Rodica GRAMMA MD, Dr.

in filosofie, master in Bioetica, master in Legislatie si Management Sanitar, conferentiar universitar

Este tiina i arta de a preveni maladia, de prelungire a vieii i de promovare a sntii fizice i mentale i a eficienei prin eforturile organizate ale comunitii pentru asanarea mediului, lupta contra maladiilor transmisibile, educaia individului i igiena personal, organizarea serviciilor de ngrijiri medicale i comunitare pentru disgnosticul precoce i tratamentul oportun al maladiilor i dezvoltarea unui mecanism social care s asigure fiecrui individ al comunitii un standard de via adecvat meninerii sntii sale.

Este tiina care studiaz problemele de sntate ale unei populaii, staea de sntate a colectivitii, serviciile de igiena mediului, serviciile generale sanitare i administrarea serviciilor de ngrijiri. Este strns legat de conceptele medicinei preventive, medicinii sociale, abordnd n egal msur sntatea comunitar, sntatea public veterinar.

Decemeneaz n exclusivitate eforturile organizate ale societii, suusinute prin legi, programe de prevenire i combatere, instituii i servicii sanitare, sociale, educative - n vederea reducerii discomfortului, bolii, incapacitii, invaliditii i a deceselor premature.

Se dezvolt n jurul valorilor ei determinante, ncadrate n viziunea: - Ecologic - Sociologic - Cultural - Economic

Biostatistica Demografia Epidemiologia Etica Legislaie i drept Aplicarea tiinelor sociale i comportamentale la sntate Conducerea (managementul) serviciilor medico-sociale

S rspund la ateptrile i necesitile populaiei S activeze ntr-o manier just i echitabil

S satisfac drepturile universale ale omului la via i sntate

Drepturi individuale

Drepturi sociale

Acces echitabil la servicii de sntate

protejarea sntii, prosperitii i securitii cetenilor, utilizarea eficient a modalitilor comunitare de asisten pentru realizarea scopurilor sanitare universale.

retribuia fiecrui cetean la asisten medical sunt garantate de Constituie i reglementate de legi, acte juridice i documente normative la nivel naional sunt determinate de obligaiile asumate de stat i de alte organisme publice n scopul furnizrii de servicii de sntate pentru ntreaga populaie. Includ garantarea : - accesului, - echitii, - calitii, - continuitii asistenei medicale fiecrui cetean

- Complexitatea serviciilor de sntate; - Tehnologii avansate; - Medicin riscant

Autodeterminarea fiecrui individ

Cadrul metodologic pentru identificarea i rezolvarea problemelor morale e format din: principii, reguli, norme, drepturi, virtui.

Acceptarea unor principii ntemeiate pe ansamblul normelor, reguluilor ncetaenite de-a lungul timpului ntre toate persoanele serioase moral. Exist reguli specifice pentru fiecare comunitate cultural dar exist n acelai timp precepte universale, fundamentale, recunoscute de orice persoan moral (cum ar fi s nu furm, sa nu minim, s nu ucidem). Este vorba de standarde de conduit recunoscute de toata lumea.

sunt concepte fundamentale prin prisma crora se poate judeca comportamentul sau conduita unei persoane sau a unui grup de persoane. Ele ajuta oamenii s ia decizii etice, pot fi folosite ca criterii de msurare a unor aciuni. Principiile etice stau la baza legilor, care sunt insa limitate la circumstane exacte.

Nici un principiu nu este absolut , exist excepii pentru fiecare dintre ele; Nici un principiu nu este prima facie. n situaiile morale dificile, cnd principiile se afl n conflict, decizia trebuie cntarit n raport cu judecile chibzuite apartinnd unui context sau altul, printr-un model de justificarede tipul echilibrului reflectat n sens larg.

Legile sunt reguli emise de ctre autoritile

ce guverneaz o comunitate i au aplicabilitate pentru c autoritile respective le pot impune prin puterea ce o dein.

