Tema 9.

1. Metode radioimagistice in diagnosticul cariei dentare.

Acestea completeaz sau confirm examenul clinic, realiznd un ansamblu de informaii privind
caria i consecinele ei apicale, parodontale i alveolare.
Dintre acestea consemnm:
O.RT. folosit ca examen de orientare;
metode cu film retroalveolar (tehnica bisectoarei Cieszynski-Dieck);
metoda cu con lung ;
filme cu aripioar {bite wing), care evideniaz bine cariile interproximale;
incidene ocluzale, indicate pentru aprecierea strii corticalelor i a extensiei axiale a
leziunilor parodontale;
uneori numai computer-tomografia, prin seciuni axiale, coronale i sagitale, poate
evidenia leziuni periapicale foarte mici (eventual un orificiu al unei fistule), folosindu-se
seciuni milimetrice, cu fereastr de parenchim i de os (cu reconstrucii n 2D i 3D).

2. Evolutia radiologica a leziunii carioase

Procesul de distrugere a esutului mineral se face de la suprafa ctre profunzime, ntr-un timp
variabil (luni, ani) i, de obicei, se ntlnesc urmtoarele stadii evolutive:

CARIA DE SMAL
Este o carie superficial i ncepe sub placa bacterian, ca urmare a aciunii germenilor
acidogeni, activai de prezena glucidelor fermentante (ca, de exemplu, zaharoza).
Zonele de elecie sunt feele interproximale ale coroanelor, sub punctul de contact al fisurilor
existente aici.
Ramolismentul unei zone a smalului corespunde clinic unei suprafee limitate, de consisten
moale, care se va pigmenta i unde se va produce cavitatea cariei, ntr-un timp variabil.
Radiologie, ntr-o arie a smalului se constat o mic anco, pe faa proximal (pe conturul
amelar), circumscris-radiotransparent.
Aceasta se distinge dificil pe opacitatea coroanei, mai ales cnd este situat vestibular sau
lingual.
Evoluia acestei leziuni carioase se face ctre limita amelo-dentinar, realizndu-se apoi caria de
dentin.

CARIA DE DENTIN
Este o leziune carioas profund.
Aproape ntotdeauna este precedat de o carie a smalului i propagarea procesului distructiv
este mai rapid la copii, la care smalul este subire, iar tubulii intra- dentin i ramificaiile lor
sunt mai largi.
Focarul din dentin, de consisten moale, colorat alb-glbui, vireaz ctre brun-negru i devine
dur.
In acelai timp, pulpa dentar acioneaz prin procese de aprare (scleroza dentinar pe
suprafaa camerei pulpare).
n evoluie, caria se mrete ca ntindere i se adncete sub forma unei leziuni conice, al crei
vrf este orientat ctre pulpa dentar; devine o cavitate bine definit, net transparent.
n acest context, leziunea carioas se apreciaz n raport cu cavitatea pulpar, existnd carii
nepenetrante i carii penetrante.
 Afectarea pulpei dentare este relevant, manifestndu-se prin rspunsuri dureroase la stimuli
chimici, fizici sau termici. Este stadiul de pulpit. Acest stadiu clinic, de hiperemie, poate evolua,
datorit infeciei locale, cu gangrena pulpar, iar procesul infecios se poate ntinde ctre apex.

3. Clasificari clinice si radiologice a cariei

caria amelar (a smalului);
caria amelo-dentinar (a smalului i a dentinei);
caria penetrant (implicnd o leziune pulpar), care poate fi diagnosticat clinic i
radiologie;
cariile interproximale, sub forma leziunilor n oglind (fig. 10-1, 10-2, 10-3),

intereseaz coroanele a doi dini adiaceni i se evideniaz bine prin filme bite wing, chiar n
stadii incipiente;

cariile suprafeelor triturante (ocluzale)

