NOȚIUNI GENERALE:

 reprezintă una din cele mai frecvente

afecțiuni care se asociază cu sarcina
 este una din cauzele importante de
morbiditate și mortalitate maternă și fetală
 se întâlnește la peste 15% din sarcini și este
responsabilă de peste 25% din internările în
spital a gravidelor
Definiții:
1. HTA indusă de sarcină: Apare după 20 săptămâni
de sarcină la o gravidă care nu a fost cunoscută cu
HTA înainte de sarcină și prezintă următoarele
modificări ale valorii tensionale la cel puțin două
determinări, la interval de cel puțin 6 ore:
a. creșterea presiunii sistolice cu 30 mmHg sau
mai mult
b. creșterea presiunii diastolice cu 15 mmHg sau
mai mult
c. presiunea sistolică de 140 mmHg sau mai
mult
d. presiunea diastolică de 90 mmHg sau mai
mult
Definiții (cont) :

2. Preeclampsia:
Apariția hipertensiunii în timpul sarcinii, după
20 săptămâni de sarcină, asociată cu
proteinurie (peste 0,3g/l în 24 ore) și edeme
generalizate (edeme persistente după 12 ore
de repaus la pat).
3. Eclampsia:
Este definită ca apariția convulsiilor la o
gravidă cu preeclampsie.
Definiții :(cont)

4. Hipertensiune arterială cronică:

Prezența hipertensiuni esențiale sau secundare
înainte de sarcină sau înaintea unei sarcini de
20 de săptămâni. Poate fi esențială( în
majoritatea cazurilor) sau secundară.
5. Preeclampsia sau eclampsia supraadăugate
hipertensiunii cronice:
Pentru acest diagnostic este necesar o creștere
de 30 mmHg sau mai mult a tensiunii sistolice
și/sau cu 15 mmHg a tensiunii diastolice la o
gravidă cu HTA preexistentă sarcinii împreună
cu proteinurie sau edeme generalizate sau
amândouă. Dacă la acestea se adaugă
convulsii avem de a face cu eclapsia
supraadăugată hipertensiunii cronice.
Epidemiologie:
 Este greu de apreciat incidența asociației
hipertensiune-sarcină.
 Hipertensiunea indusă de sarcină este prezentă la 6-
7% din sarcini, riscul de preeclampsie la aceste gravide
este de 15- 45%. Dacă HTA este diagnosticată după
36 săptămâni acest risc este mai scăzut, doar 10%.
 Preeclampsia complică 6- 7% din totalitatea sarcinilor.
 Eclampsia apare la 1- 2% din cazurile cu preeclampsie.
 Hipertensiunea cronică este asociată cu 3- 5% din
sarcini, mai ales la gravidele cu vârsta peste 30 de
ani. HTA moderată dublează riscul de preeclampsie,
dar în cazul în care valorile tensionale sunt controlate
prognosticul este similar gravidelor normotensive. La
25% din aceste gravide vor dezvolta preeclampsie
supraadăugată.
Factorii de risc asociați cu apariția preeclampsiei
sunt:
 nuliparitatea
 sarcinile multiple
 antecedente familiale de preeclampsie
 hipertensiunea cronică
 diabetul zaharat
 obezitatea
 bolile renale
 preeclampsia la sarcinile antrioare
 mola hidatiformă
 condițiile socio-economice precare.
Fiziologie și fiziopatologie
Modificări fiziologice ale tensiunii arteriale în
sarcină
 În prima jumătate a sarcinii are loc o scădere a
valorilor tensionale în sarcina fiziologică
datorită vasodilatației ce apare prin acțiunea
unor mediatori ca prostaciclina și oxidul nitric.
 Aceasta determină o scădere în special al TA
diastolice cu aproximativ 10 mmHg.
 După 22-24 săptămâni de sarcină asistăm la o
creștere a valorilor tensionale până la termen
când se ajunge la valorile anterioare sarcinii.
 Patogenia HTA indusă de sarcină
Mecanismul de apariție se desfășoară în două etape.
 În prima etapă se produce o placentație defectuoasă
care stă la baza acestei afecțiuni. În mod normal
placentația are loc prin migrația și invazia
trofoblastului la nivelul endometrului (în primul
trimestru de sarcină), apoi în treimea superioară a
miometrului (în trimestrul al doilea) prin care celule
trofoblastice ale placentei se infiltrează între celulele
endometriale respectiv miometriale ale peretelui
uterin, în același timp invadează și peretele
arteriolelor sinusale de la acest nivel transformând
aceste vase de tip musculo-elastic în vase cu diametu
larg (până la 4 ori diametrul inițial), cu rezistență
scăzută prin care se asigură fluxul sangvin spre
spațiul intervilos, unde au loc schimburile materno-
fetale.
 Patogenia HTA indusă de sarcină (cont)
 În preeclampsia aceste modificări nu se produc, astfel:
arteriolele spiralate, în special cele de la nivelul
miometrial își păstrează stuctură musculo-elastică, cu
răspuns de tip vasoconstrictor la acțiunea unor
mediatori chimici, rezultând reducerea fluxului
sangvin utero-placentar.
 În etapa a doua apar modificările materne sistemice ca
urmare a disfuncției utero-placentare. Reducerea
fluxului placentar determină eliberarea de factori
vasoconstrictori responsabili de vasospasmul vaselor
materne și hipertensiune.
 Patogenia HTA indusă de sarcină (cont)

