Examinarea

ultrasonografică în ginecologie

Şef de lucrări Dr. Cărăuleanu Alexandru

 UTERUL
 primul organ vizualizat în examinarea ginecologică

 trebuiesc apreciate:
– Dimensiunea
– Poziţia
– Forma şi conţinutul (endometrul)
Principalele planuri de examinare sunt
cel longitudinal şi transversal (fig. 1,2)

Fig. 1a Fig. 1b

Fig. 2
 formă piriformă, alungită;

 faţa anterioară este plată, în timp ce faţa posterioară este

în general convexă

 conturul extern este puternic ecogen

 diferenţa mare de impedanţă acustică dintre
muşchiul uterin şi ţesuturile vecine
 VU-reperul cel mai important pentru identificarea
OGI (uter şi anexe)

 sonda transabdominală - VU - masă rotundă, net

delimitată şi fără ecouri interne

 ecografia transvaginală poate decela modificări

minime ale miometrului şi endometrului şi este
preferată ecografiei transabdominale
La examinarea uterului se disting: corpul uterin, istmul şi
canalul cervical în prelungirea vaginului
 dimensiunile
 variază în raport cu vârsta şi numărul sarcinilor

 inainte de menarhă, corpul uterin este aproximativ jumătate din

lungimea colului; la nulipare corpul şi colul au aceeaşi
dimensiuni, pe când la multipare corpul uterin este aproape
dublu faţă de cervix

 conţine multe fibre musculare pe când colul are fibre

musculare (~ 10%) şi fibre de colagen şi elastice
 Dimensiunile uterului

Diametrul Diametrul Diametrul Volum

longitudinal antero- transversal
posterior
Prepubertal 1 - 3 cm 0,5 - 1 0,5 - 1 10 - 20 ml

Multipare 8 cm 3 5 60 - 80

Nulipare 6 cm 3-4 3-4 30 - 40

Postmenopauza 4 - 6 cm 2-3 2-3 14 -17

 Miometrul

 ecogenitate variabilă în funcţie de proporţia de fibre de colagen şi fibre musculare

 este posibil să distingem ecografic trei straturi de fibre musculare (fig.3)

 Endometrul

 prin TVS este foarte uşor de recunoscut; el apare ca o linie mediană,

cu ecogenitate mult crescută faţă de miometrul înconjurător

 pentru a studia şi măsura grosimea endometrului este necesară o

secţiune longitudinală prin uter şi vizualizarea uterului în întregime
(de la fundul FU până la orificiul uterin) (fig.4)
Fig. 4 Măsurarea grosimii endometrului
 Secţiunea transversală este de asemenea esenţială
pentru a detecta şi măsura posibile formaţiuni
endocavitare (polipi, mioame, IUD, colecţii lichidiene)

 În cazul în care cavitatea uterină este deformată de un

nodul fibromatos, endometrul e mai greu de recunoscut;
în această situaţie trebuie vizualizat canalul cervical (uşor
cu TVS) şi identificata mucoasa vaginală, apoi urmărim
cursul longitudinal, de la orificiul cervical intern până la FU
 Perioada prepubertară

 Studierea endometrului este dificilă, întrucât este posibilă doar prin

ecografie transabdominală
 La naştere, endometrul este subţire şi hiperecogenic, datorită
impactului cu hormonii placentari
 După câteva săptămâni de viaţă, endometrul devine atrofic cu dim <1
mm, până la debutul activitatii hormonale ovariane, când începe să
prolifereze
 Studiul endometrului, morfologia și dimensiunea
ovarelor, sunt importante în această perioadă pentru
diagnosticul pubertăţii precoce sau tardive
 În cazul pubertărţii întârziate, endometrul apare atrofic,
arătând o activitate ovariană săracă; în cazul pubertăţii
precoce, endometrul apare îngroşat şi hiperecogenic
 Perioada reproductivă
 În timpul acestei perioade, producţia ciclică a hormonilor ovarieni
determină alterări histologice ale endometrului, reprezentate ecografic
prin variaţii în grosime şi ecostructură
 În timpul perioadei menstruale se poate vedea ecografic în cavitatea
uterină un material neomogen, datorat prezenţei sângelui şi a resturilor
de ţesut rezultat din dezintegrarea stratului funcţional (Fig.5)
 Nu este recomandat ca în această perioadă a ciclului să studiem
patologia endometrială
Fig. 5
 În faza proliferativă precoce – celulele endometriale cresc în număr şi
mărime şi astfel endometrul apare ca o linie mediană bine definită,
mult mai ecogenă decât miometrul înconjurător (fig.6)
 În faza proliferativă tardivă, endometrul are aspect “trilaminar”= 2 linii
hipoecogene, delimitate de o linie hiperecogenă (fig. 7)
 În faza secretorie – endometrul apare hiperecogen sub efectul
progesteronului, pierzând aspectul trilaminar (fig.9)
 Climacteriul
 Odată cu încetarea activităţii ovariene, endometrul devine subţire şi atrofic; el apare
ca o linie mediană, hiperecogenă foarte subţire (fig. 10)
 Grosimea normală a endometrului în postmenopauză e mai
mica de 5-6 mm
 S-a demonstrat recent că un endometru mai gros de 6 mm,este considerat
normal în menopauză, dacă femeia nu are metroragii; de aceea TVS este
mai utilă în menopauză pentru studierea endometrului, chiar şi la
pacientele asimptomatice;
 Este normal în această perioadă să observăm, o cantitate foarte mică de
fluid intracavitar (fig. 11): mucoasele peretelui anterior şi posterior, dau
impresia a 2 linii ce delimitează aria centrală anecogenă; în aceste situaţii
măsurarea grosimii endometrului se face, însumând grosimea celor 2 linii
Fig. 11
 Tabel cu grosimea endometrului
considerată normală

