NEUROLOGIE

CURS 2
SENSIBILITATEA SI
SINDROAMELE SENSITIVE
 SENSIBILITATEA ŞI SINDROAMELE
SENZITIVE

Sensibilitatea corpului(somestesia) este un proces

continuu,controlat în fiecare clipă de activitatea SNC.
Numai o fracţiune este conştientă şi face obiectul unei
cunoaşteri precise.De aceea se remarcă aspectul
subiectiv al sensibilităţii chiar în cadrul examenului
obiectiv.
Anatomic structurile care asigură funcţia senzitivă
cuprind trei etaje:
-etajul periferic, de recepţie(receptorii)
-căile de transmitere(căile senzitive)
-etajul de percepţie(cortexul senzitiv-parietal)
 SENSIBILITATEA -receptie

RECEPTORII
structuri nervoase specializate situate la
extremitatea dendritelor (terminatii nervoase libere
sau asociate unor structuri incapsulate care
amplifica stimulul sensitiv)
detecteaza stimulii pentru fiecare tip de
sensibilitate.Astfel:
•Sensililitatea tactila corpuscului Meissner,discurile
Merkel-,
•temperatura corpusculii Ruffini,Krause-,
•sensibilitatea profunda fusul muscular, organul
tendinos Golgi,corpusculiiPaccini
 SENSIBILITATEA-cai de transmitere
Căile senzitive conduc informaţia senzitivă la scoarţa cerebrală făcând trei sinapse:
• primul neuron senzitiv pentru toate tipurile de sensibilitate se află
în ganglionii spinali şi în trunchiul cerebral, în ganglionii Gasser
(trigemen), Andersch şi Ehrenritter(glosofaringian), jugular şi
plexiform (pneumogastric). Fibrele din rădăcina posterioară
medulară au diametrul diferit, groase, cu multă mielină, cu viteză de
conducere mare(conduc sensibilitatea proprioceptivă, presiunea şi
discriminarea tactilă) sunt sensibile la compresiune ,mijlocii-moderat
mielinizate conduc sensibilitatea tactilă protopatică termică şi
durerea localizată; subţiri, amielinice, cu viteza de conducere redusă,
conduc senzaţiile dureroase difuze,sunt sensibile la toxice anoxie

• Al doilea neuron se află în cornul posterior al măduvei pentru

sensibilitatea termică, dureroasă, tactilă protopatică şi în nucleii Goll
şi Burdach din bulb pentru sensibilitatea profundă conştientă şi
tactilă epicritică. Fibrele celui de-al doila neuron se încrucişează în
măduvă fomând fascicolele spinotalamice anterior şi lateral; iar cele
din bulb se încrucişează şi formează lemniscul median. Există o
somatotopie în fascicolele spinotalamice; cele din regiunile
caudale(sacrate, lombare) sunt laterale iar fibrele din regiunile
superioare(dorsală şi cervicală) sunt aşezate median(legea Foerster).
În cordonul posterior, fibrele care transmit sensibilitatea profundă şi
tactilă epicritică, conform legii Kahler, cele sacrate lombare sunt
median iar cele dorsale şi cervicale sunt laterale. Al doilea neuron
senzitiv pentru sensibilitatea feţei este nucleul senzitiv al
trigemenului.

• Al treilea neuron senzitiv este în nucleul ventral posterior talamic

pentru toate modalităţile senzitive existând somatotopie astfel fibrele
care vin de la membrul inferior sunt lateral, de la membrul superior
medial iar cele de la faţă(cvintotalamic) cel mai medial.

Pe lângă aceste căi senzitive clasice care reprezintă căi senzitive specifice, există şi căi
nespecifice, reticulare, multisinaptice, care transmit informaţia în mod difuz la scoarţa
cerebrală pe căi multisinaptice după releuri în talamus şi hipotalamus.
 SENSIBILITATEA-perceptie

Etajul de percepţie al
sensibilităţii elementare
este în lobul parietal,
• ariile 3, 1, 2 (aria
senzitivă primară),
• câmpurile 5, 7(parietală
superioară) sunt arii
senzitive secundare
care contribuie la
integrarea informaţiilor
primare în percepţii
diferenţiate(sensibilitatea
sintetică).
 SENSIBILITATEA
În rezumat
Sensibilitatea corpului se datorează a două
sisteme separate dar complementare;
sistemul lemniscal –cale
paucisinaptică,rapidă responsabilă de
sensibilitatea proprioceptivă şi sensibilitatea
tactilă discriminatorie şi
sistemul extralemniscal sau spino-talamic –
cale mai lentă care asigură sensibilitatea
dureroasă,termică şi tactilă protopatică
.
 SENSIBILITATEA-examinare
Investigarea sensibilităţii este una dintre
cele mai dificile explorări deoarece necesită o
concentrare prelungită din partea bolnavului,
comportă subiectivism.

