SEMNE CARDINALE

IN GINECOLOGIE
• 3 semne cardinale: 1. durerea
2. hemoragia
3. leucoreea
 1. DUREREA
• Durerea reprezinta o manifestare dualista
intre SENZATIE, ca act fiziologic specific si
CONSTIINTA, ca act psihologic, fiind specific
numai speciei umane

• DUREREA poate fi interpretata ca un produs

al speciilor de a-si creea un “SISTEM
ADECVAT DE ADAPTARE CA EXISTENTA”
la diferite situatii periclitante, menit sa
ANUNTE, sa PREVINA, si sa APERE
ORGANISMUL de primejdiile directe cu care
se confrunta
ROLURILE FUNCTIEI DURERE
1. DE RECEPTIONARE SI
PRELUCRARE A STIMULULUI
AGRESIV

2. DE RASPUNS A ORGANISMULUI
PENTRU A-SI ASIGURA
PROTECTIA
• ORGANISMUL UMAN ARE:
CENTRU DE ANALIZA, INTEGRARE SI
RASPUNS a stimulilor durerosi agresivi
(endo si exogen)
▫ SISTEMUL NERVOS CEREBRO-
SPINAL (bloc central)
semnale biochimice codificate
care recunosc
secventialitatea

CAILE DURERII: receptori

caile de conducere
• Danielopolu spunea: “ Durerea este un
fenomen anormal perceptiv, care
compune un SINDROM PERCEPTIVO-
REFLEX, provocat fie de o EXCITATIE
ANORMALA INTENSA asupra unei cai
senzitive NORMALE, fie de o EXCITATIE
NORMALA asupra unei CAI SENZITIVE
ANORMALE (HIPERREACTIVE)”

PROPAGAREA RECEPTORI CALEA CENTRII

DURERII DE CONDUCERE CORTICALI
 I. CALEA DURERII
RECEPTORII sunt reprezentati de CORPUSCULI
SENSIBILI la: TACT, PRESIUNE, TEMPERATURA.
TACT, PRESIUNE
• CORPUSCULI: ▫ MEISSNER
▫ VATER PACINII
▫ DISCURILE MERCKEL
TERMICI ▫ KRAUSE (pentru frig)
▫ RUFINI (pentru cald)
SUBSTANTE CHIMICE
▫ CHEMORECEPTORI DIVERSI
PENTRU DIFERITE SUBSTANTE
IN SFERA PELVIGENITALA, interoreceptorii sunt
dispusii anatomic si fiziologic in:

• seroasa pelvi-peritoneala
• miometru
• endometru
• endocol
• trompe, ovare, ligamente largi,
ligamente utero-sacrate, ligamentul
infundibulo-pelvic
ALGORECEPTORII DIN CERVIX
• sunt de tipul corpusculilor
VATER PACINII

CELULE PSEUDO-GANGLIONARE
INTERSTITIALE in: ▫ colul uterin
▫ corpul uterin

EXTERORECEPTORI dispusi predominant

in: ▫ vulva
▫ perineu
▫ abdomen
▫ regiunea lombara
 II. CAILE DE CONDUCERE
• Reprezentate de:
- fibre nervoase mielinice din grupa A:
▫ fibre lungi - alcatuiesc cordoanele lemiscale
▫ fac legatura cu cortexul = transmitere rapida

- fibre subtiri nemielinizate implicate in

transmiterea extramedulara
Toate fibrele converg spre CORNUL
POSTERIOR AL MADUVEI cu un neuron central T
care estee locul de origine al FASCICOLULUI
SPINO-TALAMIC care transmite durerea spre
centrii superiori
INTERORECEPTORII GENITALI SUNT
CONECTATI LA:
• RETELELE PLEXURALE
▫ submucoase
▫ extramucoase

• PLEXUL HIPOGASTRIC INFERIOR

LEE FRANKENHAUSER

• PLEXUL HIPOGASTRIC MIJLOCIU

CALEA PRINCIPALA SUPERIOARA
plex hipogastric INFERIOR

plex hipogastric MIJLOCIU

plex hipogastric SUPERIOR (nerv presacrat)

plex celiac (considerat creierul ABDOMENULUI)

Fibrele se vor racorda dupa traversarea ggl.

spinali corespunzator coarnelor posterioare la
nivelul L1-L4, T10-T12, racordul de
convergenta cel mai constant fiind T11-L1.
 II. CENTRII CORTICALI
RECEPTORI

NEURONUL T din maduva

FASCICOL SPINO-TALAMIC

TALAMUS + SISTEM LIMBIC FORMATIUNE RETICULATA unde

impulsul este transformat in senzatie DUREROASA si se
dirijeaza REACTIA DE APARARE
 INTENSITATEA DURERII
(CLASIFICARE)
• Gr. I usoara: este constienta, fara suferinta

