CUPRINS

PREFA ................................................................................. NOZOLOGIA GENERAL 1. Caracteristica general a fiziopatologiei prof. univ. V.Lutan ....................................................................................... 1.1. Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin didactic .............................................................................. 1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei .... 1.3. Sarcinile fiziopatologiei .............................................. 1.4. Obiectul i metodele de studiu. Metoda experimentului fiziopatologic ........................................................ 1.5. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de instruire a medicilor ...................................................... 2. Etiologia general prof. univ. V.Lutan .............................. 2.1. Caracteristica cauzelor bolii ....................................... 2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii ...................... 3. Patogenia general prof. univ. V.Lutan ............................ 3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii ...... 3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios ........................ 3.3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii ............................................................................ 4. Nozologia general prof. univ. V.Lutan ............................. 4.1. Noiune de sntate i boal ....................................... 4.2. Clasificarea bolilor ...................................................... 4.3. Perioadele evoluiei bolii ........................................... 4.4. Structura bolii ............................................................ 5. Sanogeneza general prof. univ. V.Lutan .........................
PROCESE PATOLOGICE TIPICE

10 10 12 14 14 16 18 18 22 24 25 34 37 46 46 49 50 54 57

Procese patologice tipice celulare 6. Leziuni celulare prof. univ. V.Lutan, conf. A.Vinevschi . 6.1. Leziunile membranei celulare .................................... 6.2. Leziunile nucleului celular ....................................... 6.3. Leziunile reticulului endoplasmatic ............................ 6.4. Leziunile mitocondriilor ............................................. 6.5. Leziunile lizozomilor .................................................. 6.6. Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor celulare ....................................................................... 6.6.1. Enzimemia ....................................................... 6.6.2. Hiperkaliemia ................................................... 6.6.3. Reacia fazei acute ........................................... 6.6.4. Febra conf. T.Zorkin ...................................... 6.6.5. Stresul conf. V.Gafencu ................................. 7. Distrofia celular prof.univ. V.Lutan ................................ 8. Apoptoza prof.univ. V.Lutan ..............................................

62 65 85 87 88 91 92 93 95 95 98 112 121 131

9. Necroza prof.univ. V.Lutan ................................................

PROCESE PATOLOGICE TIPICE TISULARE

134

prof. univ. V.Lutan 10. Dediferenierea celular .................................................... 11. Dereglrile procesului regenerativ ................................... 12. Hiperplazia. Hipertrofia .................................................... 13. Atrofia ................................................................................. 14. Sclerozarea .......................................................................... PROCESE PATOLOGICE TIPICE N ORGANE 15. Inflamaia prof.univ. V.Lutan .......................................... 15.1. Caracteristica general .............................................. 15.2. Etiologia inflamaiei ................................................. 15.3. Patogenia inflamaiei ................................................ 15.3.1. Alteraia n procesul inflamator. Alteraia primar. Alteraia secundar ....................... 15.3.2. Mediatorii inflamaiei .................................. 15.3.3. Reaciile vasculare n focarul inflamator ..... 15.3.4. Exsudaia n focarul inflamator ................... 15.3.5. Emigrarea leucocitelor n focarul inflamator. Fagocitoza ............................................ 15.4. Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator ...... 15.5. Interrelaiile dintre procesul inflamator i reactivitatea organismului ................................................... 15.6. Modificrile generale din organism n inflamaie. Semnificaia biologic a reaciei inflamatorii ......... 16. Procese patologice alergice prof. univ. V.Lutan .............. 16.1. Caracteristica general a reaciilor alergice .............. 16.2. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor ............ 16.3. Patogenia reaciilor alergice ..................................... 16.3.1. Reacii alergice tip I .................................... 16.3.2. Reacii alergice tip II ................................... 16.3.3. Reacii alergice tip III .................................. 16.3.4. Reacii alergice tip V ................................... 16.3.5. Reacii alergice tip IV .................................. 16.4. Hipersensibilitate nespecific ................................... 16.5. Reacii autoalergice .................................................. 17. Dereglrile circulaiei sanguine regionale dr. O.Galbur ......................................................................... 17.1. Hiperemia arterial ................................................... 17.2. Hiperemia venoas .................................................... 17.3. Ischemia .................................................................... 17.4. Embolia ..................................................................... 17.5. Staza sanguin .......................................................... 17.6. Tulburrile reologiei sngelui ................................... 18. Dereglrile schimbului capilaro-interstiial, limfogenezei i limfodinamicii conf.T.Zorkin, conf. V.Gafencu .................. 18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiial .................. 18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii .................. 18.3. Dereglrile schimbului capilaro-interstiial ....... 18.3.1. Edemele ....................................................... 18.4. Dereglrile limfodinamicii ........................................
PROCESE PATOLOGICE TIPICE INTEGRALE

143 147 151 153 156 162 162 164 165 166 172 183 188 190 195 197 200 201 201 202 204 210 218 222 229 230 235 235 243 247 255 260 266 272 277 282 282 284 286 286 304

19. Dishomeostaziile metabolice prof. univ. V.Lutan .......... 307

19.1. Dishomeostaziile glucidice ....................................... 19.1.1. Etiologia general a dishomeostaziilor glucidice ........................................................... 19.1.2. Hipoglicemia ............................................... 19.1.3. Hiperglicemia .............................................. 19.1.4. Hipercetonemia ........................................... 19.1.5. Galactozemia ............................................... 19.1.6. Consecinele dishomeostaziilor glucidice ... 19.2. Dishomeostaziile lipidice ......................................... 19.2.1. Etiologia general a dishomeostaziilor lipidice ............................................................. 19.2.2. Hiperlipidemia ............................................. 19.2.3. Hipercolesterolemia ..................................... 19.2.4. Dereglrile metabolismului lipidic n organe ................................................................ 19.3. Dishomeostaziile proteice ......................................... 19.3.1. Etiologia general a dismetabolismelor proteice ....................................................... 19.3.2. Dishomeostaziile proteice ........................... 19.4. Inaniia conf. V.Gafencu ........................................ 20. Dishomeostaziile electrolitice conf. T.Zorkin, conf. V.Gafencu ................................................................. 20.1. Dishomeostazia sodiului ........................................... 20.2. Dishomeostazia potasiului ........................................ 20.3. Dishomeostazia calciului .......................................... 20.4. Dishomeostazia magneziului .................................... 20.5. Dishomeostazia fosfailor ......................................... 20.6. Dishomeostazia clorului ........................................... 21. Dishomeostaziile hidrice conf. T.Zorkin ......................... 21.1. Modificrile volumului lichidului intracelular i extracelular .............................................................. 21.1.1. Hiperhidratarea ............................................ 21.1.2. Deshidratarea ............................................... 22. Dishomeostaziile acido-bazice conf. T.Zorkin ............... 22.1. Acidozele .................................................................. 22.2. Alcalozele ................................................................. 23. Dizoxiile generale conf. S.Todira, conf. A.Vinevschi .. 23.1. Hipoxia general ....................................................... 23.2. Hiperoxia general .................................................... 24. Dishomeostaziile hormonale prof.univ. V.Lutan ............ 24.1. Hipo- i hipercorticosteroidismul ............................. 24.2. Hipo- i hipertiroidismul ........................................... 24.3. Hipo- i hiperparatiroidismul .................................... 25. Insuficiena organelor vitale prof. univ. V.Lutan, conf.E.Bor, conf. S.Todira ................................................ 25.1. Insuficiena circulatorie ............................................ 25.2. Insuficiena respiratorie ............................................ 25.3. Insuficiena hepatic ................................................. 25.4. Insuficiena renal ..................................................... 25.5. Dereglrile activitii nervoase. Coma ..................... 26. Dishomeostaziile termice dr. O.Galbur .......................... 27. ocul prof. univ. V.Lutan .................................................. 27.1. Strile terminale ........................................................ 27.2. Moartea biologic ..................................................... 27.3. Principiile patogenice de resuscitare ........................

309 309 315 321 324 327 328 329 329 333 340 345 351 351 356 359 368 368 377 382 389 391 394 394 399 399 403 410 416 420 423 425 439 446 446 452 455 455 456 457 458 463 467 473 480 492 502 503

28. Moartea organismului dr. C.Hangan ............................ 489

PREFA Cursul teoretic corespunde conceptului colectivului catedrei Fiziopatologie i fiziopatologie clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova despre predarea fiziopatologiei studenilor facultilor de medicin general, stomatologie i farmacie. Concomitent cu dezvoltarea i perfecionarea metodologiei instruirii medicilor au evoluionat i metodele de predare a disciplinelor preclinice, inclusiv a fiziopatologiei. Pe parcursul mai multor ani continu procesul de cutare att a formelor de instruire, ct i a coninutului fiziopatologiei. Rezultatul acestor cutri au fost tentativele euate de contestare a fiziopatologiei ca disciplin didactic, aceasta fiind asimilat de patologia general, disciplinele clinice. La fel de incorect i fr perspectiv este tentativa fiziopatologiei de a se expansiona n disciplinele clinice cu expunere detaliat i cu amnunte clinice a entitilor nozologice. Se pare c n definiia fiziopatologiei are loc confundarea a dou noiuni fiziopatologia ca disciplin didactic preclinic n procesul de pregtire a medicilor i fiziopatologia ca tiin fundamental biologic i medical. Rolul firesc al fiziopatologiei ca disciplin didactic preclinic urmeaz din definiia formulat iniial i actual pn n prezent studierea legitilor generale ale originii, apariiei, dezvoltrii i rezoluiei proceselor patologice. Anume procesul patologic localizat la diferite niveluri de organizare ale organismului molecular, celular, tisular, de organ i integral este n centrul ateniei fiziopatologiei. Urmnd acest scop fiziopatologia nzestreaz studentul-medic cu alfabetul patologiei totalitatea de procese patologice elementare, a cror combinaie formeaz bolile entitile nozologice. Dei fiziopatologia ca tiin medical fundamental studiaz etiologia i patogenia bolilor, elaboreaz principiile de profilaxie i terapie etiotrop i patogenetic a bolilor, sarcina ei n calitate de disciplin didactic nu const n expunerea realizrilor fundamentale n domeniul medicinei clinice, ci n nzestrarea studenilor cu cunotine moderne referitoare la procesele patologice elementare ca pri constituente ale bolilor, care vor fi studiate n cadrul disciplinelor clinice. Spre deosebire de Fiziopatologia fundamental, actualul curs teoretic este denumit Fiziopatologia medical, ceea ce accentueaz caracterul didactic, aplicativ al materialului, iar volumul informaiilor expuse corespunde nivelului de informare al studentului anului trei i cunotinelor necesare pentru activitatea practic a medicului.

Volumul actual cuprinde doar fiziopatologia teoretic (etiologia, patogenia, nozologia i sanogeneza general) i fiziopatologia general (procese patologice tipice). Expunerea totalitii de procese patologice tipice urmeaz logica natural a acestora cu evoluie de la celul la nivelul integral al organismului. n cursul teoretic nu au fost incluse date istorice, biografii celebre, analiza comparativ a concepiilor tiinifice, ci doar informaii confirmate i concepii viabile.
Autorii nutresc sperana c prezenta lucrare va fi util n primul rnd pentru studenii facultilor de medicin, stomatologie i farmacie, dar va suscita i interesul medicilor. Ei vor fi de asemenea receptivi i recunosctori pentru toate obieciile constructive i opiniile studenilor i specialitilor.

NOZOLOGIA GENERAL

1. Caracteristica general a fiziopatologiei 1.1. Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin didactic 1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei 1.3. Sarcinile fiziopatologiei 1.4. Obiectul i metodele de studiu. Metoda experimentului fiziopatologic 1.5. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de instruire a medicilor Fiziologia patologic (fiziopatologia) este o tiin medical fundamental i disciplin preclinic studiat n cadrul instruirii medicilor. Fiziopatologia deriv de la o tiin mai general i cronologic primordial patologia. Patologia (din grecete: pathos suferin; logos tiin) e tiina, care studiaz legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor morbide i complexul modificrilor biochimice, morfologice i funcionale la nivel molecular, celular, de organ, sistem i organism. Patologia este o tiin integrativ, care ntrunete mai multe discipline concrete: patobiochimia, morfopatologia, fiziopatologia, genetica, microbiologia, disciplinele clinice. Patologia const din urmtoarele compartimente: patologia teoretic, patologia general, patologia special i patologia clinic. Patologia teoretic compartiment al patologiei, care studiaz n aspect filozofic, biologic i social legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului bolii i determin esena acesteia. Or, patologia teoretic studiaz boala ca o categorie filozofic, biologic i social. Patologia general compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice indiferent de cauza acestora, particularitile de specie i individuale ale organismului (sex, vrst, constituie .a.), localizarea n organe. Patologia general studiaz de asemenea complexul de modificri biochimice, morfologice i funcionale n cadrul proceselor patologice tipice. Convenional patologia general poate fi divizat n patobiochimia general, morfopatologia general i fiziopatologia general. Patologia special compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice localizate n fiecare sistem al organismului i modificrile biochimice, morfologice i funcionale specifice pentru aceste procese. Convenional patologia special poate fi divizat n patobiochimia special, morfopatologia special i fiziopatologia special. Patologia clinic compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz complexul de procese patologice din organe i sisteme caracteristice pentru fiecare boal (entitate nozologic) i complexul de manifestri clinice ale diferitelor boli. Or, patobiochimia, morfopatologia i fiziopatologia sunt pri componente ale patologiei, sunt simetrice patologiei i repet structura acesteia, viznd ns respectiv studierea aspectelor biochimice, morfologice sau funcionale ale proceselor patologice i entitilor nozologice. Denumirea disciplinei fiziologia patologic este format din substantivul fiziologie i adjectivul patologic.

Fiziologia este disciplina teoretic, care studiaz activitatea vital a organismului sntos funcionarea celulelor, esuturilor, organelor, sistemelor i a ntregului organism sntos. Fiziologia patologic (fiziopatologia) sau patologia funcional studiaz activitatea vital a organismului bolnav funcionarea celulelor, esuturilor, organelor, sistemelor i a ntregului organism bolnav. Or, de rnd cu celelalte discipline citate mai sus, fiziopatologia este o parte component a patologiei, care studiaz procesele patologice i bolile n aspect funcional. 1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei Deoarece fiziopatologia este parte component a patologiei, ea repet structura acesteia. Astfel, structura i prile componente ale fiziopatologiei corespund simetric structurii patologiei. Fiziopatologia const din fiziopatologia teoretic nozologia general, fiziopatologia general sau procesele patologice tipice, fiziopatologia special sau fiziopatologia sistemelor organismului bolnav i fiziopatologia clinic sau fiziopatologia organismului bolnav. Nozologia general (din grecete: nozos suferin; logos tiin) studiaz legile generale ale originii bolii (etiologia general), evoluiei bolii (patogenia general), sfritului bolii (sanogeneza, tanatogeneza), structura bolii (nozologia propriu-zis). La fel ca i patologia teoretic, acest compartiment este explorat de fiziopatologie n cooperare cu alte tiine (filozofia, biologia, sociologia). Fiziopatologia general studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei proceselor patologice tipice, care au proprieti comune indiferent de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului n diferite organe. Fiziopatologia general studiaz de asemenea modificrile funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ n procesele patologice tipice. n funcie de nivelul localizrii deosebim procese patologice tipice celulare, procese patologice tipice n esuturi i organe, procese patologice tipice integrale. Procesele patologice tipice reprezint alfabetul patologiei, iar combinaia acestora i particularitile lor n funcie de cauza provocatoare, proprietile specifice biologice i individuale ale organismului, localizarea n diferite organe determin caracterul unic irepetabil al fiecrui caz de boal. n calitate de procese patologice tipice celulare evolueaz leziunile celulare, distrofiile celulare, necroza celular. Evoluia proceselor patologice celulare conduce la procese patologice tisulare dediferenierea, atrofia, hipertrofia i hiperplazia. Din procesele patologice n organe fac parte dereglrile circulaiei sanguine regionale, inflamaia, procesele alergice, dereglrile metabolismului capilaro-interstiial. Procesele patologice integrale se manifest prin dishomeostazii (metabolice, hidrice, electrolitice, acidobazice), dizoxii, insuficiena organelor vitale, moartea organismului. De menionat c i procesele patologice tipice sunt explorate de fiziopatologie n cooperare cu alte discipline medico-biologice morfopatologia, patobiochimia, genetica, microbiologia etc. Fiziopatologia special studiaz particularitile apariiei, evoluiei i sfritul proceselor patologice tipice cu localizare concret n diferite organe i sisteme ale organismului i manifestrile funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ i de sisteme. Acest compartiment studiaz procesele patologice tipice n sistemul nervos central, endocrin, cardiovascular, respirator, digestiv, excretor, reproductiv n cooperare cu morfopatologia, biochimia.

Fiziopatologia clinic studiaz modificrile funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ i sisteme n diferite entiti nozologice (boli). Integrarea modificrilor funcionale cu cele morfologice i biochimice va constitui tabloul integral al bolii. 1.3. Sarcinile fiziopatologiei Sarcinile fiziopatologiei sunt urmtoarele: studierea legilor generale ale originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei bolii ca categorie filozofic (nozologia general); studierea legilor generale ale originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei proceselor patologice tipice (fiziopatologia general); studierea particularitilor apariiei, evoluiei, manifestrilor funcionale i sfritului proceselor patologice tipice cu localizare concret n diferite organe i sisteme ale organismului (fiziopatologia special); studierea modificrilor funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ, sistem i n organismul integru pe parcursul bolilor concrete (fiziopatologia clinic). 1.4. Obiectul i metodele de studiu. Metoda experimentului fiziopatologic Obiectul general de studiu al tuturor disciplinelor ce constituie patologia, inclusiv i al fiziopatologiei, este organismul bolnav. Cronologic, din momentul instituirii ca disciplin experimental, obiectul primordial de studiu al fiziopatologiei au fost animalele de laborator. Studiile efectuate pe animalele de laborator au furnizat informaii eseniale despre procesele patologice i bolile experimentale, care, fiind extrapolate i ajustate la organismul uman, au constituit baza teoretic a patologiei i terapiei experimentale. Actualmente, concomitent cu implementarea n practic a metodelor neinvazive de investigaii, n focarul cercetrilor tot mai frecvent se afl omul bolnav. Or, se poate afirma c obiectul de studii al fiziopatologiei moderne sunt att animalele de laborator cu procese patologice reproduse experimental, ct i omul mbolnvit spontan. ntru realizarea sarcinilor anunate principala metod de cercetare a fiziopatologiei a fost i continu s rmn metoda experimentului fiziopatologic. Esena experimentului fiziopatologic const n reproducerea, modelarea bolilor omului la animalele de laborator. Actualmente experienele fiziopatologice se efectueaz i pe organe izolate (cord, stomac, muchi), culturi celulare, celule izolate (celule nervoase, musculare, endocrine), organite celulare (mitocondrii, lizozomi). Efectuat n condiii acute sau cronice cu utilizarea metodelor suplimentare (biochimice, fiziologice, histologice, microbiologice, hematologice, imunologice, clinice) experimentul permite obinerea informaiilor complexe despre modificrile patologice ncepnd cu nivelul molecular i terminnd cu nivelul organismului integru. Experimentul fiziopatologic parcurge cteva etape. Prima etap este cea preliminar, de pregtire, n care experimentatorul definete experimentul preconizat, stipuleaz scopurile i sarcinile experimentului, formuleaz ntrebrile, la care urmeaz s obin rspuns. Etapa a doua include alegerea modelului adecvat al procesului patologic sau al bolii, care corespunde maxim procesului natural ntlnit la om. De asemenea la aceast etap are loc selectarea metodelor de cercetri n conformitate cu scopul i sarcinile experimentului. n etapa a treia se formuleaz algoritmul experimentului, se determin succesiunea interveniilor asupra obiectului, indicii funcionali, care urmeaz a fi nregistrai. n etapa a patra se efectueaz prelucrarea informaiilor obinute n experiment descifrarea masivului de date i transformarea acestora n uniti acceptate, biometria, care permite sesizarea veridicitii modificrilor nregistrate, analiza corelaional, care dezvluie dinamica procesului, interpretarea in-

formaiilor obinute, formularea concluziilor. Cu aceast etap se finiseaz experimentul fiziopatologic. Ulterior urmeaz a fi realizat cea mai important sarcin, i anume extrapolarea datelor obinute pe animale de laborator n modelul artificial al bolii asupra omului bolnav de o maladie spontan natural. Aceast extrapolare necesit evidena particularitilor biologice ale omului i animalului de laborator utilizat n experiment, coerena modelului bolii cu prototipul natural al ei, informativitatea i veridicitatea indicilor studiai etc. Doar un studiu minuios i ndelungat poate confirma sau contesta identitatea procesului patologic natural i a celui artificial, ceea ce va i determina valoarea rezultatelor obinute n experiment. Dotarea medicinei clinice cu metode neinvazive, care permit studierea profund a proceselor vitale la diferite niveluri de organizare a organismului uman bolnav, constituie un arsenal viguros n studierea proceselor patologice nemijlocit la om i accelereaz validarea datelor experimentale n medicina practic. 1.5. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de struire a medicilor in-

Fiziopatologia n calitate de disciplin preclinic n procesul instruirii medicilor este n relaii strnse cu alte discipline. Unele dintre acestea preced fiziopatologiei, pregtind premisele teoretice pentru studierea proceselor patologice i a bolilor (histologia, biochimia, genetica, fiziologia, microbiologia .a.). Alte discipline sunt studiate concomitent cu fiziopatologia, integrndu-se i formnd patologia (de ex., morfopatologia). A treia categorie de discipline sunt cele clinice, care succed fiziopatologia (boli interne, chirurgicale, infecioase .a.). Astfel, fiziopatologia este o disciplin preclinic, care formeaz la viitorii medici viziunea tiinific referitor la esena bolii, definete procesele patologice tipice, care constituie elementele de baz ale bolilor (alfabetul patologiei medicale), formeaz elemente de raiune clinic i-i pregtete pentru asimilarea disciplinelor clinice. ncheind studierea fiziopatologiei, studentul trebuie s cunoasc informaiile general-biologice i filozofice referitor la esena bolii drept categorie filozofic, biologic i social, aceasta constituind conceptul general filozofic al medicului: s cunoasc legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei, rezolutiei i manifestrile funcionale ale celor mai rspndite procese patologice tipice (alfabetul patologiei clinice); s cunoasc mecanismele patogenetice i sanogenetice principale i modificrile funcionale la nivel celular, de organ, sistem i al organismului integru n cele mai rspndite boli (fiziopatologia clinic). Fiziopatologia formeaz modul dialectic de gndire clinic i doteaz studentul cu unele dexteriti practice. La finele studierii fiziopatologiei studentul trebuie s poat organiza efectuarea experimentului fiziopatologic, s interpreteze analitic i sintetic rezultatele investigaiilor paraclinice i de laborator (hemograme, analize de urin, suc gastric i duodenal, electrocardiograme, spirograme .a.). Realizarea acestor sarcini asigur nsuirea succesiv a disciplinelor clinice ulterioare i formarea conceptului profesional-tiinific al medicului.

2. Etiologia general 2.1. Caracteristica cauzelor bolii 2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolilor Etiologia (din grecete aitia cauz; logos tiin) se traduce literalmente ca tiina despre cauz (a bolii). Actualmente etiologia se definete ca tiin i compartiment al fiziopatologiei, care studiaz cauzele i condiiile apariiei bolilor. Or, etiologia rspunde la ntrebarea: De ce este provocat boala? n cadrul noiunii etiologie se evideniaz etiologia general i etiologia special. Etiologia general se definete ca tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice (a nozologiei), care studiaz legile generale ale originii bolii, interrelaiile i interaciunea cauzei, condiiilor exogene i endogene n originea bolii. Or, etiologia general studiaz doar acele legi, care sunt comune pentru originea tuturor bolilor. n contrast, etiologia special cerceteaz legile originii, cauzele i condiiile apariiei fiecrei boli concrete i este prerogativa disciplinelor clinice. Boala n context etiologic se definete ca rezultanta interaciunii dintre cauz i organismul viu n anumite condiii. 2.1. Caracteristica cauzelor bolii Cauza bolii poate fi orice substan, energie sau informaie, care interacioneaz cu organismul omului (o complexitate de substane, energii i informaii) i provoac modificri structurale i dereglri funcionale. Cauza, la fel ca i efectul, sunt doar categorii abstracte, manifestndu-se n mod concret n diferite condiii. Orice substan, energie sau informaie devine cauz doar n momentul, cnd, interacionnd cu alt substan, energie sau informaie din organismul uman, provoac un efect. Acest moment dialectic trezete i anumite colizii semantice, n special pentru diferenierea noiunilor de factor etiologic i cauz. Factorul etiologic este complexitatea cauzei i a condiiilor n momentul cnd, interacionnd cu organismul, provoac boala. (De menionat c n ultimul timp uneori noiunile de cauz i factor etiologic se echivaleaz). Teoretic orice substan, energie sau informaie interacionnd cu organismul poate provoca boala, ns n realitate probabilitatea aceasta variaz de la zero pn la 100%. Cunoaterea acestei probabiliti de ctre medic este un mijloc de prognosticare a morbiditii. Multitudinea i diversitatea factorilor materiali (substane, energie, informaie), care ar evolua n calitate de cauze eventuale ale bolilor necesit o sistematizare a acestora. Clasificarea factorilor ce pot servi drept cauze pentru dezvoltarea bolilor se face n funcie de numeroase criterii, predominant de o importan pragmatic. A. Clasificarea dup origine: a) cauze exogene rezid n afara organismului, n mediul ambiant; constituie majoritatea covritoare a cauzelor bolilor; b) cauze endogene rezid n nsi organism, prezentnd anumite defecte sau particulariti ale structurii i funciilor organismului. Cunoaterea originii cauzei bolii este important pentru profilaxia acestora i pentru strategia terapeutic. Astfel, bolile cauzate de factorii exogeni pot fi

prentmpinate prin ameliorarea ambiantului, n timp ce bolile cauzate de factori endogeni (de ex., bolile ereditare) necesita o profilaxie specific. B. Clasificarea dup natura factorilor cauzali: a) factori mecanici acioneaz prin intermediul energiei mecanice poteniale (compresie) sau cinetice (acceleraie pozitiv sau negativ, compunerea forelor . a.); rezultanta aciunii sunt modificrile structurii organismului traumele mecanice; b) factori fizici acioneaz prin intermediul energiei fizice a micrii atomilor (energia termic), a particulelor elementare (electroni, protoni, neutroni), a undelor electromagnetice (lumina, razele ionizante), a cmpurilor (electric, magnetic, gravitaional); rezultanta aciunii factorilor fizici sunt traumele fizice combustii termice, congelaii, boala actinic, formarea de radicali liberi .a.; c) factori chimici acioneaz prin iniierea de reacii chimice cu substanele proprii ale organismului, caracterul crora depinde de natura chimic a substanei i pot fi reacii de oxidare, reducere, neutralizare, decarboxilare, dezaminare .a.; rezultanta aciunii factorilor chimici este dereglarea homeostaziei biochimice a organismului; d) factori informaionali factori, care posed informaie biologic semnificativ pentru organism i acioneaz asupra sistemelor de recepie a informaiei ale organismului (mediatori, hormoni, antigeni); e) factori biologici diferite fiine vii (virusuri, bacterii, fungi, protozoare, metazoare), care acioneaz asupra organismului omului n mod complex prin intermediul energiei mecanice, fizice, chimice sau prin intermediul informaiilor (antigene, substane biologic active); f) factori psihogeni o clas particular de factori informaionali, care acioneaz prin intermediul contiinei (semnalele lingvistice); factorii psihogeni nu posed aciune nociv direct, ci acioneaz asupra organismului prin intermediul psihicului aciune psiho-somatic; g) factori sociali interrelaiile dintre oameni, care determin poziia ierarhic a persoanei n societate; pierderea de ctre persoan a poziiei ierarhice n societate prezint un factor patogen (stresogen) puternic apt s provoace infarctul miocardic, ulcerul gastric, hipertensiunea arterial, hipertiroidismul .a. C. Clasificarea dup potenialul patogen: a) factori indifereni pentru organism; aceti factori nu provoac n organism nici un fel de modificri sau reacii (de ex., gazele inerte din atmosfer), iar posibilitatea provocrii bolilor de ctre aciunea propriu-zis a factorilor indifereni este zero. Acionnd ns repetat, concomitent cu alt factor patogen acetia pot declana ulterior boala prin mecanismul reflex condiionat; b) factori fiziologici acionnd asupra organismului n diapazonul optim de intensitate i durat provoac reacii rezonabile, fiziologic adecvate att calitativ, ct i cantitativ, viznd meninerea homeostaziei i, prin urmare, adaptarea organismului; factorii fiziologici devin patogeni doar atunci, cnd depesc diapazonul fiziologic de intensitate i durata aciunii, acioneaz asupra organismului sensibilizat (de ex., n alergie) sau declaneaz boala prin mecanismul reflex condiionat; c) factori convenional patogeni factorii, care devin nocivi doar ntr-un anturaj de condiii anumite, fie c aceste condiii amplific aciunea cauzei, fie c diminueaz rezistena organismului, deci, produc dezechilibrarea coexistentei panice a organismului cu factorul convenional patogen (de ex., microflora saprofit din tractul digestiv). Este uor de observat c probabilitatea mbolnvirii sub aciunea factorilor convenional patogeni variaz ntr-un ir larg; d) factori patogeni factorii, care provoac boala n orice condiii cu o probabilitate aproape absolut egal cu 100%.

D. Clasificarea dup topografia aciunii asupra organismului: a) aciune general orientat concomitent spre ntregul organism, cnd eventual toate structurile organismului sunt expuse aciunii patogene a factorului nociv (factorii cosmici, gravitaia). La rndul lor, factorii generali pot exercita aciune izotrop cu intensitate egal i leziuni uniforme ale tuturor structurilor aflate n zona de aciune (de ex., cmpul gravitaional) i aciune anizotrop sau trop aciune direcionat selectiv asupra anumitelor structuri (de ex., aciune hepatotrop, cardiotrop, nefrotrop, neurotrop, psihotrop a substanelor chimice n toxemia general). b) aciune local, limitat de o structur anumit organ, regiune anatomic. Proprietatea comun pentru toate cauzele bolilor (factori patogeni, factori nocivi) este capacitatea acestora de a modifica homeostazia biochimic, structural, funcional, informaional, psihic i social a omului. Rolul cauzei n originea bolii este decisiv, determinant. Cauza determin nsi posibilitatea apariiei bolii i caracterul specific al acesteia. Determinismul relaiilor dintre cauza i boal nu poart un caracter absolut. Astfel n lipsa cauzei apariia bolii este imposibil, ns prezena cauzei nu face inevitabil apariia bolii. Relaiile dintre cauz i boal ar putea fi formulate n expresia urmtoare: n lipsa cauzei boala nu apare; la aciunea cauzei boala p o a t e s apar. Probabilitatea apariiei bolii la aciunea cauzei depinde n mare msur de prezena celui de-al doilea element al etiologiei i anume a condiiilor. Cunoaterea cauzei bolilor este baza teoretic a profilaxiei specifice, orientate spre evitarea aciunii cauzei asupra organismului. Cunoaterea cauzei este de asemenea i baza terapiei specifice axate spre nlturarea cauzei din organism deja dup declanarea bolii. Att profilaxia, ct i terapia specific este eficient pentru fiecare boal n parte. 2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii Condiia este substana, energia sau informaia, care nemijlocit nu provoac boala, ns nsoete aciunea cauzei i poate s favorizeze sau s mpiedice aciunea acesteia. Pornind de la principiul antropocentrismului acceptat n medicin (n centru este situat omul), condiiile, care mpiedic aciunea cauzei i apariia bolii se numesc favorabile (pentru om), iar cele, care faciliteaz aciunea cauzei i contribuie la apariia bolii nefavorabile (pentru om). n funcie de originea i sediul (proveniena) lor, condiiile se divizeaz n exogene i endogene. Condiiile exogene sunt parte component a mediului ambiant atmosfera, hidrosfera, tehnosfera, sociosfera, aciunile cosmice (macroecologia), condiiile de trai (microecologia), condiiile profesionale, alimentaia .a. Condiiile endogene rezid n nsi organism, sunt proprietile organismului ereditatea, constituia, reactivitatea, componena mediului intern, metabolismul, particularitile morfo-funcionale ale tuturor sistemelor i organelor. Ct privete natura lor, att condiiile interne ct i cele externe, pot fi mecanice, fizice, chimice, informaionale, biologice. Dup cum se vede, condiiile drept categorie dialectic poart un caracter concret: unul i acelai factor (substan, energie, informaie) n anumite circumstane poate evolua att n rol de cauz, ct i n rol de condiie pentru apariia bolii. Rolul condiiilor const n crearea posibilitii (sau imposibilitii) de a realiza aciunea cauzei i de a provoca boala. Cunoaterea condiiilor este baza teoretic pentru profilaxia nespecific i terapia nespecific. Profilaxia nespecific eficient pentru mai multe sau majoritatea bolilor const n crearea de condiii favorabile exogene i endogene, care ar mpiedica aciunea

cauzei asupra organismului nc pn la declanarea bolii. Din aceste condiii fac parte repausul fizic, condiiile optime microclimaterice, alimentaia calitativ, consumul de vitamine, microelemente, adaptogene, stimulatoare generale nespecifice .a. Aceiai factori enumerai mai sus pot servi i ca remedii pentru terapia nespecific deja dup declanarea bolii n scopul amplificrii efectului terapiei specifice. Or, noiunea de etiologie are importan att pentru formarea conceptual a medicului, ct i importan pur pragmatic. 3. Patogenia general 3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii 3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interelaiile de cauz i efect. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios 3.3. Rolul reactivitii organismului n evoluia bolii Patogenia (din grecete pathos suferin; logos tiina) este tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele apariiei, dezvoltrii i rezoluiei bolii. Patogenia rspunde la ntrebarea: Cum apare, se dezvolt i se sfrete boala? La fel ca i n cazul etiologiei distingem dou noiuni de patogenie: patogenia general i patogenia special. Patogenia general este un compartiment al fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele generale ale apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice i ale bolilor. Aceste legi sunt comune pentru majoritatea bolilor i poart un aspect abstract, teoretic, filozofic. Patogenia special studiaz legile apariiei, evoluiei i sfritului fiecrei boli concrete, innd cont de factorul etiologic, organul, n care se dezvolt boala, proprietile individuale ale organismului. Patogenia special este prerogativa disciplinelor clinice, care studiaz bolile respective (boli interne, boli chirurgicale, boli infecioase .a.). Dintre legitile generale comune pentru toate procesele patologice i toate bolile, indiferent de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului patologic fac parte urmtoarele: a) legitile interaciunii cauzei provocatoare i organismul n procesul apariiei bolii; rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii; b) legitile interrelaiilor dintre factorii patogenetici; rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii; c) rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii. 3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii Efectele primare ale aciunii cauzei asupra organismului i punctul de start al bolii sunt leziunile. Leziune se numete orice dereglare persistent i irecuperabil a homeostaziei organismului biochimice, structurale, funcionale, psihice. Concret dishomeostazia se manifest prin dezintegrarea structurii i dereglarea funciei. (Din aceste considerente cauza se mai numete factor patogen (pathos boal + genesis a da natere), factor nociv, factor lezant. Astfel patogenitatea cauzei este determinat de capacitatea acesteia

de a provoca leziunea organismului, iar leziunea reprezint efectul nemijlocit, primordial al aciunii cauzei bolii i concomitent primul factor patogenetic, absolut indispensabil pentru desfurarea complet i evoluia ulterioar a bolii (Factor patogenetic factorul ce aparine patogeniei, menine dezvoltarea bolii). Leziunea este substratul material al oricrei boli. Specificul leziunii depinde de proprietile cauzei provocatoare, iar specificul bolii de specificul leziunii. Clasificarea leziunilor se efectueaz n funcie de mai multe criterii. A. n funcie de proprietile (natura) factorului nociv i caracterul leziunilor: a) leziuni mecanice provocate de factorii mecanici (distrucia, dezintegrarea formaiunilor structuralizate ale organismului organite celulare, celule, esut, organe .a.); b) leziuni fizice provocate de factorii fizici (denaturare termic a substanelor organice, ionizarea moleculelor, formarea radicalilor liberi i peroxidarea substanelor proprii, polarizarea celulelor .a.); c) leziuni chimice provocate de substane chimice (dezintegrarea sau transformarea chimic a substanelor din componena organismului); d) leziuni complexe mecanice, fizice, chimice, antigenice, informaionale provocate de factorii biologici; e) dereglri psihice provocate de factorii psihogeni, iar ulterior i leziuni somatice survenite prin mecanismul psiho-somatic. De menionat c efectele aciunii factorului patogen poart amprenta specificului acestuia. B. n funcie de localizarea leziunii la diferite niveluri ierarhice de organizare a organismului: a) leziuni atomare modificarea structurii elementare a atomilor din componena organismului la aciunea asupra lor a energiilor nalte. La aciunea razelor sau particulelor ionizante se produce ionizarea atomului cu pierderea sau acapararea electronilor i cu formarea respectiv a perechilor de ioni pozitivi i negativi; la aciunea neutronilor are loc absorbia acestora de ctre atomii stabili cu transformarea n elemente nestabile, radioactive. Aceste modificri primare ale structurii atomilor pot antrena modificri secundare, de exemplu, leziuni moleculare, radioactivitate indus cu leziuni radiaionale .a. Totalitatea de leziuni atomare s-ar putea denumi convenional patologie atomar. b) leziuni moleculare modificri n structura primar, secundar, teriar sau cuaternar a moleculelor, n special a celor complexe ca proteinele, lipo- i glicoproteinele, ADN, ARN, enzimele, hemoglobina, imunoglobulinele, receptorii .a. Totalitatea de boli, care au la baz leziuni moleculare ntrunesc patologia molecular cu aa compartimente, ca bolile ereditare genice, mutaiile genice, hemoglobinopatiile, enzimopatiile, receptoropatiile, membranopatiile, imunopatiile. c) leziuni subcelulare afectarea organitelor celulare n mod selectiv sau nespecific de diferii factori patogeni: membranele citoplasmatice, care sunt primele inte ale aciunii factorilor patogeni i sunt lezate de majoritatea acestora, antrennd leziuni secundare ale altor organite celulare, nucleul i aparatul genetic la aciunea mutagenelor n diferite boli ereditare, lizozomii cu eliberarea de enzime lizozomale i autoliza ulterioar a celulei, mitocondriile cu dereglrile proceselor de fosforilare oxidativ, generare sau conservare a energiei, aparatul Golgi. Deoarece celula este o structur complex cooperatist, leziunea oricror organite conduce la dezintegrarea celulei ca sistem biologic.

d) leziuni celulare sunt consecin direct a leziunilor irecuperabile a structurilor subcelulare; totalitatea de leziuni celulare constituie patologia celular (de ex., distrofiile celulare, necroza). e) leziuni tisulare sau sistemice afectarea selectiv concomitent a celulelor de origine unic, indiferent de localizarea acestora: osteopatiile (osteoporoza, osteodistrofia), miopatiile (afectarea muchilor striai n miastenie), afectarea sistemului sanguin (eritrocitoza primar absolut, limfoleucozele, mieloleucozele), a esutului conjunctiv (colagenozele), epiteliului (avitaminoza A) .a. f) leziuni la nivelul organismului integru (leziuni integrale) afectarea concomitent a tuturor structurilor organismului (boala actinic, hipoxia, intoxicaii, oc .a.). Boala poate s debuteze cu aciunea factorului patogen la orice nivel de organizare a organismului, ns oricare ar fi nivelul ierarhic lezat de aciunea nemijlocit a cauzei n consecin apar efecte pe scar ascendent, pn la dereglri integrale, pentru ca acestea s provoace noi dereglri i leziuni n direcie descendent pn la nivel celular. n acest context boala este totalitatea de procese patologice situate la toate nivelurile de organizare a organismului. C. n funcie de consecutivitatea apariiei leziunilor: a) leziuni primare aprute nemijlocit ca efect al aciunii factorului patogen; b) leziuni secundare provocate consecutiv de aciunea leziunilor primare. Acestea, la rndul lor, cauzeaz alte leziuni, pentru ca i ele s provoace al treilea val de leziuni .a. Totalitatea de leziuni ulterioare provocate de efectele aciunii factorului nociv provocator de boal constituie leziunile secundare. Este uor de observat faptul c boala niciodat nu se limiteaz doar la leziunile primare, ci include i leziuni secundare, care le depesc ca volum pe cele primare. Or, substratul material al tuturor bolilor sunt diversele leziuni provocate primordial de factorul nociv, iar ulterior i de efectele aciunii acestuia. ntre leziunile primare i cele secundare se instaleaz interrelaii dialectice de cauz i efect cu transformarea efectului n cauz nou, ceea ce conduce la autoamplificarea i expansia n progresie a leziunilor. Importana pragmatic a postulatului despre relaiile dintre procesele primare i secundare const n posibilitatea aplicrii procedeelor terapeutice, care vor nltura att leziunile primare provocate de factorul nociv, ct i procesele secundare cu semnificaie negativ pentru organism. De exemplu, n procesul inflamator se aplic att terapie antimicrobian, ct i oprimarea efectelor secundare, ca hiperemia i exsudaia exagerat. D. n funcie de cmpul afectat: a) leziuni locale, regionale cuprind o structur anatomic delimitat (parte de organ, organ, regiune anatomic); b) leziuni generale cuprind concomitent mai multe regiuni sau chiar ntreg organismul. ntre leziunile locale i cele generale se instaleaz anumite corelaii dialectice. Pe parcursul bolii indiferent de nivelul leziunilor (atomar, molecular, subcelular, celular), de debutul bolii (cu leziuni localizate sau generalizate) are loc o mbinare de leziuni locale i generale prin generalizarea modificrilor locale i localizarea modificrilor generale. n acest context orice boal reprezint un ansamblu de modificri locale i generale. La aciunea local a factorului nociv iniial are loc afectarea structurilor din zona de aciune a acestuia, ns ulterior apar leziuni situate n afara zonei supuse aciunii patogene. Astfel de fenomen se numete generalizarea procesului local.

Cile i mecanismele generalizrii procesului patologic sunt urmtoarele: a) mecanismul neurogen: leziunile primare locale prin intermediul sistemului nervos (receptori, ci aferente, centri nervoi, ci eferente) iniiaz diferite reflexe animale i vegetative cu reacii din partea organelor efectoare, care nu au fost nemijlocit lezate de factorul patogen; o alt cale neurogen este transportul axonal neuronal al toxinelor (tetanos) sau al infectului (rabia) spre sistemul nervos central cu generalizarea efectelor patologice; b) mecanismul hematogen diseminarea toxinelor, germenilor patogeni cu torentul sanguin din zona afectat primar n organele distanate i implicarea acestora n procesul patologic, care devine astfel general (de ex., toxemia, septicemia .a.); c) mecanismul limfogen vehicularea cu torentul limfatic a toxinelor, germenilor patogeni, celulelor blastomotoase din focarul local primar n organele distanate de acesta cu apariia focarelor secundare multiple (de ex., metastazarea procesului septic, a tumorilor maligne); d) generalizarea prin continuitate rspndirea procesului patologic din focarul primar spre structurile limitrofe prin contact direct (de ex., procesul inflamator purulent localizat n ficat poate afecta prin contact direct diafragma, iar mai apoi i plmnul); e) mecanismul funcional abolirea funciei unui organ afectat izolat induce dereglri n alte organe dependente de aceast funcie ( de ex., subalimentaia organismului cu oxigen din cauza afeciunii plmnului induce modificri hipoxice n toate organele consumatoare de oxigen). n cazul aciunii vaste a factorului patogen, care cuprinde n egal msur i intensitate organismul ntreg, nu toate structurile organismului sunt afectate n acelai grad: unele organe sunt afectate ntr-o msur mai mare comparativ cu celelalte. Afectarea preferenial a unor structuri la aciunea generalizat a factorului nociv poart denumirea de localizarea procesului patologic. Cile i mecanismele de localizare sunt urmtoarele: a) localizarea ca rezultat al sensibilitii diferite a structurilor organismului la aciunea nociv a factorului patogen (vulnerabilitatea diferit). Astfel, la aciunea razelor ionizante asupra ntregului organism cele mai vulnerabile, i respectiv cele mai lezate, sunt esuturile cu o activitate mitotic nalt (de ex., organele hematopoietice, epiteliul intestinal, epiteliul germinativ), din care cauz anume aici sunt localizate preponderent afeciunile radiaionale; la aciunea general a hipoxiei atmosferice cei mai vulnerabili sunt neuronii corticali, ceea ce i provoac moartea acestora naintea altor celule; b) localizarea prin excreia de ctre anumite organe a unor toxine exogene i acumularea acestora pn la concentraii nocive astfel are loc lezarea preponderent a rinichilor n intoxicaiile generale cu mercur, a tractului digestiv n intoxicaia cu plumb; c) localizarea prin mecanismul tropismului o afinitate specific a factorului patogen faa de diferite structuri, mediat de prezena receptorilor specifici factorului patogen (sensibilitatea SNC i a organelor inervate la aciunea mediatorilor respectivi, sensibilitatea organelor-int la aciunea hormonilor), a antigenelor (sensibilitatea celulelor depozitare de anticorpi la aciunea antigenelor n anafilaxie .a.), prin microecologie favorabil (de ex., bila reprezint un mediu nutritiv selectiv pentru salmonele). Or, indiferent de debutul procesului patologic (local sau general), boala reprezint o mbinare inseparabil de leziuni locale i generale. n aceast viziune boala este un proces general, ns cu o localizare predominant ntr-o structur sau alta.

Importana pragmatic a postulatului despre relaiile dintre procesele locale i cele generale const n formularea strategiei terapeutice. Astfel, n fiecare boal medicul aplic att procedee terapeutice topice, orientate spre lichidarea fenomenelor locale, ct i terapie general, orientat spre lichidarea fenomenelor patologice generale din organism. E. n funcie de caracterul predominant al leziunilor: a) modificri structurale; b) dereglri funcionale. Interrelaiile dintre modificrile structurale i dereglrile funcionale poart un caracter dialectic. Structura i funcia sunt dou categorii dialectice cuplate, derivate de la form i coninut. Interpretarea incorect a acestor dou categorii conduce la colizii conceptuale, iniiate de ntrebarea incorect: Ce este primordial n boal leziunile structurale sau modificrile funcionale? Raportul dintre leziunile structurale i dereglrile funcionale observate n diferite boli nu este totdeauna egal, ceea ce a permis evidenierea unor boli organice cu predominarea aparent a leziunilor structurale i a bolilor funcionale, n care predomin dereglrile funcionale, n timp ce leziunile structurale aparent lipsesc. De menionat c o dat cu aprofundarea cunotinelor noastre despre structura materiei, cu aprofundarea nivelului de studiere a materiei vii, tot mai mult se estompeaz demarcarea dintre structur i funcie, pentru ca la nivelul molecular s dispar completamente, moleculele fiind concomitent i structur i funcie (de ex., proteinele din componena membranelor celulare sunt concomitent i structur de barier, i elemente funcionale). Pstrarea pn n prezent a divizrii bolilor n organice i funcionale poate fi justificat doar de pe poziii pragmatice n funcie de faptul cu ce metode diagnostice pot fi depistate mai uor prin nregistrarea sau vizualizarea defectelor structurale (de ex., ulcerul gastric) sau prin nregistrarea dereglrilor funcionale (de ex., neurozele). n viziunea dialectic boala este o combinaie inseparabil de leziuni structurale i de dereglri funcionale. De regul, n majoritatea bolilor gradul dereglrilor funcionale corespunde gradului leziunilor structurale (de ex., intensitatea dereglrilor funcionale n hemoragie este proporional cu masa sngelui pierdut). n unele cazuri acest raport este dezechilibrat. Astfel, n unele boli leziunilor structurale vaste nu le corespund dereglri funcionale de aceeai anvergur, ceea ce se explic prin excesivitatea biologic a unor structuri (de ex., lipsa unui rinichi nu se manifest prin dereglri funcionale). Pe de alt parte, se ntlnesc patologii, n care leziunile structurale foarte limitate (cu dimensiuni de milimetri) conduc la dereglri funcionale severe, chiar i la moarte, ceea ce depinde de importana vital a acestor structuri (de exemplu, centrul respirator, sistemul conductor al inimii). Or, n orice boal pot fi depistate concomitent modificri de structur i dereglri funcionale, dei raportul dintre acestea nu totdeauna este proporional. Din acest postulat urmeaz tactica terapeutic, care va consta n aplicarea terapiei combinate orientat spre reparaia defectelor structurale i redresarea funciilor perturbate. Momentul declanator al bolii este aciunea nociv a factorului patogen, care provoac leziuni modificri de structur i dereglri funcionale. Astfel, rolul factorului nociv este absolut indispensabil i decisiv n declanarea bolii. n evoluia ulterioar a bolii deja aprute factorul etiologic joac rol diferit. n unele cazuri factorul etiologic are rol determinant pe tot parcursul bolii, iar mecanismul dezvoltrii bolii este n ntregime, de la nceput i pn la sfrit, susinut de factorul etiologic. La fel i toate manifestrile bolii sunt condiionate de prezena i

aciunea perpetu a cauzei provocatoare; respectiv, nlturarea acesteia duce la dispariia manifestrilor bolii, deci boala se ntrerupe ( de ex., n infeciile acute, intoxicaiile acute); n a doua categorie de boli factorul etiologic are rol variabil de la decisiv n debutul bolii i n acutizrile (recidivele) bolilor cronice i pn la indiferent n perioada de remisie clinic (de ex., n infeciile cronice specifice, cum ar fi tuberculoza, factorul cauzal micobacteria, are rol decisiv la iniierea bolii, ns persist n organism i dup convalescen fr activitate aparent, devenind iari decisiv n recidivele tuberculozei). Exist a treia categorie de boli, n care factorul cauzal joac rol de impuls, fiind necesar doar n faza iniial de declanare a leziunilor primare, iar ulterior boala se dezvolt n virtutea mecanismelor patogenetice intrinsece. De ex., n traumele mecanice, termice, radiaionale cauza acioneaz un timp foarte scurt, pe cnd ulterior boala decurge ndelungat n lipsa cauzei declanatoare. Aceste mecanisme imanente sunt prezente n toate bolile, ns n cazurile discutate aici ele se manifest cel mai elocvent. Cunoaterea rolului concret al factorului etiologic n evoluia fiecrei boli permite aplicarea corect a terapiei etiotrope (specifice, cauzale) n cazurile, cnd factorul etiologic joac rol decisiv i n anularea terapiei etiotrope cu accent pe terapia patogenetic atunci, cnd rolul factorului etiologic diminueaz. 3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios Efectele provocate de aciunea factorului patogen i totalitatea de efecte secundare se numesc factori patogenetici, care menin evoluia bolii. Mecanismele principale, care menin dezvoltarea bolii odat declanate, sunt factori patogenetici. ntre factorii patogenetici se stabilesc relaii dialectice de cauz i efect prin transformarea succesiv i repetat a fenomenelor din efect n cauz. Pe parcursul bolii acest fenomen se produce dup cum urmeaz. Cauza provocatoare (prima cauz, cauza de gradul I), acionnd asupra organismului provoac efecte n form de leziuni, care pot fi calificate ca factori patogenetici de gradul I. La rndul lor, factorii patogenetici de gradul I devin cauze de gradul II, provocnd consecine noi factori patogenetici de gradul II; acestea din urm se transform n cauze de gradul III, rezultnd efecte de gradul III etc. Astfel, se formeaz un lan lung i ramificat de factori patogenetici, legai prin relaiile de cauz i efect care i este fora motric de dezvoltare a bolii. Efectul primar cauzat de aciunea cauzei provocatoare reprezint leziunile primare, pe cnd efectele ulterioare reprezint leziunile secundare. n majoritatea cazurilor volumul leziunilor secundare depete volumul celor primare. Astfel, patogenia oricrei boli reprezint un lan patogenetic format din numeroase verigi, constituite dintr-un cuplu de procese patogenetice, dintre care unul este cauza i altul efectul, pentru ca ulterior cel ce a fost efectul s se transforme n cauz .a. De exemplu, n hemoragie unul din multiplele lanuri patogenetice de cauze i efecte legate consecutiv este anemia hipoxemia hipoxia miocardului diminuarea contractibilitii micorarea debitului cardiac hipoperfuzia organelor leziuni celulare nsuficiena organelor. n patogenia i evoluia bolii nu toate verigile lanului de cauze-efecte joac rol echivalent. La analiza patogeniei majoritii bolilor s-a constatat c n fiecare boala exist un cuplu de procese patogenetice numit veriga principal, de care depinde meninerea ntregului lan i la nlturarea creia ntregul lan se dezintegreaz, iar evoluia bolii se ntrerupe.