Faza proliferativă 4 - 8 mm
Faza preovulatorie 6 - 10 mm
Faza secretorie 7 - 14 mm
Faza postmenopauză < 6 mm
 OVARELE
 Se află între uter şi peretele lateral pelvin, anteromedial de vasele iliace
externe (fig. 12) sau în Douglas, în spatele uterului având o morfologie
variabilă, în raport cu vârsta şi cu condiţiile endocrine
 În timpul examinării cu TVS, este de multe ori util să palpăm cu mâna
liberă abdomenul, pentru a mişca ansele intenstinale ce pot veni şi
acoperi ovarele
 Evaluarea reacţiei organelor pelvine la palpare şi/sau presiunea
exercitată de sonda vaginală, pot fi utile ca test diagnostic pentru a
aprecia prezenţa sau nu a aderenţelor – “Sliding sign” – sensul
alunecării
 Morfologia ovariană este frecvent ovoidală, de aceea volumul poate fi
calculat cu bună aproximaţie utilizând formula pentru un elipsoid
 Dimensiunea ovarelor variază fiziologic în cursul vieţii şi ciclic în
cursul perioadelor reproductive
 Perioada prepubertară
 La naştere, ovarele sunt mici şi apar ca mase hipoecogene, cu structură
omogenă, situate de o parte si cealalta a uterului (fig 14)
 În anii precedenţi pubertăţii, ovarele cresc în volum, odată cu
apariţia foliculilor ovarieni (fig. 15 )
 Aceste modificări sunt însoţite de creşterea concentraţiei plasmatice a FSH şi
LH (fig. 16);
 Cele mai importante modificări ovariene pot fi văzute la
pubertate; ele cresc în volum şi apare aspectul tipic-
multifolicular odată cu acumularea unui număr variabil de
foliculi antrali (4-10 mm) înconjuraţi de parechim ovarian(fig.
17)
 Stroma nu se modifică şi echostructura este normală. Aceasta
indică începerea activităţii funcţionale ovariene, în care ciclurile
anovulatorii pot fi prezente încă; de asemenea acestea pot fi
întâlnite la femeile afectate de amenoree hipotalamică de
origine nervoasă (ex. anorexia) sau în timpul pierderii mari în
greutate
Fig. 17
 În timpul perioadei fertile, ovarele normale sunt uşor vizualizate
datorită prezenţei a câtorva foliculi în faza antrală (fig. 18)
 Aceştia apar ca formaţiuni sferice, transonice, cu contur
regulat, dat de stroma înconjurătoare
 Poate fi observat ecografic foliculul dominant in ziua a 8-10 a
ciclului menstrual.
 Acesta creste cu Ø ~2 mm/zi până ajunge la 20 - 25 mm Ø
(la ovulaţie) puţin înainte de a produce ovocitele
 Corpul luteal măsoară în general 2 -3 cm Ø
 Câteodată, în timpul acumulării de sânge în interior, poate apărea ca un chist şi are
dimensiuni mari (fig.19)
 Acest chist luteal, indiferent de dimensiune, poate determina hemoragie – se
evidenţiază sânge în fundul de sac Douglas (diagnostic diferenţial cu SE)
(Fig. 20)
 Poate apărea o structură neomogenă (fig. 21 – 22) ce imită aspectul neoplasmului
ovarian

Fig. 20
Fig. 21 Fig. 22
 Cu Doppler color, se poate observa o viteză crescută şi impedanţă
scăzută a vascularizatiei la nivelul corpului galben (fig. 23)
 În general corpul luteal este singur, dar în 5% din cazuri, poate fi
bilateral sau multiplu (fig. 24)
 Cel mai frecvent tip de chist funcţional în perioada fertilă este chistul
folicular
 Acesta este în general unilocular, complet transonic cu Ø = 3 – 8 cm
(fig. 25)
 Poate produce o cantitate variabilă de estrogeni cu rasunet clinic (cicluri
mestruale neregulate)
 Frecvent dispare spontan sau scade în volum după apariţia ciclului
menstrual
Fig. 25
 La menopauza, ovarele devin atrofice, mici (fig. 26) şi
apar ca două mase hiperecogene (fig. 27)
 Trebuie căutat cu atenţie un eventual chist de ovar
(cancerul ovarian)
Fig. 26