• Gr. II medie: capabila sa distraga atentia

de la alte activitati intelectuale
sau fizice

• Gr. III severa: diminua campul constiintei

asociind reflexe viscerale

• Gr. IV agonizanta: determina fenomene

motorii de tipul agitatiei,
obnubilarii, socului.
INCADRAREA CLINICA A SENZATIEI
DUREROASE
1. durere superficiala (CUTANATA)

2. durere profunda (musculo-tendinoasa,

articulara) – are localizare difuza, vaga

3. durere viscerala

4. durere referinta – apare ca o durere

indepartata genitala
• Un plan ce trece prin orificiul cervical
intern, imparte teritoriul viscero-pelvin
in doua:

1. SUPERIOR: corpul uterin, istm, trompe,

ovare, ligamente, ureter, fundul vezicii,
rinichii.

2. INFERIOR: orificiul cervical intern, colul

uterin, colul vezical, colonul sigmoid,
uretra, paracolposul, vaginul.
• STIMULII DUREROSI care produc durere
viscerala in sfera genitala sunt:
1. distensia brusca a uterului, trompei,
ovarelor, vaginului, vezicii, rectului, tumorii
2. spasme – contractii musculare puternice
care produc ischemie, anoxie cu acumulare
de acid lactic, bradikinina si prostaglandine
▫ uter tetanizat in apoplexie
▫ spasme vasculare in dismenoree
3. excitare mecanica - in inflamatii, cand
organul afectat (ter, trompe, ovare) sunt
congestionate, hiperemiate
4. iritatii chimice – in pelviperitonite, avort
toxico-septic, substante de contrast instilate,
toxine tisulare
 CAUZE ANATOMO-CLINICE ALE
DURERII
• ORGANICA: - traumatism
- inflamatii
- tumori
• FUNCTIONALA:
- hiperestezie cutanata
- hiperestrogenemie
- tulburari de sensibilitate de tipul vaginismului
- etiologie psihogena a durerii

Dureri genitale: externe: in bartholinita, vulvite, vaginite,

traumatisme, zona zoster, dermatoze
interne: in sarcina ectopica, piosalpinx, chist
ovarian torsionat, pelviperitonita,
BIP – boala inflamatorie pelvina
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL DURERII
GENITALE se face in functie de:

- debut
- raportul cu ciclul menstrual
- sediu
- mod de instalare
- intensitate
- durata
- evolutie
- manifestari asociate
- tipul de durere (superficiala, profunda)
CLASIFICARE DUPA INTENSITATE:
1. supraacuta: peritonita
sarcina ectopica
torsiunea anexei
2. acuta: inflamatia uterului, anexite
metrita parenchimatoasa
infarct, gangrena uterina
3. subacuta: colici
fibrom complicat
inflamatii cronicizate
neoplasme genitale (col, corp, ovar)
4. cronica: senzatie de greutate in pelvis, exacerbata
de miscari (inflamatii cronice, parametrita, paracistita,
retroversie, prolaps)
 DUPA RITM

• periodice: premenstruale
menstruale
postmenstruale

• neregulate

• durerea psihogena – poate

induce in eroare (nevrotice)
 TERAPIA DURERII
• PRINCIPII:
1. sedarea durerii
2. diagnostic etiologic
3. tratament etiologic – medico-chirurgical

1. repaus fizic, intelectual si sexual prin spitalizare

2. tratament igienico-dietetic:
- somnoterapie
- alimentatie rationala
- evitarea excitantelor cafea, tutun alcool
- vitaminoterapie
- balneofizioterapie: bai generale caldute 36-37ºC
bai de sezut
irigatii calde
cura balneara in statiuni: Sovata,
Techirghiol, Eforie, Amara, Felix, Calimanesti, Olanesti
TRATAMENT MEDICAMENTOS
a) spasmolitice musculotrope:
▫ PAPAVERINA 120-160 mg/24h (im,IV, comprimate)
b) droguri antiinflamatorii si antiprostaglandinice:
▫ ASPIRINA 1-8,5g/24h
▫ INDOMETACIN 50-100 mg/24h,…….., FENILBUTAZONA
▫ …….. 0,30-0,60/24h
c) anticolinergice: ▫ SCOBUTIL 40-120 mg/24h
▫ LIZADON
d) neuroleptice: ▫ CLORDELAZIN
▫ PLEGOMAZIN
▫ ROMERGAN 30-60 mg/24h
e) hipnotice si sedative: ▫ FENOBARBITAL 100 mg
▫ CICLOBARBITAL 200 mg
▫ NITRAZEPAM
▫ DORMITAL
▫ BROMOVAL
f) tranchilizante: ▫ DIAZEPAM 20-40 mg
▫ MEPROBAMAT 400-600 mg
▫ RUDOTEL 25-50 mg
▫ HIDROXIZIN
 g) analgezice euforizante:
▫ MIALGIN, FORTRAL, MORFINA
▫ contraindicate in abdomenul acut
h) infiltratii locale:
▫ NOVOCAINA, XILINA 1%
▫ BUPIVACAINA
i) tratamennte cu agenti fizici:
▫ ultraviolete
▫ bai de lumina
▫ infrarosii
▫ ultrascurte
▫ helioterapie
j) kineziterapie: - masaj mixt abdomino-genital
▫ in plexalgiile pelviene
▫ parametrite cronice
k) terapia acupunctica – ca reflexoterapie in:
▫ dismenoree
▫ dispareunie
▫ nevralgii pelviene
▫ dureri psihogene
 TRATAMENT CHIRURGICAL
1. SIMPATECTOMIILE:
▫ rezectia nervului presacrat - op. Cotte
▫ simpatectomie periarteriala hipogastrica - op. Leriche
▫ neurotomiile: sectionare de nervi rusinosi (azi nu se mai fac)

