Insuficienta aortica

Definire:
Insuficienta aortica este determinata de
inchiderea inadecvata a valvelor aortice.
Poate fi indusa de afectiuni ale valvelor
aortice, ale inelului aortei si aortei ascendente
(cauza in crestere in ultimele decade).
Ea face ca o parte a fluxului sanguin din aorta
sa revina in VS in diastola.
Insuficienta aortica poate fi acuta sau cronica
Raspandirea ecografiei Doppler, metoda
sensibila in detectarea regurgitarilor valvulare,
a crescut descoperirea leziunilor aortice la
persoane asimptomatice.
Exista notiunea de insuficienta aortica normala
este detectata numai prin examen eco Doppler;
valvele aortice si aorta sunt normale;
este determinata de mici neregularitati normale
ale marginilor libere ale valvelor, care fac ca
acestea sa nu se inchida perfect in diastola;
Etiologia insuficientei aortice
cronice
Afectiuni primare ale valvelor aortice
1. Reumatismul articular
produce ingrosarea, fibrozarea si retractarea
cuspelor cu sau fara fuzionarea comisurilor;
daca se produce si fuzionarea comisurilor,
insuficientei aortice i se asociaza stenoza
aortica (asociere frecventa)
marginea libera a valvei este retractata si
neregulata, producandu-se apozitia inadecvata
a cuspelor in diastola si un jet de regurgitare,
de obicei central in VS
insuficienta aortica reumatismala este rar
izolata, putandu-se asocia cu leziuni
reumatismale mitrale.
Afectiuni primare ale valvelor aortice
2. Bicuspidia aortei
cea mai frecventa malformatie congenitala a
valvelor aortice.
mai frecvent se complica cu stenoza aortica sau
cu asocierea stenoza + insuficienta aortica
13% din bicuspidiile aortice sunt complicate cu
regurgitari aortice pure : - in urma unei E.I.
- prin prolapsul valvelor
3. Calcificarea valvelor aortice determina mai
frecvent stenoza aortica
in 75% din cazuri poate asocia si grade diferite
(de obicei usoare) de regurgitare aortica.
Afectiuni primare ale valvelor aortice
4. Endocardita infectioasa
cea mai frecventa cauza de IA acuta
daca IA acuta este tolerata si nu necesita
tratament chirurgical de urgenta, aceasta
evolueaza spre regurgitare aortica cronica
produce regurgitare aortica prin:
- distrugerea si ruptura cuspelor
- formarea vegetatiilor
Afectiuni ale aortei ascendente
1. Sindromul Marfan :
dilatarea radacinii aortei diametrului aortei
la nivelul jonctiunii sinotubulare (cu rol in
tractiunea cuspelor), determinand separarea
cuspelor si absenta coaptarii centrale
prin necroza cistica mediala a peretelui aortei
ce favorizeaza formarea anevrismelor
Afectiuni ale aortei ascendente
2. Disectia aortei si disectia
anevrismelor aortice determinate de
leziunile de ateroscleroza si de necroza cistica
mediala.Disectia aortei in portiunea proximala
daca afecteaza puntea comisurala slabeste
suportul valvelor
3. HTA asociata cu ectazia anuloaortica,
se coreleaza mai bine cu varsta decat cu cresterea
valorilor TA.
Afectiuni ale aortei ascendente
4.Aortita sifilitica afecteaza :
-portiunea proximala a segmentului
tubular
5.Spondilita ankilopoietica afecteaza :
-partea sinusala
-partea proximala a segmentului tubular
-valvele aortice
-portiunea bazala aSIV
-valva mitrala anterioara
Consecintele anatomopatologice ale
regurgitarii aortice cronice sunt dilatarea si
hipertrofia VS, ulterior a AS si a aortei
Dilatarea VS atinge cele mai mari dimensiuni,
intalnite numai in cardiomiopatiile dilatative
Fibrele musculare sunt alungite si
hipertrofiate, masa ventriculara ajungand la
valori ce le depasesc uneori pe cele din
stenoza aortica
Fiziopatologia insuficientei aortice cronice
Mecanismele compensatorii ale VS ca
raspuns la suprasarcina cronica de volum(
diastolica):
1.Cresterea volumului telediastolic al
VS(VTD);
2.Cresterea compliantei care determina
mentinearea in limite normale a relatiei
presiune-volumtelediastolic al VS;
3.Hipertrofia excentrica si concentrica
a VS;
Curba presiune-volum TDVS
A. Normala
B. I.A.cr. usoaramedie
C. I.A.cr. severa compensata
D. I.A.cr. severa decompensata
Fiziopatologia insuficientei aortice cronice
Functia sistolica a VS
Mecanismele compensatorii ale
cresterii postsarcinii :
-hipertrofia compensatorie
-cresterea presarcinii (legea Frank
Starling)
-cresterea contractiei miocardice
Aceste mecanisme compensatorii fac ca
majoritatea pacientilor cu I.A.cr. sa
ramana asimptomatici zeci de ani.