Fig. 27
 Trompele

 Au lungimea între 7 şi 12 cm, fiind situate pe marginea superioară

liberă a ligamentului larg, acoperite de peritoneu (fig. 28)
 Prezinta diferite părţi anatomice: interstiţială, istmica, înfundibulară şi
ampulară
 Partea interstiţială este foarte subţire, aşezată pe stratul muscular al
uterului şi măsoară 1 – 2cm. Acest perete poate fi vizualizat cu TVS
efectuând o secţiune transversală prin uter la nivelul fundului uterin şi
urmărind ecoul endometrial (fig. 29)
Fig. 28

Fig. 29
 Patologia miometrului

1. Malformaţiile uterine
2. Leiomioamele
3. Adenomioza
4. Leiomiosarcoamele
5. Patologia cervicală
 Malformatiile uterine

 Majoritatea malformaţiilor congenitale uterine sunt cauzate de

anomalii de fuziune centrală a celor 2 canale Mulleriene, ce
determină incompleta reabsorbţie a septului ce separă cele două
hemicavităţi
 Malformaţiile uterine sunt foarte variate şi multe sunt asociate cu
afectarea rinichilor şi a tractului urinar
 Clasificarea malformaţiilor uterine
(BUTTRAM, 1983)
1. Sindromul Rokitanski-Kuster-Hauser – aplazie vaginală, uter
absent, ovare prezente (pacienta se prezinta in general pentru
amenoree)
2. Atrezia vaginală
3. Uterul unicorn
 Ecografic, uterul are o morfologie tubulară fiind situat lateral
(stâng sau drept), cu diametrul transversal redus şi frecvent cu un
corn uterin rudimentar (dg. diferenţial greu de făcut cu un miom
subseros pediculat)
4. Uterul didef
5. Uterul bicorn
6. Uterul arcuat
Diagosticul US e foarte important pentru a realiza plastia

Fig. 31

Fig. 30
Fig. 32 Fig. 33

Fig. 33bis
Fig. 34 Fig. 35

Fig. 35bis
Fig. 36 Fig. 37
 Leiomiomul

 Este o tumoră benignă, constând în ţesut conjunctiv şi celule

musculare netede denumite miom sau fibrom
 Este cea mai frecventă tumora genitală benigna, ce apare la
aproximativ 25% din femeile la vârste reproductive; poate apărea în
orice parte a uterului, singură sau multiplă, cu dimensiuni de la
câţiva mm până la cm
 Fiecare miom este înconjurat de o pseudocapsulă (fig. 38).
 Majoritatea fibroamelor sunt asimptomatice, simptomele care apar
sunt depinzând de numărul, dimensiunile fibromului, vârsta pacientei
dar şi distanţa de cavitatea uterină

Fig. 38
 Cele mai frecvcente simptome sunt: meno-metroragiile,
durere, compresiune, sterilitate (dacă obstrucţionează
orificiile tubare)
 Datorită prezenţei receptorilor hormonali, fibroamele cresc în
sarcină şi scad la menopauză
 Malignizarea fibroamelor este foarte rară (0,2%)
Echostructura:
- Depinde de cantitatea de fibră musculară, tesut conjunctiv şi de
prezenţa calcificărilor.
- În cazul calcificărilor sau a prezenţei fibrei de colagen, structura
e hiperecogenă (fig. 39)
Fig. 39
- Pentru a distinge un fibrom cu structură isoecogenă cu miometrul
înconjurător, e necesar un bun aparat şi experienţă. (fig. 40)
 Caracteristica este prezenţa unei mase, rotunde, hipoecogene, în
interiorul uterului şi distinctivă de miometru
 Uneori se poate distinge delimitarea între pseudocapsulă şi
miometrul normal (fig 41)
 Se poate observa deformarea uterului, endometru distorsionat, ecostructură
neomogenă de zone hiperecogene ce alterneaza cu zone hiperecogene, fară a
distinge clar nodulii fibromatoşi
 Uterul este în general crescut de volum, cu morfologie globulară (fig. 42)
 Localizare

 Leiomiomul poate fi:

– Subseros
– Intramural şi submucos (fig. 43)
 Cel subseros apare ca o masă solidă vascularizată, ce poate
deforma profilul extern al uterului (fig. 44)

