PREGATIREA SANTULUI GINGIVAL IN VEDEREA AMPRENTARII

Relatia dintre proteza fixa si tesuturile inconjuratoare dure si moi trebuie considerata un factor
crucial al succesului clinic pe termen lung. Marea majoritate a esecurilor restaurarilor tumate se
datoreaza unei adaptari marginale deficitare. Adesea cauza principala a unei adaptari marginale
deficitare este reprezentata de reproducerea incompleta m amprenta a detaliilor marginale. Chiar
si cel mai priceput tehnician, care utilizeaza cele mai noi si performante materiale nu poate
invinge problemele cauzate de o amprenta infidela.
0 proteza fixa necesita o amprenta precisa, care sa inregistreze cu acuratete zona terminala a
dintelui preparat.
Materialele elastice de amprentare se introduc m cavitatea bucalam stare semifluida. Ele fiind putin
compresibile nu reusesc sa indeparteze gingia libera si papila interdentara. insasi elasticitatea
tesuturilor moi contribuie la transformarea santului gingival intrun spatiu virtual. !aca totusi
masa de amprentare reuseste sa patmnda putin in sulcus, marginile vor fi subtiri, friabile, cu
tendinta la deformare.
"entru reproducerea fidela a zonei terminale a bontului, se impune pregatirea prealabila a
santului gingival, urmarind obiective precise#
$ indepartarea temporara a tesuturilor gingivale de pe suprafetele dentare pentru a
evidentia zonacervicala si o parte din suprafata subiacenta% se asigura astfel acces in
vertical pentru elastomeml fluid.
$ crearea unui spatiu m orizontal care sa asigure grosime suficienta marginilor
amprentei, evitanduse astfel distorsionarile, conditie prealabila a acuratetei%
distantarea gingiei trebuie mentinuta pe toata durata intaririi amprentei%
$ spatiul creat pentru materialul de amprentare trebuie sa fie uscat, fara saliva, secretii sulculare
sau hemoragie si trebuie sa se mentina uscat in perioada polimerizarii intrabucale, pentru a nu
mfhienta negativ calitatile mecanice ale elastomerului.
Materialele de amprenta sunt hidrofobe, deci m vederea inregistrarii cu acuratete a detaliilor este
nevoie sa se indeparteze toate urmele de sange, secretii salivare si gingivale.
Conditia prealabila a largirii temporare a santului gingival este integritatea parodontiu&ii
marginal. !aca sa produs traumatizarea lui, m timpul prepararii bontului, se va temporiza
amprentarea pana m momentul cand parodontiul marginal este complet vindecat.
'argirea temporara a santului gingival este indispensabila deoarece limita cervicala a
preparatiilor este situata la nivelul crestei gingivale sau m santul gingivodentar.
Exista la ora actuala o multitudine de metode pentru largirea temporara a santului
gingival# mecanice, mecanochimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rotativ
(gingirotajul).
'ezarea gingiei poate apare chiar si m conditiile m care zona terminala se prepara cu multa
precautie. !aca nu se trateaza aceste tesuturi inflamate inainte de amprentare, zona terminala nu
va fi reprodusa cu acuratete.
!aca gingia este sanatoasa inainte de a se incepe tratamentul restaurator protetic, dupa largirea
temporara a santului gingival ea se va regenera, permitand adaptarea corecta a restaurarii la
nivelul zonei terminale (. *+.,.d).
. 14.5. Imaginea santului gingival inainte de !ea!a!ea dintelui "a#$ dua !ea!ea %u
a&ut'!ul unui inst!ument diamantat in %(an)!ein "*#. dua la!gi!ea tem'!a!a !in met'da
%(i!u!gi%ala "%# si dua '+iti'na!ea !estau!a!ii "d#.
1. LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL PRIN
METODA MECANICA
-na din primele metode de inregistrare m amprenta a zonei terminale a fost cea cu
ajutorul inelelor de cupru. .n principial, metoda se bazeaza pe ghidarea mecanica a masei
termolastice ramolite de catre inelul de cupru. "rin insinuarea marginilor sale intre gingia libera
si dinte se pot amprenta suprafetele subiacente zonei cervicale.
Alegerea si confectionarea inelului de cupru este precedata de masurarea perimetrului bontului
(prin dentimetrie) cu o sarma moale de /ipla cu grosime de 0,00,1 mm. Alegerea inelului se
face cu ajutoml unui con pentru masurat inele pe care se aplica perimetrul de sarma. !aca nu
gasim diametml potrivit este preferabil sa se aleaga un inel mai stramt, care se poate largi cu un
cleste "eeso. .nelul se introduce pe bont in axul dintelui si paralel cu dintii vecini pana face
contact cu papila interdentara. Capatul se festoneaza de asa maniera incat sa urmareasca conturul
marginii gingivale libere, apoi se bizoteaza la un unghi de +,2. 3copul bizotarii este ca inelul
perfect adaptat sa poata patmnde in santul gingival pastrand contact intim cu dintele fara a leza,
prin grosimea marginii sale, epiteliul versantului intem al gingiei libere.
Controlul adaptarii inelului m sens axial se face cu ajutorul varfului fin al sondei dentare, iar in
sens transversal se face cu ajutorul unui ac Miller. 4arful acului trebuie sa se opreasca pe bont si
niciodata nu trebuie sa intepe gingia.
Marginile inelului de cupru trebuie sa ramana netede pentru a nu leza parodontiul marginal dupa
care se va umple cu material de amprenta termoplastic, m prealabil ramolit si se va aplica dea
lungul axei de insertie a dintelui preparat. !aca nu se manevreaza cu grija, poate apare riscul
lezarii atasamentul epitelial. Recesiunea ce apare dupa aplicarea inelelor sau benzilor de cupm
este minima, fiind cuprmsa intre 0,*0,1 mm.
5data cu introducerea materialelor de amprenta elastice, sa trecut la utilizarea altor mijloace
pentru largirea temporara a santului gingival, cele mai uzuale fiind snururile de bumbac. "rin
inserarea unui snur neimpregnat m santul gingival si lasarea lui timp suficient de lung se poate
obtine o largire temporara prin simpla actiune mecanica !upa scoaterea snumlui din sant, se va
putea introduce materialul de amprenta, inregistranduse cu fidelitate zona terminala a
preparatiei. !e multe ori utilizarea acestor snumri sau fire de bumbac neimpregnate este
insa ineficienta, neputand realiza controlul hemoragiei sulculare.
