INVESTIGAREA CARDIOTOCOGRAFICA SI ECOGRAFICA A

STARII DE BINE FETALE

1. Comportamentul fetal

Poate fi studiat prin ecografie si o multitudine de observatii pot ajuta in

diagnosticul “starii de bine ” fetale.

Miscarile fetale

In 1982 de Vries si colab. au descris miscarile fetale [23]:

- saritura, tresarirea: brusca flexie si/sau extensie a ambelor brate si picioare in

acelasi timp. Amplitudinea miscarii este de obicei mare, dar poate fi si mica

- aparitia miscarii, in functie de varsta gestationala.

TIPUL MISCARII SAPTAMANA

Activitate cardiaca 5,5 – 6,5
Miscari fetale clar vizibile 7,5 – 8,5
Saritura 8,0 – 9,5
Miscari generale 8,5 – 9,5
Extensia intregului corp 10,5 – 15,5
Rotatii 10,0 – 11,0
Miscari izolate ale mainii, 9,5 – 10,5
piciorului
Deschiderea gurii 10,5 – 12,5
Supt si inghitit 12,5 – 14,5
Cascat 11,5 – 15,5
Miscari respiratorii 10,5 – 11,5
Sughitul 8,5 – 10,5
Miscari ale ochilor - incete 16,0
- rapide 23,0

Tabel XI Tipul miscarii embrionare,respectiv fetale si varsta gestationala la care

apare ( adaptat dupa de Vries [23] si Merz [16 ] )

Pe masura ce fatul creste, secventa miscarilor prelungite, linistite creste.

Starile comportamentale fetale vor fi descrise in cadrul capitolului de

cardiotocografie.

2. Profilul biofizic

In 1980 Manning si colaboratorii [15] au descris acest profil pentru aprecierea

starii fetale de bine. Profilul consta in observarea a 5 fenomene fetale pe parcursul a
30 de minute. Fiecare fenomen este notat de la 0 la 2, cu scorul maxim de 10 puncte.

Criteriul 2 puncte 0 puncte

Miscari fetale 3 sau mai multe miscari ale trunchiului si maxim 2 episoade in 30 min
membrelor, impreuna sau separat in 30 min.
Tonus fetal Unul sau mai multe episoade de extensie – Doar o extensie usoara urmata de o
flexie ale membrelor, sau prezenta deschiderii flexie partiala, abesnta miscarilor
si inchiderii mainii
1
Miscarile Unul sau mai multe episoade de miscare Fara miscare respiratorie sau mai mica
respiratorii toracica si a peretelui abdominal de minim 30 de 30 sec in 30 min.
sec.
Ritmul cardiac Doua episoade minim de acceleratie cardiaca Mai putin de doua episoade de
fetal, apreciat de acceleratie sau acceleratie sub 15 bpm
prin (in 20 min)
cardiotocograf peste 15 bpm si peste 15 sec (in 20 min)
ie
Lichidul Mai mult de un “buzunaras” de 1 cm in 2 Cantitatea de lichid amniotic mai mica
amniotic planuri perpendiculare de 1 cm in 2 planuri perpendiculare

Tabel XII Profilul biofizic fetal [15]

Fatul in conditii bune este la un scor de 8 – 10. Asfixia fetala este suspicionata
sub 6.

3. CARDIOTOCOGRAFIA
Monitorizarea electronica a ritmului cardiac fetal are certe avantaje in urmarirea
travaliului, fata de ascultatia cordului fetal, in special acolo unde riscul de suferinta
fetala este crescut.

Indicatiile monitorizarii fetale [7,9]:

I. Conditii materne antenatale:

1. HTA, preeclampsie
2. boli vasculare, trombofilie
3. diabet zaharat
4. boli renale
5. boli cardiace
6. anemie severa
7. hipertiroidism
8. infectii
9. accidente, loviri
10. postmaturitate
11. pierderi de sange pe cale vaginala
II. Conditii fetale antenatale:
1. travaliu prematur
2. retard de crestere intrauterina
3. oligohidramnios
4. indici Doppler fetali anormali in artera ombilicala.
5. Izoimunizare
6. Sarcina multipla
7. Oprirea brusca a miscarilor active fetale percepute de mama
III. Conditii intrapartum:
1. travaliu prelungit
2. sangerare pe cale vaginala
3. lichid meconial
4. travaliu indus sau dirijat prin ocitocice

2
 5. orice suspiciune de ritm cardiac fetal anormal la inceputul
travaliului
6. infectii

Cardiotocografia –CTG consta in inregistrarea simultana a ritmului cardiac

fetal (RCF) si a activitatii uterine (UA).

Caracterele si termenii folositi in interpretarea traseelor CTG se pot grupa in:

I.Ritmul cardiac de baza RCFB (linia II.Frecventa contractiilor

de baza)
Variabilitate amplitudinea contractiilor
Acceleratii tonusul bazal uterin
Bradicardie intarzierea relaxarii uterine
Tahicardie polisistolia
Deceleratii: precoce, tardive sau tachisistolia
variabile
Schimbarea liniei de baza a RCF hipertonia
Aritmie bigeminismul
Traseu saltatoric
Traseu sinusoidal

Tabel XIII Caracterele traseelor cardiotocografice [6,7,9]

Caracterele RCF:

1. RCF de baza (RCFB), se exprima in batai pe minut (bpm) si variaza intre 5 si

15 bpm in afara travaliului si 5 – 25 bpm in travaliu.

3
 Fig. nr.292 RCFB normal

Inainte de 32 saptamani, de obicei fetii sunt cu RCFB usor mai crescut, apoi
RCFB este intre 120 – 160 bpm,( se accepta si 110 – 150 bpm ) ca dupa 42 saptamani
sa scada la 100 – 110 bpm.

2. Variabilitatea RCF este data de influenta simpaticului si a parasimpaticului.

Cel mai usor de demonstrat, este incadrarea RCFB intre doua benzi orizontale,
la limita inferioara si superioara a traseului, cu masurarea distantei intre aceste doua
linii. Variabilitatea normala este intre 5 si 15 bpm in timpul sarcinii , creste la 5 – 25
bpm in travaliu. Variabilitatea apare dupa 26 – 28 saptamani , odata cu maturarea
centrilor nervosi si creste cu varsta gestationala.

4
 Fig . nr. 293 Exemplu de masurare a variabilitatii RCF , intre doua linii,trecerea
din starea de somn linistit, in cea de somn activ

3. Acceleratiile reprezinta cresterea RCF cu mai mult de 15 bpm si in durata

peste de peste 15 sec.