Fig.44 Fig.44 bis

 Nodulul subseros poate fi şi pediculat cu artere şi vene (fig.45)
 În această situaţie, trebuie vizualizate ambele ovare, pentru a exclude
originea ovariană a tumorii (fibrom ovarian, terom, metastaze)
 Uneori vasele pedunculului pot fi vizualizate cu Doppler (fig. 46)
 Nodulul intramural poate altera profilul extern al uterului (fig. 47)
 Diagnosticul diferential se face între miomul intramural (Tab. 2)
şi adenomioză şi e caracterizat tot de grade variabile de
structuri nemogene a miometrului
 Diagnosticul diferenţial între miomul
intramural şi adenomioză
Adenomioză Miometrul intramural

Ecostructură neomogenă Mixtă: hipoecogenă,

alterată cu
hiperecogenă
Con de umbră posterior absent Prezent

Morfologie Contur imprecis Ovoidal, rotund

Pseudocapsulă absentă prezentă

Lacune hipoecogene prezente rare

Doppler foarte puţine vase în curgere periferică

miometru prezentă în
pseudocapsulă, rar în
miom
 Nodulul submucos poate creşte în interiorul cavităţii endometriale
sau în miometrul parietal (fig. 48)

Fig. 48 Fig. 48 bis

 Pentru diagnosticul nodulului submucos, sonohisterografia (SIS),
creşte acurateţea diagnosticului (fig. 49), putând stabili numărul,
dimensiunea şi poziţia nodulilor în uter

Fig. 49
 Este foarte important de stabilit poziţia nodulilor submucoşi
pentru a clarifica simptomele clinice (metroragia,
hipermenoreea, dismenoreea, sterilitatea) şi a hotărâ tipul şi
durata unei eventuale miomectomii per histeroscop
 Diagnosticul diferenţial se face între: nodulul submucos,
polipul endometrial şi cheagul de sânge intracavitar (fig. 50)
 Polipul endocavitar este o formaţiune pur endocavitară,
mult mai ecogenă decât endometrul înconjurător, având un
contur clar
 Cu Doppler se poate vizualiza curgerea vasculară ce vine
de la pediculul hematic
 Cheagul endocavitar are o morfologie neregulată şi nu
are flux sanguin intern
 Fenomenele degenerative ale
fibromului
 Sunt frecvente şi au semne ecografice variabile
 Necroza unei părţi a miometrului poate apărea ca o masă
anexială malignă (fig. 51)
 Dopplerul e foarte util în acestă situaţie, el permiţând
vizualizarea unei impedanţe periferice foarte crescute (fig. 52)
 Calcificarea este cea mai comună formă de degenerare şi
rezultă prin depozitarea calciului în interiorul masei
tumorale; apare mai frecvent la menopauză (fig. 53)
 Evolutie

 Dimensiunea şi poziţia miomului nu pot fi predictibile pentru evoluţia

în timp
 În postmenopauză, dimensiunile tind să rămână constante în timp
 3. ADENOMIOZA
 Este o condiţie comună, caracterizată de creşterea
glandelor şi stromei endometriale în interiorul miometrului
(fig. 54 - 55)

Fig. 54 Fig. 55
 Frecvenţa 5% -70%
 Simptome: meno-metroragia şi dismenoreea
 Diagnostiul preoperator este dificil, prin orice metodă
 Se vizualizeaza, de asemenea, arii hipoecogene, variabile ca
dimensiune, cu margini neclare.
 Power Dopplerul, arată absenţa curgerii sângelui în interiorul nucleilor
de adenomioză.
 Diagnosticul diferenţial se face cu varicozităţile vaselor uterine (fig 57)
 Semnele US ale adenomiozei:
– Morfologie uterină globulară: FU apare lărgit
– Mici spaţii chistice în jurul miometrului
– Ecostructură neregulată, neomogenă
– Ecouri endometriale neregulate
 Sarcomul
 Este o tumoră foarte rară ce se poate dezvolta pornind de la un
leiomiom, sau cel mai frecvent “de novo” de la un miometru normal
sau stroma endometrială
 Diagnosticul esenţial este histologic, bazându-se pe indicele
mitotic (> 10 mitoze/ţesut), atipii nucleare şi prezenţa maselor
de nercoză
 Afectează în general femeile de 50 – 60 de ani ce prezintă metroragii
şi dureri pelvine
 Diagnosticul preoperator este foarte dificil şi nu s-au găsit semne U.S.
specifice
 Creşterea rapidă în volum a unui miom cunoscut, cu
nivelul seric crescut al lacto- dehidrogenazei şi o
vascularizaţie crescută a masei parenchimatoase cu
contur imprecis (fig. 58, 59) trebuie investigata
suplimentar
Fig. 58 Fig. 59

Fig. 59 bis
 Unii autori au propus studierea caracteristicilor curgerii sanguine a masei uterine
(rezistent indexul 2 viteza peak-ului sistoli – KURJAK pentru diagnosticul
diferenţial între miom şi sarcom (fig.60)
 4. Patologia cervicala

