Valvulopatiile mitrale

Prof. Dr. Lucian Petrescu

Șef Lucrări Dr. Simina Crișan
 Funcția valvulară normală
 Menținerea fluxului normal, cu prevenirea refluxului
 Valvele se deschid și se închid ca răspuns la diferențele de presiune
(gradient) între cavități.
 Funcționarea valvulară
anormală

 Stenoza valvulară
 obstrucția fluxului prin valvă în timpul fazei ciclului cardiac
în care valva, în mod normal, e complet deschisă
 marker hemodinamic – ”gradient presional”

 Regurgitarea/insuficiența/incompetența valvulară
 Închiderea necorespunzatoare a valvelor  reflux sanguin
O valvă poate fi și stenozată și incompetentă (cu regurgitare),
dar, de regulă, doar una din cele două anomalii e severă!
 Întrebări pe care ni le punem în fața
unui pacient cu valvulopatie
 e afectarea valvulară severă?
 pacientul e simptomatic?
 sunt simptomele legate de valvulopatie?
 care e speranța de viață și care e calitatea vieții
așteptate?
 beneficiile intervenției de corecție (vs. evoluția naturală)
depășesc riscurile?
 ce dorește pacientul să se facă (în cunoștință de cauză)?
 sunt resursele locale optime/corespunzătoare pentru
intervenția planificată?
Valva mitrala
 Aparatul valvular mitral

 Inel mitral
 cuspele anterioara si posterioara
 cordajele tendinoase
 mușchii papilari: antero-lateroal, postero-medial;
Aparatul valvular mitral
Regurgitarea Mitrală
 Fiziopatologia R.Mi.
 R.Mi.: refluxul sângelui în AS în timpul sistolei
 Mecanisme compensatorii:
 dilatare de AS

 supraîncărcare de volum a VS
Fiziopatologia R.Mi. acute și cronice
 R.Mi. cronică – supraîncărcarea de
volum a VS

 supraîncărcare de volum a VS
 dilatare de VS

 hipertrofie excentrică

 ↑ presiunii din AS
 HT pulmonară
 dispnee
 aritmii atriale
 DC ↓
 R.Mi. acută vs R.Mi. cronică

 R.Mi. acută
 AS normal (noncompliant)
 ↑ presiunii din AS
 EPA

 R.Mi. cronică
 AS dilatat, compliant
 presiunea din AS – normală/ușor ↑
 fatigabilitate, DC ↓
 aritmii supraventriculare - FiA

Majoritatea pacienților se situează undeva între cele două extreme!

 R.Mi.: Examen clinic
 Auscultație
 S1 –diminuat
 suflu holosistolic apexian, cel puțin gradul III, IV, cu iradiere în axilă,

intensitate maximă în expir; accentuat de efortul isometric

 clic mezosistolic

 suflul diminuă la man. Valsalva și în ortostatism

 R.Mi. acută – suflu sistolic descescendo

 S3 - galop V (creste fluxul transmitral in cursul umplerii ventriculare

rapide)

 VS hiperdinamic
 impuls apical hiperdinamic al VS
Examene :

1. ECG- frecvent,
fibrilatie atriala
 2. Rx. torace

RM Cronica severa:
- alungirea arcului
mijlociu si inferior stang
prin dilatarea AS si VS
3. Ecocardiografia
3. Ecocardiografia
 Mecanismul Regurgitarii mitrale!!!

