SINDROAME PLEURALE

- pleurite - pahipleurite - acumulari lichidiene pleurale - pneumotorax

Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,-microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine Cavitatile pleurale sunt separate Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu exceptia zonelor hilare; prezinta vase sanguine cu originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul ,diafragmulvase sanguine din circulatia sistemica; limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala)

Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat plasmatic (pH,glucoza,proteine<2g/dl)-produs de pleura parietala,cu un turn-over foarte rapid-1,5-2 l/24 ore F=K[(Pcap-Ppl)-(Poncotica cap.-Poncotica pl.)]-

- rezultatul echilibrului dintre aceste presiuni este filtrarea lichidului pleural din pleura parietala si reabsorbtia acestui lichid la nivelul pleurei viscerale nivelul lichidului este tinut la un minim constant ( 5-15ml)

Factori care influenteaza formarea lichidului pleural: 1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia sistemica (ICC) 2.scaderea presiunii oncotice in circulatia sistemica(SN,CH) 3.presiune scazuta in spatiul pleural (pn ex v) 4.cresterea permeabilitatii in microcirculatie 5.Drenaj limfatic diminuat (neoplasme) ( inflamatie)

6.Drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural

( ascita)

Pleurita (pleurezie uscata) caracterizata de prezenta depozitelor de fibrina la nivelul pleurei ,asociata cu un infiltrat inflamator minim nespecific Simptome: - durere toracica cu iradiere tipica in functie de zona afectata - tuse iritativa ( sau expectoratie redusa in functie de procesul pulmonar prezent) - febra -simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgii

Semne: inspectie- pozitie antalgica,respiratie superficiala - palpare- vv uneori diminuate - ascultatie: frecaturi pleurale,+/- raluri crepitante

Radiologie: mobilitate redusa adiafragmului,ingrosari pleurale,+ semne ale afectiunii asociate Cauze : Traumatisme toracice Afectiuni inflamatorii( LES,AR,..) Infarct pulmonar Pneumonie Abces pulmonar Tbc pulmonar- pleurita apicala,cu evolutie spre pahipleurita( durere,tuse,iritatie simpatica-inegalitate pupilara,midriaza) Mialgia epidemica (v.Coxackie B)

Sindroame lichidiene pleurale- acumulari lichidiene in cavitatea pleurala,cu etiologii diferite, diferentiate de caractere clinice/biologice Simptome comune: Debut- insidios, brusc

Durere uni sau bilaterala,intensitate variabila,absenta in transudate/pacientii cu afectiuni severe- iradierea durerii este determinata de terminatiile senzitiva de la nivelul pleurei parietale Tuse- iritativa ,cu expectoratie (purulenta, vomica, hemoptoica..) Dispnee rezultat al relatiei cantitate/ timp de acumulare/ afectare pulmonara anterioara Simptome asociate: legate de etiologie ( febra, transpiratii, scadere ponderala,artralgii,..

Examen clinic (semne)- date se obtin pentru o cantitate minima de 300ml Inspectie- pacient culcat pe partea pleureziei ( acumulare unilaterala) - ortopnee (bilaterala) - bombarea hemitoracelui Palpare: abolirea /diminuarea vibratiilor vocale,durere parietala localizata(pp) Percutie submatitate- l.p.300ml - matitate->500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza matitatea hepatica,dispare zona de timpanism sting - marginea superioara orizontala hidrotorax, sau curba parabolica -pl.exudative - matitate contralaterala adiacenta coloanei vertebrale (pleureziile importante care deplaseaza mediastinul) - hipersonoritate la limita superioara a lichidului Pleurezii inchistate/pleurezii libere- Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi pleurale,suflu pleuretic, suflu tubopleuretic Ascultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona Examenul radiologic:-pleurezii libere in cavitatea pl -lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic - lp >500 ml- opacitate omogena

- pleurezii inchistate: scizuri, perete lateral,diafragm, - Leziuni parenchimatoase pulmonare - Adenopatii - Anevrisme de aorta - Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica atelectazie CT Ecografie

Examenul lichidului pleural - toracenteza ( diagnostica, terapeutica) Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara cauza cunoscuta Complicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonar-unilateral,embolie aeriana Aspectul macroscopic - Seros- transudate - Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor - Opalescent- pleurezii parapneumonice - Purulent- empieme pleurale - Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme - Chiliform-detritus celular- empiem Caracterele lichidului pleural normal: Incolor Clar Volum-0,1-0,2 ml/kgc Proteine 1-2g% Albumina 50-70% Glucoza nivel plasmatic