Principiile etice opereaz la un grad mult mai

nalt dect legile i iau n considerare condiii specifice

Direcia larg a Bioeticii

Principiile Bioeticii dezvoltate de catedra Filosofie i Bioetic (T.N.rdea)

Principiul Biosferocentrist cere societii contemporane s protejeze nu doar omul ci biosfera n ntregime. n centrul cercetrilor i aciunilor bioeticii se situeaz nu doar Homo Sapiens cu problemele lui de ansamblu, dar i necesitile vieii din jurul acestuia.

Principiul Coevoluiei relaia societii cu natura, a biosferei i omului trebuie s reias din dezvoltarea continu i armonioas, axat spre o civiizaie inofensiv, durabil, bazat pe modul de interaciune coevolutiv-inofensiv. Se presupune formarea unei contiine noi, ecologice, cu utilizarea metodelor intensive de producere fr deseuri, bazate pe tehnologii performante

Stiina a fcut din noi ZEI nainte de a merita s fim OAMENI. (Jean Rostand)

Principiul Moralitii presupune ca aciunile umane n domeniile tiinelor i practicii medico-biologice s reias din normele i regulile eticii tradiionale vis-a-vis de via. Are scopul de a dezvolta o moralitate adecvat a omului fa e semenii si i fa de alte fiine vii

Trebuie s privim n fa realitatea. Omul a devenit un superom. Dar superomul, cu superumana sa putere, n-a ajuns i la un nivel de superuman nelepciune. Cu ct puterea sa crete, cu att mai srac devine omul. Contiinele noastre nu pot s nu fie zguduite de constatarea c, cu ct cretem i devenim superoameni, cu att suntem mai inumani.
Albert Schweitzer, laureat al premiului Nobel pentru pace (1952)

Principiul Socializrii cere ca cunotinele bioetice s contribuie la procesul de integrare a individului (comportamental) ntr-o comunitate. Omul este unitatea socialului i individualului. Apropierea valorilor individuale de cele recunoscute la nivel social se face ndelungat prin socializare (de la primele etape ale vieii)

Principiul Libertii i responsabilitii O libertate sntoas pentru societate este recunoscut doar atunci cnd se contientizeaz n msur egal responsabilitatea fiecruia fa de tot ce l nconjoar, asigurnd securitatea individual i colectiv

Principiul Vulnerabilitii De-a lungul vieii, fiecare individ este expus la diferite agresiuni fizice sau psihice, mpotriva crora trebuie s se apere pentru a-i menine integritatea fizic i psihic. Fiecare persoan are nevoie de siguran i de certitudinea c este ferit de pericole. Aceste pericole, vizibile sau invizibile, mai mari sau mai mici, actuale sau poteniale, se afl n mediul nconjurtor i ne fac vulnerabili.

Vulnerabilitatea este cu att mai mare cu ct mediul prezint

mai multe condiii de risc i cu ct individul este mai predispus de a fi afectat de aceste condiii. Bioetica stabilete nite norme de principiu pentru protejarea grupurilor, indivizilor aflate n condiii de vulnerabilitate, inclusiv i a altor fiine vii, aflate n faa pericolului generat de progresul tehnico-tiinific

Principiul Integralitii omul este parte component a sistemului viu al planetei i trebuie s prevad strategii de supravieuire n comun.

"Preteniile asupra dreptului la supravieuire biologic depind n intregime de capacitatea pe care o are individul n chestiune de a-i construi, cu ajutorul altora, o via uman. Ceea ce nseamn c, n situaiile n care nu exist posibilitatea nici unei apropieri de o via cu adevarat uman, dreptul la existena biologic sau fizic i pierde raiunea de a fi i, ca atare, acea miloas suprimare a vieii este acceptabil sau poate chiar obligatorie." (H.D. Aiken)

Direcia ngust (medical) a Bioeticii

Viaa pacientului Sntatea pacientului Beneficiul pacientului

Considerarea vieii ca valoare absolut i inviolabl Legtura inseparabil ntre via, libertate i adevr Cunoaterea pentru tratare, nu pentru manipulare: interbenia n concordan cu natura este permis, daar intervenia contra naturii este nengduit, interzis Posibilitatea tehnic nu poate fi numaidect i admis moral Legile trebuie s reias din binele persoanei Aciunea cu dublu efect, efectul pozitiv trebuie s fie proporional superior efectului negaativ

de a nu face rau, de autonomie de justitie de a face bine.