 Leziunea specifică disgravidiei este endotelioza,

adică modificări morfologice și funcționale la nivelul
celulelor endoteliale și care este responsabilă în
mod direct de modificările funcționale ale diferitelor
organe și sisteme materne. Disfuncția endotelială
este rezultatul, probabil, eliberării unor factori de
stress oxidativ (radicali liberi de oxigen,
lipoperoxizi) care se eliberează de la nivelul
placentei în prezența ischemiei.
 Endotelioza explică hiperpermeabilitatea
glomerulară la proteine (proteinurie).
 Vasospasmul și endotelioza explică și celelalte
manifestări asociate cu preeclampsia: cerebrale,
oculare, renale, respiratorii, hepatice, de coagulare.
 Patogenia HTA indusă de sarcină (cont)
 Eclampsia este de asemenea consecința vasospasmului
de la nivel cerebral, care pe fondul unei endotelioze
capilare cerebrale poate duce la ruperea joncțiunilor
intracelulare capilare cu extravazarea de sânge în
spațiul perivascular. Aceste microhemoragii
pericapilare devin focare de descărcări electrice care
produc convulsii.
 Complicațiile fetale sunt consecința placentației
deficitare, leziunilor vasculare uteroplacentare și
insuficienței placentare care duc la fenomene de
suferință fetală cronică intrauterină cu repercursiuni
grave până la moartea fetală antepartum sau
intrapartum, hipotrofie fetală, naștere înainte de
termen.
 Reducerea fluxului uteroplacentar poate determina
leziuni de infarct placentar reducând și mai mult
suprafața placentei funcționale, dar cea ami gravă
leziune placentară este dezlipirea prematură de
placentă normal inserată, accident brutal cu consecințe
grave materne și fetale.
 COMPLICAȚII MATERNE COMPLICAȚII PLACENTARE ȘI
FETALE
1. Complicații cerebrale Infarct placentar
Eclampsia, hemoragii cerebrale,
edem cerebral
2. Complicații oculare Dezlipirea prematură de placentă
edem retinian, dezlipire de retină normal inserată
3. Complicații renale Suferință fetală cronică
necroză tubulară renală, necroză
corticală renală
4. Complicații respiratorii Moartea fetală ante- și intrapartum
edem pulmonar, edem laringian
5. Complicații hepatice Hipotrofie fetală
Icter, sindrom HELLP, ruptură
hepatică
6. Tulburări de coagulare Naștere prematură
coagulare intravasculară
diseminată (CID), hemoliză
microangiopatică
 Riscuri materno-fetale
Riscuri materne
 Mortalitatea maternă în țările dezvoltate
dată de preeclampsie- eclampsie este de
6,4 la 10000 nașteri.
 Mortalitatea maternă este dată de cele mai
multe ori de complicațiile crizelor
eclamptice.
 Alte cauze de deces sunt hemoragia
cerebrală, insuficiența respiratorie severă,
hemoragia postpartum, coagularea
vasculară diseminată, insuficiența renală
acută, apoplexia uteroplacentară, sindrom
HELLP.
 Riscuri materno-fetale (cont)