Importana pragmatic a acestui postulat const n faptul c pentru stoparea evoluiei bolii nu este necesar, dar nici posibil de a nltura toate fenomenele patologice, ci este suficient doar de a anihila veriga principal pentru ca tot lanul patogenetic s se destrame. De exemplu, n hemoragie veriga principal, care iniiaz multiplele procese patologice (hipoxia creierului cu com, hipoxia miocardului cu insuficien cardiac, hipoxia rinichilor cu insuficien renal .a.), este anemia posthemoragic, iar anihilarea verigii principale prin transfuzie de snge nltur concomitent procesele patologice din toate organele. Pe parcursul evoluiei clinice a majoritii bolilor cronice, cu evoluie ndelungat periodizat apar i se nlocuiesc unele pe altele n mod succesiv mai multe verigi eseniale, care capt o importan dominant n anumite perioade evolutive ale bolii. Aceste procese se numesc veriga dominant a patogeniei. Sarcina medicului este de a urmri succesiunea verigilor dominante i de a depista la timp trecerea unei perioade a bolii n alta, pentru a aplica adecvat terapia patogenetic, orientat spre lichidarea verigii dominante. Astfel, n evoluia bolii arilor se pot evidenia distinctiv perioadele ocului combustional, a toxemiei, bacteriemiei, care au diferite verigi patogenetice dominante i necesit terapie patogenetic specific acestora. Spre deosebire de terapia etiotrop, axat pe factorul cauzal i condiiile nefavorabile, terapia patogenetic vizeaz limitarea sau nlturarea factorilor patogenetici. Dezvoltarea i ramificarea lanului patogenetic poate conduce la apariia unor fenomene, care au un efect similar cu aciunea primei cauze n acest caz lanul patogenetic se nchide, transformndu-se n cerc. Particularitatea acestui cerc const n faptul c ultimul efect din lan amplific leziunile provocate de prima cauz i astfel are loc o reverberaie perpetu a lanului patogenetic, ns cu fiecare repetare a acestuia leziunile se aprofundeaz. Or, are loc o escaladare a leziunilor n form de spiral n direcia ascensiunii leziunilor, care conduce la atingerea unui grad incompatibil cu viaa. Semnificativ este faptul c organismul nu poate de sine stttor s ntrerup evoluia acestor fenomene patologice, din care cauz un atare cerc patogenetic este numit cerc vicios. Or, cercul vicios este lanul patogenetic nchis de cauze i efecte, n care ultimul efect are o aciune similar cu prima cauz. De exemplu, la aciunea general a temperaturilor sczute are loc diminuarea proceselor catabolice i consecutiv micorarea termogenezei; or, ncetinirea proceselor catabolice are acelai efect ca i aciunea primei cauze micorarea temperaturii corpului. Astfel de cercuri vicioase se ntlnesc n fiecare boal, iar sarcina medicului const n depistarea i ntreruperea acestora prin intervenii terapeutice. 3.3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii Legitile descrise mai sus constituie principalele mecanisme de apariie i evoluie a fenomenelor patologice ale bolii a leziunilor manifestate prin modificri structurale i dereglri funcionale. Boala ns nu const doar din fenomene patologice, iar organismul nu este un corp mort areactiv. Chiar i n lumea materiei moarte orice aciune suscit o reacie. Materia vie este dotat suplimentar cu facultatea de reactivitate capacitatea de a rspunde la orice aciune din mediul extern sau intern, inclusiv i la leziunile provocate de aciunea factorilor nocivi, prin modificarea adecvat a structurii i funciei conform aciunii excitantului. Or, la aciunea lezant a factorului nociv organismul rspunde cu diferite reacii, predominant cu caracter biologic benefic. Reactivitatea organismului se

manifest prin reacii acte elementare ale organismului suscitate att de aciunea factorilor patogeni, ct i de cei fiziologici. n acest context boala nu este numai rezultatul aciunii factorului nociv, ci rezultanta interaciunii factorului nociv cu organismul viu reactiv i include n componena sa att fenomene patologice distructive, ct i fenomene fiziologice orientate spre restabilirea homeostaziei dereglate. Importana pragmatic a acestui postulat const n faptul c strategia terapeutic a medicului va consta att n limitarea aciunii lezante a factorului patogen, ct i concomitent n susinerea i amplificarea reaciilor fiziologice de restabilire a homeostaziei. n plan biologic reactivitatea difer n funcie de specia biologic (reactivitatea de specie), n funcie de particularitile de ras i etnie (reactivitatea de grup sau ras), de particularitile individuale (reactivitate de sex, vrst .a.). Aceste criterii de clasificare au o mare importan practic, deoarece medicul va ine permanent seama de parametrii normali ai reactivitii individuale a pacientului concret (rasa acestuia, sexul, vrsta, ereditatea .a.). Facultatea de a reaciona o posed nu numai organismele integre, ci, de asemenea, i moleculele, organitele celulare, celulele, esuturile, organele i sistemele organismului pluricelular, fapt ce permite de a vorbi despre reactivitatea n plan larg biologic ierarhizat la diferite niveluri de organizare a organismului. Pentru uz medical pragmatic noiunea de reactivitate se utilizeaz n sens de reactivitate a organismului, privit ca o totalitate dialectic a reactivitii tuturor componenilor ierarhici ai organismului celule, esuturi, organe, sisteme. Esena general biologic a reactivitii este conservarea homeostaziei biochimice, structurale, funcionale i psihice proprii speciei biologice i individului n condiiile variabile ale mediului ambiant. Reacionnd n mod adecvat la aciunile perturbante, organismul corecteaz modificrile produse de acestea i i pstreaz integritatea i homeostazia sa structural i funcional, homeostazia mediului intern. Astfel reactivitatea se traduce prin rezistena de specie i individual capacitatea de a rezista la presingul mediului i de a-i pstra identitatea sa biologic. Or, n cuplul categoriilor dialectice reactivitate rezisten, primatul aparine rezistenei. Anume rezistena este scopul major biologic, n timp ce reactivitatea este mijlocul de atingere a acestui scop. Dup cum s-a menionat mai sus capacitatea de a reaciona la modificrile mediului este proprie tuturor structurilor organismului la toate nivelurile de organizare. Astfel, unele molecule complexe i modific proprietile sale n funcie de modificrile mediului. De ex., afinitatea hemoglobinei fa de oxigen se modific n funcie de concentraia oxigenului i a dioxidului de carbon, de valoarea pH, de temperatur, aceasta exprimndu-se prin curba de disociere a oxihemoglobinei. La fel i activitatea enzimelor digestive depinde de reacia mediului. Organitele celulare rspund la diferii stimuleni prin replicarea ADN din nucleu, intensificarea sintezei proteinelor n ribozomi, modificarea raportului dintre procesele oxidative i de fosforilare n mitocondrii, generarea de ctre lizozomi a oxigenului atomar i a halogenailor, inducia sintezei sau activarea diferitelor enzime. Exemple de reactivitate celular pot servi reaciile celulare elementare aa ca multiplicarea, excitaia, secreia, excreia, contracia, fagocitoza, apoptoza, modificrile vitezei de regenerare a esuturilor, a respiraiei celulare .a. Reactivitatea tisular se manifest prin reacii complexe la nivel de esut: hipo- i hiperplazie, hipo- i hipertrofie. La nivel de organ reactivitatea se manifest prin modificarea funciei specifice, a troficei, metabolismului, circulaiei sanguine .a.

Reactivitatea sistemelor este suscitat de modificarea parametrilor intrinseci proprii sistemului sau de stimulenii extrinseci parvenii din alt sistem sau din mediul ambiant. Vectorul reaciilor sistemice este dirijat spre meninerea homeostaziei sistemului i a organismului. De ex., homeostazia presiunii sanguine arteriale este meninut prin reacii din partea vaselor i a cordului att la modificarea funciei acestor structuri, ct i la solicitri parvenite din afara sistemului cardiovascular. Un alt sistem reactiv este sistemul imun, care reacioneaz la contactul cu orice substan antigenic xenogen prin reacii imune specifice. Reactivitatea organismului integru este determinat de reactivitatea tuturor nivelurilor de organizare i este supus obiectivelor majore ale organismului. Reactivitatea organismului se exprim prin reacii integrale complexe att fiziologice (acte locomotorii, dobndirea hranei, reproducerea, autoconservarea) ct i patologice (stres, oc, boal). Dispozitivele reactivitii includ mai multe structuri cu funcii diferite: dispozitivele de recepie a aciunii excitanilor i de percepie a modificrilor parametrilor homeostatici, comparatorul, care compar valoarea parametrilor actuali cu cea normativ, pstrat n memorie genetic, aparatul, care elaboreaz comanda de rspuns i aparatul, care efectueaz rspunsul. n funcie de semnificaia i intensitatea reaciilor reactivitatea poate avea caracter fiziologic sau patologic. Reactivitatea fiziologic a organismului este adecvat calitii i intensitii excitantului i vizeaz pstrarea homeostaziei. n cazul, n care reacia nu corespunde criteriilor calitative i cantitative ale excitantului (este excesiv sau insuficient n raport cu intensitatea excitantului, nu are caracter adaptativ) e vorba despre reactivitate patologic. n linii generale reacia patologic se caracterizeaz prin trei neadecvatiti: neadecvatitatea calitativ, cantitativ i individual. Coerena calitativ a reaciilor i excitantului const n faptul c reacia suscitat de excitant este orientat spre lichidarea consecinelor antihomeostatice survenite de pe urma aciunii acestuia. Coerena cantitativ este corespunderea intensitii reaciei organismului i volumului dishomeostaziei produse de excitant. O atare reactivitate, intensitatea creia corespunde volumului dishomeostaziei i care poart un caracter adaptativ este denumit normoergie. Parametrii reactivitii normoergice sunt stabilii prin studii populaionale, innd cont de ras, sex, vrst, constituie i sunt declarai normative pentru majoritatea reprezentanilor pturilor omogene ale populaiei. Reactivitatea cu atare caracter este echivalent cu rezistena organismului, prin urmare cu capacitatea de a-i pstra homeostazia. La unele persoane se nregistreaz reactivitatea, care fie c depete diapazonul normoergiei i este denumit hiperergie, fie c se afl sub limitele normei hipoergie. De regul, nivelul reactivitii corespunde cu cel al rezistenei i astfel normoergia corespunde rezistenei optime, n timp ce mrirea sau micorarea reactivitii sunt nsoite de mrirea sau micorarea rezistenei. De exemplu, intensitatea rspunsului imun msurat prin titrul anticorpilor este totodat i msura rezistenei. Excepii din aceast regul constituie cazurile, n care hiperergia este nsoit de micorarea rezistenei, devenind ea singur cauz a leziunilor (de ex., n reaciile alergice cu reactivitate exagerat i rezisten nul), iar hipoergia este manifestarea mririi rezistenei organismului (de ex., la persoanele imunizate lipsete reacia la inocularea factorului infecios respectiv) ns rezistena este maxim. Pornind de la aceste premise, sarcina medicului vis-a-vis de deviaiile reactivitii (diminuarea sau intensificarea excesiv) const n ajustarea reactivitii pn la

intensitatea normativ caracteristic omului reactivitatea exagerat va fi atenuat, iar reactivitatea insuficient va fi stimulat. n prezent medicina practic posed atare posibiliti, de exemplu prin remedii imunostimulatoare sau imunosupresive, factori proinflamatori sau antiinflamatori, remedii pirogene sau antipiretice .a. Reactivitatea fiziologic se manifest prin reacii fiziologice reacii adecvate calitativ i cantitativ excitantului i orientate spre meninerea sau restabilirea homeostaziei, dezechilibrate de aciunea factorilor nocivi. De subliniat c reaciile fiziologice sunt declanate att de aciunea excitanilor fiziologici, ct i de aciunea factorilor nocivi, criteriul principal de calificare a reaciilor fiziologice fiind tendina de restabilire a homeostaziei. n contextul expunerii conceptului de boal ne vom opri doar la reaciile fiziologice declanate de leziunile provocate de factorul nociv. n funcie de esena lor biologic, toate reaciile fiziologice ale organismului ca rspuns la leziunile provocate de factorul nociv se sistematizeaz n urmtoarele categorii. A. Reacii adaptative, prin intermediul crora organismul sntos se adapteaz la condiiile noi de existen, diferite de cele precedente. Reaciile de adaptare servesc la pstrarea homeostaziei organismului. Diapazonul intensitii i durata aciunii factorilor, n care organismul i mai pstreaz homeostazia, constituie capacitatea de adaptare adaptabilitatea organismului. Adaptabilitatea este o funcie att a caracterelor biologice, de specie, ct i a caracterelor individuale de sex, vrst, constituie .a. Astfel adaptabilitatea este o capacitate individual i esenial n definiia sntii. B. Reacii protective, prin intermediul crora organismul se apr de aciunea eventual nociv a factorilor patogeni. Aceste reacii se efectueaz prin: a) bariere, care mpiedic contactul organismului cu factorul nociv i ptrunderea acestuia n mediul intern (bariere mecanice preformate pielea, mucoasele, bariere chimice secreiile pielii, glandelor digestive, bariere imune locale lizozim, anticorpi secretorii din componena secreiilor mucoaselor .a.); b) atenuarea aciunii factorului patogen deja ptruns n mediul intern (sistemele tampon, organele imunitii, detoxicarea n ficat .a.); c) eliminarea factorului patogen ptruns n organism (organele excretorii, exhalarea prin plmni, strnutul, tusea, voma, diareea .a.); d) formarea de novo de bariere, care limiteaz contactul organismului cu factorul patogen (incapsulaia, granulaia, petrificaia focarului inflamator). C. Reacii compensatorii, prin intermediul crora organismul compenseaz defectele de structur i deficitul de funcie a unor organe prin surplusul de funcie (i structur) al altor organe sinergiste, care primordial nu au fost lezate. Reaciile compensatorii se pot manifesta: a) la nivel subcelular (leziunea mitocondriilor duce la amplificarea funciei organitelor rmase intacte); la nivel tisular (micorarea numrului celulelor duce la amplificarea funciilor celulelor rmase intacte); b) la nivel de organ (abolirea unuia din organele pereche duce la hiperfuncia celui rmas intact), la nivel de sistem (insuficiena cardiac conduce la spasmul arteriolelor periferice); c) la nivelul organismului (deficiena de eritrocite n hemoragie prin intermediul penuriei de oxigen duce la activizarea ventilaiei pulmonare). Esena biologic a reaciilor compensatorii de orice nivel este pstrarea homeostaziei structurale i funcionale a organismului. D. Reacii reparative, prin intermediul crora organismul restabilete deficitul de structur i funcie instalate n urma aciunii lezante a factorului patogen. Reaciile

reparative depind de nivelul leziunii i se pot desfura la nivel molecular (autoreparaia moleculelor lezate de ADN), subcelular (reparaia organitelor celulare), la nivel tisular i de organ. Esena reaciilor reparative este restabilirea homeostaziei structurale i funcionale. Or, totalitatea de reacii ale organismului (adaptative, protective, compensatorii i reparative) este orientat spre meninerea homeostaziei organismului prin prentmpinarea aciunii factorului patogen sau prin restabilirea homeostaziei structurale i funcionale a organismului dereglate de factorul patogen. Spre deosebire de cele patru tipuri de reacii fiziologice biologic rezonabile i orientate spre meninerea homeostaziei i, n fine, spre autoconservarea individului, n unele cazuri pot evolua i reacii patologice. Reacia patologic este un act elementar al organismului suscitat att de aciunea factorilor patogeni, ct i a celor fiziologici, dar care este neadecvat excitantului din punct de vedere calitativ (nu corespunde calitii excitantului i, prin urmare, nu are caracter homeostatic) i cantitativ (nu corespunde intensitii excitantului, fiind mai slab sau mai pronunat). Reaciile patologice reprezint un element distructiv n cadrul bolii. n calificarea semnificaiei biologice a reaciilor organismului, de care va depinde intervenia ntreprins de medic, este necesar de a lua n considerare i caracterul dialectic al reaciilor fiziologice, din care rezult unele colizii conceptuale. Reaciile fiziologice de asemenea pot antrena dereglri dishomeostatice (de ex., transpiraia excesiv n hipertermie sau voma n caz de intoxicaie alimentar pot antrena deshidratarea; hiperventilaia pulmonar n hipoxie conduce la alcaloz respiratorie). Ulterior aceste consecine nefaste ale reaciilor fiziologice vor necesita ele singure corecie medical. Reaciile organismului poart caracter concret n fiecare caz: una i aceeai reacie a organismului ntlnit n diferite boli poate avea caracter fiziologic protectiv ntr-un caz i patologic n alt caz (diareea n intoxicaie alimentar are caracter protectiv, n timp ce aceeai diaree n holer este pur patologic). Medicul va diferenia caracterul acestei reacii n ambele cazuri, deoarece tactica terapeutic va fi diametral opus stimularea diareei prin laxative n caz de intoxicaie i stoparea diareei n caz de holer. Reaciile fiziologice poart caracter ambiguu una i aceeai reacie poate avea caracter adaptativ sau compensator (de ex., hiperventilaia pulmonar la o persoan sntoas la altitudine montan moderat poart un caracter adaptativ i nu necesit intervenii terapeutice, iar aceeai hiperventilaie la bolnavii cardiaci la nivelul mrii poart un caracter compensator i necesit intervenia medicului). Rezultanta final a patogeniei este instalarea bolii. n contextul interrelaiilor dintre factorul etiologic i organism boala reprezint o combinaie inseparabil de leziuni, orientate spre dezintegrarea organismului, i de reacii ale organismului, orientate spre meninerea integritii. De raportul acestor dou tendine va depinde apariia sau neapariia bolii, evoluia acesteia spre convalescen sau spre moarte va depinde de raportul dintre caracterul i volumul leziunilor i caracterul i intensitatea reaciilor organismului. De menionat c acest raport nu este o valoare absolut, ci relativ: consecinele leziunilor sunt determinate nu numai de volumul acestora, ci i de intensitatea reaciilor organismului. Importana pragmatic a acestui postulat const n faptul c pentru a dirija evoluia bolii n direcia convalescenei este necesar ca medicul s menin predominana reaciilor organismului fa de leziunile structurale i dereglrile funcionale. Aceasta se poate efectua att prin diminuarea aciunii distructive a factorului patogen, ct i prin stimularea reaciilor fiziologice adaptative, protective, compensatorii i reparative. De exemplu, n ulcerul gastric interveniile

medicale urmresc att atenuarea aciunilor ulcerogene (reducerea aciditii gastrice), ct i stimularea regenerrii mucoasei stomacului. Impulsul evoluiei bolii l constituie confruntarea a doi antipozi dialectici a leziunii, orientate spre dezintegrarea organismului, i a reaciilor homeostatice, orientate spre conservarea integritii organismului. Forele motrice ale evoluiei bolii sunt, pe de o parte, acumularea leziunilor n volum suficient pentru a transforma o calitate (organismul sntos) n alt calitate (organism bolnav), iar pe de alt parte, acumularea reaciilor homeostatice, care se mpotrivesc acestei transformri sau in sa rentoarc organismul bolnav la calitatea precedent organism sntos. Vectorul evoluiei bolii este negarea dubl: organismul sntos organismul bolnav organismul nsntoit sau n alt variant: organismul sntos organismul bolnav materie moart. Dup cum se vede, n ambele cazuri rezoluia bolii reprezint o dubl negaie organismul nsntoit neag organismul de pn la boal, iar organismul mort neag organismul viu. 4. Nozologia general 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Noiune de sntate i boal Clasificarea bolilor Perioadele evoluiei bolii Structura bolii

4.1. Noiune de sntate i boal Noiunile de sntate i boal sunt dou categorii dialectice cuplate, care se supun legilor proprii tuturor categoriilor dialectice i pot fi studiate doar mpreun prin comparaie. Pn n prezent s-a discutat aprig despre esena sntii i bolii, rezultatul acestor discuii fiind numeroasele definiii ale noiunilor de boal i sntate de pe poziii filozofice, sociale, juridice, biologice i medicale, care, n pofida caracterului sofisticat, pentru medicul practic au doar o valoare relativ. Organizaia Mondiala a Sntii definete sntatea astfel: Sntatea este starea de confort fizic, spiritual i social, dar nu numai lipsa bolii sau a defectelor fizice. Dei laconic, aproape aforistic, aceast definiie nu poate servi drept punct de pornire, nici conduit n activitatea medicului practic. Mult mai util pentru medic este definiia sntii prin intermediul noiunii de norm. n activitatea sa practic medicul vis-a-vis de potenialul pacient nu este n stare s determine gradul de confort fizic, psihic sau social al persoanei n cauz. Medicul culege informaii subiective i obiective despre pacient (senzaiile subiective i informaiile comunicate de pacient, parametrii homeostaziei biochimice, structurale, funcionale i psihice) i, comparndu-le cu un anumit etalon recunoscut normativ, stabilete n ce msur parametrii pacientului concret difer de valorile normative. Aceasta permite de a trage concluzie despre starea de sntate sau boal la persoana concret. Astfel, apare o alta categorie denumita norm. Norma este valoarea statistic medie a parametrilor structurii i funciei organismului omului stabilit prin nregistrri de scrining n mas. Norma este o categorie concret, specific pentru anumite grupuri de populaie i este n funcie de ras, sex, vrst, constituie .a. Or, norma este valoarea medie statistic a

parametrilor morfologici, funcionali, biochimici i psihici ai organismului omului de anumit ras, etnie, sex, vrst, constituie n anumite condiii de existen. De exemplu, dac la o persoan nu se nregistreaz modificri ale homeostaziei morfologice (prin metodele de radiografie, ultrasonografie, endoscopie, tomografie computerizat .a.), modificri ale homeostaziei biochimice (prin investigaii biochimice ale sngelui, lichidului cefalo-rahidian, ale urinei, sucului gastric i duodenal .a.), modificri ale homeostaziei funcionale (prin nregistrarea ECG, EEG, spirogramei, electromiogramei .a.), modificri ale homeostaziei psihice (prin diferite teste psihologice), modificri ale adaptabilitii (prin proba cu efort fizic, suprasolicitarea cu glucoz .a), atunci se poate concluziona cu probabilitate aproape absolut c persoana n cauz este sntoas. Anume astfel procedeaz medicul vis-avis de pacient i nu prin aprecierea gradului de confort fizic, spiritual i social. Norma nu este o categorie static i nu poate fi caracterizat doar printr-o cifr fix. Toi parametrii organismului uman (biochimici, morfologici, fiziologici) depind att de genotip, ct i de fenotip, de starea funcional i de condiiile de existen. Viabilitatea omului ca entitate biologic este exprimat prin adaptabilitate capacitatea organismului de a-i modifica parametrii coerent cu condiiile de via i de a-i menine invariabilitatea funciilor vitale n condiii variabile de existen. Or, sntatea este nu numai starea caracterizat prin valoarea normal a parametrilor organismului n condiii optime i n stare de repaus fizic i psihic, ci i capacitatea de a menine homeostazia organismului n diapazonul oscilaiilor condiiilor externe proprii arealului de trai. Din aceast cauz stabilirea valorii parametrilor organismului n condiii optime i n stare de repaus nu este suficient pentru a determina starea sntii omului, ci mai este necesar de a determina i modificarea acestor parametri la suprasolicitare n diapazonul obinuit pentru persoana n cauz. i numai dac organismul este n stare s rspund la suprasolicitare prin modificarea adecvat a parametrilor, ceea ce determin gradul de adaptabilitate, se poate constata starea de sntate. n legtur cu aceasta au fost stabilite i apoi stipulate valorile normative ale oscilaiilor parametrilor organismului n funcie de condiiile de existen i gradul de suprasolicitare funcional. Sntatea se caracterizeaz prin valorile normative ale parametrilor morfologici, funcionali, biochimici ai organismului n condiii optime de repaus fizic i psihic i prin deviaiile normative ale acelorai parametri la modificarea dozat a condiiilor de existen. Generaliznd aceast definiie se mai poate stipula c sntatea este capacitatea organismului de a-i pstra homeostazia structural, funcional, biochimic i psihic n condiiile variabile de existen. Boala este antipodul dialectic al sntii. Urmnd contextul aprecierii sntii, boala se poate defini ca o stare calitativ nou a organismului, care apare la aciunea factorilor nocivi i se caracterizeaz prin dezechilibrul homeostatic (morfologic, funcional, biochimic i psihic), dizadaptabilitate, dezechilibrul social, pierderea capacitii de munc i valorii social-economice pe o anumit perioad de timp. Discutabil este noiunea de stare premorbid propus de savantul rus ... Starea premorbid a fost definit de autor ca perioada specific ce preced boala i care echivaleaz fie cu perioada latent a bolii (pentru maladiile infecioase perioada de incubaie), fie cu aciunea anumitor factori de risc pentru unele boli (stare de preinfarct, preictus, precancer .a.). Dup cum constata fiziopatologul rus .., noiunea de stare premorbid nu este universal pentru nozologie n ntregime i nici nu se ntlnete n toate bolile.

4.2. Clasificarea bolilor Actualmente sunt nregistrate n calitate de boli circa o mie de entiti nozologice de sine stttoare, care se divizeaz n clase n funcie de mai multe principii de clasificare. A. Clasificarea dup principiul cauzal (etiologic): a) boli infecioase; b) boli neinfecioase; c) boli profesionale; d) boli ereditare; e) meteopatii. B. Clasificarea anatomo-topografic (dup localizarea leziunii): a) boli cardiovasculare; b) boli respiratorii; c) boli gastrointestinale; d) boli uro-genitale; e) bolile sistemului nervos etc. C. Clasificarea dup principiul de sex i vrst; a) boli ginecologice; b) boli andrologice; c) boli de copii; d) boli geriatrice. D. Clasificarea dup modul de rspndire: a) boli contagioase (infecioase); b) boli endemice. 4.3. Perioadele evoluiei bolii Nozologia este tiina despre boal. Nozologia general descrie etapele evoluiei comune pentru toate bolile, indiferent de etiologia i caracterul acesteia, pe cnd nozologia special descrie evoluia fiecrei boli concrete. Fiecare boal reprezint un proces complex ce se dezvolt n conformitate cu legile dialecticii i parcurge n evoluia sa anumite etape comune pentru toate bolile. Aceste etape caracterizeaz cele mai generale legi ale debutului, culminaiei i rezoluiei bolii. Bineneles c particularitile factorului etiologic i ale organismului bolnav i las amprenta lor, modificnd ns doar detaliile evoluiei bolii. n evoluia tuturor bolilor se evideniaz distins patru perioade: latent, prodromal, de manifestare complet i rezoluia sau sfritul bolii. A. Perioada latent (pentru bolile infecioase perioada de incubaie) se ncepe o dat cu aciunea factorului patogen i se termin o dat cu apariia primelor manifestri clinice ale bolii. n exprimare cronologic absolut ea poate dura de la secunde (aciunea curentului electric) i pn la mai muli ani (de ex., SIDA). Dei n perioada de laten lipsesc caracteristicile manifeste ale bolii (leziunile evidente, dereglrile homeostaziei, pierderea adaptabilitii, disconfortul fizic, psihic i social), latena acestei perioade (lipsa manifestrilor clinice) este aparent i depinde de performana metodelor de diagnostic. Fr ndoial, lipsa manifestrilor clinice sesizate de medic sau chiar de pacient nu exclude modificri la nivel molecular, subcelular, celular inaccesibile metodelor

contemporane de investigaii. Ceea ce nu poate fi depistat prin metode clinice (leziuni la nivel molecular i subcelular, vestigii de substane biochimice, produse ale activitii vitale a microorganismelor, antigene strine, material ereditar xenogen) poate fi nregistrat prin metode performante biochimice, imunologice, prin reacia de multiplicare a ADN, prin microscopie electronic .a. O dat cu majorarea performanei metodelor de diagnostic perioada de laten a tuturor bolilor se va scurta tot mai mult pn ce va fi exclus definitiv din vocabularul medical. n pofida denumirii perioada latent pe parcursul acesteia au loc evenimente importante pentru debutul i evoluia de mai departe a bolii. De exemplu, n cazul bolilor infecioase are loc multiplicarea i acumularea n organism a germenului patogen pn la cantiti apte de a provoca leziuni considerabile (masa critic a factorului patogen), acumularea leziunilor pn la nivelul critic (masa critic a leziunilor), necesar pentru a transforma structura lezat ntr-o calitate nou (celula sntoas celula afectat (bolnav), organ sntos organ afectat (bolnav), organism sntos organism bolnav). Acest nivel critic de leziuni se exprim prin numrul de molecule lezate, care face imposibil funcionarea organitelor celulare, prin numrul de organite lezate, care face imposibil funcionarea celulei, prin numrul de celule lezate, care face imposibil funcionarea organului etc. Escalaia clinic latent va dura n aceast succesiune ascendent pn cnd nu va atinge nivelul de organ, sistem sau organism i atunci manifestrile ascunse se vor evidenia clinic. Concomitent cu acumularea leziunilor structurale i a dereglrilor funcionale are loc i declanarea reaciilor organismului (adaptative, protective, compensatorii, reparative). Or, chiar de la debut boala reprezint o interaciune a factorului patogen cu organismul, o mbinare a leziunilor i reaciilor organismului, rezultanta creia va depinde de raportul acestor dou categorii de fenomene. Astfel, n caz de predominare a reaciilor organismului boala poate fi ntrerupt chiar i n perioada latent; la predominarea forelor distructive i la acumularea masei critice de leziuni boala trece n urmtoarea sa perioad de evoluie. Importana pragmatic a perioadei latente (n special a perioadei de incubaie n bolile infecioase) este posibilitatea medicului de a interveni cu mijloace specifice (de ex., ser imun specific) sau nespecifice pentru a nclina bilanul forelor n predilecia organismului i de a ntrerupe boala chiar n perioada nmuguririi. B. Perioada prodromal (perioada prevestitorilor bolii) dureaz de la apariia primelor manifestri clinice i pn la desfurarea complet a bolii. n aceast perioad predomin simptome generale fr o localizare topografic concret n anumite structuri (slbiciune general, astenie fizic i psihic, inapeten, disconfort gastrointestinal, senzaii de durere vag nelocalizat, febr .a.). Totodat manifestrile din perioada prodromal poart un caracter nespecific, ntlnindu-se n mai multe boli. Din aceast cauz n perioada prodromal este dificil de a stabili caracterul bolii i de a o identifica (nominaliza). n organism n perioada prodromal continu acumularea leziunilor i desfurarea reaciilor organismului. Rezultanta acestor procese de asemenea depinde de raportul tendinelor antipode (de distrucie i de conservare) i se poate solda cu ntreruperea bolii n mod avortiv n perioada prodromal sau cu evoluia progresiv i escalarea n faza urmtoare. Importana pragmatic a perioadei prodromale const n faptul c medicul, chiar necunoscnd diagnosticul bolii, poate ntreprinde msuri nespecifice pentru a consolida forele organismului i atenua tendinele distructive i nclina dinamica bolii spre o

evoluie mai favorabil. Astfel, n aceast perioad pot fi ntreprinse msuri de terapie nespecific (alimentaie calitativ, vitamine, microelemente, adaptogene .a.). C. Perioada desfurrii complete a bolii dureaz de la instalarea tuturor manifestrilor bolii, inclusiv i a celor specifice pentru boala concret, pn la rezoluia bolii. n aceast perioad att leziunile, ct i reaciile organismului ating punctul culminant. Deznodmntul bolii de asemenea va depinde de raportul acestor dou tendine contrare. n aceast perioad este posibil aplicarea terapiei att nespecifice ct i a celei specifice: terapia etiotrop axat spre nlturarea aciunii factorului patogen i condiiilor nefavorabile, terapia patogenetic orientat spre lichidarea factorilor patogenetici, care constituie veriga principal sau dominant, terapia simptomatic orientat spre lichidarea simptomului, care la moment amenin organismul cu urmri grave. D. Perioada rezoluiei bolii. n funcie de volumul i caracterul leziunilor, pe de o parte, i de intensitatea reaciilor organismului i msurile terapeutice ntreprinse, pe de alt parte, boala se poate termina cu nsntoire complet, nsntoire incomplet, trecere n stare patologic sau cu moartea organismului. nsntoirea complet este restabilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate, a homeostaziei, a adaptabilitii organismului i reabilitarea sociala a individului. Totodat nu este corect s afirmm c nsntoirea complet este rentoarcerea organismului la starea precedent bolii: organismul nsntoit reprezint o nou calitate, diferit de cea de naintea mbolnvirii (de ex., achiziionarea imunitii fa de infecia combtut .a. ). nsntoirea incomplet este o variant mai frecvent n medicina practic i const n persistena dup sfritul bolii a fenomenelor reziduale (deficiena de structur), care, ns, sunt completamente compensate i astfel aparent nsntoirea pare complet. O variant a rezoluiei bolii este finalizarea prin trecerea n stare patologic un proces staionar, stagnant, fr dinamic evident sau cu lipsa total a dinamicii, persistent pentru o perioad lung, maxim pe via i care nu poate fi completamente compensat. Starea patologic tirbete adaptabilitatea organismului i mpiedic reabilitarea social a individului (de ex., amputarea unui membru afectat de gangren). Moartea organismului este trecerea ntr-o nou calitate i reprezint rezultatul insuficienei absolute a reaciilor organismului necesare pentru a menine homeostazia n diapazonul compatibil cu viaa. 4.4. Structura bolii Indiferent de etiologie toate bolile au o structur similar i includ n componena lor mai multe elemente stereotipe. Dintre acestea fac parte leziunile (dishomeostaziile biochimice, structurale, funcionale) i reaciile organismului (adaptative, protective, compensatorii, reparative, patologice). Clinic acestea se traduc prin simptome. n cadrul fiecrei boli aceste fenomene elementare se asociaz, formnd complexe tipice pentru anumite boli sau pentru anumite perioade ale bolii procese patologice. Echivalentul clinic al proceselor patologice sunt sindroamele. Procesul patologic reprezint o mbinare de fenomene elementare (leziuni i reacii ale organismului), care deriv de la o cauz general. Procesul patologic este totalitatea de fenomene succesiv desfurate de la aciunea factorului cauzal i include complexul de leziuni structurale i dereglri funcionale locale i generale plus reaciile organismului la aceste leziuni (reacii adaptative, protective, compensatorii i reparative). Procesul patologic poate fi localizat la orice nivel de organizare ierarhic a

organismului: celular, tisular, organ, sistem i nivelul integral al organismului, prezentnd respectiv procese patologice celulare, tisulare, de organ, integrale. Procesul patologic reprezint nucleul bolii, determinnd esena i specificul acesteia; fiecare boal conine unul sau cteva procese patologice. Procesul patologic localizat n anumite structuri induce prin diverse mecanisme patogenetice de generalizare i localizare numeroase reacii din partea altor structuri neafectate nemijlocit de factorul nociv. Procesul patologic i suita de reacii induse de acesta formeaz boala. Or, procesul patologic este un fenomen delimitat n hotarele celulei, esutului, organului, sistemului, pe cnd boala este un fenomen propriu doar organismului ntreg. Relaiile dintre procesele patologice i boal pot fi ilustrate prin exemplele simetrice de proces patologic boal: ulcerul gastric boala ulceroas; arsura boala arilor; hipertensiunea arterial boala hipertensiv .a. Procesul patologic are legile sale proprii ale originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei. Patologia general include noiunea de proces patologic tipic un proces patologic cu caractere eseniale similare indiferent de factorul etiologic, care l-a provocat, de specia biologic a individului la care se dezvolt i de organul, n care este localizat. Aceasta, desigur, nu presupune n toate cazurile un tablou absolut identic n toate detaliile procesului patologic tipic. Particularitile de specie i individuale ale organismului bolnav, particularitile organului afectat, calitile factorului patogen moduleaz tabloul clinic al proceselor patologice tipice. Combinaia procesului patologic tipic cu particularitile de etiologie, sex, vrst, constituie etc. formeaz tabloul unic i irepetabil al fiecrui caz de boal. Procesele patologice tipice se dezvolt la diferite niveluri de organizare ierarhic a organismului celular (leziuni celulare, distrofii celulare, necroz celular), tisular i de organ (inflamaie) i nivel integral (dishomeostazii generale termice, metabolice, hidrice, acido-bazice, dizoxii). Or, n structura bolii sunt incluse urmtoarele elemente: leziuni, reacii patologice, reacii fiziologice adaptative, protective, compensatorii, reparative, procese patologice. Aceste fenomene mbrac masca diferitelor categorii dialectice cauz i consecin, form i coninut, structur i funcie, local i general, esen i aparen, specific i nespecific .a. Interrelaiile dintre aceste elemente constitutive ale bolii se supun legilor dialecticii unitatea antipozilor, transformarea modificrilor cantitative n modificri calitative, negarea negaiei. Totalitatea interrelaiilor dintre toate elementele bolii determin impulsul, forele motrice i vectorul evoluiei bolii.

5. Sanogeneza general Sanogeneza general (din lat. sanitas sntate; genesis a da natere) este compartimentul nozologiei generale, care studiaz legile generale de nsntoire restabilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate n rezultatul bolii. Sanogeneza special studiaz procesele de convalescen n fiecare boal concret. Noiunea de sanogenez a fost formulat de fiziopatologul rus ..,1966 ca un complex dinamic de mecanisme adaptativ-protective de ordin fiziologic i fiziopatologic, declanate de aciunea asupra organismului a facto-

rului patogen. Mecanismele sanogenetice funcioneaz pe tot parcursul procesului morbid (din perioada premorbid i pn la convalescen) i sunt orientate spre restabilirea autoreglrii organismului. Esenial n definiia acestui proces este afirmaia c sanogeneza (mecanismele nsntoirii) este contrapunctul dialectic al patogenezei (mecanismele mbolnvirii) i c mecanismele sanogenezei demareaz chiar de la debutul bolii, dar nu numai ntr-o perioad anumit, clinic marcat prin involuia bolii. n timp ce mecanismele generatoare de boal sunt orientate spre dezintegrarea organismului ca entitate biologic, vectorul mecanismelor sanogenetice este pstrarea homeostaziei i a integritii organismului. Or, pe tot parcursul bolii are loc contrapunerea mecanismelor patogenetice (leziuni, dereglri) cu mecanismele sanogenetice (adaptare, protecie, compensare, reparaie), iar rezultanta va depinde de raportul acestor dou tendine. Mecanismele sanogenetice se sistematizeaz n: primare i secundare . Mecanismele sanogenetice primare includ reaciile adaptative, protective i compensatorii. Caracteristica general a mecanismelor sanogenetice primare este faptul c ele se includ pn la apariia leziunilor i sunt orientate spre meninerea homeostaziei organismului confruntat cu factorul patogen. Spre deosebire de mecanismele general adaptative care se desfoar n cadrul reglrii fiziologice a funciilor organismului sntos situat n condiiile variabile ale mediului extern, mecanismele adaptative sanogenetice adapteaz organismul la aciunea factorilor patogeni, prentmpinnd declanarea leziunilor (de ex., spasmul vaselor periferice adapteaz organismul la aciunea temperaturilor joase i prentmpin dezvoltarea hipotermiei). Mecanismele sanogenetice protective primare protejeaz organismul de aciunea nociv a factorilor patogeni evit ptrunderea n organism, provoac distrugerea acestora sau i elimin din organism pn la apariia leziunilor i n aa fel prentmpin boala (de ex., barierele naturale mecanice, factorii imunitii nespecifice din secreiile pielii, reaciile de detoxicare ale ficatului). Mecanismele sanogenetice compensatorii primare restituie organismului deficitul funcional al structurilor alterate de factorul patogen, stopnd astfel progresarea procesului patologic (de ex., hiperfuncia vicar a unui plmn la afectarea perechii sale). Despre rolul mecanismelor sanogenetice primare fiziopatologul rus .., 1987 scrie: ...Att timp ct funcioneaz mecanismele sanogenetice primare nu avem boal, ci doar stare premorbid, care poate trece n stare de boal n cazul, n care mecanismele sanogenetice primare nu-i ndeplinesc menirea. La epuizarea absolut sau insuficiena relativ a mecanismelor sanogenetice primare se instaleaz procesul patologic, boala, concomitent ncepnd s funcioneze mecanismele sanogenetice secundare. Mecanismele sanogenetice secundare includ mecanismele protective, compensatorii i terminale (dup cum se vede n acest grup lipsesc mecanismele adaptative). Mecanismele sanogenetice protective secundare sunt aceleai procese din perioada premorbid, ns evolueaz n cadrul procesului patologic deja declanat i au rolul de a mpiedica progresarea acestuia. Mecanismele sanogenetice compensatorii secundare sunt similare cu aceleai procese compensatorii din perioada premorbid, dar care se dezvolt deja n cadrul bolii i restituie funciile alterate de procesul patologic.

Mecanismele sanogenetice terminale survin n situaii extremale, critice pentru organism i reprezint o ultim rezerv a organismului n condiiile leziunilor structurale i dereglrilor funcionale grave, care pun n pericol existena organismului. Semnificaia biologic a mecanismelor sanogenetice secundare, spre deosebire de cele primare, este nu pstrarea, ci restabilirea homeostaziei deja dezechilibrate. Un exemplu elocvent, care ilustreaz principiile clasificrii mecanismelor sanogenetice, este hipertermia: toate reaciile fiziologice, care se declaneaz din momentul aciunii temperaturii nalte i menin homeotermia, sunt mecanisme sanogenetice primare; aceleai reacii fiziologice din momentul ridicrii temperaturii corpului mai sus de norm (hipertermia propriu-zis) sunt deja mecanisme sanogenetice secundare. Importana pragmatic a conceptului despre sanogenez este posibilitatea practic de a preveni boala n perioada premorbid prin consolidarea mecanismelor sanogenetice primare sau de a stopa progresarea bolii n orice perioad a acesteia prin stimularea mecanismelor sanogenetice secundare. O alt latur a acestui concept este coexistena i confruntarea mecanismelor sanogenetice i patogenetice pe tot parcursul bolii i posibilitatea medicului de a nclina echilibrul acestor procese n favoarea organismului att prin atenuarea proceselor distructive, ct i prin amplificarea celor sanogenetice.

PROCESE PATOLOGICE TIPICE

PROCESE PATOLOGICE TIPICE CELULARE
Celula este atomul vieii, leziunea celular atomul patologiei.

Celula este supus aciunii patogene a numeroilor factori exogeni i endogeni. Anume de la procesele celulare i iau startul majoritatea proceselor patologice la nivel de esut, organ, sistem i procesele patologice integrale. Cunoaterea patogeniei, evoluiei i sfritului proceselor patologice celulare i reaciilor sanogenetice celulare st la baza principiilor terapiei patogenetice a tuturor bolilor. Aciunea factorilor patogeni exogeni i endogeni asupra celulei declaneaz procese patologice celulare. Procesele patologice celulare reprezint totalitatea succesiv de fenomene desfurate n celul de la aciunea factorului nociv i pn la rezoluie. Procesele patologice celulare includ leziunile celulare, distrofiile celulare, apoptoza, necroza. Aceste fenomene la nivel celular se manifest inseparabil att prin leziuni propriu-zise (modificri structurale i dereglri funcionale; dereglri ale homeostaziei biochimice, structurale i funcionale), ct i prin reaciile celulare la leziuni (reacii adaptative, compensatoare, protective i reparative). Procesele patologice celulare tipice sunt acele procese, care au trsturi comune indiferent de specificul factorului etiologic i de particularitile celulelor. 6. Leziuni celulare 6.1. Leziunile membranei celulare 6.2. Leziunile nucleului celular 6.3. Leziunile reticulului endoplasmatic 6.4. Leziunile mitocondriilor 6.5. Leziunile lizozomilor 6.6. Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor celulare 6.6.1. Enzimemia 6.6.2. Hiperkaliemia 6.6.3. Reacia fazei acute 6.6.4. Febra 6.6.5. Stresul Leziunea celular este modificarea persistent a homeostaziei biochimice, structurale i funcionale a celulei aprute la aciunea factorului nociv. Deoarece leziunile celulare n mod determinant iniiaz i reaciile celulare adaptative, protective, compensatoare i reparative este justificat viziunea asupra leziunilor celulare ca proces patologic celular. Leziunile aprute la aciunea nemijlocit a factorului nociv asupra oricrei structuri celulare sunt numite leziuni primare. Orice leziune celular primar declaneaz fenomene alterative secundare. Leziunile secundare cuprind consecutiv celula lezat

pn la includerea n proces a tuturor structurilor celulare, conducnd n final la moartea ei. Leziunile celulare iniiaz de asemenea i procese patologice n esutul i organul de reedin (procese patologice tisulare i de organ atrofie, sclerozare, inflamaie) i n mediul intern (procese patologice integrale dishomeostazii). La rndul lor, procesele patologice secundare tisulare, de organ i integrale afecteaz n mod retrograd att celulele afectate primar, ct i celulele neafectate de factorul patogen, lrgind astfel arealul patologiei pn la limitele organismului integru. Or, procesele patologice celulare, dei aprute local, conduc la generalizarea procesului. n aa mod, procesul devine general, integral, cu localizarea predominant la nivel celular. Ulterior aceste procese integrale se localizeaz iari la nivel celular, amplificnd i multiplicnd leziunile celulare. Reverberarea fenomenelor de generalizare-localizare conduce la escalarea i aprofundarea procesului patologic. Leziunile provocate de factorul nociv conduc la declanarea reaciilor celulare reparative, care n unele cazuri, n funcie de gradul alteraiei, recupereaz leziunile cu restabilirea structurii i funciilor celulei. La insuficiena relativ a reaciilor reparative n celul se dezvolt procese patologice neletale distrofiile celulare. n caz de leziuni ireparabile celula declaneaz apoptoza mecanismul de autoanihilare a celulei lezate fr consecine nocive pentru populaia de celule sntoase. n majoritatea cazurilor afeciunile celulare irecuperabile conduc la necroz moartea necontrolat a celulei cu consecine nocive pentru populaia de celule sntoase i cu poluarea mediului intern al organismului. Dei caracterul leziunilor celulare depinde de specificul factorului nociv i de particularitile celulelor supuse aciunii lezante, totui leziunile poart i caractere nespecifice, care depind de proprietile generale celulare. Din manifestrile nespecifice ale leziunilor celulare face parte mrirea permeabilitii neselective a membranei citoplasmatice i organitelor celulare, activarea sistemelor enzimatice intracelulare proteinkinazelor, fosfolipazelor, sistemelor de biosintez a proteinelor cu consecinele respective, dereglarea proceselor de energogenez etc. Manifestrile specifice ale leziunilor celulare reprezint abolirea funciilor specifice ale acestora prin eliberarea componenilor specifici celulari din celulele lezate n mediul intern al organismului (de ex., enzimele intracelulare) .a. Toate celulele organismului provenite de la celula totipotent zigot au trsturi comune structurale (plasmolema, hialoplasma, organitele celulare) i funcionale (metabolismul, multiplicarea). Deoarece structura principial i funciile bazale ale tuturor celulelor organismului uman sunt similare, la fel sunt similare i manifestrile eseniale ale proceselor patologice celulare, din care cauz acestea pot fi definite ca procese patologice tipice celulare. Doar la etapa iniial procesele patologice celulare i primii factori patogenetici poart amprenta specificului factorului nociv, n timp ce procesele patogenetice ulterioare sunt n mare msur stereotipe, determinate de proprietile morfofiziologice i genetice ale celulei. n unele cazuri alterarea celular i procesele patologice celulare au rol de factor primar n dezvoltarea proceselor patologice tisulare, de organ i integrale (de ex., trauma termic local conduce la procesul integral, care este boala arilor). n alte cazuri alterarea celular poate fi rezultanta tulburrii primare a homeostaziei organismului din cadrul proceselor patologice integrale primare (de ex., hipobaria atmosferic conduce la hipoxie hipoxic i la procese patologice celulare, pn i la moartea celulelor). Clasificarea leziunilor celulare: A. Dup consecutivitatea apariiei: a) leziuni primare aprute la aciunea nemijlocit a factorului patogen;

b) leziuni secundare aprute ca efect al factorilor patogenetici primari. B. Dup caracterul leziunilor: a) leziuni specifice, care corespund caracterului factorului nociv; b) leziuni nespecifice, proprii mai multor factori nocivi. C. Dup caracterul factorului etiologic: a) leziuni mecanice; b) leziuni fizice (termice, congelaie, electrice); c) leziuni osmotice; d) leziuni prin peroxidarea lipidelor; e) leziuni infecioase; f) leziuni imune (alergice); g) leziuni toxice; h) leziuni enzimatice; i) leziuni hipoxice; j) leziuni discirculatorii; k) leziuni dismetabolice; l) leziuni dishomeostatice. D. Dup localizare: a) leziuni membranare; b) leziuni mitocondriale; c) leziuni lizozomale; d) leziuni ale nucleului (inclusiv leziuni mutaionale); e) leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului Golgi. E. Dup gradul leziunii a) leziuni reversibile; b) leziuni ireversibile. 6.1. Leziunile membranei celulare Aciunea patogen a factorului nociv este n majoritatea cazurilor orientat spre membrana celular, unde sunt localizate leziunile primare, n timp ce leziunile organitelor celulare mai frecvent sunt de ordin secundar i mediate de dishomeostaziile intracelulare consecine ale leziunilor membranei citoplasmatice. De rnd cu aceasta este posibil aciunea direct a unor factori nocivi asupra organitelor celulare cu dezvoltarea n acestea a proceselor patologice primare.

