Sunteți pe pagina 1din 36

MECANISMUL DE NASTERE

In mecanismul general al nasterii intervin:


un mobil reprezentat de fat
forta motrice (contractia uterina + contractia
peretelui abdominal)
o succesiune de obstacole ce trebuiesc depasite
stramtorile canalului de nastere alcatuit din:
canalul dur: -str. superioara
- excavatie
- stramtoarea inferioara
canalul moale: -str. sup. (col)
- excavatie vagin elem.
musculoaponevrotice ce captusesc la interior
canalul dur, amortizand trecerea mobilului fetal
-str. inferioara perineu
STRUCTURA CENTURII
PELVINE

Centura pelvina e alcatuita din: sacro coccis


2 oase coxale unite anterior printr-o
amfiartroza (simfiza pubiana), iar posterior cu sacrul prin diartroze
(simfizele sacro iliace).
Piesele izolate embriologic ale coxalelor (ilion, ischion, pubis) fiind
contopite in simfize nu se deplaseaza unele fata de altele. Doar sacrul
poate efectua miscarile de :
NUTATIE = promontoriul coboara anterior
varful sacrului se deplaseaza posterior

Contranutatie = promontoriul revine posterior:


varful sacrului se deplas. anterior
ROLUL CENTURII PELVINE

1. leaga membrele pelvine de coloana


vertebrala
2. transmite greutatea trunchiului catre
membrele pelvine si catre sol
3. adapostete - partile terminale ale
tractelor urogenitale si digestiv
4.adaposteste in intregime aparatul
genital
ANATOMIA BAZINULUI
ANATOMIC, bazinul prezinta:
fata externa: simfiza, corpul si ramurile pubiene
orizontale, descendente, corpul si ramul
ascendent al ischionului gaura obturatorie, fosa
iliaca ext., cavitatea cotiloida, spinele iliace
posterioare, marea scobitura sciatica, spina
sciatica, mica scobitura sciatica, tuberozitatea
ischiatica, fata post. a sacro coccisului.
fata interna: impartita de liniile nenumite in
bazinul mare super., bazinul mic (canalul dur
obstetrical)- inferior. Acesta din urma e alcatuit
din : -ant.- fata post. a simfizei si corpurilor
pubienene la niv. careia proemina culmenul
retropubian Crouzat
-lat.- supraf. patrulatera, fata interna a
spinelor sciatice, corpul ischioanelor;
-post.- fata ant. a sacro-coccisului; corpul vertebral al
lui L5 ce formeaza un unghi cu cel al lui S1
alcatuind promontoriul.
ANATOMIA BAZINULUI
Canalul dur e delimitat de:
- stramtoarea sup.
- stramtoarea inf.
- excavatia
ANATOMIA
BAZINULUI
Stramtoarea sup. delim. de: promontoriu, marginea ant. a
aripioarei sacrate, artic. sacro iliaca, linia nenumita,
eminenta ileo pectinee, marginea sup. a simfizei.
de fapt e un canal, nu un inel- promontoriul si simfiza fiind
plasate pe un plan superior fata de liniile arcuate.
Dimensiuni
promonto-suprapubian =11cm
oblic stg. iminenta ileo-pectinee stg-artic. sacro-iliaca
dr.=12,5cm
oblic dr.=12cm
transvers =13cm
transvers maxim=13,5cm
In plan sigital:
promonto retropubian=10,5cm
promonto subpubian=12cm
ANATOMIA BAZINULUI
Forma bazinului:
ginecoid :Tr >AP
android :echilat. cu colturi rotunjite
antropoid: AP >tr
-platipeloid: Tr>> AP
Inclinatia planului str. superioare cu
orizontala:
60 in ortostatism
40 in clinostatism
ANATOMIA
BAZINULUI
Excavatia-intre stramtoarea sup. si inf. ,
reprezinta un canal curb implicat in mec. de
nastere

-peretele post.: fata ant. a sacrului concava


dimensiuni: inaltime :11cm
-peretele ant: fata post. a simfizei
-peretele lat.: h=11,5mm
ANATOMIA
BAZINULUI
Excavatia in ansamblu axele=variabile:
convergente, paralele, divergente.
Diametre: subsacro subpubian =12cm;
sagital ant. (marg. ant. simfiza spina
sciatica)=9cm;
sagital post.( spina sciatica vf.
sacrului)=5cm;
transvers bispinos=10,5cm.
Stramtoarea mijlocie: artic S4-S5 spine sciatice, lig.
Sacro-sciatice, unirea 2/3sup. cu 1/3 inf. a fetei
post. a simfizei.
ANATOMIA
BAZINULUI