La prematuri amplitudinea acceleratiei este mai mica, se accepta si 10 bpm in

mod normal.

Acceleratiile sunt in general simultane cu miscarile grosiere fetale, la feti in

stare buna.

5
Fig.nr.294 .Acceleratiile la RCF. Se observa cresterea RCF (influenta simpaticului )
care este mai lunga decat revenirea la linia de baza ( influenta parasimpaticului ) iar
intervalul dintre acceleratii este variabil.

4. Deceleratiilereprezinta scaderea RCF cu mai mult de 15 bpm si pentru

minimum 10 secunde, sunt precoce, tardive si variabile.

5. Tahicardia este cresterea RCFB peste 160 bpm cu o durata peste 10 minute
in general prin dominatia simpaticului.

6
 Fig. nr 295 Tachicardie fetala

6. Bradicardiareprezinta scaderea RCF la circa 100 bpm sau sub pentru

minimum 5 minute.

7
 Fig. nr. 296 Bradicardie in timpul hipertoniei si hiperkineziei uterine

7. Schimbarea ritmului cardiac de baza se defineste prin modificarea RCFB

cu 20-40 bpm .

8
 Fig . nr. 297 Schimbarea RCFB

8. Aritmia – forme variate de modificari neregulate de ritm cardiac.

9. Traseul saltatoric –variatii ale RCF ce depasesc 25 bpm si se asociaza cu

deceleratii variabile, in special in faza de acceleratie a dilatatiei din cadrul
travaliului.

9
 Fig. nr. 298. Traseu saltatoric, oscilatiile variabilitatii depasesc 25 bpm, apare de
obicei in expulzie, in timpul deceleratiilor ce urmeaza dupa impins.

10. Traseul sinusoidal: oscilatii regulate in jurul frecventei de baza cu 2 – 5 cicli

pe minut si amplitudinea 5 – 15 bpm. Variabilitatea este diminuata sau
absenta. Trebuie diferentiat de traseul pseudosinusoidal ce apare pentru
scurta vreme in momentul miscarilor fetale de supt.

10
 Fig. nr. 299 RCF sinusoidal

CARACTERELE ACTIVITATII CONTRACTILE UTERINE

1. Frecventa contractiilor, se numara in unitatea de timp de 10 minute.

2. Amplitudinea reprezinta maximul intensitatii contractiilor, poate fi apreciata

corect doar prin monitorizarea intrauterina. Se calculeaza ca maximul
presiunii intrauterine in timpul contractiei, minus tonusul bazal uterin si se
exprima in mmHg.

3. Tonusul bazal uterin reprezinta presiunea din uter dintre contractii.

Reprezinta diferenta intre presiunea din cavitatea uterina si presiunea
atmosferica. Nu ar trebui sa depaseasca 20 mmHg, in caz contrar se pot
ocluziona arteriolele spiralate uterine.

11
 Fig. nr. 300 Trasee anormale ale contractiilor uterine (adaptat dupa Freeman si
Garite 1981[8] )

12
 4. Intarzierea relaxarii uterine dupa contractie sau contractia prelungita se
defineste daca durata contractiei depaseste 90 sec.

5. Hipertonia se defineste cand tonusul uterin bazal ramane peste 20 mmHg

pentru o perioada prelungita. Este data de obicei de ocitocice sau
prostaglandine sau de dezlipirea de placenta normal inserata sau chiar de
pasajul meconiului proaspat in spatiul amniotic. Duce la acidoza fetala.

6. Polisistolia – aparitia unei noi contractii uterine, inainte de completa relaxare

creeaza proaste conditii pentru fat.

7. Bigeminismul – contractii pereche dupa care o noua pereche apare sub 60 de

secunde. Daca apar ocazional nu au importanta.

8. Tahisistolia ( hiperkinezia ) – peste 5 contractii la 10 minute. De obicei in

travaliu stimulat cu ocitocice si nesupravegheat suficient.

9. Contractia tetanica – frecventa foarte ridicata si tonusul uterin bazal ridicat,

indica suspiciunea de dezlipire prematura de placenta.

In concluzie, un RCFB intre 120 si 160 bpm, o variabilitate intre 5 si 15 (25)

bpm, prezenta unor acceleratii periodice indica conditii fetale normale.

13
Fig. nr. 301 Acceleratiile RCF se contopesc in tachicardie , in timpul activitatii fetale

( jogging fetal dupa Van Geijn )

Inregistrarea activitatii contractile uterine prin cardiotocografie externa

(tocodinamometrie)

Uterul isi schimba forma si pozitia in cursul contractiei uterine, care va fi

semnalata de mama si palpata de examinator. Pacienta relateaza in functie de propria
sensibilitate contractia, cea mai obiectiva analiza se face totusi prin tocografie
intrauterina.

CTG externa este noninvaziva si cea mai folosita metoda din lume. Un
transductor (tocodinamometru) se plaseaza pe abdomenul matern la cativa cm de
fundul uterin si se fixeaza cu o banda elastica in jurul pacientei, care sa nu fie nici
prea laxa, nici prea stransa. Calitatea inregistrarii depinde de factori ca grosimea
peretelui abdominal sau pozitia materna, de activitatea musculaturii abdominale
materne, de miscare, respiratie, vorbit, vomitat, impins. Inregistrarea este influentata
de miscarile fetale.

Informatia obtinuta este semnificativa, se refera la frecventa contractiilor si nu

la intensitatea, durata acestora, respectiv tonusul uterin bazal, ce sunt mai putin fidel
redate la tocodinamometrie externa.

14
Fig. nr. 302. Schema inregistrarii RCF simultana cu miscarile active fetale, si traseul
tocografic cu respiratia materna, vomismentele si screamatul matern din efortul
expulziv. (adaptat dupa Van Geijn[9] )

Tocodinamometria externa poate fi aplicata oricand in sarcina, travaliu sau

expulzie. Cateodata in expulzie unele paciente accepta mai greu monitorizarea, dar
este important ca exact in aceasta perioada de posibila aparitie a hipoxiei sa se faca o
monitorizare.

Hartia folosita este inscriptionata de la 0 la 100 mmHg pe o scala verticala, dar

intensitatea contractiei nu este masurata prin tocodinamometrie externa.