Primum non nocere! (din jurmntul lui Hippocrates), Se urmareste evitarea i prevenirea unor prejudicii aduse pacienilor prin aciune, inaciune sau omitere. Se analizeaz rata riscului pentru persoanele implicate n actul medical Ca principiu etic utilitar aici este frecvent inclus i principiul de proporionalitate, principiul efectului dublu, care presupune obligaia medicului de a cntri riscul de vtmare i beneficiul ateptat n urma interveniei sau tratrii i luarea unei deciziei de aplicare doar n cazul cnd ansele de efect benefic sunt mai mari dect riscul efectului nociv.

Este la baza obligaiilor personalului medical de a aciona doar n beneficiul pacientului i de a-i ndrepta aciunile spre prevenirea i reducerea daunelor (prejudiciilor) pentru pacient. Medicului i se solicit a explica beneficiul ateptat de la aciunea iniiat (pentru a fi justificat implicarea pacienilor) Principiul binefacerii cere instituiilor medicale i personalului lor de a da o consideraie explicit relaiilor i posibilei discrepane ntre valorile sociale i individuale.

Unii filozofi insist pe definirea noiunii de bine i care sunt coordonatele acestuia, aducnd n discuie interogativ, care este binele sau rul pentru un nou- nscut cu multiple i grave malformaii: este bine s fie asistat sau trebuie lsat s moar?. Demersul este aprofundat prin corelarea i ierarhizarea principiului autonomiei cu cel al beneficienei.

Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independen i libertate. Presupune protecia celor cu o autonomie ngrdit Autonomia este "capacitatea unui individ de a analiza o informaie, de a o nelege, n vederea lurii unei decizii ce ine de persoana sa i de a executa aceast decizie Smith (1985) . Fiecarea persoan trebuie implicat n luarea unor decizii cu privire la starea sa de sntate, fiind n posesia unui volum suficient de informaii. Lucrtorul medical trebuie s fie sigur c decizia luata a fost aleas n mod liber de pacient i c acesta nu a fost impus de o alta persoan.

Libera aciune, presupune actul autonom

i independent Autencititate, fiecare persoan are poziii, atitudini, valori individuale, care trebuie respectate Deliberare efectiv, presupune discuie deschis cu aprecierea de sinestttoare a alternativelor Reflectare moral, presupune acceptarea i autorizarea de ctre un subiect a unui anumit sistem de valori morale

Toate fiinele umane au aceleai drepturi! Este un principiu care oblig lucrtorul medical s trateze fiecare persoana n mod egal n procesul de ngrijire, independent de ras, sex, stare civila, diagnostic, stare sociala, statut economic, convingeri religioase ale pacientului. Afirma egalitatea n distribuirea (ct mai echilibrat) a beneficiilor i inconvenienelor. Conceptul de dreptate cuprinde dou dimensiuni de echitate: orizontal i vertical; primul spune de a trata egal pe egali, iar ultimul de a trata diferit pe diferii, n funcie de inechitatea lor moral.

Jeremy Bentham i J.S. Mill, continuatorii utilitarismului empiric promovat de D. Hume, au susinut c natura uman pretinde satisfacerea a dou valori fundamentale: plcere i durere, omul tinznd spre a obine binele, care este reprezentat de plcere maxim pentru ct mai mult lume. Ulterior Mill a ierarhizat aceste valori, considerndu-le pe cele spirituale, intelectuale i culturale superioare plcerilor fizice, i a reconsiderat fericirea ca fiind ultimul scop al fiinei umane. n ultimele decenii susintorii neoutilitarismul, definesc trei domenii care constituie scopul urmrit de om:
maximizarea plcerii, minimizarea durerii libertate personal deplin pentru un numr ct mai mare de persoane.

