SENSIBILITATEA

Receptorii sensibilitatii
 Exteroceptori sau receptori cutanati: tactili, termici si durerosi. Caile
sensibilitatii exteroceptive sunt formate din 3 neuroni: primul se afla in
ganglionul spinal; dendrita sa merge prin nervii periferici la receptorii cutanati,
iar axonul intra in radacina posterioara a nervilor spinali si face sinapsa cu al
doilea neuron din coarnele posterioare medulare. Axonul acestuia se
incruciseaza cu cel de partea opusa si merge la talamus unde face sinapsa cu al
treilea neuron senzitiv. Axonul acestuia ajunge in girul postcentral al lobului
parietal.

 Proprioceptorii culeg stimulii profunzi de la nivelul aparatului locomotor:

muschi, oase si articulatii, informand sistemul nervos despre starea de tensiune
si contractie a mushiului, despre pozitia segmentelor corpului,etc. Sensibilitatea
proprioceptiva este constienta – impulsurile ajung la scoarta cerebrala, si
inconstienta – impulsurile ajung la cerebel. Cei trei neuroni sunt astfel dispusi:
primul in ganglionul spinal, al doilea pentru cea constienta in nucleii Goll si
Burdach din bulb cu al treilea in talamus si de aici in girul postcentral. Pentru
sensibilitatea proprioceptiva inconstienta al doilea neuron se afla in coarnele
posterioare medulare (nucleul toracic Clark) si de aici se proiecteaza pe cortexul
cerebelos.

 Exista si sensibilitatea visceroceptiva care informeaza sistemul nervos

despre organele interne.
 Ariile tegumentare inervate de o pereche de nervi spinali formeaza dermatoame.
Formarea plexurilor nervoase brahial si lombo-sacrat care inerveaza membrele
superioare si inferioare fac ca dermatoamele sa fie mai usor de identificat la nivelul
trunchiului.
 Cortexul senzitiv primar aflat la nivelul girusului postcentral are o organizare
somatotopica –homunculus senzitiv, asemanatoare cu homunculusul motor.

 Tulburările de sensibilitate explorate în examenul neurologic cuprind două

categorii principale de manifestări: subiective (spontane) si obiective (provocate).
 Tulburari subiective de
sensibilitate
 Paresteziile (sau disesteziile) reprezintă senzaţii anormale, neplăcute, descrise
de bolnav sub formă de amorţeli, furnicături, arsuri, senzaţie de rece sau cald,
etc. Destul de frecvent paresteziile tactile sunt provocate sau accentuate la
contactul cu solul sau atingerea diverselor obiecte. Paresteziile se întâlnesc în
leziuni ale nervilor periferici : nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite. Paresteziile
viscerale (cenestopatlile) sunt resimtite, de obicei, în sferele cardiacă şi digestivă
sub formă de palpitaţii, senzaţie de oprire a inimii, de tracţiune a stomacului,
etc.

 Durerile îmbracă aspecte variate, fiind întâlnite în numeroase afecţiuni

neurologice, cutanate, musculare, osteoarticulare sau viscerale.
 Durerile care interesează semiologia şi patologia neurologică sunt cele care
relevă o afectare a căilor sensibilităţii. Pentru a putea evidenţia acest element
diagnostic al durerii, vor trebui urmărite:
-topografia;
-modul de desfăşurare în timp;
-factorii declanşatori.
 Uneori, durerea poate constitui singurul simptom al bolii (nevralgia
trigeminală sau glosofaringiană); de obicei, însă, ea este asociată şi cu alte
semne neurologice.
 Tulburari subiective de
sensibilitate
 Caracterele topografice ale durerii au o importanţă primordială pentru
diagnosticul de localizare. În leziuni ale nervilor periferici, durerea este localizată
în teritoriul nervului respectiv. În atingeri radiculare corespunde dermatoamelor
(teritorii cutanate longitudinale la nivelul membrelor şi în centură la nivelul
trunchiului ; fiecărui dermatom îi corespunde o anumită rădăcină a nervului
spinal). Alteori, durerea are un caracter difuz, neprecis: în interesarea
talamusului, a cordoanelor spinotalamice din maduvă sau în leziunile traumatice
ale unor nervi periferici.