Activitatea contractila uterina variaza, cea mai adecvata presupune 3 – 5

contractii la 10 minute, cu amplitudine peste 50 mmHg, regulate si cu tonus uterin
bazal sub 20 mmHg.

O activitate uterina excesiva poate fi data de:

¨ hiperstimulare cu ocitocina sau prostaglandine,

¨ trecerea meconiului in lichidul amniotic

¨ dezlipirea de placenta normal inserata

¨ chorioamnionita

Lipsa de progresiune a travaliului se poate datora la 3 factori:

· insuficienta frecventa si intensitate a contractiilor (distocia de dinamica

uterina),

· deformari ale canalului de nastere a bazinului (distocia osoasa)

· volum mare fetal sau pozitie fetala nefavorabila (disproportie cefalo-

pelvina, deflexii ale craniului, etc)
15
 Inregistrarea RCF necesita urmatoarea secventa:

- recunoasterea batailor cardiace fetale

- procesarea semnalului RCF

- calcularea timpului dintre bataile cardiace

- asezarea in grafic a RCF in functie de timp

In practica, recunoasterea batailor cardiace fetale se face prin doua

metode:

1. Ultrasunetul – prin efect Doppler, folosit la CTG externa, un cristal

piezoelectric emite o frecventa ce este modificata de miscarea cordului fetal
(valve si pereti)

2. ECG fetal – se obtine doar direct prin aplicarea pe scalp a unui electrod in
cadrul unei inregistrari intrauterine.

Mai putin folosite sunt fonocardiografia, prin plasarea de microfon extern si EKG
fetal extern.

Pasii in inregistrarea RCF sunt:

¨ plasarea transductorului de ultrasunet

¨ inregistrarea prin efect Doppler

¨ procesarea traseului cu batai cardiace

¨ autocorelarea

¨ procesarea intervalului

¨ calculul RCF si afisare grafica

RCF calculat este afisat grafic pe un ax vertical, intre 50 si 210 bpm.

Axul orizontal este determinat de viteza hartiei utilizata: 1,2 sau 3 cm/min. In
foarte multe tari europene viteza folosita este 1 cm/1 min, desi exista avantaje si
dezavantaje.

Artefacte in inregistrarea RCF

1. Pierderea semnalului se datoreaza:

• pozitiei incorecte a transductorului,

• miscari fetale

• miscari materne

• polihidramniosului

• obezitatii
16
 • sarcinei multiple

• contractiei uterime

2. Lipsa inregistrarii intervalului dintre bataile cardiace, apare de obicei la CTG

cu aparate mai vechi, fara procesare prin autocorelare.

3. Inregistrarea ritmului cardiac matern, prin verificarea pulsului matern la

artera brahiala, se face usor diagnosticul diferential. In cazul dubiului de
moarte fetala in utero se va utiliza ecograful.

4. Injumatatitrea semnalului – apare la un RCF foarte mare, cand unele batai

cardiace cad in perioada refractara a aparatului si doar jumatate sunt
inregistrate.

5. Dublarea apare ocazional, cand RCF scade succesiv in timpul deceleratiei si

semnalul de la valvele tricuspida/mitrala, respectiv valve aortica/pulmonara
sunt contabilizate separat.

6. Lipsa inregistrarii aritmiei – la CTG externa nu poate fi determinata, doar la

metodele interne cu program “logic-off”.

17
 INFLUENTELE ASUPRA RITMULUI CARDIAC FETAL

Ritmul cardiac fetal este influentat continuu de schimbarile in balanta simpatic –

parasimpatic.

18
 Tabel XIII. Mecanismele responsabile de fluctuatiile ritmului cardiac fetal
(adaptat dupa Van Ravenswaay-Arts 1993[18])

Influenta fiziologica asupra RCF:

1. Varsta gestationala – RCFB 70 – 80 bpm la 7 sapt., creste la 180 bpm la 10

sapt si scade cu varsta, dupa 32 sapt. intre 120 si 160 bpm.

2. Ritmul circadian – in functie de asocierea cu miscarile majore fetale,

acceleratiile, RCF si variabilitatea cresc intre orele 23.00 si 2.00. Ele sunt in
acord cu nivelul plasmatic de cortizol matern.

3. Starile fetale de comportament

Ø 1F –RCF tip A, stare de somn linistit. In 80% din feti apar miscari ale
gurii la termen, asociate cu oscilatii tipice ale RCF

Ø 2F –RCF tip B, stari de somn activ, acceleratii simultane cu miscarile

generale fetale

Ø 3F –RCF tip A, dar cu prezenta miscarilor de respiratie fetale

19
 Ø 4F – RCF tip D, stare activa, de fuga, fatul se misca continuu, rezultand o
serie de accelerari ce ocazional se contopesc intr-o tahicardie .

20
 Fig. nr. 303. RCF cu trasee tip A,B, C, D ce apar in functie de starile
comportamentale 1F pana la 4 F (adaptat dupa Van Woerden 1994 [24])

4. Miscarile fetale de respiratie – in stadiul IF sunt regulate si cauzeaza aritmia

sinusala

5. Miscarile fetale de supt sunt asociate cu RCF asemanator sinusoidal

6. Sughitul fetal se asociaza cu cresterea RCFB [25]

In timpul starii comportamentale 2F, miscarile capului, corpului si membrelor

sunt acompaniate de acceleratii si sunt simultane cu acestea.

Durata obisnuita a tipului comportamental 1F (RCF tipA) este 15 – 25 minute si

foarte rar peste 45 minute, iar durata tipului comportamental 2F (RCF tip B) este mai
lunga si variaza foarte mult. Ciclicitatea celor 2 tipuri de RCF A si B indica o stare buna
a functionarii SNC si sistemului nervos periferic.

Efectele administrarii medicatiei asupra RCF

Medicament Efecte
e
Sedativele Scad
variabilitatea
Anestezicele Pierderea
variabilitatii
Betamimeticel Creste RCFB
e
Scade
variabilitatea
Corticosteroizi Scad acceleratiile

Scade
variabilitatea
MgSO4 Scade
variabilitatea
Antihipertensi Efecte variate:
21
vele

- scade
variabilitatea

- creste RCFB

- tahicardie

- bradicardie

- fara efect

Tabel XIV Efectele medicatiei asupra ritmului cardiac fetal ( adaptat dupa Van
Geijn[9])

TRASEUL NORMAL AL RCF

1. ritmul cardiac fetal de baza 110 – 150 bpm (se accepta 120 – 160 bpm)

2. acceleratii periodice

3. variabilitate normala intre 5 si 25 bpm

4. acceleratii prezente, deceleratii absente.