Membrana citoplasmatic (plasmolema) este constituit din lipide i proteine. Cca 90% din lipidele membranare sunt fosfolipide (n special lecitina), care reprezint molecule amfipatice, coninnd grupri hidrofile i hidrofobe. n structura membranei citoplasmatice fosfolipidele formeaz un strat bimolecular cu poriunea hidrofob a ambelor straturi orientat n interiorul bistratului, iar cu cea hidrofil spre periferia bistratului, respectiv n afara i interiorul celulei. Astfel, partea intern a membranei este format n exclusivitate din dou grupri hidrofobe, ceea ce determin i proprietile acesteia similare cu proprietile parafinei: impermeabilitatea pentru ap, ioni i substane hidrosolubile (glucide, aminoacizi), dar pemeabil pentru oxigen, dioxid de carbon, alcooli, alte substane liposolubile (De menionat c apa trece liber prin canalele i porii membranari.). O alt proprietate important a membranei citoplasmatice este capacitatea dielectric rezistena electric mare i incapacitatea de a conduce curentul electric. Capacitile dielectrice determin i rezistena celulei la aciunea nociv a curentului electric. Astfel, celula normal rezist la aciunea direct a potenialului electric de pn la 200 mv (potenialul electric propriu al membranei citoplasmatice a celulelor excitabile este egal n mediu cu 70 mv, iar a membranei mitocondriale cu 175 mv). Bistratul lipidic posed tensiune superficial interfazic (dintre fazele ap-lipide), care echilibreaz presiunea hidrostatic intracelular. Interaciunea acestor fore tensiunea superficial i presiunea intracelular determin volumul celulei (De menionat c forma celulei este determinat de citoschelet.). Modificarea echilibrului forei de tensiune superficial i presiunea intracelular conduce la micorarea volumului celulei (zbrcirea celulei) sau la mrirea volumului pn la ruperea acesteia (citoliza; referitor la eritrocite hemoliza). La fel, tensiunea superficial a membranei contribuie la reparaia de sine stttor a defectelor bistratului lipidic formate perpetuu prin spargerea acestuia de ctre micarea brounian a moleculelor dizolvate n hialoplasm, ceea ce menine integritatea i proprietile de barier ale plasmolemei. Or, spaiul intracelular este nchis pentru schimbul liber al majoritii substanelor, cu excepia apei, oxigenului, dioxidului de carbon, substanelor liposolubile. Compoziia lipidic a membranei citoplasmatice (predominarea fosfolipidelor cu o cantitate mic de trigliceride i colesterol), punctul jos de topire i starea semilichid la temperatura corpului, vscozitatea relativ mic asigur att rezistena mecanic a membranei, ct i fluiditatea, capacitatea de curgere, posibilitatea flotrii, migrrii i rotaiei moleculelor de proteine n limitele tridimensionale ale membranei. ntruct aceste proprieti depind de raportul dintre trigliceridele, fosfolipidele i colesterolul din componena membranei, deficitul de fosfolipide, la fel ca i excesul de trigliceride i colesterol, mresc vscozitatea membranei, diminund fluiditatea acesteia i motilitatea structurilor proteice receptorilor, enzimelor .a. Al doilea component al membranei citoplasmatice l constituie proteinele. Moleculele de proteine sunt incrustate n stratul lipidic, ocupnd diferite poziii: proteine integrale, care strbat n ntregime membrana citoplasmatic, avnd un capt al moleculei n spaiul intracelular, iar cellalt n spaiul intercelular i proteine periferice, care ocup doar jumtate din bistratul lipidic, avnd un capt al moleculei cufundat n membrana citoplasmatic, iar cellalt n interiorul sau exteriorul celulei. Proteinele membranare efectueaz diferite funcii. Proteinele-receptori recepioneaz semnalele din mediul intern al organismului i le transmit celulelor prin sistemul de mesageri secunzi. Proteinele-antigene membranare caracterizeaz individualitatea antigenic de specie, individual i celular i servesc n calitate de receptori de recunoatere (marcherii self-ului) pentru celulele imunocompetente; antigenele servesc de asemenea la interaciunea celulelor cu imunoglobulinele specifice sau limfocitele sensibilizate. Proteinele-canale ionice servesc pentru pasajul ionilor i a substanelor hidrosolubile prin bistratul lipidic n celul i din celul; selectivitatea canalelor depinde de configuraia moleculei substanei i a canalului, iar deschiderea canalului se efectueaz prin dou mecanisme mecanismul potenial dependent i mecanismul dependent de receptori, care recunosc substana. Astfel, canalele pentru ionii de sodiu i calciu se deschid la depolarizarea celulelor excitabile la aciunea excitanilor. Proteinele-enzime membranare asigur diferite funcii celulare, inclusiv i unele reacii protective. De natur enzimatic sunt i proteinele, pompe ionice ce transport diferite substane n mod activ contra gradientului de concentraie cu consum de energie ionii de Na i K (Na+,K+ATP-aza), ionii de Ca (Ca++ ATP-aza). Din structura membranei celulare rezult i funciile acesteia: funcia de barier mecanic, meninerea homeostaziei intracelulare prin permeabilitatea selectiv n ambele direcii pentru majoritatea substanelor, formarea, meninerea i restabilirea gradientului de concentraie pentru unele substane, meninerea formei i volumului celulei, formarea, meninerea i restabilirea potenialului electric membranar, recepia semnalelor chimice i antigenice, comunicarea intercelular. Glucidele membranei celulare aproape n mod invariabil se afl n asociaie cu proteinele sau cu lipidele. Astfel, majoritatea proteinelor integrale sunt glicoproteine, iar o zecime dintre moleculele lipidice sunt glicolipide. Partea glucidic a acestor molecule proemin la exterior, n afara suprafeei celulei. Ali compui glucidici denumii proteoglicani sunt dispui n jurul unui miez proteic i atrn pe suprafaa extern a membranei, nvelind-o cu un strat glucidic lax numit glicocalix. Componena glucidic a glicocalixului determin funcii i caracteristici importante ale celulei: sarcina electric negativ a gruprilor glucidice confer majoritii celulelor suprafee negative i for mutual de respingere, ceea ce mpiedic agregarea acestora i interaciunea cu alte particule negative; solidarizarea celulelor ntre ele prin ataarea moleculelor din componena glicocalixului; gruprile glucidice acioneaz ca substane receptoare, ce leag hormonii, activiznd astfel proteinele integrale, de care sunt ataate, declannd o ntreag cascad de activri enzimatice intracelulare; particip n reacii imunologice.

Etiologia i patogenia leziunilor membranare Distrucia membranei citoplasmatice poate fi provocat de numeroase cauze: factori mecanici, fizici (curent electric, cmpuri, radiaii, temperatura sczut sau ridicat), hiper- i hipoosmolaritatea, factori chimici, enzime, anticorpi i limfocite sen-

sibilizate, hipoxie i hiperoxie, dishomeostazii ale substanelor nutritive, inaniie, acidoz i alcaloz, dishidroze, dismineraloze, dereglrile circulaiei sanguine .a. Procesele patologice celulare sunt iniiate de leziunile primare ale membranei celulare sub aciunea factorului patogen. Aceste leziuni reprezint primul factor patogenetic specific pentru cauza provocatoare. Leziunile secundare, care constituie factorii patogenetici ulteriori, sunt n mare msur stereotipe i determinate genetic de structura i funciile celulare, ceea ce justific calificarea proceselor patologice celulare ca procese tipice, ce nu depind de cauza provocatoare i de specificul histo-fiziologic al celulei. Leziunile primare ale membranei citoplasmatice poart amprenta specific a factorului etiologic i pot fi clasificate n funcie de natura acestuia. A. Leziuni primare mecanice ale membranei citoplasmatice (extinderea, ruperea, formarea de defecte, fragmentarea) provocate de forele mecanice, care acioneaz direct asupra celulei. Factorul patogenetic primar l constituie astfel dezintegrarea mecanic a membranei, deschiderea barierei mecanice celul-interstiiu i formarea de comunicri directe necontrolate dintre spaiul intracelular i cel intercelular cu pasajul liber al substanelor n ambele sensuri: interstiiu hialoplasm i hialoplasm interstiiu. Rezultatul final este echilibrarea compoziiei acestor spaii, ptrunderea n celul a substanelor meninute extracelular (de ex., Na+) i ieirea din celul a substanelor meninute aici (de ex., K+). Dishomeostazia mediului intracelular face imposibil funcionarea normal a organitelor celulare cu implicarea acestora n lanul patogenetic al procesului patologic. B. Leziuni electrice provocate de curentul electric, care depind de caracterul curentului (continuu sau alternativ) i de tipul celulei. Astfel, aciunea curentului electric asupra celulelor excitabile (neuroni, miocite) este fazic. Iniial are loc suscitarea canalelor ionice potenial dependente (Na+, K+, Ca++) cu anihilarea gradientului lor de concentraie i a potenialului de repaus depolarizarea membranei celulare, excitarea celulei cu efectele respective generarea i propagarea impulsului electric, contracia miocitului. La aciunea continu curentul electric aplicat pe celul mpiedic repolarizarea membranei, restabilirea potenialului de repaus i conduce la inhibiia depolarizant. Ulterior are loc polarizarea hialoplasmei acumularea de ioni negativi (anioni) la electrodul pozitiv (anod) i a ionilor pozitivi (cationilor) la electrodul negativ (catod). De asemenea sub aciunea curentului electric are loc electroliza substanelor intra- i extracelulare: descompunerea substanelor cu structur ionic pn la atomi neutri (de ex., ionii de Na+ se reduc la catod pn la atomi neutri de natriu, iar ionii de Cl- se oxideaz la anod pn la atomi neutri de clor; ulterior aceste elemente sunt antrenate n reacii specifice cu formarea hidroxidului de sodiu i acidului clorhidric cu efecte nocive). Sub aciunea curentului electric are loc spargerea electric a membranei citoplasmatice (electrical break-down). Acest fenomen are loc atunci, cnd potenialul electric aplicat pe celul depete fora tensiunii superficiale i vscozitatea membranei citoplasmatice. Din aceast cauz breele formate n bistratul lipidic de ctre micarea brounian a moleculelor nu numai c nu pot fi reparate, dar au tendina de a se mri pn la distrugerea complet a membranei, rezultnd toate efectele secundare. C. Stresul oxidativ provocat de aciunea radicalilor liberi de oxigen. Radical liber de oxigen se numete oxigenul sau compusul oxigenului, care conine pe ultimul strat electronic un electron fr pereche, electron celibatar, ceea ce confer acestor compui o reactivitate chimic extrem de mare, din care cauz sunt denumite specii active de oxigen. Radicalii liberi sunt produi obinuii pentru unele procese fiziologice (de ex.,

n lanul transportului de electroni n mitocondrii), ns n condiii fiziologice aciunea lor potenial nociv este contracarat de sistemele antioxidante existente n organism, care anihileaz rapid aceti compui. Din procesele patologice generatoare de radicali liberi vom nota inflamaia, reacia fagocitar, hiperoxia, hipoxia, razele ionizante, intoxicaia cu cloroform, tetraclorur de carbon etc. n prezent tot mai mare devine irul de procese patologice, n patogenia crora se implic radicalii liberi (de ex., bolile hepatice, ulcerul gastric, infarctul miocardic .a.). Formele de radicali liberi sunt: superoxidul de oxigen (O-2), peroxidul de hidrogen (H2O2), radicalul hidroxil (OH-). Din sistemele antioxidante vom meniona superoxiddismutaza (anihileaz superoxidul de oxigen), catalaza (scindeaz peroxidul de hidrogen), peroxidazele (anihileaz peroxizii), ceruloplasmina, transferina i feritina (asociaz ionii de fier, prentmpinnd reaciile de peroxidare n lan a substanelor endogene iniiate de radicalii liberi), vitamina E, polifenolii .a. Mecanismul aciunii nocive a radicalilor liberi const n peroxidarea substanelor endogene: lipide, acizi grai polinesaturai, acizi nucleici, proteine, aminoacizi, enzime tiolice, care conin n molecul grupul sulfhidrilic .a. Din cele mai nefaste consecine ale aciunii radicalilor liberi fac parte mutaiile genice i peroxidarea acizilor grai polinesaturai din componena membranelor citoplasmatice. Mecanismul ultimei reacii const n urmtoarele. Radicalul hidroxil OH- este considerat cel mai agresiv. Fiind de dimensiuni mici, acesta ptrunde uor n poriunea interioar a bistratului lipidic, unde supune peroxidrii acizii grai polinesaturai din componena fosfolipidelor membranare, care conin legturi duble de carbon. Sub aciunea radicalului hidroxil are loc prima reacie rpirea unui proton de la lipid (LH) (mai exact de la AGPN acizii grai polinesaturai) cu formarea de ap i a radicalului lipid, notat prin simbolul L- :
1) OH- + LH = H2 O + L-.

Radicalul lipidic format n prima reacie interacioneaz cu oxigenul molecular dizolvat n mediul intern sau intracelular, formnd radicalul lipoperoxid LOOconform reaciei 2:
2) L- + O2 = LOO-.

Radicalul lipoperoxid interacioneaz cu o nou molecul de lipid LH, formnd doi radicali noi: radicalul hidroperoxid LOOH i radicalul lipid L- (reacia 3):
3) LOO- + LH = LOOH + L-.

Astfel, reacia devine autocatalitic, formnd un lan lung i afectnd mai multe molecule de lipide. Rezultatul acestor reacii este formarea de ctre un radical hidroxil iniial prezent a trei radicali noi: radicalul lipid, radicalul lipoperoxid i radicalul hidroperoxid. n unele condiii, de exemplu n prezena fierului bivalent, lanul autocatalitic de formare a peroxizilor de lipide poate s se ramifice conform reaciei 4 :
4) LOOH + Fe2+ = Fe3+ + OH- + LO-; LO- + LH = LOH + L-.

Or, n urma ultimei reacii se formeaz radicalul lipidic L- , care poate iniia un nou lan etc. Rezultatul final este peroxidarea i denaturarea unui numr mare de molecule de fosfolipide, ceea ce are mai multe efecte membranodistructive: a) distrucia membranei i formarea de bree irecuperabile cu diminuarea rezistenei mecanice; b) mrirea permeabilitii neselective i lichidarea gradientelor ionice; c) diminuarea rezistenei electrice a membranei i spargerea electric a acesteia;

anihilarea potenialului electric pe membranele celulelor excitabile cu inhibiia depolarizant; e) mrirea concentraiei ionilor de calciu n citoplasm cu toate efectele asociate; f) dereglarea funciei organitelor celulare; g) necrobioza, necroza i autoliza celulei. De rnd cu lipidele o alt int a atacului oxidativ pot fi i alte substane din componena membranei citoplasmatice. Astfel, sub aciunea radicalilor liberi are loc reducerea gruprilor sulfhidrile ale enzimelor tiolice (de ex., Ca2+ ATP-aza) pn la grupri disulfidice cu pierderea activitii enzimatice i cu toate efectele asociate. nc o consecin a stresului oxidativ poate fi alterarea ADN cu efecte eventual mutagene. D. Leziuni celulare enzimatice provocate de aciunea enzimelor endogene i exogene. Surse de enzime endogene pot fi celulele fagocitare din focarul inflamator, enzimele lizozomale din toate celulele organismului, eliberate la destabilizarea membranei lizozomale, enzimele digestive pancreatice, eliberate n snge n caz de pancreatit sau pancreonecroz. Din enzimele exogene fac parte cele microbiene (de ex., lecitinaza streptococic, care scindeaz fosfolipidele membranare; enzimele elaborate de Clostridium perfringens, care induc scindarea citomembranelor). Spectrul de enzime citopatogene este foarte larg: proteazele, peptidazele, colagenaza, elastaza, lipaza, fosfolipaza, amilaza, hialuronidaza .a. Lanul patogenetic al efectelor nocive citopatogene este iniiat de scindarea substraturilor specifice pentru aceste enzime: fosfolipidele membranare, proteinele membranare, glipoproteinele .a. Rezultatul final al aciunii patogene a enzimelor este dezintegrarea membranei cu toat avalana de procese patogenetice citodistructive. E. Leziunile imunocitopatogene sunt mediate de reaciile imune, autoimune i alergice, care se desfoar la nivelul membranei citoplasmatice. Din acestea fac parte reaciile alergice citolitice tip II, reaciile autoimune. Rezultatele reaciilor imunocitopatogene sunt multiple dup mecanism, dar se soldeaz cu acelai efect final moartea celulei. Astfel, interaciunea antigen-anticorp n reaciile alergice tip II conduc la activarea complementului i la perforarea membranei celulare de complexele activate ale complementului C5-C9 cu toate efectele consecutive pierderii integritii membranei. Totodat opsonizarea celulelor de ctre imunoglobuline i complementul fixat induce fagocitoza prin interaciunea dintre Fc (fragmentul constant) al imunoglobulinelor i C3b al complementului asociat de celula atacat i receptorii pentru Fc i C3b de pe macrofagi cu digestia intracelular a celulei fagocitate. n reaciile citolitice tip IV iniiate de limfocitele sensibilizate are loc distrucia celulei atacate prin mecanisme imune specifice sau mecanisme citolitice nespecifice (proteine cationice .a.). F. Trauma termic a celulelor survine la aciunea temperaturilor nalte i conine mecanisme patogenetice specifice. Aciunea temperaturilor ridicate conduce la denaturarea termic a substanelor din componena membranei citoplasmatice (proteine) cu abolirea funciilor specifice de canale, pompe ionice, enzime, antigene, formarea de autoantigene i reacia autoimun ulterioar. Denaturarea substanelor din hialoplasm i organitele celulare are consecine respective. Aciunea temperaturilor sczute conduce la cristalizarea apei n momentul congelrii i decongelrii, iar cristalele formate intracelular n mod mecanic distrug membrana citoplasmatic i membranele organitelor celulare cu consecinele respective. G. Leziuni hipoxice provocate de hipoxia celular. Energia necesar pentru efectuarea tuturor funciilor celulei este furnizat aproape n ntregime de procesele de

d)

oxidare a substanelor nutritive; cuplarea oxidrii cu procesele de fosforilare rezult nmagazinarea energiei n form de compui macroergici. Energia nmagazinat este utilizat pentru efectuarea activitilor vitale celulare: anabolism, reparaia structurilor celulare, activitatea pompelor ionice i meninerea homeostaziei intracelulare, a gradientului de ioni, a potenialului electric membranar .a. Cauzele hipoxiei celulare sunt toate formele de hipoxie general (hipoxic, respiratorie, circulatorie, anemic, histotoxic), dereglrile circulaiei sanguine i limfatice regionale (hiperemia venoas, ischemia, staza), afeciunea direct a proceselor celulare de oxidare i fosforilare, dereglrile circulaiei sistemice (insuficiena circulatorie cardiogen, vascular, hematogen, colaps, oc). De menionat c n dereglrile circulatorii de rnd cu deficitul de energie provocat de hipoxia celular mai evolueaz i ali factori patogenetici citodistructivi hipoperfuzia, hiponutriia, hipercapnia, acidoza, acumularea n celule i spaiul intercelular a deeurilor metabolice. Efectele hipoxiei celulare sunt iniiate de penuria de energie sub pragul compatibil cu activitatea vital celular. Lanurile patogenetice de efecte nocive sunt numeroase ca variante: a) hipoxia celular diminuarea proceselor oxidative micorarea cantitii de ATP disponibil diminuarea activitii pompei Na+,K+ -ATP-aze abolirea gradientului de Na+ i K+ hiperosmolaritatea intracelular intumescena celular citoliza; b) anihilarea potenialului membranar de repaus inhibiia depolarizant a celulelor excitabile; c) diminuarea activitii pompei Ca++ ATP-aze abolirea gradientului de concentraie a Ca++ creterea activitii fosfolipazelor, proteazelor, endonucleazelor, ATP-azelor tumefierea mitocondriilor, a reticulului endoplasmatic, destabilizarea lizozomilor; d) activizarea proceselor glicolitice acumularea de acid lactic acidoza celular activarea proteazelor i fosfolipazelor citoliza. H. Leziuni celulare dishomeostatice provocate de perturbrile homeostaziei mediului intern. Mediul intern al organismului (mediul de via al celulelor), se caracterizeaz prin meninerea strict a parametrilor fizici, fizico-chimici i biochimici. Deviaiile extremale ale parametrilor spaiului interstiial sunt consecine directe ale modificrii compoziiei sngelui i pot deveni factori nocivi, declannd procese patologice celulare. Din cele mai severe i frecvente aciuni patogene fac parte dismineralozele (hiper- i hiponatriemia, hiper- i hipokaliemia, hiper- i hipocalciemia, hiper- i hipocloremia, hiper- i hipomagneziemia, hiper- i hipo-H-ionia), deshidratarea i hiperhidratarea, hiper- i hipoosmolaritatea. I. Leziuni celulare metabolice provocate att de defectele enzimatice ereditare, ct i de dismetabolismele extracelulare. Din dismetabolismele extracelulare, care pot afecta celulele, fac parte hipo- i hiperglicemiile, galactozemia, hipoproteinemia i disproteinemiile, hiperlipidemia i dislipidemiile, cetonemia. J. Leziuni infecioase. Leziunile primare celulare de origine infecioas sunt provocate de factori biologici (virusuri, bacterii, protozoare, metazoare), iar inflamaia ulterioar a organului afectat conduce la leziuni celulare secundare. Leziunile secundare sunt plurifactoriale i au o patogenie complex, determinat de aciunea multor factori nocivi din focarul inflamator (acidoz, dereglri circulatorii, stres oxidativ, atac imun, dismetabolisme, hipoxie). Manifestrile leziunilor membranei celulare

Dup cum s-a descris anterior, rezultatul final al aciunii directe a factorilor nocivi i primul factor patogenetic al proceselor patologice celulare este dezintegrarea membranei citoplasmatice. Indiferent de factorul etiologic i de caracterul leziunilor primare, dezintegrarea membranei declaneaz urmtorii factori patogenetici secundari, care continu procesul patologic celular. 1. Dereglarea permeabilitii membranei celulare i a transferului transmembranar de substane
Ptrunderea n celule a substanelor necesare activitii celulare, precum i eliminarea produilor de catabolism se realizeaz prin fenomene de transport transmembranar de o mare diversitate i eficien. Situat la limita dintre celul i mediul extracelular membrana celular controleaz i moduleaz schimburile, asigurnd supravieuirea, funcionarea i adaptarea homeostatic permanent a celulei la condiiile de mediu. Transferul transmembranar se realizeaz prin transport pasiv i transport activ. Transportul pasiv este realizat prin osmoz, difuziunea simpl, difuziunea facilitat, echilibrul Donnan, co-difuziunea (difuziune cuplat), toate mecanismele fiind efectuate n sensul gradientelor transmembranare fizico-chimice (electrice, ionice i de concentraie) fr consum de energie metabolic. Formele de transport depind n primul rnd de dimensiunile substanei transportate. Sunt descrise sisteme de microtransfer (permeaie molecular continu) i macrotransferul, care asigur ptrunderea discontinu de macroparticule. Transportul pasiv micromolecular este efectuat de trei categorii de structuri membranare cu rol n transportul pasiv al moleculelor hidrosolubile: canalele ionice, transportorii i ionoforii. Deplasarea transmembranar a moleculelor de ap se realizeaz prin fenomenul de osmoz. n cazul a dou soluii separate printr-o membran semipermeabil, dup cum este membrana citoplasmatic, moleculele de solvent se deplaseaz din compartimentul cu concentraie mic spre compartimentul cu concentraie mai mare a substanelor dizolvate. Difuziunea simpl se realizeaz datorit unor gradiente fizice de concentraie sau electrice. Inegalitatea de concentraie ntre dou compartimente genereaz o energie de concentraie. Aceast energie propulseaz moleculele de solvit dinspre compartimentul cu concentraie mare spre cel cu concentraie mic. Difuziunea facilitat este o form de transport pasiv, n care este inclus un transportor membranar specific capabil s mreasc mult viteza de difuziune a substanei n cauz. Cnd concentraia substanei transportate crete foarte mult, survine saturarea dispozitivului de transport i viteza de difuziune scade. Echilibrul Donnan este o form de difuziune simpl care se produce atunci, cnd de o parte a membranei exist un ion impermeant. O astfel de situaie apare n cazul celulei, a crei membran este impermeabil pentru anionii organici de dimensiuni mari (proteine din interiorul celulei), dar este permeabil pentru cationi i anioni. n acest caz starea de echilibru se va realiza n condiiile unui exces de ioni de K+ pe faa intern i a unui exces de Cl - pe faa extern. Forele de difuziune astfel generate sunt compensate pentru fiecare specie ionic prin fore electromotorice dirijate n sens invers.

n urma alterrii membranei citoplasmatice, inclusiv a glicocalixului, are loc dereglarea integritii structurale membranare cu abolirea funciei de barier. n consecin se permite ptrunderea neselectiv a substanelor transportate n mod normal doar prin mecanisme selective de transport (Na,+ K+, Cl-, Ca2+, Mg2+ ), iar ulterior i trecerea intracelular excesiv a apei prin osmoz, conducnd la distrofia hidropic i vacuolizarea, deformarea, tumefierea celulei, distrucia mecanic a citoscheletului. Morfologic aceasta se manifest prin mrirea volumului celulei, pn chiar la ruperea ei. Succesiv deformrii graduale celulare este posibil descreirea, anihilarea microvilozitilor unor celule cu pierderea funciilor respective (de ex., pierderea microvilozitilor enterocitelor este asociat cu dezvoltarea sindromului de malabsorbie, deformarea celulelor epiteliului renal n caz de nefropatii este nsoit de tulburarea reabsorbiei). 2. Dereglarea transportului activ transmembranar de substane
Transportul transmembranar selectiv de substane se efectueaz prin funcionarea canalelor ionice i a pompelor ionice specifice. Canalele ionice sunt formate de unele proteine integrale din structura membranei, care pot crea ci hidrofile omogene ce traverseaz membrana ca un tunel, asigurnd traiectul apos necesar difuziunii pasive a unor molecule simple sau ioni. Exist canale specifice pentru fiecare specie ionic principal (Na+, K+, Ca2+, Cl-). Specificitatea acestor canale este determinat de caracteristicile macromoleculei proteice ce le constituie, n special de gura canalului. Reglarea transferului prin canalele ionice se efectueaz prin diferite mecanisme. Atunci, cnd canalul conine o subunitate de recunoatere receptor, canalul se deschide la cuplarea acestuia cu un semnal chimic specific din mediu hormon sau mediator. O alt modalitate de reglare a activitii canalelor ionice este cea potenial dependent. Astfel, scderea potenialului de repaus al celulelor excitabile (neuroni, miocite) mai jos de un grad

critic (depolarizare pragmal) conduce la deschiderea canalelor de sodiu cu ptrunderea sodiului n citoplasm i generarea potenialului de aciune. O particularitate a cineticii fluxurilor ionice prin canalele membranare este faptul c odat activat canalul rmne deschis un anumit timp, dup care se nchide automat. Aceast constant de inactivitate este caracteristic fiecrui tip de canal, iar amploarea curentului ionilor de Na+ n fiecare moment al unei depolarizri depinde de numrul de canale active n momentul respectiv. O dat cu repolarizarea iniiat i pe msura restabilirii potenialului membranar, probabilitatea deschiderii canalelor individuale diminu, numrul de canale activate simultan scade, iar curentul de sodiu se reduce treptat. Se consider c ionii de Ca 2+ ar participa la mecanismele de activare a canalelor de Na+ voltaj dependente, deoarece reducerea calciului din mediul extracelular scade pragul de declanare al activitii canalului, n timp ce creterea concentraiei calciului tinde s stabilizeze canalul. n absena unei proteine integrale cu rol de canal, transportul pasiv transmembranar se poate realiza dac ionul este inclus ntr-o cavitate hidrofil a unei structuri membranare mobile, al crei exterior s fie lipofil. Aceast structur, numit i transportor, ncrcndu-se cu substana transportat pe o fa a membranei, poate difuza spre faa opus unde elibereaz substana. Exist substane numite ionofori, care acionnd la nivelul membranelor naturale sau artificiale, pot mri de cca 10.000 ori permeabilitatea acestora pentru anumite specii ionice. Din aceast categorie a ionoforilor fac parte unele antibiotice (ionofori de K+ i de Na+). Din preparate de membrane s-a izolat i un ionofor endogen AX347 specific pentru ionii de calciu. Transportul activ transmembranar de substane se realizeaz cu consum de energie metabolic contra gradientelor de concentraie i electric. Mecanismele de transport activ se efectueaz prin activitatea pompelor ionice, care intervin pentru deplasarea transmembranar a unor ioni i molecule: H+, Na+ , K+ , Ca2+, aminoacizi, glucide etc. Din cele mai studiate pompe ionice fac parte pompele de Na+ - K+ i Ca++. Transportul primar activ transmembranar al Na+, K+ i Ca++ se efectueaz de ctre enzime speciale pompe ionice (de ex., K+, Na+ ATP-aza de pe membrana citoplasmatic, Ca2+ ATP-aza de pe membrana reticulului endoplasmatic sau sarcoplasmatic al cardiomiocitelor), care hidrolizeaz ATP i astfel furnizeaz energia necesar pentru transport. ATP-azele de transport formeaz conformaii diferite E1 i E2 cu afinitate diferit pentru Na+ i K+. Astfel, conformaia E1 a enzimei Na+,K+-ATP-aza posed afinitate mrit pentru Na+, asociaz trei ioni de Na intracelular, i, reorientndu-se (rotindu-se), expune Na + n exteriorul celulei. O dat cu expunerea Na + n spaiul extracelular enzima se transform n conformaia E2, care i pierde afinitatea pentru Na+, eliberndu-l extracelular, iar concomitent crete afinitatea pentru K+ extracelular. Aceasta conduce la asocierea a 2 ioni de K+ din spaiul extracelular, ceea ce transform enzima iari n conformaia E1, i la reorientarea intracelular a acesteia cu pierderea afinitii pentru K+, care este eliberat intracelular. Ulterior procesul reverbereaz, ceea ce duce la funcionarea continu cu crearea gradientului de concentraie intra-extracelular a Na+ i K+. Concomitent, deoarece schimbul de ioni are loc n raport de 3 la 2 pentru Na+, intracelular se formeaz un deficit de ioni de Na i de sarcini pozitive aciunea electrogen a pompei ionice, ce conduce la formarea diferenei de potenial pe ambele suprafee ale membranei. Activitatea pompei Na+-K+ asigur gradientul de concentraie a acestor ioni n celul i interstiiu egal pentru Na+ cu 1:20, iar pentru K+ cu 4:1. Pompa este blocat specific de glicozidele cardiace (n special strofantina G) i n mod nespecific de diminuarea energogenezei, de ex., de decuplarea oxidrii i sintezei de ATP. Pompa ionic Ca2+ ATP-aza funcioneaz la fel prin modificarea consecutiv a afinitii fa de Ca 2+, pompnd calciul intracelular n exterior i n reticulul endo- (sarco) plasmatic, asigurnd astfel crearea unui gradient considerabil de Ca2+ intracelular fa de concentraia acestui ion n spaiul extracelular i n reticulul endo- (sarco) plasmatic egal cu cca 1:10.000.

n urma distruciei membranei citoplasmatice sunt alterate toate mecanismele de transport activ de substane. Consecinele dereglrii transportului activ al substanelor sunt anihilarea gradientelor de concentraie a electroliilor (Na,K,Ca,Cl) ntre interstiiu i citoplasm i citoplasm i structurile intracelulare mitocondrii i reticulul endoplasmatic. Concomitent are loc anihilarea potenialului electric membranar. 3. Anihilarea gradientului de potasiu n celula normal raportul concentraiei potasiului intracelular i extracelular este de cca 4:1, ceea ce, de rnd cu ali electrolii, creeaz gradientul electric i potenialul de repaus pentru celulele excitabile i, de asemenea, este necesar pentru funcionarea mitocondriilor. Echilibrarea concentraiei potasiului intracelular i extracelular anihileaz potenialul de repaus al celulei (depolarizare) i face imposibil excitaia celulei (inhibiie depolarizant). Datorit creterii concentraiei ionilor de potasiu n sectorul extracelular, se micoreaz i potenialul transmembranar al celulelor adiacente, mrind excitabilitatea, ce poate servi ca factor de imbold n declanarea potenialelor de aciune. Acest fenomen poate fi observat n cadrul infarctului miocardic, n care creterea concentraiei potasiului n focarul de necroz contribuie la apariia fibrilaiilor cardiace.

Pe de alt parte, potasiul eliberat din celule invadeaz mediul intern al organismului, inclusiv i sngele (hiperkaliemie), ceea ce influeneaz n mod similar i alte celule excitabile distanate de focarul leziunilor primare (neuroni, cardiomiocite). Creterea concentraiei ionilor de potasiu n snge ca rezultat al eliberrii acestora din celule s-a depistat n cadrul traumei mecanice, n stri alergice i hipoxice, la administrarea dozelor exagerate de hormoni mineralocorticoizi i glicozide cardiace, fapt ce se manifest prin modificarea electrocardiogramei i a electroencefalogramei. 4. Anihilarea gradientului de sodiu. n celula normal raportul concentraiei sodiului intracelular i extracelular este de cca 1:20, ceea ce, de rnd cu gradientul de potasiu i ali electrolii, creeaz gradientul electric i potenialul electric de repaus i aciune pentru celulele excitabile. Gradientul de K+ i Na+ este meninut prin funcionarea canalelor ionice de Na+ i K+ potenial dependente i a pompelor ionice membranare selective Na+, K+-ATP-aza. Din cauza impermeabilitii membranei citoplasmatice pentru substanele macromoleculare concentraia intracelular a proteinelor este mai mare dect n spaiul extracelular, ceea ce creeaz un gradient de concentraie a proteinelor i un exces de presiune oncotic intracelular. n aceste condiii izoosmolaritatea hialoplasmei poate fi meninut prin intermediul concentraiei sczute de sodiu n celul. Astfel, echilibrul onco-osmotic se menine prin expulzarea sodiului din celule, micorarea concentraiei intracelulare i creterea concomitent a concentraiei extracelulare de ioni de sodiu. Anihilarea gradientului de concentraie a sodiului la distrucia membranei este asociat cu ptrunderea intracelular a acestui element, mrind presiunea osmotic intracelular, crend un gradient osmo-oncotic, care iniiaz ptrunderea apei n interiorul celulei prin osmoz, balonarea celulei, citoliza. 5. Anihilarea potenialului de repaus Datorit diferenei de concentraie a ionilor din spaiile intra- i extracelulare pe membrana citoplasmatic a celulelor excitabile se determin o diferen de potenial egal aproximativ cu 70mV. n cazul ntreruperii funcionrii pompelor membranare ionice crete permeabilitatea membranar pentru ioni i se egaleaz concentraia ionilor n spaiul intra- i extracelular. Drept consecin are loc micorarea potenialului transmembranar, depolarizarea membranei, imposibilitatea restaurrii potenialului de repaus i n final inhibiia depolarizant a celulei. 6. Micorarea rezistenei electrice a membranei citoplasmatice Membrana citoplasmatic i cea a organitelor celulare reprezint un dielectric (izolator electric), care poate rezista pn la o diferen de potenial egal cu cca 200 mv (potenialul de spargere), ceea ce depete potenialul obinuit pentru aceste structuri (75 mv pentru membrana citoplasmatic i 175 mv pentru membrana mitocondrial). Or, n condiii obinuite potenialul electric propriu nu poate sparge membrana, deoarece fora tensiunii superficiale i vscozitatea membranei citoplasmatice depesc potenialul electric, iar breele formate n bistratul lipidic de ctre micarea brounian a moleculelor sunt uor reparabile. Micorarea rezistenei electrice a membranei citoplasmatice (de ex., la scindarea lipidelor membranare de ctre fosfolipaz, a proteinelor membranare de ctre proteinaze) conduce la creterea intensitii curentului i coborrea pragului de spargere electric. Atunci, cnd pragul de spargere este cobort sub limitele critice, potenialul electric propriu celular depete fora tensiunii superficiale i vscozitatea membranei citoplasmatice, iar breele formate n bistratul lipidic de ctre micarea brounian a moleculelor nu numai c nu pot fi reparate, ba chiar au tendina de a se mri pn la distrugerea complet a membranei. Astfel potenialul propriu membranar sparge membrana i o distruge (spargerea electric, electrical break-down).

7. Anihilarea gradientului de calciu

n condiii normale concentraia ionilor de Ca2+ n hialoplasm este aproximativ de 10-7 mmol/l, iar n spaiul extracelular valoarea concentraiei acestora constituie 10-3 mmol/l, raportul concentraiei calciului intracelular i extracelular fiind de cca 1:10.000. Acelai raport se menine i ntre hialoplasm i reticulul endoplasmatic (sarcoplasmatic) i ntre hialoplasm i mitocondrii. Ionii de calciu ptrund n celule att prin intermediul difuziei, ct i prin canalele membranare de calciu, care se deschid ca rspuns la modificarea potenialului transmembranar (de ex., la excitarea celulei) sau n urma interaciunii hormonilor cu receptorii membranari specifici. Eliminarea continu a calciului din celule i meninerea gradientului normal de concentraie se efectueaz de ctre pompele de calciu (Ca2+ -ATP-aza) din membrana celular i din reticulul endoplasmatic (sarcoplasmatic pentru miocite), i sistemul de acumulare a ionilor de Ca2+ n mitocondrii.

La micorarea generrii de ATP n celule se inhib activitatea Ca2+ -ATP-azei, se micoreaz viteza de expulzare a calciului din citoplasm, ceea ce contribuie la acumularea ionilor de calciu n citoplasm pn la concentraia de 10-5 mmol/l. n consecin apar modificri n citoscheletul celular, se activeaz structurile contractile (actina i miozina), se activeaz sistemele enzimatice celulare (ATP-aze, fosfolipaze, proteaze, endonucleaze), se altereaz membranele intracelulare i se tulbur procesele metabolice la nivel de celul. 8. Activarea enzimelor intracelulare Efectul general al mririi concentraiei de calciu intracelular este activarea enzimelor intracelulare: ATP-azelor, proteazelor, endonucleazelor i fosfolipazelor. Activarea ATP-azelor celulare conduce la scindarea rezervelor de ATP, ceea ce, de rnd cu diminuarea primar a proceselor de energogenez, aprofundeaz deficitul de energie. Activarea proteazelor intracelulare conduce la iniierea proceselor de autoliz celular scindarea proteinelor proprii cu dezintegrarea celulei. Activarea endonucleazelor conduce la scindarea nucleoproteidelor (ADN, ARN) i iniierea procesului de apoptoz. Activarea fosfolipazelor celulare (fosfolipaza A) conduce la scindarea fosfolipidelor din componena membranei citoplasmatice, la formarea de defecte ireparabile membranare, ceea ce micoreaz rezistena mecanic i cea electric, abolete funcia de barier, mrete permeabilitatea neselectiv. Or, acest efect este similar cu aciunea primei cauze leziunea membranei citoplasmatice provocat de agentul patogen i astfel se nchide cercul vicios. Concomitent cu aceasta scindarea fosfolipidelor din componena membranei citoplasmatice micoreaz rezistena electric i conduce la spargerea electric a membranei. 9. Dereglarea funcionrii mecanismului de schimb transmembranar al ionilor de Na+ i H+. Acidoza celular Alterarea celular este nsoit de micorarea pH intracelular sub nivelul 6,0, instalndu-se acidoza citoplasmatic. Acidoza poate fi determinat de urmtoarele mecanisme: a) influxul sporit al ionilor de hidrogen n celul din spaiul extracelular, determinat de dishomeostazia primar a echilibrului acido-bazic n organism; b) formarea excesiv a produilor intermediari acizi nemijlocit n celul n cadrul intensificrii procesului de glicoliz, dereglrii proceselor ciclului Krebs, scindrii hidrolitice a fosfolipidelor membranare, degradrii intense a nucleotidelor adenilice; c) epuizarea i insuficiena sistemelor tampon, din care cauz devine imposibil contracararea creterii concentraiei ionilor de hidrogen care nu pot stopa creterea concentraiei ionilor de hidrogen; d) ineficiena mecanismelor de eliminare din celul a ionilor de hidrogen. Mrirea concentraiei intracelulare a ionilor de hidrogen induce un ir de modificri ca: tulburarea funcionalitii proteinelor n urma modificrii conformaiei moleculei,

activarea enzimelor hidrolitice lizozomale, mrirea permeabilitii membranelor celulare ca rezultat al dereglrii structurii lipidelor membranare. 10. Hiperosmolaritatea intracelular Izoosmolaritatea celulei normale presiunea osmotic intracelular egal cu cea a mediului interstiial este asigurat de echilibrul optim dintre concentraia proteinelor i electroliilor din ambele spaii. Izoosmolaritatea menine volumul constant al celulei i al organitelor celulare. n celulele normale se conine o cantitate mai mare de proteine, comparativ cu mediul extracelular. Acest fapt ar crea un gradient osmo-oncotic i ar putea conduce la mrirea volumului celulei. Graie activitii pompei ionice de Na+-K+ATP-az, ionii de sodiu sunt expulzai din celul, ceea ce micoreaz presiunea osmotic intracelular i menine izoosmolaritatea i volumul constant al celulei. La alterarea membranei i pompei ionice Na+, K+ ATP-azei, n intoxicaiile cu srurile metalelor grele, la dereglarea proceselor de energogenez n hipoxii, n intoxicaii cu oxid de carbon surplusul de ioni de sodiu nu este expulzat i astfel n celul se creeaz hiperosmolaritatea intracelular. Hiperosmolaritatea intracelular creat de ptrunderea n celul a sodiului induce ptrunderea paralel prin osmoz a apei, provocnd intumescena celular, mrirea n volum (balonarea celulei), creterea presiunii mecanice intracelulare i chiar ruperea membranei citoplasmatice. Procese similare au loc i la nivelul organitelor celulare. 11. Intensificarea proceselor catabolice anaerobe, n special celor glicolitice, este un rspuns universal al celulei la deficitul de energie. Acest mecanism iniial are semnificaie compensatorie pentru celula lezat, viznd recuperarea deficitului de energie. Ulterior catabolismul intens conduce la acumularea intracelular a produilor metabolici intermediari, de ex., a lactatului, acumularea de ioni de hidrogen i acidoza celular decompensat cu coborrea valorii pH pn la nivelul incompatibil cu viaa pentru celul. Or, toate leziunile membranei celulare n final conduc la dereglarea funciilor fundamentale ale celulei i la moartea acesteia. Consecinele leziunilor membranei celulare sunt distrofiile celulare, necrobioza i necroza celular, inflamaia, atrofia, sclerozarea. 6.2. Leziunile nucleului celular
Nucleul celular este sediul materiei ereditare. Celula uman posed 46 cromozomi aranjai n 23 perechi. Majoritatea genelor celor 2 cromozomi ai fiecrei perechi sunt identice sau aproape identice. Fiecare gen i are perechea sa, dei uneori exist i excepii. n afar de ADN, cromozomii conin i importante cantiti de proteine cu greutate molecular mic i cu sarcin electric pozitiv, numite histone. Histonele sunt organizate ntr-un imens numr de structuri minuscule. Replicarea tuturor cromozomilor se produce n urmtoarele cteva minute dup replicarea helixurilor de ADN; noile helixuri de ADN i procur proteinele necesare. n aceast etap, cei doi cromozomi nou-formai poart numele de cromatide.

Cauzele leziunilor directe ale nucleului celular sunt diferii factori fizici, chimici, biologici. Leziunile nucleului au diferite manifestri morfologice i funcionale.

Condensarea i marginarea cromatinei este o alterare reversibil a nucleului manifestat prin apariia sub membrana nuclear a conglomeratelor de cromatin. Acest proces poate fi determinat n cazurile micorrii pH-ului celulei la intensificarea proceselor glicolitice. La aciunea unor factori nocivi, membrana nuclear formeaz vacuole prin invaginarea foiei interne. Cariopicnoza este o consecin a condensrii i marginrii cromatinei pe toat suprafaa nucleului. Fibrele de cromatin se condenseaz n urma aciunii ADN-azei i enzimelor lizozomale. Cariorexisul este procesul de fragmentare a cromatinei condensate, care poate fi localizat att sub membrana nuclear, ct i n citoplasm. Carioliza reprezint lezarea nucleului cu dezintegrarea total a cromatinei. Cariopicnoza, cariorexisul i carioliza sunt procese consecutive de murire a nucleului. n realitate se determin i cariorexis fr cariopicnoz i carioliz, fragmentele de cromatin fiind eliminate n exterior. Tulburrile mitozei i anomaliile ritmului mitotic Ritmul mitotic, adecvat cerinelor de restabilire a celulelor descuamate sau moarte, n condiii patologice poate fi modificat. Scderea ritmului mitotic se determin n esuturile prostvascularizate sau mbtrnite; intensificarea ritmului mitotic se nregistreaz n cadrul proceselor inflamatoare, n tumori, la aciunea hormonilor. Unii ageni patogeni (radiaia ionizant, antimetaboliii ca metatrexatul, 6mercaptopurina) acioneaz asupra celulei n faza S a ciclului celular i micoreaz sinteza i duplicarea ADN-ului. Aceiai factori acionnd asupra celulei n faza M a mitozei pot induce blocarea mitozei n metafaz pn la moartea acut a celulei sau mitonecroz. Mitonecroza se determin n esuturile tumorale i focarele inflamatorii cu necroz. La aciunea radiaiei ionizante, agenilor chimici, n inflamaii, tumori, mitoza rezult un numr i o structur anormal de cromozomi mitoze multipolare. Una din manifestrile patologiei mitozei este apariia celulelor polinucleare, ce conin mai multe nuclee. Celulele multinucleare se ntlnesc i n stri normale, de exemplu osteoclatii, celulele megacariocitare. n patologie aa celule se ntlnesc n tuberculoz, tumori. Citoplasma acestor celule conine granule i vacuole, numrul nucleelor variind de la cteva pn la sute. Proveniena acestor celule este diferit epitelial, mezenchimal, histiocitar. n unele cazuri are loc formarea celulelor gigante polinucleare, determinat de contopirea celulelor mononucleare, n altele prin divizarea nucleelor, fr divizarea citoplasmei. Anomaliile mitozei pot aprea sub aciunea radiaiei ionizante, la administrarea preparatelor citostatice n cadrul proceselor tumorale. 6.3. Leziunile reticulului endoplasmatic
Reticulul endoplasmatic prezint o reea de structuri veziculare, tubulare i aplatisate. Pereii acestora sunt formai din bistraturi lipidice, similare cu structura membranei citoplasmatice, coninnd mari cantiti de proteine. Spaiul interior al tubilor i al veziculelor este umplut cu matricea endoplasmatic, mediu lichid diferit de citosol. Substanele formate n anumite poriuni ale celulei ptrund n interiorul reticulului, fiind apoi transportate n alte pri ale celulei. n acest mod suprafaa vast a reticulului mpreun cu numeroase enzime ataate de membranele acestuia joac un rol major n activitatea metabolic a celulei. Pe faa extern a membranei reticulului endoplasmatic se afl un mare numr de mici particule granulare numite ribozomi. Ribozomii sunt compui dintr-un amestec de acid ribonucleic (ARN) i proteine i sunt importante n biosinteza proteinelor celulare. Aparatul Golgi se afl n relaii strnse cu reticulul endoplasmatic i se prezint n mod obinuit ca un ansamblu din 4 sau mai multe straturi suprapuse de vezicule subiri, izolate, dispuse n vecintatea nucleului. Acest aparat este foarte dezvoltat la celulele secretorii. Aparatul Golgi funcioneaz n ansamblu cu reticulul endoplasmatic. Din reticulul endoplasmatic se desprind n permanen mici vezicule de transport ce fuzioneaz cu aparatul Golgi. n acest mod are loc transportul de substane ntre reticulul endoplasmatic i aparatul Golgi. Substanele

transportate sunt prelucrate n aparatul Golgi, din care se formeaz lizozomii, veziculele secretorii sau ali componeni citoplasmatici.

Tumefierea reticulului endoplasmatic este un proces patologic tipic drept consecin a hiperosmolaritii i tumefierii citoplasmei, care conduce la detaarea de acesta a ribozomilor, dezintegrarea polisomilor cu dereglarea sintezei de proteine celulare i proteine pentru export cu consecinele respective. 6.4. Leziunile mitocondriilor
Mitocondriile sunt formate din dou membrane constituite din bistrat lipidic n asociaie cu proteine. Membrana intern a mitocondriilor are numeroase cute ce formeaz criste, de care sunt ataate enzimele oxidative. Cavitatea interioar a mitocondriei o constituie matricea, care conine enzime dizolvate necesare pentru scindarea oxidativ a principiilor nutritive. Aceste enzime conlucreaz cu enzimele oxidative de pe criste, determinnd oxidarea principiilor alimentare cu producere de dioxid de carbon i ap. Energia eliberat este utilizat la sinteza unei substane macroergice adenozin trifosfatul (ATP). ATP-ul este transportat apoi din mitocondrie n afar i difuzeaz peste tot n celul, spre a elibera energia sa oriunde este necesar pentru ndeplinirea funciilor celulare. ATP este folosit pentru promovarea funciilor celulare majore, inclusiv transportul activ de sodiu, potasiu, calciu, magneziu, fosfat, clor, urat, hidrogen prin membrana celular, biosinteze de substane, lucrul mecanic. Mitocondriile se pot autoreplica ori de cte ori crete necesitatea de ATP a celulei.

Leziunile mitocondriilor au diferite aspecte. Tumefierea mitocondrial este o modificare calitativ comun pentru multiplele alterri ale mitocondriilor, care conduce la decuplarea proceselor de fosforilare oxidativ. Tumefierea mitocondriilor este condiionat de mrirea permeabilitii membranei externe a mitocondriilor, n caz de hiperosmolaritate i tumefiere a citoplasmei celulare. Acest fenomen patologic se mai ntlnete i n inaniie, hipoxii, intoxicaii, febr, la administrarea de tiroxin. In vitro s-au constatat dou tipuri de tumefiere. Primul tip este tumefierea de amplitudine joas. n cadrul acestui tip de tumefiere creterea activitii energogene conduce la alterarea reversibil a structurilor proteice. Tumefierea de amplitudine joas este nsoit de ptrunderea apei prin membrana extern a mitocondriilor n spaiul format ntre criste i matricea mitocondrial. n acelai timp matricea mitocondrial se contract i devine foarte dur. Dup faza de contracie mitocondriile revin la starea lor iniial.