Examenul sensibilităţii constă

• sensibilitatea subiectivă,
• examenul sensibilităţii obiective
•sensibilitatea provocată.
 SENSIBILITATEA-examinare

Examenul sensibilităţii
se efectuează pe
• dermatome(porţiunea
de tegument inervată
e o pereche de
rădăcini dorsale) si
• comparativ dreapta-
stânga
 SENSIBILITATEA-examinare
• Sensibilitatea subiectivă; se notează senzaţiile de care se plânge bolnavul
în mod spontan, acestea pot fi durerile şi paresteziile(furnicături, amorţeli).

• Sensibilitatea obiectivă se examinează prin aplicarea de excitanţi specifici

consemnându-se pe schema de sensibilitate :
-sensibilitatea elementara: exteroceptiva şi proprioceptiva
-sensibilitea sintetica

Examenul sensibilitatii exteroceptive:

-tactilă (se foloseşte un tampon )
-termică(se folosesc 2 eprubete cu apă caldă şi rece)
-dureroasă (se foloseste un ac cu o parte bonta)

Examenul sensibilitatii proprioceptive :

▪sensibilitatea mioartrochinetica(kinestezia),capacitatea de a simti poziţia
segmentelor în spaţiu(simţul atitudinilor);
▪sensibilitatea vibratorie(pallestezia),capacitatea de a percepe vibraţiile unui
diapazon aplicat pe eminentele osoase;
▪sensibilitatea barestezică(simtul greutăţilor) se explorează cu ajutorul unor
bile de metal de acelaşi volum cu greutăţi diferite.
 SENSIBILITATEA-examinare

Sensibilitatea sintetică(diferenţiată, epicritică) cuprinde o serie de activităţi

complexe care rezultă dintr-o diferenţiere şi combinare a senzaţiilor elementare
realizate în lobul parietal(ariile 5, 7).
▪Topognozia, simţul localizării tactile şi dureroase
▪Discriminarea tactilă şi dureroasă- posibilitatea de percepţie în mod
distinct a două excitaţii făcute sincron la o anumită distanţă(cercurile Weber).
▪Dermolexia(grafestezia)- capacitatea de a recunoaşte desenele executate
pe tegumentele bolnavului fără participare vizuală.
▪Stereognozia – capacitatea de a recunoaşte cu ochii închişi obiectele
atinse cunoscute.

Examinarea sensibilităţii sintetice se face numai când bolnavul nu are tulburări de

sensibilitate elementară

• Sensibilitatea provocată testează apariţia fenomenelor dureroase la diverse

manevre: comprimarea nervilor sau filetelor nervoase (nevrite, nevralgii),
compresia maselor musculare dureroasă în polineuropatii,
manevrele de elongaţie ale nervilor sunt dureroase in leziuni
radiculare(manevra Lassegue în radiculită sciatică).
 SENSIBILITATEA ŞI SINDROAMELE SENZITIVE
Leziunile sistemelor senzitive provoacă tulburări senzitive care pot
fi:
-după intensitate: anestezie, hipoestezie, hiperestezie

-calitativ:percepute distorsionat(exemplu stimulii

nonnociceptivi să fie sesizaţi ca durere- allodinia) sau să fie
recepţionaţi intens – hiperestezia

-cantitativ:globale sau disociate(tabetica şi siringomielica).

Disociaţia tabetică constă în tulburări de sensibilitate profundă cu
păstrarea sensibilităţii termice şi dureroase.
Disociaţia siringomielică constă în tulburări de sensibilitate
termică şi dureroasă cu păstrarea sensibilităţii profunde.

-topografic-sindroamele senzitive specifice nivelului

leziunii.
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE
.DUREREA este descrisă de bolnav ca diverse senzaţii neplăcute(junghi,curent
electric,etc) în contextul unei experienţe emoţionale individuale în relaţia cu
personalitatea bolnavului. În orice durere delimitând doi factori:-durerea ca atare şi
reacţia emoţională (conexiunile hipotalamice şi sistemul limbic).