TRASEU ANORMAL AL RCF

1. linia de baza (RCFB) > 160 sau < 100

2. linia de baza obscura, greu de stabilit, deplasata, serpuita

3. absenta acceleratiilor peste 45 de minute

4. reducerea sau absenta variabilitatii

5. cresterea variabilitatii (traseu saltatoric)

6. deceleratii variabile, tardive

7. traseu sinusoidal

8. traseu monoton

9. aritmii cardiace

Linia de baza a ritmului cardiac fetal (RCFB) este de fapt o linie imaginara, ce da
calculul frecventei cardiace si fata de care au loc acceleratii si deceleratii.

RCFB peste 150 – 160 bpm se numeste tahicardie si sub 100 – 110 bpm
bradicardie.

Cauze de bradicardie

22
 - antihipertensive

- hipotensiune/soc matern

- convulsii materne

- hipotermie materna

- ruperea artificiala a membranelor ( amniotomia ) precoce

- compresiune pe cordonul ombilical

- dezlipire de placenta normal inserata

- activitate uterina contractila excesiva (hiperkinezie) – cea mai frecventa

cauza

- postmaturitatea

- aritmii cardiace fetale, blocul atrioventricular

- inregistrarea ritmului cardiac matern sau “injumatatirea” la inregistrare a

RCF

Tahicardia in absenta acceleratiilor sau la reducere variabilitatii, poate fi un

semn serios de hipoxie fetala; este mai periculoasa daca se asociaza cu
deceleratiile tardive tipice sau cu cele variabile.

Cauze de tahicardie

1. febra materna

2. chorioamniotita

3. anxietate materna

4. tireotoxicoza materna

5. anemie fetala

6. infectie, sepsis fetal

7. hipoxie fetala

8. starea activa fetala

9. dupa deceleratii tardive

10. dupa anestezie epidurala

11. tahicardia paroxistica atriala

12. flutter atrial

23
 13. dublarea RCF

Modificari ale liniei de baza

1. Deplasarea liniei de baza

- in sus : infectie intrauterina, hipoxie prin compresiune de cordon ombilical

- in jos

Ambele se asociaza cu scaderea pH-ului in cordonul ombilical, daca sunt la un

fat in travaliu.

2. Linia de baza serpuita : RCF scade sub 80 bpm, variabilitatea scazuta sau
absenta

Cauzele sunt: ocluzia cordonului ombilical, dezlipirea de placenta normal

inserata, ruptura uterina, hiperkinezia uterina, convulsii sau soc matern.

Fig. nr. 304. Bradicardie cu pierderea si serpuirea liniei de baza

3. Linia de baza obscura – rareori, nu se poate stabili linia de baza : serii de

acceleratii, traseu saltatoric RCF, variabile deceleratii, repetitive sau aritmia
cardiaca

24
 Fig, nr.305. Traseu saltatoric cu linie de baza obscura

Acceleratiile reprezinta caracteristica RCF reactiv (in cadrul NON STRESS TEST
reactiv 2 acceleratii la 10 minute sau 3 acceleratii la 20 minute simultane cu miscarile
active fetale). Ele survin in asociere cu miscarile grosiere corporale fetale, sunt tipice
pentru starile fetale 2 F sau 4 F.

25
 Fig. nr. 306 Acceleratiile RCF

Absenta acceleratiilor pentru mai mult de 45 minute in absenta oricaror

complicatii (medicatie materna, anomalie congenitala fetala, aritmie cardiaca,
pierderea semnalului) trebuie privita ca o suspiciune de suferinta fetala.

Foarte rar acceleratiile succesive pot fuza intr-o aparenta tahicardie, altadata o
serie de acceleratii ritmice pot mima traseul sinusoidal.

Pe masura cresterii sarcinii si maturizarii SNC, numarul acceleratiilor RCF in

asociere cu miscari active fetale (MAF) creste.

Conditiile care influenteaza variabilitatea RCF

Scad variabilitatea Cresc variabilitatea

sedativele Efedrina
somnul fetal cresterea activitatii fetale
prematuritatea compresia cordonului
hipoxia Hiperkinezia
leziuni ale creierului Postmaturitatea
hidropsul fetal aspiratia de meconiu
deceleratii tardive sau bradicardia bazala
variabile asociate
bradiaritmie dupa deceleratii variabile
tahicardie
boli ale nodului sinusal

Tabel XV Conditiile care influenteaza variabilitatea ritmului cardiac fetal( adaptat dupa
Van Geijn[6,9])

Scaderea variabilitatii RCF inaintea mortii fetale in uter este consecinta hipoxiei
si acidozei.

Cresterea variabilitatii RCF intre contractiile uterine indica cresterea pCO 2, se

datoreaza deseori unor compresii pe cordonul ombilical .

Deceleratiile: Hon 1968 [11] le-a clasificat astfel:

- precoce: atribuite compresiei pe craniu

26
 - tardive: atribuite insuficientei utero-placentare

- variabile: atribuite compresiei pe cordonul ombilical

Deceleratiile precoce: apar repetitiv, uniform si simetrice, simultan cu

contractiile uterine, au forma de “U” si RCF nu scade sub 100 bpm.

Fig. nr. 307. Deceleratii tipice precoce.

Deceleratiile variabile : sunt predominante in cursul travaliului si nasterii. Sunt

ca forma, durata si amplitudine diferita.

Fig. nr. 308. Deceleratii variabile simultane cu contractiile uterine

27
 Fig. nr. 309. Deceleratiile tardive in asociere cu tachicardie

Caracterele nefavorabile pentru fat a deceleratiilor variabile sunt :

1. pierderea acceleratiei initiale

2. revenirea lenta la RCFB

3. pierderea cresterii secundare a RCF

4. prelungirea cresterii secundare a RCF

5. decelerarea “bifazica”

6. pierderea variabilitatii in timpul deceleratiei

7. continuarea RCFB la un nivel mai mare sau mai mic

28
 Fig. nr.310. Deceleratii variabile de durata , cu timp lung al revenirii la RCFB

Deceleratiile tardive sunt repetitive, uniforme, cu o intoarcere inceata la RCFB,

ele apar dupa Hon la peste 30 sec dupa inceputul contractiei. Asocierea deceleratiilor
tardive cu scaderea variabilitatii si absenta acceleratiilor reprezinta un semn tardiv de
deteriorare fetala.

