Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
și MANAGEMENTUL DURERII
PERIOPERATORII
DEFINITIE I
Experiența senzorială
si emoțională
dezagreabilă asociată
cu o leziune tisulară
actuală sau potențială
DEFINITIE II
1) DURERE ACUTA
- Durere brusca, intensa, recenta,
- Bine localizata , leziune primara:
boala , traumatism
- Tablou clinic: reactie vegetativa de
tip simpaticomimetic: tahicardie, HTA
- Determină o reacție reflexă de
apărare scop inlaturarea
agentului cauzal
- Reactie afectiv- emotionala intensa
cu anxietate si agitatie
- Dispare odata cu indepartarea leziunii
primare
- Raspunde la analgezicele obisnuite
AINS
CLASIFICARE- EVOLUȚIE
1) DURERE ACUTA
- Durerea perioperatorie- durere acuta
ce apare la pacientul chirurgical in
timpul intervenției si in perioada
postoperatorie
- Interventia chirurgicala influenteaza
durerea postoperatorie
- Interventii pe torace , abdominale, la
nivelul vaselor mari, articulații mari
sau pe coloana vertebral cele mai
dureroase
- Inciziile verticale mai dureroase decat
cele transversale
CLASIFICARE- EVOLUTIE
1) DUREREA CRONICA
- Durata > 3-6 luni
- Apariție continuă sau intermitenta
- Intensitate mai redusă, toleranța mai
mare
- Poate aparea si in absenta lez
primare
- Tabloul clinic dominat de reactie
afectiv emotionala : depresie,
iritabilitate, tulburari de somn
- Reactia vegetativă de obicei absentă
- Evoutie variabilă se poate accentua
sau poate diminua
- Răspunde la tratamentul cu
antidepresive tricicice și
anticonvusivante
CLASIFICARE- LOCALIZARE
1) Durerea superficială
- Decansata de stimuli alogeni reprezentati de orice
factor mecanic , termic, sau chimic care produce
leziuni la nivelul teg. sau tesut sc
- Transmisa prin fibre Aδ
2) DUREREA RAPIDA
Precis localizată
Componenta afectiv emoțională redusă
CLASIFICARE- LOCALIZARE
3) Durerea profundă
- Stimuli alogeni de natura somatica si
viscerala
- Muscular: ischemia, necroza, hemoragii,
contractura musculara
- Articular: inflamații membrane sinoviale,
periost, tendoane, ligamente
- Visceral: ischemia miocardica,distensia
capsulei organelor parenchimatoase,
spasm musculatura netede, artere:
intepare, taiere etc
- Transmisă prin fibre C
- Slab localizata, caracter difuz
- Fenomene vegetative
- Reacție afectiv- emoțională intensă
- Tipuri particulare
- durerea iradiata
- durerea parietala
CLASIFICARE- LOCALIZARE
DUREREA IRADIATA DUREREA PARIETALA
- Deplasarea spatiala a durerii din
- Leziunile pleurei, pericarduui si
zona leziunii care o produce
- 2 tipuri: referita si proiectata peritoneului decanseaza 2 tipuri
- Durerea referita: eroare de localizare de durere:
corticala a durerii viscerale cu - DUREREA VISCERALA: profundă,
deplasarea acesteia dinspre
profunzime spre suprafata slab localizată si referita in caz de
Durerea anginoasa – durere referita leziune a foitei viscerale care are
pe partea stanga a toracelui superior inervatia viscerelor profunde
- Acelasi segment spinal deserveste si - Durere parietala – intensa ,
structura viscerala si tegumentul
-
localizata in cazul leziunii foitei
Durerea proiectata: depasarea durerii
somatice dinspre zona proximala spre parietale care are inervația
zona distala structurilor somatice din peretele
- Iritarea trunchiului nervului sciatic in toracic si abdominal
discopatia lombara- proiectia durerii
in membru inferior
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
Stimuli : termici, mecanici,
chimici durere
Receptori : nociceptori
( TERMINATII NERVOASE
LIBERE)
-Fibre de tip A δ cu distributie superficiala
la nivelul tegumentului si tesutului sc
- Fibre de tip C cu distributie predominant