Al doilea tip de tumefiere tumefierea de amplitudine nalt, apare ca rezultat al creterii permeabilitii membranei interne a mitocondriilor. Consecina acestui proces este nivelarea i fragmentarea cristelor mitocondriale. Tumefierea de amplitudine nalt poate fi corectat prin creterea nivelului de ATP i a concentraiei de magneziu. Alterarea membranei externe a mitocondriilor este un proces ireversibil, nsoit de pierderea granulelor matricei. Etapa final e caracterizat prin distrugerea membranelor interne i externe ale mitocondriilor, formarea pe membrana intern a precipitatelor de fosfat de calciu, ce contribuie la calcificarea ireversibil a mitocondriilor. Deformarea cristelor mitocondriale cu micorarea numrului acestora atest o activitate funcional joas a mitocondriilor, n timp ce creterea numrului de criste denot intensificarea energogenezei conform necesitilor celulei. Paralel cu modificrile cantitative i calitative ale cristelor mitocondriale se determin modificri structurale ale granulelor matricei mitocondriale. Aceste granule cu diametrul de la 20 la 50 nm acumuleaz cationi bivaleni. Matricea granulelor e format din proteine, lipide, ioni de potasiu, magneziu, fosfor. Creterea volumului granulelor se determin n celulele ce conin n exces ioni de calciu. Hipertrofia granulelor poate fi depistat n ischemia miocardului, n hepatocite la intoxicaii cu CCl4, n celulele musculare n caz de tetanos. Micorarea numrului de granule sau chiar lipsa acestora se constat n celulele tumorale, n epiteliocitele intestinale i hepatocite supuse ischemiei. Creterea numrului i dimensiunilor mitocondriilor s-a depistat n celulele tumorale, n celulele esuturilor hipertrofiate i n inflamaii, n glandulocitele tiroidei, paratiroidelor, glandelor mamare, glandelor salivare i bronhiale. O dereglare funcional a mitocondriilor comun pentru toate leziunile descrise este decuplarea oxidrii i a fosforilrii oxidative. Cristele mitocondriale conin ATP-sintetaz, care cupleaz oxidarea substanelor n ciclul Krebs i fosforilarea ADP-ului pn la ATP. n urma cuplrii acestor procese energia eliberat n procesul oxidrii este stocat n legturile macroerge ale ATP-ului. Ulterior energia eliberat din ATP poate fi folosit pentru realizarea funciilor celulare multiple. Procesul de fosforilare oxidativ din mitocondrii posed un randament energetic mai mare comparativ cu procesul de glicoliz anaerob din citozol. Astfel, dintr-o molecul de glucoz n primul caz se formeaz 38 molecule de ATP, iar n al doilea doar 2 molecule. Sunt cunoscui numeroi factori ca 2,4-dinitrofenolul, dicumarolul, bilirubina, care pot decupla oxidarea de fosforilare cu eliberarea energiei sub form de cldur. Decuplarea acestor procese conduce la diminuarea sintezei de ATP i penuria energetic a celulei, ceea ce altereaz procesele energodependente att n insi mitocondrii, ct i n alte structuri celulare (pompele ionice din plasmolem .a.). Astfel, consecutiv decuplrii proceselor de oxidare i fosforilare mitocondriile i pierd capacitatea de a acumula ionii de calciu i potasiu, ceea ce micoreaz potenialul transmembranar, provoac ieirea ionilor de Ca2+ din mitocondrii, spargerea electric a membranei mitocondriale sub aciunea propriului potenial. Conform viziunii contemporane, anume alterarea mitocondriilor prezint un factor decisiv n dezvoltarea proceselor patologice celulare ireversibile. Penuria energetic a celulei drept consecin a leziunilor mitocondriale afecteaz pompele ionice de Na+ i K+, ceea ce anihileaz gradientul ionic, gradientul electric cu depolarizarea membranei citoplasmatice i mitocondriale. Meninerea gradientelor de Ca++ este datorat activitii canalelor de Ca++ potenial dependente i a pompelor ionice Ca++ ATP-aza de pe membrana citoplasmatic, care expulzeaz Ca++ din celul n

exterior, Ca++ ATP-aza din membrana reticulului citoplasmatic, care recapteaz ionii de Ca din citoplasm i i nmagazineaz n interiorul reticulului i n pompa similar de pe membrana mitocondriilor. Consecin a leziunilor mitocondriale este anihilarea gradientului de Ca++ mitocondrii-hialoplasm i mrirea concentraiei acestui ion n hialoplasm. Concentraia sporit de calciu n hialoplasm are mai multe consecine: persistena contraciei miofibrilelor, activarea proteazelor lizozomale, a ATP-azelor, endonucleazelor, fosfolipazelor. 6.5. Leziunile lizozomilor
Lizozomii sunt organite veziculare, formate n aparatul Golgi i dispersate n toat citoplasma. Lizozomii reprezint un sistem digestiv intracelular, ce confer celulei posibilitatea de a digera diferite particule strine. n lizozomi s-au depistat peste 50 hidrolaze acide (catepsine, ribonucleaze, hialuronidaza, fosfataza acid), fosfataza alcalin, iar principalele substane pe care le diger sunt proteinele, acizii nucleici, mucopolizaharidele, lipidele i glicogenul.

Manifestare a leziunilor lizozomale este tumefierea i destabilizarea membranelor lizozomale. n mod normal membrana lizozomal mpiedic contactul enzimelor din interiorul lizozomilor cu elementele din citoplasm, i astfel sunt evitate procesele autolitice eventuale. Destabilizarea sau chiar ruperea membranei lizozomale conduce la ieirea hidrolazelor n citosol, la hidroliza compuilor organici din hialoplasm i a organitelor celulare i, n final, la autodegradarea, autoliza celulei. Tumefierea i destabilizarea membranelor lizozomale cu creterea permeabilitii acestora sunt provocate de hipoxie, acidoz, peroxidarea lipidelor membranare i se instaleaz la aciunea radiaiei ionizante, a endotoxinelor bacteriene n toate tipurile de oc, hipovitaminoze, hipervitaminoza A. Consecin a lezrii lizozomilor este ieirea hidrolazelor lizozomale n hialoplasm cu degradarea substratelor specifice, inclusiv a proteinelor, cu iniierea proceselor autolitice intracelulare, care conduc la dezintegrarea celulei. Totodat enzimele lizozomale ies din citoplasma celulelor afectate n spaiul intercelular, ptrund n mediul intern, inclusiv i n snge (enzimemia) cu dezintegrarea structurilor distanate de focarul afeciunii celulare primare. Ca stabilizatori ai membranei lizozomale pot fi numii colesterolul, glucocorticoizii, vitamina E, antihistaminicele. 6.6. Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor celulare Consecine ale leziunilor celulare ireparabile i ireversibile sunt: procesele patologice tipice celulare (distrofiile celulare, apoptoza, necrobioza, necroza); procesele patologice tipice tisulare i n organe (inflamaia, atrofia, sclerozarea); procesele patologice tipice integrale (faza acut a leziunilor, hiperkaliemia, enzimemia, febra), insuficiena funcional a organelor vitale insuficiena circulatorie, respiratorie, renal, hepatic, insuficiena secreiei glandelor endocrine, anemii). Procesele patologice celulare au repercusiuni pentru ntregul organism. Mecanismele de generalizare a proceselor celulare sunt cele neurogene, hematogene, limfogene. Consecinele generale pentru organism ale distruciei celulare sunt mediate de ingredienii celulari eliberai n mediul intern electrolii, enzime, proteine i peptide biologic active.

6.6.1. Enzimemia

Orice celul specializat dispune numai de acele enzime, care catalizeaz efectiv reacii n conformitate cu specia celulei date. Unele enzime (sau seturi de enzime) se afl n toate tipurile de celule, de exemplu, enzimele implicate n ci metabolice fundamentale cum sunt biosinteza proteinelor i acizilor nucleici, glicoliza, ciclul acizilor tricarboxilici etc.). n unele cazuri aceeai enzim apare n forme ce difer de la un tip de celule la altul. Pe de alt parte, fiecare tip de celul specializat dispune de seturi de enzime, care catalizeaz reaciile metabolice particulare: enzimele implicate n biosinteza hormonilor tiroidieni se afl numai n tireocite, cele care particip la biosinteza ureei se afl numai n hepatocite, creatinkinaza se afl aproape n totalitate n muchi etc.

Localizarea unor enzime n mitocondriile celulelor hepatice Membrana extern Spaiul intermembranar Membrana intern Monoaminoxidaza Acetil-CoA sintetaza Fosfolipaza A2 Nucleoziddifosfatkinaza Adenilatkinaza NADH dehidrogenaza Citocromi (b, c, c1, aa3) Succinat dehidrogenaza Citratsintetaza Izocitratdehidrogenaza Fumaraza Glutamatdehidrogenaza Enzimele de oxidare ale acizilor grai

Matrix

Structura subcelular, n care se afl diverse enzime coincide cu locul de desfurare a cii metabolice specifice pentru aceast structur: enzimele glicolitice i unele enzime ale biosintezei ureei sunt localizate n citoplasm, enzimele ciclului Crebs n mitocondrii, enzimele implicate n biosinteza ARN-urilor sunt localizate n nucleul celular. Exist o serie de enzime, care i manifest activitatea catalitic la nivelul sngelui circulant. Printre acestea se menioneaz n primul rnd enzimele implicate n coagularea sngelui, o serie de lipaze i pseudocolinesteraza (colinesteraza nespecific). Aceste enzime sunt sintetizate de diferite organe, n special de ficat, i sunt secretate n stare activ n snge, unde catalizeaz reacii specifice. Celelalte enzime, care circul n plasm numrul lor este destul de mare nu au rol catalitic la acest nivel. Prezena lor n plasm este pus n relaie cu rennoirea fiziologic a celulelor, precum i cu eliberarea enzimelor celulare n cursul activitii fiziologice (de ex., kreatinkinaza la efortul fizic). Ieirea enzimelor intracelulare n snge este datorat permeabilitii membranelor celulare, care permit n mod constant trecerea unor cantiti mici de enzime n plasm. Acest proces se amplific fie pe parcursul activitii fiziologice (de ex., la eforturi musculare intense), fie la distrucia celulelor. n condiii normale concentraia enzimelor, cu sau fr rol catalitic n plasm, este cuprins ntre anumite limite considerate valori normale. Constana concentraiei n plasm a fiecrei enzime este rezultatul echilibrului dintre viteza distruciei celulare, pe de o parte, i a inactivrii i eliminrii urinare, pe de alt parte. ntr-adevr, durata circulaiei enzimelor n plasm este mult mai mic dect n celule. Ea se exprim prin timpul de njumtire timpul, dup care activitatea enzimei se reduce la jumtate.

Leziunile celulare de orice etiologie sunt cauzele creterii sau scderii activitii enzimelor celulare n snge a enzimemiei. Spectrul enzimemiei i concentraia enzimelor n snge corespunde att organului lezat (prezena enzimelor organospecifice), ct i profunzimii alterrii celulare (prezena enzimelor specifice pentru diferite organite celulare). Astfel, dou enzime AlAT i AsAT (alaninaminotransferaza i aspartataminotransferaza) sunt specifice pentru hepatocite, ns AlAT este localizat exclusiv n citoplasm, n timp ce AsAT se afl n proporie de 60% n citoplasm i 40% n mitocondrii. La o leziune discret a celulelor hepatice, fr afectarea mitocondriilor, se vor elibera n snge predominant enzimele citoplasmatice. Aceasta face ca raportul AsAT/AlAT, numit raportul lui De Ritis, care la indivizii sntoi are valoarea n jur de 1,3, s se modifice devenind mai mic dect 1,0 ( ntre 0,70,4) la cei suferinzi de hepatit. De menionat i faptul c n cazul icterului hepatocelular activitatea seric AsAT i AlAT crete cu cca o sptmn naintea creterii bilirubinei. Revenirea spre normal a acestor indici se face, n cazul unei evoluii favorabile, dup

cca 57 sptmni, valorile rmnnd ridicate atta vreme ct persist procesele citolitice. Fosfataza alcalin prezint valori ridicate n icterul obstructiv, dar i n cazul unor sarcoame osteoblastice, n hiperparatiroidism i carcinomul metastatic. Nivelul fosfatazei acide este crescut n cazul cancerului de prostat i n unele neoplasme ale glandei mamare. Valori crescute ale activitii amilazei se constat n cazurile de obstrucie intestinal, pancreatit acut i diabet. Colinesteraza este una din puinele enzime care ofer informaii referitor la funcia renal; ea prezint activitate crescut n sindromul nefrotic. 6.6.2.Hiperkaliemia Leziunile celulare se asociaz cu eliberarea din celulele alterate a potasiului i cu hiperkaliemie consecutiv. Creterea concentraiei de potasiu n snge reduce gradientul de concentraie a acestui electrolit dintre citoplasm i interstiiu, reduce potenialul de repaus (depolarizare), modificnd excitabilitatea celulelor excitabile mai nti o mrete, iar apoi o micoreaz pn la inhibiie depolarizant. Deosebit de sensibile la kaliemie sunt miocardiocitele, care primele reacioneaz la aceste dishomeostazii prin modificri caracteristice ale ECG. 6.6.3. Rspunsul fazei acute Una din reaciile stereotipe ale organismului la leziunile celulare este rspunsul fazei acute. Rspunsul fazei acute reprezint un proces patologic integral consecutiv proceselor patologice celulare, tisulare i n organe caracterizat printr-un complex de reacii din partea sistemelor de reglare i protecie cu modificri ale homeostaziei organismului. Cauzele rspunsului fazei acute sunt procesele patologice celulare i tisulare leziuni celulare, necroz celular, distrofii, dereglri discirculatorii regionale, inflamaie, alergie, neoplazie. Rspunsul fazei acute este declanat de substanele biologic active eliberate la activarea, degranularea sau leziunea celulelor de origine mezenchimal: mastocitelor, macrofagilor, limfocitelor, neutrofilelor, endoteliocitelor, fibroblatilor. Cei mai importani mediatori celulari sunt interleukinele IL-1 i IL-6, factorul necrozei tumorale (TNF-), proteinele fazei acute. Mediatorii eliberai din celule n interstiiu declaneaz reacie local inflamatorie, iar fiind secretai n circulaia sistemic interacioneaz cu receptorii specifici celulari din alte organe, iniiind diverse reacii sistemice ale fazei acute reacii din partea SNC, febra, activarea sistemului endocrin, leucocitar i imun. Sub aciunea mediatorilor primari ficatul secret proteinele fazei acute, care de asemenea mediaz diferite efecte generale. Efectele mediatorilor fazei acute sunt multiple i diverse. Interleukina 1 este o citokin polifuncional secretat de leucocite, macrofagi, fibroblati, celulele neuronale i gliale. Ea stimuleaz ciclooxigenaza i producia de prostaglandine (efect proinflamator), provoac febra (efect pirogen), stimuleaz sistemul imun prin activizarea limfocitelor Th, activeaz secreia corticotropinei i a glucocorticoizilor (efect stresogen). Efectul proinflamator al IL-1 servete ca factor patogenetic n evoluia aterosclerozei, ocului septic, artritei reumatoide, distresului respirator la aduli, inflamaiei intestinelor, rinichilor. Interleukina-6 este produs de mai multe celule (macrofage, endoteliocite, epiteliocite, imunocite .a.) activate de aciunea bacteriilor, antigenelor heterogene,

mediatorilor inflamatori. IL-6 este principalul stimulator al sintezei i secreiei proteinelor fazei acute de ctre ficat. Din efectele principale fac parte activarea secreiei corticotropinei i a glucocorticoizilor, febra, stimularea leucopoiezei cu leucocitoz, diferenierea limfocitelor B i T. Hiperproducia IL-6 iniiaz procese autoimune, osteodistrofice, reacii inflamatoare. Factorul necrozei tumorale (TNF-) este produs de macrofagi, limfocite, leucocite neutrofile, mastocite sub aciunea bacteriilor i toxinelor bacteriene, a IL1 i IL-6 i a. TNF- posed aciune antitumoral i o puternic aciune proinflamatoare, provoac caexia n bolile cronice. Hiperproducia de TNF- exercit efecte toxice sistemice diminuarea contractibilitii miocardului, insuficien circulatorie, hipotensiune arterial, reducerea returului venos spre cord, hiperpermeabilitate vascular, coagularea intravascular diseminat i, n integral, ocul cu insuficiena poliorganic. Din proteinele fazei acute sintetizate i secretate de ficat fac parte proteina Creactiv, amiloidul A seric, fibrinogenul, haptoglobina, -1 antitripsina, -1antihimotripsina .a. Producia i concentraia n snge a proteinelor fazei acute crete n leziunile celulare. Totodat, concentraia altor proteine (transferina, albuminele) se micoreaz. Se consider c glucocorticoizii i Il-1 stimuleaz sinteza n ficat a proteinelor fazei acute. Funciile majore ale proteinelor fazei acute sunt declanarea inflamaiei, stimularea fagocitozei, fixarea radicalilor liberi de oxigen, inactivarea enzimelor serice. Proteina C-reactiv, component al sistemului protectiv natural, stimuleaz secreia citokinelor, activeaz complementul, recunoate i se asociaz la antigenele heterogene de pe celulele microbiene, opsonizndu-le i contribuind astfel la fagocitoza acestora. Amiloidul A seric din componena lipoproteinelor de densitate mare provoac adeziunea i chimiotactismul limfocitelor i macrofagilor, contribuie la iniierea inflamaiei n plcile ateromatoase din peretele vascular, predispune la amiloidoz. Fibrinogenul posed aciune antiinflamatoare, creeaz carcasa necesar pentru reparaia plgilor. Ceruloplasmina posed efect antioxidant, iar haptoglobina asociaz hemoglobina eliberat din eritrocite n procesul hemolizei. Antienzimele inhib activitatea enzimelor ptrunse n snge n cadrul leziunilor celulare (tripsina i chimotripsina, elastaza, colagenaza, plasmina, trombina, renina, proteazele leucocitare), atenund efectele patogene ale acestora. Manifestrile rspunsului fazei acute sunt exprimate prin activarea sistemelor nervos, endocrin, imun, sanguin. Clinic acestea se traduc prin simptome generale (febr, apatie, anorexie), artromiogene (mialgia, artralgia), endocrine (hipersecreia de corticotropin i glucocorticoizi, insulin, vasopresin), metabolice (intensificarea catabolismului), sanguine (hipoalbuminemia, apariia n circulaie a proteinelor specifice ale fazei acute, accelerarea VSH, activarea complementului, a sistemului fluidocoagulant, leucocitoza neutrofil). Semnificaia biologic a reaciei fazei acute este dialectic ambigu la intensitate adecvat ea este favorabil pentru organism, avnd rol protectiv, reparativ, iar la o intensitate exagerat provoac procese inflamatorii hiperergice i procese patologice integrale ocul, caexia. 6.6.4. Febra Concomitent cu inflamaia organului lezat i reacia fazei acute, leziunile celulare aprute n organism la aciunea factorului patogen provoac i febra.

Febra ( lat. febris, gr. pyrexia) este un proces patologic integral tipic ce apare la om i la animalele homeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se caracterizeaz prin restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a temperaturii (set point) la un nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului indiferent de temperatura mediului ambiant, fiind nsoit de obicei de modificri caracteristice ale metabolismului i funciilor sistemelor i organelor. n context biologic larg febra reprezint reacia general a organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este orientat spre eliminarea factorului patogen din organism i spre restabilirea integritii lezate a organismului. Or, aciunea factorului nociv, leziunile celulare, inflamaia i febra sunt procese asociate inseparabil, care evolueaz concomitent i vizeaz un obiectiv strategic general restabilirea homeostaziei organismului. Etiologia febrei Febra este cauzat n mod exclusiv de substane specifice pirogeni (de la gr. pyr foc, geraie). n funcie de originea lor, pirogenii se clasific n: I. Pirogenii primari: 1) pirogeni exogeni pirogeni exogeni infecioi pirogeni exogeni neinfecioi; 2) pirogeni endogeni. II. Pirogeni secundari. Pirogenii primari. O particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n faptul c ei nu provoac nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor secundari (leucocitari). Pirogenii exogeni se divizeaz n pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi. Din pirogenii exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i exotoxine) sau produsele descompunerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de exemplu, micobacteria tuberculozei, strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei, mononucleozei infecioase etc.). Ei constituie o parte component a endotoxinelor microbieni. Din punctul de vedere al componenei chimice pirogenii infecioi reprezint lipopolizaharide, proteine (de exemplu, pirogenii agenilor patogeni ai dizenteriei, tuberculozei). Membranele bacteriilor gram-pozitive i ale celor gram-negative conin o substan foarte activ acidul muraminic, component al peptidoglicanilor membranari i stimulator puternic al sintezei pirogenilor secundari. De menionat c proprietile toxice ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul lor piretogen: dozele toxice depesc de cteva mii de ori dozele piretogene. n cazul administrrii repetate n organism a lipopolizaharidelor bacteriene (de exemplu sub forma preparatelor piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul), aciunea lor piretogen slbete, instalndu-se starea de toleran. Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane, substitueni de snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge, care se administreaz cu scop de tratament sau profilaxie. Substane endogene cu proprieti piretogene se conin n celulele organismului, dar fiind eliberate pot provoca febra (de ex., n cazul leziunii mecanice a esuturilor, necrozei, infarctului miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.). n unele cazuri pot avea loc reacii febroide cunoscute sub denumirea de hipertermii endogene. Spre deosebire de febr acestea nu sunt condiionate de aciunea pirogenilor, ci apar ca rezultat al stimulrii sistemului nervos simpatic (de exemplu, n stres) sau a aciunii directe asupra celulelor organelor i esuturilor cu decuplarea oxidrii de fosforilare (de exemplu n cazul excesului de hormoni tiroidieni).

Hipertermiile endogene se clasific n neurogene (centrogene apar n cazul traumatizrii creierului, psihogene nevroze, suprancordarea emoional i intelectual, sugestie hipnotic, reflexe n cazul urolitiazei, litiazei biliare, iritaiei peritoneale nsoite de sindromul algic); endocrine hipertireoz, feocromocitom; medicamentoase pirogene, proteine, polipeptide, cafeina, efedrina, antibiotice, sulfamide; metabolice febra ereditar de familie, boala lui Fabri (lipomatoza distopic). Pirogenii secundari reprezint polipeptide sau proteine cu masa molecular cuprins ntre 155 i 4000 daltoni i sunt desemnai ca pirogene leucocitare (PL). Pirogenele leucocitare includ 2 polipeptide mai active care, conform propunerii lui J.Oppenheim (1979), sunt determinate n prezent ca interleukina-1 (IL-1). IL-1 este considerat drept unul din mediatorii-cheie n patogenia febrei i a formei acute a inflamaiei. IL-1 stimuleaz secreia prostaglandinelor i proteinelor fazei acute amiloizilor A i P, C-proteinei reactive, haptoglobinei, antitripsinei i ceruloplasminei. Sub aciunea IL-1 se iniiaz producia de T-limfocite ale interleukinei-2 (IL-2) i se intensific expresia receptorilor celulari. n afar de aceasta, are loc amplificarea proliferrii B-limfocitelor, stimularea sintezei anticorpilor i expresia receptorilor membranari pentru imunoglobuline. n condiii normale IL-1 nu ptrunde prin bariera hematoencefalic, ns n cazul dereglrii permeabilitii acesteia (de ex., n inflamaie) IL-1 parvine spre regiunea preoptic a hipotalamusului i interacioneaz cu receptorii neuronilor centrului de termoreglare. Proprieti piretogene posed de asemenea i IL-L-alfa (eliminat de celulele endoteliului vascular, fibroblati), IL-6, limfotoxina, factorul necrozogen, interferonii etc. Surse de PL sunt celulele fagocitare ale sngelui (neutrofilele, monocitele) i macrofagele tisulare, astrocitele, precum i T- i B-limfocitele. Pirogenii secundari nu intr n componena celulelor, ci se sintetizeaz sub influena stimulului corespunztor. Un astfel de stimul pentru iniierea sintezei de pirogene leucocitare poate fi fagocitoza microorganismelor sau celulelor lezate, a complexelor imune, particulelor heterogene. Formarea pirogenilor endogeni constituie veriga principal a patogeniei febrei, independent de cauzele care o provoac. Patogenia febrei Ptrunderea n organism a substanelor pirogene exogene sau formarea n organism a substanelor pirogene endogene conduc la sinteza de ctre celulele competente a pirogenilor secundari (pirogenilor leucocitari, PL). Din momentul contactului pirogenilor primari cu macrofagele are loc iniierea sintezei pirogenilor secundari. Mecanismul ce condiioneaz sinteza i eliminarea pirogenilor endogeni este studiat insuficient. La ora actual exist urmtorul concept referitor la sinteza PL. Pentru inducerea reaciei febrile este insuficient aciunea numai a unui pirogen; este necesar prezena unui complex de factori stimulani (de obicei prezena unui focar inflamator). Sinteza i eliminarea pirogenilor secundari necesit o perioad latent, pe parcursul creia are loc leucopenia, cauzat de aderena leucocitelor la peretele vascular, de diapedeza ulterioar i sechestrarea acestora n esuturi. Sinteza pirogenilor secundari se realizeaz de novo i este determinat de derepresia represorului fiziologic specific (dup mecanismul feed-back), ceea ce se manifest prin accelerarea sintezei acidului ribonucleic (m-ARN) respectiv. Eliminarea din celule a pirogenilor secundari necesit prezena cationilor Ca2+ i K+. Spre deosebire de pirogenii primari (bacteriali i nebacteriali), cei secundari au un caracter strict specific i pot fi considerai adevraii mediatori ai febrei. Pirogenii secundari secretai n umorile organismului sunt vehiculai n sistemul nervos central (SNC) unde acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din

hipotalamus. S-a constatat c neuronii zonei date a hipotalamusului au membrane prevzute cu receptori specifici, care interacionnd cu PL activeaz sistemul adenilatciclazei. Ca rezultat n celule crete cantitatea de adenozinmonofosfat ciclic (AMPc). n plus, sub influena pirogenilor secundari are loc activarea ciclooxigenazei cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care mresc concentraia AMPc din hipotalamus pe seama inhibrii enzimei fosfodiesteraza. AMP-c modific nemijlocit sensibilitatea neuronilor centrului de termoreglare la temperatura sngelui i la semnalele de la receptorii termosensibili de pe piele. Se presupune c sub aciunea PL punctul de reglare a centrului termoreglator se comuteaz la un nivel mai nalt al temperaturii dect norma i ca rezultat centrul termoreglator percepe temperatura normal a corpului ca fiind sczut. n consecin, se emit impulsuri spre centrele sistemului nervos vegetativ (SNV), iar prin acetia i asupra glandelor endocrine (suprarenale, tiroida). Efectul const n excitarea sistemului simpatic cu inhibiia reciproc a sistemului parasimpatic. Excitaia sistemului nervos simpatic conduce la spasmul vaselor periferice, reducerea secreiei sudorale, intensificarea secreiei adrenalinei i noradrenalinei, a hormonilor tiroidieni, ceea ce, pe de o parte, limiteaz cedarea cldurii (termoliza), iar pe de alt parte, intensific termogeneza n organism. Intensificarea termogenezei se realizeaz pe seama amplificrii proceselor catabolice i termogenezei miogene prin contraciile involuntare ale muchilor scheletului tremor muscular. Reducerea termolizei se realizeaz prin spasmul vaselor pielii i a esutului adipos subcutanat, micorarea produciei i eliminrii sudorii i diminuarea respiraiei externe. n aa mod homeostazia termic se instaleaz la un nivel mai nalt, caracterizat prin termogeneza intensificat, termoliza redus i activitatea centrului termoreglator orientat spre meninerea activ a temperaturii corpului la un nivel mai ridicat. Aadar, restructurarea termoreglrii n febr este nsoit de retenia activ a cldurii n organism indiferent de temperatura mediului nconjurtor. n aceasta i const deosebirea esenial a febrei de supranclzire la aciunea temperaturii nalte a mediului ambiant, cnd hipertermia este dovad a dereglrii activitii centrului termoreglator. Stadiile febrei n dezvoltarea reaciei febrile putem urmri trei stadii: 1) stadiul ridicrii temperaturii corpului (stadium incrementi); 2) stadiul meninerii temperaturii la un nivel nalt (stadium fastigii); 3) stadiul scderii temperaturii corpului (stadium decrementi). Stadiul ridicrii temperaturii se caracterizeaz prin predominarea termogenezei asupra termolizei pe seama diminurii pierderii de cldur. S-a constatat c n aceast perioad termogeneza poate s creasc maxim doar cu 50% fa de nivelul iniial, ceea ce nu este suficient pentru ridicarea temperaturii corpului. Aceasta indic c aportul maxim n ridicarea temperaturii corpului l are limitarea termolizei. Amplificarea termogenezei este condiionat n mare msur de intensificarea proceselor de oxidare n organele interne (mai ales n muchi i ficat termogeneza necontractil). Termogeneza n muchi se realizeaz prin contracii involuntare tremor, apariia frisoanelor. Reducerea termolizei n aceast perioad de dezvoltare a febrei se obine de asemenea pe seama reaciei elaborate pe parcursul evoluiei contractarea mm. errectores pilorum, care rezult efect dublu zbrlirea prului (la animale) i spasmul muchilor circulari a ducturilor glandelor sudoripare, ceea ce stopeaz eliminarea sudorii i cedarea de cldur prin evaporare (aceast reacie la om se exteriorizeaz prin piele de gin).

Ridicarea temperaturii corpului continu pn cnd va fi atins un nou nivel spre care se deplaseaz punctul de termoreglare. Creterea maxim a temperaturii aproape niciodat nu depete 42,2 (n rect) i rareori trece de 41,1. Se presupune c exist un mecanism protector special ce mpiedic creterea excesiv a temperaturii corpului n caz de febr (n hipertermia provocat de temperatura ridicat a mediului acest mecanism nu funcioneaz i temperatura corpului poate s depeasc 42,2 .). n funcie de valoarea maxim a temperaturii corpului febra se divizeaz n: 1) subfebril pn la 38; 2) moderat sau febril de la 38 pn la 39; 3) nalt 39,1 pn la 40; 4) hiperpiretic peste 40 . Nivelul maxim al temperaturii corpului n febr depinde att de proprietile pirogene ale factorului biologic, care a provocat boala, ct i de particularitile organismului vrsta, sexul, constituia, starea funcional a SNC, endocrin i altor sisteme. La bolnavii astenici i istovii bolile infecioase pot decurge fr febr, ceea ce constituie un simptom nefavorabil i agraveaz evoluia bolii. Pe fundalul administrrii substanelor narcotice n organism febra de asemenea nu se manifest. Dei semnificaia biologic a febrei const n protecia organismului de factorii patogeni biologici, febra hiperpiretic devine ea singur nociv, provocnd leziuni celulare i tulburri grave ale SNC, convulsii (mai ales la copiii n vrst de pn la 3 ani), com. Aceste stri nsoesc adeseori infeciile virale, toxicozele grave. Hiperpirexia prezint un mare pericol de asemenea pentru persoanele de vrst naintat. Stadiul meninerii temperaturii nalte. Acest stadiu se caracterizeaz prin echilibrarea proceselor de termogenez i termoliz, ce decurg la un nivel mai nalt dect cel normal. Termogeneza rmne la nivel nalt n timp ce termoliza se amplific prin dilatarea vaselor periferice, accelerarea respiraiei, intensificarea moderat a secreiei sudorale. Temperatura nalt se menine atta timp, ct persist n organism factorii pirogeni. Febra prezint un indiciu al evoluiei bolii i al eficacitii tratamentului antiinfecios. n funcie de variaiile nictemerale ale temperaturii (diferena dintre valorile de diminea i sear) n cel de al doilea stadiu al febrei, ea se divizeaz n urmtoarele tipuri: 1) febra continu (febris continua) oscilaiile nictemerale ale temperaturii nu depesc 1 (de ex., n pneumonie viral, pneumonie francolobar, pseudotuberculoz, febr tifoid); 2) febra remitent (febris remittens) variaiile nictemerale constituie nu mai puin de 1, ns temperatura minim a corpului niciodat nu scade pn la valori normale; 3) febra intermitent (febris intermittens) se caracterizeaz prin variaii nictemerale considerabile ale temperaturii corpului, cu scderea temperaturii dimineaa pn la valori normale (de ex., n bruceloz, iersinioz, mononucleoza infecioas, pleurezia exsudativ, tuberculoz); 4) febra hectic (febris hectica) uneori se consemneaz ca febra septic; se manifest prin alternarea ascensiunilor de temperatur (peste 40) cu scderea brusc a acestora, variaiile nictemerale ale temperaturii constituind 35 (de ex., n legioneloz, septicemie, toxoplasmoz generalizat etc); 5) febra atipic (febris athypica) se caracterizeaz prin dereglarea total a ritmurilor circadiene de temperatur dimineaa temperatura poate fi mai mare dect seara (de exemplu, n septicemie grav, tuberculoz);

6) febra recurent (febris recurrens) se distinge prin reinstalarea febrei dup o perioad afebril (de exemplu, n febra tifoid, limfogranulomatoz, malarie); 7) febra recidivant ca variant a febrei recurente n maladiile cronice (de exemplu, n osteomielita nevindecat); 8) febra ondulant se distinge prin ascensiuni i scderi ritmice ale temperaturii corpului i prin perioade cu valori normale (de ex., n bruceloz, leimanioz, limfogranulomatoz, ornitoz etc.). Ascensiunea temporar, n episoade de scurt durat (cteva ore), a temperaturii corpului pn la cel mult 37,538 (febris ephemera) se nregistreaz uneori n diverse dereglri neuroendocrine (de exemplu, n timpul menopauzei), n unele infecii cronice. Stadiul scderii temperaturii. O dat cu eliminarea din organism a pirogenului primar i cu sistarea sintezei de pirogeni secundari nceteaz i aciunea acestora asupra neuronilor centrului termoreglator cu revenirea punctului de referin la valoarea normal cca 36,6. Dup aceast comutare a punctului de referin temperatura corpului n febr este perceput ca ridicat, sistemul simpatic se inhib, iar cel parasimpatic se activeaz. Aceasta rezult intensificarea termolizei i diminuarea termogenezei. Termoliza crete n urma dilatrii vaselor sanguine ale pielii, intensificrii secreiei sudorale i intensificrii respiraiei externe. Concomitent se micoreaz termogeneza i temperatura corpului ncepe s scad. Scderea temperaturii poate fi rapid (criz) sau lent (lizis). Criza conduce adesea la dezvoltarea insuficienei circulatorii acute (colaps) i poate avea sfrit letal. Scderea temperaturii prin lizis este suportat mult mai uor de ctre bolnavi i de obicei nu provoac complicaii. Adesea dup suportarea febrei funcia normal a centrului de termoreglare se restabilete treptat, ceea ce se manifest prin caracterul instabil al temperaturii pe parcursul unei perioade oarecare.

Starea funcional a organelor i sistemelor n febr Febra este nsoit de modificarea funciilor tuturor sistemelor organismului, ns acestea poart caracter diferit n funcie de stadiul febrei. Sistemul nervos central. Febra conduce la dereglri ale funciilor scoarei cerebrale. La oameni se constat o excitabilitate crescut (mai ales n primul stadiu al febrei). Un simptom clinic frecvent al febrei este cefaleea. Febrele cu temperaturi nalte sunt nsoite adesea de delir, halucinaii, este posibil pierderea cunotinei. La copii pot aprea convulsii. Sistemul endocrin. Se activeaz sistemul hipotalamo-hipofizar, se constat simptome de stres. Excitarea sistemului nervos simpatic n primul i al doilea stadiu de febr este nsoit de formarea intens a adrenalinei. Se activeaz funcia tiroidei, ceea ce contribuie la intensificarea metabolismului bazal. Sistemul cardiovascular. Febra se caracterizeaz prin modificri eseniale ale funciilor cordului i vaselor sanguine. Conform regulii Libermeister, ridicarea temperaturii corpului cu 1C este nsoit de accelerarea contraciilor cardiace cu 810 pe minut. Aceasta are loc din cauza nclzirii locale a nodului sinuzal. n afar de aceasta, are importan ridicarea tonusului sistemului nervos simpatic. n consecin crete volumul sistolic i debitul cardiac. n primul stadiu al febrei tensiunea arterial poate s creasc ca rezultat al spasmului vaselor periferice i redistribuirii sngelui spre

organele interne (centralizarea circulaiei sanguine). n stadiul al treilea scderea critic a temperaturii poate s conduc la dezvoltarea colapsului, cauzat de scderea brusc a tonusului vaselor arteriale. Urmeaz s menionm c unele boli infecioase grave decurg fr s fie nsoite de tahicardii pronunate, de exemplu febra tifoid, febra recurent. Intoxicaia puternic ce apare n aceste cazuri frneaz activitatea funcional a nodului sinuzal se dezvolt bradicardia. n cazul febrei nalte la unii bolnavi apar aritmii cardiace. Aparatul respirator. n primul stadiu al febrei frecvena respiraiei scade, iar ulterior crete, ceea ce contribuie la reducerea iniial a termolizei cu intensificarea ulterioar. Aparatul digestiv i ficatul. Febra este nsoit de modificri pronunate ale digestiei, condiionate de hiposecreia tuturor glandelor digestive (glandele salivare, gastrice, pancreasul, ficatul, glandele intestinale), hipotonie i hipochinezie total, stagnarea bolului fecal (constipaie spastic sau atonic). Din cauza diminurii secreiei salivare apare uscciunea mucoasei cavitii bucale (xerostomia), limba saburat. Se constat scderea poftei de mncare, hiposecreie cu hipoaciditate gastric. Se tulbur funcia endocrin a tractului digestiv (secreia gastrinei, secretinei, a peptidei intestinale vasoactive etc.), ceea ce agraveaz i mai mult dereglrile existente. Dereglrile digestiei cavitare i parietale provoac disbacterioz, meteorism, autointoxicaie intestinal. n cele din urm poate s se dezvolte maldigestia i malabsorbia. n febr se modific i funciile ficatului. Se intensific funcia de dezintoxicare i cea de barier. Febra moderat stimuleaz activitatea fagocitar a celulelor Kupffer din ficat. Rinichii i metabolismul hidro-electrolitic. n primul stadiu al febrei diureza sporete ca rezultat al spasmului vaselor eferente i sporirii presiunii de filtrare. Concomitent se intensific eliminarea apei i a clorizilor. n stadiul al doilea diureza scade, apa, sodiul i clorizii se rein n organism, ceea ce este cauzat de intensificarea secreiei aldosteronului. n stadiul scderii temperaturii corpului eliminarea apei i a clorizilor crete (mai ales n cazul secreiei sudorale intense), crete diureza. Aceasta poate avea ca urmare deshidratarea organismului. Modificrile metabolismului. Febra este nsoit de modificri ale tuturor tipurilor de metabolism, acestea fiind n mare parte nespecifice, caracteristice i pentru alte tipuri de procese patologice (de exemplu, hipoxia, stresul). Drept trstur specific a febrei este considerat intensificarea proceselor de oxidare i creterea metabolismului bazal. S-a constatat c o dat cu ridicarea temperaturii cu 1oC metabolismul bazal se mrete cu 1012%. Concomitent sporete necesitatea n oxigen. Coninutul de CO2 n sngele arterial scade din cauza hiperventilaiei alveolare. O consecin a hipocapniei este spasmul vaselor cerebrale, scderea afluxului de snge i oxigen spre creier. Modificrile metabolismului glucidic n cazul febrei sunt condiionate de excitarea sistemului nervos simpatic, ceea ce se manifest prin dezintegrarea intens a glicogenului n ficat, depleia hepatocitelor n glicogen, ridicarea nivelului de glucoz n snge (hiperglicemie). Aceste modificri condiioneaz (n mbinare cu dereglrile metabolismului lipidic) acumularea corpilor cetonici n organism, dezvoltarea cetoacidozei. Febra este nsoit de asemenea de dereglarea metabolismului lipidic. Se intensific mobilizarea grsimilor din depozite (lipoliza n esutul adipos), ceea ce constituie sursa principal de energie la bolnavi. n urma epuizrii rezervelor de glicogen se deregleaz oxidarea acizilor alifatici superiori, se intensific elaborarea corpilor cetonici. La bolnavi se constat hipercetonemie i hipercetonurie. Metabolismul proteic de asemenea se modific considerabil: echilibrul azotului devine negativ, fapt cauzat att de dezintegrarea intens a proteinelor, ct i de aportul

insuficient de proteine n organism, condiionat de anorexie i dereglrile digestiei. Pe acest fundal se pot intensifica fenomenele de caren proteic. Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei pot conduce la evoluia unei deshidratri izotonice grave nsoite de tulburri ale funciilor SNC. La copii se dezvolt rapid tulburri ale termoreglrii, hipertermia, adesea apar convulsii. Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei coreleaz deseori cu dereglri ale echilibrului acido-bazic febra moderat este nsoit frecvent de alcaloz gazoas, iar febra nalt i hiperpiretic de acidoz negazoas. Febra conduce la scderea coninutului de fier liber n serul sanguin; totodat crete coninutul de feritin. n cazul febrei ndelungate este posibil s se dezvolte carena de fier apare anemia hipocrom. Scderea activitii fermenilor ce conin fier conduce la dereglri ale proceselor respiraiei tisulare, mai ales n creier. n febr scade cantitatea de zinc i crete cantitatea de cupru. Importana biologic a febrei Febra ca proces patologic tipic aprut pe parcursul evoluiei are o mare importan i determin n mare msur rezoluia benefic a bolilor. Febra moderat are o serie de proprieti protective: 1) stimuleaz elaborarea anticorpilor, activitatea citokinelor (de exemplu, a interferonului); 2) stimuleaz imunitatea celular; 3) stimuleaz fagocitoza; 4) frneaz dezvoltarea reaciilor alergice; 5) inhib multiplicarea microbilor i virusurilor i exercit o aciune bactericid (de exemplu, s-a constatat c gonococii i treponemele pier la o temperatur de 4041 ); 6) micoreaz rezistena microbilor la antibiotice. Lund n considerare cele spuse mai sus, n prezent nu se recomand administrarea substanelor antipiretice n terapia febrei moderate. Importana protectiv a febrei i-a gsit aplicare n elaborarea preparatelor pentru aa-numita piroterapie metod de tratament al infeciilor cronice cu evoluie torpid (de exemplu, al sifilisului) prin febra indus artificial. Impactul negativ al febrei asupra organismului const n faptul c febra nalt poate altera n mod direct celulele SNC, impune suprasolicitarea funcional a aparatului cardiovascular, deregleaz procesele digestive, intensific metabolismul. Febra este suportat deosebit de greu de ctre persoanele de vrst naintat, precum i de copii de vrst fraged. Febra ndelungat (de exemplu, n cazul tuberculozei, proceselor septice cronice) poate extenua bolnavul. Tactica medicului vis-a-vis de bolnavul cu febr necesit atitudine individual lund n considerare specificul i gravitatea bolii, caracterul febrei, modul cum pacientul suport febra, contraindicaiile posibile pentru terapia antipiretic. 6.6.5. Stresul. Sindromul general de adaptare Procesele patologice la nivel celular, tisular i de organ (leziuni celulare, distrofii celulare, necroza, inflamaia) prin mecanismele nespecifice de generalizare (neurogene, umorale) provoac inevitabil i reacii generale ale organismului prin intermediul sistemelor integrative (SNC i glandele endocrine). Aceste reacii generale, ca i orice fenomen biologic, poart caractere dualiste ele prezint reacii biologic benefice (adaptare, compensare, protecie, reparaie), dar posed i caliti eventual patogene, alterative. Complexul de reacii generale ca rspuns la leziunile celulare n aspect istoric au fost evideniate ca homeostazie (W.Kennon), msur fiziologic a organismului contra leziunii (I.Pavlov), sistemul nervos simpatic adaptativ-trofic (L.Orbeli). Dezvoltarea ulterioar a conceptului despre sistemul general adaptativcompensator a fost teoria lui Hans Selye despre stres (1936). De menionat c pe parcursul a aproape 7 decenii noiunea de stres s-a mbogit cu informaii noi, s-a

ramificat. n viziunea contemporan noiunea de stres s-a transformat dintr-un fenomen fiziologic, medical n unul biologic universal, psihologic, filozofic, social. n cele ce urmeaz fenomenul stres va fi descris doar ca reacie general stereotip a organismului la procese patologice celulare, tisulare, de organ. Stresul (sindromul general de adaptare) prezint un complex de reacii nespecifice al organismului ca rspuns la aciunea factorilor exogeni sau endogeni de o intensitate sporit (stresori), caracterizat prin reacii adaptative, protective, compensatoare i reparative, care vizeaz restabilirea homeostaziei i supravieuirea organismului n noile condiii. Iniial stresul a fost descris ca reacie general nespecific, predominant adaptativ, a organismului la leziunile provocate de numeroi factori patogeni inocularea parenteral a extractelor din organe, substane toxice, aciunea temperaturilor joase i ridicate, infecii, traume, hemoragii, iritarea sistemului nervos i muli alii. Studiul sistematic efectuat de Hans Selye asupra modificrilor morfologice i funcionale, deseori identice, produse de diveri factori de agresiune fizic, chimic, biologic, psihic sau social au evideniat caracterul nespecific al reaciilor, comune pentru diferii ageni ai mediului ambiant. Predominant aceste reacii prezint ansamblul de rspunsuri neuro-endocrine i metabolice ale organismului la aciunea factorilor stresani denumit de Selye sindrom general de adaptare (SGA) (1939), iar de ctre Laborit reacie oscilant postagresiv (ROPA) (1955). Reaciile neuroendocrino-metabolice adecvate factorului stresant i care asigur rezistena i restabilirea echilibrului homeostatic fr consecine duntoare pentru organism au fost denumite eustres. Rspunsurile inadecvate (excesive sau insuficiente) generatoare de reacii patologice, procese patologice sau boal poart denumire de distres. Etiologie. n calitate de factori stresani Selye a evideniat factori mecanici (traume mecanice), fizici (temperatura joas sau nalt), chimici (toxine), biologici (infecie), psihogeni (traumele psihice). n funcie de natura lor factorii stresani se divizeaz n bioecologici, psihici i sociali. 1. Factorii bioecologici (somatici) traumatisme, temperatura (frigul sau cldura), curenii de aer, umiditatea, radiaiile ionizante, noxele chimice, factorii alimentari, agenii infecioi, parazitari, efortul fizic etc. 2. Factorii psihici frica, anxietatea, frustrarea, suprasolicitarea psihoemoional, conflictele, strile afective. 3. Factorii sociali interrelaii conflictuale de serviciu, familiale, sociale. Patogenie Reaciile biologice postagresive din sindromul general de adaptare evolueaz la animale i om n trei stadii descrise de Hans Selye: 1) stadiul de alarm (etapa de oc i cea de contraoc) ; 2) stadiul de rezisten (adaptare); 3) stadiul de epuizare. Stadiul de alarm const din dou faze faza de oc i faza de contraoc. Faza de oc apare imediat dup aciunea factorului stresant i se manifest prin sindromul lezional primar aprut n locul aciunii factorului patogen. Modificrile locale produse de factorul stresant (leziuni celulare, distrofii, necroz, inflamaie) prin mecanisme reflexe i umorale conduc la excitaia sistemului nervos simpatic, stimularea medulosuprarenalelor i corticosuprarenalelor. Adrenalina i noradrenalina eliberat n circulaia sanguin mobilizeaz forele de aprare ale organismului proprii fazei de alarm i manifestate prin oc se intensific activitatea cardiac, respiraia extern, survine vasoconstricia periferic cu vasodilataie n miocard, creier i circulaia pulmonar (centralizarea hemocirculaiei), creterea presiunii arteriale, intensificarea

proceselor catabolice glicogenoliza, lipoliza, proteoliza paralel cu gluconeogeneza, bilan negativ de azot, sporete consumul de O2 i formarea de CO2, se intensific fagocitoza. Hipersecreia de adrenalin, hiperlipidemia, eliberarea fierului din hemoglobin i mioglobin, scindarea ATP pn la ADP i AMP conduc la activarea procesului de peroxidare a lipidelor membranei citoplasmatice i a organitelor celulare cu efectele nocive tipice. Concomitent efectul patogen al peroxizilor lipidici se amplific prin epuizarea sistemelor antioxidante (SOD, catalaza .a.). Faza de contraoc debuteaz cu predominarea sistemului simpato-adrenergic, urmat de secreia crescut a hormonului antidiuretic (ADH). Includerea n proces a axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale se manifest prin hipersecreia de corticoliberine hipotalamice (RF-ACTH), corticotropin hipofizar (ACTH) i consecutiv prin activarea corticosuprarenalelor cu hipersecreia semnificativ a gluco- i mineralocorticoizilor, ce intervin n metabolismul glucidic, protidic, mineral i mresc adaptabilitatea i rezistena organismului. Stimularea sistemului ortosimpatic i descrcrile postagresive de catecolamine conduc la o cretere marcat a disponibilitilor de energie necesar activitii biologice specifice mecanismelor de adaptare prin mobilizarea pronunat i eficient a rezervelor de glucide (glicogen hepatic) i lipide (din depozitele adipotisulare), intensificarea formrii de compui macroergici (ATP) etc. Aciunea sinergist a catecolaminelor i corticosteroizilor n special asupra sectorului vascular i intensificrii catabolismului asigur condiii pentru o activitate biologic mai eficient. Astfel, se intensific circulaia local i cea sistemic, n special n organele de importan vital: creier, inim, pulmoni are loc vasoconstricia periferic cu redistribuirea sngelui, mobilizarea sngelui depozitat. Glucocorticoizii intensific neoglucogeneza, ceea ce amplific hiperglicemia iniiat de catecolamine, posed aciune antiinflamatorie, intensific eritropoieza. Sporete cu mult activitatea leucopoietic a organelor hematopoietice cu o cretere preponderent a neutrofilelor. Sub aciunea glucocorticoizilor are loc activarea factorilor de coagulare a sngelui, sporirea trombocitopoiezei, creterea catabolismului proteic, meninerea stabilitii membranelor celulare i a organitelor celulare, n special ale celor mitocondriale i lizozomale. Consecutiv tulburrii bilanului hidroelectrolitic are loc secreia de mineralocorticoizi, prevenind astfel pierderile excesive de Na+ i K+, precum i economisirea apei prin secreia de ADH. Din manifestrile clinice majore ale primului stadiu face parte hiperplazia i hipersecreia corticosuprarenalelor, involuia organelor limfoide urmat de limfocitopenie, oprimarea fagocitozei, eozinopenie, creterea presiunii arteriale i a tonusului muscular, hiperglicemie, normalizarea temperaturii corpului, hipersecreia cu hiperaciditate gastric, care, concomitent cu spasmul vaselor sanguine i inhibiia proliferrii mucoasei gastrice, diminueaz protecia mucoasei i poate duce la apariia ulcerelor stomacale. Stadiul de rezisten se caracterizeaz prin intensitatea maxim a reaciilor adaptative i protective adecvate factorului stresant cu restabilirea i meninerea homeostaziei organismului, ceea ce asigur o activitate vital normal n condiii noi de via, deseori nefavorabile. Acest stadiu este de cea mai lung durat, fiind controlat de hormonii anabolizani (somatotropin, androgeni, insulin). Are loc refacerea rezervelor de glicogen, lipide i proteine n snge i normalizarea constantelor mediului intern al organismului. Stadiul de rezisten are manifestrile caracteristice n toate sistemele organismului.