Ele se asociaza cu retard de crestere intrauterina, scaderea cantitatii de lichid

amniotic si Doppler anormal pe artera ombilicala.

Deceleratiile tardive se asociaza cu scaderea oxigenarii fetale la nivelul

creierului.

CARACTERELE DECELERATIILOR DUPA HON – 1968[11]

Caracter Precoce Variabile Tardive

Uniformitate uniforma neuniforma uniforma
RCFB normal normal sau mai mic crescut sau tahicardic
Marimea 140 – 100 140 – 50/60 bpm 180 – 120 severa 120 – 60
deceleratiilor bpm
Durata sub <90 sec secunde pana la minute sub <90 sec
EchilibrulAcido- normal acidoza frecventa si acidoza persistenta si
Bazic prelungita severa

Tabel XVI Caracterele deceleratiilor ( adaptat dupa Hon [11])

Timpul de revenire la RCFB dupa deceleratii este predictiv pentru dezvoltarea

acidozei, cu cat e mai lung cu atat mai sigur fatul va dezvolta o acidoza.

29
 Traseul sinusoidal si pseudosinusoidal

Fig nr. 311. Traseu tipic sinusoidal

CRITERIILE PENTRU TRASEU SINUSOIDAL :

- RCFB stabil si normal

- oscilatii regulate

- amplitudinea 5 – 15 bpm, rar mai mari

- frecventa de 2-5 cicli/min

- variabilitate foarte slaba si fixa

- oscilatii deasupra si dedesubtul liniei de baza

- fara variabilitate si fara acceleratii

TRASEUL PSEUDOSINUSOIDAL este dat de predominanta temporara a

simpaticului, cu rapida revenire la interventia parasimpaticului. In general trasee
variabile ale RCF se regasesc la aceeasi inregistrare cu traseu pseudosinusoidal.

Conditii cu traseu sinusoidal si pseudosinusoidal

Sinusoidal Pseudosinusoidal
anemie fetala supt fetal
acidoza fetala miscari regulate ale gurii
30
sedative acceleratii ritmice
agenti narcotici deceleratii variabile ritmice
anencefalie

Tabel XVII Conditii cu traseu sinusoidal si pseudosinusoidal ( adaptat dupa Van Geijn
[9])

MONOTONIA

Cand interpretam traseele CTG, este foarte important sa gasim relatia dintre
contractiile uterine si RCF, cu acceleratii si deceleratii. Un numar de deceleratii
variabile pot da cresterea RCF cu mimarea unor “acceleratii”, pe ocluzia venei
ombilicale. Traseul tipic contine relatia de unu la unu cu contractia uterina succesiv, o
forma rotunda de “acceleratie” si un traseu foarte monoton fetal. Acest traseu este
foarte usor de neglijat, cu urmari catastrofale.

Fig nr. 312. Traseu monoton al RCF in travaliu, tradeaza o hipoxie grava,
nereversibila

Metode adjuvante pentru monitorizarea fetala intrapartum

1. Prelevare de esantion de sange din partea fetala prezentata (Saling

1966 si 1994) cu interpretarea pH-ului (normal 7,25 – 7,30).[20,21]

2. Combinatia intre CTG si electrocardiografia fetala. Monitorizarea STAN

asociaza analiza raportului T/QRS si stabilitatea segmentului S-T,
alcatuind electrocardiograma fetala ECGF.

3. Analiza computerizata a CTG.

Trasee CTG la travalii declansate sau dirijate cu ocitocina sau

prostaglandine

Travaliul declansat si/sau dirijat cu prostaglandine , respectiv ocitocina, prezinta

particularitatea riscului hiperstimularii uterine cu hipertonie si hiperkinezie.Sindromul
de suprastimulare se defineste ca aparitia tahisistoliei sau a hipertoniei asociata cu
tahicardie fetala, deceleratii lungi sau pierderea variabilitatii bataie cu bataie. Aceste
efecte secundare ale medicatiei utilizate pentru declansarea si dirijarea travaliului,
creeaza conditii defavorabile intrauterine, prin scaderea fluxului placentar, cu
posibilitatea aparitiei suferintei fetale .In continuare sunt prezentate cinci trasee
cardiotocografice ale unor travalii declansate cu prostaglandine .

31
 Fig. nr. 313. Pacienta M.M. - hiperkinezie la dilatatia de 5 cm, nastere pe cale
vaginala, nou-nascut prematur, 2350 gr., Apgar 8/1’ (1 cm / min )

Fig. nr. 314. Pacienta C.A., hiperkinezie uterina, nastere pe cale vaginala, nou-nascut 3600 gr, Apgar
9/1’ (1 cm / min)

32
 Fig.nr.315.Pacienta A.G. – hiperkinezie la dilatatia de 3 cm, nastere pe cale vagi-
nala, nou-nascut de 3600 gr., Apgar 10/1’, pH din cordonul ombilical 7,209 (1 cm /
min)

Fig. nr. 316. Pacienta U.M. – hiperkinezie la dilatatie de 4 cm, nastere pe cale
vaginala, nou-nascut de 2900 gr., Apgar 9/1’, pH din cordonul ombilical 7,209.( 1 cm /
min)

33
 Fig. nr. 3 Pacienta S.B. – sindrom de hiperstimulare (hiperkinezie si deceleratii
variabile prelungite ale ritmului cardiac fetal) la 4 cm dilatatie – operatie cezariana ,
nou nascut postmatur, 3750 gr., Apgar 9/1’ si 10/5’ (1 cm / min)

4.EXAMENUL DOPPLER

Urechea umana aude frecvente intre 20 si 20000 Hz, ultrasunetele (US) sunt peste
frecventa maxima audibila.

In scop diagnostic, US se folosesc intre 2 si 10 MHz, rar 11-13 MHz.

Cand un fascicul de US traverseaza interfata dintre doua tesuturi umane

diferite, caracterele acustice reflectate diferit sub forma de ecouri, se vor intoarce la
sursa.

Acest fenomen fizic sta la baza ecografiei.

Aplicatia Doppler a ecografiei permite evidentierea deplasarii hematiilor in

sistemul cardiovascular. Christian Doppler in 1842 a descris principiul fizic: daca o
unda este reflectata de un obiect in miscare, frecventa undei reflectate e influentata
de viteza reflectorului mobil.

