Stenoza aortica

Bogdan Alexandru Popescu

Anatomia valvei aortice
3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelul
extremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva
corespondent o cavitate emisferica in diastola
Inelul aortic este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiind
dupa unii autori o structura distincta)
Stenoza aortica - definitie
Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular,
subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu
multiple consecinte anatomice si hemodinamice.
Stenoza aortica valvulara
Cauza cea mai frecventa de stenoz aortica
Epidemiologie
Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a
cordului stang
Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart
Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243
Etiologie
Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular
Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243
SA calcifica SA reumatismala SA pe valva bicuspida
Patogeneza
Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a
lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate,
rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala
Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare
valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de
modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in
ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a
cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)
Stenoza aortica calcifica
Patogeneza
Stenoza aortica reumatismala
- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor
- vascularizatia cuspelor
- retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor
- noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei valvulare
Stenoza aortica congenitala
-Bicuspidia aortica cauza cea mai frecventa de
stenoza aortica congenitala la adult
-Valva aortica unicuspida se intalneste ca forma
de stenoza aortica la copii sub 1 an
- Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner),
persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang
hipoplazic
Fiziopatologie
Ca rezultat al obstructiei la golire, ventriculul stang se va contracta
mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai
lunga 220-330mmHg
Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu
presiune mare si aorta cu presiune mai mica
Determinantii gradientului de presiune:
Severitatea stenozei
Fluxul transvalvular
Forta de contractie a ventriculului stang
Rezistenta valvulara
Rezistenta periferica
Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa la
cresterea stresului parietal dilatare tardiv
Ischemie miocardica
Modificari structurale fibroza intersitiala
Fiziopatologie
Disfunctie diastolica VS - precoce Disfunctie sistolica VS - tardiv
Umplere protodiastolica incetinita
Accentuarea umplerii telediastolice
produsa de contractia atriala
Dilatare atriala stanga
Fibrilatia atriala deteriorare
hemodinamica rapida
Afterload mismatch -
reversibil
Scaderea contractilitatii
miocardice intrinseci - ireversibila
Tablou clinic
Simptome:
Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica
nocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice in
ventriculul stang si retrograd in AS si venele pulmonare
Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si
oferta de oxigen leziuni coronariene
Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie
periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga
tranzitorie
Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica
stransa in legatura cu efortul
0 5 10 15 20 25 30 35
100
75
50
25
Stadiul asimptomatic
Debutul
simptomelor
Dispnee
Sincopa
Angina
Chirurgie
Tt. conservativ
Timpul in ani
Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968
Tablou clinic rolul prognostic al
simptomelor
Tablou clinic
Examenul fizic
Inspectie:
Turgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta
(tardiv)
Pulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica
asociata
Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aortica
stransa
AS
Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale
Inspectie, percutie - normale
Palpare:
Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in
prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)
Uneori impuls presistolic (contractie atriala
viguroasa)
Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang
si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse
Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului
Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale
Auscultatie:
Zg 1 normal imediat dupa clicul
sistolic de ejectie
Clicul sistolic tonalitate inalta, se
aude pe marginea stanga a sternului
sp. II III, este fix si dispare daca
valvele au mobilitate mult redusa
Zg 2 diminuat sau absent (ex la copii
unde e normal sau intarit) Dedublat
paradoxal in stenozele stranse
Zg 3 insuficienta ventriculara
stanga
Suflu sistolic de ejectie, crescendo-
descrescendo, la baza cu iradiere pe
carotide. Intensitatea e de obicei de
grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.
Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei
Tablou clinic
Suflul din stenoza aortica
Se accentueaza in:
Clinostatism
Squatting
dupa inhalare de nitrit de
amil
Scade in intensitate in:
Ortostatism
Faza de strain a
manevrei Valsalva
Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul
diminua in intensitate si poate chiar lipsi.
Evaluare paraclinica - ECG
Hipertrofie ventriculara
stanga de tip strain 85%
din pacientii cu stenoza
aortica stransa
Anomalie atriala stanga
80% din pacientii cu SA
stransa izolata
Bloc de ramura stanga
Bloc atrioventricular de
diferite grade -5 %
Fibrilatie atriala 10-15%
din pacienti
Evaluare paraclinica radiografia
toracica
ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit
ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare
aortica/mitrala asociata
Dilatarea poststenotica a aortei ascendente
Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos
Evaluare paraclinica ecocardiografia
Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea
pacientilor cu stenoza aortica.