 Diagnosticul corect cu TUS (se introduce, doar câţva cm în vagin, fără

a comprima colul)
 Chistele Naboth: arii hipo/anecogene sferice lângă mucoasa
endocervicală (fig. 61), unice sau multiple, dimensiuni de maxim 3 -4
cm
Fig. 61
 Polipii cervicali: ca şi cei endometriali, sunt formaţi din stromă
vasculară, acoperiţi de mucoasă hiperplazică
 Rezultă frecvent de la o inflamaţie cronică (cervicită)
 U.S.: arii ovoidale, mult mai ecogene decât restul cervixului (fig. 62,
63); pot creşte mult şi proba prin orificiul extern cervical (fig. 64)
 Polipul endometrial poate coexista cu cel cervical
Fig. 62 Fig. 63

Fig. 64
 Cancerul cervical
 E dificil de diagnosticat U.S. în stadiile iniţiale
 Studierea curgerii sanguine a dat unele rezultate
 E important de ştiut căile de invazie, a cancerului
cervical:
– invazia vaginului
– parametrelor
– VU
– rectului
 În general apare ca o masă neregulată cu ecogenitate mai
scăzută decât ţesutul înconjurător sănătos, marginile sunt
neregulate şi imprecise (fig. 65 şi 65 bis, 66 şi 66 bis)

Fig. 65 Fig. 65 bis

Fig. 66 Fig. 66 bis
 Mucoasa endocervicală hiperecogenă poate apărea alterată,
întreruptă sau complet absentă (fig. 67)
 Un profil cervical extern asimetric poate fi un semn al invaziei
parametriale

Fig. 67
 Infiltrarea uterului şi vaginului este văzută ca o extensie corectă a
masei cervicale hiperecogene vascularizate (fig. 68)

Fig. 68
 Power Doppler Color evidenţiază gradul de neoangiogeneză a
neoplaziei (fig. 69) şi a fost corelat cu gradul de invazie
parametrială

Fig. 69
 Studierea curgerii sângelui intratumoral poate fi utilizată ca test de
determinare a stadializării tumorale şi a existenţei metastazelor
 Acest lucru este util pentru planificarea tratamentului adecvat în
stadiul I şi II;
 Totuşi pentru evaluarea corectă e necesară RMN sau CT
 TVS: este uşor de efectuat şi ieftină, fiind utilă pentru evaluarea
tratamentului pre şi postoperator al pacientelor cu cancer cervical
(fig. 70 – 70 bis)

Fig. 70 Fig. 70 bis

 Patologia endometrului

 A. BENIGNĂ
– Hiperplazia
– Polipii
– Miomul submucos
– Endometrita
– Piometrita
– Sinechia – Sindromul ASHERMAN
 Hiperplazia endometriala

 TVS: endometrul gros (> 5 mm în postmenopauză), intens

hiperecogenic, în contrast cu miometrul înconjurător (fig. 71)
 Uneori mici zone anecogene, chistice, ce apar în miometru, datorită
acumulării de mucus, produs de glandele hiperplaziate
Fig. 71
Polipul endometrial = formaţiune ovoidală sesilă sau pedunculată în interiorul
cavităţii uterine
 poate fi unic sau multiplu
 poate umple toată cavitatea uterină, făcând dificil diagnosticul cu hiperplazia
şi cancerul endometrial
 focar hiperecogen înconjurat de endometrul normal (fig. 72 -72 bis)
Fig. 72

Fig. 72 bis
 Ex. U.S. este recomandată în faza proliferativă a CM, pentru că
mucoasa endometrială este subţire şi endometrul înconjurător e
hipoecogenic (fig. 73), pe când în faza luteală, endometrul are
aceeaşi ecogenitate ca şi polipul şi vizualizarea e dificilă

Fig. 73
 Datorită vascularizării polipului, poate fi uşor vizualizat cu
Doppler (fig. 74 – 74 bis)
 Prin U.S. B -Mode Se dg. 47% din polipi, pe când cu Doppler 77%

Fig. 74 Fig. 74 bis

 Endometrita
 Poate avea semne variabile, în relaţie cu cauza de producere
 În B-mode endometrul poate fi normal, dar cu Color/Power Doppler
frecvent se observă creşterea vascularizaţiei endometrului şi
miometrului (fig. 76)
 Mai puţin frecvent se poate observa o mică cantitate de fluid
intracavitar
 Când cavitatea endometrială este complet plină cu puroi se numeşte
piometrie (fig. 77)
 Miometrul devine turtit şi întins
 Semnele clinice şi de laborator (VSH, leucocitoză şi proteina C
reactivă) confirmă dg. US
 Sinechia uterină şi Sindromul Asherman apare ca un punct
hiperecogenic mic în endometru
 Sonohisterografia e utilă pentru diagnostic
B. Patologia maligna a endometrului