LDH- <50% nivel plasmatic Celule /mm3- 1000-5000 Celule mezoteliale3-70% Monocite- 30-75% Limfocite 2-30% Granulocite 10% Examen bacteriologic- steril

Transudate (hidrotorax)- debut insidios, indolor,matitate cu margine superioara orizontala; unilateral drept,sau bilateral Caractere:

- clar, serocitrin - proteine <3g% - proteine lp/ser <0,5 - LDH<200 LDHlp/ser<0,6 - celule <1000/mm3 Conditii de aparitie Cresterea presiunii hidrostatice sistemice ICC ( cauza cea mai frecventa ,+ semne ale ICC) Cresterea presiunii hidrostatice pulmonare HTP Scaderea presiunii c-o a plasmei SN,CH

Scaderea marcata a presiunii intrapleurale - ex vacuo( dupa pn in care plaminul nu s-a reexpandat normal (aderente)-prin absorbtia continuua a gazelor apar presiuni pleurale negative care favorizeaza acumularea lichidului pleural Alte cauze: migrarea ascitei, sindrom Demon-Meigs( ascita + hidrotorax bilateral,+tumora ovariana benigna- fibrom,tecom), dializa( lp are o compozitie similara

cu a dializatului), urinotorax ( hidronefroza importanta urina diseca spatiul retroperitoneal si apare in spatiul pleural- lp cu creatinina crescuta) Pleurezii exudative- urmare a modificarilor permeabilitatii de membrana a capilarelor sau afectarea drenajului limfatic Caractere lp Proteine >3g% plp/pser >0,5 LDH >200ui LDHlp/LDHser >0,6- nivelul se coreleaza cu nivelul inflamatiei Amilaze- crescute -pancreatita acuta, rupturi de esofag Glucoza normala sau <60mg% tuberculoza, AR, infectii bacteriene Acid hialuronic -mezoteliom ADA >35ui/l tuberculoza Eritrocite >100.000/mm3 neoplasme, infarcte pulmonare, traumatisme Leucocite >100.000/mm3 Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc incipient Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler, limfoame, parazitoze, traumatisme ( nu neoplasme!) Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc, infarct pulmonar,colagenoze, neoplasme Celule atipice neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..) pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,neoplasme- grav! Teste imune- ineficiente,fals pozitive

Cauze de pleurezii exudative: Pleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de pn sau abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli, Leg.,Klebsiella) Clinic: reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale,

1.Pleurezii parapneumonice necomplicate: lp.putin,pH >7,3, celularitate moderat crescutaneutrofile, steril tratament antibiotic 2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a infectiei pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-pleurala, traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii abdominale de vecinatate (lp crescut,pH <7,2,glucoza scazuta,LDH >1000 ui/l, celularitate crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la inchistare ( septuri defibrina) tratament chirurgical

Pleurezia tbc Virsta- sub 35-40 ani - manifestare in cadrul infectiei primare(50%) :contiguitate cu leziuni parenchimatoase/gg,diseminare hematogena/limfatica - secundara- coexista cu leziuni pulmonare active/ inactive , prin diseminare limfatica, contiguitate, deversare de continut cazeos in focare juxtapleurale

Limfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina produc cantitati mari de citokine Clinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra, tuse iritativa,dureri toracice,scadere ponderala Caracterele lichidului pleural tbc : Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliform Densitate: >1025 pH intre 7-7,3 Proteine >5g% Glucoza <60mg% ADA >35ui/lizozim pleural crescut >1,2 INF- >140pg/ml Celularitate >50,000 cu viraj limfocitar Fara celule mezoteliale

PCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai)Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza cazeoasa) IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv

Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite tbc.,abcese paravertebrale

Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la recidive,in pl predomina celulele mononucleare,- adenovirusuri,v EB,v CM Pleurezii fungice :pleurezii unilaterale, trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila (Aspergilus fumigatus- lichid pleural brun-, Actinomices Israelli, Norcardia, Coccidioides,Criptoccocus neoformans) invadarea spatiului pleural este secundara afectarii pulmonare ( fistula bronho-pleurala,post chirurgie,) la pacienti cu afectiuni severe : neoplasme,limfoame, SIDA, diabet,ciroza.. Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza) Pleurezii secundare unor afectiuni digestive: Procese infectioase subdiafragmatice ; abces frenic ( cauzat de colecistita acuta,afectiuni hepatice,abcese splenice,perforatii gastrointestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperator)- pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate variabila,frecvent inchistari; exudat cu pH scazut, glucoza scazuta,celularitate crescuta cu predominenta neutrofilelor Drenaj chirurgical

Pleurezia secundara rupturilor esofagiene Apare in urma: -dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme, endoscopii, ruptura spontana- sindrom Boerhaave Debut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat ,hematemeza Lichid pleural cu pH scazut ( sub 6),neutrofile,amilaze crescute,germeni anaerobi