Prof. Alain Carpentier (n 11 August 1933 - age 86)

Clasificarea Carpentier
Criterii ecocardiografice pentru evaluarea
severității regurgitărilor valvulare
R.Mi. – management terapeutic
 R.Mi. – management terapeutic
 diuretice
 vasodilatatoare

Tratament chirurgical
- protezare valvulară mitrală
- mortalitate operatorie ~8-10%
- supraviețuire la 10 ani ~50%
- reparare valvulară mitrală
- mortalitate operatorie ~2-4%
- supraviețuire la 10 ani ~80%
- conservă aparatul mitral
- risc redus de complicații trombotice
 Recomandările Ghidurilor AHA/ACC din 2014:
 protezare valvulară mecanică la pacienți < 60 – 65 de ani, care nu
au CI de tratament anticoagulant
 protezare biologică la pacienți > 70 de ani
 protezare mecanică sau biologică între 65 și 70 de ani
 valvă biologică la pacienți de orice vârstă, la care e CI tratamentul
anticoagulant, nu poate fi urmărit corespunzator sau pacientul nu
dorește un astfel de tratament !
± procedura Maze — la pacienți cu R.Mi. și FiA, în cursul intervenției
chirurgicale, pentru reducerea riscului de FiA pe termen lung
- mai multe mici incizii la nivelul AS, pentru a întrerupe căile
electrice care permit apariția FiA
 Plastie de valva mitrala

Protezare valvulara mitrala

Implantare trans-cateter
MITRACLIP??
Stenoza mitrală (S.Mi.)
 Etiologie
În majoritatea cazurilor (> 98%), obstacolul e produs de remanierea
valvulară și a aparatului subvalvular mitral ca urmare a reumatismului articular
acut (RAA), care constituie, încă, o cauză de mortalitate și morbiditate în țările
în curs de dezvoltare
S.Mi. reumatismală poate fi izolată sau se poate asocia cu R.Mi.
În cadrul etiologiei reumatismale pot fi afectate și celelalte valve, dar
mai frecvent S.Mi. se asociază cu R.Ao. sau S.T.
La copii, S.Mi. poate fi congenitală, prin interesarea valvelor sau prin
dezvoltarea unui inel fibros subvalvular
S.Mi. reumatismală se poate asocia cu DSA (sindrom Lutembacher)
Un tromb atrial pediculat, un mixom atrial și, mai rar, o vegetație importantă
pot ocluziona inelul mitral și pot produce un aspect clinic de S.Mi.
 Fiziopatologia S.Mi.
 restricționarea fluxului sanguin din AS în VS, în diastolă
 suprafața normală a valvei mitrale = 4-6cm2
 S.Mi. ușoară (largă): 2-4cm2

 S.Mi. severă (strânsă): < 1cm2

 gradient presional la nivelul V.Mi.

 flux prin V.Mi. = DC/perioada de umplere diastolică

 pe măsura ce crește FC, diastola se scurtează și creste gradientul
presional transmitral
 Fiziopatologia S.Mi.
 Scade umplerea diastolica a VS →scade
debitul sistolic;
 Creste volumul diastolica atrial stâng;
 AS se hipertrofiază → se dilata;
 Creste presiunea intra-atriala
↓
staza pulmonara retrograda
↓
Hipertensiune pulmonara venocapilara
↓
in timp, afectarea sectorului arteriolar
pulmonar, cu afectarea morfologica a
arteriolelor pulmonare = ”a 2-lea baraj
mitral”
 supraîncărcare de presiune a VD
 HVD

 IVD

 RT

 congestie sistemică
 Fiziopatologia S.Mi.

Paradoxuri ale S.Mi.

 afectarea arterelor pulmonare și a VD

 VS protejat, neafectat

 pe măsură ce se dezvolta IVD,

diminuă semnele și simptomele de

afectare pulmonară
 Clasificare
Aria normală a orificiului mitral este între 4-6cm2, situație în
care fluxul sanguin din AS trece cu ușurință, în diastolă, în VS
Severitatea S.Mi. se poate aprecia din examenul clinic prin
împărțirea bolnavilor în 4 clase funcționale, in functie de severitatea
dispneei
O apreciere obiectivă este bazată pe măsurători obținute prin
examen ecocardiografic și examen Doppler, sau prin cateterism cardiac
Prin aceste măsurători, S.Mi. se clasifică în 3 categorii:
- S.Mi. ușoară - aria orificiului mitral > 1,5cm2
- S.Mi. moderată - orificiul mitral este de 1,4 - 1cm2
- S.Mi. severă - orificiul mitral < 1cm2
DC în S.Mi. ușoara și moderată este normal la bolnavii în
ritm sinusal și în repaus
Dacă apare FiA, modificările hemodinamice produse de stenoză
se accentuează, iar DC poate fi redus și în repaus
 S.Mi. – simptomatologia clinică
Simptome și semne principale:
 dispnee, fatigabilitate, ↓ toleranței la efort
 palpitații – S.Mi. determină dilatarea AS și din această cauză