Sistemul cardiovascular reacioneaz prin tahicardie i hipertensiune arterial datorit efectelor catecolaminelor, centralizarea hemocirculaiei prin intermediul vasoconstriciei i vasodilataiei selective, creterea volumului sngelui circulant prin mobilizarea sngelui depozitat n ficat, splin, plexul subpapilar i intensificrii eritropoiezei. Aparatul respirator creterea frecvenei respiraiei, dilatarea broniilor, majorarea suprafeei alveolare etc. n rinichi are loc vasoconstricie i micorarea debitului sanguin renal, a presiunii efective de filtraie glomerular i a diurezei, care se micoreaz i mai mult o dat cu creterea secreiei de ADH. Reacia glandelor endocrine n stres este diferit. Din cele mai importante reacii face parte hipertrofia suprarenalelor cu creterea secreiei de hormoni catabolizani catecolamine, glucocorticoizii, hipersecreia glucagonului, somatotropinei cu aciune catabolizant asupra metabolismului glucidic i lipidic; concomitent are loc inhibiia secreiei hormonilor anabolizani testosteronul i insulina. Modificrile metabolice intensificarea glicolizei n ficat i muchii striai cu efect hiperglicemic, intensificarea lipolizei cu hiperlipidemie de transport cu acizi grai liberi n plasm, proteoliza n organe i gluconeogeneza. Stresul se soldeaz i cu modificri morfologice i funcionale n sistemul hematopoietic i imun atrofia timusului i esutului limfoid cu micorarea numrului de limfocite n sngele periferic, redistribuirea limfocitelor din compartimentul intravascular n splin, noduli limfatici, duct toracic i mduva osoas, supresia limfocitelor T, scderea eozinofilelor i monocitelor prin redistribuire. Toate aceste fenomene determin imunodeficiena stresogen. Concomitent are loc creterea numrului neutrofilelor n circulaie prin mobilizarea lor din mduva osoas, ns cu inhibarea emigrrii i acumulrii lor n focarul inflamator. Patogenia stresului include mecanisme nervoase i endocrine. Hipotalamusul i ariile adiacente acestuia sunt considerate a fi componentele centrale ale rspunsului n stres. Ele primesc stimuli de la formaiunea reticular a trunchiului cerebral, de la ariile limbice i de la talamus. Semnalele stresului psihogen parvin la hipotalamus prin cile corticale descendente (cortico-hipotalamice), n timp ce stresul fizic (somatic) este declanat prin cile nervoase ascendente de la mduva spinrii. Formaia reticular este un alt component nervos primar n rspunsul la stres, prin care are loc activarea nespecific a creierului. Sistemul nervos simpatic este pista eferent comun, care face conexie cu organele periferice efectoare i prin care se realizeaz starea de alert a sistemului nervos. Neurotransmitorul periferic, care acioneaz la nivelul organelor i determin reaciile fiziologice caracteristice stresului, este noradrenalina. Unul din efectele stimulrii fibrelor preganglionare, care fac sinaps n medulara suprarenalei, este creterea sintezei i secreiei n snge a adrenalinei. Totodat adrenalina pare s aib un efect de interconexie la nivelul unor arii cerebrale, n special la nivelul formaiunii reticulare. Astfel, exist o autoamplificare a rspunsului sistemului nervos la stres. Mecanismele patogenetice endocrine includ hipersecreia de adrenalin i noradrenalin, somatotropin, corticotropin i glucocorticoizi. Stadiul de epuizare survine la aciunea ndelungat a factorului stresant i denot epuizarea mecanismelor adaptative i protective, n special insuficiena de glucocorticoizi i epuizarea rezervelor energetice. Stadiul de epuizare se manifest prin limitarea adaptabilitii organismului, instalarea hipoplaziei i hipofunciei suprarenalelor, micorarea secreiei de corticosteroizi, ceea ce duce la hipotensiune arterial, bradicardie, hipotermie, permeabilitate capilar crescut, anemie, osteoporoz,

atrofia gonadelor, tulburri metabolice grave, acidoz decompensat, caexie, epuizarea i moartea organismului. Semnificaia biologic. Stresul moderat i de scurt durat are efect favorabil pentru organism, care este determinat att de creterea adaptabilitii i rezistenei organismului la aciunea factorilor patogeni, care au declanat reacia stres, ct i la aciunea altor factori stresogeni (rezisten ncruciat). n consecin are loc atenuarea reaciei inflamatorii hiperergice, eventual nocive pentru organism, prentmpinarea reaciilor alergice, afeciunilor cardiace, rinichilor i ale altor organe. Totodat stresul exacerbat i de lung durat poate s se soldeze cu consecine nefaste, uneori fatale, pentru organism. Impactul negativ al stresului ntrunete patologia de stres (maladaptarea). Cercetrile populaionale au demonstrat c aciunea factorilor stresani psihogeni poate conduce la apariia bolilor psihosomatice (ulcer duodenal, astm bronic, infarct de miocard, neurodermite, hipertiroidism etc.). Catecolaminele eliberate sub influena factorilor stresani acioneaz asupra aparatului cardiovascular, rinichilor, pancreasului etc. Dei stresul prezint un complex de reacii nespecifice, s-a constatat c stresul psihogen prin efectele sale difer de cel fizic. Stresul psihic se manifest ndeosebi prin tahicardie, hiperlipidemie provocate de creterea predominant a adrenalinei, pe cnd stresul fizic duce la creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale n legtur cu predominarea noradrenalinei. Factorii ce determin maladaptarea sunt divizai n factori necesari i favorizani. Factorii necesari sunt strile stresante frecvente, suprasolicitarea ndelungat a organelor. Din factorii favorizani fac parte predispoziia ereditar fa de anumii stresori, rezistena diminuat a organelor n stres, deprinderile nocive abuzul de medicamente, fumatul, alcoolismul etc., tipul de personalitate, variabilitatea stresorilor individuali ce acioneaz simultan asupra individului. Patogenia maladiilor provocate de stres. Cercetrile au demonstrat c circa 7080% din problemele de sntate sunt agravate sau provocate de stres. Bolile provocate de stres sunt n direct relaie cu activitatea sistemului nervos, endocrin i imun. Dezechilibrul vegetativ (cu predominare simpatoadrenal sau parasimpatic) poate antrena tulburri microcirculatorii, reologice, cu modificri ale debitului sanguin i ale permeabilitii vasculare ce pot conduce n final la dereglri metabolice locale, edem, hemoragii, leziuni ireversibile, necroz tisular i pot servi ca factor patogenetic al unor boli, ca astmul bronic, ulcerul gastric, colita, sindromul colonului iritabil, stenocardia, alergia, artrita reumatoid, cancerul etc. Fiind grupate pe sisteme, bolile induse de stres pot fi: imunodeficienele, maladiile cardiovasculare, digestive, dermatologice, respirstorii. Hipertensiunea arterial stresogen se poate datora reactivitii specifice individuale ale organismului. Este posibil ca ereditatea sau experiena specific de via s determine rspunsul creierului la diferite tipuri de stres prin creterea presiunii arteriale. Cardiopatia ischemic i infarctul de miocard de asemenea au n patogenie componentul stresogen. La unele persoane supuse stresului puternic s-a observat apariia ulcerelor gastro-duodenale. Mecanismele, care ar putea s explice asocierea stresului cu ulcer peptic, constau n scderea rezistenei mucoasei gastro-duodenale (vasoconstricia produs de catecolamine i insuficiena secreiei de mucin, care normal protejeaz mucoasa de factorii agresivi), concomitent cu amplificarea aciunilor agresive asupra mucoasei (hiperaciditatea provocat de cortizol). Dereglrile neuroendocrine declanate n stres pot influena i sistemul imun. S-a demonstrat c stresul psihic mrete frecvena infeciilor respiratorii, tuberculozei, mononucleozei, infeciilor streptococice. Influena sistemului nervos asupra imunitii a devenit mai uor de neles dup ce s-a descoperit

c limfocitele, pe lng receptori pentru antigen i pentru interleukine, mai dispun i de receptori pentru glucocorticoizi, catecolamine, dopamin, histamin i endorfine, numrul crora poate crete n stres. Interleukina 1, secretat de limfocite, la rndul su, poate aciona, asupra sistemului nervos, producnd tulburri de somn, de respiraie, de apetit etc. Mai multe studii au demonstrat o corelaie pozitiv ntre susceptibilitatea la cancer i anumite caractere psihologice. Se pare, c persoanele extraverte capabile s exprime emoional sentimentele negative cum ar fi frica, spaima, furia, au mai multe anse s evite cancerul dect indivizii intraveri, cu caracter stoic i tendin de interiorizare a sentimentelor. 7. Distrofia celular. Dismetabolismele celulare Distrofia proces patologic tipic celular cauzat de dereglrile metabolice generale sau celulare i manifestat prin dereglri funcionale i modificri structurale ale celulei. Dup gradul de afectare a celulei distrofiile pot fi cu predominarea dereglrilor funcionale sau n combinaie cu modificri structurale manifeste, reversibile sau ireversibile. n conformitate cu metabolismul dereglat distrofiile pot avea caracter predominant monovalent (cu dereglarea unui tip de metabolism proteic, lipidic, glucidic, hidric, mineral) sau polivalent cu dereglarea concomitent a metabolismului ctorva substane. Distrofiile (cu excepia distrofiilor congenitale) nu prezint entiti nozologice, ci doar sindroame n componena maladiilor. n funcie de aria afeciunii distrofice distrofiile pot fi generale, care cuprind majoritatea esuturilor organismului i locale cu afeciunea preponderent a unui organ (distrofia ficatului, rinichilor, miocardului). n funcie de metabolismul predominant alterat se disting distrofii proteice, lipidice, glucidice, minerale. Etiologia n funcie de provenien distrofiile se clasific n: a) distrofii congenitale; b) distrofii achizitionate. Cauzele generale ale distrofiilor congenitale sunt factorii ereditari, care provoac enzimopatii celulare congenitale lipsa, defectul sau deficitul enzimelor celulare. Efectele acestor anomalii este acumularea n exces a substratului enzimei catabolizante deficitare (de ex., lipsa congenital a enzimei glucozo-6-fosfataza conduce la imposibilitatea glicogenolizei i la acumularea excesiv n celule a glicogenului) sau sinteza i acumularea n celul a substanelor anomale. Cauzele generale ale distrofiilor achiziionate sunt factorii ce provoac leziuni celulare, dereglri metabolice celulare i procese dismetabolice integrale. Dintre cauzele ce provoac leziuni celulare fac parte factorii mecanici, fizici, chimici, biologici, hipoxia celular, deficitul energetic, dereglarea transportului transmembranar i intracelular al substanelor nutritive, dereglarea exocitozei substanelor intracelulare. Dintre dereglrile generale ale metabolismului, care provoac distrofii celulare, sunt dishomeostaziile glucidice, lipidice, proteice cu infiltraia structurilor celulare i a spaiilor interstiiale cu proteine, lipide, glucide. Patogenia distrofiilor celulare Mecanismul patogenetic principal al distrofiilor sunt dereglrile primare sau secundare ale sistemelor enzimatice celulare cu modificarea ulterioar a metabolismului

proteic, lipidic i glucidic, cu dereglri consecutive ale funciilor celulare i modificri ale structurilor subcelulare. n patogenia distrofiilor celulare au importan mai multe mecanisme. n enzimopatiile congenitale defectele genetice manifestate prin lipsa, insuficiena sau defectul genei responsabile de sinteza enzimei induc distrofiile celulare prin dereglarea proceselor de sintez, depozitare, mobilizare i utilizare a substanelor nutritive (proteine, lipide, glucide). Leziunile celulare induc distrofiile prin diferite ci patogenetice, din care cele mai importante sunt urmtoarele. Deficitul energetic este cel mai frecvent mecanism de iniiere a proceselor distrofice. Din cele mai frecvente cauze ale micorrii sintezei de ATP sunt hipoxiile de orice genez, ischemia, deficiena substanelor nutritive, afeciunea direct a proceselor oxidative (de ex., n intoxicatii, avitaminoze .a.). Deficiena energiei diminueaz procesele celulare anabolice sinteza de glicogen din glucoz, sinteza de fosfolipide i lipoproteine din triacilgliceride, sinteza de proteine din aminoacizi .a. n consecin are loc acumularea substanelor nesolicitate n procesele anabolice (de ex., a monozaharidelor, trigliceridelor, corpilor cetonici, aminoacizilor), care invadeaz celula, conducnd la distrofia respectiv. La fel deficitul de energie deregleaz transporturile intercelulare, crend deficit sau surplus de substane depozitate. Radicalii liberi i peroxidarea lipidelor sunt a doua cauz universal a leziunilor celulare i a distrofiilor. Formarea de radicali liberi ai oxigenului i halogenilor este un mecanism fiziologic de anihilare a xenobionilor (inclusiv i a organismelor vii) ptruni n mediul intern al organismului i care vizeaz meninerea homeostaziei. Pe de alt parte, radicalii liberi formai n exces sau nenlturai la timp din cauza insuficienei sistemului antioxidant devin patogeni, provocnd ei nsi alterarea structurilor celulare n mod direct sau prin peroxidarea lipidelor membranelor celulare. Consecinele sunt mrirea permeabilitii membranelor biologice cu ieirea enzimelor lizozomale n hialoplasm i n exteriorul celulei, tumefierea mitocondriilor i dereglarea proceselor oxidative i de fosforilare, destructurizarea nucleului i dereglarea proceselor genetice, sinteza i eliberarea de prostaglandine. Aceste procese patologice sunt anihilate de sistemul antioxidant natural alfa-tocoferolul, carotinoizii, riboflavinul, superoxiddismutaza, catalaza, glutationperoxidaza. n cazul insuficienei absolute sau relative a sistemului antioxidant formarea de radicali liberi conduce la dereglarea proceselor metabolice intracelulare i la distrofie, iar ulterior chiar i la moartea celulei. Distrofia prin intensificarea procesului de formare a radicalilor liberi i peroxizilor survine n hipoxie, ischemie, stres, oc, inflamaie, infecii, intoxicaii, hipersecreie de catecolamine .a. Acumularea intracelular a calciului este al treilea mecanism patogenetic al distrofiilor. Rolul biologic intracelular al calciului const n iniierea proceselor de activare celular (neuron, miocit, trombocit), contracia miofibrilelor din alte celule. Calciul n celula n stare de repaus este concentrat n reticulul endoplasmatic prin captare activ din hialoplasm. Pomparea calciului din hialoplasm n reticulul endoplasmatic este efectuat de ctre ATP-aza Ca++/Mg++ dependent prin transport activ, cu consum de energie contra gradientului de concentraie. La activaia celulei calciul este eliberat din reticulul endoplasmatic n citoplasm, jucnd rol de mesager intracelular, care cupleaz procesele fiziologice celulare: n muchi cupleaz excitaia i contracia, n neuroni excitaia i eliberarea de mediatori, n trombocite activaia i secreia de substane depozitate .a. Dup efectuarea actului celular (excitaie, contracie) calciul din citoplasm este iari pompat n reticulul endoplasmatic de aceeai enzim ATP-aza Ca++/Mg++ dependent. Or, starea de repaus este echivalent

cu depozitarea calciului n reticulul endoplasmatic, n timp ce activarea celulei cu ieirea calciului din reticulul endoplasmatic n hialoplasm. Astfel, homeostazia intracelular a calciului este asigurat de echilibrul a dou cupluri de procese: a) de ptrunderea n celul i eliminarea din celul a calciului prin membrana citoplasmatic i b) de eliberarea calciului din reticulul endoplasmatic n citoplasm i recaptarea acestui element din citoplasm n reticulul endoplasmatic. La dereglarea translocaiei calciului i persistena acestuia n citoplasma celular sunt posibile procese distrofice iniiate de nsi ionii de calciu. Cauzele acumulrii i persistenei calciului n citoplasm sunt leziunile membranare cu creterea permeabilitii i torentului liber difuzional de calciu din reticulul endoplasmatic sau spaiul interstiial, inhibiia ATP-azei sau deficitul de energie, ceea ce reduce procesele de eliminare a calciului citoplasmatic n exterior sau n reticulul endoplasmatic. Mecanismul de aciune nociv a calciului const n activizarea fosfolipazei A2, proteazelor, ATP-azelor i endonucleazelor, care scindeaz respectiv fosfolipidele membranare, proteinele celulare, ATP i nucleoproteidele nucleare. Astfel, calciul este trigger-ul mecanismelor autocatalitice i distrofice n hipoxie i ischemie. Suplimentar ptrunderea ionilor de calciu n mitocondrii decupleaz procesele de oxidare-fosforilare cu deficitul ulterior de energie. Calciul de asemenea provoac activarea enzimelor lizozomale cu iniierea proceselor digestive intracelulare i autoliza celulei. Acumularea intracelular a surplusului de acizi grasi neesterificai prezint un mecanism important al distrofiei celulare lipidogene. Aceasta const n ptrunderea abundent a lipidelor din snge (n caz de hiperlipidemii), sinteza excesiv intracelular a lipidelor sau inhibiia utilizrii lipidelor de ctre celule att n procesele catabolice (lipoliza), ct i n cele anabolice (sinteza de fosfolipide, lipoproteine). Acizii grai intracelulari sunt supui proceselor de peroxidare cu formarea de peroxizi, care altereaz membranele citoplasmatice, membranele mitocondriilor, lizozomilor, reticulului citoplasmatic .a., activizeaz fosfolipaza A2, fixeaz cationii cu formarea de spunuri i provoac acidoza intracelular. Mecanismul lizozomal al distrofiilor const n activizarea nespecific a lizozomilor, creterea permeabilitii membranei, ieirea n hialoplasm a enzimelor hidrolitice i iniierea proceselor de autoliz. Acidoza intracelular provocat de activizarea glicolizei anaerobe i acumularea de lactat, cetoacizi i acizi grai inhib procesele oxidative, generarea i transportul ATP, destabilizeaz membranele organitelor celulare, agraveaz deficitul de energie n celul. Catecolaminele n cantitate excesiv de asemenea altereaz celulele i declaneaz procese distrofice prin multiple mecanisme: prin iniierea hiperfunciei celulei, ceea ce creeaz un deficit relativ de energie, prin activizarea glicolizei (generarea de acid lactic acidoza), prin activarea lipolizei cu formarea surplusului de acizi grai, prin activizarea lizozomilor cu autoliza hidrolitic, prin intensificarea proceselor de peroxidare a lipidelor. Din dismetabolismele generale productoare de distrofii fac parte hiperglicemia, galactozemia, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, care conduc la infiltraia spaiilor intercelulare cu substane respective, suprasolicitarea i epuizarea sistemelor metabolice cu infiltraia i distrofia ulterioar a celulei. Manifestrile distrofiilor celulare Distrofiile celulare se manifest prin modificri structurale ale celulei i dereglri funcionale.

Manifestrile morfologice ultrastructurale ale distrofiilor n majoritate poart caracter nespecific, stereotip i se exprim prin intumescena mitocondriilor, alterarea cristelor acestora, reducerea i dislocaia membranelor reticulului endoplasmatic i a aparatului Golgi cu distrucia ribozomilor, edem citoplasmatic, leziuni ale membranei organitelor celulare i ale membranei citoplasmatice cu mrirea permeabilitii, distrucia lizozomilor i ieirea n hialoplasm a enzimelor, distrucia nucleului, necroza celulei. Din modificrile specifice fac parte doar dereglrile metabolice caracteristice pentru metabolismul fiecrui substrat cu acumularea n celul a diferitelor substane nemetabolizate (depuneri de glicogen, lipide, proteine anomale .a.), substane anomale, catabolii. Modificrile-marcher (patognomonice) pentru fiecare form de distrofie congenital ar fi depistarea proceselor alterrii enzimelor celulare pn la locusul respectiv din genom sau specificarea substanelor anomale acumulate. Modificrile structurale intracelulare conduc la dereglri funcionale n conformitate cu structura predominant alterat. Or, procesul distrofic const din dereglri metabolice, funcionale i modificri structurale stereotipe ale celulei. n funcie de metabolismul predominant alterat distrofiile se divizeaz n distrofii proteice, lipidice, glucidice i minerale. De menionat c aceast divizare poart un caracter relativ i convenional, deoarece metabolismul tuturor substanelor nutritive se afl n interrelaii strnse, iar dereglarea metabolismului unei substane inevitabil antreneaz i dereglri n metabolismul altor substane. n funcie de localizarea predominant a procesului distrofic (de afectarea predominant a diferitelor structuri celulare) distrofiile se mpart n distrofii parenchimatoase (alterarea predominant a celulelor specializate ale organelor), mezenchimale (cu alterarea predominant a elementelor nespecifice mezenchimale ale organului) i mixte (alterarea concomitent a structurilor parenchimatoase i mezenchimale). Distrofiile parenchimatoase reprezint dereglri metabolice n celulele nalt difereniate i specializate ale parenchimului organelor, n timp ce distrofiile mezenchimale afecteaz celulele de origine mezenchimal i structurile intercelulare. n prezent aceast divizare se consider puin justificat, deoarece chiar structura, care se definete ca mezenchim (esutul conjunctiv), conine i parenchim celule nalt difereniate i specializate, cum ar fi fibroblatii, mastocitele, plasmocitele i mezenchim fibre colagenice, elastice, substana fundamental. Mai mult dect att, modificrile distrofice din structurile extracelulare n majoritatea cazurilor prezint rezultatul activitii patologice a parenchimului esutului conjunctiv fibroblati, mastocite, plasmocite. Doar n cazul dereglrilor transportului transendotelial n urma permeabilitii crescute a peretelui vasului sau n dismetabolismele generale are loc extravazarea substanelor sngelui, acumularea acestora n spaiul interstiial i modificrile distrofice n mezenchimul interstiial independent de activitatea celulelor parenchimatoase. Formele de distrofii celulare (parenchimatoase) Disproteinozele parenchimatoase reprezint forme de distrofii cu dereglarea predominant a metabolismului proteic, care antreneaz modificarea proprietilor fizico-chimice ale proteinelor citoplasmatice i formarea n citoplasm de incluziuni proteice. Ulterior, dereglrile metabolismului proteic conduc prin consecin la modificri ale metabolismului hidrosalin cu hiperhidratarea celulei edem intracelular. Din mecanismele morfopatogenetice ale disproteinozelor fac parte infiltraia celulei cu proteine extracelulare, sinteza i acumularea n citoplasm a proteinelor anomale,

transformarea intracelular a proteinelor iniial normale, decompoziia (faneroza) proteinelor cu formarea de catabolii anomali. Formele concrete de disproteinoze sunt distrofiile granuloase, hialinoza, distrofia hidropic. Se consider c aceste distrofii nu sunt forme de sine stttoare, ci doar diferite etape n degenerescena celulei. Consecina disproteinozelor este n final necroza moartea celulei. Din cauzele disproteinozelor fac parte leziunile celulei provocate de factori fizici, chimici, biologici, dereglrile energogenezei celulare, hipoxia, dereglrile circulaiei sanguine i limfatice, procesul inflamator, intoxicaiile. Mai frecvent sunt afectai rinichii, miocardul i ficatul. Manifestrile morfologice tipice depind de forma disproteinozelor. Astfel, n distrofia granuloas n citoplasm apar incluziuni proteice. Din manifestrile nespecifice fac parte opacifierea citoplasmei, intumescena mitocondriilor, distrucia cristelor mitocondriilor. n distrofia hialinic n citoplasma celular apar incluziuni de hialin substan proteic cu caracter vitros. n distrofia hidropic citoplasma celular conine vacuole umplute cu lichid. Dislipidozele parenchimatoase sunt distrofii lipidice ale parenchimului organelor (ficat, miocard, rinichi), care se manifest morfologic prin acumulri neadecvate de lipide normale n locurile adecvate (n esutul adipos), acumulri de lipide normale n locurile neadecvate (n organele parenchimatoase) sau acumulri de lipide structural modificate. n funcie de tipul lipidelor acumulate distingem acumularea de triacilgliceride (grsimi neutre) infiltraia i distrofia gras, gangliozidoze, cerebrozidoze, sfingomielinoze. Distrofia gras se ntlnete mai frecvent n ficat, miocard i rinichi. Mecanismul patogenetic (morfogenetic) predominant este infiltraia cu lipidele din snge n caz de dereglri generale ale metabolismului lipidic (hiperlipidemii alimentare, de transport, retenionale), dereglarea utilizrii lipidelor n procesele anabolice de sintez a lipoproteinelor i fosfolipidelor, dereglarea catabolismului lipidelor lipoliza intracelular, oxidarea acizilor grai, sinteza de lipide anomale neutilizabile, transformarea, decompoziia lipidelor. Distrofia gras a ficatului reprezint acumularea excesiv i durabil a grsimilor n hepatocite i se manifest prin cteva variante morfologice: distrofia gras pur, distrofia substanelor asociat cu reacia mezenchimal i fibroz (ciroz). Cauzele distrofiei grase a ficatului sunt urmtoarele: a) ptrunderea abundent a grsimilor n hepatocite din snge n hiperlipidemiile alimentare, de transport i retenionale; b) sinteza abundent n hepatocite a grsimilor din acizi grai n hiperlipidemiile de transport; c) afeciunile hepatocitare primare de origine toxic, infecioas cu blocada catabolismului grsimilor (lipoliza, oxidarea acizilor grai), sintezei lipoproteinelor, fosfolipidelor; d) deficiena proteinelor necesare pentru sinteza enzimelor lipolitice; e) enzimopatiile congenitale. n etiologia distrofiei grase a ficatului mai frecvent figureaz intoxicaia cu etanol, diabetul zaharat, consumul exagerat de grsimi i glucide (care ulterior se transform n lipide), inaniia proteic, intoxicaiile cu substane hepatotoxice. Fiecare din formele etiologice are mecanismele i caracterele sale specifice. Distrofia gras a miocardului are la baz trei mecanisme patogenetice: hiperlipidemiile cu ptrunderea din snge n cardiomiocit a cantitilor exagerate de acizi grai, dereglrile metabolismului lipidic intracelular i dezintegrarea complecilor lipoproteici din structurile celulare. Cele mai frecvente cauze sunt hipoxia miocardului, intoxicaiile cu fosfor, cloroform, arsenic, difteria. Distrofia gras a rinichilor afecteaz predominant tubii distali i colectori i se ntlnete n sindroamele nefrotice.

Din distrofii mai fac parte i tezaurismozele maladii congenitale, defecte ale enzimelor catabolizante ale lipidelor i glucidelor, care se manifest prin acumularea n celul a cantitilor mari de substane nutritive, care nu pot fi metabolizate din cauza lipsei enzimelor respective. Din tezaurismoze fac parte lipidozele i glicogenozele. Consecinele distrofiei. Distrofiile celulare conduc la alte procese patologice celulare (apoptoza, necroza), procese tisulare i de organ (inflamaia, atrofia, sclerozarea) i procese integrale (insuficiena cardiac, renal, hepatic, insuficiena glandelor endocrine). 8. Apoptoza Apoptoza reprezint un mecanism genetic de meninere a homeostaziei cantitative i calitative a populaiei celulare prin reducerea surplusului de celule sau nlturarea celulelor neviabile. Homeostazia cantitativ a populaiei celulare este meninut prin nlturarea individual i organizat a surplusului de celule, care la moment depete necesitile funcionale (de ex., moartea miofibrilelor la repaus muscular, involuia fiziologic a organului timusul, reducia post-partum a miometrului). Homeostazia calitativ a populaiei celulare este meninut prin moartea indus a celulelor defectuoase, cu diferite mutaii neviabile, incompatibile cu viaa, a celulelor canceroase, a celulelor infectate de virusuri .a. Or, apoptoza, dei iniiat de procese patologice celulare, reprezint, totui, un mecanism fiziologic de reglare a homeostaziei tisulare. Apoptoza este realizarea programului genetic celular de moarte controlat program tanatogen intrinsec, program de sinucidere celular ntru pstrarea homeostaziei celulare cantitative i calitative a organismului. Apoptoza, spre deosebire de moartea fiziologic i, n special de necroz, care cuprinde ntregi populaii celulare, este un proces individual, care se desfoar ntr-o singur celul. De rnd cu aceasta, spre deosebire de necroz, care este provocat de factori patogeni extracelulari (endogeni sau exogeni), apoptoza este iniiat de programul genetic intrinsec celular. Apoptoza poate fi declanat de factori fiziologici, dar se ntlnete i n condiii de patologie. Mecanismele trigger (de demarare a apoptozei) sunt diferite semnale de ordin pozitiv sau negativ. Semnalele specifice pozitive pentru iniierea procesului de sinucidere a celulei pot fi leziunile celulare produse de diferii factori patogeni (mecanici, fizici, chimici, biologici .a.), care nu provoac imediat moartea celulei, ns sunt irecuperabile, ceea ce face imposibil existena celulei. Aceeai semnificaie au i semnalele fiziologice de ex., glucocorticoizii, care elimin limfocitele. Semnalele apoptotice negative reprezint sistarea aciunii unor hormoni, care n mod fiziologic menin existena anumitelor celule lipsa factorilor de cretere, absena testosteronului moartea celulelor prostatei, lipsa estrogenelor moartea celulelor endometriale, lipsa prolactinei moartea celulelor glandei mamare .a. n patogenia apoptozei se disting cteva stadii. n perioada de iniiere a apoptozei are loc recepionarea stimulilor apoptotici (tanatogeni) de ctre receptorii specifici de pe membrana celular i activarea ulterioar a mecanismului genetic, care controleaz apoptoza. n perioada de execuie declanat de programul genetic are loc modificarea permeabilitii membranei mitocondriale, micorarea de ATP i generarea de specii active de oxigen, radicali liberi. n perioada final a apoptozei are loc degradarea celulei sub aciunea a mai muli factori, principali fiind enzimele specifice caspazele i mecanismele mitocondriale.

Caspazele (denumirea provine de la cistein i aspartat) reprezint proteaze, care au cisteina n calitate de centru activ catalitic i produc clivarea legturilor peptidice dup acidul aspartic. Caspazele presintetizate se afl n celule n form inactiv, fiind activate de semnalele tanatogene. Dup iniierea apoptozei mitocondriile continu s sintetizeze ATP i astfel susin energetic procesul de apoptoz, care necesit energie pentru meninerea integritii membranei celulare i prentmpinarea revrsrii coninutului celular n afara celulei cu aciune potenial nociv asupra altor celule (n lipsa energiei apoptoza iniiat se termin prin necroz.). Procesele biochimice apoptotice au diferite echivalente morfologice. Astfel apoptoza aparent se desfoar n cteva etape morfologic distincte. Prima etap ncepe cu izolarea celulei pornit pe calea apoptozei de celulele limitrofe prin dezorganizarea structurilor celulare dispariia microvilozitilor membranare, a desmozomilor, a complexelor de adeziune intercelular. Celula pierde apa, iar citoplasma i nucleul se condenseaz, volumul celulei se micoreaz. n etapa urmtoare are loc fragmentarea celulei cu formarea de convoluii citoplasmatice cu fragmente celulare nvluite de fragmente de membran citoplasmatic vacuolizarea. Nucleul se condenseaz (cariopicnoza), se fragmenteaz (cariorexis), iar fragmentele acestuia sunt de asemenea incluse n convoluii formate de membrana nuclear. n ultima etapa toat celula apare transformat n fragmente celulare incluse n convoluii membranare corpi apoptotici, care sunt fagocitai de macrofagele tisulare, celulele epiteliale, celulele musculare netede. n aa mod, pn la anihilarea deplin a celulei supuse apoptozei se menine integritatea structural i funcia membranei celulare (proces, care necesit energie). Aceasta menine intracelular (sau n interiorul corpilor apoptotici) substanele componente ale celulei (electrolii, enzime, substane biologic active) potenial nocive pentru celulele vecine sntoase, care ar putea provoca moartea acelora sau procesul inflamator (dup cum se ntmpl n necroz). Apoptoza, primordial fenomen fiziologic, are i diferite implicaii n patologie. Exist boli prin insuficiena apoptozei, atunci cnd n pofida stimulilor tanatogeni (de ex., mutaii letale, malignizarea celulei, manifestarea de antigene interzise non-self, infectarea cu virusuri) celula nu declaneaz apoptoza, ceea ce ar elimina precoce celulele mutante, canceroase, purttoare de antigen non-self, infectate de virus i ar curma evoluia bolii, ci are loc supravieuirea celulei cu efecte patologice multiplicarea i invadarea organismului cu celule mutante, canceroase, declanarea reaciilor autoimune cu alterarea i a celulelor sntoase, multiplicarea i diseminarea n organism a particulelor virale, ceea ce deseori are consecine fatale pentru organism. O alt categorie reprezint bolile prin accelerarea procesului de apoptoz cu depleia populaei celulare (de ex., n osteoporoz, SIDA, bolile neurodegenerative).

9. Necroza
Moartea celular reprezint sistarea ireversibil a activitii celulei n organismul nc viu. n funcie de semnificaia biologic moartea celular se mparte n: a) moarte celular fiziologic; b) moarte celular patologic necroza. n funcie de volumul celulelor mortificate moartea poate s cuprind individual o singur celul, o populaie celular i respectiv o poriune de esut, un organ ntreg n asociere cu dezintegrarea structurilor intercelulare, derivate de la celule (De menionat c noiunea de moarte se refer doar la celule i nu cuprinde structurile acelulare.).

Moartea celular fiziologic este nlturarea din organism a celulelor mbtrnite, care i-au realizat completamente potenialul funcional n limitele programului genetic i urmeaz a fi nlocuite cu celule tinere regenerarea fiziologic. Majoritatea celulelor au un termen limitat de via i activitate, mor i sunt nlturate din organism fr careva consecine patologice, fiind expulzate n mediul ambiant (celulele descuamate ale pielii, tractului gastrointestinal i urogenital, arborelui bronhial) sau sunt fagocitate de sistemul fagocitar macrofagal (de ex., hematiile btrne). Necroza este sistarea ireversibil a activitii celulei, moartea celulei sau a unei pri de esut, organ n organismul nc viu. Necroza poate fi definit ca moarte accidental, violent survenit de pe urma aciunii factorilor nocivi extracelulari fie endogeni (din nsi organismul), fie exogeni (parvenii din ambian). Or, necroza este moartea local, n timp ce moartea n sens general nseamn moartea ntregului organism. n acelai context necroza se deosebete i de modificrile post mortem n organe survenite dup moartea organismului. Necroza este precedat de necrobioz procesul de murire a celulei, esutului, organului. Necrobioza prezint starea de tranziie a structurii de la via la moarte (agonia celular). Necrobioza include totalitatea de procese patobiochimice, patohistologice i fiziopatologice, care reflect modificrile metabolice, ale ultrastructurii i funciei celulelor, esuturilor, organelor n procesul muriri ncepnd de la aciunea factorului patogen (tanatogen) i pn la necroza finisat. Caracterul reversibil (de diferit grad) al modificrilor necrobiotice permite corecia acestora i rentoarcerea la via a structurilor alterate reanimarea celular, local. Etiologia necrozei. Necroza poate fi provocat de diferii factori etiologici exogeni cu aciune patogen direct asupra celulelor, care rezult leziuni celulare irecuperabile: factori mecanici, fizici, chimici, biologici. Necroza mai poate fi consecina altor procese patologice celulare, tisulare, de organ i integrale (distrofii, inflamaie, modificri hemocirculatorii locale i generale, hipoxie, dishomeostazii, dismetabolisme, dereglri nervoase i endocrine .a.). n funcie de faza ciclului celular, n care survine, necroza poate fi mitotic (survine n faza mitozei celulare) sau interfazic (survine n perioada intermitotic). Necroza mitotic se afl n relaie cu patologia aparatului mitotic, ceea ce induce mitoze patologice i rezult celule neviabile. Necroza interfazic este moartea celulelor normale sub aciunea factorilor nocivi. Factorii etiologici induc necroza prin afectarea sistemelor vitale ale celulei: sistemelor de receptori i de mesageri secunzi, a homeostaziei ionice, a sistemelor energetice, metabolice, reparative, reproductive, autofagale .a. Necroza celular inevitabil induce dou categorii de reacii din partea organului de reedin. Din prima categorie face parte inflamaia. Reacia inflamatoare ca rspuns la alterarea celular vizeaz demarcaia i izolarea celulelor moarte, localizarea necrozei, nlturarea reziduurilor celulelor moarte, regenerarea i restabilirea deficitului de structur. Din a doua categorie fac parte reaciile suscitate de deficitul structurii i funciei organului supus necrozei i orientate spre meninerea homeostaziei biochimice, structurale i funcionale a organului reacii compensatorii, protective, reparative. De menionat c necroza include nu numai moartea celulelor, ci i dezintegrarea structurilor acelulare fibrele esutului conjunctiv, substana fundamental. Or, necrobioza organului include mecanisme tanatogenetice i mecanisme sanogenetice, de relaiile cantitative ale crora va depinde vectorul procesului n organ: la predominarea reaciilor sanogenetice spre convalescen, la predominarea proceselor tanatogene spre moartea organului.

Perioadele necrozei. Sumar necroza trece urmtoarele perioade de evoluie (Policard, Bessis, 1970): 1) perioada de boal celular leziuni celulare i modificri compatibile cu viaa i recuperabile, reversibile; 2) perioada agoniei celulare cu alterarea ireversibil a unor structuri, n timp ce alte structuri celulare i mai pstreaz funcionalitatea; 3) moartea celulei sistarea ireversibil a funcionalitii celulei; 4) autoliza i autofagia celulelor moarte. .., 1982 mparte procesul de necrobioz astfel: 1) prenecroza include terenul, fundalul, biochimia, structura i funcia organului n momentul aciunii factorului patogen; terenul poate fi normal sau modificat; n caz de patologie preexistent scad capacitile adaptative, protective, compensatorii i reparative ale organului, iar procesul de murire este accelerat; 2) perioada de murire modificri ireversibile n unele structuri celulare; 3) perioada morii ncetarea activitii vitale a ntregii celule; 4) perioada post-mortem dezintegrarea celulelor moarte, delimitarea acestora de esuturile vii, autoliza i autofagia reziduurilor celulare. Patogenia necrozei Factorii etiologici poteniali necrobiogeni pot exercita aciuni multiple asupra celulei, provocnd leziuni celulare. Cele mai vulnerabile structuri celulare, asupra crora acioneaz factorii patogeni sunt: membrana citoplasmatic, nucleul celular, mitocondriile, aparatul sintetic, lizozomii. La aciunea factorului nociv asupra membranei celulare se afecteaz reactivitatea specific a celulei i recepia stimulilor extracelulari, funcia de transport i permeabilitate selectiv cu dereglarea homeostaziei ionice intracelulare, a electrogenezei i meninerii potenialului de repaus, presiunea osmotic intracelular, hidratarea celular, meninerea intracelular a enzimelor specifice celulei. La afeciunea mitocondriilor se deregleaz procesele catabolice de oxidare, energogeneza i conservarea energiei prin fosforilarea oxidativ, ceea ce ulterior afecteaz toate procesele celulare consumatoare de energie: reaciile anabolice, reparative, protective .a. Alterarea reticulului endoplasmatic deregleaz homeostazia intracelular a calciului i activeaz procesele autocatalitice induse de ribonucleaze, proteaze, endopeptidaze, fosfolipaze. Alterarea ribozomilor deregleaz sinteza de proteine i posibilitatea regenerrii structurilor celulare. Alterarea lizozomilor conduce la eliminarea i activarea enzimelor lizozomale i intensificarea proceselor autolitice. Afeciunile nucleului abolete capacitatea de multiplicare. n procesul de necrobioz convenional poate fi evideniat urmtoarea succesivitate a evenimentelor patologice: modificri biochimice modificri ultrastructurale subcelulare modificri structurale celulare dereglri funcionale. Importan patogenetic major n necrobioz au urmtoarele fenomene patologice: a) formarea de radicali liberi. Iniial generatori de radicali liberi sunt nsi factorii patogeni: hipoxia, radiaia ionizant, inflamaia i alte procese patologice. n virtutea topografiei membrana celular prima suport atacul oxidativ cu mai multe efecte nocive: peroxidarea lipidelor membranare cu formarea de peroxizi lipidici din acizii grai polinesaturai i lezarea paralel a membranei citoplasmatice, legarea grupelor SH din componena proteinelor cu fragmentarea acestora, legarea tiaminei din componena ADN cu ruperea lanului acestuia. Leziunile provocate de stresul oxidativ sunt mai pronunate n condiiile epuizrii sistemului de protecie antioxidativ, care blocheaz formarea sau nltur radicalii liberi (scavenger

mturtor) vitamina E, cisteina, glutamatul, albuminele serice, ceruloplasmina, transferina, selenul, zincul, superoxiddismutaza (catalizeaz transformarea superoxidului de oxigen n peroxid de hidrogen), cataliza (catalizeaz scindarea peroxidului de hidrogen), glutation peroxidaza. De menionat c n celula muribund procesul de generare a radicalilor liberi este accelerat, devenind un factor tanatogen; b) dishomeostazia calciului intracelular. Concentraia calciului citozolic este egal cu cca 10-7M, n timp ce concentraia extracelular a calciului constituie cca 10-3 M. Or, exist un gradient esenial al concentraiei citozolice i extracelulare de calciu, care este meninut de ctre enzima membranar Ca2+ ATP-aza prin expulzarea calciului n afara celulei i recaptarea calciului citozolic n reticulul endoplasmatic. n condiii de necrobioz energogeneza scade, ATP necesar pentru funcionarea pompelor ionice, inclusiv i a celor de calciu, se micoreaz i calciul persist n citozol n concentraie major cu diferite efecte patologice activizarea fosfolipazelor, care scindeaz fosfolipidele i dezintegreaz membranele celulare i cele ale organitelor celulare cu toate efectele succesive, activizarea ATP-azelor cu depleia ATP i agravarea deficitului de energie, activizarea proteazelor cu scindarea proteinelor simple i a endonucleazelor cu scindarea acizilor nucleici; c) hipoxia celular aprut la aciunea nociv primar sau survenit de pe urma alterrii celulare reduce metabolismul aerob (procesele de oxidare), iar paralel se intensific procesele anaerobe (glicoliza anaerob) cu rezultat triplu: micorarea de ATP din cauza randamentului mic al glicolizei, mrirea de AMP, fosfor anorganic i de lactat; d) mrirea de AMP intracelular activizeaz fosfofructokinaza i succesiv glicogenfosforilaza cu intensificarea glicogenolizei i glicolizei, acumularea de acid lactic i fosfor anorganic. n final se instaleaz acidoza celular; e) depleia de ATP, care limiteaz toate reaciile endotermice din celul (sinteza proteinelor, enzimelor, fosfolipidelor) i paralizeaz toate funciile celulare, inclusiv i reaciile de protecie, reparaie necesare pentru opoziia necrobiozei; f) defectele membranare pierderea permeabilitii selective, a transportului activ, pierderea de electrolii (K+) i inundarea celulei cu Na+ i Ca2+, pierderea de proteine i enzime, hiperosmolaritate intracelular, hiperhidratare intracelular (edem celular; balonizarea celulei); Rezultatul sumar al proceselor descrise este intumescena celulei, dilatarea reticulului endoplasmatic, detaarea ribozomilor de reticulul rugos, disocierea polizomilor, dezorganizarea microvilozitilor. Toate aceste modificri constituie nc stadiul reversibil al necrobiozei. Continuarea proceselor necrobiotice conduc la modificri ireversibile, ceea ce depinde att de intensitatea factorului nociv i de durata necrobiozei, ct i de starea anterioar a celulei. Astfel ficatul suport 12 ore de hipoxie, iar creierul doar 35 minute. Punctul critic de tranziie de la etapa reversibil a necrobiozei la cea ireversibil este lezarea mitocondriilor i incapacitatea acestora de a genera ATP i implicit de a menine procesele celulare. n consecin are loc prevalarea activitii fosfolipazei A2, care scindeaz acidul arahidonic din componena membranelor celulare asupra activitii sintazelor de fosfolipide i astfel este dereglat turnover-ul de fosfolipide cu degradarea progresiv a membranelor celulare. Concomitent activizarea enzimelor PG (prostaglandin)-sintetazelor genereaz leucosanoizi, iar acetia succesiv produc radicali liberi, care altereaz membrana citoplasmatic. nc un proces este activarea reaciilor

Ca2+ - dependente, inclusiv degradarea proteinelor citoscheletului, deformarea celulei (intumescena). Manifestrile necrozei Multitudinea de manifestri ale necrozei ntrunesc modificrile biochimice, ultrastructurale, morfopatologice i dereglrile funcionale n diferite substructuri celulare. Sumar ele pot fi prezentate n aspectul urmtor. n citoplasm are loc intumescena, edemul, plasmorexia (fragmentarea), plasmoliza (distrucia), lezarea substructurilor celulare cu consecinele respective. n nucleu are loc condensarea acestuia (cariopicnoza), hipercromia, fragmentarea (cariorexis), degradarea (carioliza). La nivel de esut sau organ necrobioza se manifest prin necroz colicvaional i necroz coagulaional. Consecinele necrozei Consecinele necrozei la nivel celular sunt procesele post-mortem: liza celulei, autofagia i fagocitoza cu reutilizarea produselor asimilabile i excreia produselor neasimilabile. Consecinele necrozei pentru organ constituie procesele patologice (inflamia), delimitarea (demarcaia) zonei necrozate cu leucocite, macrofagi, fibroblati, incapsularea, sechestrarea poriunii necrotizate, regenerarea complet (restituia), regenerarea incomplet (sclerozarea). Consecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de resorbia produilor de dezintegrare (reacia fazei acute, febra, toxemia, hiperkaliemia) i de abolirea funciei organului necrotizat (insuficiena cardiac, renal, hepatic, respiratorie). Severitatea consecinelor depinde de importana vital a organului necrotizat, volumul necrozei, capacitatea organismului de a compensa funciile organului necrotizat, capacitatea de reparaie a structurilor necrotizate.

PROCESE PATOLOGICE TIPICE TISULARE 10. Dediferenierea celular Ontogeneza (dezvoltarea individual a organismului) parcurge urmtoarele etape: zigot embrion ft copil adolescent adult btrn. Aceste etape se desfoar n baza a ctorva procese celulare: proliferarea celular, diferenierea celular, organogeneza. Proliferarea celular reprezint multiplicarea celulelor, creterea populaiei celulare prin diviziuni mitotice succesive n cretere dicotomic: dintr-o celul apar 2, din acestea ulterior 4, 8, 16 etc. n diviziunea mitotic celula-mam transmite celulelor descendente ntregului genom celular toate caracterele genetice pe care le posed organismul. Astfel, fiecare celul conine informaia genetic proprie ntregului organism. Proliferarea st la baza diferenierii celulare i a organogenezei. Proliferarea celular ncepe de la zigot i continu n unele organe pn la moarte. Diferenierea celular reprezint procesul, prin care celulele cu potenial genetic similar pierd o parte din proprietile motenite, pstrnd doar unele din acestea i n aa mod se specializeaz n direcia formrii grupelor de celule cu structur i funcionalitate omogen. Or, diferenierea const n limitarea progresiv a manifestrii programului genetic totipotenial al zigotului cu generarea de celule postzigotice cu potenial genetic redus. n mod concret acest proces se produce prin reprimarea unor gene cu activarea selectiv a genelor codificatoare de proteine specifice purttoare de funcii specifice. Din ntreg genomul, care persist n celulele difereniate, active sunt doar genele ce determin specificitatea structural i funcional a celulei. Astfel, ontogeneza parcurge cteva etape de dezvoltare, caracterizate prin diferit grad de potenie celular: 1) zigotul totipotent, din care se dezvolt toate celulele organismului; 2) celulele multipotente ale foielor embrionare (ento-, ecto- i mezoderma), care dau natere la mai multe esuturi; 3) celulele stem pluripotente, care sunt cap de serii celulare; 4) celulele unipotente ale esuturilor i organelor. Informaia expus corespunde conceptului despre omnipotena primordial a zigotului i diferenierea restrictiv progresiv prin interaciuni instructive exocelulare i de activare specific potenial. Determinarea embrionar este mecanismul, prin care grupelor de celule li se impune o cale definit i ireversibil de dezvoltare de la toti-, multi- i pluripoten spre unipoten un singur tip de esut. n aa mod celulele devin specializate biochimic, structural i funcional. Diferenierea este un proces de clonare a celulelor n diferite grupe specializate structural i funcional. Clonul este o populaie de celule provenite dintr-o singur celul-mam i care pstreaz aceleai caractere biochimice, structurale i funcionale. Clonarea reprezint procesul de separare a celulei dintr-un amestec de celule diferite, din care, prin proliferri succesive, dintr-o celul singular se dezvolt populaii de celule similare (clonuri). Celula de origine a clonului devine cap de serie cells stem (engl.), cellules souches (fr.). Diferenierea i organogeneza sunt procese concomitente, inseparabile, care se desfoar continuu i sunt nsoite de mitoze. Convenional se poate evidenia proliferarea de difereniere, prin care se asigur populaia numeric celular iniiatoare de clonuri, proliferarea de specializare i proliferarea de organogenez, prin care celulele devin progresiv mai specializate. n majoritatea cazurilor celulele, care ating

etapa final de specializare (difereniere), i pierd capacitatea de proliferare (multiplicare) (de ex., eritrocitul), pentru ca o perioad de timp s-i ndeplineasc funciile histospecifice. n perioada dezvoltrii embrionare are loc diferenierea primar n faza totipotent, diferenierea intermediar n faza multipotent i diferenierea terminal n faza pluripotent. Dup finisarea organogenezei, n perioada postnatal doar n unele esuturi se pstreaz celulele omnipoteniale (epiteliul germinativ productor de gamei) i celulele pluripoteniale (de ex., celulele stem hematopoietice din mduva osoas). Diferite tipuri de celule difereniate se deosebesc dup capacitatea i rata de proliferare, funcia histotipic i produsele biosintezei celulare. Astfel difer ntre ele celulele esuturilor nervos, epitelial, muscular, conjunctiv. Rata de proliferare celular este maxim n esutul conjunctiv, epitelial, limitat n esutul muscular i absent n unele populaii de celule nervoase. Regula general este c viteza de proliferare n toate esuturile este limitat n comparaie cu perioada de pn la organogenez finisat i aceast vitez, msurat prin incidena mitozelor n populaie, este constant, fiind reglat de necesitile adaptative, compensatorii, protective i reparative ale esutului. Astfel, unele esuturi prezint o proliferare regenerativ (reparaia fiziologic) permanent (de ex., stratul bazal al epidermului, epiteliul tractului digestiv, urogenital, al arborelui bronhial, mduva osoas hematopoietic). Celulele altor organe (de ex., ficatul) se divid mai rar, n timp ce a treia categorie de celule nu se divid deloc (de ex., neuronii). Baza diferenierii const n apariia n celul a structurilor sau substanelor active apte de a efectua funcii specifice enzime, proteine, structuri contractile, secretorii .a. Aceasta depinde de activarea unor gene de ctre inductori, care provoac inducia sau derepresia genelor respective. Alterarea proceselor de difereniere celular n perioada embrionar, organogenez i morfogenez induce diferite anomalii congenitale, monstruoziti. Factorii etiologici (teratogeni) ai acestor anomalii sunt de natur endogen i exogen. Din factorii endogeni fac parte alterrile genomului gameilor (mutaii), alterri ale aparatului cromozomial. Factorii exogeni sunt reprezentai de aciuni fizice, chimice, biologice. Un proces de alterare a diferenierii celulare n perioada postnatal este cancerizarea celulelor. Cancerizarea reprezint procesul de dedifereniere (pierderea diferenierii formate n procesul de organogenez) a celulelor difereniate, respectiv cu pierderea capacitilor biochimice, structurale i funcionale caracteristice acestui tip de celule. O alt caracteristic a celulelor dedifereniate este recptarea capacitii de proliferare accelerat cu caracter anarhic, nelimitat, care nu corespunde necesitilor actuale ale esutului i organismului. Multiplicarea celular scap de sub controlul mecanismelor de reglare a ciclului mitotic celular i de cretere tisular. Dediferenierea este asociat de trecerea celulelor din faza de repaus mitotic la mitoza activ, se micoreaz durata ciclului vital celular, se mrete numrul de celule dedifereniate, proliferante. Procesul mitotic decurge fr difereniere, celulele canceroase se autoreproduc incontinuu, nelimitat i necontrolat. Etiologia cancerizrii este multipl i include factori fizici, chimici, biologici. Patogenia dediferenierii canceroase const n reactivarea genelor celulare supuse represiei n procesul diferenierii embrionare, pierderea de ctre celul a proprietilor biochimice, structurale i funcionale concomitent cu redobndirea proprietilor de tip embrionar, discordant cu vrsta biologic a organismului. Acest proces de dedifereniere se mai numete anaplazie.