Abordarea utilitarist folosete criterii de evaluare a beneficiilor pentru pacient a unui tratament, sau o cntrire a riscurilor i neajunsurilor fa de beneficiile ateptate s se produc pentru sntatea pacientului.
Evaluarea are n vedere analiza:
sntatea i viaa uman, valorile acesteia cu costuri materiale regsite n metode de investigaie, tratamente

Apropiat de utilitarism este contractualismul, bazat pe capacitatea de a decide i pe criteriul acordului dintre participanii la ncheierea contractului. H.T. Engelhardt, promoveaz principiul permisiunii, aplicabil pentru aciunile celorlali, pe care ei le promoveaz, n pofida absenei informaiilor despre binele dorit, la care subiecii doresc s accead. n spaiul german, K.O. Apel i J. Habermas, promoveaz teoria comunicrii, cu un coninut intrinsec referitor la
veridicitate, respectul opiniei celuilalt, respectul libertii de opinie i expresie

cele mai multe beneficii pentru cel mai mare numr de persoane

fiecare cetean este o individualitate i personalitate care merit respect

au caracter individualizat, vizeaz respectarea demnitii umane i inviolabilitii vieii personale, presupun accesul la informaia cu privire la starea sntii proprii, respectarea i garantarea confidenialitii i consimmntului informat dreptul de a alege tratamentul depind mai mult de valorile morale ale societii, de convingerile morale i principiile etice din sistemul de sntate.

Caracterul personalizat, individualizat, specific societii contemporane (criteriul independenei, libertii alegerii, al informaiei)

Etica colectevist, a solidaritii de grup, se refuz Eu-l individualizat

Unele norme si legi in sanatatea public pot viola anumite drepturi ale individului: Obligativitatea pentru testarea la HIV a tuturor angajatilor Interzicerea calatoriilor persoanelor HIV pozitive Anuntarea cazurilor noi prin un lan deschis catre supravegherea epidemiologic i de ctre persoane cu funcii de decizie Incalcarea autonomiei si confidenialitii n numerle beneficiului SP

Medicul datoreaz pacientului loialitate total.

Cazuri cnd medicul este pus n faa unor decizii de natur moral-etic, fie pentru a putea rezolva conflictul dintre interesele contrare ale pacientului i cele ale societii, pentru a promova interesul general al unei comuniti.

n astfel de dileme se pot afla: medicii militari, psihiatrii, medicii din cadrul penitenciarelor, cei din medicina muncii din medicina sportiv etc.

n cazul medicului cruia i se ordon de ctre cadre militare sau poliieneti represive sa efectueze sau sa ia parte la acte ce violeaz drepturile omului (tortura, de exemplu);

n situaia pacienilor care au o boala transmisibil al crei tratament l refuza; n cazurile de maltratare a copiilor minori; n cazul depistrii unor boli care l fac pe pacientul-ofer inapt pentru a conduce n siguran un autovehicul pe drumurile publice; n cunoaterea despre savrirea unei infraciuni etc.;

Medicii aflai ntr-un conflict de interese n momentul n care accept sponsorizri, daruri sau alte beneficii din partea unor firme ce comercializeaz medicamente (sau diverse dispozitive medicale), n schimbul promisiunii de a utiliza produsele respectivelor firme. Singura rezolvare moral a acestei situaii problematice este aceea care pune interesele pacienilor naintea celor proprii.

In medicina reproductiva: Avortul Sterilizarea

Fata de pacietii muribunzi (solicitarea pentru eutanasie)

"Viaa uman este sacr fiindc de la nceputul ei comport aciunea creatoare a lui Dumnezeu i rmne pentru totdeauna ntr-o legatur special cu Creatorul su, care este unicul su scop."
("Donum Vitae" - document al Bisericii Romano-Catolice)