Avnd aceast localizare, cariile de smal, superficiale, nu sunt ntotdeauna vizibile radiografic.
Cnd se evideniaz au forma triunghiular, cu vrful spre suprafaa triturant i baza spre
dentin;
cariile de pe suprafa vestibular sau oral
Clinic se depisteaz uor, dar radiografic se pun n eviden cu dificultate. Au contur net i,
atunci cnd este interesat i dentina, apar ca o zon de transparen discret, cu form
rotund sau oval, apoi neregulat.
Cu ajutorul radiografiilor eu incidena interproximal se aprecieaz gradul profunzimii lor (n
dentin), iar radiografiile axiale pot aduce precizri.
cariile de colet (fig. 10-4)
Sunt situate la nivelul gingiei, deseori acoperite de tartru, iar alteori se depisteaz sub o lucrare
protetic de nveli.
Radiografic apar ca o radiotransparen de form rotund-ovalar, cu deschidere larg la
suprafa.
cariile de rdcin (vezi fig. 10-2) Se depisteaz numai radiografic, i apariia acestora
este condiionat de prezena unor pungi parodontale, aprute prin dezgolirea iniial a
cementului la nivelul alveolei respective. La nceput se produce o leziune localizat n cementul
rdcinii, care are form neregulat, zimat.
Caria se produce pe o suprafa relativ ntins, cu adncime variabil, transparena sa fiind
neomogen. n general, cariile cu aceast localizare se evideniaz radiografie prin O.P.T. i filme
retro-dento-alveolare.
caria pe dinte inclus = Se ntlnete rar i se produce atunci cnd se dezgolete peretele osos al
sacului folicular sau n prezena unor pungi parodontale marginale. O alt posibilitate apare
cnd se face o extracie a unui dinte vecin, nsoit de un proces inflamator local i toate aceste
eventualiti nu exclud aciunea factorilor endogeni. Diagnosticul se stabilete exclusiv
radiografic.
- caria recidivat i cariile secundare
Se realizeaz sub i n jurul unei obturaii, cnd dentina alterat nu a fost nlturat complet
(cnd nu s-a realizat pregtirea corect a cavitii n vederea obturrii).
Ca aspect radiologic, este o transparen cu contur imprecis, care este n contact cu obturaia
radioopac sau poate fi situat sub obturaia de baz.
 Cnd obturaia unei carii se face cu materiale radiotransparente, atunci diagnosticul cariei
secundare este dificil. n aceast eventualitate, singurul semn radiologic este reprezentat de
aspectul mai net al pereilor unei caviti preparate, cu o form relativ geometric.

4. Caria de smalt, amelodintara, de dentina, tabloul radiologic

Schema adancimii defectelor carioase

K1 cavitatea e situata doar in limitele smaltului si ocupa nu mai mult de jumatate din
latimea ei
K2 - ocupa mai mult de jumatate din latimea smaltului insa nu ajunge la JAD
K3- carie a smaltului si dentinei, defectul nu ocupa nu mia putin de tes dure pana la
camera pulpara
K4 mai mult de jumatate din dentina, dar nu comunica cu camera pulpara
K5 in cav pulpara

Cariile smalului, atunci cnd sunt evideniate radiografie, sunt superficiale (puin adnci).
n stadiul n care caria a depit jonciunea amelo-dentinar, imaginea radiologic devine clar,
bine vizibil, fiind posibil aprecierea extensiei pe suprafa i n profunzime. (fig. 10-5, fig. 10-
6, fig. 10-7, fig. 10-8)

5. Carie penetranta, carie interproximala, carie ocluzala, tablou radiologic

Caria ocluzala de tip K3 si K4 radiografic nu se depisteaza mereu din cauza stratului gros de
smalt.
Radiografiile efectuate pentru depistarea cariilor aproximale i a celor de colet, mai ales la dinii
monoradiculari, precum i a cariilor ocluzale la molari, sunt importante n aprecierea grosimii
stratului de dentin.
Acesta se constat ntre pereii cariei i camera pulpar (mai ales la nivelul coarnelor pulpare).
Se recomand s se fac i control radiografie dup efectuarea unei obturaii, consta- tndu-se
astfel eventualele deficiene de adaptare a obturaiei la marginile cavitii i, n cazul cavitilor
profunde, se poate aprecia spaiul dintre obturaie i camera pulpar.

6. Caria de colet, de radacina. Tablou radiologic

Defectele cementului in zona coletului si radacinii au forma de semiluna, mai des se intilnesc la
persoanele in varsta sau la bolnavii cu parodontita ce au pungi gingivale adanci, xerostomie,
depuneri. Ele trebuie deosebite de adanciturile in zona coletului ce reprezinta fenomen normal
in acesta zona, ce sunt explicate prin volumul mai mic si lipsa smaltului in aceste structuri
anatomice. Trebuie de luat in consideratie si faptul ca leziunile carioase au o intindere mare dea
lungul radacinii.

7. Caria de dinte inclus. Tablou radiologic

Vizualizarea este exclusive radiografica. Apare intotdeauna cind exista o descoperire de perete
osos al sacului follicular produsa de o punga paradontala marginala, sau prin extractia unui dinte
vecin.