!in datele din literatura rezulta ca jumatate din amprentele luate dupa ce largirea santului sa
facut doar cu fire de bumbac neimpregnate nu au fost precise si a fost necesara refacerea lor.
"robabilitatea inregistrarii cat mai fidele a zonei terminale scade cu cat numarul dintilor stalpi
creste.
in situatiile m care se amprenteaza un numar limitat de dinti stalpi de la nivelul unei hemiarcade,
iar prepararile nu se extind prea mult subgingival poate fi utilizata diga, dar trebuie%
evitata folosirea ei, daca se amprenteaza cu polivinil siloxan, deoarece aceasta inhiba
polimerizarea materialului de amprenta.
2. LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL
PRIN METODA CEMOMECANICA
"rin combinarea actiunii chimice cu presiunea mecanica, se realizeaza concomitent atat largirea
santului gingival cat si controlul fluidelor sulculare.
-n material pentru largirea santului gingival trebuie sa indeplineasca cel putin trei conditii#
$ eficienta m obtinerea deplasarii gingivale si a hemostazei%
$ absenta unei afectari ireversibile a tesuturilor gingivale%
$ absenta unor efecte sistemice nedorite .
Conform unui studiu efectuat in *67,, 6,8 din stomatologii din 3-A foloseau uzual snumri de
retractie gingivala. Exista la ora actuala pe piata de produse stomatologice peste *,0 de snururi
de retractie, de variate forme si marimi, impregnate cu diverse substante medicamentoase
"entm a putea selecta cele mai adecvate snururi sau folosit sase criterii de evaluare a
performantelor clinice ale acestora #
*. cat de usor se insera snurul in santul gingival%
0. daca snurul se desface in timpul plasarii%
1. cat de rapid se produce hemostaza%
+. cat de mult se largeste santul gingival%
,. daca a aparut sangerarea dupa scoaterea snurului%
9. daca santul gingival ramane uscat dupa indepartarea snurului.
Su*stante ast!ingente utili+ate ent!u !et!a%tia gingivala
Agentii caustici, asa cum sunt acidul sulfuric, acidul tricloracetic, negatolul (acid metacrezol
sulfonic si formaldehida) si clorura de zinc, utilizati m trecut pentru retractia gingivala au fost
abandonati datorita efectelor nedorite.
!ea lungul mai multor ani, epinefrina racemica 8% a fost considerata !e" mai p#pu"ar agent
!$imi! pentru retra!tie gingi%a"a.
Epinefrina produce hemostaza si determina vasoconstrictie locala si in felul acesta determina
retractie gingivala tranzitorie. Exista diverse controverse cu privire la utilizarea epinefrinei, la
ora actuala scazand semnificativ utilizarea sa, mai ales m randul stomatologilor care au terminat
studiile dupa *670. Epinefrina cauzeaza o crestere a presiunii sanguine si creste ritmul cardiac.
:irele impregnate cu epinefrina produc modificari fiziologice minime la nivelul santurilor
gingivale intacte. Cresterea ritmului cardiac si a presiunii sanguine sunt mai dramatice daca
snurul este aplicat la nivelul unor tesuturi dilacerate, sau cand se aplica direct bulete de vata
impregnate cu epinefrina. "entm pacientii cu afectiuni cardiovasculare, hipertensiune,
diabet,hipertiroidism sau o sensibilitate cunoscuta la epinefrina, se va utiliza un snur impregnat cu
alti agenti astringenti. ;u se va utiliza epinefrina nici la pacientii care folosesc compusi de
Rau/olfia, " blocanti, monoamin oxidaze sau medicamente ce potenteaza efectul epinefrinei.
Chiar si pacientii care nu prezinta contraindicatiile mai sus mentionate pot dezvolta asa
numitul sindrom la epinefrina (tahicardie, tahipnee, cresterea presiunii sanguine, anxietate,
depresie postoperativa).
Actualmente, cele mai uzuale substante utilizate pentru retractia gingivala sunt#
$ clorura de aluminiu%
$ sulfatul dublu de potasiu si aiumimu-alaunui (termenul este utilizat impropriu pentru sulfatul de
aluminiu)%
$ sulfatul de aluminiu%
$ sulfatul feric.
Aceste solutii astrmgente sunt livrate fie in flacoane, fie sub forma de fire sau inele de
bumbac preimpregnate.
Exista o mare varietate de fire de bumbac, rasucite, impletite, avand grosimi diferite.
3numrile neimpregnate se vor insera m santul gingival dupa umectarea m solutiile astringente.
-n studiu efectuat m *666 de <o&stad si colab. (=) a evidentiat ca snururile de retractie gingivala
impletite sunt considerate mai eficiente decat cele rasucite.
;umeroase studii au investigat eficienta deplasarii tisulare, hemostaza si iritatia tisulara produse
de diferite substante astringente utilizate pentru retractia gingivala. Marea majoritate a
substantelor medicamentoase creaza o suficienta deplasare a tesuturilor gingivale, astfel incat sa
poata fi expuse marginile preparatiei m vederea amprentarii.
:isher (,) in *67= a evidentiat ca snurul impregnat cu solutie *1,,8 sulfat feric timp de un minut
produce o retractie gingivala suficienta pentru a obtine o amprentare precisa a zonei sulculare.
!aca acelasi snur se utilizeaza timp de *000 de minute, deplasarea tisulara se va mentine cel
putin 10 de minute, asa dupa cum arata >enson(*679).
3anturile gingivale largite prin aplicarea snurului neimpregnat se inchid rapid dupa primele
minute, in timp ce santurile m care sau aplicat snururi impregnate cu diferite substante
medicamentoase raman mai mult timp largite. in privinta eficientei largirii santului gingival, nu
sau gasit diferente intre snumrile impregnate cu alaun sau epinefrma .
;umeroase medicamente utilizate ca decongestionanti nazali sau oftalmici pot fi utilizate ca
agenti de retractie gingivala. Astfel fenilefrine hidroclorid 0,0,8 sa dovedit a fi la fel de eficient
ca si epinefrina si alaunul, iar oximetazolin hidrocloridul 0,0,8 sau tetrahidrozoline
hidrocloridul 0,0,8 (4isine) sa dovedit a fi cu ,=8 mai eficient.