 In funcţie de natura şi intensitatea ei, durerea îmbracă mai frecvent

urmatoarele forme:
• nevralgia: durere de intensitate violentă, cu caracter în general intermitent,
localizată în teritoriul de distribuţie al unui nerv periferic;
• cauzalgia: durere cu caracter de arsură, însoţită de rezonanţă afectivă şi
tulburări vegetative cutanate; este întâlnită, mai ales, în răniri ale nervului
median sau sciatic popliteu extern; durerea depăşeste teritoriul inervat de nervul
respectiv, iradiind la distanţă ; are un caracter continuu şi poate fi provocată
prin atingeri superficiale ale tegumentelor;
 Tulburari subiective de
sensibilitate
 hiperpatia din leziunile talamice cuprinde, în mod difuz, teritorii întinse din
hemicorpul controlateral, traducandu-se prin senzaţii dureroase dezagreabile, însoţite de
rezonanţă afectivă mare; apare spontan sau poate fi declanşată de excitanţi care, în mod
normal, nu provoacă dureri (atingere usoara, variatii mici de temperatura în special frigul,
mobilizarea pasiva a membrelor, aplicarea unui diapazon). Durerea iradiaza difuz in
hemicorpul respectiv si persista si dupa incetarea excitantului.

Dupa modul de desfăşurare în timp, se disting:

• dureri care se dezlănţuie brusc, sub formă de crize paroxistice de durată scurtă,
separate de intervale libere;
• dureri cu caracter continuu, care, chiar când sunt mai puţin intense decât primele, devin
mai supărătoare prin durata lor şi hiperpatia adesea cauzalgică.

Factorii declanşatori ai durerii trebuie căutaţi cu grijă:

 în nevralgii, zonele cutanate care pot dezlănţui accesul dureros (,,trigger zone");
 în hiperpatiile cauzalgice sau talamice, aplicarea unor stimuli simpli tactili sau termici;
 în durerile radiculare, anumite eforturi (tuse, stranut, defecatie), schimbarea de poziţie
(orto sau clinostatism) sau manevre de elongaţie (proba Lasegue, Bonnet, Neri).
 Tulburări obiective de sensibilitate
 Tulburările obiective de sensibilitate cuprind modificările puse în
evidenţă de examinator prin aplicarea de excitanţi adecvaţi.
 Inainte de a începe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului
cum trebuie să urmarească şi să dea răspunsul adecvat. Bolnavul se
examinează dezbracat, cu ochii închişi, cerându-i să comunice verbal ori
de cate ori percepe un stimul; excitaţiile vor fi aplicate disritmic, la
momente suficient de distanţate între ele. Se vor explora, succesiv,
regiunile simetrice în sens vertical iar limita teritoriilor patologice va fi
evidenţiată mergând de la zonele afectate spre cele sănătoase şi apoi
invers. Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu obosi
bolnavul şi a primi date eronate.

 Prin examenul clinic al sensibilităţii obiective se explorează sensibilitatea

superficială, profundă şi sintetică.
 Sensibilitatea superficială
(exteroceptivă)
 Cuprinde excitaţiile cu punct de plecare de la receptorii cutanaţi şi
mucoase; este diferenţiată în sensibilitate tactilă, termică şi dureroasă.
 Sensibilitatea tactilă se cercetează prin atingeri succesive disritmice ale
tegumentelor cu un tampon de vată, bolnavul comunicând percepţia fiecărui
stimul. Pentru explorări de fineţe sunt utilizate esteziometrele Frey, care conţin
fire de păr calibrate ca diametru şi rigiditate.

 În explorarea sensibilităţii tactile, trebuie să se ţina seama de unele

teritorii hiperkeratozice mai putin sensibile (palma, planta), precum şi de
repartiţia diferită a corpusculilor tactili pe diverse zone cutanate. Astfel, în vârful
degetelor corpusculii tactili sunt în număr de 135/cm2, în timp ce la coapsă
numărul acestora este de numai 5/cm2.

 Sensibilitatea termică se examinează cu două eprubete - una conţinând

apa caldă la temperatura de 40-45C iar cealaltă, apă rece sub 15C. Acestea se
aplică succesiv pe tegumente variind ordinea lor pentru a nu crea un stereotip.