Exista mai multe tehnici de examinare Doppler.[1,3,14,17]

1. Doppler cu emisie continua – se bazeaza pe receptia si penetrarea continua,

simultana a US cu 2 cristale la acelasi transductor

2. Doppler cu emisie pulsata (P Doppler, PW)– emisia se face pulsator si US se

receptioneaza alternativ.

3. Doppler pulsat cu frecventa mare de repetitie High PRF Doppler – este o

varianta intermediara intre Doppler continuu si pulsat.

4. Ecografia bidimensionala Doppler codificata color (CD) sau Color Flow Map
(CFM) asociaza la ecografia bidimensionala fluxul sanguin.

34
 - fluxul sanguin care se indreapta spre transductor este colorat in rosu

- fluxul sanguin care se indeparteaza de transductor este colorat in

albastru

- zonele cu viteze medii variabile, cu turbulente, vor adauga verde la

culoarea primara.

5. Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler – power

Doppler analizeaza doar intensitatea semnalului Doppler si informatia este
monocroma.

In obstetrica se utilizeaza de obicei asocierea Doppler color (CD sau CFM) pentru
orientarea in sistemul vascular, dupa care se introduce fereastra doppler pulsat
(pDopp).

Indicii observati in cursul explorarii Doppler, care se utilizeaza cel mai frecvent sunt:

1. INDICE DE PULSATILITATE (IP)

IP = S – D /M (S – sistola, D – diastola, M = viteza medie in cursul ciclului

cardiac).

Acest indice se utilizeaza in: - artera Ombilicala

- aorta fetala

- artera uterina

2. INDICELE DE REZISTENTA PLACENTARA POURCELOT (IR)

IR = S – D/S. Se utilizeaza in artera ombilicala si artera cerebrala medie.

Cele 3 situs-uri principale explorate in obstetrica cu ajutorul Doppler pentru

velocimetrie sunt:

- arterele ombilicale

- arterele uterine

- arterele cerebrale

INDICATII ALE EXAMINARII DOPPLER:

35
 - materne: HTA, diabet zaharat gestational, colagenoze, intoxicatii, droguri, boli
hematologice, etc

- fetale:

· RCIU, antecedente de moarte fetala in utero

· Sarcina multipla

· Macrosomia

· Izoimunizarea

- anomalii ale sarcinii decelate ecografic: malformatii fetale, modificari ale

placentei (grad II de maturare, grosimea anormala), modificari ale cordonului
ombilical (cordon cu 2 vase, noduri de cordon, circulara, etc), patologia de
lichid amniotic (oligo-hidramnios, suspiciune de meconiu)

- urmarirea unor medicatii materne: tocolitice, hipotensoare, inhibitorii sintezei

de prostaglandine, etc.

DOPPLER UTERIN

- la nivelul arterei uterine, colonizare trofoblastica a arterelor uterospiralate,

dupa cea de-a doua invazie, va duce la disparitia undei tip NOTCH dupa 26
saptamani.

Persistenta acestui “NOTCH” – INCIZURA PROTODIASTOLICA, are o valoare

prognostica .[14,16,17,26] pe termen lung in trimestrul III de sarcina cu
pericolul aparitiei de:

1. eclampsie/preeclampsie
2. RCIU

3. moarte fetala in utero

4. hematom retroplacentar

5. nastere prematura

6. HTA indusa de sarcina

7. diabet zaharat gestational

Ambele artere uterine, cu persistenta NOTCH – ului, au un prognostic si mai

prost.

36
 Fig. nr. 318. Doppler normal in artera uterina dupa 26 sapt.

37
 Fig. nr. 319. Doppler cu notch prezent la 30 sapt. .Fat mic genetic pentru varsta
gestationala.

DOPPLER PE ARTERA OMBILICALA

Daca fasciculul Doppler (“poarta”) este bine centrat, sunetul este optim si
spectrul este caracteristic pentru artera din cordonul ombilical. Linia de baza trebuie
sa separe fluxul arterial de cel venos.

Derularea benzii cu spectrul Doppler va “curge” pana cand exista parametrii de

calitate:

- sunet caracteristic

- minim 5 cicli consecutivi, identici, bine conturati, deasupra liniei de baza

- fluxul venos continuu este sub linia de baza

38
Fig. nr. 320. Artera ombilicala, stanga indicele de pulsatilitate , dreapta indicele de
rezistenta, valorile normale intre a 5 a si a 95 a percentila, scad cu cresterea fetala.
( adaptat dupa Merz [16] )

39
 Fig. nr.321. Spectru Doppler normal pe artera ombilicala

Primele ecografii Doppler in sarcina cu antecedente patologice incep la 22 – 24

saptamani si se repeta la 28 – 32 sapt., sau chiar mai repede in cazul depistarii unor
unde anormale.

ASPECTE PATOLOGICE ANORMALE ALE EXAMENULUI DOPPLER

OMBILICAL

Daca rezistenta placentara creste, viteza reziduala in diastola se reduce, iar IR si

IP cresc.

Aspectul IR este patologic peste percentila 90 din curba de referinta, daca

frecventa cardiaca fetala este normala. De asemenea, daca doua examinari la 4 sapt.
interval indica o stagnare a IR sau o scadere a fluxului diastolic, situatia este
patologica.

In situatii de rezistenta placentara si mai crescuta, se poate ajunge la flux

diastolic absent, sau componenta diastolica negativa (reverse flow) ceea ce indica o
alterare grava a hemodinamicii fetoplacentare. [3,14,17]

Aparitia reverse flow in istmul aortic , la feti cu retard de crestere intrauterina,

reprezinta un semn de prognostic infaust.[5]

40
Fig. nr. 322. Reverse flow la o sarcina cu insuficienta cardiaca si hidrotorax, 28 sapt.

DOPPLER IN CIRCULATIA CEREBRALA

Creierul fetal primeste circa 40% din debitul cardiac total.

CELE 3 SCURTCIRCUITE ALE APARATULUI FETAL CARDIO-VASCULAR:

1 CANALUL ARTERIAL,

2 DUCTUL VENOS SI

3 FORAMEN OVALE, permit devierea sangelui bine oxigenat spre CREIER, CORD si
SUPRARENALE, in caz de hipoxie (teritorii privilegiate).

Daca cresterea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace din cadrul hipoxiei

fetale, sunt consumatoare mari de oxigen si autolimitate, redistribuirea fluxului de
sange se face prin vasodilatatie compensatorie in “teritoriile privilegiate.”