2. EXEREZE LARGI:
▫ vulvectomii in kiaurozisul vulvar
▫ histerectomii
▫ anexectomii

3. CORECTAREA STATURII PELVINE:

▫ ligamentopexii
▫ histerectomii vaginale
 2. METRORAGIA

= constituie al doilea simptom cardinal in

ginecologie

DEF: METRORAGIA = pierderea

de sange din organele genitale

HEMORAGIA ESTE O URGENTA

MEDICO-CHIRURGICALA!
 DUPA SEDIU
1. hemoragie genitala externa:
VAGINORAGIE
HEMORAGIE JOASA
▫ vulva: varice vulvare
inflamatii
leziuni
escoriatii
traumatisme
▫ himere: rupturi
▫ reg. clitoridiana: post-deflorare, post-coital

2. hemoragie genitala interna:

HEMORAGIE INALTA

▫ col: cervicite, rupturi, traumatisme, cancer de col

▫ istm: polipi, noduli acusati in col
▫ corp: cancer de corp, fibrom uterin, endometrite, resturi ovulare,
metrite
▫ trompa: endometrioza, sarcina ectopica
▫ ovare: sindrom de ruptura a unui chist folicular, endometrioza
 DUPA CANTITATE
• Hemoragie mica: - intermitenta

• Hemoragie medie:
- persistenta
- rebela la tratament

• Hemoragie mare

• Hemoragie fudroianta:
- avort incomplet
DUPA ASPECTUL SANGELUI
1. rosu aprins – leziune arteriala:
▫ traumatisme
▫ deflorare
▫ leziuni vaginale sau cervicale
▫ polipi
2. brun negricios:
▫ sarcina ectopica
▫ endometrioza
▫ sarcina oprita in evolutie
3. spalacit:
▫ cancer de col si endometru
4. sange amestecat cu puroi; murdar:
▫ avort provocat
▫ piosalpinx
▫ abces uterin
CLASIFICARE DUPA VARSTA
• hemoragia poate aparea in oricare perioada din viata
femeii

A) 0-11 ani:
- criza genitala (silentium genital) - mica menstruatie
- cauze medicale:
▫ leucemia, leucoze
▫ afibrinogeniile
▫ purpura trombocitopenica
- cauze functionale:
▫ tumori ovariene estrogenosecretante
(de granuloasa sau tecale)
▫ pubertate precoce
- cauze organice:
▫ leziuni traumatice vaginale
▫ corpi straini
B) 12-18 ani
- cauze functionale:
▫ aparitia menarhai cu primele 30-40
cicluri anovulatorii
▫ metropatiile juvenile
▫ disfunctiile tiroidiene
- cauze organice:
▫ obstetricale: avorturi, sarcini ectopice
▫ ginecologice: inflamatii uterine, anexiale,
metroanexite, chisturi
- cauze medicale:
▫ boli infectioase eruptive
▫ cardiopatii, TBC, boli hepatice, renale,
leucemii
C) 18-48 ani – perioada adulta:
- cauze medicale:
▫ boli cronice: cardiopatii, HTA, discrazii
sangvine, boli renale
- cauze functionale:
▫ boli endocrine (hiper sau hipofunctia
ovariana)
- cauze organice:
▫ tumori: ovariene estrogenosecretante,
fibroame, tumori maligne (col, corp,
ovar), chiste (ovare polichistice), polipi
cervicali
▫ inflamatii: anexite
D) perioada de preclimax:
▫ hemoragii anovulatorii
▫ hemoragii induse terapeutic
(estrogeni, androgeni, hormoni
tiroidieni)

E) perioada de climacteriu:
▫ adenocarcinoame de endometru
▫ tumori feminizante de ovar
▫ cancer de col
 3. LEUCOREEA