Multe substante chimice ce au un efect astringent sunt stabile doar la valori mici ale p?ului. Ca
urmare a acestor valori scazute ale p?ului, contactul dintre solutia astrmgenta si dintele preparat
trebuie sa fie cat mai mic, pentru a mentine intact smear-layerul.
.n tabelul *+.*. prezentam principalele substante utilizate pentru retractia gingivala.
Tabelul 14.1.
Cateva substante pentru largirea temporara a santului gingival
"roducator AlCla Ah@(30+)1 Al0(30+ ), :C0(30+ )1 Epinefrina Combinatie de
substante
Aseptico, .nc
@ir&land, AA
$ 3ulpa& @
Alum
Astringent R
0+,0,,09(B)
3ulpa&
Epinephrine,
vasoconstrictor,
R1+,1,,19
Astringent "lus
4asoconstrictor, R
++,+,,+9 (B)
EpinefrinaCalaun
>elport Co
Camarillo CA
Dingi
Aid(B,A)
. Dingi"a&(B,A)
Miles !ental
"rod 3outh
>end, .;
Cutter cord,
sulfatde
aluminiu
Cutter cord
epinefrina(A)

"ascal !ental,
>ellevue, AA
- "ascord(B)
siltrax A.3. 7A)
- Racord(B)
3iltrax Epi (A)
Racord .. (B,A)
EpinefrinaCtenosu
.fat de zinc
"remier
;orriston "A
?emodent
3ultan dental
prod
Engle/ood, ;<
3ulpa& (B)
-ltrax(A)
. . 3ulpa& (B)
-ltrax(A) +8
epinefrina
3ulpa&(B), -ltrax
(A) +8
epinetrinaC alaun
-ltradent
3alt'a&eCitE
-ltrapa&
astringedent

4anR5xnard
CA
DingiDe.(A) :lexi >raid(A)
DingiFarn(B)
DingiFarn(t) Dingi>raid(A)
:lexi>raidGA)
DingiCord(B)
intrun studiu in vivo efectuat de Aeir si Ailliams (*0), nu sau gasit diferente semnificative m
ceea ce priveste controlul hemoragiei realizat cu ajutorul snumrilor impregnate cu sulfat de
aluminiu si cele impregnate cu epinefrina.
.n cazul utilizarii snumrilor impregnate cu alaun sau clorura de aluminiu, santurile largite sau
inchis doar intrun procent de *0008 dupa primele 7 minute. Cele impregnate cu derivati de
adrenalina sau inchis m proportie de ,08 m acelasi interval de timp.
!upa *0 minute, cu exceptia santurilor m care sau aplicat snururi impregnate cu clorura
de aluminiu, care au ramas inca largite in proportie de 708, restul au revenit aproape in totalitate
la forma initiala.
'aufer (7) si colab. (*66=) au investigat comportamentul santului gingival dupa indepartarea
snurului, influenta tipului de tesut gingival, adancimea santului gingival, grosimea snurului si
tipul de substanta medicamentoasa utilizata. Cercetatorii au evidentiat ca diferentele anatomice si
microstructurale ale tesutului gingival sunt responsabile de patemul de revenire ale acestuia la
forma initiala dupa largirea temporara a santului cu diferite substante medicamentoase. Dingia de
la nivel proximal nu este doar mai subtire decat cea din zona vestibulara, ci este si mai bogata
m fibre de colagen. 'a nivelul zonei proximale se intersecteaza fibre dentogingivale si
semicirculare, iar fibrele transgingivale isi au originea la nivelul dintelui adiacent. <umatatea
coronara a santului gingival are un strat epitelial protectiv mult mai gros decat jumatatea apicala.
Regiunea coronara are o rezistenta mai buna la produsii toxici ai placn
bacteriene decat regiunea epiteliului jonctional.
Hona proximala a santului, vizibila in amprenta, este zona unde, de cele mai multe ori,
apar defecte si inexactitati. Acest aspect este abil cu ceea ce au evidentiat studiile lui 'aufer,
respectiv santul in zona proximala se inchide mai repede decat cel din zona vestibulara (7).
Santu" gingi%a" tre&uie sa ramana 'es!$is su(i!ient 'e mu"t timp pentru !a
materia"u" 'e amprenta sa !urga si sa ump"e intregu" spatiu #&tinut prin retra!tia gingiei
"i&ere. Bimpul de intarire este de aproximativ 2-4minute pentm siliconi si 1= minute pentru
polieteri, timp in care santul gingival va ramane deschis. Este suficienta o largire sulculara de
minim 0,0 mm pentru a asigura o grosime corespunzatoare de material de amprenta. 'a aceasta
grosime nu exista riscul distorsionarii sale in timpul dezinsertiei amprentei (7).
. 14.,. Se%tiune '!i+'ntala la nivelul %!estei
inte!denta!e$ %a!e - evidentia+a di)e!itele g!uu!i
de )i*!e de la nivelul %ementului %e se
-- in%!u%isea+a %u )i*!ele semi%i!%ula!e de la
nivelul dintelui adia%ent "a#.)i*!ele alve'la!e si
gingivale din +'na inte!!'/imala sunt mai
g!'ase si mai nume!'ase de%at %ele din +'na
vesti*ula!a "*#
.= -tilizand timp de 9 minute snurul pentru largirea temporara a santului, largirea obtinuta a
fost de 0,0+ mm. Acesta largire se mentine si dupa primele 00 de secunde dupa ce snurul a fost
scos din sant. "entm un singur dinte stalp, 00 de secunde este un timp suficient pentm a insera
materialul de amprenta. Da!a sunt mai mu"ti 'inti sta"pi este p#si&i" !a santu" sase in!$i'a
inainte 'e a insera materia"u" 'e amprenta ;umeroase studii au aratat ca timpul necesar
pentru completa vindecare a gingiei dupa deplasarea mecanochimica variaza de la 1 la 0* de
zile ('oeI 3ilness, Azzu *671).