8. Caria recidivanta. Caria secundara. Tablou radiologic

Caria secundara sub obturatie se prezinta ca un defect de diferite marimi, intre obturatie si
dentina apare o linie translucida. Imagine asemanatoare apare la obturarea cu folosirea linerilor
ce nu absorb razele X. Conturul neregulat, neclar ale cavitatii denota caria secundara.
Tema 10
1. Clasificarea complicatiilor cariei dentare
Cavezian R., Pasquet G. i Bel G. 1995
complicaii locale;
complicaii regionale;
complicaii la distan.
Acestea se manifest clinic i prezint aspecte radiologice concordante.

Pulpit i necroz pulpar

Leziuni periapicale. Periodontita apical acut i cronic. Granulomul periapical. Chistul
radiculo-dentar.
Modificri radiculare. Rezorbia. Hipercementoza. Abcesul dentar i osteitele. Osteomielita.

2. Complicatiile locale- pulpit si necroza pulpara, periodontita apicala. Tablou radiologic.

Inflamaia regiunii coronaro-pulpare, secundar unei carii profunde, dac este netratat, se
extinde la toat pulpa dentar, evoluia fiind spre necroza progresiv.
Acest proces iniial de hiperemie face ca dintele s fie dureros la variaii termice i precede
necroza septic (sau gangrena) pulpei dentare.
Infecia se va propaga la regiunea apical prin canalele radiculare i, de aici, la structurile
spaiului desmodontal (periodontal).
Radiologic, n pulpita acut nu exist modificri depistabile, iar n pulpita cronic, depunerile
secundare de dentin (sub form de pulpolii sau denticuli) pe pereii camerei pulpare (i ai
canalelor radiculare) pot determina obturarea acestor spaii endodentare cu esut de
granulaie.
Exist i noiunea granulom intern, n care se constat radiologic o lrgire a camerei pulpare
sau a canalului radicular, prin resorbia dentinei, proces invers ca de obicei.

3. Granulom periapical. Tablou radiologic

Corespunde unui esut de granulaie inflamatorie dezvoltat n spaiul desmodontal
periapical. Poate s se dezvolte i latero-radicular (vezi fig. 10-5) sau poate s intereseze
apexurile unui dinte multiradicular.
Rareori, granulomul poate fi rezultatul unei leziuni traumatice.

De regula granulomul e separat de osul inconjurator de o capsula ce poate di infectata sau

sterila. Radacinile inconjurate de granulom au rezorbtie sau hipercementoza la apexuri.
Zona destructiei periapicale in caz de granulom are contururi clare si o linie de corticala ce o
inconjoara, de aceea diagnosticul diferencial cu chistul radicular trebuie date morfologice
adaugatoare.

Forminduse in jurul apexurilor, granuloamele deseori cauzeaza o reactie a mucoaseia

sinusului maxilar , peretele sinusului se poate subtia la nivelul granulomului.
4. Modificari de culoare-resorbtie, hipercementoza
Caria radicular reprezint o alt posibilitate de localizare a unui proces carios a crei
evoluie poate determina urmtoarele modificri:
Resorbia
Se poate produce ca urmare a leziunilor periapicale cronice i, radiologie, se constat
dispariia extremitii distale a unei rdcini, (fig. 10-13)
Este rizaliza patologic (descris anterior), proces diferit de rizaliza fiziologic (care este
normal n cazul dinilor temporari i este legat de dezvoltarea i erupia dinilor
permaneni).
Hipercementoza (sau displazia cementifiant)
Se realizeaz tot n cazul inflamaii lor cronice periapicale, i const ntr-o proliferare a
cementului la nivelul conturului rdcinii.
Faptul c cementul i dentina au aceeai densitate duce la realizarea unei imagini
radiologice fr o demarcaie ntre aceste dou structuri, constatndu-se o ngroare a
conturului radicular, mai ales la nivelul apexului (vezi fig. 10-9). n aceast situaie, dintele se
poate uni cu osul alveolar, disprnd spaiul parodontal (radiotransparent).
Se produce anchiloza dintelui respectiv.

5. Paradontitele apicale acute

n aceast situaie, reacia inflamatorie periapical face ca dintele s fie dureros la o simpl
atingere, avnd chiar i o uoar mobilitate.
Pacientul are senzaia de dinte lung (n periodontita simpl), iar dac inflamaia devine
purulent, semnele clinice se amplific, ajungndu-se n etapa de periodontit supurat sau
abces alveolar.
n periodontita apical acut, modificri radiologice se vor observa dup mai mult de o
sptmn de evoluie, i acestea constau n resorbie osoas sub forma unei radio-
transparene, un flou periapical, cu dispariia tramei alveolare (osteita rarefiant),
dispariia netitii laminei dure (periapical) i lrgirea spaiului periodontal.
Aceste procese sunt reversibile (post-tratament), sau pot evolua determinnd osteit,
granulom apical, sau pot fistuliza.