Poligonul Willis, sediul anastomozelor vasculare din principalele vase cerebrale,

se identifica plecand de la sectiunea transversala a masurarii diametrului biparietal,
prin baleierea sondei spre sectiunea bazei craniului.

41
 Fig. 323 . Schema poligonului Willis

42
 Fig. 324 .Poligonul Willis la o sarcina de 36 sapt., la DOPPLER cu CFM

ARTERA CEREBRALA MEDIE are directia inainte si in afara, primeste sange din
carotide si arterele vertebrale. Planul de reperare este cel al pedunculilor cerebrali,
lateral de poligonul Willis. Ea reprezinta sediul preferat pentru velocimetria cerebrala.

In sarcina normala, rezistenta crescuta cerebrala se traduce in velocimetria

cerebrala prin diastola scazuta. Aspectul normal al velocimetriei cerebrale permite
aprecierea unei stari de bine fetale pentru 2 saptamani [17].

In cazul unei patologii gestationale (HTA, RCIU) repetarea examenului se va face

la 2 saptamani, iar pentru valori anormale la 24 – 72 ore.

Velocimetria cerebrala , singura, nu aduce informatii asupra hipoxiei din

circulatie.

INDICELE ARBEILLE (RAPORT CEREBRO-PLACENTAR) = IR A. CEREBRALA

MEDIE/IR A. OMBILICALA este supraunitar in conditii de sarcina fiziologica.

In afara fenomenelor de redistribuire a fluxurilor vasculare fetale, amplitudinea

vitezelor diastolice la arterele cerebrale ramane inferioara fata de artera ombilicala,
deci valoarea indicelui cerebroplacentar este supraunitara. Vasodilatatia cerebrala din
redistribuirea fluxurilor sanguine, din suferinta fetala cronica, va determina o scadere
semnificativa a IR cerebrala, cu trecerea indicelui cerebroplacentar in valoare
subunitara.

43
44
 Fig. nr.325. Doppler normal pe a. cerebrala medie , la 27 sapt.

45
 Fig. nr. 326. Doppler pe artera cerebrala medie cu diastola crescuta si inversarea
indicilor de rezistenta ( indicele Arbeille subunitar ) la fat de 34 sapt cu retard major
de crestere intrauterina si sdr genetic

DOPPLER VENOS

VENA OMBILICALA – fluxul vascular poate fi apreciat in cordonul ombilical sau

in abdomenul fetal. De obicei spectrul este monofazic daca fatul este in repaus motor
si respirator.

Aspecte patologice ale spectrului Doppler constau in pulsatii venoase. Acestea

par fiziologice, in timpul miscarilor respiratorii, iar patologice in trim. II si III in anomalii
cardiace, aritmii sau insuficiente cardiace. Daca sunt asociate cu absenta fluxului end
–diastolic in artera ombilicala, e vorba de insuficienta placentara si mortalitate de 50 –
60% [10,12].

46
Fig. nr. 327. Doppler cu pulsatii in vena ombilicala, in RCIU marcat la 34 sapt.

DUCTUL VENOS

In sectiune sagitala ductul venos apare ca o continuare a venei ombilicale spre

vena cava inferioara. Inclinatia creste de la 7° la 48° la locul de unire cu vena cava.
Aspectul este de “trompeta”de la circa 17 saptamani.[14,17]

47
48
 Fig.nr. 328. Schema ductului venos( cu doua sageti, sageata unica indica directia
fluxului sangvin,adaptat dupa Mihu[17] )

Figure 18: Sagittal view of the fetal thorax and abdomen showing the ductus venosus originating from
the umbilical vein , inferior vena cava and descending aorta.
(Color Doppler - Amplitude Mode)

49
 Aspectul eco Doppler normal in ductul venos este de sistola ventriculara,
diastola ventriculara, contractie atriala, deci aspect trifazic.

Ductul venos creaza o comunicare intre sistemul venos periferic ombilical si

sistemul venos central al fatului. Gradientul presional in ductul venos se modifica in
caz de suferinta fetala.

Daca are loc CENTRALIZAREA CIRCULATIEI, prin scaderea presiunii venoase

centrale, scade presiunea in ductul venos in timpul contractiei atriale, cu aparitia
reverse – flow.( unda a negativa ) [19]

50
51
 Fig. nr.329. Ductus venosus (sageata) la o sarcina de 16 sapt,. sectiunea sagitala
fetala

52
 Fig. nr. 330. Ductus venosus la doppler pulsat cu CFM , la o sarcina de 27 sapt. Se
remarca aspectul normal trifazic al undei .

Fig. nr. 331. Ductus venosus la doppler pulsat si CFM , la 21 sapt, fat in sectiunea
transversala a stomacului

Introducerea eco Doppler reprezinta o contributie importanta in evaluarea starii

fetale de bine. La fatul imatur, traseele CTG neclare pot fi insotite de valori ale
indicilor Doppler ce transeaza diagnosticul. In opinia lui Schmidt si a colaboratorilor sai
[22], aparitia modificarilor Doppler, preced cu 12 zile modificarile in ritmul cardiac
fetal, inregistrat prin CTG. Alti autori raporteaza intervale de 4 pana la 21 zile [2,4,13].

Bibliografie

1. Badea R.I.,Dudea S. M., Mircea P. A.,Stamatian F.,Tratat de

Ultrasonografie Clinica, Editura Medicala– Bucuresti 2000, pag 612-614.

53
 2. Bekedam D.J.,Visser G.H.A.,van der Zee A.G.J.,Snijders
R.J.M.,Poelmann-Weesjes G. : Abnormal velocity waveforms of the
umbilical artery in growth-retarded fetus : relationship to antepartum late
heart deceleration and outcome. Early Hum. Dev. 24, 1990, pag. 79-89, in
Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg
Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 481-514.

3. Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology , Fifth Edition

, Saunders Elsevier 2008, pag 780-807.

4. Chaoui R., Hoffman H., Zienert A., Bollman R., Halle H., Grauel
E.L.: Klinische Bedeutung und fetal outcome beim enddiastolische
Flowverlust in der A. Umbilicalis und / oder fetale Aorta :analyse von 51
Fällen. Geburtsh. und Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 532-539, in Merz E.,
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg Thieme
Verlag 2005 , vol 1, pag 481-514.

5. Del Rio M.,Martinez J.M., Figueras F., Bennasar M., Olivella A.,
Pallacio M., Coll O., Puerto B., Gratacós E.: Doppler asessment of the
aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe
intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31 :
nr.1,pag 41-47.