profunda la nivelul structurilor somatice si
viscerelor
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
Sunt receptori polimodali -
răspund la stimuli mecanici,
chimici si termici
Nu se adapteaza sau se
adapteaza foarte puțin
daca stimulul dureros
persista
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
Stimulii algogeni sunt stimuli
capabili sa induca leziuni tisulare
- DE NATURA MECANICA : presiune intensa ,
ruptura , intepare, compresie,spasm muscular,
contractie violenta, intinderea muschiului
- DE NATURA TERMICA: variatiile extreme de
temperatura
- DE NATURA CHIMICA substante eliberate din
tesuturile lezate , ischemiate sau inflamate
BK, PGE2,H, K, substanta P
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
NOCICEPTORII SI AFERENTE NERVOASE PERIFERICE
PROTONEURONUL
- Ganglionii nervilor spinali
( radacina posterioara) si ai
nervilor cranieni
- Dendritele:
TRACTUL CORTICOSPINAL
• Origine in cortexul frontal si orbital
TRACTUL RETICULOSPINAL
• Origine in substanța reticulată din trunchiul cerebral și nucleii
rafeului
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
MODULAREA DURERII- PERIFERIC
Modularea durerii= facilitarea sau Mecanism patogenic:
inhibitia transmiterii impulsului
nociceptiv prin mecanisme centrale 1)Scăderea pragului de sensibilitate a
sau periferice nociceptorilor prin eliberarea
prelungită de factori alogeni: BK, PG
Modularea periferica=
sensibilizarea periferica a
nociceptorilor 2) Activarea nociceptorilor silențioși la
Este un mecanism de facilitare a stimuli mecanici inofensivi
transmisiei durerii in conditiile TNL devin sensibile la activitatea
persistentei leziunilor inflamatorii mecanica normala a viscerelor in prezenta
inflamatiei
sau iritative la nivelul tesutului
periferic
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
MODULAREA DURERII - central
Modularea CENTRALA
mecanismul prin care este
facilitată sau inhibată transmiterea
excitației la nivelul sinapsei dintre
protoneuronul si deutoneuronul căii
nociceptive, care are ca
neurotransmitator glutamatul (GLU)
si care se poate fixa pe 2 tipuri de
receptori postinaptici
- receptorul AMPA : receptor-canal
ionic de Na+
- receptorul NMDA : receptor-canal
ionic de Na+, Ca2+ si Mg2+
BAZE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROBIOLOGICE
MODULAREA DURERII- CENTRAL
Respirator - hiperventilaţie,
travaliu
respirator , reflexului de tuse, a
clearencelui mucociliar, mişcărilor
toracice, hipoxemie hipoventilaţie
Gastrointestinal – hipersecreţia
acidităţii gastrice ulceraţilor de
stres, greaţă, vărsături,constipaţie,
distensie abdominală, ileus
RASPUNSUL SISTEMIC LA DUREREA ACUTA
Urinar - tonusului Răspuns metabolic
sfincterian, retenţie urinară (glucidic, proteic, lipidic) -
Hidroelectrolitic - retenţie hiperglicemie,rezistenţă la
hidrosalină, excreţiei K insulină, intoleranţă
Echilibrul fluido-coagulant glucidică, balanţa azotată
- adezivităţii plachetare,
fibrinolizei, negativă, creşterea acizilor
hipercoagulabilitate graşi liberi
Imunitar - leucocitoză cu Răspuns comportamental
limfopenie, deprimarea - anxietate, reacţii
sistemului reticulo- emoţionale negative,
endotelial cu predispoziţie tulburări de somn,
la infecţii
depresie sau furie.
FACTORI CE INFLUENTEAZA SENSIBILITATEA
DUREROASA
factori fiziologici
- vârstă
- ritmul circadian
- sexul
- ciclul ovulator, menstrual
- variaţia presiunii arteriale
factori psihologici
- anxietatea de bază
- extroversiunea
- manipularea atenţiei de la stimulul dureros
-importanţa sugestiei
-fenomenele memoriei dureroase
EVALUAREA DURERII - importantă !