1. Cancerul endometrial
2. Metastazele endometriale
1. TVS este un excelent test de screening la bolnavele
cu metroragie în postmenopauză, fiind accesibilă,
ieftină şi uşor acceptată de paciente, reducând
numărul biopsiilor endometriale;

 aceasta se recomandă când grosimea endometrului

este > 5 mm la femeile în post menopauză ce au
metroragie. De aceea TVS a fost propusă ca metodă
de screening pentru cancerul endometrial şi la
femeile asimptomatice aflate la menopauză (ce au
obezitate, diabet, HTA şi polip endometrial în
antecedente)
 Cancerul endometrial poate avea aspect de neoformaţiune
polipoidă (fig. 78, 78bis şi 79), cu contur neregulat localizată
sau difuză;
 Uneori singurul semn US este grosimea mare a endometrului
(greu de diferenţiat de hiperplazie, polipi)
 Trebuie vizualizat ecografic: miometrul şi canalul cervical
(primele structuri invadate), precum şi VU şi rectul
 Fig. 78

Fig. 78 bis
Fig. 79
 Ecostructura ţesutului neoplazic variază de la hiperecogenă (în G1, G2)
la hipoecogenă (în G3) datorită cantităţii crescute de mucus produs
de carcinoamele diferenţiate faţă de cele slab difenţiate.
 Uneori mucusul se acumulează în cavitatea uterină (fig. 80)
 Power Dopplerul arată şunturi arterio-venoase, anevrismele
vasculare, dar diagnosticul histologic este necesar pentru
confirmare
Fig. 80
Metastazele endometriale
 sunt cauzate de cancerele de sân, gastric, ovarian, leucemie, limfoame,
cavitatea uterină apare US scleroasă şi neomogenă (fig. 81)
 Sonohisterografia
 Introducerea în cavitatea uterină a unei mici cantităţi de lichid (soluţie
salină) permite vizualizarea bună a stratului endometrial; se utilizează
un cateter steril.
 Tehnică:
– Verificarea poziţiei uterului
– VU plină
– Se vizualizează cervixul
– Nu e obligatorie sterilizarea vaginului
– Se introduce cateterul steril (fig. 82) prin canalul cervical, în cavitatea
uterină
– Cateterul este conectat la o seringă de 20 ml ce conţine 20 ml
soluţie salină
– Se injectează graduat până se vede peretele anterior şi posterior (fig. 83 -84 )
 Contraindicaţii: sarcină, piometrie, BIP şi cancer endometrial
Fig. 82

Fig. 83
Fig. 84
 Indicaţii:
– Sângerări anormale uterine
– Sângerări după avort
– Ca metodă de screening în postmenopauză
– Sterilitate (prezenţa polipilor, sinechie uterină)
– Terapia cu TAMOXIFEN
 În mod normal, mucoasa uterină apare ca un strat
uniform şi regulat (fig. 85)
Fig. 85
Fig. 86 - polip
 Fig. 87 – miom submucos
Se poate aprecia adâncimea miomului submucos foarte
important, dacă decidem să-l extirpăm histeroscopic
 prezenţa de resturi în cavitatea uterină ce apar
Fig. 88 –
ataşate de peretele posterior sau anterior al uterului
 Masele anexiale

 Evaluarea anexelor este mai bună prin TVS

 Este indicată întotdeauna când se suspectează o patolgie
anexială malignă, pentru o mai bună evaluare a extensiei în
abdomenul superior
 Criteriile US pentru diagnosticul diferenţial al maselor anexiale

1. Dimensiunile în cle trei planuri

2. Mono/bilateralitateaa
3. Marginile (internă/externă)
4. Conţinutul (chistic/solid)
5. Ecostructura (anecogenă, hipoecogenă sau mixtă)
6. Prezenţa/NU a septului
7. Morfologia (sferică, ovoidală, neregulată)
8. Ecoul posterior (con de umbră)
9. Invazia organelor vecine
10. Mobilitate
11. Prezenţa ascitei
12. Prezenţa/absenţa curgerii sângelui şi parametrii cantitativi (RI, IP)
Fig. 90
Fig. 91
Fig. 92
Fig. 93

Fig. 94
Fig. 95
Fig. 96
 Patologie anexiala benigna

a) Chistul ovarian seros

 Poate fi unic sau multiplu, conţinut anecogen, contur bine
definit
 În general e unilocular (fig. 97), uneori poate avea septuri (< 3
mm), dar nu există porţiuni solide intrachistice
Fig. 97
 Aceste formatiuni se diferenţiază greu de foliculii ovarieni normali
(pentru că au aceeaşi morfologie), de foliculii preovulatorii; de
aceea persistenţa chistului după CM, în timp, este cel mai
important parametru pentru diagnosticul diferenţial
 În prezent, chistul < 5 cm diametru nu necesită tratament
chirurgical
Chistul endometriozic