Riscuri fetale

 Mortalitatea perinatală este dată mai ales de

suferința fetală cronică și de prematuritate,
ce poate fi grevată de stressul nașterii,
tramatismul nașterii, decolarea prematură
de placentă normal inserată sau
hipotensiunea dată de tratamentul
antihipertensiv administrat mamei.
 Diagnosticul pozitiv
Semne și simptome
 Hipertensiunea arterială este cel mai important
semn clinic. Are valoare diagnostică dacă TA
sistolică depășește 140 mmHg sau cu 30 mmHg
valorile anterioare sarcinii, TA diastolică este mai
mare de 90 mmHg sau cu 15 mmHg față de
valorile anterioare sarcinii. Aceste valori ale TA
trebuie înregistrate de cel puțin două ori la interval
de 6 ore.
 Edemele sunt generalizate și persitente după
repaus de 12 ore, în general constituie semn de
alarmă atrăgând atenția asupra posibilității
preeclampsiei, dar nu constituie prin ele singure
sindromul, fiind prezente și în 35% din sarcinile
normale.
 Diagnosticul pozitiv (cont)

 Alte
semne pot apare în formele severe de
preeclampsie sunt:
cefalee,
tulburări vizuale,
dureri epigastrice sau hipocondru stâng,
exagerarea reflexelor osteotendinoase,
putând anunța criza eclamptică.
 Diagnosticul pozitiv
(cont)

2. Analize de laborator
 proteinuria, definită ca fiind peste 0,3g/l pe
24 de ore, succede hipertensiunea; este unul
din cei trei factori care definesc preeclampsia,
dar în absența hipertensiunii nu prezintă
semnificație diagnostică.
 restul analizelor de laborator nu sunt
modificate în formele ușoare, în schimb
prezintă modificări de diferite grade în
formele moderate și severe reflectând efectele
preeclampsiei asupra funcției hepatice, renale
și sistemul fluidocoagulant.
 Diagnosticul pozitiv (cont)

3. Parametrii fetoplacentari prin care se încearcă

evaluarea stării intrauterine a celui de ”al doilea
pacient”, și anume fătul, acesta putând fi afectat
prin alterarea circulației fetoplacentare.
 examenul obstetrical poate aprecia dezvoltarea
fetală cât și modificări al bătăilor cordului fetal,
 examen ecografic important pentru evaluarea
dezvoltării fetale, a cantității de lichid amniotic,
a stării fetale prin scorul biofizic,
 testul non stres,
 ecografia Doppler apreciază circulația sângelui
prin cordonul ombilical și la nivelul vaselor
fetale, precum și la nivelul arterelor uterine.
 Diagnosticul de formă clinică

Conform definiției se diferențiază următoarele

forme clinice:

1. HTA indusă de sarcină, apare la o gravidă cu

vârsta gestațională peste 20 de săptămâni,
care nu a fost cunoscută cu HTA înainte de
sarcină.

2. Preeclampsia, asociază HTA, proteinurie și

edemele generalizate. La rândul său poate fi
ușoară, moderată sau severă.
 Diagnosticul de formă clinică (cont)
Preeclampsia severă se definește prin prezența a
uneia din următoarele semne sau simptome:
 TA sistolică mai mare sau egală cu 160 mmHg
sau TA diastolică mai mare sau egală cu 110
mmHg , la două măsurători consecutive la 6 ore;
 proteinuria peste 5 mg/l pe 24 ore;
 edem pulmonar;
 oligurie (sub 400 ml urină/24 ore);
 cefalee persistentă;
 durere epigastrică sau modificări ale funcției
hepatice;
 trombocitopenie;
 hipotrofie fetală.
 Diagnosticul de formă clinică (cont)
Sindromul HELLP (H-haemolysis, EL-Elevated
Liver enzymes, LP-Low Patelet) este tot o formă
severă de preeclampsie, este asociar cu
morbiditate și mortalitate fetală crescută, dar
poate apare și în afara preeclampsiei.
 Se definește prin:
anemie hemolitică microangiopatică
(caracterizat prin scăderea hemoglobinemiei,
creștere LDH și a bilirubinei indirecte),
creșterea nivelului de transaminaze prin
citoliză hepatică (cresc transaminazele: GOT,
GPT),
trombocitopenie (scăderea numărului
plachetelor sangvine).
 Diagnosticul de formă clinică (cont)

3. Eclampsia.
 Se caracrizează prin apariția de convulsii la o
gravidă cu preeclampsie.
 Clasic se descriu patru faze:
 Faza de invazie (prodrom) debutează prin
contracțiile musculaturii feței, grimase, expresia
ochilor devine fixă, pupilele dilatate, se produc
mișcări de propulsie și retragere a limbii;
 Faza de convulsii tonice (durează 20-60
secunde) când are loc contracția generalizată a
trunchiului cu opistotonus, apnee prin contracția
diafragmului și cianoză;
 Diagnosticul de formă clinică (cont)

Eclampsia- faze (cont)