Te(ni%a de inse!a!e a sn u!ului im!egnat in santul gingivaL
Timii 'e!at'!i sunt u!mat'!ii0
*. anestezia locala este necesara doar in anumite situatii%
0. izoiarea campului protetic%
1. se sectioneaza o lungime suficienta de snur pentru a putea incercui dintele%
+. se imbiba snurul m solutie astringenta%
,. se aplica snurul dealungul dintelui si se impinge usor la nivelul santului cu un instmment
adecvat.
"entm a putea incepe operatiunea de largire temporara a santului gingival in vederea amprentarii
avem nevoie de un camp operator uscat. 3e va utiliza un aspirator de saliva, iar cadranul in care
urmeaza sa se aplice snurul se va izola cu mlouri de vata.
Capetele firului se prind intre police si aratator si se conformeaza un inel care se aplica in
jurul dintelui (. *+.=.)
3nurul de retractie se va imbiba cu solutie de clorura de aluminiu (Hemodent). 3a
demonstrat ca snumrile impregnate cu epinefrina sau alaun sunt de doua ori mai eficiente daca
inamte de inserarea in sant sunt saturate cu solutie de clorura de aluminiu.
3nurul conformat in forma de se va aplica in jurul dintelui preparat. Capetele se tin intre police
si aratator si se aplica presiuni usoare in directie apicala. Cu ajutorul unui instmment :isher sau a
unui instrument de plastic .""A (. *+.7.) se insera snurul de jur imprejurul dintelui, cu blandete
in santul gingival, incepand din zona proximala. Aceasta manopera este de fmete si nu o
demonstratie de forta. !upa ce sa inserat mezial, cu aceeasi miscare fina se va insera si distal.
. 14.1. 2'n)'!ma!ea snu!ului int!e 'li%e si
inde/ si ali%a!ea in &u!ul dintelui
. 14.3. Inse!a!ea de !eat!a%tie in%ee in
+'na me+ial)t "A#. t!e*uie us'! ali%at si in
+'na distala ent!u a e!mite mentine!ea in
'+itie in timul inse!a!ii "4#
"omind de la muchia meziolinguala se
continua inserarea snumlui spre lingual, pana
la muchia distolinguala. 4arful instmmentului
trebuie inclinat usor dea lungul zonei unde
snurul a fost deja plasat, m caz contrar snurul
se poate deplasa si se poate chiar
disloca. , hi situatiile cand exista un sulcus
ingust, sau o terminatie cu modificari majore
de contur, se poate mentine snurul in sant
utilizand un instmment Dregg +, care se va
mentine cu mana stanga. (. *+.*0.)
Cu ajutorul instrumentului :isher
mentinut m mana
. 14.5 Inst!umentul de inse!a!e a snu!ului in
sant este us'! in%linat %at!e !ada%ina ent!u
a )a%&lita lasa!ea su*gingivala "11#.
dreapta, se va continua inserarea snumlui, prin presiuni exercitate dea lungul dintelui. !aca
instmmentul este directionat doar m directie apicala, snurul va iesi din santul gingival.
.n imaginea de mai jos (. *+.**) este evidentiata inserarea corecta (a) si incorecta (b) a snumlui
in sant.
!aca intro anumita zona a santului gingival snurul nu ramane pozitionat, mai ales daca este
vorba despre o zona foarte ingusta a santului gingival, nu trebuie aplicata o forta mai mare, ci se
prefera mentinerea timp mai
. 14.16. in anumite situatii$ este ne%esa!a mentine!ea
snu!ulut %u un inst!ument si inse!a!ea sa se )a%a %u
alt inst!ument "11#.
indelungat a unei presiuni mai scazute. in caz de esec se va utiliza un alt snur mai subtire sau
unul rasucit, nu impletit.
. 14.11. Inse!a!ea snu!ului de!et!a%tie lanivelul santului0a7 %'!e%t$ *7 in%'!e%t
!upa ce sa fmalizat inserarea m zonele meziala, distala si orala, se va sectiona snurul care este
m exces, la nivelul zonei meziale, cat mai aproape de papila interdentara.
-rmeaza inserarea m zona vestibulara. Cele doua capete ale snurului se intalnesc in zona
meziala, unde tesutul va putea tolera un exces de snur (.*+.*0.). !aca cele doua capete ale
snurului se intalnesc vestibular sau oral, unde gingia este mai subtire, va apare o dehiscenta la
acest nivel, iar inregistrarea liniei terminale in aceasta zona nu va fi corecta.
.nserarea snurului trebuie facuta m acelasi timp cu fermitate sicu blandete, astfel incat
acesta sa ramana la nivelul zonei terminale. Medicii neindemanatici (Jcu mana greaK) pot
traumatiza epiteliul gingival. Trebuie evitata presiunea si inserarea e!"erata a snurului m santul
"in"ivai.
. 14.18. Inse!a!ea %aatuluidistal al
snu!ului %'ntinua ana %and se
intalneste %u %aatul me+ial
Este bine sa se plaseze mai multe comprese in cavitatea bucala, atat pentm mentinerea unui camp
operator uscat cat si pentru ai crea pacientului o senzatie de confort.
!upa *0 minute se indeparteaza usor snurul, evitand sa se produca sangerarea. .nainte de a
scoate snurul din sant se va umecta cu spraEul de apa, pentru a nu aparea leziuni la nivelul
mucoasei decaptusire (asemanatoare arsurilor ce apar in momentul cand nilourile de vata adera
la nivelul mucoasei bucale desicate).
Materialul de amprenta se va injecta cu siringa direct in sant, dupa ce acesta a fost spalat cujet de
apa si uscat. !aca persista sangerarea , se va temporiza amprentarea.
3olutia de sulfat feric, in contact cu sangele determina precipitarea instantanee a proteinelor
formand un coagul. "rin indepartarea coagulului cu un jet de apa, suprafata subiacenta prezinta
sangerare, care nu va permite amprentarea.
"entru a preveni acest aspect, a fost propusa utilizarea Dento-Infusorului ce permite infuzia
solutiei hemostatice Astringedent (ltradent #roducts$%&)' la nivelul santului gingival. Acest
sistem consta dintrun tub de metal sau plastic cu un varf de pensulare la un capat (. *+.*1). !aca
se ataseaza o siringa care contine solutia hemostatica si se mentine ferm la nivelul sulcusului
capatul de pensulare, se va permite o infuzie fara presiune exagerata a solutiei de sulfat de fier la
nivelul santului gingival. 3ubstanta hemostatica se va infiltra m vasele capilare de la nivelul
sulcusului si va produce coagularea la nivelul orificiilor capilare. in acest fel campul operator va
ramane uscat, fara sangerare.