ritmul sinusal este înlocuit, frecvent, pe parcursul evoluției bolii cu FiA

Emboliile periferice - din cauza dilatării AS și a FiA sângele stagnează
în AS și se formează cheaguri care pot migra în diverse teritorii
 durere toracică – mai rar, datorită HVD

 hemoptizie (prin ruptura venelor bronșice dilatate datorită ↑

presiunii în AS sau ruptura capilarelor pulmonare în EPA)

+ sindrom Ortner – compresia nervului laringeal recurent prin

AS dilatat sau a. pulmonară dilatată
IVD și RVP → congestie venoasă sistemică, edeme, ascită,
hepatosplenomegalie
 S.Mi. – examen obiectiv
 accentuarea zg. I - rezultă din remanierea fibroasă a valvei mitrale,
cu sau fără cordajele tendinoase;
 clacmentul de deshidere al mitralei (zgomot de deschidere al
mitralei), se asculta dupa zgomotul II
Normal, deschiderea este silențioasă, dar dacă valva e alterată
apare clacmentul prin oprirea bruscă în deschidere a valvei;
Clacmentul se ausculta cel mai bine în spațiul IV i.c. stâng, dar poate
iradia pe toată aria precordială; apare între 0,6 și 0,10 sec. după
componenta aortică a zg. II
 S.Mi. – examen obiectiv
 rulmentul, uruitura diastolică - apare datorită fluxului sanguin care
trece prin orificiul mitral strâmtorat
Se auscultă bine la apex, în decubit lateral stg., prin aplicarea lejeră
a pâlniei stetoscopului; dacă se apasă prea tare pâlnia, suflurile slabe
dispar (se suprimă componentele cu tonalitate joasă și favorizează
auscultația celor cu tonalitate înaltă)
Uruitura e localizată, in general, mezodiastolic, cu accentuare
presistolică, rezultată din contracția atrială, care împinge sângele prin
orificiul mitral stenozat
 Onomatopeea DUROZIEZ
RRUUFFTTATA
 RRUU – uruitura
 FF – suflul presistolic
 T accentuarea zgomotului 1
 TA – zgomotul 2 normal;
 TA- clacment de deschidere
ECG:
"P mitral“ (>0,12 sec, bifidă în D
II)
forţe terminale ale undei P în
V1
fibrilaţie atrială
HTP: HVD şi deviaţia la
dreapta a axului electric QRS
 Investigații paraclinice
Radiografie de torace in incidenta postero-anterioara

- Dilatarea AS- bombarea arcului

mijlociu stang;
- Dublu contur al arcului inferior
drept
- dialatare AS şi AP: contur
cardiac stâng rectiliniu
- liniile Kerley B
- edem pulmonar alveolar
 Investigații paraclinice

 examenul baritat de
profil : deplasarea
posterioară a
esofagului
 S.Mi. - ecocardiografie
 cuspe îngroșate, deformate
 gradient Doppler
 dilatare de AS, HVD, RT, HTP, R.Mi. asociată, funcția VS

S.Mi. reumatismală
- fuziunea comisurilor
- îngroșarea comisurilor
- scurtarea și fuziunea cordajelor
- calcificări asociate