6. Depp R. : Clinical Evaluation of Fetal Status , in Scott J.R., DiSaia Ph. J.,
Hammond C.B., Spellacy W. : Obstetrics and Gynecology , Danforth’s
sixth edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334.

7. Diculescu D.:Monitorizarea ritmului cardiac fetal, Ed. Napoca Star, Cluj

2002, pag.14-103.

8. Freeman R.K.,Garite T.J., Fetal heart rate monitoring. Williams and

Wilkins, Baltimore , 1981, Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14,
pag.1-64 in Postgraduate Training and Research in Reproductive Health ,
Cooperative Projekt of South East Asian Medical Faculties and the
European University Women’s Hospitals and Medical Schools of Freiburg,
Amsterdam, Basel, Düsseldorf,Bonn and Berlin .

9. Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 in Postgraduate

Training and Research in Reproductive Health , Cooperative Projekt of
South East Asian Medical Faculties and the European University Women’s
Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel,
Düsseldorf,Bonn and Berlin .

10. Gudmundson S., Tulzer G., Hutha J.C.,Marsal K.: Venous Doppler in
the fetus with absent end-diastolic flow in the umbilical artery. Ultrasound
Obstet. Gynecol. 7 , 1996, pag. 262-267.

11. Hon E.H. : An Atlas of Fetal Heart Rate Patterns. Harty Press
Incorporated , New Haven 1968. Depp R. : Clinical Evaluation of Fetal
Status , in Scott J.R., DiSaia Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W. :
Obstetrics and Gynecology , Danforth’s sixth edition, J. B. Lippincottt
Company,1990, pag. 315-334.

54
 12. Indik J., Chen V., Reed K.L.: Association of umbilical venous with
inferior vena cava blood velocities . Obstet. Gynecol. 77, 1991, pqg. 551-
557.

13. Joupilla P., Kirkinen P.: Noninvasive assessment of fetal aortic blood
flow in normal and abnormal pregnancies. Clin. Obstet. Gynecol. 32 ,
1989 , pag. 703-709.

14. Kurjak A., Chervenak F. A., Donaid School Textbook of Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology , Jaypee Brothers Medical Publisher, 2004, pag
395 -438.

15. Manning F.A., Platt L.D., Sipos L.: Antepartum evalution:

development of a fetal biophysical profile scoring. Amer. J. Obstet.
Gynecol. 136, 1980, pag.787-795.

16. Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition ,

Georg Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 168-174,481-514.

17. Mihu D.: Ecografia Doppler in obstetrica si ginecologie.Ed. Clusium, Cluj-

Napoca, 2001.pag.17-214.

18. Ravenswaay-Arts C.M.A. van,Kollee L.A.A., Hopman J.C.W.,

Stoelinga G.B.A., Geijn H.P. van: Heart rate variability; clinical
aplicability in adults. Annals of International Medicine 118, 1993, pag.
436-447.

19. Rumack C. M. , Wilson S.R., Charboneau W., Johnson

J.A.M.,Diagnostic Ultrasound, third edition , Elsevier Mosby 2005, vol 2
pag 1513 -1556.

20. Saling E.: Das Kind im Bereich der Gebursthilfe. Georg Thieme Verlag
,Stuttgart 1966 in Scott J.R., DiSaia Ph. J., Hammond C.B., Spellacy
W. : Obstetrics and Gynecology , Danforth’s sixth edition, J. B. Lippincottt
Company,1990, pag. 315-334.

21. Salling E. : Internittent fetal blood analysis during labour. A Critical

appraisal of Fetal Surveillance . Excerpta Medica, Elsevier, Amsterdam,
1994 , pag. 548-554,

22. Schmidt W., Rühle W., Ertan A.K.,Boos R.,Gnirs J.: Doppler-
Sonographie-Perinatologische Daten bei Fällen mit enddiastolischem
Block bzw. Reverse Flow. Geburtsh. und Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 288-
292, inMerz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second
edition , Georg Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 481-514.

23. Vries J.I.P. de,Visser G.H.A.,Prechtl H.F.R.: The emergence of fetal

behavior. I . Qualitative aspects.Early Hum. Dev. 7, 1982,pag. 301-322.

24. Woerden E.E. van, Geijn H.P. van : Factor influencing the fetal heart
rate, in Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 in
Postgraduate Training and Research in Reproductive Health , Cooperative
Projekt of South East Asian Medical Faculties and the European University

55
 Women’s Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel,
Düsseldorf,Bonn and Berlin .

25. Woerden E.E. van, Geijn H.P. van : Heart rate patterns and fetal
movements., in Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 in
Postgraduate Training and Research in Reproductive Health , Cooperative
Projekt of South East Asian Medical Faculties and the European University
Women’s Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel,
Düsseldorf,Bonn and Berlin .

26. Yu C.K.H.,Khouri O.,Onwudiwe N., Spiliopulos Y., Nicolaides K.H.:

Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging :
relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age.
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31 : nr.3,pag 310-313.

The mechanical events in the cardiac cycle, assembled by Lewis in 1920 but first conceived by Wiggers in 1915.

Cycle length of 800 milliseconds for 75 beats/min.

Cardiological systole is demarcated by the interval between the first and the second heart sounds, lasting from the first heart sound to the closure
of the aortic valve. The remainder of the cardiac cycle automatically becomes cardiological diastole.

LEFT VENTRICULAR CONTRACTION:

isovolumic contraction (b);

maximal ejection (c).

LEFT VENTRICULAR RELAXATION:

start of relaxation and reduced ejection (d);

isovolumic relaxation (e);

LV filling rapid phase (f);

slow LV filling (diastasis) (g);

atrial systole or booster (a).

56
Mitral valve closure occurs after the crossover point of atrial and ventricular pressures at the start of systole.

A2 = aortic valve closure, aortic component of second sound;

AO = aortic valve opening, normally inaudible;

ECG = electrocardiogram;

JVP = jugular venous pressure;

M1 = mitral component of first sound at time of mitral valve closure;

MO = mitral valve opening, may be audible in mitral stenosis as the opening snap;

P2 = pulmonary component of second sound, pulmonary valve closure;

S3 = third heart sound;

S4 = fourth heart sound;

T1 = tricuspid valve closure, second component of first heart sound.

Modified from Opie LH. Mechanisms of cardiac contraction and relaxation. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, eds. Heart Disease. 7 th
ed. WB Saunders Company 2005, Chap.19:457-489, page 475.

57
58