!epinzand de starea de sanatate parodontala si sistemica a pacientului, o hemostaza adecvata se
poate obtine trecand de 01 ori sau chiar de mai multe ori cu solutia Astringedent dea lungul
santului gingival.
3numrile impregnate impletite (-ltrapa&, ltradent #roduct$ %&)$ asemanatoare firului de lana,
pot fi aplatizate si sunt preferate pentru a realiza indepartarea initiala a tesuturilor, mai ales cand
se utilizeaza tehnica cu doua snururi. in cazul santurilor foarte inguste se aplica initial un snur de
grosime mica, rasucit (. *+.*+.).
. *+.*1. 3olutia Astringedent si aplicatorul !ento.nfusor
. *+.*+. :irul rasucit si impletit are aproape aceeasi masa pe unitatea de lungime% cel impletit poate absorbi o
cantitate .mai mare de solutie
.
:irul -ltrapa& impregnat cu Astringedent se va introduce la nivelul santului dupa tehnica
descrisa anterior (. *+.*,.,*+.*9.). -surinta aplicarii se datoreaza faptului ca santul gingival este
nesangerand. 3nurul se va lasa timp de cateva minute m sant, dar, de obicei, un minut este
suficient pentru a obtine efectul dorit.
!aca sa procedat corect, atunci cand se examineaza amprenta, se observa marginile prepararii
de jur imprejur, latimea santului fiind umforma (. *+.*=.). Este important sa nu existe margini
prea subtiri, neregulate si anfractuoase la nivel cervical, pentru ai putea oferi tehnicianului
informatii precise asupra zonei terminale.
.n cazul snurului sub forma de bucla, tehnica este putin diferita. !upa sectionarea unei lungimi
de 1+ cm de snur, se prind cele doua capete cu o pensa "ean sau o pensa de sutura si se
Astringedent L hemostatic pe baza de :ez (10+)1 fara epinefrina si fara clorura de aluminiu
formeaza o bucla care trece de jur imprejurul dintelui preparat. "rmtro usoara presmne in
directie apicala se mentine snurul la nivelul limitei cervicale palatinale sau linguale. Cu ajutorul
spatulei sau a unui instrument special, snurul se va insera cu usurmta, practic va glisa dinspre
mezial spre distal si apoi oral. Apoi pensa va elibera capetele snumlui, urmand ca el sa se insere
vestibular, dupa care se vor sectiona capetele pentru a se putea uni mezial. Acesta metoda este
destul de rapida, dar necesita un camp de actiune destul de larg, fiind indicata mai ales in zona
antenoara. Exista pe piata produselor stomatologice, snumri sub forma de bucle montate direct
pe suportun din plastic.
. 14.15. Ali%a!ea s'lutiei
(em'stati%e %u a&ut'!ul
Dent'7in)u+'!ului
. 14.1,. Tesutu!ile gingivale
siint mentinute )e!m %u
va!)ul Dent'7in)u+'!ului$ ia!
s'lutia (em'stati%a se va
ali%a %u !esiune.
. 14.11. Imaginea !elativ !e%isa a +'nei te!minale la nivelul am!entei
0 alta metoda utilizata este cea in care se utilizeaza doua snururi de retractie unul maisubtire,
nr.l, si unul mai gros, nr.0. .n . *+.*7. se observa inserarea celui deal doilea fir cu a<utorul
spatulei speciale.
.14.13. 2ele d'ua )i!e de g!'simi di)e!ite. n!. 1. !ese%tiv n!.8 %a!e
se v'! int!'du%e in santul gingival inainte de am!enta!e
Behnica este urmatoarea# se insera un fir nr. * subtire si neimpregnat la nivelul santului,
care provoaca prin simpla actiune mecanica o deplasare apicala a gingiei marginale. :iml nr.0,
de obicei impregnat, va fi inserat deasupra primului, insertia sa fiind facilitata de prezenta
. 14.15. P!imul snu! delasea+a ai%al gingia li*e!a$ ia! %el de7al d'ilea la!geste santul.
. 14.86. Ali%a!ea %elui de7al d'ilea snu! %u a&ut'!ul satulei !in met'da din a!'ae in
a!'ae
acestuia. Al doilea fir va permite o deplasare orizontala a gingiei libere (. *+.*6. si *+.00.) si va fi
retras inainte de amprentare, in timp ce primulfir va ramane in sant. Acesta tehnica trebuie
efectuata cu multa precautie pentru a nu leza atasamentul epitelial.
Avantajele tehnicii de largire temporara a santului gingival cu doua snururi sunt#
metoda se practica in aproape toate situatiile clinice (este contraindicata in cazul unui
sant foarte putin adanc, dupa tratament chirurgical parodontal, sau a unei preparatii sub forma de
chanfrein lung, care nu poate retine primul snur)%
daca este corect executata, aceasta metoda este mai putin agresiva%
in general, nu provoaca sangerare si rareori necesita anestezie.
Behnica este insa destul de laborioasa, mai ales cand exista un numar mai mare de bonturi.
"e langa metoda cu snur impregnat devenita conventionala, se preconizeaza tehnici altemative.
"entm largirea temporara a santului gingival a fost propus un nou tip de material, care sa lezeze
cat mai putin tesuturile gingivale. Benzile de retractie Merocel (Merocel, MEstic, Conn.) (.
*+.0*.) sunt confectionate dintrun material sintetic, extras chimic dintrun polimer
biocompatibil (hidroxilat polivinil acetat). Acest material este usor de conformat, foarte eficient
pentru absorbtia fluidelor gingivale (sange, saliva, fluid sulcular), neabraziv si usor de adaptat la
tesuturile inconjuratoare. Merocel este un material absorbant hemostatic utilizat m ORL) m
chirurgia gastrica, toracica si otoneurologica.
in microscopia electronica cu baleaj se poate evidentia ca Merocel nu contine fibre, deci plaga nu
se poate contamina cu filamente, fiind redusa posibilitatea unei complicatii postchimrgicale, cum
ar fi infectia sau reactiile inflamatorii.