 Faza de convulsii clonice care începe cu

respirații zgomotoase urmate de contracții
scurte și frecvente a tuturor grupelor musculare,
predominant membre și față (grimase, mișcare
de toboșar a membrelor superioare). Aceste
mișcări diminuează progresiv în intensitate și
încetează complet după 1-2 minute;
 Faza comatoasă cu durată variabilă.
 Diagnosticul de formă clinică (cont)

Eclampsia (cont)

 De obicei criza eclamptică este precedat de

câteva semne premonitorii ca cefalee
accentuată, tulburări de vedere, hiperreflexie
osteotendinoasă, dureri în bară în etajul
abdominal superior.
 Prima criză este de obicei urmată de altele,
uneori crizele pot fi subintrante.
 Consecutiv hipoxiei și acidozei materne după
criză se poate constata bradicardie fetală care
dispare de obicei în 3-5 minute.
 Diagnosticul de formă clinică (cont)
4. Hipertensiune arterială cronică, esențială (cel
mai frecvent) sau secundară (de diferite etiologii),
adică prezența valorilor crescute ale TA la o
gravidă conoscută anterior sarcinii cu HTA sau
debutul înainte de 20 de săptămâni de sarcină.
5. Preeclampsia sau eclampsia supraadăugate
hipertensiunii cronice înseamnă o creștere cu 30
mmHg sau mai mult a tensiunii sistolice și/sau
cu 15 mmHg a tensiunii diastolice la o gravidă cu
HTA preexistentă sarcinii asociat cu proteinurie
sau edeme generalizate sau amândouă. Dacă la
acestea se adaugă convulsii avem de a face cu
eclampsia supraadăugată hipertensiunii cronice.

 Conduita
1. Măsuri preventive

 identificarea gravidelor cu risc;

 monitorizarea tensiunii arteriale cu ocazia
vizitelor prenatale;
 regim alimentar bogat în proteine, supliment
de vitamine și minerale;
 repaus, decubit lateral stâng;
 tratament profilactic cu doze mici de aspirină;
 ecografia Doppler pentru aprecierea circulației
la nivelul arterelor uterine cu valoare
prognostică.
 Conduita (cont)

2.Tratamentul curativ

 Obiectivele tratamentului sunt următoarele:

◦ finalizarea sarcinii cu o cât mai mică afectare
a mamei;
◦ nașterea unui copil sănătos cât mai aproape
de termen.

 Conduita depinde de :
-severitatea cazului,
-vârsta sarcinii,
-prezența semnelor de suferință fetală.
 Conduita (cont)

 Mijloace terapeutice de care dispunem sunt

reprezentate de:
 măsurile de supraveghere ambulatorie sau
spitalizare (la gravidele cu creșteri persistente
ale tensiunii), pentru un bilanț clinico-biologic,
aprecierea stării materne și fetale și instituirea
unui tratament adecvat.
 regimul igieno-dietetic, care constă în repaus la
pat în decubit lateral stâng, prin care se poate
îmbunătăți fluxul uteroplacentar, regim dietetic
normo- sau hiperproteic, fără restricție de sodiu
sau lichide, cu interzicerea consumului de alcool
și tutunului.
 tratamentul medicamentos, antihipertensiv.
 Conduita (cont)

 Utilizareaantihipertensivelor este indicată în

caz de hipetensiune moderată sau severă,
pentru a preveni în special complicațiile legate
de valorile crescute ale TA, astfel valorile TA
diastolice peste 110 mmHg cresc riscul de
dezlipire prematură de placentă normal
inserată și hipotrofie fetală, iar valori ale TA
sistolice peste 160 mmHg crește riscul de
hemoragie cerebrală maternă. Se urmărește
menținerea valorilor TA la 140/90 mmHg
deoarece scăderea importantă a valorilor TA
duce la scăderea perfuziei uteroplacentare și
suferință fetală.
 Conduita (cont)

 Antihipertensivele recomandate în timpul

sarcinii sunt:
 inhibitorii centrali ai sistemului simpatic
(metildopa, doza 0,5-3g/zi divizat în 2-4
prize), sunt indicate de preferință.
 medicamentele de linia a doua sunt:
-nifedipina în doze de 30-120 mg/zi;
-hidralazina 50-300mg/zi, administrat în 2-
4 doze;
-labetalol 200-1200mg/zi, administrat în 2-3
doze;
-beta-blocante.
 Conduita (cont)

 sunt containdicate inhibitorii de angiotensină și

antagoniștii receptorilor de angiotensinogen
datorită riscurilor fetale, de asemenea se vor
evita diureticele deoarece scad volumul
circulant și fluxul uteroplacentar, fiind utilizate
numai în cazuri excepționale (tratamentul
edemului pulmonar, a insuficienței cardiace
congestive, edemelor generalizate).
 Conduita (cont)