In pofida la imaginea clinica, marirea nesemnificativa a a spatiului periodontal la apexul

dintelui, cauzata de inflamatia periodontiului, radiografic nu se depisteaza. Diagnoza de
periodontita apicala se pune in baza datelor clinice. Periodontita acuta continua de la 2-3
zile la 2 saptamini si trece in stadiu cronic.

6. Paradontita apicala cronica. Variante clinice, tablou radiologic

Este reprezentat de granulomui dentar periapical i chistul periapical (radiculo- -dentar)
n general, dintele poate fi sensibil la percuia axial datorit fenomenelor inflamatorii
periapexiene, iar hipervasculariza- ia inflamatorie poate s antreneze o resorbie a
apexului {rizaliz). (vezi fig. 10-9) Rizaliza patologic este produs de o inflamaie cronic
endodontoperiapical, al crei aspect radiologie const n dispariia a 1/3 apical a rdcinii
respective. Se realizeaz amputaia sa, cu contur neregulat al limitei spre transparena care
apare. Spaiul periodontal este lrgit, iar lamina dur are discontinuiti.
Resorbia osoas poate fi endodontal, care apare radiografie sub forma unei transparene
crescute n lungul canalului radicular, cu subierea stratului dentino- -cementar limitrof.
 Evoluia spontan se face, frecvent, ctre un chist periapical, cnd n jurul procesului
inflamator periapical fibrele de colagen realizeaz un epiteliu stratificat, (fig. 10-10, vezi fig.
10-9)
Histologic, este dificil de a se aprecia momentul trecerii de la granulom la chistul propriu-zis,
iar radiologie momentul poate fi constatat prin sporirea dimensiunilor imaginii
radiotransparente periapicaie, care iniial are aspect de semilun, devenind apoi o
radiotransparen rotund circumscris net. (fig. 10-11)
Concomitent, se poate constata i o resorbie de contact a osului alveolar (lamina dur
ntrerupt).
Imaginea apare, de obicei, la dentiia permanent, la un dinte avital.

Morfologic procesul se caracterizeaza prin cresterea tesutului granulant ce cauzeaza

resorbtia tes dure: smalt, dentina, corticala, spongioasa. Pe radiografie imaginea normala a
spatiului periodontal la apex lipseste, e distrusa compacta alveolei. La apex se depisteaza un
focar de destructie osoasa neregulat si cu contururi neclare.

7. Surse de erori in diagnostic

8. Paradontitele marginale. Forme localizate, forme generalizate, examinarea radiografiilor in

paradontitele marginale
n marea majoritate a cazurilor sunt inflamaii izolate ale gingiilor, dependente de placa
dentar bacterian i de prezena tartrului.
Gingivopatiile pot fi:
gingivite propriu-zise;
hiperplazii gingivale.
Se manifest clinic acut sau cronic (formele cele mai ntlnite) i pot fi localizate sau difuze
(generalizate).
Forme clinice mai rare de manifestare a gingivopatiilor:
gingivita ulcero-necrotic (gingivo-stomatita Vincent) afecteaz indivizii cu o igien
deficitar;
gingivita cu implicaii ale bolii SIDA. Acestea sunt gingivite cu germeni anaerobi, fuzo-
spirali, i se manifest cu dureri gingivale i gingivoragii, papilele avnd aspect
decapitat;
gingivite grave cu pioree alveolar ;
gingivopatii neoplazice, frecvent determinate de epiteliomul gingival cu dezvoltare lent
i invadare osoas ulterioar.
n gingivopatii, dei iniial nu se constat modificri radiologice, n formele evoluate, pe
lng depozitele de tartru subgingivale, pot aprea spiculi pe conturul radicular.

9. Paradontoza. Definitie. Gradele. Tablou radiologic

In caz de parodontoza are loc restructurarea desenului osos. Gradele de micsorare a
septurilor sunt aceleasi ca si la parodontite. In caz de adaugare a procesului inflamator pe
radiografie se depisteaza semen de parodontite si parodontoza.

I - reducerea nlimii septurilor interdentare la 1/5 din lungimea rdcinii;

II - nlimea septurilor interdentare redus la 1/2 din lungimea rdcinii;
III - nlimea septurilor interdentare redus la 1/3 din lungimea rdcinii.