Metoda de pozitionare a acestor benzi din Merocel este facila si permite deplasarea atraumatica a
tesuturilor gingivale. >enzile impregnate se insera la nivelul santului gingival, iar apoi cu
a(utorul coroanelor provizorii se mentin timp de 1)*1+ minute in situ sub presiune ocluzala (.
*+.00.). 3tructura poroasa si spongioasa a benzilor de Merocel, asigura un mediu uscat ce
permite materialului de amprenta sa inregistreze precis zona sulculara.
-n studiu preliminar efectuat de :errari si colab. (+) a evidentiat ca Merocel este un material
eficient pentru largirea temporara a santului gingival, chiar si in conditiile unor tesuturi gingivale
aderente, subtiri.
!eoarece tehnica inserarii snurului in santul gingival este pentm multi practicieni laborioasa, s
au introdus alte materiale, care prin efectul local determina largirea temporara a santului
gingival. Astfel firma Cadco !ental "roducts comercializeaza produsul Astringiloid, care este un
hidrocoloid reversibil, livrat sub forma de carpule. Acesta se aplica m santul gingival cu ajutoml
siringii uniject. Behnica este urmatoarea# dupa uscarea si izolarea campulm operator se incalzeste
timp de , minute carpula intro baie termostatica la o temperatura de *00 2C. Apoi se introduce
carpula m uniject, si cu ajutorul acului special (ac de grosime mare, curbat), se va injecta
materialul la nivelul santului gingival al dintelui preparat. Manopera se
. 14.81. 4en+ile de !et!a%tie Me!'%el %u
g!'sime de 8mm
. 14.88. Ali%a!ea *en+il'! Me!'%el in santul
gingival al unui in%isiv %ent!al si mentine!ea
sa in '+itie %u a&ut'!ul %'!'anel'! !'vi+'!ii
repeta pana cand este acoperita aproape in intregime portiunea coronara a bontului cu
hidrocoloidul reversibil. !upa ,l0 minute, acesta se scoate printro miscare de tractiune usoara,
se spala cujet de apa, se usuca si se amprenteaza.
'aboratoarele "ierre Roland comercializeaza un preparat pe baza de clorura de aluminiu si
caolin, denumit E*pas+")care se aplica prin injectare la nivelul santului gingival, realizand
largire temporara fara a mai fi necesar snurul de retractie.
,. CIURETA-UL GINGIVAL ROTATIV . GINGIVOROTA-UL
"rincipiul metodei consta m largirea santului gingival prin eliminarea unei grosimi reduse de
tesut din versantul intem al gingiei libere. .ngraham este cel care a propus pentru prima data
realizarea simultana a limitei cervicale subgingivale si abrazarea epiteliului sulcular cu ajutoml
unei freze diamantate cu granulatie mica, de *,0 ,im (. *+.01.).
%
Este necesar sa se respecte urmatoarele trei conditn#
absenta sangerarii la sondare, adancimea sulculara mai mica de 1 mm si prezenta unui tesut
gingival cheratinizat adecvat. @amans&E si colab. au evidentiat ca tesutul gingival din zona
palatinala, care este mai gros, se preteaza mai bine la aceasta tehnica decat tesutul mai subtire din
zona vestibulara.
"e langa largirea urmarita si la celelalte metode, ajuta la asanarea locala a gmgiei
marginaie, prin eliminarea catorva straturi de celule epiteliale si netezirea radacinii. in final,
rezulta o gingie cicatrizata, fibroasa.
Behnica a fost reluata de Bouati care a conceput o freza diamantata cu un profil adaptat realizarii
in acelasi timp a chanfreinului si a chiuretajului gingival. #
"erelmuter propune utilizarea de freze speciale chiuretajului gingival, fara actiune asupra
tesuturilor dure, considerand prepararea terminata. Rolul de ghidare a mstmmentului diamantat
revine unui snur de retractie inserat m sant (. *+.0+.).
Dingivorotajul se deosebeste de chiuretajul parodontal prin limitarea sa la epiteliul intem al
santului gingival, fara sa fie afectata insertia epiteliala. Chiuretajul parodontal este utilizat m
scopul debridarii tesuturilor distruse de la nivelul santului, pentru a permite reepitelizarea si
vindecarea.
. 14.84. A%tiunea )!e+ei
este limitata de un snu!
de *um*a%
3au facut cateva studii pentru a a eficacitatea si procesul de vindecare dupa gingivorotaj si dupa
alte metode de largire temporara a santului. @amans&E si colab. au evidentiat o retractie
gingivala mai accentuata in cazul utilizarii tehnicii gingirotajului decat prin tehnicile
mecanochimice cu snur de retractie. "rin tehnica chiuretajului gingival rotativ exista o aparenta
discontinuitate a epiteliului sulcular, evidentiinduse microscopic repozitionarea apicala si
cresterea adancimii sulculare.
Bupac si ;eacE nu au gasit modificari histologice semnificative ale epiteliului sulcular intre
firele de retractie si gingirotaj. Completa vindecare apare dupa trei saptamani.
&vata(ele acestei tehnici sunt rapiditatea si cicatrizarea rapida daca tehnica este corect efectuata.
-nul din inconveniente este reprezentat de hemoragie, impunanduse inserarea unui snur
hemostatic impregnat cu clomra de alummiu sau alaun, care se va indeparta dupa +9 minute, iar
santul gingival se va spala abundent cu apa. Chiuretajul gingival nu se indica m cazul unui
parodontiu fragil si e obligatorie efectuarea anesteziei.
/. LARGIREA SANTULUI GINGIVAL PRIN METODA
ELECTROCIRURGICALA
"rocedeul este folosit pe scara larga% se pbate obtine o largire a santului cu &isturiu"
e"e!tri!. Concomitent se poate realiza si o hemostaza.
4.1. ELE2TR9T9MUL
-n &isturiu e"e!tri! este un oscilator de inalta frecventa sau un radiotransmitator ce
utilizeaza un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un curent de inalta frecventa de
aproximativ * M?z (un milion de cicli pe secunda). Acest aparat genereaza caldura de aceeasi
maniera ca si un cuptor cu microunde, sau cu un aparat de diatermie din fizioterapie. .
t
M Meritul
de a fi primul care a introdus utilizarea acestui aparat este al lui dK Arsonval. Experientele sale
din *76* au demonstrat ca electricitatea de inalta frecventa va trece printrun organism fara a
produce durere sau spasm muscular, in schimb va produce o crestere a temperaturii tisulare.