Stramtoarea inf.: struct. osteo-ligamentare care nu sunt situate in


acelasi plan
1 vf. coccisului- marele ligament sacroscciatic tuberozit. ischiatica
2 marg. inf. a ramurilor ischiopubiene- marg. inf. a simfizei pubiene
puboischiatic si sacaroischiatic formeaza un unghi diedru 105
subcoccissubpubian =9,5cm prin retropulsia sacrului=11cm
biischiatic=11cm
Unghi subpubian= 60- 90
Str. inf face cu orizontala - unghi 11 post. in ortostatism
- unghi de 90 post. in decubit dorsal
ANATOMIA BAZINULUI
Paralelismul planurilor lui Hodge
4 planuri paralele:

P1 str. superioara: S1- marg. sup.


simfiza: axul perpendicular pe P1 e
axul ombilico coccigian=axul de
coborare al fatului;
P2 S2- marg. inf. simfiza
P3 S3S4 spin isciatice- ischioane ;
P4 vf. coccisului fara repere osoase
ant. schimbarea directiei fatului,
axul pe P4 e axul de degajare al
fatului
EXPLORAREA CANALULUI DUR
Pelvimetria= met. de masurare a dimens. canalului dur
in scopul avansarii unui prognostic al mec. de nastere.
Poate fi: -externa cand se masoara puncte externe ale
canalului dur
-interna masoara puncte endopelvine
EXPLORAREA
CANALULUI DUR
Pelvimetria externa se efectueaza
cu compasul Baudeloque sau
banda metrica
AP=20cm (marg. sup. simfiza
spinoasa L5)
Bsp=24cm (intre cele 2 spine
iliace)
Bicrest=28cm (intre cele mai
indepartate pct. ale crestelor iliace)
Btr=32cm (intre capetele marelui
trohanter)
biischiatic=11cm banda metrica,
femeia in pozitie ginecologica,
dupa palp. tuberozitatilor
ischiatice
EXPLORAREA CANALULUI DUR
Pelvimetria externa
Trillat = format din orizontala ce
trece la 2cm sub marginea sup. a
simfizei pubiene si 2 laturi oblice ce
corespund pliurilor inghinale; baza are
12cm si e in raport cu diametrul
transversal al str. sup.
Rombul lui Michaelis -delim. de
apofiza spinoasa L5, vf. sacrului (marg.
sup. sant interfesier) si cele 2 spine iliace
postero-superioare, reprez. proiectia
pe teg. a sacrului. Diminuarea segm.
superior al diagonalei verticale, arata
accentuarea, inclinarea bazei sacrului.
EXPLORAREA CANALULUI
DUR
Pelvimetria interna se efectueaza prin
EVD si urmareste det. diametrului
promonto-subpubian = 12cm din care
scazand 1,5(inaltimea culmenului
pubian si partilor moi)
Diam. promonto-retropubian=10,5cm
folosit in clasificarea canalului dur
in timpul EVD mediusul si indexul se
orienteaza catre concavitatea sacrata
incercand sa atinga promontoriul.
Daca nu e atins = promontoriul
inabordabil (bazin bun), daca s-a atins
se masoara exact dist. dupa retragerea
degetelor. Apoi fata palmara a mainii
privind indarat, cu indexul si
mediusul incercam sa atingem spinele
sciatice bisciatic=(n)10,5cm.
EXPLORAREA CANALULUI
DUR
Pelvigrafia digitala: palparea tuturor elem. posibil de atins in cursul EVD dupa care
imaginea se traseaza pe grafic desenand conturul str. sup. care normal este aprox. un
cerc cu R=6cm.
Str. sup. se palpeaza concavitatea. sacrata dupa care se pierde contactul catre 1/3 sup.
si promontoriul nu e atins, apoi se palp. arcul ant.: marg sup. simfiza, crestele
pectineale, 2/3 ant. a liniei nenumite.
1/3 post. a liniei nenumite si articulatiile sacroiliace nu sunt accesibile in bazinul normal.
Exacvatia - inaltimea si inclinarea simfizei
- sacrul concavitate profunda si regulate
- coccisul si ultimile 2-3 vertebre sacrate mobilit. coccisului
- santul spinelor sciatice si grosimea lor ,diam. bispinos
- inclinatia peretilor lat. ai excavatiei
Str. inf. - AP
-mobilit.coccisului
-ogiva pubiana si ramurile ischiopubiene =unghi 90
- biischiatic: 1. apasand cu policele pe fata int. a ischioanelor
-ajutorul masurand distanta- se adauga 1,5cm-parti moi
2. met. Greenhill se aplica pumnul inchis in contact cu perineul
care se infunda intre cele 2 tuberozitati ischiatice biischiatic=10-11cm.
EXPLORAREA
CANALULUI DUR
Pelvimetria si pelvigrafia
radiografica furnizeaza
date cu privire la forma si
dimens. canalului dur la
nivelul celor 3 stramtori
Exista 2 clisee fata si
profil:
- ind. restranse pt. fatul in
pr. craniana
- CI la fatul in pelvina
irad. gonadelor
EXPLORAREA CANALULUI DUR
Pelvimetria ultrasonica lipsita de nocivitate pt.
mama si fat, furnizeaza date suficient de precise legate
de fatului; mai putin eficienta pt. masurarea
bazinului
CANALUL DUR PATOLOGIC
Canalul dur e patologic daca prezinta modificari
morfologice si/sau dimens. care vor constitui un
obstacol in desfasurarea mec. de nastere.
2%, azi mai rar datorita:
cond. de viata mai bune
alimentatiei echilibrate
igiena/ suprav. medicala a dezv.copilului
scaderea cazurilor: rahitism, osteomalacie, poliomelita,
TBC
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
MORFOLOGICA
Tip bazin Stram. Sup. Stram. Inf.