Se apreciază: topografia durerii, intensitatea, influenţa diferiţilor factori care

ameliorează sau intensifică durerea.
Stăpânirea durerii se transformă în” bucurie pentru bolnav şi satisfacţie pentru
doctor”.
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE
Durerea este o senzaţie conştientă, parte componentă a sistemului
protectiv ,este produsă prin acţiunea stimulilor nociceptivi asupra
receptorilor durerii(nociceptori). Stimulii pot fi de origine mecanică,
termică, chimică. Transmiterea durerii se face prin neurotransmitator-
substanţă P, produsă în protoneuronul din ganglionii spinali. Eliberarea ei
este modulată de alţi neuromodulatori(encefaline,endorfine) sintetizate de
neuronii intercalari din cornul posterior al măduvei spinării, care au
sinapsă cu neuronii de releu(teoria portii-gate)

.Neuronii intercalari sunt modulaţi prin sisteme descendente de supresie a durerii (fibre
corticofugale,din formaţiunea reticulată a trunchiului cerebral,substanţa cenuşie
periapeductală, nucleul dorsal al refeului-circuite serotoninergice)
Durerea după mecanismul de producere:
• exces de nocicepţie(dureri osteoarticulare, musculare, vasculare, inflamatorii),
• durerea prin deaferentare când sistemele de control sunt afectate, durerea fiind
resimţită în absenţa agresiunii fie spontan sau prin stimuli nonnociceptivi(allodinia).
 Durerea

Afectează 1 din 5 adulţi în Europa (75

milioane indivizi):

35% au dureri tot timpul

34% se plâng de durere de câteva ori/săptămână
31% au dureri zilnic

Pain in Europe Survey,2003

Partenerul dumneavoastră în tratamentul durerii
 Tratamentul durerii
Oral După ceas In funcţie de scara durerii

Cu medicaţie adjuvantă
În doză adecvată

Twycross RG, Primary Care & Cancer *May) 1988: 15-13

Partenerul dumneavoastră în tratamentul durerii
 Scara OMS de tratament al durerii oxycodon
morfină
hidromorfon
fentanyl

DHC CONTINUS
oxycodon
tramadol

acetaminofen
NSAIDS

0 4 6 8 10
Analgezicul adecvat se stabileşte în funcţie de intensitatea durerii, conform treptelor scării de analgezie OMS .
• Treapta I de analgezie = pentru durerea uşoară (0-4 pe scara analog vizuală - VAS,) se pot folosi analgezice neopioide şi antiinflamatoare
nesteroidiene - AINS (tabelul 2) până la doza maximă pe zi  adjuvante (coanalgezice) Paracetamol,Diclofenac: Ibuprofen, Naproxen,
Indometacin
• Treapta II de analgezie = durerea moderat spre severă, (4-6 pe scara VAS), se tratează cu opioide slabe  coanalgezice  analgezice
neopioide
• Treapta III de analgezie = pentru durerea severă, foarte severă sau insuportabilă (7-10 pe scara VAS) se utilizează opioide puternice 
analgezice neopioide  coanalgezice
Opioidele se pot combina cu Paracetamolul şi AINS dar nu se combină între ele şi nici nu se administrează alternând cu opioidele puternice.
Nu se recomanda schimbarea opioidelor slabe între ele.
Dacă durerea nu este controlată cu opioide slabe, în doza maximă zilnică, sau durerea este de la inceput severă, se trece la un opioid
puternic.
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE
NEVRALGIA durere vie localizată, sub forma de crize paroxistice(spontan,efortmobilizare,nocturn). Apare
în leziuni ale nervului periferic, ale rădăcinii posterioare sau ale ganglionului rahidian.
Leziunea rădăcinii posterioare provoacă nevralgie cu o topografie corespunzătoare dermatoamelor, benzi
longitudinale la membre şi orizontale pentru trunchi. Intensificarea durerii este produsă de: creşterea presiunii
LCR, probele de elongatie ale nervului respeciv, uneori este prezentă disociaţia albuminocitologica în LCR.
Leziunea ganglionului rahidian provoacă dureri cu distribuţie radiculară, permanente, uneori cu paroxisme, se
însoţeşte de erupţie de tip vezicular în zona zoster.
Majoritatea nevralgilor de cauză spinală sunt determinate de afecţiuni vertebrale prin procese iritative,
compresiile(tumori, spondilopatii, fracturi), fenomenelor dureroase adăugându-se semne de compresie
medulară. Cele mai frecvente nevralgii sunt nevralgia suboccipitală(Arnold), nevralgia de trigemen.nevralgia
sciatica.
DUREREA VISCERALA, durere profundă, suprapusă teritoriului anatomic al organului afectat şi referită
(proiectată) este senzaţia dureroasă resimţită de bolnav într-un teritoriu cutanat superficial, cu topografie
uneori îndepărtată de viscerul afectat(durere proiectată în umăr şi braţul stâng în angină, în umărul drept-
colica biliară).
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE

DUREREA TALAMICA
• apare pe partea opusă leziunii talamice,
• are topografie variabilă, cuprinzând membrul, torace, faţă sau limbă,
• are caracter continuu,
• este însoţită de anxietate,
• poate fi provocată sau exacerbată de stimuli emoţionali, afectivi- hiperpatie.

•
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE
-CEFALEEA este unul dintre principalele simptome implicate în
practica medicală şi reprezintă “durerea de cap”.

Structurile sensibile la durere ale extremităţii cefalice sunt:

 scalpul,
vasele,
 muşchii capului şi gâtului,
sinusurile venoase mari şi venele tributare,
arterele durei, arterele mari şi
dura de la baza craniului,
nervii cranieni V, VII, IX şi
nervii cervicali superiori.

Mecanismele care produc cefaleea sunt multiple şi nu întotdeauna

cunoscute.
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE

Frecventa Durata
Debut (brusc, progresiv) Severitate

Caracter
Orarul (suparator, enervant,
(matinal, vesperal) CEFALEE ascutit)

Semne asociate
Factori precipitanti Localizare
Factori declansatori (varsaturi,
(analgezice) tulburari de vedere)
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE
Tipuri de cefalee:
Cronică continuă cefaleea de tensiune
cefaleea dependentă de analgezice
episodică migrenă
cluster head ache
Subacută evolutivă HIC
meninga encefalita
arterita Horton
Acută, severă -hemoragia subarahnoida

Cefaleea de tensiune este cea mai comună, este descrisă ca o

bandă în jurul capului, radiind în regiunea occipitală, apare la
oboseală şi stress. Această cefalee apare la persoane anxioase şi
depresive. Tratamentul se bazează pe metode psihoterapeutice,
analgezice.
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE
Migrena afectează aproximativ 15% dintre femei şi 8% dintre barbaţi, este familială,
destul de frecventă la copii. Se caracterizează prin atacuri migrenoase care pot să fie
precipitate de triggers, uneori este precedată de aură(simptomatologie care anunta criza).
Simptomatologia asociata poate fi vizuală(scotoame scintilate, defecte de camp vizual) sau
altă simtomatologie suprapozabilă unui teritoriu vascular(deficite motorii, disfazie ) care
reflectă ischemie cerebrală sau disfuncţie neuronală. În faza următoare, bolnavul îşi
întrerupe activitatea, are greaţă, vărsături, fono şi fotofobie.Apare în orice moment al zilei,
poate dispare sau se ameliorează după somn sau după vărsături. Cefaleea este severă,
localizată sau difuză, se menţine câteva ore şi este asociată de paloare şi tulburări
vegetative.
Tratamentul preventiv constă în administrarea de betablocante(atenolol), antidepresive
triciclice şi anticonvulsivante(valproat şi anticonvulsivantele moderne).
Factori declanşanţi ai migreneii
-stres şi oboseală
-relaxare după oboseală(migrena de sâmbătă dimineţă)
-obiceiuri alimentare(brânzeturi, citrice, vin roşu, cafeină)
-menstruaţie şi ovulaţie
-cotraceptive orale
- menopauză
- expunere la soare
-mirosuri puternice
- HTA
Migrena în ciorchine (cluster) se caracterizează prin repetitivitatea în fiecare zi pentru
câteva săptămâni cu intervale lungi(ani) de pauză. Uneori este localizată în jurul unui ochi
şi se acompaniază cu disfuncţii autonomice(roşeaţă şi edem, congestie nazală sau sindrom
Horner).
MIGRENA-FACTORI PRECIPITANTI
MIGRENA-AURA,SIMPTOMATOLOGIE
 SINDROAMELE SENZITIVE SUBIECTIVE
Alte cauze de cefalee şi durere facială.
Este important de amintit că pot fi cauze noneurologice care produc
această simptomatologie(ORL, oftalmologice, stomatologice)
 SINDROAMELE SENZITIVE OBIECTIVE
Leziuni ale nervilor periferici senzitivi(neuropatia
periferică focală sau multifocală, polineuropatii)
sistemului nervos central
determina tulburări de sensibilitate
elementară(globale sau disociate) cu dispoziţie
diferită şi variată.