Electrotomia produce distructie tisulara controlata pentru a obtine rezultatul chimrgical scontat.
Curentul trece printrun mic electrod de sectionare care produce o densitate mare de curent si o
crestere a temperaturii la punctul de contact cu tesutul. Apare asanumitul efect <oule,
vaporizarea celulelor epiteliale ale versantului intem al gingiei libere. Celulele adiacente cu
electrodul sunt distmse de cresterea temperaturii. Circuitul se inchide prin contactul dintre
pacient si un electrod de pamantare, care nu va genera caldura la nivelul tesutului, deoarece aria
sa de suprafata mare va produce o densitate mica de curent. Electrodul ramane rece, spre
deosebire de electrocauter care se aplica incandescent pe tesuturi.
Exista mai multe tipuri de curent generat pentru uz electrochirurgical#
curent neliniar, nerectificat, caracterizat prin varfuri ce diminueaza bmsc%
curent partial rectificat, ce produce o forma de unde semimodulate%
curent complet rectificat care se considera optim pentm largire santului, ce produce o
continua scurgere de energie%
curentul complet rectificat si filtrat este o unda continua ce produce o taiere optima,
vindecarea tesuturilor va fi initial mai buna decat in cazul utilizarii undelor modulateG
producand o lezare initiala mai mica decat cea prin undele modulate.
/.2. UTILI0AREA METODEI ELECTROCIRURGICALE PENTRU
LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL
!upa terminarea prepararii dintelui, santul gingival este ingust si are o adancime sub 0 mm. Cu
ajutoml &isturiu"ui e"e!tri! se poate obtine largirea dorita, mai ales in portiunea coronara a
sulcusului si totodata se obtine hemostaza.
Medicul stomatolog trebuie sa cunoasca si sa tina cont de anumite precautii inainte de a indica
largirea santului gingival cu ajutorul bisturiului electric #
Purtat#rii 'e pa!ema1er pre2inta !#ntrain'i!atie a&s#"uta) la fel cei ce fac
terapie radianta sau prezinta alte boli consumptive.
Aceasta tehnica nu se recomanda m cazul gingiilor subtiri, aderente (caninii
maxilari).
Brebuie evitat contactul cu instrumente metalice, deoarece poate apare socul
electric.
3e vor utiliza oglinzi de plastic si aspiratoare de plastic.
Este necesara o anestezie profunda a tesuturilor inconjuratoare. a Electrodul se
va trece rapid prin tesut si se va deplasa continuu.
!aca varful se blocheaza, inseamna ca intensitatea curentului este prea mica si
este
necesar sa se mareasca.
!aca se observa pigmentari la nivelul tesuturilor, inseamna ca intensitatea
curentului
e prea mare, deci trebuie diminuata.
0 noua sectionare nu trebuie repetata la un interval mai mic de ,
secunde.
Electrodul trebuie sa ramana curat, fara fragmente tisulare.
Ele%t!'dul nu t!e*uie sa atinga ni%i ' !estau!a!e metali%a.
Un %'nta%t int!e ele%t!'d si dinte de este 6$4 se%unde 'ate
%'ndu%e la le+iuni
pulpare ireversibile (evidentiate prin studii pe animale). j
Dua )inali+a!ea 'e!atiunii santul t!e*uie salat %u aa '/igenata$ inainte de a s%'ate
snurul.
Nu se va utili+a in !e+enta agentil'! in)lama*ili "agentii aneste+i%i t'i%i e *a+a de
etilclorid trebuie evitati cand se utilizeaza electrotomul).
T!e*uie evitata utili+a!ea ele%t!'t'mului m %a+ de analge+ie %u !'t'/id de a+'t si
oxigen (in prezenta unei comprese uscate, neumezite pot lua foc).
A!su!ile a%%identale aa!ute la anumiti a%ienti au )'st at!i*uite unei in%'!e%te amanta!i$ de%i
singu!ul si %el mai im'!tant )a%t'! al sigu!antei utili+a!ii ele%t!'t'mului este %'!e%ta
amanta!e.
2'nta%tul %u ' mi%a !'tu*e!anta 's'asa$ %um a! )i ' e/'st'+a$ 'ate !'du%e ' densitate
su)i%ient de ma!e de %u!ent ent!u a !'du%e a!su!a. Este *ine %a a%ientul sa nu ai*a asu!a
sa '*ie%te metali%e "de e/. %(ei metali%e in *u+unaml antal'nil'!#.
E!$ipamentu" ne!esar
1. Ele%t!'t'mul ". 14.85.#
8. Setul de ele%t!'+i de taie!e
:. 2'm!ese
4. 9glinda de lasti%
5. Instmmentele ;is(e! Ult!aa< si DE
,. Asi!at'! lasti%
1. Rul'u!i de vata$ ali%at'! de vata
3. Aa '/igenata
5. Ulei a!'mati%
*0. 3nur de retractie
. *+.0,.Electrotomul cu electrodul filiform
Te$ni!a "argirii temp#rare a santu"ui!u a3ut#ru" &isturiu"ui e"e!tri!
.nainte sa se initieze aceasta manopera este bine sa ne asiguram ca anestezia este profunda.
Apoi aplicam putin ulei aromatic la nivelul buzei superioare, cat mai aproape de narina, pentru a
atenua anumite mirosuri neplacute ce apar m timpul electrotomiei.
,3e verifica echipamentul, conexiunile, electrozii, cel de taiere si cel de pamantare.
-tilizarea m conditii optime a electrotomului impune ca electrodul de taiere sa fie aplicat cu
presiune foarte mica, si cu manevre rapide, m profunzime. "resiunea este aceeasi cu cea
necesara trasarii unei linii cu o pensula cu cemeala, fara a indoi parul pensulei
"entru a preveni penetrarea laterala a caldurii la nivelul tesuturilor, care poate
produce leziuni, electrodul trebuie deplasat la o viteza nu mai mare de = mm pe
secunda. !aca este necesara repetarea miscarii, aceasta nu va avea loc inainte de 7l0
secunde, pentru a contracara producerea caldurii laterale ce poate impiedica procesul
vindecarii normale.