AP Tr. obl.

1.b. inelar n

2.b. canalicular

3 b. in palnie

4.b. in gener. stramtat

5. b. turtit AP n n n

6. b. turtit transv. n n n

7. b. asimetric n n (unul) n
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
MORFOLOGICA
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
DIMENSIONALA
Bazin stramtat:
limita D util=9-10,5cm
grad I D util=7-9cm
grad II D util<7cm
Stramtoare sup. - ap<10,5 transv<12 ;
Stramtoare mijl. - bischiatic< 10,5cm
- AP< 11,5cm
Stramtoare inf. biischiatic< 8cm
CANALUL DUR PATOLOGIC
CLASIFICARE ETIOLOGICA
I. Afect. ale intregului sist. osos
1. rahitismul - femeia culcata bazin turtit AP
- femeia in mers
2. nanismul b. in general stramtat
- bazin turtit transv.
- bazin in trefla
- b. canaliculat (redresarea sacru.)
- accentuarea curburii sacrului
- false promontorii
3.osteomalacie cauze.: alim. proteine, lipsa expun. la UV/prin
imbracamintea traditionala;
-bazinul in trefla
-musulmane
- multipare
- nasteri apropiate
CANALUL DUR PATOLOGIC
CLASIFICARE ETIOLOGICA
II. Afect. ale oaselor bazinului
1.b. cg. - atrofia unei aripioare sacrate =bazin
Naegele(oblic ovalar)
- atrofia ambelor aripioare sacrate bazin
Roberts (oblic ovular dublu)
- b. despicat anterior (Litzman)
- asimilatia L5 la S1 sau S1 la L5(exista
nuclei de osificare anormali)
CANALUL DUR PATOLOGIC
CLASIFICARE ETIOLOGICA
2.b. inflamator osteite, artrite, = b. asimetrice
3. tumori: osteo/fibrosarcom obstr. totala/partiala
de canal dur
4. traumatice: fractura oaselor bazinului
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
ETIOLOGICA
III. Afect. ale coloanei V.: - afect. sit. la
dist. de bazin corectare prin curburi
compensatorii
- afect. aproape de bazin vicii de bazin
cifoza b. in palnie
lordoza canalul dur turtit ap
scolioza bazin asimetric oblic ovalar
Spondilolistezis (lux. Anter L5/ S1,
secundar osteitelor, artritelor)

spondilolistezis
CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE
ETIOLOGICA
IV. AFECTIUNI ALE MEMBRELOR INFERIOARE
- luxatia congenitala de sold unilat. (bazin asimetric)
- luxatia congenitala de sold bilat. (bazin str. transv.)
- poliomielita (bazin asimetric)
-coxalgia b. asimetric
- amputatia MI
- picior stramb congenital necorectat
-scurtare posttraumatica , postchirurg
Lux. unilat

Lux.
bilat

poliomielita
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTIC
Anamneza ~ APF -alaptare artificiala (rahitism)

-mers in picioare tardiv (rahitism)