Disociatile senzitive de tip tabetic apar în

tabes(radiculita posterioară luetică), diabet.

Disociaţia de tip siringomielic apare în neuropatii

diabetice, lepra sau leziuni medulare anterioare,
hemisectiune medulară sau în leziuni
bulbare(sindromul altern senzitiv Wallenberg).
 SINDROAMELE SENZITIVE OBIECTIVE
Sindroame senzitive medulare.
• -sindrom corn posterior-disociaţile
siringomielică, anestezie radiculară,
homolaterală
• -sindrom de cordon anterolateral-
disociaţie siringomielică sublezional,
heterolateral.
Compresiunile extramedulare, spre
deosebire de cele intramedulare se
manifestă cu tulburări de sensibilitate care
apar întâi la membrul inferior(legea
Foerster), iar cele intramedulare apar întâi la
membrul superior.
• -sindrom de cordon posterior- disociaţie
tabetică sublezional, homolateral, uneori cu
dureri fulgurante.
• -sindrom de hemisectiune
medulară(Brown-Sequard)tulburări de
sensibilitate profundă şi sindrom piramidal
homolateral, tulburări de sensibilitate
termoalgică heterolateral.
• -sindromul de secţiune medulară totală-
anestezie globală sublezională cu nivel,
asociată cu para sau tetrablegie, tulburări
sfincteriene, vegetative, trofice
 SINDROAMELE SENZITIVE OBIECTIVE
Sindroame senzitive de trunchi cerebral:
• -sindrom bulbar şi
protuberantial inferior- sindromul altern
senzitiv(homolateral- tulburări de sensibilitate
facial prin lezarea nucleului gelatinos al
trigemenului şi heterolateral- hemianestezie
termica si algica)

• -sindroame protuberantial şi
mezencefalic- hemianestezie controlaterală;
 SINDROAMELE SENZITIVE OBIECTIVE

Sindrom senzitiv talamic:

-hiperpatie talamică heterolateral

-tulburări de sensibilitate profundă

heterolateral, predominantă la membrul
inferior;
 SINDROAMELE SENZITIVE OBIECTIVE
Sindroame senzitive corticale(leziunile parietale) se
manifestă prin
• tulburări de sensibilitate profundă şi epicritică heterolateral,
•se asociază cu atopognozie, adermolexie, inatenţia tactilă,
•agnozie pentru durere(asimbolia durerii).
•leziunile de tip iritativ se pot manifesta prin crize
jacksoniene senzitive cu valoare localizatorie.

Există diferenţă între sindroamele senzitive şi tulburările

asociate in leziunile celor două hemisfere astfel:
parietal drept apar tulburări de schemă
corporală(asomatognozia), şi sindom Anton Babinski
(hemipareza, asomatognozie, anozognozie,anozodiaforie-
comenzile pentru membrul bolnav sunt executate cu
membrul sănătos)

parietal stâng apare sindrom Gerstmann-

 Sectiune Leziuni Sindrom Sindrom Polinevrite Multinevrite Radiculite
completa mezencefal talamic parietal PRN
de MS
Bilaterale Unilaterale

Bilaterale Hemicorp
Nesistematizate Sistematizate

Centrale Periferice
Globale

TULBURARI DE SENSIBILITATE

Sensibilitate Disociate Sensibilitate

termoalgica profunda

Periferice Centrale Centrale Periferice

Bilaterale Localizate Bilaterale Suspendat Hemicorp Bilaterale Hemicorp

Neuropatii Neuropatii Sindrom Siringo Sindroame Scleroza Hemi Neuropatii

diabet lepra medular mielie alterne combinata sectiune
anterior trunchi Sindrom medulara
cerebral cordon
posterior