 Încaz de urgențe hipertesive sunt

recomandate:

-labetalol -10-20mg iv, apoi 20 până la 80 mg

la 20-30 minute;
-hidralazina -5 mg iv sau im, apoi 5-10 mg la
20-40 min;
-nifedipina 10-30 mg po, se repetă la 30 min;
-eventual diazoxid 30-50 mg iv la 5-15 min
-nitroprusiatul de sodiu, este relativ
contraindicat.
 Conduita (cont)

3. Conduita obstetricală

a. preeclampsia ușoară/moderată
 se recomandă o atitudine de expectativă,
monitorizare atentă materno-fetală, tratament
antihipertensiv.
 la vârsta gestațională peste 37 săptămâni se
poate lua în considerare inducerea nașterii
datorită riscului mai crescut de dezlipire
prematură de placentă normal inserată
respectiv de progresie spre preeclampsie
severă.
 Conduita (cont)

 b. preeclampsia severă

 dacă vârsta gestațională este peste 34 de

săptămâni și s-a atins maturitatea pulmonară se
indică inducerea nașterii, nașterea vaginală fiind
de preferat.
 la vârsta gestațională sub 34 săptămâni se va
monitoriza atent starea maternă și fetală,
atitudinea expectativă este în beneficiul fătului
dar poate fi periculos pentru mamă.
 se va face profilaxia eclampsiei prin tratament
cu MgSO4.
 Conduita (cont)

 b. preeclampsia severă (cont)

 nașterea imediată este indicată indiferent de

vârsta gestațională în prezența unor valori
tensionale crescute, necontrolate prin tratament
antihipertensiv; eclampsie; edem pulmonar;
alterarea funciei hepatice; trombocitopenie;
oligurie persistentă; cefalee severă; persistentă
sau tulburări vizuale precum și în condițiile
alterării stării fetale demonstrate prin prezența
hipotrofiei, NST areactiv, oligoamnios sau
alterarea velocimetriei Doppler.
 Conduita (cont)

c. Eclampsie
tratamentul este condus în compartimentul de
terapie intensivă;
-gravida este imobilizată, se introduce un
depărtător de gură, se eliberează căile
respiratorii superioare prin aspirare;
-tratamentul convulsiilor cu Mg SO4 în doză de 4
g iv administrat lent, urmat de 10 g im (câte 5 g
în fiecare fesă). Se menține tratamentul prin
injectarea im a 5 g de MgSO4 la 4 ore sub
monitorizare respirației, diurezei, reflexelor
osteotendinoase.
 Conduita (cont)

c. Eclampsie (cont)

 Sulfatul de magneziu este cel mai indicat în

tratamentul preeclampsiei-eclampsiei deoarece
are efect anticonvulsivant, ușor antihipertensiv,
diuretic și tocolitic.
 controlul TA prin medicație antihipertensivă;
 nașterea în momentul stabilizării stării materne
(în afara convulsiei și comei, în prezența unor
valori ale TA controlate prin tratament
antihiprtensiv, după ameliorarea tulburărilor
metabolice).
 Conduita (cont)
d. tratamentul în perioada postpartum
 în majoritatea cazurilor valorile tensionale revin
la valorile normale în perioada de lăuzie
 și în această perioadă există riscul apariției
crizelor eclamptice care pot surveni în special în
primele 24 de ore postpartum (până la 48 de ore
după naștere), din acest motiv este indicat
tratamentul de profilaxie cu sulfat de magneziu
în prima zi postpartum.
 controlul TA se va face prin administrare de
nifedipin și labetalol;
 în cazul HTA preexistente sarcinii valorile
tensionale revin la valorile anterioare în perioada
de lăuzie.
 Prognostic

 Riscul de recurență a preeclampsiei la o

sarcină următoare este de 10%, în cazul
preeclampsiei severe riscul crește la 20%.
 Studiile populaționale au demonstrat că
femeile care au avut sarcina complicată cu
preeclampsie prezintă un risc mai crecut de
HTA și boli cardiovasulare, acest risc este cu
atât mai mare cu cât preeclampsia a apărut la
o vârstă gestațională mai mică sau dacă la mai
multe sarcini a coexistat această complicație.