• al treilea simptom cardinal

• termenul biocenoza vaginala ecosistem
• BIOCENOZA = o comunitate in care
totalitatea speciilor si indivizilor este
reciproc limitata => intr-un teritoriu definit
• Biocenoza vaginala este constituita de
totalitatea microorganismelor din vagin
(microbi, paraziti, ciuperci, virusuri)
• Ecosistemele cuprind atat elementele vii,
cat si mediul in carre traiesc
- la nastere, vaginul este steril
- dupa 7-9 ore, apar primii germeni
- dupa 12 ore, >50% din culturile efectuate din
continutul vaginal prezinta germeni variati
(stafilococ, proteus, coci gram negativi, coci
gram pozitivi)
- a doua zi, nici o cultura nu mai ramane sterila. La
1/3 din fetite, apare bacilul lactic Döderlein
- a treia zi, se asociaza bacilul lactic Döderlein cu
flora polimorfa
- a saptea zi, bacilul lactic Döderlein diminua
- a 30-a zi, dispare bacilul lactic Döderlein din
secretia vulvovaginala
- la pubertate, reapar bacilii Döderlein
- in sarcina, se realizeaza conditiile cele mai
favorabile unei biocenoze vaginale normale –
flora grd I, flora gr II
- in lehuzie, din a sasea zi apare bacilul Döderlein
 III. Leucoree fiziologica
• din greaca: leuvos-alb, rhein-scurgere
=> scurgere alba
• Secretia vaginala este data de:
1 . secretie vulvara: glandele sebacee si
sudoripare din labii, glandele Skene, Bartholin
2. transudatul transepitelial vaginal care mentine o
lubrefiere a vaginului
3. secretia glandelor cerrvicale: glandele
endocolului secreta mucus
4. secretie endometriala: glandele secretorii din
endometru
5. secretia epiteliului tubar: aduce un aport minim
la constituirea leucoreei fiziologice
a) leucoreea fiziologica a nn: datorita
steroizilor placentari, glandele
endocervicale produc din abundenta
mucus
b) leucoreea fiziologica a pubertatii:
furtuna hormonnala din pubertate cu
influenta asupra secretiilor vaginale
c) leucoreea fiziologica a adolescentei: ce
apare odata cu estrogenizarea
ecosistemului vaginal
- dupa deflorare >35% din cazuri
leucoree abundenta
d) leucoreea fiziologica la adulta: este mai
rara si se datoreaza unei cresteri ale
secretiilor glandelor cervicale, Bartholin,
glandelor labiale, de obicei datorita
circumstantelor biologice,
neurohormonale (cicluri menstruale,
avorturi, nasteri) la femeia adulta,
leucoreea se transforma in leucoree
patologica.
- leucoreea fiziologica oglindeste la
femeia adulta un echilibru neurohormonal
– puterea de aparare locala si generala
prin prisma interrelatiei directe
MACROSISTEM - MICROSISTEM
LEUCOREEA PATOLOGICA

• apare in:
○ infectii genitale
○ tumori
○ alergii vulvovaginale
○ dezechilibre neurohormonale
▫ in preclimax
▫ in climax
• leucoreea din inflamatii – vulvovaginite specifice:
○ trichomonas
○ candida
○ gonococ
○ chlamidia
○ tuberculos
○ mycoplasma hominis
• vulvovaginite nespecifice:
○ stafilococica
○ streptococica (in scarlatina)
○ proteus (in infectii urinare)
○ haemophylus vaginalis (Gardenela vaginalis)
○ colibacil
○ enterococ
• vulvovaginite virale:
○ herpetica
○ din hepatita epidemica
• vulvo-vagino- cervicite alergice: leucoreea nespecifica
ce apare la sapun, detergenti, lenjerie stramta
sintetica, la prezervative
LEUCOREEA SECUNDARA
TUMORILOR GENITALE
• HIDROREE (vomica uterina):
○ in cancer de trompa
○ hidrosalpinx
○ adenocarcinom de endometru (vomica
uterina)
○ tumori benigne sau maligne genitale

• LEUCOREEA DIN:
○ cancer de col are ca prim simptom in 20% din
cazuri leucoree
○ secretie abundenta a glandelor cervicale a
cervixului
Trat.: ….endocervical: cauterizare chimica
electrocoagulare
conizatie (extirpare)
 LEUCOREE SECUNDARA
PERTURBARILOR NEUROHORMONALA
• Hiperestrogenemia poate da hidroree la ovulatie
si premenstrual
• Hipoestrogenemia perturbator si in
preclimacteriu pot da leucoree neinflamatorie
• Leucoree psihogena (de obicei, de origine
iritativa)
• Leucoree neinflamatorie dupa tratamente
contraceptive (hormonale, sterilet)
• Leucoree neinflamatorie dupa tratament cu
antibiotice, antimicotic, antitrichomoniozic

ca o consecinta a distrugerii biocenozei vaginale

si a modificarii pH (normal 4,5-6)
PRINCIPII DE TRATAMENT

1. stabilirea agentului patogen

2. tratament de lunga durata
(leucoreea poate fi recidivanta)
3. tratarea ambilor parteneri
4. repaus sexual pe durata
tratamentului
5. urmarirea corectarii echilibrului
hormonal
6. tratament local si general
• In cursul bolilor infectioase
- vaginite nespecifice:
○ patrunderea in ECOSISTEM (BIOCENOZA) a microbilor
specifici bolii (a stafilococului aureus in cursul infectiilor
respiratorii sau a streptococului β hemolitic in scarlatina)