 Sensibilitatea dureroasă se cercetează prin apasarea tegumentelor cu

varful unui ac cu gamalie, cerând bolnavului să diferenţieze atingerile cu partea
ascuţită a acului de cele cu gămălia acestuia.
 Sensibilitatea profundă
(proprioceptivă)
 Cuprinde excitaţiile recepţionate de la nivelul muschilor, tendoanelor,
articulaţiilor şi periostului. Este diferenţiată în sensibilitatea mioartrokinetică şi
sensibilitatea vibratorie.
 Sensibilitatea mioartrokinetică este simţul atitudinii şi al deplasărilor
diferitelor segmente ale corpului în spaţiu. Bolnavul având ochii închisi, i se
imprimă succesiv, în diferite articulaţii (în special la degete), miscări pe care
cerem să le denumească sau să le reproducă la membrul opus. Simţul
atitudinilor se poate explora folosind următoarea manevră: se cere bolnavului,
acesta având ochii închişi, să atingă cu indexul de la o mână indexul de la mâna
opusă. În cazuri de tulburare a sensibilităţii profunde, bolnavul nu va nimeri
ţinta, mai ales dacă în timpul manevrei examinatorul imprimă o nouă poziţie
mâinii care trebuie atinsă.

 Sensibilitatea vibratorie (palestezie) se examinează cu un diapazon

pus în vibraţie, care se aplică pe eminenţele osoase superficiale - maleole,
creasta tibiei, rotulă, apofizele spinoase ale vertebrelor, extremitatea radiusului,
clavicula, etc.
 Tulburări de sensibilitate profundă apar în nevrite, tabes, compresiuni medulare,
în leziuni ale trunchiului cerebral, sindroame talamice şi sindroame parietale.
Consecinţa tulburărilor de sensibilitate profundă este ataxia de tip tabetic.
 Tulburarile obiective de
sensibilitate
 Pot fi grupate in urmatoarele categorii:

 1. Hiperestezie (perceperea exagerată îndeosebi a excitaţiilor

dureroase);

 2. Hipoestezie sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaţiilor

determinate de diverşi stimuli).
 Topografia tulburărilor de sensibilitate este determinată de sediul leziunii şi
are o valoare de localizare a procesului patologic. Astfel, în tipul nevritic
abolirea sensibilităţii are loc în teritoriul de distribuţie a nervului respectiv:
median, cubital, etc. Tipul radicular se traduce prin tulburări de sensibilitate
la nivelul dermatomului respectiv. Tipul polinevritic are tulburări de
sensibilitate la nivelul membrelor superioare şi inferioare către extremităţi
(deci sunt simetrice, bilaterale si distale)
 Sensibilitatea sintetică (diferenţiată)
 Cuprinde o serie de senzaţii mai complexe, care rezultă dintr-o diferenţiere
şi combinare a senzaţiilor elementare, atribuite etajelor superioare de integrare
(cortexul parietal). Sensibilitatea sintetică se poate examina numai în absenţa
tulburărilor de sensibilitate superficială sau profundă a pacientului respectiv. Ea
cuprinde testarea topognoziei, a simţului discriminării tactile şi dureroase, a
simţului dermolexic, a stereognoziei şi a inatenţiei senzitive.

 Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozia), constă în posibilitatea

de a recunoaste, cu ochii închişi, teritoriul cutanat unde s-a facut o excitaţie
tactilă sau dureroasă. Imposibilitatea de localizare poartă denumirea de
atopognozie.

 Simţul discriminării tactile şi dureroase constă în posibititatea de a

percepe, în mod distinct, două excitaţii tactile sau dureroase făcute simultan la o
anumită distanţă. Distanţa minimă la care sunt percepute în mod distinct
reprezintă indicele de discriminare. Ea este variabilă în mod fiziologic: vârful
limbii, buze, pleoape (1 - 3 mm), pulpa degetetor (1 - 2 cm), stern (4 - 5 cm),
spate, coapse (6 - 10 cm). Modificările patologice sunt considerate cele care duc
la depaşirea acestor limite, mai ales în raport cu teritoriul simetric - hemicorpul
opus, sănătos. Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obişnuit,
cu un segment butonat şi altul ascuţit) sau, mai simplu, în lipsa lui, cu două
tampoane de vată sau cu două ace cu gămalie (folosind pentru discriminarea
tactilă extremitatea butonată, iar pentru cea dureroasa, extremitatea ascuţită).
 Sensibilitatea sintetică (diferenţiată)
 Cuprinde o serie de senzaţii mai complexe, care rezultă dintr-o diferenţiere
şi combinare a senzaţiilor elementare, atribuite etajelor superioare de integrare
(cortexul parietal). Sensibilitatea sintetică se poate examina numai în absenţa
tulburărilor de sensibilitate superficială sau profundă a pacientului respectiv. Ea
cuprinde testarea topognoziei, a simţului discriminării tactile şi dureroase, a
simţului dermolexic, a stereognoziei şi a inatenţiei senzitive.

 Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozia), constă în posibilitatea

de a recunoaste, cu ochii închişi, teritoriul cutanat unde s-a facut o excitaţie
tactilă sau dureroasă. Imposibilitatea de localizare poartă denumirea de
atopognozie.

 Simţul discriminării tactile şi dureroase constă în posibititatea de a

percepe, în mod distinct, două excitaţii tactile sau dureroase făcute simultan la o
anumită distanţă. Distanţa minimă la care sunt percepute în mod distinct
reprezintă indicele de discriminare. Ea este variabilă în mod fiziologic: vârful
limbii, buze, pleoape (1 - 3 mm), pulpa degetetor (1 - 2 cm), stern (4 - 5 cm),
spate, coapse (6 - 10 cm). Modificările patologice sunt considerate cele care duc
la depaşirea acestor limite, mai ales în raport cu teritoriul simetric - hemicorpul
opus, sănătos. Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obişnuit,
cu un segment butonat şi altul ascuţit) sau, mai simplu, în lipsa lui, cu două
tampoane de vată sau cu două ace cu gămalie (folosind pentru discriminarea
tactilă extremitatea butonată, iar pentru cea dureroasa, extremitatea ascuţită).
 Sensibilitatea sintetică (diferenţiată)
 Cuprinde o serie de senzaţii mai complexe, care rezultă dintr-o diferenţiere
şi combinare a senzaţiilor elementare, atribuite etajelor superioare de integrare
(cortexul parietal). Sensibilitatea sintetică se poate examina numai în absenţa
tulburărilor de sensibilitate superficială sau profundă a pacientului respectiv. Ea
cuprinde testarea topognoziei, a simţului discriminării tactile şi dureroase, a
simţului dermolexic, a stereognoziei şi a inatenţiei senzitive.

 Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozia), constă în posibilitatea

de a recunoaste, cu ochii închişi, teritoriul cutanat unde s-a facut o excitaţie
tactilă sau dureroasă. Imposibilitatea de localizare poartă denumirea de
atopognozie.

 Simţul discriminării tactile şi dureroase constă în posibititatea de a

percepe, în mod distinct, două excitaţii tactile sau dureroase făcute simultan la o
anumită distanţă. Distanţa minimă la care sunt percepute în mod distinct
reprezintă indicele de discriminare. Ea este variabilă în mod fiziologic: vârful
limbii, buze, pleoape (1 - 3 mm), pulpa degetetor (1 - 2 cm), stern (4 - 5 cm),
spate, coapse (6 - 10 cm). Modificările patologice sunt considerate cele care duc
la depaşirea acestor limite, mai ales în raport cu teritoriul simetric - hemicorpul
opus, sănătos. Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obişnuit,
cu un segment butonat şi altul ascuţit) sau, mai simplu, în lipsa lui, cu două
tampoane de vată sau cu două ace cu gămalie (folosind pentru discriminarea
tactilă extremitatea butonată, iar pentru cea dureroasa, extremitatea ascuţită).
 Sensibilitatea sintetică (diferenţiată)
 Simţul dermolexic constă în capacitatea de a recunoaste, fără participare
vizuală, literele, cifrele sau desenele executate de examinator pe tegumentele
bolnavului, cu ajutorul unui excitant tactil. Se compară uzual palmele celor doua
mâini. Cifrele trebuie desenate suficient de mari ca să ocupe aproape întreaga
suprafaţă palmară. Imposibilitatea de a recunoaşte numerele sau literele se
numeste adermolexie.

 Stereognozia este capacitatea persoanei examinate de a recunoaste, cu ochii

inchisi, obiectele care-i sunt puse în mână de câtre examinator. La elaborarea
identificării participă un complex de senzaţii: tactile, termice, dureroase şi
barestezice. Stereognozia se referă la capacitatea de a recunoşte obiecte
obişnuite prin palpare, prin recunoaşterea formei, texturii şi mărimii lor. Pacienţii
vor identifica obiectul cu fiecare mână, pe rând. Astereognozia este
incapacitatea de a recunoaşte obiectul plasat într-o mână, fără ajutorul ochilor.