.nitial se va pozitiona selectorul de putere la nivelul recomandat de fabricant si daca este
necesar se pot face ajustari. !eplasarea la nivelul tesuturilor se va face cu usurinta, fara
presiune. !aca electrodul nu este activ m sectionare, inseamna ca aparatul este conectat la o
intensitate prea mica. !aca, dimpotriva, electrodul determma arsuri, atunci intensitatea
curentului e prea mare. K
"entru largirea santului gingival m vederea amprentarii se va utiliza un electrod mic, in forma
de J' (. *+.09.). Ramul scurt are *,, mm si se plaseaza in santul gingival la distanta de
dinte$ ia! %el lung t!e*uie sa )ie in a/ul lung al dintelui. Da%a santul gingival este )'a!te ingust se va
utili+a un ele%t!'d d!et$ )ili)'!m$ '+iti'na!ea lui )iind ve!ti%ala$ a!alela %u a/ul lung al dintelui.
inainte de a incepe sectionarea, aparatul fiind oprit , electrodul in forma 4-5 se va mentine la
nivelul dintelui, exersand miscarea. >ratul lung al J<KKului se mentine in contact cu dintele, ca si
ghid, iar bratul scurt la nivelul peretelui gingival al santului. !eci bratul scurt serveste drept ghid
al adancimii sulculare. Este greu sa se mentina aceeasi angulatie de jur imprejurul dintelui. !aca
miscarea e sigura si uniforma se va conecta la curent, urmand ca sectionarea sa se faca prin patru
. 14.8,. Mis%a!ile e/e%utate
%u a&ut'!ul ele%t!'dului in
)'!ma lite!ei =>-
miscari separate # vestibular, mezial, lingual, distal, la o viteza de
aproximativ = mm pe secunda
(. *+.0=.).
. 14.81. Se%ti'na!ea santului gingival %u un ele%t!'d mi%$ )a!a a !eeta mis%a!ea$ in at!u
timi-0
.

t
a?vesti*ula!$ *?me+ial$ %?lingual$ d?distal
lectrodul in forma de - !' este unul dintre cei mai des folositi pentru largirea santului gingival,
fiind disponibil in forma dreapta sau angulata la +,2 (. *+.07.). Behnica de utilizare este similara
cu cea de la electrodul informa de -./.
lectrodul in forma de piramida se utilizeaza foarte usor, dar genereaza caldura si trebuie
aplicat prin miscari foarte rapide.
lectrodul A", conceput de !r. Arthur "oster, este indicat in cazul preparatiilor cu prag.
Electrodul metalic este expus doar pe o lungime de 0,, mm, restul fiind acoperit de un
. 14.83. P'+iti'na!ea
unui ele%t!'d in )'!ma de
=II a!alel %u a/ul lung
al dintelui si delasa!ea
sa dins!e '!al s!e
vesti*ula!

uiaiisuu uc piasin% prui/'ur. nisic uispuni!ii in paim aiameire si ireouie uimzai cu precaune, la
putere mica.
Resturile tisulare de la nivelul santului se vor curati cu apa oxigenata, iar cele de la nivelul
electrodului cu tifon imbibat in alcool.
Cele mai bune rezultate se obtin daca dupa o largire cu electrotomul se vor aplica la nivelul
santului snumri impregnate cu solutie astringenta, chiar inainte de amprentare. !aca prin
electrotomie se obtine o largire suficienta a santului gingival, incat operatorul sa poata avea o
buna vizibilitate a acestei zone, atunci si materialul de amprenta va putea inregistra corect zona
sulculara.
!intre avanta(ele utilizarii electrotomului pentru largirea temporara a santului gingival
enumeram#
posibilitatea definitivarii zonelor terminale ale prepararii la adancimea dorita,
dupa largirea sulcusului existand o vizibilitate excelenta%
acces la cariile de colet%
hemostaza perfecta%
vindecare previzibila a tesuturilor moi%
reducerea timpului clinic, stressant pentru medic si pacient. "rin electrochirurgie
se poate realiza si gingivoplastie m zona invecinata edentatiei.
6. EVALUAREA MI-LOACELOR SI METODELOR DE LARGIRE
TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL
T#ate te$ni!i"e uti"i2ate pentru "argirea temp#rara a santu"ui gingi%a" sunt agresi%e
pentru par#'#ntiu" super(i!ia") mai ales la nivelul epiteliului intrasulcular. Dradul de
agresiune asupra tesuturilor epiteliale, in ordine crescatoare, este urmatoml#
snur dublu, neimpregnat
chiuretaj rotativ
snur simplu impregnat
bisturiu electric.
!aca actiunea este intempestiva se poate leza atasamentului conjunctiv, cu consecinte mai
grave.
!upa cicatrizare, daca manoperele sunt conduse corect, apare o recesiune gingivala de *1G*0
mm.
.n tabelul sunt evaluate ativ diferitele metode de largire temporara a santului gingival, precum si
efectele locale si sistemice.
"entru a limita riscul lezarii parodontale, practicianul trebuie sa cunoasca natura parodontiului,
specifica fiecarui pacient si m functie de acesta sa aleaga cea mai indicata tehnica de largire a
santului gingival.
.n multe ocazii este mai bine sa se intarzie momentul amprentarii si sa se acorde o atentie mai
mare vindecarii tesuturilor traumatizate prin inbunatatirea calitatii restaurarilor provizorii si
mentinerea unei igiene corespunzatoare.
laoei0 i1.1.
Metoda .nfluenta asupra tesuturilor
parodontale
.nfluenta asupra organismului
snur impregnat efect astringent si hemostatic,
diminuarea riscului hemoragiei, dar
creste riscul recesiunii
accelerarea ritmului cardiac in cazul
produsilor pe baza de epinefrina
, , snur neimpregnat risc scazut de hemoragie doar riscul datorat anestezicelor cu
adrenalina K K
. chiuretaj rotativ hemoragie sistemica, hemostaza
obligatorie% buna toleranta
parodontala
doar riscul datorat anestezicelor cu
adrenalina
bisturiu electric hemoragie limitata, risc major de
recesiune daca este utilizata
necorespunzator.
risc la purtatorii de stimulatori
cardiaci.