Fig. 98
 Frecvenţa 12%
 Factori predispozanţi:
– menarha precoce
– Nuliparitatea
 Riscul de cancer ovarian este de patru ori mai mare
la femeile ce au avut chisturi endometriozice
 Aspect
– Frecvent este unilocular, cu capsulă subţire şi contur
Regulat, ecouri interne (fig. 99, 100)
 Fig. 99

Fig. 100
 Diagnostic diferenţial : chist dermoid, mucinos, hematic. Un semn
US descoperit în 45% din cazuri, ce ajută la diferenţiere, este
prezenţa de mici pete hiperecogene pe peretele chistului (fig.
101)

fig.101
 Semnele tipice US sunt:
– Masă ovariană, sferică
– Conţinut hipoecogen, omogen
– Zone hiperecogene pe perete
– Absenţa proiecţiilor papilare
 Semne atipice:
– Prezenţa de septuri intrachistice-sunt subţiri (fig 102, 103)
– Conţinut neomogen (fig. 104)
– Perete intern neregulat (fig. 105)
– Proiecţii papilare
Fig. 102
Fig. 103
Fig. 104

Fig. 105
Tabel cu semnele US importante pentru diagnosticul
diferenţial al chistului endometriozic

Endometru Chsit Chistadenom Dermoid

Corp luteal

Septuri Rare Nu Frecvent Rare

Arii ecogene Rare Da Rare frecvent

Con posterior Nu Nu Nu Frecvent

Pete frecvent Nu Nu Nu
hiperecogene
 Este dificil de vizualizat o leziune extraovariana cu TVS dacă
dimensiunea este sub 1 cm (fig. 106)
 Pacientele cu chisturi endometriozice trebuie sa fie examinate
pentru diagnosticul prezenţei adenomiozei uterine, incluziuni
chistice peritoneale, ce sunt frecvent asociate
Fig. 106
 Chistadenomul ovarian

 Masă ovariană benignă, frecventă în postmenopauză –

chistadenom seros şi mucinos (40% din tumorile ovariene
benigne)
 Chistadenomul seros
– US: transonic sau hipoecogenic cu suprafaţă regulată (fig. 107)
poate avea proiecţii papilare mici, şi nu acoperă toată suprafaţa
chistului
Fig 107
 Chistadenomul mucinos

 E bilateral în 5% din cazuri

 US: e crescut multilocular, cu multe septuri interne,
paralele, cu dimensiuni mari (15 – 30cm); structura internă
e hipoecogenă (fig. 108)
Fig. 108
 Chistul dermoid

 Frecvenţa 9 : 100.000/femei
 US: semne variabile, conţine - grăsime, dinţi, păr, unghii etc.
 Frecvenţa mare în adolescenţă şi copilărie (40% - din tumorile
genitale) dar apare şi tardiv în menopauză
 Chistul dermoid este bilateral in 15% din cazuri şi
asymptomatic, fiind frecvent diagnosticat întâmplător
 Poate conţine ţesut tiroidian ce secretă hormoni şi dă semne de
hipertiroidism
 TVS: apare ca o masă rotundă sau ovală, cu dimensiuni mari,
con de umbră posterior, structură complexă (conţine păr,
unghii, aspecte hiperecogene) (Fig.109)
fig. 109
Fig. 111

Fig. 112
 Ocazional poate apare o delimitare între fluidul seros şi
grăsimea din interiorul chistului, datorită diferenţei de
densitate (fat-fluid level)
 Tot ocazional şi numai la TVS e posibil să vizualizăm “nuclei
dermoizi”, avasculari, hiperecogeni, 5 -10 mmm înconjuraţi
de parechim ovarian normal, în ovarul contralateral normal (
 În aceste situaţii se recomandă tratamentul conservator
atât în pre- cât şi post-menopauză pentru că rata lor de
creştere este foarte redusă (2 mm/an) şi sunt asiptomatici
Fig. 116
 Fibromul ovarian

 Derivă din stroma ovariană

 E foarte rar (4% din tumorile ovariene)
 90% e unilateral
 US: masă solidă, similară cu fibromul uterin
Fig. 117
 Tumori ovariene maligne

CANCERUL OVARIAN
 Rata de mortalitate 80% la femeile >50 de ani
 Dg. se pune în majoritatea cazurilor, tardiv, în stadiile finale,
pentru că nu are siptome caracteristice şi semne US (fig.
118)
Fig. 118
 Cea mai comună formă fiziologică este:
– Seros (fig. 119)
– Mucinos (fig. 120)
– Chistadenocarcinomul
– Multe alte tipuri histologice
 E frecvent bilateral
 Are dimensiuni mari, mobilitate redusă
 Frecvent e asociat cu prezenta ascitei
Fig. 119