 Inatenţia senzitivă se evidenţiază prin stimularea concomitentă a două

puncte simetrice. Bolnavul percepe în acest caz numai stimulul aplicat pe
hemicorpul normal, deşi la stimularea separată pentru fiecare hemicorp în parte
un stimul cu aceeaşi intensitate putea să fie perceput.
 Sindroamele senzitive in functie
de localizarea leziunii
 Afectiunile nervilor periferici
 Polineuropatiile se caracterizeaza prin parestezii si/sau hipoestezie simetrice
cu distributie ``in ciorap si manusa``.

 Mononeuropatia produce tulburare de sensibilitate in teritoriul unui singur

nerv. De exemplu nervul radial inerveaza senzitiv treimea mijlocie de pe fata
posterioara a bratului si antebratului, 2/3 laterale din fata dorsala a miinii,
predominind pe fata dorsala a primului spatiu interosos. Pareza acestui nerv
determina tulburari de sensibilitate pe acest teritoriu.

 Plexopatiile afecteaza teritoriile cutanate ale mai multor nervi. Este strict
necesara cunoasterea teritoriilor senzitive si motorii ale nervilor si plexurilor
nervoase pentru un diagnostic topografic corect.

 Sindromul senzitiv radicular genereaza durere in dermatomul

corespunzator. Un dermatom este deservit de 3 radacini: radacina posterioara
care poarta acelasi nume cu dermatomul inervat, si radacinile supra si
subiacente. Pentru a obtine anestezia unui dermatom leziunea trebuie sa
cuprinda cele trei radacini.
 Sindroamele senzitive in functie
de localizarea leziunii
 Sindroamele medulare
 Sindroamele de trunchi cerebral
 Siringobulbia prezinta disociatie de sensibilitate faciala de tip siringomielic.

 Sindromul Wallenberg poate fi cauzat de obstructia arterei vertebrale, de

obstrucţia arterei cerebeloase postero-inferioare sau de artera fosetei laterale
a bulbului. Este un infarct lateral bulbar reprezentat clinic de o serie de
simptome: de partea leziunii întâlnim:
-un sindrom vestibular (reprezentat prin vertij puternic rotator, greaţă, vărsături,
nistagmus orizonto-rotator),
-tulburări de deglutiţie şi fonaţie (datorate paraliziilor nervilor bulbari IX, X şi XI),
-sughiţ şi tulburări respiratorii (prin atingerea centrilor respiratori din formaţia
reticulată),
-un sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, enoftalmie, îngustarea fantei
palpebrale),
-un sindrom cerebelos (cu dismetrie, ataxie),
-parestezii şi anestezia termoalgică a hemifeţei respective.
De partea opusă leziunii există anestezia termoalgică a hemicorpului respectiv.
Evolutia este cel mai frecvent favorabilă.
 Sindroamele senzitive in functie
de localizarea leziunii
 Sindromul talamic este rar si apare ca urmare a AVC. Initial apar parestezii sau
hipoestezie pe hemicorpul opus leziunii, urmate in timp de hiperpatia talamica care
afecteaza hemifata si membrele controlaterale leziunii. Hiperpatia talamica
cuprinde, în mod difuz, teritorii întinse din hemicorpul controlateral, traducandu-se
prin senzaţii dureroase dezagreabile, însoţite de rezonanţă afectivă mare; apare
spontan sau poate fi declanşată de excitanţi care, în mod normal, nu provoacă
dureri (atingere usoara, variatii mici de temperatura în special frigul, mobilizarea
pasiva a membrelor, aplicarea unui diapazon). Durerea iradiaza difuz in hemicorpul
respectiv si persista si dupa incetarea excitantului.
 Se insoteste uneori de pseudoatetoza. Se trateaza cu antiepileptice si antidepresive.

 Sindromul senzitiv cortical iritativ genereaza crize epileptice sensitive de tip

jacksonian. In cazul leziunii girusului postcentral sensibilitatea algica si tactila pot fi
conservate dar apar tulburarile sensitive sintetice: in leziunile de dimensiunimici
corticale poate pare numai inatentia senzitiva.
 In AVC afectarea arterei silviene determina deficit senzitiv predominant facio-
brahial, afectarea arterei cerebrale posterioare deficit predominant crural. Afectarea
ariilor de asociatie din emisferul non-dominant genereaza sindromul Anton-Babinski
–tulburari de schema corporala: hemiasomatognozie (bolnavul uita membrele
stangi), anozognozie (bolnavul isi neaga boala, hemiplegia), anosodiaforie
(indiferenta fata de boala), neglijarea hemispatiului controlateral leziunii,
hemipareza controlaterala.