11. Dereglrile procesului regenerativ Regenerarea este procesul de recuperare a structurilor pierdute n mod fiziologic sau patologic orientat spre restabilirea homeostaziei structurale i funcionale a organismului. Capacitatea de regenerare o posed toate structurile organismului. n funcie de nivelul ierarhic al structurilor regeneratoare regenerarea se divide n: a) regenerare molecular restabilirea moleculelor uzate sau alterate (de ex., reparaia moleculelor de ADN); b) regenerarea subcelular restabilirea structurilor subcelulare (a organitelor celulare), lezate de factorii patogeni; c) regenerarea celular restabilirea populaiei celulare monovalente a esutului alterat (regenerarea hepatocitelor n ciroza hepatic fr restabilirea substructurii organului a lobilor hepatici); d) regenerarea tisular restabilirea tuturor componenilor tisulari a celulelor i a infrastructurii tisulare (interconeciuni celualre, matricea intercelular fibre, substana fundamental); e) regenerarea organului restabilirea parenchimului i a stromei organului (vase, structuri nervoase) cu pstrarea arhitectonicii specifice a organului. Regenerarea molecular reprezint reparaia ADN alterat de diferii factori patogeni cu participarea enzimelor specifice, care efectueaz rezecia biochimic i nlturarea poriunii alterate de la molecul, liza acesteia i resinteza de molecul normal, care va nlocui poriunea lezat. Regenerarea subcelular reprezint multiplcarea organitelor celulare intacte (la fel ca i celula, care poate proveni doar de la celul, organitele celulare pot proveni doar de la alte organite i nu pot fi sintetizate de novo). Astfel are loc regenerarea mitocondriilor, ribozomilor, aparatului Golgi .a. Regenerarea celular se efectueaz prin multiplicarea celulelor pe cale mitotic sau amitotic. Regenerarea esutului i a organului mai cuprinde, n plus la regenerarea celular, i regenerarea vaselor sanguine i limfatice (angiogeneza), precum i restabilirea structurilor nervoase (axoni, terminaiuni nervoase). n funcie de semnificaia biologic regenerarea se clasific n regenerare fiziologic i regenerare patologic. Regenerarea fiziologic vizeaz recuperarea pierderilor celulare fiziologice (uzarea n urma funcionrii normale, finisarea ciclului vital normal al celulelor) n urma suprasolicitrii funcionale i uzrii accelerate asincrone sau a necrozei celulare sub aciunea factorilor patogeni, care conduc la leziuni celulare i vizeaz meninerea homeostaziei structurale i funcionale a organismului. Regenerarea fiziologic n ambele cazuri are la baz aceleai mecanisme biologice i este adecvat organului de reedin calitativ i cantitativ regenerarea cu producerea de structuri cu acelai caracter histologic i n volum suficient pentru meninerea homeostaziei structurale i funcionale a esutului sau organului. De menionat c n urma suprasolicitrii funcionale a organului volumul regenerrii l poate depi pe cel normal caracteristic pentru funcia obinuit, din care cauz se poate vorbi despre hiperregenerare cu formarea excesului de structur. Regenerarea fiziologic se clasific n urmtoarele tipuri: a) regenerarea homeostatic recuperarea structurilor uzate i scoase din uz n procesul activitii vitale fiziologice; astfel are loc regenerarea perpetu pe tot parcursul vieii individului a celulelor epiteliale ale tractului digestiv, urogenital, arborelui bronhial, pielii, celulelor sanguine.

b) regenerarea adaptativ regenerarea iniiat de variabilitatea ambiantului i suscitat de o suprasolicitare cu hiperfuncie adaptativ i orientat spre mrirea masei structurilor i aducerea acestora n conformitate cu necesitile condiiilor noi de existen; exemplu de regenerare adaptativ este hiperregenerarea seriei eritroblastice la oamenii sntoi vieuitori montani; c) regenerarea compensatorie regenerarea iniiat de hiperfuncia compensatorie a organelor sinergiste orientat spre mrirea masei structurilor rmase intacte cu meninerea homeostaziei funcionale a organismului; n aa mod are loc hiperregenerarea seriei eritrocitare a mduvei roii a oaselor n viciile cardiace sau afeciunile pulmonare; d) regenerarea protectiv regenerarea structurilor de origine mezenchimal a organului orientat spre protecia de aciunea factorului patogen; hiperregenerarea protectiv a esutului conjunctiv se ntlnete n regiunea focarului inflamator infecios; e) regenerarea reparativ regenerarea orientat spre restabilirea structurilor parenchimatoase ale organului lezat de factorul patogen; prin regenerare reparativ se restabilete parenchimul majoritii organelor (ficat, stomac, intestine, piele .a.). Pentru diferite organe este caracteristic o anumit capacitate i form de regenerare. Astfel, n unele organe este posibil doar regenerarea intracelular (subcelular) miocardiocite, neuroni; pentru alte organe este caracteristic regenerarea celular mitotic i amitotic concomitent cu regenerarea i hipertrofia structurilor subcelulare n ficat, rinichi, pancreas; exist o a treia categorie de organe, n care regenerarea celular decurge fr hipertrofia organitelor celulare n piele, epitelii, mduva oaselor. Regenerarea patologic este iniiat de aceiai stimuli, ca i cea fiziologic, ns difer prin caracterul neadecvat calitativ sau cantitativ. a) regenerarea cantitativ neadecvat heterometrie: hiporegenerare regenerare insuficient pentru restabilirea homeostaziei structurale (bilan negativ de structur) i hiperregenerare cu producerea surplusului de structuri, care ntrece necesitile homeostatice (bilan pozitiv de structur, de exemplu n formarea keloizilor pe piele); b) regenerarea calitativ neadecvat regenerarea cu producerea de structuri, care histologic difer de cele iniiale. Se manifest prin displazie regenerarea cu producerea de structuri anomale, embrionare, defectuoase, monstruoase; metaplazie regenerarea cu producerea de structuri normale, ns de alt caracter histologic heterotopie (epiteliul cilindric nlocuit cu epiteliu scuamos): sclerozarea regenerarea cu substituia structurilor specifice parenchimatoase cu structuri nespecifice (esut conjunctiv); malignizarea regenerarea cu producerea de celule tumorale. Metaplazia este nlocuirea reversibil a celulelor adulte (epiteliale sau de origine mezenchimal) cu alte celule adulte i constituie un fenomen adaptativ de substituie a unor celule sensibile la aciuni agresive cu altele mai rezistente (de exemplu, la iritarea cronic a cilor respiratorii are loc substituia epiteliocitelor cilindrice cu epiteliu scuamos). De menionat c aceiai stimuli, care provoac metaplazia adaptativ, pot conduce i la metaplazia patologic transformarea canceroas. Metaplazia se ntlnete nu numai la celulele parenchimatoase, ci i la cele de origine mezenchimal. De ex., esutul conjunctiv fibros poate s se transforme n osteoblati, condroblati. Patogenia metaplaziei const n reprogramarea genetic a celulelor stem sau a celulelor nedifereniate prin reprimarea unora i deprimarea altor gene. 12. Hiperplazia. Hipertrofia

Hiperplazia este procesul de intensificare a multiplicrii celulare, care conduce la mrirea numrului de celule n populaia celular sau n organ. Hipertrofia organului este mrirea n volum i mas a organului condiionat de mrirea numrului de celule (hiperplazie) i/sau a volumului i masei fiecrei celule (hipertrofie celular). Hipertrofia celular este mrirea volumului i masei celulei n baza mririi numrului sau masei substructurilor (organitelor) celulare. Deoarece hipertrofia celular se realizeaz prin mrirea numrului i volumului organitelor celulare, aceasta mai este numit i hiperplazie intracelular, sau multiplicarea organitelor celulare. Organele, care n cadrul evoluiei i-au pstrat capacitatea de regenerare celular manifest hipertrofie de ambele tipuri att prin hipertrofie subcelular, ct i prin hiperplazie celular (de ex., ficatul, pancreasul, rinichii); organele care pe parcursul ontogenezei au pierdut capacitatea de regenerare celular manifest doar hipertrofie subcelular (de ex., miocardul). Deoarece obiectivele i efectul final al ambelor procese (hiperplazia i hipertrofia) este unic homeostazia funcional sau echilibrul dintre structur i funcie, aceste dou fenomene, din punct de vedere fiziologic, pot fi privite concomitent. n funcie de cauza iniiatoare i semnificaia biologic hipertrofia se mparte n: A. Hipertrofia fiziologic orientat spre meninerea homeostaziei structurale i/sau funcionale a organismului n diferite condiii de existen i la aciunea factorilor patogeni; ea este adecvat calitativ i cantitativ homeostaziei i asigur stabilitatea funciei n diapazon larg de adaptare; a) hipertrofia adaptativ (hipertrofia muchilor scheletici la efort fizic, eritrocitoza absolut hipoxic); b) hipertrofia compensatorie (hipertrofia miocardului n viciile cardiace, hipertrofia vicar a unui rinichi dup extirparea perechii sale); c) hipertrofia protectiv (hiperplazia i formarea capsulei n jurul unui corp strin inoculat n organism); d) hipertrofia funcional (hipertrofia uterului gravid, a glandei mamare lactante). B. Hipertrofia patologic inadecvat calitativ sau cantitativ homeostaziei: a) hipertrofia endocrin survine la hipersecreia nefiziologic de hormoni (secreia tumoral de estrogene cu hipertrofia endometriului n afara ciclului menstrual; mastoadenopatiile hormonale); b) hipertrofia neurotrofic (hipertrofia esutului adipos n organele denervate); c) hipertrofia inflamatoare (creterea excesiv a esutului conjunctiv n inflamaiile cronice); d) hipertrofia tumoral (hiperplazia esutului tumoral). Patogenia hipertrofiei are caractere comune n diferite organe i include unele procese stereotipe. Hipertrofia ncepe cu perioada de iniiere, declanat de mai muli stimuli: deficitul funciei (absolut sau relativ cu solicitrile crescute), generarea stimulilor biologici specifici factori de cretere, hormoni, hipoxie, stres oxidativ, mediatori ai inflamaiei, catabolii, alte substane biologic active). Aceti factori de iniiere acioneaz fie n mod specific, activiznd sinteza de structuri celulare specifice prin inducia proceselor genetice sau stimulnd multiplicarea celular (de ex., aciunea eritropoietinelor), fie evolueaz n calitate de adjuvani, care asigur procesele de sintez i multiplicare (hormonii catabolizani glucocorticoizii, glucagonul, catecolaminele i anabolizani, estrogenele, androgenele, insulina, somatotropina). Sub aciunea acestor factori are loc stimularea creterii, care rezult hiperplazia/hipertrofia. La atingerea gradului adecvat de cretere, suficient pentru asigurarea solicitrii funcionale crescute, procesul de

hipertrofie este stopat att prin dispariia factorilor de iniiere, ct i prin aciunea factorilor inhibitori ai creterii. Astfel acest proces este reglat prin mecanismele de feed-back-ului la nivel celular, tisulare i sistemic. Semnificaia biologic a hipertrofiei i hiperplaziei fiziologice este determinat de obiectivul final, care const n meninerea homeostaziei funcionale a organismului prin modificarea structurii. De rnd cu aceasta hiperplazia asigurat prin accelerarea proceselor de multiplicare celular conduce la utilizarea mai timpurie a resurselor celulare genetice i, probabil, reduce potenialul adaptativ al organismului. Aceasta, posibil, explic mbtrnirea heterocrom (prematur) a cordului hipertrofiat exprimat prin reducerea populaiei celulare i miocardioscleroz. 13. Atrofia Atrofia (din gr. a negaie; trophe nutriie) este un proces supravital de micorare n volum a organitelor celulare, celulelor, esuturilor i organelor asociat cu micorarea sau sistarea funciilor acestora. Atrofia poate fi privit ca o form de dishomeostazie structural, un dezechilibru dintre procesele distructive (fiziologice sau patologice) i insuficiena relativ sau absolut a proceselor regenerative. Deoarece homeostazia structural este derivat al homeostaziei funcionale, este necesar de subliniat primatul funciei n determinarea volumului structurii. Anume volumul funciei necesar pentru asigurarea homeostaziei organismului n calitate de entitate biologic determin volumul structurii. Astfel n echilibrul funcie/structur rolul primordial aparine funciei. Din aceste considerente se instaleaz diferite raporturi normale dintre structur i funcie: funcia mrit mrirea n volum a structurii; funcia micorat micorarea n volum a structurii. Or, atrofia nu are o semnificaie biologic echivoc: micorarea n volum a structurilor poate decurge cu pstrarea echilibrului dintre funcie i structur (n cazul micorrii primare a funciei) i cu deficit de structur relativ cu necesitile funcionale (n caz de distrucie primar a structurii). n funcie de semnificaia biologic i raportul dintre structur i funcie deosebim atrofie fiziologic i patologic. A. Atrofia fiziologic este atrofia cu pstrarea echilibrului dintre funcie i structur: a) atrofia hipofuncional prin micorarea primordial a solicitrii funcionale (atrofia muchilor scheletici n repausul fizic, atrofia cu demineralizarea oaselor n condiii de imponderabilitate, anemia fiziologic n repausul fizic ndelungat); b) atrofia involutiv atrofia organelor i esuturilor caracteristice doar pentru o perioad ontogenetic (atrofia timusului cu vrsta); c) atrofie involutiv senil atrofia tuturor organelor, n special a pielii, muchilor, oaselor paralel cu vrsta; d) atrofia endocrin atrofia organelor hormonal-dependente paralel cu reducerea concentraiei hormonului respectiv (atrofia prostatei n hipoandrogenie, a glandei mamare la hiposecreia prolactinei, a endometrului n hipoestrogenie, atrofia timusului la aciunea dozelor mari de hormoni glucocorticoizi); e) atrofia prin lipsa factorilor de stimulare a creterii (atrofia glandelor endocrine n lipsa hormonilor tropi); f) atrofia posthipertrofic involuia organelor hipertrofiate la ncetarea aciunii stimulului hipertrofiant (involuia post-partum a uterului, micorarea masei miocardului hipertrofiat n viciile cardiace dup corecia chirurgical a valvulelor cardiace, involuia muchilor scheletici la sportivi dup ncetarea antrenamentelor).

B. Atrofia patologic atrofia cu deficit de funcie i structur; survine la necroza celular de diferit origine n asociaie cu insuficiena potenialului regenerativ: a) atrofia la aciunea ndelungat a forelor mecanice (atrofia oaselor craniului n hipertensiunea intracranian); b) atrofia la distrucia structurilor provocate de factori fizici, chimici, biologici (inflamaia); c) atrofia hemo- i limfodiscirculatorie (n ischemie, hiperemie venoas, hemo- i limfostaz); d) atrofia carenial (atrofia i distrucia dinilor n insuficiena fluorului). n funcie de structura supus atrofiei distingem: a) atrofia organitelor celulare (mitocondrii, nucleu, reticulul endoplasmatic .a.); b) atrofia celulelor: atrofia parenchimului i stromei cu micorarea n volum a organului; atrofia parenchimului concomitent cu hipertrofia stromei, a esutului adipos (hipertrofie fals). Patogenia atrofiei Fiecare form de atrofie are patogenia sa specific, determinat de cteva mecanisme specifice: 1)micorarea solicitrii funcionale i restabilirea echilibrului dintre structur i funcie prin micorarea masei structurii (atrofia hipofuncional, senil, posthipertrofic); 2)diminuarea aciunilor stimulatoare organo- i morfogenetice atrofia involuional, hormonal; 3)insuficiena proceselor reparative la distrucia structurilor (atrofia patologic). Manifestrile caracteristice atrofiei sunt micorarea volumului i masei structurilor subcelulare, a celulelor, esuturilor, organelor mai jos de limitele normale. Consecinele atrofiei depind de caracterul acesteia. Orice atrofie este acompaniat de diminuarea proporional a funciei structurii, ns, n timp ce hipofuncia n atrofia fiziologic este adecvat solicitrilor actuale i asigur homeostazia organismului n condiii optime (dar cu reducerea diapazonului de adaptabilitate), atrofia patologic conduce la deficiena funciei i dishomeostazia organismului chiar i n condiii optime de existen. 14. Sclerozarea Spectrul fenomenelor de regenerare patologic cuprinde sclerozarea, fibrozarea, ciroza i cicatrizarea. Sclerozarea este procesul de regenerare patologic consecutiv necrozei celulare, induraia difuz sau n focare a organului datorit creterii excesive a esutului conjunctiv dens cu predominarea fibrelor de colagen asupra structurilor celulare. Procesul de sclerozare const n substituia structurilor parenchimatoase specializate sau a esutului conjunctiv specializat cu structuri acelulare. Fibrozarea din punct de vedere morfopatologic reprezint sclerozarea moderat a organului fr de induraii; de menionat c delimitarea strict a acestor dou fenomene sclerozarea i fibrozarea nu exist, deseori punndu-se ntre ele semnul echivalenei. Ciroza este sclerozarea nsoit de deformarea organului. Cicatricea reprezint sclerozarea localizat n focarele de inflamaie sau necroz. Etiologia sclerozrii: a) aciunea factorilor nocivi, care provoac leziuni celulare directe i dezorganizarea esutului conjunctiv (factori mecanici, fizici, chimici, biologici);

b) dereglri hemo- i limfocirculatorii locale i generalizate, care provoac leziuni celulare (hiperemie venoas, staza sanguin i limfatic, ischemie, insuficiena circulatorie sistemic); c) distrofiile celulare; d) toate tipurile de necroz; e) inflamaii cronice productive; f) organizarea trombilor, a depunerilor de fibrin. Patogenia sclerozrii. n linii generale sclerozarea reprezint creterea n exces a structurilor esutului conjunctiv, care nlocuiesc structurile specifice parenchimatoase. Sclerozarea evolueaz prin cteva variante patogenetice generale: a) prin neogeneza (formarea de novo) a esutului conjunctiv cu proliferarea fibroblatilor, sinteza de ctre fibroblati a colagenului, formarea extracelular a colagenului (fibrilogeneza); b) n lipsa proliferrii fibroblatilor, ns cu maturarea, mbtrnirea esutului conjunctiv i cu formarea intens de colagen (ciroza hepatic circulatorie, nefroscleroza); acest proces se mai numete fibrosclerotic; c) induraia organului din cauza colapsului (anihilrii) stromei organului, dar fr de sclerozare propriu-zis. Din punctul de vedere al reversibilitii procesele de sclerozare se divizeaz n: a) sclerozare labil, totalmente reversibil; b) sclerozare stabil, parial reversibil; c) sclerozare progresant, ireversibil. Baza histologic a procesului de sclerozare sunt structurile esutului conjunctiv. esutul conjunctiv lax const din celule i structuri acelulare cu funcie de suport, troficitate i protecie. Fibroblatii din esutul conjunctiv se mpart n fibroblati slab difereniai, fibroblati maturi, funcional activi i fibrocii puin activi. Fibroblatii produc componenii intercelulari colagenul, elastina, proteoglicanii, glicoproteinele. Aceste celule particip la reglarea metabolismului, asigur stabilitatea structural i arhitectonic a organului, efectueaz interrelaiile epitelio-mezenchimale. O funcie fundamental a fibroblatilor este sinteza colagenului, care se efectueaz n ribozomii reticulului endoplasmatic rugos prin sinteza de molecule n form de alfaspirale (Procesul-cheie este sinteza oxiprolinei i oxilizinei.). Din 3 molecule de alfaspirale se formeaz tropocolagenul (procolagenul) forma de transport intracelular. Capetele moleculelor de procolagen sunt blocate de peptide nespiralizate, care mpiedic polimerizarea intracelular a colagenului. La ieirea din celul peptidele terminale ale procolagenului sunt clivate de enzime speciale colagenpeptidaze, iar ulterior, prin legturi covalente transversale, acestea se agreg n fibrile cu concursul lizinoxidazei i ionilor de cupru (Cu2+). Fibrilogeneza colagenului ncepe cu unirea a 5 molecule de procolagen ntr-un cilindru cu diametrul de 35 nm protofibrile rsucite n spiral. Protofibrilele se unesc n subfibrile (1430 nm), cu formarea de fibrile, care, la rndul lor, se unesc n fascicole evideniate la microscopul fotonic. n scleroz creterea esutului conjunctiv se modific prin influene nervoase i endocrine, prin dereglarea interrelaiilor dintre celulele esutului conjunctiv, colagen, proteoglicani i epiteliocite, prin modificarea contactelor intercelulare, prin aciunea mediatorilor celulari solubili (limfokine, monokine, fibrokine), prin intermediul mediatorilor solizi, insolubili (detrit celular, produsele dezintegrrii celulare i a structurilor acelulare). Toate aceste mecanisme acioneaz prin feed-back la diferite niveluri. Procesul de sclerozare include cteva etape:

a) alterarea distrucia celulelor i a colagenului sub aciunea factorilor patogeni; b) fagocitarea de ctre macrofagi a produselor distruciei celulare; c) producia de ctre macrofagele activate prin procesul de fagocitoz a factorilor fibrogenetici, care suscit proliferarea fibroblatilor, iar acetia din urm intensific sinteza colagenului. n urma intensificrii sintezei se creeaz un exces de colagen, care prin feed-back inhib colagenogeneza transformnd fibroblatii activi n fibrocii inactivi i astfel diminueaz sinteza de colagen. Un alt proces iniiat de surplusul de colagen i orientat spre reducerea masei de colagen este activarea colagenolizei prin transformarea fibroblatilor activi n fibroclati celule ce fagociteaz colagenul. Concomitent cu fagocitarea are loc i colagenoliza extracelular, iar rezultatul final al acestor dou procese este inhibiia creterii esutului conjunctiv, remodelarea i involuia acestuia. Astfel, procesul de sclerozare formeaz lanul de efecte alterare inflamaie reparaie. Succesiunea de procese descrise conduce la stabilizarea esutului conjunctiv prin echilibrarea proceselor de colagenogenez i colagenoliz (de ex., cicatricea pe piele). Aceasta este prima variant de evoluare a procesului sclerozant. A doua variant de evoluare a proceselor de sclerozare prezint involuia esutului conjunctiv i reducia masei prin predominarea colagenolizei asupra colagenogenezei. A treia variant reprezint sclerozarea progresant, care const n predominarea colagenogenezei asupra colagenolizei cu creterea masei esutului conjunctiv. Sclerozarea progresant este rezultatul final al mai multor procese: al alteraiei masive a parenchimului i colapsului stromei, al aciunii ndelungate, persistente a factorului patogen flogogen (de ex., n inflamaia cronic), al proliferrii abundente a fibroblatilor, al induciei colagenogenezei prin hipoxie general, n dereglri hemo- i limfocirculatorii locale (de ex., n ischemie, hiperemie venoas, staz), al aciunii toxinelor, cataboliilor, infiltraiei organului cu celule sanguine i de alt origine, a dereglrilor homeostatice locale a creterii esutului conjunctiv, a defectelor congenitale ale sistemului colagenogenetic-colagenolitic. Numitorul comun al acestor procese este instalarea sclerozei i cirozei organului. De rnd cu mecanismele fibrogenetice, care conduc la sclerozarea progresant, exist mecanisme colagenolitice, care pot asigura involuia procesului sclerozant. Din aceste mecanisme fac parte funcia desmolitic a epiteliocitelor, colagenoliza intracelular prin fagocitarea fibrelor de colagen cu digestia ulterioar a acestora (de ex., n uterul post-partum funcia de colagenofagi o efectueaz macrofagele, fibroblatiifibroclatii), colagenoliza enzimatic extracelular, n special a hepatocitelor i macrofagele hepatice. Catabolismul colagenului se efectueaz de ctre enzimele colagenolitice att lizozomale (catepsina B, D), ct i nelizozomale (tripsina, colagenaza extracelular) provenite din epiteliocite, celulele de provenien mezenchimal (de ex., n procesul inflamator colagenoliza este efectuat de ctre leucocitele neutrofile, macrofage, fibroblati). Producia colagenazei este reglat de estrogene, androgene, mastocite, eozinofile, limfocite. Consecinele sclerozrii organului (miocardoscleroza, pneumoscleroza, nefroscleroza, ciroza hepatic) sunt micorarea masei celulelor specializate i consecutiv insuficiena funcional cu urmrile respective (insuficiena cardiac, respiratorie, renal, hepatic). Semnificaia biologic a sclerozrii este dialectic ambigu, ntrunind consecine favorabile i nefavorabile. Pe de o parte, sclerozarea marcheaz finisarea procesului patologic (de ex., inflamaia), asigur reparaia i regenerarea matricei intercelulare alterate de procesul patologic i astfel are o semnificaie benefic. Concomitent cu

aceasta sclerozarea asigur i regenerarea, dei incomplet, a organului la aciunea tuturor agenilor patogeni i n toate formele de alteraie tisular. Astfel, n unele afeciuni ale pielii, de exemplu n ulceraiile trofice, sau n ulcerul gastric i duodenal finalizarea procesului prin cicatrizare este o rezoluie favorabil i o variant de restabilire a funciilor de barier a acestor organe. Pe de alt parte, incompetena funcional a esutului conjunctiv, care substituie esutul specific i deformarea structurii, compromite organul sclerozat. n funcie de patogenie principiile de tratament patogenetic al sclerozrii organelor vizeaz stoparea fibrogenezei i stimularea colagenolizei. Stoparea fibrogenezei poate fi efectuat prin lichidarea proceselor cronice a inflamaiilor, dereglrilor circulatorii, hipoxiei, distrofiilor, prin nlturarea aciunii factorilor nocivi de natur mecanic, fizic, chimic; prin administrarea imunomodulatorilor, imunosupresorilor, antiinflamatoarelor steroide i non-steroide, citostaticelor, a iatrogenelor (substane, care inhib asocierea intermolecular a colagenului), a antioxidanilor, care inhib formarea de legturi laterale n molecula de colagen.

PROCESE PATOLOGICE TIPICE N ORGANE 15. Inflamaia 15.1. Caracteristica general a inflamaiei 15.2. Etiologia inflamaiei 15.3. Patogenia inflamaiei 15.3.1. Alteraia n procesul inflamator. Alteraia primar. Alteraia secundar 15.3.2. Mediatorii inflamaiei 15.3.3. Reaciile vasculare n focarul inflamator 15.3.4. Exsudaia n focarul inflamator 15.3.5. Emigrarea leucocitelor n focarul inflamator. Fagocitoza 15.4. Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator 15.5. Interrelaiile dintre procesul inflamator i reactivitatea organismului 15.6. Modificrile generale din organism n inflamaie. Semnificaia biologic a reaciei inflamatorii 15.1. Caracteristica general a inflamaiei Inflamaia proces patologic tipic, rspuns la leziunea celulelor de orice etiologie, orientat spre diminuarea aciunii i eliminarea din organism a factorului patogen, delimitarea leziunii, lichidarea structurilor lezate i nlocuirea lor cu structuri viabile. Inflamaia se caracterizeaz printr-un complex stabil de reacii vasculo-tisulare alteraia, reacii vasculre, exsudaia, emigraia celulelor sanguine, infiltraia i proliferarea celular, regenerarea. Caracteristica general biologic a inflamaiei cuprinde urmtoarele particulariti eseniale:

1) inflamaia este un proces patologic conine fenomene de ambele valene leziuni i reacii fiziologice ale organismului (reacii protective, compensatoare, reparative); 2) inflamaia este un proces patologic tipic n linii eseniale mecanismele patogenetice de baz i manifestrile inflamaiei nu depind de cauza, care a provocat-o, de specia animalului i de organul afectat; 3) inflamaia este rspunsul organismului la orice leziune cu manifestri predominant locale, dar i cu reacii generale; 4) inflamaia este un complex de reacii vasculo-tisulare i poate s evolueze doar la nivelul tisular i de organ. Inflamaia ca proces patologic tipic este proprie tuturor speciilor regnului animal (de la metazoare pn la mamifere i om), i n toate organele organismului uman. Entitatea clinic a procesului inflamator n diferite organe se formeaz de la rdcina latin sau greac a denumirii organului cu adugarea sufixului -it sau -itis (de ex., inflamaia mucoasei stomacului se numete gastrit, a pielii dermatit, a limbii glosit etc.). Inflamaia reprezint un proces patologic elaborat n filogenez, nregistrat n memoria genetic a speciei i a individului n form de complexitate de procese stereotipe declanate de substane biologic active, generate la leziunea celulelor. Toate aceste fenomene preexist n organism n form de programe latente, care se activizeaz la apariia proceselor patologice celulare (leziuni celulare, distrofii, necroz) provocate de factorul nociv i demareaz avalana consecutiv de reacii, care n sum constituie inflamaia. Or, inflamaia este un proces stereotip, clieu, care evolueaz n conformitate cu legile sale intrinsece fixate n codul genetic, deosebindu-se doar n detalii n funcie de factorul etiologic, de specia biologic i de organul afectat. 15.2. Etiologia inflamaiei Inflamaia poate fi provocat de numeroi factori, proprietatea general a crora este capacitatea de a altera structurile organismului (celule, substana acelular,) i de a modifica homeostazia antigenic a organismului. Factorii cauzali, care provoac inflamaia, se numesc factori flogogeni. Factorii flogogeni pot fi att exogeni, ct i endogeni. Din cauzele exogene fac parte factorii patogeni mecanici, fizici, chimici, biologici (substane i fiine ce conin informaie strin organismului dat). Din cauzele endogene fac parte dereglrile metabolice (depuneri de sruri, colesterol), aciunea enzimelor digestive (intracelulare i secretate de glandele exocrine), substane biologic active, autoantigene, defectele congenitale sau activizarea nesancionat a sistemului complementului, hemocoagulant, calicreinic .a.). n etiologia inflamaiei un rol foarte important l joac condiiile, n care acioneaz cauza particularitile ereditare, constituionale i reactivitatea organismului, defectele sistemului imun, ale sistemului complementului, sistemului de coagulare a sngelui, fibrinolitic, calicreinic, ale esutului conjunctiv. Exist numeroase substane modulatori ai inflamaiei, care de sine stttor nu provoac inflamaia, ns influeneaz cantitativ procesul inflamator. Respectiv, substanele care amplific reacia inflamatoare se numesc proinflamatoare, iar cele ce diminueaz antiinflamatoare. n calitate de modulatori ai reaciei inflamatoare evolueaz mediatorii sistemului nervos vegetativ, hormonii glandelor endocrine, substanele medicamentoase pro- i antiinflamatoare. 15.3. Patogenia inflamaiei

Mecanismele generale de desfurare a reaciei inflamatorii sunt n linii principiale determinate genetic, ceea ce presupune un oarecare stereotipism n evoluia inflamaiei cu unele modulaii determinate de specificul factorului etiologic, specia biologic, particularitile individuale ale organismului i ale organului, n care se dezvolt inflamaia. Inflamaia prezint un proces patologic tipic cu reacii iniiate i meninute de substane biologic active, care se elibereaz, se activeaz sau se sintetizeaz n momentul aciunii lezante a factorului patogen. Acestea sunt aa-numitele sisteme flogistice sistemele morfo-funcionale responsabile de dezvoltarea reaciilor inflamatorii ca rspuns la leziunile structurale provocate de factorii patogeni (flogogeni). Or, factorul nociv etiologic doar provoac leziuni la nivel celular i prin aceasta declaneaz inflamaia, care ulterior evolueaz ca un proces stereotip n virtutea legilor imanente genetic determinate de macroorganism. Procesele patogenetice principale ale inflamaiei sunt: a) alteraia leziunea esuturilor; b) eliberarea, activarea sau sinteza de substane biologic active promovatoare ale inflamaiei (mediatori inflamatori); c) reaciile vasculare ischemia, hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza, hiperpermeabilitatea vascular; d) exsudaia extravazarea lichidului, edemul inflamator; e) emigrarea celulelor sanguine i infiltrarea organului inflamat cu neutrofile, eozinofile, limfocite, monocite; f) proliferarea celulelor de origine mezenchimal; g) regenerarea. Succesiunea stabil a evolurii acestor procese, predominarea unora din acestea n diferite perioade ale inflamaiei au permis divizarea procesului inflamator n cteva faze (A.I.Strucov): 1) faza alterativ predomin alteraia leziunile celulare, distrofia, necroza; 2) faza reaciilor vasculare, a dereglrilor reologice, hiperpermeabilitii vaselor, exsudrii, emigrrii leucocitelor; 3) faza proliferativ i regenerativ. O alt periodizare a procesului inflamator n conformitate cu patogenia acestuia se evideniaz: 1) faza iniial cu mecanismul declanator, care corespunde fazei alterative; 2) faza mediaiei chimice, care corespunde fazei reaciilor microcirculatorii; 3) faza terminal mediat predominant de prostaglandine, care corespunde fazei proliferative i regenerative. 15.3.1. Alteraia n procesul inflamator. Alteraia primar. Alteraia secundar Alteraia (leziune, distrucie) este orice modificare persistent a structurii celulelor i elementelor acelulare ale esuturilor i organelor nsoite de dereglarea funciilor acestora. n procesul inflamator alteraia iniial este provocat de aciunea factorului nociv i se numete alteraie primar. Ulterior pe parcursul dezvoltrii procesului inflamator alteraia poate fi i consecin a aciunii factorilor patogenetici alteraia secundar. Suma acestor procese alterative constituie alteraia total n procesul inflamator. Alteraia primar reprezint modificrile structurale i dereglrile funcionale provocate nemijlocit de factorul nociv n locul aciunii acestuia.

Alteraia primar reprezint mecanismul de declanare (trigger) i iniiaz debutul inflamaiei. Alteraia primar poart mai frecvent caracter localizat, ns la ptrunderea masiv a factorului nociv n mediul intern pot surveni i leziuni generalizate (de ex., circulaia n snge a tripsinei i lipazei pancreatice n caz de pancreatit afecteaz concomitent ntreg patul vascular i mai multe organe). Alteraia poate fi localizat la nivel molecular, subcelular, celular, cuprinde att parenchimul organului (celulele specifice), ct i stroma vasele sanguine i limfatice, structurile nervoase, structurile acelulare (substana fundamental a esutului conjunctiv, fibrele elastice, colagenice). Formele de exprimare a alteraiei primare pot fi: leziuni celulare, distrofii, necrobioza, necroza, dezorganizarea structurilor intercelulare, dezintegrarea structurilor nervoase, a vaselor sanguine i limfatice. Evoluia procesului inflamator n faza iniial, declanatoare depinde de volumul i caracterul alteraiei primare produs de factorul cauzal. n funcie de specificul factorului etiologic mecanismul de dezvoltare i caracterul alteraiei primare este diferit. 1. Factorii mecanici provoac leziuni mecanice ale elementelor structuralizate ale organismului, dezorganizeaz structura celulelor, organelor, esuturilor, vaselor sanguine i limfatice, nervilor, esutului conjunctiv (celule, fibre i substana intercelular) cu evoluia spre distrofie i necroz. 2. Factorii fizici modific starea atomilor (ionizarea, formarea de izotopi radioactivi, pierderea sau acapararea de electroni oxidarea sau reducerea), provoac polarizarea celulei, disocierea moleculelor, electroliza, formarea de radicali liberi, denaturarea moleculelor complexe; ulterior aceste modificri la nivel atomar i molecular produc leziuni celulare, distrofii, necroz. 3. Factorii patogeni chimici interacioneaz cu substanele chimice proprii ale organismului prin reacii de oxidare, reducere, neutralizare, substituie .a., formnd substane noi, ceea ce deregleaz homeostazia biochimic cu consecinele respective pentru celulele alterate i pentru organism. 4. Enzimele proteolitice exogene (sau enzimele digestive proprii ptrunse n mediul intern, de ex., n pancreatit) provoac inflamaia prin aciunea lezant direct asupra celulelor. 5. Substanele ce conin informaie specific (antigene heterogene din componena microorganismelor) la primul contact cu organismul iniiaz reacii complexe nespecifice activaia complementului pe cale nespecific alternativ, a sistemului coagulant, fibrinolitic, calicreinic .a. Aceleai substane la contactul repetat cu organismul sensibilizat provoac inflamaii alergice. n unele cazuri substanele proprii ale organismului devin antigene (autoantigene, autoalergene) i declaneaz inflamaia autoalergic. 6. Factorii patogeni biologici provoac inflamaia printr-un mecanism alterativ complex, care depinde de patogenitatea de specie i agresivitatea (virulena) individual a microorganismului. Agresivitatea este capacitatea microorganismelor de a se inocula n organism, de a se fixa, multiplica i de a se propaga. Deoarece majoritatea microorganismelor se refer la heterotrofi (consum substane nutritive sintetizate de alt organism cel al omului), toate procesele agresivitii sunt nsoite de disimilarea organismului-gazd. Din factorii de agresivitate, prin intermediul crora microorganismele produc alteraie, fac parte: a) enzimele bacteriene, prin intermediul crora bacteriile scindeaz substanele constituente ale macroorganismului pn la compui asimilabili (hialuronidaza

depolimerizeaz acidul hialuronic pn la tetra- i dimeri, elastaza i colagenaza dezintegreaz fibrele respective, coagulaza i fibrinolizina scindeaz fibrina din coagulul sanguin, lecitinaza fosfolipidele membranei celulare, ADN-aza acidul dezoxiribonucleic, enzimele proteolitice, lipolitice, glicolitice substratele respective; b) agresinele substanele, care inhib reaciile protective ale gazdei (supresorii celulelor imunocompetente, inhibitorii fagocitozei, antifaginele, care inhib activitatea bacteriofagilor .a.); c) liganzii nespecifici de pe membrana microorganismului sau fragmentul constant al imunoglobulinelor (Fc) fixate specific pe membrana microorganismului conduce la activizarea complementului pe cale alternativ sau clasic cu toat avalana de reacii succesorii i distrucia celulelor prin aciunea factorilor activi C7-C9 ai complementului; de menionat c complementul activat anihileaz nu numai microorganisme, ci poate altera i celulele macroorganismului. Or, indiferent de mecanismul patogen rezultatul aciunii factorului etiologic al inflamaiei este alterarea celulelor parenchimului, a stromei organului a esutului conjunctiv (celule, fibre, substana fundamental), a structurilor nervoase, a vaselor sanguine i limfatice. Alteraia are diferite forme morfopatologice. Astfel, alteraia celular se manifest prin diferite procese tipice: leziuni celulare, diverse forme de distrofie celular (proteic, lipidic, hidric), necrobioz (procesul reversibil de murire a celulei), necroz (necrobioza finalizat cu moartea celulei). Alteraia structurilor acelulare se manifest prin depolimerizarea acidului hialuronic din esutul conjunctiv, intumescena fibrinoid i mucoid, dezorganizarea fibrelor elastice i colagenice. Alteraia microvaselor este exprimat prin dereglarea integritii peretelui vascular, extravazarea lichidului intravascular, diapedeza eritrocitelor, hemoragii, dereglarea metabolismului transcapilar, dereglri microcirculatorii (staz capilar, sludge, tromboz, limfostaz i coagularea intracapilar a limfei), dereglri reologice .a. Alteraia structurilor nervoase (receptori, terminaiuni aferente, fibre nervoase, neuroni intramurali) antreneaz dereglri ale integrrii nervoase a organismului (paralizia musculaturii netede a organelor i a vaselor sanguine, dereglri trofice, eliberarea local a mediatorilor cu efectele respective). Modificrile structurale ale organului conduc i la dereglri funcionale. Astfel, denaturarea moleculelor complexe este asociat de pierderea funciilor specifice sau, din contra, de activizarea nespecific (de ex., factorul Haggemann); dezintegrarea organitelor celulare deregleaz funciile specifice ale acestora (replicarea ADN n nucleu, sinteza de proteine n ribozomi, fosforilarea oxidativ n mitocondrii, transportul selectiv transmembranar i meninerea homeostaziei intracelulare .a.). n consecin are loc dereglarea metabolismului predominarea proceselor catabolice asupra celor anabolice, acumularea de produi metabolici intermediari (acid lactic, corpi cetonici, peptide, aminoacizi, amine biogene, cetoacizi, amoniac, acidul arahidonic i prostaglandine, acizi grai, produsele de peroxidare a lipidelor). Procesele catabolice se intensific i din cauza eliberrii din celulele alterate a enzimelor hidrolitice (proteolitice, glicolitice, lipolitice), care scindeaz proteinele, glucidele i lipidele proprii. O importan deosebit are hialuronidaza, care depolimerizeaz glucozoaminoglicanii substanei fundamentale a esutului conjunctiv, ceea ce contribuie la expansia factorului patogen, extinderea alteraiei i a focarului inflamator. Dereglrile metabolice conduc la modificri fizico-chimice ale microecologiei tisulare n inflamaie, care se manifest prin H+-hiperionie (acidoz metabolic),

hiperosmie i hiperonchie, hiperhidratarea esuturilor, intumescen celular, acumularea de ioni de potasiu. Or, alteraia primar este constituit din modificri biochimice, fizico-chimice, structurale i dereglri funcionale survenite drept consecin a aciunii nemijlocite a factorului etiologic, care a iniiat inflamaia. Alteraia secundar Alteraia primar, fiind primul efect al aciunii factorului etiologic, este i primul factor patogenetic; acesta, n virtutea legilor despre relaiile de cauz i efect, devine cauz a efectelor ulterioare. Astfel, efectele alteraiei primare se transform ulterior n cauze de ordinul doi, care rezult efecte de ordinul doi; ultimele devin cauze de ordinul trei provocnd efecte de ordinul trei etc., formnd un lan patogenetic lung i ramificat, care menine evoluia inflamaiei. Printre efectele succesive declanate de alteraia primar sunt att fenomene fiziologice (protective, compensatoare, reparative), ct i patologice. Totalitatea de fenomene patologice distructive declanate de alteraia primar se numete alteraie secundar. Cauzele i mecanismele patogenetice ale alteraiei secundare sunt urmtoarele: 1) modificrile fizico-chimice ale microecologiei n focarul inflamator acidoza intercelular, hiperconcentraia de ioni de potasiu, hiperosmia i hiperonchia, hiperhidratarea spaiului interstiial provoac modificri structurale i dereglri metabolice i funcionale la nivelul celulelor din zona inflamat (intumescena celulelor, distrofia, necrobioza i necroza); 2) neurotransmitorii eliberai din structurile nervoase alterate (acetilcolina, noradrenalina) rezult efectele respective vasculo-tisulare conduc la spasmul vascular, dilatarea paralitic i modificrile respective hemodinamice, limfodinamice, histotrofice; 3) produsele metabolismului dereglat i substanele cu activitate biologic polipeptidele formate la aciunea enzimelor proteolitice, aminele biogene (histamina, serotonina, tiramina) formate prin decarboxilarea aminoacizilor respectivi, peroxizii lipidici, acidul lactic mediaz efecte specifice vasogene; 4) produsele dezintegrrii celulare enzimele proteolitice, lipolitice, glicolitice, enzimele ciclului acizilor tricarbonici provoac scindarea substraturilor specifice; 5) dereglrile circulaiei sanguine n focarul inflamator (hiperemia arterial i venoas, staza, tromboza) cu consecine fiziopatologice condiioneaz dereglrile microcirculatorii, reologice, hiperpermeabilitatea vaselor, dereglri metabolice, trofice i funcionale. Efectele alterative secundare se asociaz la cele primare constituind alteraia sumar. De menionat c deseori alteraia secundar depete volumul alteraiei primare provocate de aciunea direct a factorului patogen. 15.3.2. Mediatorii inflamaiei Dei diverse n debut, reaciile inflamatorii provocate de diferii factori etiologici evolueaz ulterior pe o pist patogenetic comun pentru toate cazurile. Aceasta se explic prin faptul c inflamaia se desfoar dup scenariul genetic caracteristic pentru specia i individul concret. Astfel, dup debutul procesului inflamator factorul etiologic este marginalizat, iar rolul decisiv l joac procesele autocatalitice sau reaciile, care rezult formarea de mediatori ai inflamaiei factorii patogenetici principali.

Or, mediatorii inflamaiei prezint numitorul comun biochimic al aciunii diferiilor factori etiologici, intermediarii dintre cauza inflamaiei i patogenia acesteia. Mediatorii inflamaiei n mare msur estompeaz specificul etiologic al inflamaiei, atribuindu-i coloratur de specie i individual. n conformitate cu legea general biologic, care stipuleaz c orice modificre n sistemul autoreglator este concomitent i iniiator al reaciilor, care vizeaz restabilirea homeostaziei, alteraia primar i secundar n focarul inflamator prezint totodat i trigherul, care declaneaz reacii fiziologice de compensare, protecie i reparaie orientate spre nlturarea factorului patogen i restabilirea homeostaziei structurale i funcionale. Mediatorii inflamaiei reprezint veriga de legtur dintre alteraia produs de factorul patogen i rspunsul organismului la alteraie. Anume mediatorii inflamaiei transform aciunile multiple i diverse ale numeroilor factori patogeni ntr-o reacie universal, stereotip, inflamaia. Mediatorii inflamaiei sunt foarte numeroi i posed aciuni multiple, ns efectele finale ale acestora vizeaz urmtoarele obiective biologice strategice: protecia organului de aciunea factorului nociv prin diminuarea aciunii patogene i eliminarea acestuia din organism; delimitarea i izolarea focarului de alteraie, prentmpinarea expansiei i generalizrii; restabilirea structurilor alterate. Aceste funcii nespecifice sunt efectuate de ctre celulele de origine mezenchimal, numrul crora n organele parenchimatoase n condiii normale este limitat, dar care ns crete n inflamaie. Creterea numrului de celule mezenchimale n focarul inflamator este asigurat de mai muli mediatori cu aciune specific, care provoac: hiperemia arterial inflamatoare i afluxul abundent de snge (i respectiv de celule sanguine) spre focarul inflamator; facilitarea pasajului celulelor sanguine din patul vascular n interstiiu prin mrirea permeabilitii peretelui vaselor din focarul inflamator; activizarea pasajului celulelor din patul vascular n interstiiu de ctre substanele chimiotactice formate n focarul inflamator; reinerea n focarul inflamator a celulelor emigrate din snge asigurat de citokinele care inhib migraia; stimularea proliferrii celulelor emigrate i a celulelor rezidente a esutului conjunctiv; stimularea proceselor reparative i regenerative n focarul inflamator asigurat de citokinele-factori de cretere. Mediatorii inflamaiei prezint att substane active presintetizate i depozitate n rezervuare celulare, care se elimin imediat dup aciunea factorului nociv, ct i substane neactive, precursorii mediatorilor, care se activizeaz n momentul aciunii factorului nociv. De rnd cu acestea mai exist o categorie de mediatori inflamatori sisteme enzimatice, care, fiind activizate n momentul aciunii alterative a factorului nociv, sintetizeaz de novo substane biologic active. Mediatorii inflamaiei pot fi clasificai n funcie de originea acestora i mecanismul lor de aciune. n funcie de origine mediatorii se clasific n mediatori celulari provenii din diferite celule i mediatori plasmatici provenii din plasma sanguin. M e d i a t o r i i c e l u l a r i sunt substane biologic active originare din mastocite, bazofile, leucocite neutrofile i eozinofile, trombocite.