Depasirea mecanismelor
compensatorii postsarcina FE VS.
Fiziopatologia I.A.cr-
Functia sistolica a VS
Parametrii de evaluare a riscului:
1.dimensiunile telesistolice
2.FE
3.simptomatologia
ANAMNEZA
Asimptomatica o lunga perioada de timp
Primele semne pot fi atipice: transpiratie excesiva, palpitatii, cefalee
pulsatila, disconfort toracic (batai puternice ale cordului)
Stadiul simptomatic: dilatarea progresiva a VS cu aparitia disfunctiei
miocardice :
- dispnee progresiva: efort, repaus cu ortopnee, dispnee
paroxistica nocturna, EPA
- angina nocturna - scade Fc, creste diastola, creste volumul
regurgitant, scade presiunea de perfuzie coronariana
- palpitatii dureroase (ESV) creste V bataie postextrasistolic,
impact puternic al cordului de peretele toracic
- sincopa - rara
INSPECTIA
Etiologia: sdr Marfan, spondilita anchilozanta, PAR
Hiperpulsatilitate arteriala:
- carotide-dans arterial
- semnul Alfred de Musset miscarile capului ritmate de
bataile arteriale
- hipus papilar- mioza in sistola, midriaza in diastola
- semnul Quincke- alternarea culorii rosii si a palorii la
nivelul unghiiilor, ritmata de pulsul arterial
Pulsatii arteriale exagerate apar si in:
- PCA
- fistula AV
pierderea distensibilitatii arteriale
PALPAREA
Socul apexian:
-amplu, deplasat inferior si lateral
Pulsul: celer et altus
- amplu, cu ascensiune si coborare rapida
- puls Corrigan
- perioada de ejectie - alungita
PULSUL
Puls bisferiens
- primul vf protosistolic (coresp maximului SS de
insotire), al 2-lea vf telesistolic
- perioada de ejectie-alungita
TENSIUNEA ARTERIALA
TA diferentiale: TAs, TAd cu
persistenta zg. Korotkoff pana la 0, chiar
daca TAd rar este <30 mmHg
TAd cand se instaleaza IC, datorita VC
periferice (acest semn nu se interpreteaza
ca IAo usoara)
AUSCULTATIA
Z1 - diminuat / absent - inchiderea prematura a VM, PR lung
Z2-variabil - Diminuat/absent - VAo remaniate, imobile
Intarit- IAo luetica, boli ce afecteaza radacina Ao
Dedublare paradoxala - alungirea sistolei VS
P2 intarit (HTP) - IAo acuta
Z3- creste dimensiunea VS si PTDVS (I Ao ac si cr)
- semn de alterare a functiei VS = util in identificarea pacientilor
cu regurgitare Ao severa, candidati la tratamentul chirurgical
INSUFICIENTA AORTICA ACUTA SI CRONICA
PARTICULARITATI CLINICE IN INSUFICIENTA
AORTICA ACUTA
Simptome: colaps hemodinamic brusc
dispnee severa, ortopnee, DPN, EPA
Scenarii in functie de etiologie:
- durere toracica, paravertebrala, brusca, intensa
- febra cu agravarea brusca a starii generale
- traumatism
Auscultatia: Z1- diminuat / absent
P2- intarit (HTP)
Z3
SD mai scurt, de intensitate mai joasa
SS de insotire prin cresterea debitului
Austin Flint- absent (inchidere prematura a VM)
Pulmonar: raluri de staza
ELECTROCARDIOGRAMA
Normala (IAo usoara, moderata)
Ax QRS la stanga
Q in DI, aVL, V3-V6 (fortarea initiala); r mic V1-V3
HVS tip supraincarcare diastolica QRS de amplitudine
mare, unde T inalte, pozitive; T negative, ST subdenivelat
TCIV apar tarziu, asociate cu disfunctia de VS
BRS incomplet (30%)
BRS complet rar - de obicei asociat cu boala aortica
PR lung
ECG nu este un factor de predictie pentru severitatea
insuficientei aortice
RADIOLOGIA
VS marit - in fct de durata si severitatea IAo si statusul
functiei VS
Anomalie AS (in absenta IC sugereaza asocierea cu boala
mitrala)
Dilatarea Ao asc
Dilatarea crosei - buton Ao ascensionat, marit (adancirea
golfului cardiac) - sugereaza boli ale inelului aortic
Dilatarea Ao descendente - dilatarea anevrismala severa a Ao-
Marfan, ectazie anulo-aortica
Calcificari:
Vao - asocierea cu stenoza aortica
peretele Ao asc aortita sifilitica (semn nespecific- apar si
in b. degenerative)
I Ao acuta- semnele radiologice ale IVS (EPA)
Ecocardiografia
Rol esential in managementul pac cu IAo
Diagnostic
Etiologie
Cuantificare
Morfologia valvei
Dimensiunea aortei
VS dimensiuni si functie
PAP
URMARIREA IN EVOLUTIE A PACIENTULUI CU IA
CRONICA
Detectarea debutului simptomelor
Evaluarea obiectiva a modificarii dimensiunilor si functiei
VS
Caracterul stabil sau rapid progresiv al leziunii
regurgitante
Pacientii asimptomatici cu IA usoara/moderata , dilatatie
VS minima sau absenta si functie sistolica VS normala
necesita revaluare clinica anuala si reevaluare
ecocardiografica la 2-3 ani ( mai repede daca apar
simptomele)
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE
ACUTE
Interventie chirurgicala precoce !