Fig. 120
 Cele mai commune semne ecografice

1. Dimensiuni mari
2. Septări
3. Proiecţii papilare solide, din peretele chistului
4. Structură complexă: parţial chistică, parţial solidă
5. Ascită prezentă în fundul de sac Douglas
6. Frecvent bilateral
7. Mobilitate redusă, infiltrarea organelor vecine
8. Implantări solide, hipoecogene în perimetrul pelvin
 În stadiile iniţiale, apare ca un chist unilocular, conţinând una
sau mai multe papile (fig. 121) ce fac peretele intern neregulat
 Este foarte important să acordăm atenţie prezenţei acestor
neregularităţi a peretelui, chiar dacă chistul este mic, pentru că
reprezintă frecvent primul stadiu a unui cancer ovarian
Fig. 121
 Porţiunile solide ale tumorii cresc şi devin majoritare (fig. 122 –
std.III al unui cancer ovarian)
 În stadiile avansate, apare o masă solidă cu mici spaţii chistice (SWISS
CHEESE) rezultate din acumularea de fluid produs de celulele neoplazice
sau hemoragie intratumorale şi necroza (fig. 123)
Fig. 122
Fig. 123
 La Color Doppler cancerul ovarian are o vascularizaţie internă bogată,
cu anastomoze arterio-venoase frecvente, lacuri vasculare şi
distribuţie neregulată a curegerii:
 IR < 0,40
 IP < 0,60
 Cu peak sistolic crescut (> 12 cm/sec)
 Când diagnosticam un cancer ovarian este esenţial să căutăm metastaze
peritoneale în fundul de sac Douglas (fig. 124), la nivelul peretelui
pelvin şi in spaţiul vezico-urinar
Fig. 124
 Prezenţa sau absenţa ascitei sau un epiploon
hioecogen, îngroşat trebuie verificat (fig. 125)
 Aceste semne sunt sugestive pentru carcinomatoza
peritoneală(fig. 126)
 Fig. 125

Fig. 126
 Sarcina ectopica
 Definiţie:
– Implantarea ovulului în afara cavităţii uterine, 98% din cazuri în
trompă, 70% în cele două treimi laterale, pe locul doi: cervix, apoi
ovar şi cavitatea abdominală
– Localizarea ovulului în aceste locuri determină fenomene erozive =
hemoragie apoi ruptura trompei cu hemoperitoneu sau expulzia
oului în cavitatea abdominală
 Clinic:
– Amenoree
– Absenţa sacului gestaţional din uter
– Metroragie
– Durere la TV (ţipătul Douglasului)
 Semnele U.S ale SE:
– E net superioară TAS
– Poate evidenţia SG în afara uterului (fig. 127)
– Absenţa SG din cavitatea uterină (exceptând cazurile rare de
sarcină heterotopică), (fig. 128)
– Prezenţa pseudosacului gestaţional asociat de reacţia deciduală a
endometrului (fig.129), această situaţie e greu de diferenţiat de o
sarcină i.u. mica 2 -3 săptămâni (fig. 130) sau de prezentaţia de
resturi după un avort incomplet
– Alt semn US - prezenţa unei mase complexe anexiale distincte de
ovar
– Nu exită semen clare, absolute
– Color Doppler este util pentru a identifica vasele din jurul SG
adevărat
 Comparare semnelor US la TVS între
pseudo SG şi sarcină I.U
Pseudo SG SG IU

Poziţie În centrul cavităţii înconjurat Excentric

de endometru
Margini Neregulate Regulate, “double
ring” a trofoblastului şi
deciduă
Morfologia şi Neregulat, alungit se poate Morfologie sferică ce
dimensiuni modifica în timpul examinării creşte cu VG
sau de la o ex.la alta
Conţinut Anecogen sau prezenta de După 5 săpt., se poate
ţesut amorf observa structui
embrionare
Doppler Curgere areduasă în deciduă Flux peritrofoblastic cu
rezistenţă scăzută
 Fig. 127

Fig. 128 Fig. 129

Fig. 130
Fig. 131, 132 Masă maximală structură lângă ovar normal cu corpul
luteal
Fig. 133 - Doppler arată vascularizaţie bogată în jurul CL
 Foarte importantă este determinarea βHCG seric; ovarul trebuie
vizualizat ecografic, el fiind situat lângă partea ampulară a tubei
(localizare frecventă a SE)
 Poate fi observată o imagine hiperecogenă (“tubul ruing”) la nivelul
trompei (fig. 134)
 Fig. 135 - SE interstiţială (localizarea SE la distanţă de endometru)
Fig. 136, 137
SE cu localizare cervicală endometrul apare îngroşat umple cavitatea uterină
 Fundul de sac Douglas
– Se poate vizualiza fluid (fig. 138)
 Dacă se vizualizează fluid în Douglas, trebuie examinat spaţiul
Morrison (între ficat şi rinichi) cu TAS unde se poate de asemenea
vizualiza fluid (fig. 139) ; necesită intervenţie chirurgicală imediată
Fig. 138

Fig. 139