Imediat dup alterarea produs de factorul flogogen din fibrele nervoase ale sistemului nociceptiv se elimin o serie de neuropeptide (neuromediatori ai inflamaiei), care exercit un puternic efect vasodilatator i induc expresia moleculelor de adeziune pe membrana endoteliocitelor i leucocitelor, contribuind astfel la marginalizarea i emigrarea acestora. Mediatorii originari din bazofile i mastocite sunt histamina, heparina, triptaza, beta-glucozaminidaza, factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor, leucotrienele, prostaglandinele, tromboxanul. Eliberarea mediatorilor din mastocite se produce la leziuni celulare nespecifice (mecanice, fizice, chimice), n reaciile alergice de tip imediat prin interaciunea cu IgE, de ctre factorii C3a i C5a la activarea complementului, de citokine (IL-1, IL-8). Histamina este diamina format la decarboxilarea histidinei, care dilat capilarele, contract venulele, provocnd hiperemie arterial, contract i sferizeaz endoteliocitele, lrgind fisurile intercelulare i mrind permeabilitatea peretelui vascular, posed chimiochinez activaia spontan nespecific a locomoiei leucocitelor i exercit efect chimiotactic specific pentru neutrofile, eozinofile, monocite, ceea ce duce la emigrarea i acumularea n focarul inflamator a acestor celule cu formarea de infiltrat celular. Heparina mucopolizaharid acid, principalul factor anticoagulant natural cu aciune direct. Triptaza enzima, care activizeaz pe cale alternativ complementul prin scindarea fragmentului C3 cu formarea de fragmente C3b i C3a i reaciile ulterioare pn la activarea fragmentelor C7, C8 i C9. Beta-glucozaminidaza scindeaz glucozaminele din substana fundamental acelulara a esutului conjunctiv, mrind permeabilitatea matricei intercelulare. Factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor contribuie la emigrarea leucocitelor polimorfonucleare din patul vascular n focarul inflamator, unde acestea i exercit funciile lor specifice de fagocitoz i detoxicare. n afar de mediatorii celulari enumerai, care sunt cu toii presintetizai, depozitai n granulele intracelulare i eliberai n form activ n momentul aciunii factorului patogen prin exocitoz cu degranularea celulelor, ali mediatori celulari sunt sintetizai de aceleai mastocite i bazofile chiar n momentul stimulrii de ctre factorul patogen sau produsele alteraiei celulare. Din acetia fac parte prostaglandinele, leucotrienele i interleukinele. Mecanismul sintezei acestor substane const n urmtoarele. O serie de derivai ai acizilor grai polinesaturai (n special acidul arahidonic) numii eucosanoide sunt prezeni n membrana celular n componena fosfolipidelor membranare i prezint materia prim pentru sinteza substanelor biologic active. Astfel, enzimele lipolitice (fosfolipazele) desprind din glicerofosfolipidele membranare acidul arahidonic, pentru care ulterior sunt posibile dou ci de metabolizare: prin aciunea ciclooxigenazei i prin aciunea 5-lipooxigenazei. Ciclooxigenaza este o enzim membranar, care formeaz din acidul arahidonic endoperoxizi instabili PGG2 i PGH2, care, la rndul lor, deriv n compui ciclici prostaglandinele (PGE2, PGD2, PGF2alfa), prostaciclina (PGI2) i tromboxanii (TxA i TxB) (Cifra indica numrul de legturi duble ale catenelor laterale.). Efectul biologic al prostaglandinelor const n modificarea echilibrului nucleotidelor ciclice intracelulare (mesagerii secunzi) adenozinmonofosfat ciclic (AMPc) i guanozinmonofosfat ciclic (GMPc). AMPc inhib, iar GMPc activizeaz procesele celulare proliferarea celular, producia limfokinelor, citoliza mediat celular, formarea rozetelor de ctre limfocitele B, sinteza anticorpilor, aciunea asupra

musculaturii netede, asupra plachetelor, leucocitelor. Astfel, PGE2, PGD2, PGF2-alfa exercit vasodilataie, PGF2-alfa i PGE2 sunt uterotonice (stimuleaz musculatura neted a uterului), PGE2 produce bronhodilatare. Sub aciunea tromboxansintetazei se formeaz tromboxani TxA2 i TxB2, care stimuleaz agregarea plachetar, posed proprieti chimiotactice i stimuleaz fagocitoza, stimuleaz sinteza ADN, ARN i a hexozaminei, stimuleaz fibroblatii, posed aciune vaso- i bronhoconstrictoare. Sub aciunea prostaciclinsintetazei are loc sinteza prostaciclinei PGI2, care posed efecte vasodilatatoare, permeabilizante, stimuleaz proliferarea fibroblatilor, produce hiperalgie, este un antiagregant trombocitar. Calea lipooxigenazic se efectueaz de ctre lipooxigenaz enzima din citosol, care transform acidul arahidonic n derivai hidroxiperoxizi, din care se formeaz leucotriene (LT) - LTB4, LTC4, LTD4 etc. Activitatea biologic a leucotrienelor este divers: astfel LTB4 posed chimiotactism pentru leucocitele polimorfonucleare, complexul LTC4 + LTD4 reprezint substana cu aciune lent a anafilaxiei (SRS-A slow-reacting substance of anaphylaxis), care provoac bronhospasmul n reaciile pseudoalergice. De menionat c efectul bronhoconstrictor al SRS-A depete de mii de ori efectul histaminei i a PGF2-alfa i, n plus, este rezistent la antihistaminice. Interleukinele (IL) fac parte din grupul citokinelor (TNF tumor necrosis factor, IL1, IL-6, IL-8) i sunt sintetizate de mastocite de rnd cu alte celule macrofagi, limfocite T, celule endoteliale. Interleukina-1(IL-1) este un pirogen endogen, activizeaz limfocitele T i secreia de limfokine inflamatorii, stimuleaz producia IL-2 de ctre T-helperi, activizeaz neutrofilele, are aciune procoagulant, sporete afinitatea endoteliului pentru polimorfonucleare (PMN) i suscit migrarea acestora, activizeaz creterea i diferenierea limfocitelor B, este o mitogen fibroblastic, activizeaz osteoclatii. Efecte finale ale mediatorilor mastocitari sunt: dilatarea arteriolelor, capilarelor i venulelor cu mrirea debitului sanguin i debitului leucocitar prin vasele organului inflamat; mrirea permeabilitii peretelui vascular, care faciliteaz diapedeza transvascular a leucocitelor; chimiochineza i chimiotactismul, care stimuleaz locomoia leucocitelor i migraia acestora n focarul inflamator; agregarea trombocitelor, hemo- i limfocoagularea, hemostaza i limfostaza cu micorarea efluxului sanguin i limfatic din focarul inflamator i minimizarea pericolului diseminrii factorului patogen n afara focarului inflamator; imobilizarea i reinerea leucocitelor emigrate n focarul inflamator, unde acestea efectueaz fagocitoza; stimularea proliferrii celulelor de origine mezenchimal n focarul inflamator. Mediatorii originari din leucocitele neutrofile sunt enzimele lizozomale i produii bactericizi formai pe cile oxigendependente i oxigenindependente i care realizeaz devitalizarea intracelular a microbilor . Din enzimele lizozomale leucocitare fac parte: enzimele glicolitice glucozaminidaza, galactozidaza, glucozidaza, glucuronidaza, fucozidaza, hialuronidaza, lizozimul, neuraminidaza; enzimele proteolitice arilamidaza, catepsinele, colagenaza, elastazele, histonazele, enzima chimotripsine-like, renina, activatorul plasminogenului; enzimele lipolitice lipazele acide, colesterolesteraza, glucocerebrozidaza, fosfolipaza A1 i A2, nucleotidazele (ARN-aza i ADN-aza); diverse enzime fosfataza acid, mieloperoxidaza, peroxidazele, fosfodiesterazele. Produii bactericizi oxigendependeni se formeaz n fagocite la activarea procesului intracelular de reducere a oxigenului molecular de ctre

nicotinamiddinucleotidul i nicotinamiddinucleotidfosfatul redus NADH i NADPH. n urma reaciei se formeaz anionul superoxid (O-2), peroxidul de hidrogen (H2O2), oxigenul singlet (1O2), radicalul hidroxil (OH-), halogenaii (OCl-). Aceste produse posed nu numai activitate bactericid, ci i aciune alterativ nespecific asupra celulelor. Din produii bactericizi oxigenindependeni o importan major au enzimele lizozomale, proteinele cationice, care altereaz membrana celulelor microorganismului, lizozimul (muramidaza), care scindeaz acidul muraminic din componena mucoproteinelor peretelui celulei microbiene, lactoferina, care asociaza fierul necesar pentru activitatea vital a microorganismelor, exercitnd astfel efect bacteriostatic. Mediatorii inflamaiei provenii din leucocitele eozinofile reprezint att produsele oxigendependente, comune cu cele ale neutrofilelor, ct i mediatorii specifici. Mediatorii eozinofilici includ: proteinele cationice i proteina bazic principal cu aciune direct antiparazitar; peroxidaza (scindeaz peroxidul de oxigen pn la ap i oxigen atomar, iar n prezena halogenilor formeaz OCl-); histaminaza (efectueaz dezaminarea oxidativ a histaminei), arilsulfataza (inactiveaz leucotrienele); fosfolipaza D (inactiveaz factorul activator al trombocitelor); substana perforina (formeaz canale n membrana celular i produce liza celulei microbiene sau parazitare similar cu aciunea complexului C5-C9 al complementului activat); receptorii pentru C3b, prin intermediul crora eozinofilele se fixeaz de complementul asociat de paraziii pluricelulari, elibernd proteine cationice, proteina bazic principal i perforina, i astfel nimicind parazitul. Mediatorul principal trombocitar este serotonina depozitat i eliberat la agregarea acestora. Serotonina este o monoamin, care provoac spasmul arteriolelor i al musculaturii netede din organele interne, mrete permeabilitatea vaselor. Mediatorii limfocitari sunt secretai de ctre limfocitele sensibilizate de antigen i poart denumirea generic de limfokine. Din acetea fac parte: factorul mitogen, care stimuleaz n mod nespecific proliferarea limfocitelor nesensibilizate de antigen; factorul hiperpermeabilitii peretelui vascular; limfocitotoxina, care posed activitate citotoxic direct; factorul chimiotactic, care contribuie la emigrarea limfocitelor din patul vascular n focarul inflamator; factorul inhibitor al emigraiei macrofagilor, care imobilizeaz macrofagii emigrai n esuturi i-i fixeaz n focarul inflamator. Din mediatorii celulelor sistemului endocrin difuz (sistemul APUD) fac parte catecolaminele, serotonina, oligopeptidele (substana P, VIP, colecistochinina etc.). M e d i a t o r i i u m o r a l i ai inflamaiei provin din lichidele mediului intern, unde preexist n form de predecesori inactivi. Sistemul complementului. n procesul inflamator complementul poate fi activat pe cale nespecific alternativ de ctre microorganism la primul contact cu macroorganismul sau pe cale specific clasic prin intermediul complexelor imune la contactul repetat cu macroorganismul imunizat. n urma activrii complementului se formeaz substane biologic active cu un spectru larg de efecte vasogene, chimiotactice, activatori de alte celule i substane biologic active.

n procesul activizrii sistemului complementului se formeaz urmtoarele substane biologic active cu rol de mediatori inflamatori: C1q se leag de IgG i IgM n reaciile imune, participnd la activarea specific a complementului pe cale clasic; C2 kinina C2 crete permeabilitatea vascular i produce edem; C3a, C5a anafilatoxine, degranuleaz mastocitele, elibereaz histamina i enzimele lizozomale din mastocite, produce contracie muscular, crete permeabilitatea vaselor, opsonizeaz bacteriile,; C3b amplific prin feed-back pozitiv activarea complementului pe cale alternativ nespecific, posed citotoxicitate dependent de anticorpi, provoac aderena imun, opsonizarea microorganismelor, ceea ce faciliteaz fagocitoza de ctre macrofagele, care au pe membrana lor receptori pentru C3, stimuleaz producia limfokinelor de ctre limfocitele B; C3b stabilizeaz properdina; C4a anafilatoxin slab; C4b provoac aderena imun i declaneaz fagocitoza; C5b opsonizeaz fungii, iniiaz distrugerea membranelor celulelor parazitare; C6 iniiaz coagularea sngelui; C5-C8 fragmentele C5-C8 activate polimerizeaz fragmentul C9 cu formarea complexului de atac al membranei structuri tubulare, care se insereaz n membrana celulei-int formnd pori transmembranari permeabili pentru ioni i ap cu citoliza osmotic. O importan deosebit are reacia de activare a complementului pe cale clasic n reaciile autoalergice (inflamaie autoalergic), n lupusul eritematos sistemic, glomerulonefrit cronic cu depunerea complexelor imune n membrana bazal a glomerulului renal, n boala serului, n imunovasculite i alte boli alergice de tip citotoxic. Factorul de contact Hageman (factorul XII al sistemului hemocoagulant) se activeaz la contactul acestuia cu orice suprafa necongruent cu colagenul denudat, membrana bazal, complexele imune. Factorul Hageman activat provoac, la rndul su, trei efecte importante activizeaz sistemul hemocoagulant, sistemul fibrinolitic i sistemul kininogenetic. Activarea sistemului hemocoagulant rezult n final formarea de trombin, fibrin i coagularea sngelui. Sistemul fibrinolitic n plasma sanguin este reprezentat prin precursorul plasminei plasminogena, care poate fi activat de streptokinaza bacterial, urockinaza sintetizat de rinichi, tripsina plasmatic, trombin. n mod fiziologic activator al fibrinolizei este factorul Hageman format n focarul inflamator. Rezultatul activrii sistemului fibrinolitic este depolimerizarea fibrinei i dezintegrarea trombului. Sistemul kininelor plasmatice include substane cu masa molecular mic (kinine), principal fiind bradikinina. Exist doua sisteme de kininogenez I i II. Primul sistem este reprezentat prin kininogenul plasmatic I (alfaglobulina plasmatic). Factorul Hageman activ transform prekalicreina plasmei n calicrein, iar aceasta din urm transform bradikininogena n bradikinin. Al doilea sistem de kininogenez este reprezentat prin kininogenul II feric, activarea cruia de ctre factorul Hageman activ formeaz bradikinina prin sistemul plasminogen plasmin. Bradikinina format n focarul inflamator dilat vasele sanguine, accelereaz hemodinamica i debitul sanguin, provoac senzaia de durere (probabil, prin intermediul serotoninei), contract musculatura neted a organelor interne, provoac

hipotensiune arterial sistemic, accelereaz respiratia extern. Kininogeneza mai poate fi iniiat i de bacterii, de traumatizarea esuturilor, de asemenea n pancreatita cu hipertripsinemie, n stadiile tardive ale inflamaiei. Or, n urma aciunii factorului flogogen n esutul alterat are loc eliberarea, sinteza i activizarea mediatorilor inflamatori, care declaneaz procesele ulterioare din focarul inflamator: reaciile vasculare, reaciile celulare mezenchimale, regenerarea. 15.3.3. Reaciile vasculare n procesul inflamator Sub aciunea mediatorilor enumerai mai sus n focarul inflamator se dezvolt succesiv o serie de reacii vasculare, care se succed unele pe altele, cu o manifestare maxim n anumite perioade ale procesului inflamator. De la reaciile vasculare deriv alte multiple fenomene inflamatorii cu semnificaie protectiv i reparativ, dar i cu aciune alterativ. Din reaciile vasculare inflamatorii i fenomenele asociate fac parte: ischemia, hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza, hiperpermeabilitatea vaselor, exsudaia, agregarea intravascular a celulelor sanguine, tromboza, limfostaza, diapedeza i emigrarea leucocitelor. Ischemia prezint o reacie vascular de scurt durat (uneori lipsete), care apare imediat dup aciunea factorului flogogen i este consecin a aciunii directe a factorului nociv sau a eliberrii mediatorilor vasoconstrictori (noradrenalina) din structurile nervoase distruse. Din cauza duratei scurte nu are importan esenial pentru evoluia inflamaiei. Hiperemia arterial se instaleaz imediat n urma ischemiei, este limitat de arealul esutului inflamat i are importan crucial n geneza reaciilor vasculare i tisulare ulterioare. Hiperemia arterial inflamatoare este cauzat de mediatorii inflamaiei (histamina, anafilatoxinele C3a, C4a, C5a, bradikinina, serotonina, prostaglandina PGE2). Manifestrile caracteristice pentru hiperemia arterial inflamatorie, similare cu cele din alte forme de hiperemie arterial, const n umplerea excesiv cu snge a arteriolelor, capilarelor i venulelor esutului inflamat, mrirea debitului sanguin prin esut, efectele metabolice asociate (oxigenarea abundent, intensificarea metabolismului). Exteriorizarea este de asemenea analoag cu orice hiperemie arterial: roeaa, creterea temperaturii locale, creterea n volum a esutului. Importana biologic a hiperemiei arteriale inflamatoare este preponderent benefic. Debitul sanguin crescut asigur esutului inflamat condiii optime trofice, ceea ce mrete rezistena la aciunea factorului patogen i creeaz premise pentru procesele reparative. Un alt efect benefic al hiperemiei arteriale este afluxul abundent i acumularea n vasele esutului inflamat a leucocitelor sanguine, care ulterior vor rezulta eliberarea de mediatori ai inflamaiei, fagocitoza, infiltraia celular, proliferarea i regenerarea. De rnd cu efectele favorabile, hiperemia arterial poate avea i consecine nefavorabile, exprimate prin hemoragii din vasele dilatate, rspndirea din focarul inflamator n organism a substanelor biologic active i toxice cu efecte generalizate, diseminarea germenului patogen i apariia focarelor inflamatoare secundare. Specificul hiperemiei arteriale inflamatoare, comparativ cu alte forme neinflamatorii, este caracterul paralitic (vasele nu reacioneaz la stimulenii vasoconstrictori) i persistent (din cauza formrii incontinue a mediatorilor vasele sunt meninute permanent n stare de dilatare). Areactivitatea vaselor sanguine la stimulii vasoconstrictori se mai explic i prin acidoza tisular i excesul de potasiu. A treia

particularitate const n faptul c hiperemia arterial inflamatorie este nsoit de mrirea rezistenei fluxului sanguin i de hiperpermeabilitatea peretelui vascular. Creterea rezistenei n vasele focarului inflamator se explic prin hemoconcentraie i mrirea vscozitii sngelui din cauza extravazrii lichidului intravascular (exsudarea), prin dereglarea microcirculaiei cauzate de adeziunea i agregarea celulelor sanguine, prin dereglri reologice, tromboz, tumefierea i incongruena endoteliului cu ngustarea lumenului vascular, creterea presiunii mecanice n esut consecutiv edemului cu compresia vaselor sanguine (capilare, venule). Toi factorii enumerai conduc la ncetinirea progresiv a vitezei hemocirculaiei nc la etapa hiperemiei arteriale. Hiperpermeabilitatea vaselor modulului microcirculator (arteriole, capilare, venule) este o trstur specific pentru hiperemia arterial inflamatoare i persist de la nceput i pn la rezoluia procesului. Cauza acestui fenomen este aciunea mediatorilor inflamatori, iar mecanismul const n activizarea aparatului contractil al endoteliocitelor, contracia i sferizarea acestora, lrgirea fisurilor interendoteliale cu filtraia abundent a lichidului intravascular i a substanelor macromoleculare i transportul lichidului intravascular n interstiiu prin pinocitoz i veziculaie. De menionat c pe parcursul inflamaiei membrana bazal a peretelui vascular i pstreaz integritatea. Or, reacia endoteliocitelor are efect triplu: hiperpermeabilitatea i extravazarea lichidului prin spaiile intercelulare, extravazarea lichidului prin transport transendotelial (pinocitoza i veziculaia) i ncetinirea fluxului sanguin. Reaciile endoteliului persist pe tot parcursul procesului inflamator. Importana hiperemiei arteriale inflamatoare const n hiperperfuzia organului inflamat, aportul abundent de substane nutritive i oxigen cu eliminarea concomitent a cataboliilor i produselor de dezintegrare celular i activitate vital microbian. O importan deosebit constituie afluxul abundent cu snge al leucocitelor, care ulterior vor emigra n focarul inflamator. Hiperemia venoas inflamatoare rezult din evoluia hiperemiei arteriale. O atare transformare are mai multe cauze: factorii endoteliali sferizarea endoteliocitelor i ngustarea lumenului vaselor, incongruena endoteliului, micorarea sarcinii negative a endoteliului, ceea ce contribuie la alipirea de acesta a celulelor sanguine; factorii plasmatici, care rezult din extravazarea lichidului hemoconcentraia i mrirea indicelui hematocritic, mrirea vscozitii sngelui i a rezistentei hemocirculaiei; factorii reologici la aciunea mediatorilor inflamaiei (tromboxanii) are loc agregarea trombocitelor i eritrocitelor, coagularea sngelui i tromboza (factorul Hageman activ); factorii extravasculari edemaierea esutului ca rezultat al extravazrii duce la compresia vaselor sanguine i limfatice, ceea ce provoac hemostaza i limfostaza. Manifestrile hiperemiei venoase sunt ngreunarea refluxului sngelui, supraumplerea cu snge a venulelor, ncetinirea fluxului sanguin, hipoxia, reducerea proceselor oxidative i intensificarea celor anaerobe, hipotroficitatea, reducerea potenialului protectiv i reparativ al esutului, hipercapnia, acidoza metabolic, edemul. Prestaza i staza sanguin sunt rezultatul evoluiei hiperemiei venoase i au patogenie mixt staza venoas i staza capilar. La etapa de prestaz se observ micri pulsatile i pendulare ale sngelui n capilare, iar n staz oprirea hemocirculaiei n capilare, postcapilare i venule. Staza, care persist mult timp, rezult agregarea

intravascular a celulelor sanguine, tromboza, microhemoragii, dereglri metabolice hipoxice, leziuni celulare hipoxice i acidotice, distrofii i necroz. Importana biologic a hiperemiei venoase, prestazei i stazei const n crearea condiiilor necesare pentru ieirea din vas i acumularea n focarul inflamator a substanelor biologic active i a celulelor sanguine. Concomitent cu aceasta, staza sanguin i limfostaza reduc drenajul pe cale hematogen i astfel izoleaz focarul inflamator, prentmpinnd generalizarea procesului inflamator. Consecinele negative constau n deteriorarea troficei tisulare i extinderea i aprofundarea alteraiei secundare. Agregarea intravascular a celulelor sanguine este iniiat de tromboxanele, care contribuie la agregarea trombocitelor, de modificrile fizico-chimice ale trombocitelor i eritrocitelor (alipirea moleculelor de proteine la membranele celulare, de micorarea sarcinii negative sau inversarea sarcinii celulelor condiionat de micorarea raportului albumine/globuline n plasma sanguin), de concentraia sngelui, ncetinirea hemodinamicii. n consecin deteriorarea capacitilor reologice ale sngelui deregleaz i mai mult circulaia sanguin. Tromboza intravascular este favorizat de agregarea intravascular a eritrocitelor i iniiat nemijlocit de agregarea trombocitelor i activarea factorului Hageman sau de activarea complementului. Consecinele trombozei sunt dereglrile ireversibile ale circulaiei (staza) cu efecte metabolice i trofice, care ajung pn la necroza esutului alimentat de vasul obturat. Limfostaza este condiionat de compresia mecanic a vaselor limfatice, de blocul drenajului limfei i de coagularea limfei proces identic cu coagularea sngelui. La fel ca i hemostaza, limfostaza pe lng efectele negative are i o importan biologic pozitiv blocul drenajului limfatic din esutul inflamat mpiedic diseminarea germenului patogen din focarul inflamator n tot organismul. Efectele finale ale reaciilor vasculare sunt acumularea n focarul inflamator al celulelor de origine mezenchimal cu funcie protectiv, trofic i reparativ, localizarea procesului inflamator i reducerea riscului diseminrii factorului patogen.

15.3.4. Exsudaia n focarul inflamator Exsudaia (edemul inflamator) reprezint extravazarea lichidului intravascular n spaiile interstiiale sau n cavitile seroase. Factorii exsudaiei sunt multipli: 1) mrirea presiunii hidrostatice a sngelui n capilare, postcapilare i venule ca rezultat al hiperemiei venoase i stazei, ceea ce conduce la intensificarea procesului de filtraie n sectorul proximal al vaselor metabolice i concomitent mpiedic resorbia (intravazarea) lichidului interstiial n sectorul distal microcirculator; n condiii de limfostaz rezultatul final este retenia excesului de lichid n interstiiu (edemul); 2) hiperpermeabilitatea peretelui vascular, care rezult pasajul pasiv i transportul transendotelial al lichidului prin pinocitoz i veziculaie, ieirea din vas a substanelor macromoleculare i transportul paralel al apei; 3) hiperonchia n spaiul interstiial creat de proteinele extravazate i de fragmentarea substanelor polimere; 4) hiperosmia n spaiul interstiial condiionat de creterea concentraiei substanelor micromoleculare n lichidul interstiial;

5) mrirea capacitilor hidrofile ale coloizilor intercelulari (n special a glucozoaminoglicanilor) ca rezultat al acidozei tisulare, ceea ce rezult acumularea excesiv de ap. Compoziia exsudatului depinde de specificul factorului flogogen i de gradul de alterare al peretelui vascular. Astfel i n norm n vasele metabolice are loc filtraia lichidului intravascular (extravazarea) i resorbia lichidului interstiial (intravazarea); de menionat c aceste dou procese se desfoar cu o mic predominare a filtraiei fa de resorbie, diferena de volum constituind limfa, ce se scurge prin vasele limfatice. n hiperemia venoas simpl (neinflamatoare) are loc doar o predominare considerabil a filtraiei fa de reabsorbie transsudarea, fr de alterarea esenial a vaselor, din care cauz i compoziia transsudatului rmne aproape aceeai, ca i a lichidului interstiial format n condiii obinuite. n hiperemia inflamatoare compoziia extravazatului numit exsudat difer de cea a transsudatului: conine mai mult de 2% proteine, acestea fiind cu masa molecular mare (globuline, fibrinogen); conine celule (eritrocite, trombocite, leucocite); n caz de inflamaie infecioas exsudatul este septic conine germenul patogen i produii vitali ai acestuia (toxine, enzime, antigene). n funcie de compoziia exsudatului deosebim cteva forme: exsudat seros, fibrinos, hemoragic, purulent, putrid. Exsudatul seros conine pn la 3% proteine cu masa molecular mic (predominant albumine), puine leucocite neutrofile, ceea ce determin i proprietile fizice ale acestui exsudat vscozitatea mic (consisten apoas), fluid (se scurge uor), aproape transparent. Se ntlnete frecvent la inflamaia foielor seroase (de ex., peritonit, pericardit, pleurit), de unde i denumirea de exsudat seros. Exsudatul fibrinos conine proteine cu masa molecular mare (globuline) i fibrinogen, ultimul fiind transformat n fibrin, ceea ce provoac coagularea exsudatului, are consistena gelatinoas, se fixeaz pe structurile tisulare, mpiedic drenajul (de ex., n pericardita fibrinoas adeziv). Exsudatul hemoragic se formeaz la mrirea exagerat a permeabilitii vaselor, conine eritrocite ieite din vase prin diapedez, care atribuie exsudatului aspectul caracteristic. Exsudatul purulent conine un numr mare de leucocite neutrofile moarte i degenerate, care au efectuat fagocitoza (corpusculi puruleni), un numr mare de microorganisme moarte i vii, produsele activitii vitale a acestora (endo- i exotoxine, antigene), produsele descompunerii esuturilor proprii alterate (enzime lizozomale, ioni de potasiu, hidrogen) .a. Importana biologic a exsudatului nu este univoc: pe de o parte exsudatul conine mediatori inflamatori, care ntrein inflamaia, factori protectivi specifici i nespecifici (anticorpi, fagocii, limfocite sensibilizate, complement, lizozim), iar pe de alt parte exsudatul conine enzime proteolitice, fragmente de complement activat, factorul Hageman, care provoac alteraia secundar a esuturilor. 15.3.5. Emigrarea leucocitelor n focarul inflamator. Fagocitoza Emigrarea leucocitelor reprezint ieirea acestora din patul vascular n spaiul interstiial. Acest fenomen nu este specific doar pentru inflamaie, ci reprezint un proces fiziologic de recirculaie a leucocitelor ntru realizarea funciilor lor protective pe traseul urmtor: lumenul vaselor sanguine interstiiul limfa i ganglionii

limfatici vasele sanguine. Particularitatea esenial a inflamaiei este faptul c celulele emigrate sunt reinute n interstiiul esutului inflamat, acumulndu-se aici n numr considerabil, unde i exercit funciile lor specifice. Or, n inflamaie are loc nu numai emigrarea leucocitelor, ci i fixarea n interstiiu i activizarea lor. Aceste reacii sunt realizate prin diferite mecanisme specifice. Chimiotactismul (chemei chimie, taxis tropism) este fora motric, care suscit emigrarea leucocitelor sanguine i deplasarea acestora n focarul inflamator. Cauza accelerrii i intensificrii procesului de emigrare a leucocitelor din patul vascular n interstiiu sunt mediatorii din focarul inflamator substanele chimiotactice de origine celular, umoral i microbian. Din substanele chimiotactice celulare fac parte: factorul chimiotactic al neutrofilelor i factorul chimiotactic al eozinofilelor eliberai de mastocite, histamina, enzimele lizozomale, limfokinele, glicogenul eliberat de neutrofile, prostaglandinele, tromboxanele, leucotrienele, proteinele cationice, citokinele (factorul necrozogen tumoral, interleukinele). Din substanele chimiotactice umorale fac parte fragmentele complementului activat C3a, C4a, C5a, plasmina, fibrinopeptizii D i E, fibrina. Substanele chimiotaxice bacteriene sunt endotoxinele bacteriene, glucidele, glicolipopeptidele, nucleoproteinele, polipeptidele, aminoacizii. Cel mai bine studiat este procesul de emigrare a leucocitelor neutrofile, care decurge n cteva etape consecutive. Emigrarea leucocitelor ncepe cu marginaia din stratul axial al torentului sanguin intravascular neutrofilele se deplaseaz spre peretele vascular, ocupnd poziia marginal, parietal. Celulele marginalizate ader la endoteliul vascular datorit modificrii proprietilor colante ale endoteliului prin expresia pe suprafaa membranei endoteliocitelor a moleculelor adezive (P- i E-selectine i ICAM intercell adhesion molecule), hiperproducia de ciment intercelular, depunerea pe endoteliu a unui strat colant de fibrin, modificarea mucopolizaharidelor din peretele vascular, diminuarea electronegativitii peretelui vascular din cauza epuizrii heparinei mastocitare, expresia moleculelor de adeziune cu creterea adezivitii neutrofilelor. Aderarea se efectueaz prin punile de calciu. Leucocitele aderate interacioneaz cu endoteliul i formeaz pseudopodii, cu care se infiltreaz n fisurile interendoteliale formate anterior prin sfericizarea endoteliocitelor, ajungnd astfel pn la membrana bazal. Mecanismul de penetrare a membranei bazale const n secreia de ctre leucocite a enzimelor (hialuronidaza, colagenaza, elastaza), care transform substana fundamental din gel n stare de soluie coloidal, degradeaz colagenul i fibrele elastice, formnd bree, prin care traverseaz membrana bazal. Tumefierea i lichefierea endoteliului iniiate de leucocite contribuie i la ieirea altor celule sanguine, de ex., a eritrocitelor. Leucocitul ieit din vas n spaiul interstiial se deplaseaz activ n centrul focarului sub aciunea substanelor chimiochinetice i chimiotactice. n procesul inflamator se observ o anumit succesivitate n emigrarea leucocitelor: granulocitele monocitele limfocitele. Emigrarea leucocitelor reprezint un proces selectiv, dependent de natura i concentraia chimioatractanilor n focarul inflamator i de gradul de expresie pe membrana leucocitelor a receptorilor pentru chimioatractanii respectivi. Din aceast cauz compoziia celular a exsudatului nu este aceeai n toate cazurile, fiind n relaie cu factorul patogen i caracterul inflamaiei. Astfel, n inflamaia provocat de coci emigreaz preponderent neutrofilele,

rezultnd formarea puroiului (de ex., n inflamaie purulent provocat de cocii piogeni). Invaziile parazitare se caracterizeaz prin emigrarea preponderent a eozinofilelor, care realizeaz imunitatea nespecific antiparazitar. n infeciile cronice provocate de germeni patogeni, care conin antigene timus dependente i care se pot multiplica n interiorul macrofagilor, emigreaz predominant limfocitele i monocitele efectori ai reaciei imune celulare (de ex., n tuberculoz, bruceloz, lepr .a.). Leucocitele emigrate n focarul inflamator efectueaz aici protecia nespecific, fagocitoza, reacii imune specifice. Fagocitoza reprezint procesul de nglobare i digerare intracelular a particulelor strine. Ea este efectuat de dou clase de leucocite leucocitele polimorfonucleare (neutrofilele, care fagociteaz microorganisme) i eozinofilele, care fagociteaz complecii antigen-anticorp), numite de asemenea microfagi i de leucocitele mononucleare (macrofagii), care fagociteaz bacterii i protozoare apte s supravieuiasc n macrofagi. La primul contact cu un microorganism are loc fagocitoza natural, nespecific prin interaciunea antigenelor de pe suprafaa microorganismului cu receptorii de pe membrana fagocitului, ceea ce i iniiaz nglobarea germenului patogen. Paralel cu digerarea intracelular a antigenelor heterogene are loc declanarea reaciilor imune specifice contra agentului infecios reacii imune de tip umoral (sinteza de anticorpi specifici) sau de tip celular (sensibilizarea limfocitelor). La ptrunderea repetat a aceluiai microorganism n macroorganismul, care posed deja imunitate umoral specific microorganismul fixeaz pe membrana sa anticorpii specifici (de ex., IgG), dar concomitent i complementul, care este n acelai timp activat cu formarea factorului activ C3b. Acest proces este denumit opsonizare. Complexul format din microorganism + anticorp+C3b se asociaz de receptorii pentru Fc i C3b al macrofagilor i este fagocitat de acetia. Procesul fagocitozei parcurge cteva stadii fiecare cu mecanisme specifice i nespecifice: apropierea, adghezia, nglobarea, digerarea intracelular i exocitoza (extruzia reziduurilor nedigerate). Apropierea fagocitului de obiectul fagocitozei se efectueaz prin chimiochineza nespecific i chimiotactismul specific (factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor, complementul activat, histamin, endotoxine). Aciunea specific a substanelor chimiotactice const n micorarea tensiunii superficiale a poriunii de membran a fagocitului, orientate spre microorganism (unde concentraia factorilor chimiotactici este mai mare), activarea actinei miozinei din citoplasma fagocitului, ceea ce iniiaza deplasarea activ a acestuia. Adghezia (alipirea) microorganismului de membrana fagocitului se efectueaz fie n baza mecanismelor nespecifice (surplusul de ioni pozitivi n focarul inflamator, mrirea hidrofiliei coloizilor tisulari), fie n baza mecanismelor specifice (interaciunea dintre microorganismul opsonizat de anticorpi specifici i complementul activat cu receptorii respectivi de pe membrana fagocitului). Adghezia activeaz membrana fagocitului, iar ulterior i sistemul actin-miozinic, ceea ce induce formarea de pseudopodii; interaciunea consecutiv a receptorilor de pe membrana fagocitului cu microorganismul conduce la nvelirea acestuia cu un fragment de membran i nglobarea n citoplasma fagocitului, formnd fagosomul corpul fagocitat nvluit de un fragment de membran a fagocitului. n interiorul citoplasmei fagocitului fagosomul se contopete cu granulele intracelulare ale fagocitului, formnd o structur noua fagolizozomul. n interiorul fagolizozomului germenele patogen este devitalizat i anihilat prin mecanisme oxigendependente (O-2, 1O2, OH-, Cl-, OCl-) sau

oxigenindependente (proteinele cationice, acidoza, lizozimul enzimele proteolitice). n finala acestei etape reziduurile indegradabile ale microorganismului sunt exocitate. n infeciile cronice specifice (de ex., tuberculoz) inflamaia capt un caracter imun i este nsoit de proliferarea structurilor mezenchimale cu formarea granulomului, care are o evoluie ndelungat recidivant. n aceste forme de inflamaie n focarul inflamator emigreaz i se acumuleaz macrofagele, care efectueaz fagocitoza i limfocitele T. Limfocitele T exercit aciune dubl. La primul contact exercit aciune direct citotoxic asupra microorganismului (sau asupra macrofagelor, care au nglobat microorganisme) prin intermediul limfotoxinelor i enzimelor lizozomale. La contactul repetat cu acelai microorganism limfocitele T sensibilizate asigur reacii protective specifice imunitate celular. Aceeai compoziie celular cu predominarea limfocitelor are i exsudatul n inflamaia alergic. n inflamaiile provocate de parazii de dimensiuni mari, care nu pot fi fagocitai, ns care pot asocia i activa n mod nespecific complementul cu formarea fragmentului activ C3b (opsonizarea parazitului) emigreaz eozinofilele, care au pe membrana lor receptori pentru fragmentul C3b al complementului i astfel se fixeaz de suprafaa parazitului opsonizat. n consecin eozinofilele distrug parazitul prin intermediul proteinelor cationice, a perforinei o protein asemntoare cu perforina kilerilor naturali (NK) i cu fragmentul C9 al complementului, sau prin mecanisme oxigendependente. 15.4. Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator Etapa a treia a procesului inflamator include proliferarea i restabilirea integritii structurilor inflamate prin regenerare. Proliferarea reprezint multiplicarea i acumularea n focarul inflamator a celulelor de origine mezenchimal. Proliferarea se efectueaz din cteva surse celulare. Una din sursele celulare sunt celulele stem hematopoietice, care emigreaz din snge i care dau natere la un numr mare de monocite, ce fagociteaz nu numai microorganismele, ci i celulele proprii moarte. La celulele provenite din diferenierea i proliferarea celulelor stem se asociaz i cele emigrate din patul vascular monocite, limfocitele T i B, plasmocitele. Concomitent n focarul inflamator prolifereaz i fibroblatii locali, celulele cambiale epiteliale. Fibroblatii n focarul inflamator sintetizeaz glucozaminoglicanii din componena substanei fundamentale, formeaz fibrele esutului conjunctiv (colagenice i elastice), iar mai apoi se maturizeaz pn la fibrocite astfel se formeaz esutul conjunctiv. Reglarea proliferrii se efectueaz de ctre substane specifice numite keiloni (glicoproteide cu M.m. = 40.000, care sunt sintetizate de celulele epiteliale mature). Funcia keilonilor const n inhibiia mitozei celulare. Funcionarea sistemului reglator cu keiloni se efectueaz prin mecanismul de autoreglare cu feed-back negativ. n cazul, n care alteraia micoreaz numrul de celule mature n focarul inflamator (deficitul de structur), se micoreaz respectiv i cantitatea de keiloni sintetizai de acestea, ceea ce deblocheaz mitoza celular i astfel este iniiat proliferarea inflamatorie. Pe msur ce n urma mitozei crete numrul de celule, proporional crete i concentraia keilonilor sintetizai de acestea. La restabilirea populaiei normale de celule (homeostazia structural) keilonii inactiveaz enzimele participante la reduplicaia ADN i mitoza se inhib. Regenerarea este procesul de restabilire a integritii structurilor alterate n focarul inflamator (regenerarea) i se gsete n dependen direct de volumul distruciilor i de capacitile regenerative ale organului inflamat. n funcie de aceste condiii restabilirea poate fi complet sau incomplet.

n organele cu potenial regenerativ mare are loc restabilirea complet a tuturor structurilor alterate ale organului (att specifice ct i nespecifice) regenerarea complet, restituia. n organele cu potenial regenerativ redus n combinaie cu volumul mare al distruciei este imposibil restabilirea complet a structurilor alterate cu esut specific, din care cauz defectul de structur este acoperit cu esut nespecific conjunctiv. O astfel de regenerare se numete regenerare incomplet, substituie, sclerozare. 15.5. Interrelaiile dintre reacia inflamatoare i reactivitatea organismului Dei procesul inflamator este localizat n anumite organe, evoluia i intensitatea lui depinde nu numai de proprietile factorului patogen, de volumul i caracterul alteraiei, ci i de reactivitatea organismului. Reactivitatea general a organismului i, indirect, intensitatea procesului inflamator sunt modulate de mai multe sisteme ale organismului, dar n primul rnd de sistemul nervos central i de hormonii glandelor endocrine. Influenele asupra procesului inflamator sunt stimulatoare (proinflamatoare) i inhibitoare (antiinflamatoare). Modulatori viguroi ai inflamaiei, care pot amplifica sau atenua reacia inflamatorie, sunt neurotransmitorii, hormonii glandelor endocrine, sistemul imun, esutul conjunctiv, particularitile metabolismului .a. Aceti factori determin caracterul cantitativ al inflamaiei. Din influenele endocrine vom meniona hormonii tiroidieni i mineralocorticoizii (hormoni proinflamatori), insulina i glucocorticoizii (hormoni antiinflamatori). Factorii nervoi i endocrini influeneaz reaciile procesului inflamator reaciile vasculare, exsudaia, emigrarea, proliferarea, regenerarea. Din structurile nervoase cu influen cert asupra procesului inflamator face parte sistemul nervos vegetativ. Astfel, efectele vegetative asupra structurilor tisulare i vasculare se rsfrng i asupra procesului inflamator (de ex., efectele vasoconstrictoare simpatice atenueaz i reaciile vasculare n focarul inflamator). Efectorii finali ai inflamaiei, care formeaz rspunsul organismului, sunt microvasele, leucocitele, structurile mezenchimale, esuturile specifice susceptibile la aciunea mediatorilor. Spectrul i intensitatea acestui rspuns va depinde att de proprietile mediatorilor inflamaiei, ct i de reactivitatea de specie i cea individual (de ras, sex, vrst .a.). Influenele endocrine asupra procesului inflamator poart caracter proinflamator (de ex., mineralocorticoizii) sau antiinflamator (de ex., glucocorticoizii). Reacia inflamatorie adecvat corespunde factorului etiologic att calitativ, ct i cantitativ. Astfel, intensitatea reaciei inflamatoare corespunde forei cauzei provocatoare i volumului leziunilor produse de acesta. Totodat ea este funcie a reactivitii de specie i individuale, a particularitilor morfofiziologice ale organului, n care se dezvolt inflamaia. Reacia inflamatoare adecvat posed un caracter protectiv optim, care de rnd cu alteraia inevitabil, conine i reacii fiziologice, menite s elimine din organism factorul patogen, s restabileasc integritatea structurilor lezate i homeostazia funcional dereglat. Pe parcursul evoluiei au supravieuit organismele capabile s rspund la agresie printr-o reacie inflamatorie adecvat factorului patogen, suficient pentru anihilarea acestuia i restabilirea homeostaziei. O atare reacie inflamatorie, care corespunde factorului patogen calitativ i cantitativ, se numete inflamaie normoergic; cu anumite particulariti individuale neeseniale (de vrst, sex, ereditate, constituie .a.) ea este caracteristic pentru majoritatea reprezentanilor speciei biologice.

Reacia inflamatorie neadecvat factorului etiologic se manifest cantitativ fie prin insuficiena (sau absena) reaciilor inflamatorii la aciunea factorilor nocivi, fie prin caracterul lor excesiv, care depete fora excitantului i volumul leziunilor. Reacia inflamatorie inferioar intensitii aciunii agresive a factorului patogen i a volumului distruciilor se numete hipoergic. Ea decurge lent, ndelungat, deseori trece n form cronic, cu predominarea alteraiei, cu tendin spre generalizare (diseminare, septicemie), este insuficient pentru a confrunta agresia i pentru a restabili homeostazia structural. Reacia inflamatorie exagerat de intensiv (exacerbat) se numete reacie hiperergic. Ea se ntlnete n hipersensibilitate (alergie) i se evideniaz prin caracterul excesiv de intens al tuturor reaciilor inflamatorii (alteraie, reacii vasculare, exsudaie), care depesc msura rezonabil de protecie i sunt ele singure cauz a alteraiei secundare masive, ceea ce are consecine nefaste, uneori fatale, pentru organism. Sarcina medicinei practice vis-a-vis de procesul inflamator neadecvat este ajustarea acestuia pn la forma adecvat (normoergic) prin stimularea procesului inflamator n caz de hipoergie i atenuarea acestuia n caz de hiperergie. n aceste scopuri au fost elaborate remedii att proinflamatoare, ct i antiinflamatoare apte de a modula n mod artificial reacia inflamatoare, de a o ajusta la caracterul i volumul leziunilor i de a-i conferi un caracter adecvat. Aceste remedii sunt att naturale, ct i de sintez. Din antiinflamatoare fac parte: antienzimele (antitripsina .a.), antimediatorii (colinoblocatorii, antihistaminicele, antiserotoninicele), vasoconstrictorii, stabilizatorii mastocitelor (cromoglicat), imunosupresivele, glucocorticoizii, antiinflamatoarele nesteroide inhibitori ai ciclooxigenazei (aspirina), blocatorii receptorilor leucotrienelor (zafirlucastul) .a. Pentru corecia patogenetic a inflamaiei este utilizat efectul mediatorilor inflamatori intrinseci. Astfel aspirina i antiinflamatoarele nesteroide inhib calea ciclooxigenazic i sinteza prostaglandinelor i n aa mod atenueaz procesele inflamatorii, calmeaz durerea, micoreaz temperatura corpului crescut n febr, inhib agregarea plachetelor, mpiedic formarea TxA2. Efectul antiinflamator al glucocorticoizilor se explic prin inhibiia fosfolipazei A2 i ncetinirea sintezei globale de eucosanoide. Astfel, deja peste 4 ore dup aplicarea experimental a agentului flogogen (caragenina) n exsudatele inflamatorii au fost decelate PGE2, PGF1, PGF2alfa. De menionat c remediile antiinflamatoare irit mucoasa gastric, chiar cu efect ulcerogen. Aceasta se explic prin faptul c n organism exist dou enzime, care particip la sinteza prostaglandinelor prostaglandinsintaza-1, care sintetizeaz prostaglandine ce protejeaz mucoasa gastric de aciunea agresiv a acidului clorhidric i prostaglandinsintaza-2, care sintetizeaz prostaglandine cu efecte flogogen, pirogen i algic. Aspirina de rnd cu inhibiia sintezei prostaglandinelor proinflamatoare inhib i sinteza prostaglandinelor cu efect protectiv. Aciune proinflamatoare posed stimularea cu antigeni specifici, imunostimulatoarele, pirogenele (provoac ridicarea temperaturii corpului febra artificial). 15.6. Modificrile generale din organism n inflamaie Ca i orice proces patologic, inflamaia mbin modificri locale i generale. Se poate stipula, c inflamaia este un proces patologic predominant local asociat de modificri generale. Modificrile generale n organism n cazul inflamaiei apar prin mecanismele tipice de generalizare: neuro-reflex, limfo- i hematogen, prin continuitate i prin pierderea funciei organului inflamat.

Complexul de reacii generale declanate de procesul inflamator ntrunete reacia fazei acute. De rnd cu aceasta procesul inflamator provoac modificri n sistemul imun, declannd reacii imune de tip umoral i celular, hipersensibilitate de tip imediat sau ntrziat, procese autoimune. Durerea, care acompaniaz permanent inflamaia, provoac stres psiho-emoional cu ntreg spectrul de reacii neuro-vegetative, endocrine, metabolice. Microorganismele i produsele activitii vitale a acestora, substanele din componena microorganismelor (pirogenele primare exogene), produsele alteraiei celulare (pirogenele primare endogene) provoac febra. Mediatorii inflamaiei provoac leucocitoza (sau leucopenia), modificri ale spectrului proteic plasmatic (cu predominarea fraciilor globulinice, n special a fraciei de gama-globuline), diseminarea microorganismelor cu septicemie, focare inflamatoare secundare metastatice n organele distanate de focarul primar, dereglri ale coagulabilitii sngelui (coagularea intravascular diseminat), oc endotoxinic etc. Dereglarea funciilor organului inflamat (funcio laesa) antreneaz dereglri homeostatice, care declaneaz diferite reacii compensatorii din partea altor organe i sisteme neafectate. Dei reaciile generale ale organismului sunt sinergiste cu procesul inflamator local i destinate unui scop unic anihilarea factorului patogen i restabilirea homeostaziei, uneori acestea au i consecine patologice (reacii alergice i autoimune, socul endotoxinic, coagularea intravascular diseminat). 16. Procese patologice alergice 16.1. Caracteristica general a reaciilor alergice 16.2. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor 16.3. Patogenia reaciilor alergice 16.3.1. Reacii alergice tip I 16.3.2. Reacii alergice citotoxice (citolitice) tip II 16.3.3. Reacii alergice tip III 16.3.4. Reacii alergice tip V 16.3.5. Reacii alergice tip IV 16.4. Hipersensibilitate nespecific 16.5. Reacii autoalergice 16.1. Caracteristica general a reaciilor alergice Alergia (hipersensibilitatea) este sensibilitatea i reactivitatea exagerat i calitativ modificat a organismului la substanele de natur antigenic i haptenic, care au la baz reacii imunologice asociate de leziuni celulare, inflamaie, necroz. Astfel, reaciile alergice, dei au la baz mecanisme imunologice fiziologice, reprezint procese patologice cu manifestri i consecine nefaste pentru organism. Reaciile alergice conin n patogenia lor dou tipuri de procese imunologice umorale i celulare. Reaciile alergice, care au la baz reacii imune umorale fac parte din hipersensibilitatea de tip imediat; reaciile alergice, care au la baz reacii imune celulare, fac parte din hipersensibilitatea de tip ntrziat. Deoarece att reaciile imune, ct i cele alergice au un substrat patogenetic comun, n aprecierea esenei biologice a reaciilor alergice apar anumite dificulti. n planul diferenierii reaciilor imunologice i celor alergice este adoptat urmtoarea poziie: reaciile organismului declanate de antigenul heterogen, care vizeaz restabilirea homeostaziei antigenice, adecvate calitii i cantitii antigenului i cu caracter protectiv, se numesc reacii imune; reaciile similare cu cele imune, ns neadecvate cantitativ antigenului (hiperergie), care

depesc msura rezonabil a proteciei organismului i conduc la leziuni celulare, se numesc reacii alergice. n form laconic se poate stipula c reaciile alergice sunt reacii imune, care provoac leziunile celulare, inflamaia, necroza. 16.2. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor Substanele de natur antigenic i haptenic, care declaneaz reacii alergice, se numesc alergene. Alergenele prezint aceleai antigene, care, ns, provoac nu reacii fiziologice imune, ci reacii patologice alergice. n acest context toate caracteristicile antigenelor se refera n mare msur i la alergene. Clasificarea alergenelor n f u n c i e d e o r i g i n e: a) alergene exogene rezid n mediul ambiant, de unde ptrund n organism; b) alergene endogene substane din compoziia organismului; alergenele endogene se mai numesc autoalergene. Alergenele exogene se divizeaz n: 1) alergene de menaj; 2) alergene industriale; 3) alergene medicamentoase; 4) alergene vegetale; 5) alergene infecioase; 6) alergene parazitare. Alergenele endogene se divid n: 1) alergene naturale native componeni normali ai organismului, fa de care organismul nu a elaborat tolerana imunologic n ontogenez; 2) alergene achiziionate neinfecioase (antigene naturale, componenii organismului denaturai sub aciunea factorilor fizici, chimici sau conjugai cu alte substane exogene); 3) alergene infecioase antigenele naturale proprii organismului n asociaie cu microorganisme, toxine microbiene .a. n funcie de compoziia chimic alergenele pot fi: a) proteine simple; b) nucleoproteide; c) polizaharide; d) lipopolizaharide; f) substane organice simple; g) substane anorganice; h) elemente chimice. Din alergenele enumerate unele sunt complete, care pot provoca reacii alergice de sine stttor, n timp ce altele sunt incomplete (haptene), care provoac reacii alergice doar fiind asociate cu proteinele organismului, formnd antigene conjugate, complexe. n f u n c i e d e p o r i l e d e i n t r a r e n o r- g a n i s m: a) alergene inhalate, respiratorii (aerosoluri solide, prafuri .a.) ptrund pe cale aerogen i provoac, n special, boli alergice ale aparatului respirator (rinita, astmul bronic .a.); b) alergene alimentare componeni al alimentelor, ptrund pe cale peroral (enteral), provoac n primul rnd reacii alergice n aparatul digestiv, ns, strbtnd barieirele naturale, ptrund n mediul intern i pot afecta i alte organe; c) alergene de contact ptrund n tegumente piele i mucoase, unde provoac reacii alergice locale; d) alergene injectate, parenterale, iatrogene substanele administrate direct n mediul intern pe cale subcutan, intramuscular, intravenoas cu scop terapeutic sau profilactic. 16.3. Patogenia reaciilor alergice

Pornind de la similaritatea mecanismelor imunitii i alergiei, ambele categorii de fenomene au multe puncte principiale comune. Diferena principial const n faptul c reaciile alergice de tip imediat au la baz reactivitatea imunologic umoral, iar reaciile alergice de tip ntrziat au la baz reactivitatea imunologic de tip celular (De menionat c divizarea reaciilor alergice n imediate i ntrziate poart un caracter formal, fenomenologic i nu reflect esena acestora. Mai mult, chiar i reaciile alergice de tip imediat pot fi timpurii (perioada de laten egal cu cteva minute) i trzii (amnate), care se manifest peste cteva ore dup aciunea repetat a alergenului.). Coombs i Gell au clasificat reaciile alergice n cteva tipuri: tipul I reacii anafilactice (schema: alergen liber + anticorpi fixai) anticorpii de clasa IgE (parial IgG4) fixai pe membrana bazofilelor i mastocitelor interacioneaz cu antigenul n liber circulaie n umorile organismului (snge, limf, lichid interstiial); interaciunea are loc pe membrana mastocitului cu degranularea acestuia, iar fenomenele patologice sunt condiionate de substanele biologic active eliberate de mastocite; tipul II reacii citotoxice (citolitice) (schema: alergen fixat + anticorpi liberi) antigenul este parte component a membranei celulare (de ex., izoantigenele eritrocitare) sau reprezint substane medicamentoase asociate de membrana eritrocitului, leucocitului, trombocitului, iar anticorpii (IgG sau IgM) circul liber n umorile organismului; interaciunea are loc pe suprafaa membranei celulelor proprii purttoare de antigen, iar efectul patologic const n distrucia celulelor proprii; tipul III reacii de tipul Arthus (imunocompleci circulani) (schema: alergen liber + anticorpi liberi) att antigenul, ct i anticorpii (IgG i IgM) se afl suspendai n umorile organismului; interaciunea are loc n umori cu formarea de complexe imune, care de asemenea circul liber, mbibnd i alternd endoteliul i membrana bazal a microvaselor din diferite organe; tipul IV reacii alergice de tip ntrziat (schema: alergen + limfocite T sensibilizate) de tipul reaciei tuberculinice, rejetului transplantului de organ; la baza patogeniei st reacia imunologic de tip celular interaciunea direct dintre limfocitele T sensibilizate de alergenii din componena micobacteriei sau a transplantului; eliminarea alergenului se efectueaz nemijlocit de limfocitele T efectoare. La cele patru tipuri de reacii alergice s-a mai adugat al cincilea tipul V reacie de tip stimulator (schema: receptori celulari + anticorpi liberi) autosensibilizarea condiionat de anticorpi; antigenii sunt receptorii membranari ai celulelor proprii (de ex., receptorii pentru tireotropin de pe membrana tireocitelor), iar anticorpii fa de aceti receptori circul liber n lichidele organismului; interaciunea are loc pe membrana celulelor purttoare de receptori, iar efectul patologic const n activarea receptorilor i, ulterior, prin sistemul de mesageri secunzi intracelulari, n activarea funciei specifice a celulei (de ex., secreia hormonilor tiroidieni). n evoluia tuturor reaciilor alergice se evideniaz cteva procese eseniale: sensibilizarea, formarea mediatorilor alergiei, manifestarea reaciilor alergice i hiposensibilizarea. Sensibilizarea reprezint mrirea sensibilitii organismului fa de alergen de la normal la hipersensibilitate. Formarea mediatorilor alergiei include eliberarea din celule, activarea sau neoformarea de substane biologic active cu importan patogenetic n alergie. Manifestarea reaciilor este determinat de aciunea mediatorilor alergiei asupra receptorilor specifici cu efectele respective.