S.Mi. degenerativă

Calcificare de inel mitral

 Ecocardiografie
MODUL 2D
2. aspectul dinamic al VM - în diastolă
“doming” al VMA
 DOPPLER COLOR
Flux turbulent diastolic , cu
asopect de “flacară de
lumânare”
 DOPPLER CONTINUU
Gradient
Timpul de
demipresiune
( PHT )
 Evoluție naturală
S.Mi. - a fost caracterizată ca o boală progresivă, de a lungul
multor ani, cu perioade de compensare, urmată apoi de perioade de
decompensare, accelerată spre ultimii ani de evoluție și spre deces, în
lipsa tratamentului chirurgical

În cazul pacienților asimptomatici, supravețuirea la 10 ani este

de 80%, fără progresia simptomelor la ~ 60% dintre pacienți

Odată ce simptomele apar, supravețuirea la 15 ani se

reduce la 15 până la 1%

Prezența HTP severe scade șansa supravețuirii < 3 ani!

Decesul acestor pacienți se produce prin embolii cerebrale,
infecții, IC globala progresivă
 Tratament
 S.Mi.
 conservator pentru formele ușoare (clasele I – II)
 controlul FC – Digoxin, BCC

 trat. anticoagulant

 FiA, > 40 de ani, dilatare de AS, R.Mi., eveniment embolic în

antecedente
 chirurgical pentru clasele III - IV
Valvuloplastie cu balon
 fuziunea comisurilor

 comisuri pliabile, necalcificate

 fără R.Mi., fără trombi în AS

Chirurgia valvei mitrale

 comisurotomie

 înlocuirea valvei mitrale

 Indicațiile tratamentului chirurgical
* Pacienții simptomatici NYHA III, cu S.Mi. severă, arie mitrală
< 1,5 cm2, gradient transmitral > 12mmHg, HTP moderată sau
severă, aflați în ritm sinusal sau FiA

* Pacienții ușor simptomatici, dar cu date ecocardiografice care

atestă severitatea leziunii, pentru a preveni complicațiile și pentru un
rezultat postoperator mai bun
 Comisurotomia instrumentară pe cord deschis
Odată cu apariția CEC a fost posibilă abordarea valvei mitrale
la vedere, direct, iar modificările patologice, sudarea comisurilor în
special, să fie rezolvată intrumental
În general, S.Mi. reapare după câțiva ani (60% la 9 ani), făcând
necesară reintervenția cu schimbarea valvei

Comisurotomia percutană cu balon de dilatație

O tehnică ceva mai recent apărută în laboratoarele de
cateterism cardiac (1980), constă în introducerea percutană, pe calea
vaselor femurale, a unui balon (Inoue), care plasat apoi la nivelul
valvei mitrale, realizează o fracturare a cuspelor, cu creșterea
diametrului orificiului mitral și ameliorarea simptomatologiei pe o
perioadă de timp oarecare.
Poate da și complicații, embolii, IM, perforații cardiace, R.Mi....
Se poate face la vârstnici sau la gravide aflate în situații critice,
pentru a evita edemul pulmonar la naștere!
Protezarea valvulara mitrale
= metoda chirurgicală prin care cuspele mitrale, cordajele
modificate patologic, fibrozate, aglutinate, sunt excizate și înlocuite cu
o valvă mecanică sau biologică
Riscul operator: în funcție de statusul funcțional NYHA III-IV,
vârsta, funcția VS, patologia asociată, valvulară sau coronariană, HTP.
Înlocuirea valvei mitrale se face prin abord clasic - sternotomie
mediană, cu ajutorul CEC sau prin toracotomii minime drepte, asistat
videoscopic și folosind sistemul Heart Port.
În ultimii ani s-a facut și sub control robotic ...

Valva mitrală este excizată în totalitate, cu cordajele modificate,

pentru a evita interferarea cu discurile protezei; se măsoară apoi inelul
mitral și se alege o valvă mecanică sau biologică, care se inseră cu fire
separate, cu sau fără petec, sau prin sutura “în surjet”; când este
posibil, și cuspa posterioară este pliabilă, se încearca păstrarea sa,
impreună cu cordajele aferente, pentru a conserva geometria VS și
pentru un mai bun rezultat pe termen lung …