-pubertate tardiva dezechilibru endocrin
~ APO -nr. sarcini ant.
-cum au evoluat nasterile ant. (>12h)
-greutatea copiilor la nastere
~ APP - rahitism/poli/TBC/traumatism+- corectie
ortopedica
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTIC
Examen clinic
Inspectie - talia (nanism)
- in pozitie culcata - stigmate rahitice
- stigmate acondroplazice
- in ortostatism : aspect coloana, bazin, membre inf.
- mers: - spasmotic (paralizie infantila)
- de rata (luxatie coxofemurala)
- oscilant vertical (scurtare de membr. inf.)
- oscilant orizontal AP (coxalgie)
- transversal (luxatie dubla de sold)
CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTIC
Palpare coloana, bazin, schelet mebr. inf. deplasari, deformari
Dg. canal dur normal - pelvimetrie ext.: D.AP D.BSP D.BCR D.BTR,
Trillat, rombul Michaelis
- pelvimetrie int.: D promnoto-subpubian, D
biisciatic
- pelvigrafie digitala
Dg volum fetal normal -IFU
- palp. prezentatiei - inalta, anormala, mobila
sau debordeaza simfiza
Paraclinic + ecografie fetala (DBP, PAbd, Ptoracic, Lfemur)
CANALUL DUR PATOLOGIC PROGNOSTIC
Evolutia sarcinii
Prog. de evolutie a sarcinii: -nu e influentat
-exceptii: - dist. torace bazin abdomen pendulum risc
NP si risc AV.
+ prez. distocice: - deflectate
- pelvina
- transversa
Prog. matern rezervat
1.tulb. de dinamica uterina
2.RPM
3.distocii de dilatatie
4. distocii prin disproportii fat bazin: -atonie uterin
- ruptura uterina
- rupturi de canal moale
- necroze/fistule urinare
Progn. fetal:- rezervat -mecanic
- traumatism{ -chimic
- infectios

- incidenta crescuta a manevrelor obstetricale


CANALUL DUR PATOLOGIC CONDUITA
PROFILACTICA: dg. precoce + trat. corect al
cauzelor ce determina canalul dur patologic
CURATIVA:
bazin normal + fat normal nastere vaginala
+ fat voluminos - cezariana
+ alte cauze obstetricale- cezariana
bazin stramtat limita + fat normal (pr.cr) proba de
nastere
bazin stramtat grad I + fat viu cezariana pe fat viu,
embriotomie pe fat mort
bazin stramtat grad II cezariana pe fat viu sau mort
SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASE
Def.: Sdr cu dureri la niv. artic simfizei pubiene/ sacroiliace, ambele ce
apar - in timpul sarcinilor, nasterilor, lehuziilor
=1/5000 - 1/ 300.000 nasteri
Etiol.: -nasteri laborioase
-craniu fetal osificat
Patogenie -Tulb. hormonale - exces de relaxina
- modificari rap. E/P
- Tulb. metabolice tulb. in metab. Calciului
AP. - artic. largite fara modif. deosebite in fibrocartilaje
- disfunctii incomplete: rupturi a fibrelor conjunctive
- disfunctii complete - ruptura- cartilajelor simfizare
-capsulelor articulare creste dist.
intre supraf. artic.
SINDROMUL SIMFIZEI EVD
- durere la palparea interliniului fetei
DUREROASE post a simfizei
- durere la niv reg acetabulare
Clinic: 1.durere artic. cu imobilizare ( spina sciatica)
fortata - durere la nivel uterului
2. atitudine antalgica a femeiei Evolutie ~capricoasa cu paroxisme/
imobilizate la pat ameliorari
Caract. durerii: - spontana
~boala evol. si la nasterile
- iradiere spre fata int.: - ulterioare recidiva nefiind regula;
coapse,creste iliace
- aspect pseudosciatoalgic Compl: disfunctiile complete asoc.
- coexista: - tenesme rupturi de: -canal moale
vezicale/ rectale
-vezica
- impotenta fct a Dg diferential:
membrelor pelvine
- pct. dureroase osoase, 1.apendicita
articulare, musculare : 2. pielocistita
~ spina pubisului 3. criza lumbago
~ interliniul simfizei 4. afect. pleuropulmonare
~ interliniul artic sacroiliace
5. colecistita
~ creasta iliaca 6. necrobioza aseptica fibromului ut.
~ insertia m. centurii pelvine 7. necroze aseptica de cap femural
SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASE
Conduita
Profilactica: - alim. suficienta/ echilibrata caloric
- descop./ trat corecta a tulb. mb P, Ca
- conduita corecta la nastere
Curativa:- bandaj strans cu pct. de sprijin pe crestele
iliace si trohanteriene mentinut 2-3 sapt.;
- se efectueaza miscari pasive cu mobilizarea artic. in
scopul evit. artrozelor;
- adm. Ca, vit., antalgice;
- in cazuri severe infiltratii locale cu novocaina
- cazuri rebele la trat. medical dirijate spre serviciile
de ortopedie