- germenii cel mai des constatati:

○ colibacilul
○ enterococ origine intestinala
○ proteus

○ corinebacterium
○ stafilococ
○ moxarella rinofaringita
○ pneumococ

○ streptococ origine cutanata

○ stafilococ nepatogen
• IN LEUCOREELE REBELE s-au
depistat frecvent germeni
anaerobi

• Tratamentul cu antibiotice
produc o adevarata catastrofa
in vagin => selecteaza suse
rezistente
TRATAMENTUL VULVOVAGINITELOR
NESPECIFICE
• Tratament antibiotic local (doze mai mari)
I. TRATAMENT LOCAL:
- asocierea de 2-3 antibiotice (2-3 ori/zi
cu picuratorul)
- tampon de vata imbibat cu antibiotice
Alti autori recomanda …. cu antibiotice:
- tetraciclina 3%
- cloramfenicol 2% + hidrocortizon 1-2%
- neomicina 0,5-1%
- bacitracina 50 000 U
• Aplicarea de unguente pe vata:
- GYNALOC V
- GYNALOC M

• scurte spalaturi vulvovaginale cu

KMnO4 1/4000
TULBURARI DE STATICA PELVINA

Def : tulburarile de statica ale aparatului genital pelvin sunt

consecinta unui complex lezional local si general depinzind de
modificarile morfo-fiziologice ale aparatului genital si de rolul
presiunii intraabdominale.

Incidenta - necunoscuta
- depinde de patologia asociata
ANATOMO-FIZIOLOGIE

Pozitia normala a uterului este de anteversie-flexie.

Se apreciaza prin unghiurile : - corp-col uterin (100 grade =

flexie)
- col-vagin ( anteversie )

Statica normala a aparatului genital feminin este rezultatul fortelor

antagoniste dintre presiunea intraabdominala si mijloacele de
sustinere si suspensie a aparatului genital.
 Parametrul se intinde de la nivelul istmului
uterin pe toata suprafata excavatiei
pana la periost
- condensarile tesutului fibromatos
formeaza ligamentele Mackenrot

Ligamentele utero-sacrate

Mijloace de suspensie Ligamentele pubo-vezicale

Ligamentele utero-pubiene

Ligamentele rotunde

Ligamentele largi

Mijloace de sustinere - planseul perineal : - m. ridicatori anali

- m. transversi profunzi
- m. bulbo-cavernosi
- centrul tendinos al perineului
ETIOPATOGENIA TULBURARILOR DE STATICA PELVINA

1.Leziuni ale mijloacelor de sustinere :

a.Delabrari ale corpului perineal cu dislocarea muschiului
ridicator anal
b.Dehiscenta sau nesuturarea rupturilor perineale
c.Hiperdistensia si disjunctia tesutului mezenchimal dintre uter si
organele invecinate

2.Cresterea presiunii abdominale datorita unei patologii cronice

manifestate prin : - tuse cronica - constipatie rebela
- tumori gigante - eforturi fizice
- obezitate - ortostatism prelungit
- ascita

3.Statusul hormonal al femeii

ECHILIBRUL PRECAR AL BALANTEI PERINEALE

Conţinut visceral pelvin

R1 PIA

Sistem de suspensie Activitate cotidiană

ligamentar R
+

-ortostatism
-mers
R2
-elemente minore

Sistem de susţinere
muscular

Statică pelvină
 PIA
Conţinut visceral
pelvin
R1
Activitate
excepţională
Sistem de
suspensie -sarcină,
R naştere
ligamentar
+ -menopauză
-sport
R2 +

Activitate
Sistem de cotidiană
susţinere
muscular

Prolaps
genital
Diferitele variaţii de presiune intraabdominală exercitată de viscerele pelvine
FORME CLINICE

I. Deviatiile antero-posterioare :
- hiperanteversia : - congenitala
- dobandita (dupa utero-pexie)
- hiperanteflexie : - congenitala
- dobandita (BIP)
- retroversia : - mobila
- semifixata
- fixata
- congenitala
- dobindita : - puerperala
- infectioasa
- endometrioza
- tumorala
TRATAMENTUL RETROVERSIEI UTERINE

Individualizat in functie de : - varsta

- antecedente obstetricale
- prognostic sexual
- prognostic obstetrical
- simptomatologie