Tratament medical suportiv pana la momentul
interventiei chirurgicale:
Nitroprusiat
Dopamina
Dobutamina
Balonul de contrapulsatie aortica este contraindicat !
Betablocantele utilizate cu prudenta sau deloc !
(exceptie disectia de aorta)
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE
CRONICE
REGIMUL DE EFORT:
Pacientii asimptomatici cu functie sistolica
VS normala pot participa la orice activitate
zilnica, inclusiv la forme usoare de exercitiu fizic
si chiar competitii sportive
De evitat exercitiul izometric.
Anterior participarii la activitati sportive-test de
efort
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE
CRONICE
MEDICAL:
AGENTI VASODILATATORI:
DTDVS vol regurgit.
POSTSARCINA masa VS
STRESUL PARIETAL mentin FEVS
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE
CRONICE
Ce folosim ?
Blocante de calciu (Nifedipina SR, Felodipina)
In IA severa la pacienti asimptomatici a permis intarzierea
momentului operator prin intarzierea aparitiei simptomelor si a
disfunctiei de VS
Postoperator creste supravietuirea si amelioreaza dimensiunile si
functia VS (Nifedipina vs Digoxin - NEJM 1994)
IECA ( Enalapril, Quinapril)
Regresia dilatarii ventriculare si scaderea masei VS fara efect
semnificativ asupra fractiei de ejectie
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE
CRONICE
Efectele terapiei vasodilatatoare nu sunt
cunoscute la pacientii fara HTA si/sau cu dim. VS
normale (nu se recomanda)
Nu a fost evaluat efectul terapiei vasodilatatoare
pe termen lung la pacientii simptomatici cu
functie sistolica pastrata vs. chirurgie (preferabil
chirurgie)
INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN
INSUFICIENTA AORTICA
LA PACIENTII CU IA CRONICA IZOLATA
INLOCUIREA VALVULARA SE IMPUNE NUMAI
DACA IA E SEVERA
DACA PACIENTII CU IA USOARA PREZINTA
SIMPTOME/DISFUNCTIE DE VS SE VOR AVEA IN VEDERE
ALTE CAUZE POSIBILE( CI, HTA, CMP)
INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN
INSUFICIENTA AORTICA CRONICA SEVERA
CLASA I
Pacienti simptomatici cu functie sistolica VS normala(
FEVS de repaus >50%)
NYHA III-IV
Angor pectoris clas II-IV CC +/_ CI
NYHA II cu crestere progresiva a dim. VS sau declin progresiv al
functiei sistolice VS ( in limite normale) in repaus sau la efort
Pacienti simptomatici cu disfunctie de VS
NYHA II-IV si disfunctie sistolica usoara/moderata VS in repus( FEVS=25-
49%)
Pacienti asimptomatici cu disfunctie sistolica de VS(
FEVS< 50% in repaus)
Pacienti care vor fii supusi unor interventii chirurgicale
pe coronare, aorta sau alte valve
INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN
INSUFICIENTA AORTICA CRONICA SEVERA
CLASA IIa
NYHA II cu FEVS 50% la repaus si dimensiuni VS respectiv FEVS
stabile la determinari succesive si toleranta la efort stabila
Pacienti asimptomatici cu FEVS 50% dar cu VS sever dilatat(
DTDVS > 75mm sau DTSVS > 55mm)
CLASA IIb
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FE<25%)
Pacienti asimptomatici cu FEVS>50% in repaus si dilatare
progresiva moderat severa de VS ( DTDVS=70-75 sau DTSVS=50-
55)
Pacienti asimptomatici cu FEVS > 50% in repaus dar cu declinul FE
in cursul testului de effort cu radionuclizi/ testului ecocardiografic
de stress