Radiologic: imagine lichidiana asociata cu pneumomediastin, pneumotorax,mediastin largit,solutie de continuitate la examenul baritat

Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile pseudopancreatice -pleurezie bilaterala/hemitorace sting determinata de contactul pleurei cu licidul peripancreatic cu nivel crescut de enzime care ajung in spatiul pleural prin discontinuitatea diafragmului, limfatice transdiafragmatice Clinic: dureri abdominale, aparare, meteorism abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee, tuse,.. Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute, celularitate pleiomorfa (predomina PMN) - remisie dificila,prin tratamentul afectiunii pancreatice

Pleurezia din infarctul pulmonar Pleurezie unilaterala, hemoragica,LDH crescut,limfocite debut brusc, junghi toracic, tuse, dispnee,hipotensiune Semne clinice, electrice, ecografice,scintigrafice, biologice de infarct pulmonar + semne de tromboza venoasa profunda Tratament anticoagulant

Hemotoraxul- singe in cavitatea pleurala Cauze: traumatisme,afectiuni hematologice,chirurgie toracica,malignitati pleurale ( mezoteliom,metastaze), disectie /ruptura de aorta Tendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectie Drenaj chirurgical Chilotorax Cauze: absenta congenitala a canalului toracic neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie toracica, traumatisme cu lezarea canalului toracic; limfa tinde sa se acumuleze in mediastinul posterior,chiltoraxul apare tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale

-lichid pleural cu aspect lactescent ,alcalin,trigliceride crescute in general peste 100mg% ( lichid chiliform trigliceride sub 50mg%)-chilimicroni Complicatii: malnutritia, scaderea imunitatii ( toracenteze repetate) Tratament:toracenteza, hiperalimentare parenterala, scaderea aportului oral,corectie chirurgicala, tratamentul neoplasmului

Pleurezia cu cholesterol Cauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul >1000mg/dl, produs de celulele din lichidul pleural ( tbc, artrita reumatoida.. Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidoza

Sindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si cu reactie pericardica,care apare la un interval de saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiaca
Recurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamator Pleurezie neoplazica: maligne, paramaligne mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoame Frecvent asimptomatica,hemoragica,nu se remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu simptomatologie diferita Biopsie pleurala+/- toracoscopie

Pahipleurita- simfiza pleurala- ingrosarea pleurei Pahipleurita adeziva mod de evolutie al pleureziilor serofibrinoase, purulente, pneumotorax terapeutic Simfiza pleurala- totala - partiala ( cu zone pleurale libere) Clinic: durere minora accentuata de miscarile respiratorii - deformare retractila a hemitoracelui cu deformare secundara de coloana vertebrala - diminuarea murmurului vezicular - frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxa

Radiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita mediastinala,retractie de mediastin,leziuni pulmonare schelare Complicatii: modificari de ventilatie- IRC

Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui strat gros fibros la nivelul pleurei visceral Cauze: Clinic: Semne si simptome similar cu simfiza pulmonara Torace cu mobilitate redusa Spatii intercostale ingustate Mediastin deplasat Post hemotorax Post empiem pleural

Radiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/- calcificari Functie ventilatorie compromisa Decorticare chirurgicala ajuta la imbunatatirea performantei pulmonare

Pneumotorax - sindrom clinic determinat de prezenta aerului in cavitatea pleurala. Plaminul este colabat in functie de reculul sau elastic Epidemiologie: - incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la femei pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inalt Fumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de ori

Clasificare: 1.Pneumotorax spontan: Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare preexistente manifesta clinic

2.Pneumotorax traumatic Leziuni penetrante toracice Leziuni singerinde toracice

3.Pneumotorax iatrogen Aspiratie transtoracica percutana Plasarea unui cateter in subclavie Biopsie pleurala Barotrauma

Pneumotorax primar spontan Patogenie: prezenta bulelor de emfizem bilaterale ( 76-100% din cazuri)-evidentiate CT,RMN,Rgrafie

Mecanism de formare al bulelor : Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule inflamatorii) in urma fumatului,infectii subclinice

Pneumotorax: bule - obstructie indusa de inflamatie in cai aeriene mici - presiune alveolara crescuta- fuga aerului in interstitiul pulmonar- deplasare distala spre hil- pneumomediastin presiune mediastinala crescuta- ruperea pleurei mediastinale- pneumotorax Pleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba miscarea lichidului pleural Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv), hipoxemie ( scade raportul ventilatie /perfuzie), paCo2 normala

Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea pleurala este la inceput in jur de 0,apoi pe masura ce aerul se resoarbe pe cale circulatorie apar presiuni negative 9 in inspir si expir, cu variatii respiratorii mari Pneumotorax deschis :presiune in pleura este la nivelul presiunii atmosferice (0) cu variatii respiratorii mici Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea pleuralapozitiva in expir si usor negativa in inspir; creste treptat ,si are consecinte grave la presiuni peste15-20mmHg

Clinic: Simptome Debut acut , la un pacient in repaus durere intensa Dispnee severa Hipotensiune Tahicardie Cianoza Anxietate

Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara remiterea pneumotoraxului Semne 1.pneumotorax mic (<15% din hemitorace)- ex.fizic normal 2.pneumotorax important :

- hipotensiune Cianoza Tahicardie Miscari diminuate ale hemitoracelui Hipersonoritate Murmur vezicular absent

Vv absente Suflu amforic,voce amforica,clinchet metalic la vorbire sau tuse,sucusiune hipocratica Gradient de oxigen alveolo/capilar crescut Alcaloza respiratorieacuta : pH crescut,PaO2normala,scazuta /crescuta,PaCO2 scazuta,HCO3 scazut

Diagnostic pozitiv :examen clinic,istoric,radiologie -Evolutie benigna, recurente frecvente ( 20%,apar la6 luni,pina la 2 ani de episodul initial) Factori de risc pentru recurente: - fibroza pulmonara - habitus astenic - fumat - virsta tinara

Pneumotorax secundar Cauze: Afectiuni ale cailor aeriene ( BPCO, fibroza chistica,status astmaticus,.. Afectiuni infectioase:pneumonie cu pneumocistis, Evolutie severa,letala, Pacienti cu leziuni preexistente pulmonare (rezerva limitata cardio-pulmonara)

pn.necrozante.. Afectiuni pulmonare interstitiale: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica,granulomatoza Langerhans.. Colagenoze :AR,spondilita,polimiozita, sclerodermie.. Neoplasme: sarcoame,cancer pulmonar, Pleurodeza

Pleurezii purulente + fistule bronhopleurale Tuberculoza pulmonara cu necroza

BPCO-afectiunea cu cel mai mare risc Pacientii cu FEV1<1,sau FEV1/FCV < 40% riscul crescut Mecanism: presiune alveolara > presiune din interstitiul pulmonar ( conditie care apare la BPOC dupa accese de tuse) + inflamatie : alveole rupte aerul migreaza spre hil in plaminul ipsilateral- pneumomediastin /sau seduce directin spatiul pleural prin zone necrotice ( postinflamatorii )

Clinic: Dispnee severa Durere ipsilaterala Hipoxemie Hipercapnie (PaCo2>50mmHg) Hipotensiune severa +/- febra +/- emfizem subcutanat ( mediastinal)

Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontan Tratament: Evacuarea aerului din spatiul pleural Insertia unui tub pleural Chirurgie video asistata Toracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem prin vizualizare directa

Sindromul de detresa respiratorie - insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite injurii acute pulmonare,caracterizataprin edem pulmonar necardiogen,tulburare respiratorie,hipoxemie - infiltrate bilaterale ( radiografic)

Etiologie: Sepsis Pneumonii bacteriene/virale Aspiratii ale continutului gastric Traumatisme toracice Soc Arsuri Embolii grasoase Pancreatita acuta hemoragica Droguri,gaze toxice Bypass cardiopulmonar

Leziune initiala de endoteliu pulmonar activare de leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii aeriene. -- eliberare de prostaglandine , ROS,proteaze,citokine inflamatie- bronhoconstrictievasoreactivitate-fibroza-

Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+ reducere de surfactant) - leziunea nu este omogena in plamin - in 1-2 zile apare inflamatia interstitial si bronhoalveolara proliferativa Colagen acumulare rapida- scade complianta, capacitatea reziduala,dezechilibru ventilatie/perfuzie hipertensiune pulmonara

Simptome si semne Debut acut 24 ore dupa leziunea initiala Dispnee de repaus,polipnee Tiraj costal si suprasternal in inspir Cianoza ( nu disparelaO2) Raluri crepitante,wheezing/ sau normal

Diagnostic radiologic- : infiltrate bilaterale Alcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte scazuta, PaCO2 normala/scazuta Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar

Complicatii Suprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ, pseudomonas ,proteus) Insuficienta multipla de organ

Insuficienta renala Insuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva, bradicardie severa I.Hepatica I.gastro-intestinala Hematologica ( CID, leucopenie,anemie.. Coma Insuficientanutritionala hipoproteinemii Pneumotorax Stop respirator Fibroza pulmonara ( supravietuitorii)