Tratament medicamentos - trateaza patologia inflamatorie asociata

- antibiotic si antiinflamator

Tratament chirurgical : - ligamentopexie

- histerectomie : - subtotala
- totala - abdominala
- vaginala
 dextrodeviatii congenitale
II. Deviatii
laterale
sinistrodeviatii dobandite inflamatorii

tumorale

Tratament : - medicamentos in inflamatii

- chirurgical in cele tumorale
 elevatia - deplasarea uterului in sus
- etiologia : - fibrom uterin
- colectie in Douglas
III.Deplasari ale
- pelviperitonita supurata
uterului in
- corectarea chirurgicala a
plan vertical
unei retroversii uterine
prolapsul genital : deplasarea in jos.
Prolabarea uterului este insotita si de prolabari ale
vezicii urinare, rectului, fundului de sac posterior.
- colpocelul anterior
- cistocelul - prolabarea peretelui vaginal
anterior antreneaza si prolabarea vezicii
urinare
- rectocelul : prolabarea peretelui vaginal
posterior
- elitrocelul : antrenarea unei anse intestinale
- cistorectocelul - asocierea celor doua
PROLAPS UTERIN

Prolapsul uterin este conturat de coborarea odata cu peretii vaginali

si a colului si a corpului uterin datorita relaxarii ligamentelor
suspensoare, realizandu-se caderea uterului.

Gradul I - uterul este coborat si colul uterin ajunge pana in 1/3

mijlocie a vaginului chiar in conditii de efort.

Gradul II - cand uterul este coborat si colul apare in 1/3 inferioara a

vaginului intre cistocel si rectocel in special in conditii de efort.

Gradul III - uterul prolabat iese in afara vulvei

Prolaps genital total
 sarcina si nasterea

distensia aparatului ligamentar

Etiologia
prolapsului
genital slabirea tonicitatii m. ridicatori anali

hipoestrogenemia din menopauza =>

=> modificari vaginale structurale
 SIMPTOMATOLOGIE

- dureri lombare
Semne - senzatia de tensiune in hipogastru
functionale - dispareunie
- polakiurie diurna
- incontinenta sau retentie urinara

- deschidera fantei vulvare

- cicatrice perineala vicioasa
- ruptura veche perineala
Semne - chinga ridicatorilor anali slabita
obiective - colpocel anterior voluminos
- hipertrofia sau elongatia colului uterin
- stergerea fundurilor de sac laterale
Diagnostic pozitiv : - anamneza
- ex. local genital

Diagnostic diferential : - uretrocelul

- chistul vaginal
- tumori ale colului uterin

Evolutia fara tratament este spre complicatii :

- infectie
- edemul
- limfangita
- iritatiile vulvare
- iritatia coapselor
- leziuni de decubit
- infectii cronice
 TRATAMENT

1.Profilactic : - asigurarea nasterilor fara manevre obstetricale

- sutura corecta a perineului
- mobilizarea precoce postpartum
- gimnastica si antrenarea musculaturii postpartum

2.Chirurgical : - punerea uterului in pozitie normala

- histerectomie totala
- reducerea colpocelului anterior si sustinerea vezicii
urinare
- reconstituirea vaginului
- corectarea colpocelului posterior

Tehnici chirurgicale : - colporafie anterioara + colpoperineorafie

posterioara cu miorafia ridicatorilor anali
- histerectomie totala abdominala sau vaginala
- aplicarea de pesare
 PESAR-TERAPIA
- la femeile in varsta la care au contraindicatii interventiile chirurgicale datorita
unei patologii asociate
Pesar menţinând un uter prolabat (după Bourcier)
Stres incontinenţa de urină
 Definiţii ale incontinenţei de urină

Societatea Internaţională de Continenţă =

incontinenţa urinară este ”situaţia în care
pierderea involuntară de urină este o
problemă socială sau de igienă şi este
obiectiv demonstrată”;

Departamentul de Sănătate şi Resurse umane

SUA (1992) = “pierderea involuntară de urină
care este suficientă pentru a constitui o
problemă”

“Orice pierdere involuntară de urină,

indiferent de cantitate sau frecvenţă”
Thomas = “pierderea involuntară de
urină de două sau mai multe ori pe lună,
indiferent de cantitatea pierdută”

Stanton-Holand = prin stres incontinenţă

de urină se înţelege “pierderea
involuntară de urină când presiunea
intravezicală o depăşeşte pe cea
intrauretrală”

Epidemiologii: “Pierderea involuntară de

urină de şase sau mai multe ori pe an”.
depinde de:
- populaţia studiată
- grupul de vârstă
- profesie

Thomas (Anglia) – lot 22.000 5-34 ani - 5%

35-74 ani - 11%
> 75 ani - 16%
Fall (Suedia) - 5,5% din totalul populaţiei şi doar
o
persoană din patru solicită consult
medical
pentru incontinenţă urinară

Brocklehurst (1993) - lot 4000

 incidenţa 9%
 57% la grupul de vârstă 45-
64 ani

Minaire (1992 Franţa) la adulte 37%

Nemir – Middleton  raportează o incidenţă de 51% pe

Crist  30% pe lot de nulipare între 35-60 ani

Jolleys (1988)  41% la un lot de femei > 25

ani.