2) ANTIINFLAMATOARELE
NESTEROIDIENE
Toate AINS blocheaza Cicloxigenaza
(COX1,COX2) insa prin mecanism
diferit:
- Aspirina: acetilare
- Ibuprofenul: competitie cu PGE2
- Indometacinul: carboxilare
Realizează o economisire de
morfina de 20-40 % in
postoperator
Fiecare 10 mg morfina
economisita- incidenta greturilor
cu 10% si a vomei cu 5%
ROLUL ANALGEZICELOR NON-OPIOIDE - AINS
- OPIOIDE DE SINTEZA :
Petidină, Metadona, Fentanil,
Dextropropoxifen, Tramadol,
Pentazocina
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
REACȚII ADVERSE Pot da dependența fizică și
toleranță dar nu in condițiile
doze mici pe perioade scurte administrării pe perioade
1) SNC - sedare scurte in tratamentul durerii
- mioză acute
Depresia respiratorie poate să
- amețeală apară cand este administrat in
2) LA NIVEL GASTROINTESTINAL doze mari in absența durerii
- greață
- constipație
- spasm al sfincterului Oddi
3) LA NIVEL RENAL
- retenție urinară
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
MEDICAMENT DOZA BOLUS (mg) INTERVAL DE PEV ( mg/ ora )
ADMINISTRARE
(min)
FENTANYL 0,015-0,05 3-10 0,02- 0,1
- Ester al morfinei
- Analgezie mai slaba decat morfina
- Proprietati antitusive marcate
- Pentru initierea efectului analgezic
se asociaza cu paracetamol si
cafeina sau cu acid acetilsalicilic si
paracetamol
ROLUL ANALGEZICELOR OPIOIDE IN TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
FENTANYL
- Opioid sintetic cu efect de 50-100 x
mai puternic decat morfina
- Pe cale transdermica ( patch), i.v. ,
epidurala
- Poate produce depresie respiratorie
in special cand este asociat cu un
sedativ ( BZD) sau rigiditate
musculara la doze mari
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
INFILTRATIA PLAGII - La inchiderea plagii : se
OPERATORII CU ANESTEZIC infiltreaza plaga cu
LOCAL ropivacaina – analgezie 6-8
- Lidocaina: utilizare limitata ore
datorita duratei scurte de
actiune si efectelor - Reduce necesarul
neurotoxice postoperator de morfina cu
- Bupivacaina : potential 40-60 %
cardiotoxic
- Pentru articulatii: asociere-
morfina 1 mg , AINS sau
corticoizi
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
ANALGEZIA CONTROLATA
DE PACIENT ( PCA si PCEA)
- Standardul de aur in
managementul durerii
- Pompa PCA permite
administrarea automata a
dozei prescrise prin apasarea
unui buton in momentul dorit
de pacient
- Limite de securitate stabilite
de medic POMPA PCA
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
EXEMPLU DE PRESCRIPTIE PCA:
ANALGEZIA CONTROLATA - Morfina 2 mg bolus
DE PACIENT ( PCA si - Perioada refractara 7 min
- Doza maxima pe 4 ore: 20 mg
PCEA)
- Accesul direct la seringa si la - Aparatul afiseaza:
setarile aparatului: imposibil • Doza totala consumata
• Ultima administrare
pt. pacient ( cheie electronica • Raportul doze cerute/ administrate
sau cod pin)
- O varianta a PCA este PCEA
care prin acelasi principiu
administreaza anestezic local
in spatiul peridural
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
RAHIANESTEZIA - Metoda foarte eficienta de
- forma de A. L-R, efectuata in coloana
vertebrala in spatiul dintre doua vertebre, control a durerii postoperatori
care presupune inteparea durei mater
(implicit si a arahnoidei) cu un ac foarte
subtire si injectarea in lichidul
cefalorahihidian (LCR) a unei substante - Nu si-a demonstrat utilitatea
anestezice (cel mai frecvent utilizate fiind
bupivacaina, xilina, ropivacaina) in interventiile pe abdomen
- In chirurgia ortopedica a
membrului inf. necesita
combinarea cu analgezia
peridurala
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
ANALGEZIA PERIDURALA
- Tehnică remarcabilă dar puțin
utilizată
- Indispensabilă in analgezia
nașterii, in postoperator după
intervenții majore
intrabdominale, pe membrele Tehnica de anestezie
inferioare, in pancreatita acută locoregionala
constand in injectarea
- tehnică analgezică care reduce unei solutii de
complicațiile trombembolice anestezic in spatiul
peridural (intre
postoperatorii, accelerează
vertebre si duramater)
reluarea tranzitului intestinal și
scurtează durata de spitalizare
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
ANALGEZIA PERINEURALA
- Administrarea continuă de
anestezic local inclusiv la
domiciliu cu ajutorul
perfuzorului electric sau a
pompelor elastomerice
- Pacientul poate opri / porni
pompa elastomerica in funcție
de necesități
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
ELECTROANALGEZIA
( TEHNICA TENS)
- Stimulare electrică nervoasă
transcutanată
- Se presupune ca interferează cu
mecanismele porții de control
medular si segmentar de control
al traficului nociceptiv
TEHNICI ANALGEZICE PARTICULARE UTILIZATE IN
COMBATEREA DURERII POSTOPERATORII
ELECTROANALGEZIA
( TEHNICA TENS)
- Crește eliberarea de opioizi
endogeni
- Electrozii se plasează in jurul plăgii
operatorii sau deasupra
- Se respectă dermatoamele
- Se include curentul electric iar
intensitatea lui se crește de catre
pacient pana la aparitia senzatiei
de furnicături
- Efectul apare in 30 min
- Eficiența: 40% din pacienți
- Necesită asocierea analgeziei pe
cale orală