Confirma prezenta stenozei aortice
localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)
informatii privind etiologia
severitatea leziunii
evaluarea functiei ventriculare stangi
valvulopatii asociate
evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente
identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta,
persistenta de canal arterial, etc) la cei cu bicuspidie
Evaluare paraclinica ecocardiografia
Morfologia valvei
Mobilitatea valvei
Radacina aortei
Aorta ascendenta
Diametrul LVOT
Evaluare paraclinica ecocardiografia
Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare)
Hipetrofia ventriculara stanga concentrica
Aria valvei aortice = 0,24 cm
(prin ecuaia de continuitate)
VTI LVOT = 94 cm
VTI Ao = 8 cm
LVOT D = 1,9 cm
AVA = D
2
/4 *VTI LVOT
VTI Ao
Evaluare paraclinica ecocardiografia
Aria (cm
2
) Vmax
(m/s)
G mediu
(mmHg)
SA
usoara
1,5-2,5
0,9-1,5cm/m
2
2-3 <25
SA
moderata
1-1,5
0,6-0,9cm/m
2
3-4 25-40
SA
stransa
<1
<0,6cm/m
2
>4 >40
Carabello et al. ACC?AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC,
2006;3: e1-148
Un gradient mediu peste 40 mmHg chirurgie indiferent cat
este FE
Gradient mediu < 40 mmHg
Stenoza aortica stransa cu gradient mic si debit normal
(normal flow, low gradient)
Stenoza aortica cu debit scazut si gradient scazut (low
flow, low gradient)
Evaluare paraclinica ecocardiografia
Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functii
ventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corecta
a severitatii leziunii valvulare
Se determina AVA
Se face raportul VTI Ao/VTI LVOT
Ecocardiografia cu dobutamina
Se determina AVA, FEVS la baseline si dupa dobutamina
Se determina rezerva contractila
SA necritica cu disfunctie sistolica severa VS
SA stransa cu disfunctie severa de VS cu/fara rezerva
contractila
Evaluare paraclinica
Testul ECG de efort
Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza
aortica stransa
Se urmaresc:
Aparitia simptomelor
Raspunsul tensional la efort
Aritmiile ventriculare
Modificarile de segment ST si unda T nu au valoare
prognostica dovedita in aceasta populatie
Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa
simptomatica!
Evaluare paraclinica
Cateterismul cardiac
Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozei
aortice (risc crescut demonstrat de AVC)
Se recomanda atunci cand datele neinvazive sunt
neconcludente sau discordante fata de datele clinice
Gradientul peak to
peak e nefiziologic si
subestimeaza gradientul
maxim instantaneu
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
Evaluare paraclinica Coronarografia
Recomandata anterior interventiei chirurgicale de
inlocuire valvulara pacientilor cu:
Istoric de boala cardiaca ischemica
Suspiciune de ischemie miocardica (angina, teste
neinvazive sugestive pentru ischemie)
Disfunctie sistolica de VS
Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza
1 FR cardiovascular
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
Evaluare paraclinica
Ecografia transesogagiana planimetria valvei aortice,
detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei
mitrale
Tomografia computerizata cuantificarea calcificarilor
valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente,
evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI care
urmeaza sa fie supusi chirurgiei valvulare
Rezonanta magnetica nu se recomanda de rutina;
permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu e
disponibila
BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si
prognosticul pre si postoperator necesita studii mari
Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:
Clinici:
Varsta avansata
FR cardiovascular
Ecocardiografici:
Calcificarile valvulare
Vmax jet aortic
FEVS
Cresterea
gradientului la efort
Test de efort:
Simptome
Hipotensiune
Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a
jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sau
inlocuire valvulara la 2 ani
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
Predictori de prognostic nefavorabil dup nlocuirea
valvular pentru stenoz aortic
Vrsta avansat (>70 ani)
Sexul feminin
Chirurgia de urgen
Boala coronarian ischemic
Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
Hipertensiunea arterial
Disfuncia ventricular stng (FE<50%)
Insuficiena cardiac
Fibrilaie atrial
Repararea sau nlocuirea concomitent a valvei mitrale
Insuficiena renal
Hipertensiunea pulmonara
Modificat dupa Otto CM: Valvular Heart Disease. 2
nd
ed. Philadelphia. WB Saunders, 2004, p227.
Complicatii
Moarte subita
Edem pulmonar acut
Insuficienta cardiaca congestiva
Sincopa
Fibrilatie atriala
Endocardita infectioasa
Risc beneficiu
in alegerea tratamentului
Prognosticul dat de severitatea si complicatiile
valvulopatiei
Riscurile si evolutia pe termen lung a interventiei
Speranta de viata si calitatea vietii
Preferintele pacientului dupa ce a fost informat
Expertiza locala in tipul interventiei
EUROSCORE incearca sa oiectiveze riscul
Tratament medical
Tratamentul insuficientei cardiace diuretic
(furosemid, spironolactona), IEC
Nitroprusiat in edem pulmonar
Mentinerea ritmului sinusal
Statine faza de scleroza valvulara
aortica
EUROSCORE
Chirurgia
Chirurgia
Chirurgia
Chirurgia
Valvuloplastia percutana
punte spre chirurgie la cei cu risc chirurgical
crescut instabili hemodinamic
Risc inalt si nevoie de chirurgie non cardiaca
de urgenta
Paliatie la pacienti critici
Transcatheter Aortic Valve Implantation
(TAVI)
Pacienti inoperabili
Risc operator inalt (deces sau complicatii)
Selectie riguroasa a pacientilor
Consideratii terapeutice
la populatii speciale
Efectuarea bypass in acelasi timp cu protezarea
aortica scade mortalitatea postoperator, dar
creste riscul operator
daca exista indicatie chirurgicala pentru bypass
se intervine chirurgical si pentru stenoza aortica
medie
Pentru coronarienii inoperabili cu bypass nu se
refuza interventia de protezare aortica. La
acestia se poate lua in discutie interventia mixta
(trat interventional al bolii coronariene)
Consideratii terapeutice
la populatii speciale
Varsta per se nu contraindica interventia
chirurgicala. Sunt de evitat interventiile de
urgenta sau cele precoce
Regurgitarea mitrala insotind stenoza aortica se
opereaza numai daca exista defecte structurale
La cei cu dilatatie aortica se realizeaza si
protezarea aortei