Un studiu în cadrul “Programului sanitar de

protecţie împotriva pierderilor de urină”
(Anglia) arată o prevalenţă de 6% din populaţie
a incontinenţei urinare.

Anglia – persoane instituţionalizate (> 65 ani)

 1/3 din vârstnicii instituţionalizaţi au

incontinenţă
urinară (Harrison)
 3/4 din pacienţii secţiilor de geriatrie
prezintă
incontinenţă urinară (Stott şi colab.
1990)
Impactul social al incontinenţei urinare asupra femeilo

Toate tipurile de incontinenta conduc la:

Disconfort -Faza incipienta

-Formele usoare

Senzaţie de: - jenă Joleys 1988

- anxietate Brockleburt 1993

Senzaţie de: - mânie

- ruşine
- perceperea de miros neplăcut
- igienă deficitară (la vârstnice)

10% nu spun sotilor – Brockleburt

Ascunderea afecţiunii de partener
< 8% nu spun prietenilor
Activităţile sexuale şi - activităţi sportive, excursii, teatru
sociale restrânse sau - 2% şi-au pierdut prietenii (Harris 1986)
anulate

Afectarea relaţiilor sociale -12% afirmă că IU le-a afectat

relaţiile sociale
- 3% şi-au stopat activităţile
- 4% stau acasă

Modificări ale stilului de viaţă -40% afirmă că IU le-a afectat

considerabil viaţa
- 3/4 din cazuri (Brockleburt 1993)

Infirmitate afecţiunea nu le permite părăsirea domiciliului

 FIZIOPATOLOGIA INCONTINENTEI URINARE

1.Lungimea uretrei - minim 3 cm

2.Unghiul uretro-vezical posterior
3.Rolul axei uretrei

4.Teoria integrativa a SIU - Popa Petros

- primul mecanismului de inchidere uretrala - rolul
muschilor pubococcigieni
- al doilea mecanism de inchidere uretrala - rolul
musculaturii periuretrale care se sprijina pe vagin
- al treilea mecanism de inchidere uretral sprijina colul
vezical si permite activarea mecanismelor II si III
 TULBURĂRI DE TULBURĂRI
COMPLIANŢĂ SENZITIVE

INSUFICIENŢA TULBURĂRILE FAZEI

SFINCTERIANĂ MICŢIONALE

SINDROAME URODINAMICE ÎN S.I.U.

HIPERREACTIVITATEA HIPERTONIE
DETRUSORULUI URETRALĂ

HIPOREACTIVITATEA INSTABILITATE
DETRUSORULUI URETRALĂ
 FACTORI ETIOLOGICI AI INCONTINENTEI URINARE
Nasterile pe cale naturala este factor determinant in 95% din cazuri :
- traumatismele obstetricale
- prolapsul uterin
Factori hormonali : - hipoestrogenia => pierderea elasticitatii
vaginului => atrofia vaginului => scurtarea uretrei
Factori neurologici : - spina bifida
- tabes
- mielopatie (ataxie Friederich, sindromul Shy Droger)
- tumori ale maduvei spinarii
Leziuni de neuron motor central : - scleroza multipla
- hidrocefalia
Factori psihici : - emotionali
- dementa
Factori congenitali : anomalii ale uretrei
Boli care afecteaza inervatia periferica a vezicii urinare :
- neoplasme perineale pelvine
- postoperatorie ( histerectomie totala)
- traumatice (rupturi sfincteriene)
FORME CLINICE DE SIU

1.Congenitala - exceptionala

2.Puerperala - apare de obicei in lehuzie , este trecatoare

3.Obstetricala - determinata de traumatisme la nastere

4.Hormonala - a carei cauza este hipoestrogenemia din menopauza

5.Iatrogena - dupa operatii

6.Neurologica - apare in afectiunile neurologice

DIAGNOSTIC POZITIV

1.Anamneza completa - evidentiaza pierderea de urina in conditii de

efort
- formulare de ancheta
2.Ex genital local => ex valve => evidentiaza citocelul si pierderea de
urina in conditii de efort

