfer nebalansat intre circulatiile celor
doi feti
► diagnosticul ecografic: (imagine) Doppler:
vas la suprafata placentei care isi schimba
tipul circulatiei de la arterial la venos
► prezinta forme clinice graduale, de la usoare
la severe, pe tot parcursul sarcinii
► Anastomozele vasculare superficiale sunt de
tip arterio-arteriale si veno-venoase, iar cele
profunde sunt de tip arterio-venos de debit
mare
► Cu cit sindromul apare mai precoce in
sarcina cu atit e mai grav
► O diferenta > 0.5 a I.P. E sugestiva pt. STT
 SINDROMUL TRANSFUZOR-TRANSFUZAT
Absent / Reverse A wave in
In formele severe: ductus venosus a primitorului
- transfuzatul:
- hidramnios sever
- hematocrit crescut cu hemoconcentratie
- insuf. Cardiaca congestiva
- modificari Doppler venoase: insuf. cardiaca
- transfuzorul:
- oligoamnios sever
- anemie Absent / Reverse EDF
a. omb. donor
- blocat intr-un colt al uterului cu amniosul mulat pe
el
- indicii Doppler arteriali ombilicali crescuti

Ambii feti au un risc crescut de mortalitate si

morbiditate
STUCK TWIN SYNDROME
 SINDROMUL TRANSFUZOR-TRANSFUZAT
TRATAMENT:

► amnioreductii repetate

► crearea unei comunicari intre cele

doua pungi amniotice

► coagularea cu laser a
comunicarilor vasculare depistate
prin Doppler

► metodele duc la ↓↓ mortalitatii de

60-70%
 GEMENI CONJUGATI

-Frecventa estimata: 1/50.000-100.000 nasteri

- diviziune incompleta a discului embrionar > 13 zile
- apare numai in sarcinile monozigotice, monocoriale, monoamniotice
- frecventa NU variaza in functie de paritate, rasa, virsta, ereditate
- 70% sunt de sex feminin
- cauza este necunoscuta, este un eveniment aleator
- riscul de recurenta este minim
 GEMENI CONJUGATI

- locul si extinderea fuziunii sunt f. variabile

- nomenclatura e bazata pe zona fuzionata + pagus
- fuziunile anterioare sunt cele mai frecvente si tind sa fie limitate la
o portiune a corpului
- fuziunile laterale sunt mai extinse, si se denumesc dupa zona
separata (ex.: dicephalus)
- cei mai multi gemeni conjugati se nasc prematur
- aprox. 75% mor antepartum sau in primele 24 de ore de viata
GEMENI CONJUGATI
 GEMENI CONJUGATI
DIAGNOSTIC:
- Ecografie, CT, RMN
- Semne ecografice:
- suspectata: la gemelare monocoriale si monoamniotice (fara
membrana interfetala)
- confirmata:
• parti fetale si contururi tegumentare inseparabile
• nu apar schimbari in pozitile relative ale fetilor
• craniile constant la acelasi nivel
• prezentatie bi-craniana sau bi-pelviana
• cordon ombilical unic cu > 3 vase
• aspect bifid la un embrion in trimestrul I
• au in comun inima, ficatul sau alte organe
 GEAMAN ACARDIAC

- frecventa: 1% din s. monozigote = 1/35.000 nasteri

-caracteristic: un fat sever malformat, cu o inima
absenta, sau rudimentara si nefunctionala
Etiologie:

1. prezenta unor anastomoze vasculare anormale

intre feti: a-a si v-v cu perfuzie arteriala
intergemelara inversata
- flux arterial invers in a. ombilicala a primitorului
cu atrofia secundara a cordului si a altor organe

2. Anomalie a embriogenezei cardiace

 GEAMAN ACARDIAC

Aspecte ecografice:
-sarcini monozigotice monocoriale monoamniotice
- gemeni conjugati cu un geaman sever malformat
- fatul acardiac are extremitatea superioara absenta
sau hipotrofiata, cu cap absent sau mic, si cu
extremitati superioare absente sau hipotrofice
- geamanul acardiac prezinta frecvent un edem
difuz si higroma chistica
- confirmarea Doppler a fluxului arterial inversat in
a. ombilicala a acardiacului
- feti de acelasi sex
GEAMAN ACARDIAC
 Rolul ecografiei in stabilirea conduitei la nastere

- precizarea prezentatiilor
- evaluarea greutatii fetale
- stabilirea pozitiei fatului II dupa
nasterea fatului I in cazuri dificile
- descoperirea unor eventuale malformatii
ce ar putea impiedeca nasterea: gemeni
conjugati, fat acardiac
- identificarea s. monoamniotice si
punerea indicatiei de cezariana
 MORTALITATEA PERINATALA:

10% la gemelare dicorionice

25% in monocorionice, diamniotice

50% in monocorionice, monoamniotice prin:

- innodarea cordoanelor ombilicale si hipoxie acuta
- nasterea prematura
- anomalii congenitale in 20%
- se prefera nasterea prin sectiune cezariana (riscul innodari
cordoanelor)
- evidentierea Doppler color a celor doua cordoane incurcate
 CONCLUZII:
Sarcina gemelara este o provocare pentru medic si parinti.
Managementul modern al sarcinilor gemelare trebuie sa cuprinda:

- Cunoasterea corionicitatii daca dg SG este precoce

- Avertizarea gravidei asupra riscurilor crescute ale SG

- Consiliere genetica specifica gemenilor

- Evaluarea periodica a colului prin TV si eco TV. Cerclajul poate fi necesar daca colul
apare scurtat ecografic

- Examinari eco seriate in vederea evaluarii cresterii intrauterine

- Repuasul la pat este recomandat doar pacientelor cu col scurtat (TV sau eco TV)

- Initierea efectuarii NST intre 32-34 SA sau mai devreme daca este depistat un retard de
crestere intrauterina

- Conduita intrapartum este lasata la latitudinea medicului curant depinzand de pregatirea

si experienta sa mai ales in ceea ce priveste conduita in cazul in care cel de al doilea
geaman NU este in craniana
CURIOZITATI DESPRE GEMENI - STIATI CA?

 Aproape toti gemenii din Asia sunt identici

 Mai mult de jumatate din toti tripletii spontani sunt dicorionic

triamniotici – 2 gemeni identici si o sarcina unica (singleton)

 Gemeni de grad inalt – tripleti, sarcini cvadruple sunt aproape

intotdeauna de sex feminin

 Twins Days in Twinsburg, Ohio reprezainta cea mai mare intalnire a

gemenilor. S-a organizat pt prima data in 1976, si are loc in primul
week-end din august. Copiii proveniti din sarcini multiple si parintii lor
din lumea intreaga se aduna in acest week-end in micul oras din Sudul
Cleveland-ului

 Elvis Presley a avut un frate geaman Jesse Garon care s-a nascut
mort la termen

 Exista un animal care produce constant cvadruplii identici - the Texas

nine-banded armadillo