3.Teste de incontinenta
a. Manevra valvei - consta in stoparea pierderilor de urina
cind se impinge in sus colul uterin cu ajutorul unei valve asezate in
fundul de sac vaginal anterior

b.Manevra pensei - prinderea cu o pensa a colului uterin ,

care se impinge in directia promontoriului in timpul stresului - se
face cind manevra valvei este negativa
c.Testul Magendie - cu sonda canelata
- se apreciaza unghiul format si dificultatea introducerii ei in
vezica

d.Testul Bonney - consta in introducerea a doua degete in vagin de o parte si de

alta a uretrei impingandu-se extremitatile lor spre simfiza pubiana.In cazul
stoparii pierderii de urina in conditii de stres,testul este pozitiv.
e.Masurarea lungimii uretrei
f.Testul Narik:I,II,III
g.Testul cu apa de la gheata:

h. ex.urina
-urocultura
i.Ex.neurologic
j.Investigatii imagistice
-ecografie
-cistoscopie si uretrocistoscopia
-uretrocistografia retrograda
-cineradiologia vezicala
-videouretrocistografia
 Uretrocistogramă - evidenţiază modificarea unghiurilor uretro-
vezicale şi nivelul de coborâre al fundului vezicii în timpul micţiunii
Uretrocistografie cu substanţă de contrast Ultavist 370 şi sondă
cu lanţ de mărgele (incidenţă oblică)
INVESTIGATII URODINAMICE

1.Cistomanometria
2.Fluxmetria
3.Sfincterometria
4.Profilometrie
5.Electromiografie perineala
 STRES INCONTINENŢA DE URINĂ (după G. AMARENCO)

INCONTINENŢA PRIN INCONTINENŢA INCONTINENŢA INCONTINENŢA

IMPERIOZITATE MIXTĂ LA EFORT PERMANENTĂ

Scurgere precedată Pierderea urinii la

de nevoie imperioasă efort fără precedarea
senzaţiei de nevoie

- examen neurologic Examen uro-

- examen uro-ginecologic ginecologic (cistocel)
- examen psihologic

EXPLORĂRI URODINAMICE
Cistomanometrie Cistomanometrie Bilanţ
Profil uretral Mecanism Profil uretral
psihopatogenic + –
Insuficienţă sincteriană
Tulburări de Bilanţ uro Teste
complianţă incont.

Hiperreactivitatea Tulburări de Cistoscopie:

detrusorului transmitere - fistulă
- cistopatii - prolab
- ectopie Insuf. sfincteriană
interstiţiale Vezică majoră
- vezică - bilanţ ginecologic hipersenzitivă Hiperactiv. Vezicală
neurogenă - bilanţ neuro Instabilitate Incontinenţă
majoră
- latenţă sfincteriană uretrală prin supraplin
Instab. uretrală maj.
Fluxmetru tip DISA - echipament electronic SCHIPPERS Cistomanometru ACMI

Cistomanometrie
Profilometrie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 mictiune imperioasa
 incontinenta prin supraplin
 vezica neurogena
 fistula vezico-vaginala
 vezica instabila
 infectii urinare
 tulburari neuro-endocrine
 polakiurie
 afectiuni ginecologice cu exercitare de compresiune pe vezica :
 fibrom uterin
 sarcina
 chist ovarian gigant
 tulburari psihice
TRATAMENTUL INCONTINENTEI URINARE
1.Tratament profilactic : - evitarea traumatismelor obstetricale
- asistenta corecta la nastere :
- evitarea rupturilor perineale
- suturarea corecta a plagilor de
epiziotomie si perineotomie
- recomandarea efectuarii de exercitii care sa
intareasca musculatura perineala
- peritonizare prin procedeul Munteanu-Anastasiu
la femeile histerectomizate
2.Tratament medicamentos : - administrarea de estrogeni si vitamine in
menopauza (vit E 50 mg/zi)
- local unguente (Vagifem, Oestrol)
- antispastice
- acidifiante urinare
- anticolinergice (Driptane)
3.Tratament chirurgical : numeroase procedee > 100

- pe cale vaginala : colporafia anterioara + colpoperineorafie posterioara

cu miorafia ridicatorilor anali ( Kelly, Halban, Crossen, procedeu Bega )

- pe cale abdominala : uretrocistopexiile : - Marchal-Marcheti-Krantz

- op. Burch

- mixte : urmaresc suspensia indirecta a regiunii uretro-vezicale la peretele

abdominal anterior ( operatia Michon, Dellinote, Huguier, Alessandrescu)
 Protocol terapeutic pentru tratamentul chirurgical al
incontinentei urinare (după Stanton)
SIU
-medicamentos
SIU + golire SIU + instabilitatea Tratament
-uretrotonice dificilă detrusorului conservator

IU persistă

Col vezical neridicat Col vezical ridicat

Capacitate vezicală şi
mobilitate Uretra
Bătrâneţe, fizic plăpând

Normală
Normală Redusă
Funcţională Nefuncţională
Nefuncţională
Operaţia RAZ sau
reparaţia anterioară Cu cistocel Fără cistocel
(colporafia) Op. RAZ pe Sfincter
cale operaţii”
“Sling operaţii” artificial uretral
MMK endoscopică sau neouretră
Colposuspensia
Colposuspensia “Op. Sling”
VA MULTUMESC!