Hiposensibilizarea (termenul mai vechi desensibilizarea este incorect i clinic irealizabil) reprezint micorarea sensibilitii organismului fa de alergen. Hiposensibilizarea poate fi spontan (de exemplu, cu timpul n lipsa aciunii alergenului sensibilizant intensitatea reaciilor alergice poate s slbeasc) sau indus prin aciunea repetat a alergenului specific n doze exagerate. n unele reacii alergice, de exemplu, n reaciile anafilactice, dup manifestarea clinic poate urma micorarea temporar a hipersensibilitii dup care revine hipersensibilizarea. P a t o g e n i a g e n e r a l a reaciilor alergice de tip imediat. n conformitate cu mecanismele patogenetice principale reaciile alergice parcurg n evoluia lor cteva stadii (.. , 1970): stadiul imunologic (sau sensibilizarea), stadiul patochimic (formarea mediatorilor alergiei) i stadiul fiziopatologic (manifestrile clinice). n unele reacii alergice (de ex., anafilactice este posibil desensibilizarea (hiposensibilizarea) de scurt durat, dup care urmeaz reinstalarea hipersensibilitii. I. Stadiul imunologic (sensibilizarea) include urmtoarea succesiune de procese: 1) ptrunderea primar a exoalergenului n organism sau formarea endoalergenului; 2) contactul alergenului cu celulele sistemului histiofagocitar sau cu alte celule antigenprezentatoare, procesingul alergenului i prezentarea acestuia limfocitelor B; 3) activarea limfocitelor B de ctre alergen cu blasttransformarea, proliferarea i formarea clonului imunologic de limfocite B stimulate de antigen; 4) diferenierea limfocitelor B n celule plasmocitare, care sintetizeaz IgE i IgG4 n reaciile de tip I sau IgM i IgG n reaciile de tip II,III i V; 5) alipirea imunoglobulinelor sintetizate la Fc-receptorii bazofilelor i mastocitelor n reaciile alergice tip I sau circulaia liber n mediul intern al organismului (snge, limf, lichid cefalo-rahidian) n reaciile alergice de tipurile II, III i V (n reaciile alergice tip II substratul sensibilizrii sunt anticorpii naturali de exemplu izohemaglutininele alfa i beta, anticorpii sintetizai fa de izoantigenele eritrocitare D la transfuzia eritrocitelor incompatibile dup factorul Rhesus sau anticorpii elaborai fa de copmplexul antigenelor leucocitare n asociaie cu haptene de ex., cu antibiotice.). n urma acestor procese are loc sensibilizarea organismului fa de alergenul respectiv, ceea ce va determina o reacie mai pronunat la contactul repetat cu acelai antigen. Or, sensibilizarea const n intensificarea reaciei la alergen de la normal (la contactul primar) pn la exacerbat (la contactul repetat). n acest context n reaciile alergice de tip imediat organismul sensibilizat se deosebete de cel nesensibilizat doar prin prezena imunoglobulinelor specifice alergenului fixate pe mastocite i bazofile sau n liber circulaie. Dup cum se vede procesul de sensibilizare este analogic cu rspunsul imun primar. Sensibilizarea reprezint perioada de laten a alergiei, deoarece, pn la contactul repetat cu acelai alergen, nu se manifest clinic. Doar prin reacii serologice pot fi depistai anticorpii specifici n liber circulaie sau cei fixai pe bazofile i mastocite. Aceast perioad de laten va dura pn la contactul repetat al organismului cu acelai alergen, care a provocat sensibilizarea. Sensibilizarea se supune acelorai legi ca i imunizarea primar: apare la administrarea dozelor mici de antigen; depinde de imunogenitatea (alergogenitatea) alergenului; primele semne ale sensibilizrii (anticorpi specifici) apar peste 45 zile dup administrarea dozei sensibilizante, iar maximumul sensibilizrii la a 12-a a 14a zi cu atenuarea ulterioar a intensitii sensibilitii; durata maxim de persisten a strii de sensibilizare, graie memoriei imunologice, poate fi pe via. La fel ca i la

imunizare, intensitatea sensibilizrii poate fi mrit prin administrarea repetat a alergenului, ns prin diferite procedee poate fi i micorat (hiposensibilizarea). De menionat c toate procedeele, care atenueaz imunitatea concomitent micoreaz i sensibilizarea: imunosupresia la toate nivelurile sistemului imun (celule-stem, B- i Tlimfocite, plasmocite, epuizarea anticorpilor, extragerea din snge a limfocitelor .a.). Sensibilizarea survenit la administrarea alergenului se numete sensibilizare activ. Sensibilizarea obinut prin transferul de imunoglobuline de la animalul sensibilizat activ animalului nesensibilizat (care nu a contactat cu alergenul n cauz) se numete sensibilizare pasiv. Sensibilizarea pasiv difer de cea activ: survine deja peste 24 ore dup transferul Ig (timpul necesar pentru fixarea acestora pe mastocite), se menine maxim 24 luni (timpul catabolizrii IgE transferate), nu reapare (lipsa celulelor memoriei imunologice). Or, dup instalarea strii de hipersensibilizare (sinteza de imunoglobuline) stadiul imunologic al reaciilor hipersensibilitii imediate va fi reluat doar la administrarea repetat a aceluiai antigen; pn atunci va dura starea de laten. De menionat c dac n decursul vieii contactul repetat al organismului cu antigenul specific nu va avea loc, nici reaciile alergice nu se vor manifesta clinic. La aceast etap se ncheie stadiul imunologic al reaciilor alergice imediate. II. Stadiul patochimic eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori chimici din celulele alterate sau excitate n urma interaciunii antigen + anticorp. III. Stadiul fiziopatologic sau stadiul manifestrilor clinice efecte fiziopatologice declanate de aciunea mediatorilor formai n stadiul patochimic asupra structurilor specifice reactive. P a t o g e n i a g e n e r a l a reaciilor alergice tip IV (ntrziat) include momente comune pentru toate reaciile de acest tip. n evoluia tuturor reaciilor alergice de tip ntrziat, la fel ca i n cele de tip imediat, pot fi evideniate trei stadii: imunologic, patochimic i fiziopatologic. I. Stadiul imunologic al reaciilor alergice de tip ntrziat include urmtoarele procese: 1) ptrunderea primar a exoalergenului n organism sau formarea endoalergenului; 2) contactul alergenului cu celulele sistemului histiofagocitar sau cu alte celule antigen prezentatoare, procesingul alergenului i prezentarea acestuia limfocitelor T; 3) activizarea limfocitelor T de ctre alergen blasttransformarea, proliferarea i formarea clonului imunologic de limfocite T activizate de antigen i marcate cu receptori specifici pentru acesta; 4) sinteza de receptori specifici alergenului sensibilizant, care se fixeaz pe suprafaa exterioar a membranei citoplasmatice; limfocitele purttoare de receptori specifici se numesc limfocite sensibilizate i constituie substratul celular al reaciilor alergice de tip ntrziat. Succesiunea de procese enumerate aici constituie fenomenul de sensibilizare al organismului fa de alergenul n cauz i const n intensificarea reaciei la alergen de la normal (la contactul primar) pn la exacerbat (la contactul repetat). Astfel, organismul sensibilizat se deosebete de cel nesensibilizat doar prin prezena limfocitelor T sensibilizate, pe a cror suprafa exterioar sunt fixai receptori specifici pentru alergen. Astfel, procesul de alergizare este similar cu imunogeneza. Dup instalarea strii de hipersensibilizare stadiul imunologic al reaciilor hipersensibilitii ntrziate va fi reluat doar la administrarea repetat a aceluiai alergen; pn atunci va dura starea de laten.

II. Stadiul patochimic este declanat la contactul repetat al organismului sensibilizat cu alergenul sensibilizant i const n eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori chimici din limfocitele sensibilizate. III. Stadiul fiziopatologic sau stadiul manifestrilor clinice const din efectele fiziopatologice declanate de aciunea mediatorilor stadiului patochimic. 16.3.1. Reacii alergice tip I Reaciile alergice tip I (anafilactice, tip reaginic, atopice, reacii mediate de IgE) reprezint hipersensibilitatea organismului de tip imediat, care are la baz elaborarea de anticorpi IgE (parial i IgG) la administrarea parenteral repetat a proteinelor heterogene i la ptrunderea n organism a alergenelor de alt natur. Prototipul fiziologic al reaciilor alergice de tip I este imunitatea antiparazitar umoral (contra trichinelelor, istosomei, fasciolei). n invaziile parazitare imunitatea se traduce prin sinteza de IgE antiparazitare, care se fixeaz prin fragmentul variabil Fab de antigenele specifice de pe corpul parazitului, iar prin fragmentul constant Fc de receptorii specifici de pe eozinofile. n urma acestei interaciuni eozinofilele elimin mediatorii si specifici, care altereaz corpul parazitului, activizeaz mastocitele, dilat i mresc permeabilitatea vaselor sanguine i astfel contribuie la ieirea din patul vascular a imunoglobulinelor i complementului. Macrofagii activizai de IgE secret mediatorii si enzime, prostaglandine, leucotriene, factorul trombocitactivant. Toi factorii enumerai mai sus altereaz i contribuie la eliminarea parazitului din organism. De rnd cu efectul benefic antiparazitar mediatorii exercit i aciune advers nociv asupra vaselor sanguine, musculaturii netede, parenchimului organelor, esutului conjunctiv. n funcie de raportul cantitativ al efectelor benefice i adverse (imune i alterative) reacia va rmne fiziologic (imunologic) sau va deveni patologic (alergic). Aceasta depinde de antigen, starea funcional a barierelor, de nivelul constituional al produciei de IgE, de stabilitatea mastocitelor la degranulare sub aciunea stimulenilor degranulatori, de enzimele homeostatice, care degradeaz substanele biologic active (fosfoolopaza D degradeaz factorul activant al trombocitelor, arilsulfataza B degradeaz leucotrienele, histaminaza degradeaz histamina, monoaminoxidaza degradeaz serotonina), de echilibrul vegetativ (de ex., vagotonia amplific anafilaxia, n timp ce simpaticotonia o atenueaz), de sensibilitatea musculaturii netede i a microvaselor fa de substanele biologic active etc. La depirea limitei rspunsului adecvat i manifestarea exagerat a reaciei inflamatorii survine distrucia structurilor organismului, iar reacia imun devine reacie alergic tip I. Aceasta se desfoar, n linii generale, dup scenariul tuturor reaciilor alergice imediate cu anumite particulariti. I. Stadiul imunologic (sensibilizarea) n reaciile tip I este demarat prin administrarea parenteral a proteinelor heterogene (anafilaxia experimental), iar n patologia clinic prin administrarea vaccinurilor, serurilor hiperimune, la inhalarea antigenelor vegetale sau animale, la ingerarea alergenelor alimentare sau la contactul direct al alergenului cu tegumentele. Sensibilizarea include procesele imunologice, care se finalizeaz cu sinteza de imunoglobuline IgE (parial IgG4). Produceni de IgE sunt plasmocitele derivate de la limfocitele B activizate de alergen; ele sunt situate n esutul limfoid al mucoasei organelor-poart i n ganglionii limfatici regionali, care dreneaz aceste mucoase. Deoarece celulele efectoare sunt concentrate maxim n regiunea porilor de ptrundere a alergenului i tot aici se creeaz concentraia maxim a

anticorpilor, anume aceste organe sunt supuse n primul rnd i cu o intensitate maxim distruciilor (aparatul respirator, tractul digestiv, organele urogenitale, conjunctiva ochiului, pielea). Imunoglobulinele E participante la reaciile alergice imediate prin fragmentul su constant Fc se fixeaz de bazofile i mastocite, iar la fragmentele sale variabile Fab pot asocia dou molecule de antigen. De menionat c n reaciile alergice de tipul I de rnd cu IgE antigen specifice se sintetizeaz de asemenea i anticorpi nespecifici, mrind considerabil concentraia total a anticorpilor circulani. (Nivelul de secreie al IgE este determinat n mod genetic: se presupune c predispoziia unor persoane la reaciile de tip anafilactic ar fi determinat genetic de nivelul mai nalt de secreie al IgE). n afar de IgE n reaciile anafilactice se mai secret i o anumit cantitate de IgG4, care de asemenea se fixeaz pe mastocite, jucnd rolul de reagine. Fiecare mastocit (bazofil) fixeaz 30400 mii de molecule de IgE specifice i nespecifice; acest mecanism de sensibilizare condiioneaz reaciile anafilactice clasice, care se manifest n primele 30 minute dup contactul repetat cu antigenul specific. De rnd cu acesta mai exist un mecanism de sensibilizare prin asocierea IgE cu receptorii Fc ale monocitelor, eozinofilelor i trombocitelor, care se manifest prin reacii imediate amnate peste 48 ore dup contactul repetat cu antigenul specific. Manifestarea reaciilor alergice de tip I este demarat la ptrunderea repetat a antigenului specific n organismul sensibilizat prin procese imunologice, patochimice i fiziopatologice. Ptrunderea repetat a alergenului specific n organismul sensibilizat declaneaz urmtoarele procese: a) interaciunea alergenului cu mastocitele purttoare de anticorpi specifici din organe poart de intrare (pielea, conjunctiva ochiului, mucoasa organelor digestive, respiratorii, urogenitale) provocnd reacii anafilactice imediate locale; b) interaciunea alergenului ptruns n mediul intern al organismului cu IgE circulante n snge cu formarea de complexe imune, care se depun n articulaii, piele, plmni, provocnd n aceste organe reacii distanate de poarta de intrare; c) interaciunea alergenului ptruns din snge n esuturi cu mastocitele rezidente; d) interaciunea alergenului cu IgE fixate pe macrofagi, eozinofile i trombocite cu iniierea de reacii specifice eliberarea sau sinteza de novo a mediatorilor, agregarea trombocitelor i alte fenomene. II. Stadiul patochimic demareaz la interaciunea alergenului cu IgE specifice (i nespecifice) fixate pe bazofile, mastocite, trombocite, neutrofile, monocite cu secreia din aceste celule a substanelor biologic active depozitate aici i sinteza de novo a altor substane biologic active (numite toate mediatori ai anafilaxiei). Secreia substanelor biologic active din mastocitele activizate se efectueaz prin exocitoza granulelor depozitare cu eliminarea acestora n spaiul interstiial i degranularea consecutiv a celulelor. (Degranularea mastocitelor sensibilizate la aciunea alergenului specific este utilizat n diagnosticul in vitro a bolilor alergice). n mastocite se conin urmtoarele substane biologic active mediatori ai anafilaxiei: histamina, serotonina, heparina, factorul chimiotactic al neutrofilelor, factorul chimiotactic al eozinofilelor, factorul activant al trombocitelor .a. Aceti mediatori eliberai de mastocite se numesc primari. Histamina acioneaz asupra celulelor, care au pe membran receptori specifici pentru aceast amin H1- i H2-receptori. Receptorii H1 se conin pe miocitele i endoteliocitele microvasculare, iar activarea acestora provoac contracia miocitelor cu spasmul postcapilarelor i contracia (sferizarea) endoteliocitelor cu lrgirea spaiilor interendoteliale i mrirea permeabilitii peretelui vascular. Receptorii H2 sunt prezeni

pe aceleai celule, ns efectul este contrar celui declanat de receptorii H1 i anume relaxarea miocitelor i endoteliocitelor microvasculare, inhibiia eliberrii histaminei din mastocite, inhibiia formrii de ctre T-limfocite a factorului inhibitor al migraiei macrofagilor .a. Din alte efecte ale histaminei face parte spasmul musculaturii netede al bronhiilor, intestinelor, uterului. Inactivarea histaminei libere se efectueaz prin dezaminarea oxidativ de ctre enzima diaminoxidaza (histaminaza), prin metilare, prin fixarea de proteinele plasmatice (histaminopexia). Serotonina exercit unele fenomene vasculare i miogene similare cu cele ale histaminei. Heparina este un proteoglican acid cu aciune anticoagulant, antitrombinic i anticomplementar. Factorul chimiotactic al neutrofilelor suscit emigrarea neutrofilelor din patul vascular i acumularea lor n interstiiu, iar factorul chimiotactic al eozinofilelor provoac emigrarea eozinofilelor din snge i acumularea acestora n esutul, unde a avut loc interaciunea dintre alergen i IgE. Factorul activant al trombocitelor provoac agregarea trombocitelor i eliberarea din acestea a serotoninei cu efectele ulterioare, spasmul musculaturii netede, mrirea permeabilitii vaselor sanguine etc. n contrast cu mediatorii primari eliberai nemijlocit de mastocite, din celulele atrase de factorii chimiotactici ai mastocitelor (eozinofile, neutrofile) se elimin de asemenea mediatori preformai numii mediatori secundari. Dintre acetea fac parte: arilsulfataza A i B din eozinofile, care hidrolizeaz esterii sulfurici i inactiveaz leucotrienele; fosfolipaza eozinofilelor, care inactiveaz factorul activant al trombocitelor; histaminaza eozinofilelor, care scindeaz histamina; proteinele cationice ale eozinofilelor proteina bazic principal, peroxidaza, proteina cationic a eozinofilelor, care mediaz reaciile imunitii normale antiparazitare, omoar larvele paraziilor, iar n astmul bronic particip n faza tardiv prin activizarea complementului i alteraia mucoasei broniilor. n sfrit, a treia grup de mediatori constituie substanele biologic active sintetizate de novo n momentul interaciunii alergenului cu anticorpii fixai pe celule. n rezultatul activizrii fosfolipazei A2 n mastocite are loc clivarea fosfolipidelor cu eliberarea acidului arahidonic, care ulterior poate fi metabolizat pe dou ci. 1. Calea ciclooxigenazic sub aciunea ciclooxigenazei din acidul arahidonic se formeaz endoperoxizi, din care, la rndul lor, se formeaz prostaglandine (PG), tromboxani i prostacicline. PGF provoac contracia musculaturii netede asemenea cu acetilcolina (n intestine, bronhii), n timp ce PGE relaxeaz musculatura neted asemenea catecolaminelor. Calea ciclooxigenazic este inhibat de substanele antiinflamatoare nesteroide (aspirina i salicilaii, indometacina .a.). 2. Calea lipooxigenazic rezult sinteza leucotrienelor (LT), care provoac spasmul musculaturii netede, intensific secreia lacrimal, are aciune chimiotactic asupra eozinofilelor. Reacia alergenelor cu leucocitele neutrofile, monocitele, eozinofilele i trombocitele elibereaz din aceste celule mediatori specifici leucotriene, factorul activator al trombocitelor, forme active de oxigen, proteine cationice, peroxidaza, factorul activant al trombocitelor, serotonina. Sub aciunea sumar a tuturor mediatorilor eliberai sau formai n procesul reaciei anafilactice apare inflamaia i alteraia esuturilor rezidente de mastocite cu IgE

specifice fixate, din care cauz alergia se i calific ca reacie imunologic plus inflamaie sau reacie imunologic plus leziune. III. Stadiul fiziopatologic al reaciilor alergice tip I (anafilaxia) include totalitatea de efecte suscitate de substanele biologic active. Denumirea fiziopatologic nu corespunde ntocmai esenei acestui stadiu, deoarece toate reaciile alergice au la baz reacii imunologice fiziologice, iar fiecare reacie alergic n parte are n calitate de prototip o reacie imun fiziologic i doar numai n cazul, cnd reacia imun depete diapazonul fiziologic ea devine neadecvat, alergic cu consecine nocive. Stadiul fiziopatologic (manifest, clinic) al anafilaxiei include fenomene localizate i generale. n zona desfurrii reaciei alergice (locul de interaciune a alergenului cu mastocitele sensibilizate) au loc urmtoarele procese locale: dilatarea capilarelor i mrirea permeabilitii peretelui vascular, transvazarea lichidului n interstiiu, edem, hipersecreia glandelor muco-nazale, inflamaie (conjunctivit, rinit, bronhiolit, dermatit, urticarie .a.), spasmul musculaturii netede a bronhiilor, tractului gastrointestinal, emigraia n interstiiu a eozinofilelor. Din efectele generalizate n prim-plan evolueaz insuficiena respiratorie de tip obstructiv, emfizemul pulmonar acut, hipertensiunea n circulaia mic, insuficiena circulatorie de tip vascular (colaps). Faza trzie a anafilaxiei survine dup faza rapid i se caracterizeaz printr-un edem i mai pronunat (progresarea edemului), infiltraie neutrofil a esuturilor, care dureaz pn la 24 de ore. Dup stadiul fiziopatologic survine perioada de hiposensibilizare (termenul vechi desensibilizarea este mai puin corect, deoarece abolirea complet a sensibilizrii n reaciile alergice nu este posibil, de unde reiese i caracterul incurabil al bolilor alergiice). Esena acestei perioade const n epuizarea substratelor imunologice i biochimice ale alergiei (celulele care au fixat imunoglobuline, devastarea mastocitelor de substane biologic active, degradarea i eliminarea din organism a substanelor biologic active). Din aceast cauz administrarea repetat ulterioar a aceluiai alergen imediat dup stadiul fiziopatologic nu suscit un nou puseu de reacie alergic. Starea de areactivitate alergic va dura doar o perioad relativ scurt de timp (cteva zile), pn cnd se va restabili iari substratul alergiei resinteza de anticorpi de ctre celulele memoriei imunologice, resinteza de mediatori chimici din celulele reactive. Din acest moment organismul devine iari reactiv i apt de a rspunde la atacul alergenic. n baza patogeniei reaciilor anafilactice se efectueaz i terapia patogenetic a acestora, care include: 1) evitarea contactului repetat cu alergenul sensibilizant, ceea ce menine reacia alergic n faza latent; 2) hiposensibilizarea specific prin administrarea abundent a alergenului specific, ceea ce stimuleaz sinteza de imunoglobuline G (anticorpi blocani), care fixeaz antigenul din circulaie, l blocheaz nc pn la contactul acestuia cu imunoglobulinele fixate pe celule, prentmpinnd astfel interaciunea cu IgE; 3) inhibiia sintezei de IgE prin imunosupresie (de ex., terapia cu glucocorticoizi); 4) stabilizarea mastocitelor prin blocarea receptorilor membranari, ceea ce prentmpin activaia i degranularea acestora (de ex., cu cromoglicat de potasiu); 5) inhibiia sintezei de mediatori chimici ai anafilaxiei (de ex., prin administrarea antiinflamatoarelor nesteroide, care inhib calea ciclooxigenazic de sintez a prostaglandinelor); 6) blocada structurilor reactive sensibile la aciunea mediatorilor anafilaxiei (antihistaminice, antiserotoninice, antagoniti ai leucotrienelor);

7) micorarea tonusului structurilor reactive la aciunea mediatorilor anafilaxiei (colinoblocatori, adrenomimetice); 8) tratament simptomatic meninerea presiunii arteriale, stabilizarea permeabilitii vaselor, lichidarea hipoxiei. Dup cum se vede toate msurile terapeutice (n afar de p.1 i 2) pot fi calificate ca hiposensibilizare nespecific, care diminueaz hipersensibilitatea fa de toi alergenii. 16.3.2. Reacii alergice citotoxice (citolitice) tip II Denumirea reaciilor citotoxice (citolitice) provine de la efectul final al reaciei liza celulelor purttoare de antigene membranare, care au iniiat sinteza de anticorpi specifici, iar ulterior au interacionat cu anticorpii respectivi. Reaciile citolitice au un caracter biologic protectiv n cazul, n care sunt orientate contra celulelor proprii ale organismului mpovrate cu microorganisme, contra celulelor mutante tumorale, contra celulelor defectuoase i degenerescente, contra celulelor genetic strine individului (de ex., contra eritrocitelor transfuzate incompatibile cu recipientul dup izoantigenele A, B, D). Aceeai reacie citolitic devine fiziopatologic, n cazul, n care este orientat contra celulelor proprii sntoase reacii autoalergice (de ex., distrucia eritrocitelor, leucocitelor i trombocitelor proprii, care au asociat antigene medicamentoase). La fel fiziopatologic este i reacia citolitic contra eritrocitelor organismului-gazd ce conin izoantigene A sau B (aglutinogene) la transfuzia de hemaglutinine alfa sau beta cu plasma sanguin de donator. Patogenia acestor reacii repet legitile comune pentru toate reaciile alergice de tip imediat. Antigenele prezente pe membrana celulelor proprii (izoantigene, antigenele celulelor mutante, tumorale, antigene proprii denaturate sub aciunea factorilor nocivi, antigenele formate la asocierea cu microorganisme, toxine, medicamente) suscit sinteza de anticorpi specifici, care circul liber n umori (snge, limf, lichid interstiial, lichid cefalorahidian). Interaciunea antigen anticorp are loc pe membrana celulei purttoare de antigen cu distrucia acesteia (citoliza). Dup scenariul descris se desfoar mai multe reacii alergice: 1) reaciile izoimune dintre izoantigenele eritrocitare A, B, D i aglutininele alfa, beta i anti-rezus; se desfoar n dou variante liza eritrocitelor transfuzate ale donatorului la interaciunea cu aglutininele alfa sau beta din sngele recipientului i liza eritrocitelor proprii ale recipientului la transfuzia plasmei donatorului, care conine aglutinine alfa sau beta; 2) imunitatea antigrefal, cnd dup reacia de rejet de tip celular urmeaz elaborarea de anticorpi citolitici contra transplantului; 3) alergia medicamentoas n urma asocierii substanelor medicamentoase (de ex., cloropromazina) la eritrocite, granulocite sau trombocite, formnd pe suprafaa acestora compleci antigenici, care suscit elaborarea de anticorpi citolitici; reacia imunologic va rezulta liza celulelor marcate de medicamentul - alergen cu consecine specifice anemie, granulocitopenie, trombocitopenie; 4) reaciile autoimune (tireoidita, glomerulonefrita, miastenia .a.), care sunt rezultatul demascrii antigenelor celulelor proprii sntoase, fa de care lipsete tolerana imunologic; 5) reacia alergic contra celulelor proprii degenerate, denaturate (celule btrne, celule tumorale, celule cu mutaii .a).

Patogenia reaciilor alergice imediate tip II este stereotip i asemntoare cu alte reacii imediate. n stadiul imunologic ca rspuns la apariia n organism a celulelor purttoare de antigen heterogen (celule strine), izoantigene sau autoantigene sistemul imun elaboreaz anticorpi (autoanticorpi) IgG i IgM, care ulterior se asociaz prin fragmentul su variabil Fab de antigenul respectiv fixat pe celule. Efectul citolitic poate fi realizat de complement, de macrofagi i de limfocitele K. Respectiv, mecanismul citolizei n reaciile alergice tip II se desfoar n urmtoarele variante: a) efectul citolitic exercitat de complement: interaciunea anticorpilor cu antigenele membranare suscit fixarea complementului de fragmentul constant al Ig (Fc) cu formarea de complexe triple (celula cu antigenul + Ig + complementul), activizarea complementului pe cale clasic, iar ulterior complementul activat lizeaz celula prin intermediul complexului de atac al membranei; b) efectul citolitic exercitat de macrofagi: asocierea complementului la celula purttoare de antigeni o opsonizeaz, graie crui fapt ea poate fi fixat de receptorii C3 al macrofagilor, formnd complexul (celula cu antigen + Ig + complementul + macrofagul), ceea ce rezult fagocitoza facilitat a celulei respective i anihilarea acesteia; c) efectul citolitic exercitat de limfocitele K: exist populaii de celule limforeticulare, care posed receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor acestea sunt limfocitele mari granulate celulele K, identice cu kilerii naturali. Posibil, aceste celule nimicesc obiectele celulare heterogene de dimensiuni mari, care nu pot fi fagocitate (de ex., un parazit mare) sau celulele ncrcate cu IgG. Mecanismul const n modificarea conformaional a Fc-fragmentului a anticorpului asociat de celula purttoare de antigeni heterogeni i asocierea la acest complex a celulei K; astfel se formeaz complexul (celula cu antigen + Ig + celula K) i se realizeaz reacia citotoxic dependent de anticorpi. Efectul citolitic exercitat de celulele K se deosebete de fagocitoz prin faptul c K-celulele lizeaz inta cu mediatorii si citolitici numai prin contact, fr a o fagocita. n stadiul patochimic al reaciei citolitice particip urmtorii mediatori: complementul, anionul superoxid i enzimele lizozomale. Complementul este mediatorul principal al citotoxicitii, care se activizeaz la interaciunea antigenului cu anticorpul (calea clasic); rezultatul const n formarea complexului de atac al membranei, care perforeaz membrana celular, formnd canale, prin care coninutul hialoplasmei iese n exterior astfel survine citoliza. Anionul superoxid este unul din eventualii mediatori ai reaciei citolitice. Acest radical (O-2) este generat de monocite, eozinofile, neutrofile i altereaz membrana celular prin peroxidarea lipidelor membranare cu formarea de radicali liberi (inactivatorul natural al radicalului anion superoxid este superoxiddismutaza). Enzimele lizozomale sunt secretate de monocitele, care au fagocitat celulele opsonizate; activitatea de baz a acestor enzime este proteoliza. n stadiul fiziopatologic survine efectul final al reaciilor citolitice liza celulei purttoare de antigeni heterogeni. Semnificaia biologic i manifestarea clinic a acestor reacii depinde de caracterul celulelor supuse lizei. 16.3.3. Reacii alergice tip III (tip Arthus, reacii prin intermediul complexelor imune) Mecanismul patogenetic comun pentru toate reaciile alergice imediate tip III este interaciunea antigenelor n liber circulaie cu anticorpii de asemenea n liber circulaie. Interaciunea are loc n umorile organismului cu formarea de complexe

imune (antigen + anticorp), care de asemenea rmn suspendai n umori i circul liber. Aceasta este o reacie imunologic obinuit, care vizeaz meninerea homeostaziei antigenice, prin urmare poart un caracter protectiv. Circulaia n snge a unei cantiti de complexe imune este un fenomen fiziologic obinuit, mrturie a decurgerii perpetue a reaciilor imune. Doar n unele condiii aceeai reacie primordial fiziologic poate deveni nociv, patologic. Momentul nociv n aceast reacie sunt urmtoarele mecanisme: activarea complementului, formarea anionului superoxid, eliberarea enzimelor lizozomale, activizarea sistemului kalikrein kininic. Anume aceste mecanisme realizeaz alteraia celular i a structurilor acelulare, graie crora reacia iniial fiziologic devine patologic. Stadiul imunologic al reaciilor tip III se desfoara n felul urmtor. n calitate de antigene servesc serurile hiperimune administrate cu scop terapeutic sau profilactic, medicamente (de ex., antibiotice), produse alimentare (de ex., laptele de vaci). Alergenele pot ptrunde n mediul intern pe cale parenteral, enteral, aerogen, prin contact. Ca rspuns la atacul antigenic sistemul imun elaboreaz anticorpi IgG i IgM. La interaciunea antigenului cu anticorpul are loc formarea complexului imun antigen+anticorp i concomitent asocierea la acest complex a complementului. Pn la acest moment reacia decurge fiziologic ca o reacie imunologic obinuit; ulterior ea poate rmne n cadrul fiziologic sau deveni patologic, alergic. Una din condiiile transformrii reaciei imunologice n una alergic urmeaz din capacitatea diferit a imunoglobulinelor de a fixa i activiza complementul. Astfel, chiar i o singur molecul de IgM asociat de antigen poate fixa i activiza complementul; totodat pentru fixarea i activizarea complementului sunt necesare dou molecule de IgG, n timp ce IgE i IgG4 nu sunt apte defel s activizeze complementul. Fixarea sau nefixarea complementului de complexul imun va determina posibilitatea nlturrii acestuia de ctre macrofagi prin fagocitoz. n aa fel complexul imun, care nu a fixat complementul, nu este fagocitat i poate circula un timp ndelungat n snge sau poate ptrunde n membrana bazal a vaselor sanguine, n interstiiu. n funcie de calea ptrunderii antigenului n organism complexele imune se pot forma fie local n esuturi (conjunctiva ochiului, mucoasa tractului digestiv, mucoasa arborelui bronhial), fie n circulaia sanguin sistemic (la ptrunderea parenteral a antigenului). Dinamica ulterioar a reaciei va depinde de raportul cantitativ dintre antigen i anticorp, de proprietile complexului imun de a fixa complementul, de structura reelei complexului imun. Dup cum s-a menionat mai sus, complexele imune circulante n snge sunt o manifestare obinuit a reaciilor imunologice contra antigenilor strini, ptruni aici. La raportul echivalent antigen/anticorp se formeaz complexe imune insolubile, care precipiteaz i sunt uor fagocitate de celulele sistemului histiomonocitar i eliminate din circulaie fr consecine patologice. Reacia fiziologic imun devine patologic, alergic n condiiile cnd complexele imune antigen-anticorp nu fixeaz complementul, nu sunt fagocitai i eliminai din circulaie, circul persistent n snge, mbib esuturile unde precipiteaz, iniiind reacii alterative. Aceasta devine posibil n urmtoarele cazuri: 1) la excesivitatea antigenului (ingerare masiv i repetat din exterior sau ieirea din rezervuarele endogene de antigen) complexele imune formate circul timp ndelungat n snge. Parial complexele imune se ataeaz de receptorii eritrocitelor, sunt vehiculate spre ficat, unde sunt fagocitate de macrofagii hepatici i eliminate din circulaie fr efecte patologice. Atunci cnd survine saturaia sistemului histiofagocitar

complexele imune rmn n snge, ptrund n esuturi, unde demareaz procese alterative, inflamatoare reacia alergic; 2) complexele imune formate de antigenele monovalente cu masa molecular mic, dei fixeaz complementul, sunt solubile i nu precipiteaz, ceea ce defavorizeaz fagocitoza i menine circulaia acestora n snge; 3) la excesivitatea uoar a antigenului i formarea cu IgM i IgG a complexelor imune cu masa molecular mare, de circa 1.000.000 daltoni (constanta de sedimentare egal cu 19S), se formeaz complexe imune, care activizeaz complementul, ns, fiind insolubile, precipiteaz n locul formrii i exercit aciune alterativ asupra esuturilor, provocnd reacii alergice. n plus, la epuizarea complementului complexele imune se acumuleaz mai nti n snge, iar ulterior se depun n vase, piele, rinichi, unde declaneaz reacii alergice. 4) n insuficiena sistemului complementului, care are cteva mecanisme: a) epuizarea complementului de excesul de antigen n acest caz complexul imun antigen+anticorp, care nu a asociat complementul, nu se fixeaz de macrofag, nu este fagocitat i dezintegrat, nu se elimin i circul persistent n snge cu imbibiia esuturilor i declanarea reaciilor alergice; b) saturaia receptorilor macrofagilor de excesul de complexe imune, ceea ce creeaz o insuficien relativ a funciei fagocitare i n consecin o cantitate din acetia rmn nefagocitai; c) blocada receptorilor Fc, C3b, C4b de pe membrana fagociilor, ceea ce mpiedic fagocitoza i eliminarea complexelor imune; 5) IgE i IgG4 formeaz complexe imune, care nu fixeaz complementul, nu sunt fagocitai i circula n snge, mbib esuturile i provoac reacii; 6) dilatarea microvaselor i mrirea permeabilitii peretelui vascular contribuie la ieirea complexelor imune din snge n esuturi, unde declaneaz reacii alergice. n stadiul patochimic ca efect al interaciunii antigen-anticorp are loc eliberarea de mediatori, care n cazul reaciei imune fiziologice contribuie la fagocitoza i digerarea antigenului; n abundena mediatorilor are loc alterarea esuturilor i reacia devine alergic. Din mediatorii reaciei tip III fac parte complementul, enzimele lizozomale, kininele, histamina, anionul superoxid. La activarea complementului se formeaz att produii finali, ca C5-C9 complexul de atac al membranei, ct i cei intermediari C3,C4,C5. Prin intermediul C3 complexul imun se ataeaz de macrofag, ceea ce coduce la fagocitoz i la dezintegrarea complexului imun. Fragmentele C3a, C4a i C5a (anafilatoxine) activizeaz i degranuleaz mastocitele, agregheaz trombocitele la fel ca i n reaciile anafilactice. Pe lng aceasta factorul C5a provoac eliminarea din celule a enzimelor lizozomale. Rezultanta aciunii complementului activat n esuturi se consider iniierea reaciei inflamatoare acute. Astfel, la reacia imun specific se asociaz i reacia inflamatoare nespecific, ceea ce amplific rezistena i protecia n cazul reaciei imune fiziologice, ns, n cazul reaciei excesive alergice, amplific alteraia tisular. Enzimele lizozomale catepsinele, elastaza, colagenaza, nucleotidazele provoac scindarea hidrolitic a componenilor respectivi ai esuturilor i iniiaz reacii inflamatoare. Kininele preexist n esuturi i n umorile biologice n form de predecesori inactivi kininogene. Cel mai bine studiat este bradikinina plasmatic. La orice alterare a esuturilor (inclusiv i de complexele imune) se activizeaz factorul XII (Hageman) al sistemului hemocoagulant, care activizeaz plasminogenul, transformndu-l n plasmin. Deoarece plasmina format poate activiza i fragmenta factorul

Hageman, aceast reacie devine necontrolat, n lan cu urmtoarea succesiune: activarea nespecific a factorului Hageman activarea plasminei activarea factorului Hageman etc. Plasmina posed aciuni multiple: scindeaz fibrina (aciune anticoagulant, fibrinolitic), la fel ca i fragmentele factorului Hageman activizeaz calicreinogena (precalicreina), transformnd-o n kalikrein. Aceasta din urm transform pe cale enzimatic bradikininogenul plasmatic n bradikinin, care posed activitate biologic cu spectru larg: provoac senzaia de durere, spasmul musculaturii netede a organelor interne, dilat vasele sanguine i mrete permeabilitatea peretelui vascular, posed aciune chimiotactic. Toate efectele enumerate se nscriu n reacia inflamatoare acut. De menionat c kininele sunt rapid inactivate de kininaze, din care cauz n condiii fiziologice concentraia acestor substane n snge este mic. Histamina i serotonina sunt secretate de mastocite i trombocite, anionul superoxid este format de fagocite, iar efectele lor au fost descrise mai sus. Or, mecanismul patogenetic principal al reaciilor alergice imediate de tipul III este proteoliza esuturilor i reacia inflamatorie acut provocat de complementul activat, de sistemul kalikrein-kininic, de enzimele lizozomale. n stadiul fiziopatologic are loc manifestarea clinic a fenomenelor dezlnuite anterior. Fenomenele fiziopatologice n reaciile de tipul III depind de organul, n care are loc sedimentarea complexelor imune (peretele vascular, membrana bazal endotelial, spaiul interstiial al glomerulului renal, plmnii, pielea, creierul), de eliminarea mediatorilor i dezvoltarea reaciei inflamatoare acute cu toate manifestrile acesteia alteraie, exsudaie, proliferaie. Reaciile alergice tip III stau la baza patogeniei multor boli: inflamaia local de tipul Arthus, alveolite alergice, alergia infecioas, boala serului, glomerulonefrita acut, afeciuni ale esutului conjunctiv i alte boli autoalergice i alergo-infecioase. Fenomenul Arthus este o reacie alergic experimental aprut local la administrarea intracutan a serului de cal, iepurelui hiperimunizat preliminar parenteral cu acelai ser. Administrarea intracutan asigur fixarea antigenului n locul inoculrii, unde are loc interaciunea cu anticorpii, activizarea complementului, a sistemului calicrein-kininic, eliberarea de mediatori celulari din mastocite, trombocite, ceea ce condiioneaz dezvoltarea inflamaiei locale cu alteraie, necroza pielii, reacii vasculare, eritem, edem, agregarea trombocitelor, infiltraie cu leucocite neutrofile. La ptrunderea aerogen a antigenului (fn mucezit, proteinele urinare ale obolanilor de laborator, sporii Penicillium casei din cacaval, proteinele blnii de vulpe, sporii Cryptostoma din scoara de mesteacn, Aspergillus .a.) apare alveolita, astmul bronic. n unele boli infecioase i parazitare chimioterapia, care provoac moartea masiv a microorganismelor, elibereaz n surplus antigenele acestora, care i condiioneaz reaciile complexelor imune (n filarioz paraziii mori provoac inflamaia vaselor limfatice, limfostaza i elefantiazisul membrelor; chimioterapia leprei provoac eritemul nodos; tratamentul sifilisului cu penicilin reacia Iarish- Hertsheimer). Boala serului apare la oameni peste 812 zile dup seroprofilactica sau seroterapia cu ser hiperimun de cal. n acest laps de timp n snge circul proteinele de cal, care nu au fost nc degradate i eliminate din organism concomitent cu anticorpii sintetizai contra proteinelor serice de cal. n condiiile prevalrii antigenului se formeaz compleci imuni cu excesul antigenului. Complecii mari sunt fagociti de macrofagi, iar complecii mici (mai mici de 19S) nu sunt patogeni. i numai complecii medii solubili traverseaz peretele vascular i infiltreaz membrana bazal i spaiul interstiial, unde are loc activizarea complementului, ceea ce provoac inflamaia alergic a pielii, articulaiilor, cordului, rinichilor.

Inflamaia autoalergic a glomerulilor renali poate evolua fie dup modelul reaciei autoimune, fie ca o alergie infecioas (sensibilizarea cu streptococ nefropatogen). nc un exemplu de reacie alergic tip III poate servi vasculita alergic n lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoid.

16.3.4. Reacii alergice tip V Aceste reacii din punct de vedere imunologic sunt asemntoare cu reaciile tip II citotoxice: ele au la baza patogeniei interaciunea anticorpilor din umori (n liber circulaie) cu antigenele fixate pe membrana celulelor proprii. Diferena const n faptul c antigenele celulare prezint receptori pentru hormoni sau pentru ali stimuli informaionali, iar efectul final al interaciunii receptorului celular cu anticorpii antireceptori nu este citoliza, ci stimularea funciei specifice a celulei la fel ca i la aciunea hormonului respectiv. nc o particularitate a acestor reacii este lipsa proceselor patochimice, acestea fiind nlocuite cu avalana de procese intracelulare iniiate de excitarea receptorului i mediate de sistemul de mesageri secunzi intracelulari (cAMP, cGMP) . Celulele purttoare de antigeni (receptori) pot fi B-limfocitele, macrofagii, ovocitul, tireocitele. Antigenele fixate pe membrana acestor celule sunt reprezentate respectiv prin imunoglobulinele de pe membrana limfocitelor, receptorii pentru C3 de pe membrana macrofagului, receptorii specifici pentru tireotropin de pe membrana tireocitului .a. Interaciunea anticorpilor cu receptorii membranari activizeaz adenilatciclaza, sinteza de AMP-ciclic i dezlnuie reacii specifice pentru celula activat: blasttransformarea limfocitelor B, fagocitoza de ctre macrofag, mitoza ovocitului, sinteza i secreia hormonilor tiroidieni de ctre tireocit. Dup un atare scenariu se dezvolt hipertireoza autoimun (boala Graves), cnd anticorpii stimulatori activeaz receptorii pentru tireotropin de pe tireocite, stimulnd sinteza i secreia n exces de hormoni tiroidieni.

16.3.5. Reacii alergice tip IV Reaciile alergice ntrziate au la baz reacii imune celulare (hipersensibilitatea celular) i se manifest peste 2436 de ore dup contactul repetat cu antigenul specific. Esena patogeniei acestor reacii este interaciunea dintre antigen i limfocitele T sensibilizate, care au pe suprafaa membranei receptori specifici antigenului. Astfel hipersensibilitatea de tip celular (ntrziat) nu este altceva, dect un proces imun celular de o intensitate exagerat reacie imun celular + alteraia esuturilor. Patogenia general a reaciilor alergice de tip ntrziat include procese comune pentru toate tipurile de reacii condiionate de interaciunea alergenului cu limfocitele T sensibilizate. Reaciile alergice de tip ntrziat parcurg aceleai stadii descrise pentru reaciile alergice de tip imediat cu anumite particulariti. I. Stadiul imunologic Stadiul imunologic const n declanarea reaciei imune de tip celular la prima ptrundere n organism a antigenului timus-dependent. n condiii fiziologice aceasta are loc atunci, cnd reaciile imune umorale sunt ineficace: la reedina intracelular a antigenului (de ex., n cazul n care germenele patogen este situat n celulele

macroorganismului micobacteria tuberculozei, brucela, listeria, histoplasma, fungi, virusuri). n acest caz n calitate de alergen evolueaz macrofagele, care au fagocitat microorganismul i exprim pe membrana sa antigenul infecios n complex cu antigenul propriu MHC (major histocompatibility complex). n alte cazuri n calitate de antigen servete nsi celula strin bacterii, protozoare, fungi, grefa tisular. Hipersensibilitatea de tip ntrziat se mai ntlnete i n cazurile, n care antigenul se formeaz n nsi organismul, de ex., prin asocierea haptenului strin cu proteinele proprii, care le servesc drept suport proteic. Proprietile generale comune pentru toi antigenii, care suscit reacii imune celulare (i hipersensibilitate ntrziat) sunt corpuscularitatea, insolubilitatea, stabilitatea la scindare, persistena n organism. Concret procesele imunologice n alergia de tip ntrziat se desfoar n urmtoarea consecutivitate. Antigenul timus-dependent este fagocitat de ctre celulele antigen- prezentatoare macrofagi, celulele dendritice ale pielii, unde este supus procesingului i ulterior prezentat limfocitelor T-helper. Sub aciunea antigenului i a interleukinei-1 sintetizat de macrofagi, T-helperii se activizeaz i sintetizeaz interleukina-2, care, la rndul su, activizeaz limfocitele T-efectoare (limfocitele citotoxice). n consecin are loc blasttransformarea i proliferarea acestora, acumularea unei populaii mari de T-efectori sensibilizai de antigenul n cauz (clon imunologic). Clonul imunologic reprezint limfocite sensibilizate, care au sintetizat i au fixat pe membrana celular anticorpi cu rol de receptori specifici pentru antigenul sensibilizat. La rndul lor limfocitele sensibilizate angajeaz n reacia alergic un numr de 50100 ori mai mare de limfocite nesensibilizate. Ulterior o parte de limfocite sensibilizate este reinut n organele limfoide, o alt parte circul liber n snge. Or, starea de hipersensibilizare de tip ntrziat este condiionat de prezena n organism a limfocitelor T sensibilizate, care au fixai pe membran receptori specifici imunoglobuline complementare alergenului, cu care au fost sensibilizate. n rest legile hipersensibilitii de tip ntrziat sunt similare celor pentru hipersensibilizarea de tip imediat i, n fine, pentru reaciile imune n genere. n lipsa contactului repetat cu antigenul sensibilizat se instaleaz de asemenea perioada de laten clinic, care va dura pn la contactul repetat cu acelai antigen; dac n decursul vieii contactul nu se repet, reacia alergic de tip ntrziat nu se manifest i se sfrete aici. La ptrunderea repetat a antigenului sensibilizant acesta interacioneaz cu limfocitele sensibilizate. Interaciunea antigen+limfocitul T sensibilizat rezult cu evoluarea urmtorului stadiu stadiul patochimic. II. Stadiul patochimic demareaz la interaciunea alergenului specific cu limfocitul sensibilizat i se traduce prin eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori ai alergiei ntrziate. Or, n stadiul patochimic intervin mediatorii reaciei alergice celulare. Din numrul acestora fac parte limfokinele (citokinele elaborate de limfocite), factorii chimiotactici, factorul inhibitor al migraiei macrofagilor, limfotoxinele, interferonii .a. Limfokinele prezint substane glicoproteice, polipeptide sau proteine, majoritatea crora nu posed aciune citotoxic direct, ns atrag, acumuleaz i activizeaz alte celule (limfocite, macrofagi, fibroblati, epiteliocite), care i realizeaz reacia imun sau alergic (reacii mediate de celule). Interaciunea dintre celule este efectuat de interleukine (IL). IL-1 este produs de macrofagele stimulate de antigen i activizeaz T-helperii, inclusiv i sinteza de acetia a IL-2; IL-2 este produs de T-helperii activizai ea suscit blasttransformarea, proliferarea i maturizarea limfocitelor T i, de asemenea, sinteza de ctre acetia a gama-interferonului.

Factorii chimiotactici contribuie la imigrarea n zona reedinei antigenului a macrofagilor, neutrofilelor, eozinofilelor, bazofilelor. Factorul inhibitor al migraiei macrofagilor imobilizeaz celulele emigrate n zona antigenului, reinndu-le i concentrndu-le aici n numr mare; totodat acest factor activizeaz funcia fagocitar a celulelor. Limfotoxinele sunt substane cu aciune nespecific, care distrug membrana celular (att a celulelor marcate cu antigen strin, ct i a altor celule aflate n raza aciunii limfotoxinelor). Interferonul prezint o substan, care moduleaz (amplific sau atenueaz) imunitatea, fiind un factor al rezistenei nespecifice (gama-interferonul este un factor imun specific). Din factorii citotoxici mai fac parte enzimele i kininele. Rezumativ, la ptrunderea repetat n organism a antigenului sensibilizant are loc interaciunea acestuia cu receptorii de pe membrana T-limfocitelor sensibilizate i declanarea unei succesiuni de procese: blasttransformarea i proliferarea limfocitelor T, inducia sintezei i secreiei limfokinelor, chimiotactismul, emigrarea i acumularea n zona reedinei antigenului a limfocitelor T sensibilizate, a macrofagilor, a leucocitelor polimorfonucleare. Anume desfurarea acestor procese necesit 2436 de ore att ct dureaz perioada de laten a reaciei alergice ntrziate. Rezultanta acestor procese este inflamaia proliferativ, productiv n zona antigenului, ceea ce asigur izolarea, distrugerea i eliminarea acestuia. III. Stadiul patofiziologic este declanat de mediatorii eliberai sau sintetizai pe parcursul reaciei alergice sau imunologice, care interacioneaz nu numai cu antigenul, ceea ce are semnificaie protectiv, ci i cu structurile proprii ale organismului, declannd diferite efecte fiziopatologice (inclusiv distructive i inflamatoare). n stadiul fiziopatologic are loc manifestarea proceselor nocive (patologice), caracteristice pentru reaciile alergice de tip IV, care au la baz: 1) aciunea citopatogen direct a T-limfocitelor sensibilizate, care se sfrete cu dezintegrarea celulei marcate cu antigen strin, dar mecanismul cruia nu este nc cunoscut; se tie doar c n acest proces nu ia parte nici complementul, nici limfotoxinele; 2) limfotoxinele care altereaz membrana celular n mod nespecific; 3) enzimele lizozomale, care sunt secretate preponderent de macrofage i exercit n special efect proteolitic; 4) reacia inflamatoare indus de mediatorii stadiului patochimic i de leziunile celulare. n cazul n care aceste mecanisme nu sunt suficiente pentru eliminarea complet a antigenului din organism, se formeaz o structur, care izoleaz antigenul n locul concentraiei i mpiedic diseminarea acestuia n organism. Aceast structur-barier se numete granulom i const din macrofagi, limfocite, fibroblati, celule epitelioide. n evoluia sa granulomul este supus necrotizrii, sclerozrii, petrificrii. Hipersensibilitatea celular st la baza multor boli infecioase cronice (tuberculoza, lepra, sifilisul), infecii virale (variola, rugeola), boli micotice (candidoza, dermatomicoza, actinomicoza), invazii parazitare (coccidioza, histoplasmoza, leimanioza, istosomoza), sarcoidoza, boli alergo-infecioase, boli autoimune (tireoidita autoimun), reaciei de rejet a transplantului. n toate cazurile menionate alteraiile, care nsoesc procesele alergice, sunt condiionate de hipersensibilitatea celular fa de agentul infecios i produsele vitale ale acestuia i sunt realizate de T-limfocitele citotoxice activizate de antigenele sistemului MHC (major histocompatibility complex) de pe macrofage. De subliniat c n toate aceste cazuri are loc combinaia de reacii

imune i reacii alergice, de reacii protective i alterative, de raportul crora va depinde rezoluia bolii. Exemplu clasic de reacie alergic celular tip IV poate servi reacia diagnostic la administrarea subcutan a tuberculinei, care const n urmtoarele. La inocularea intracutan a tuberculinei pacientului cu tuberculoz (sensibilizat de micobacterii i din aceast cauz posesor de hipersensibilitate fa de produii vitali ai micobacteriei) peste 4872 de ore n locul inoculrii se dezvolt un proces inflamator proliferativ, care se manifest printr-o papul cu necroz n centru. Papula const din limfocite, monocite, macrofagi tisulari. O alt form de hipersensibilitate celular este reacia de rejet a alo- sau xenotransplantului. De rnd cu formele generalizate, exist i unele forme localizate de hipersensibilitate, de ex., dermatita de contact. Dermatita de contact survine la aciunea local asupra pielii a unor aa substane, ca srurile de crom i nichel, coloranii pentru pr, neomicina. Aceste substane ptrund n piele, unde se asociaz cu antigenele proprii (probabil, celulele dendritice, care i efectueaz procesingul antigenului), formnd autoantigene combinate acetea i declaneaz hipersensibilitatea celular sub forma dermatitei de contact. 16.4. Hipersensibilitate nespecific Toate reaciile alergice descrise anterior sunt reacii specifice, antigendependente iniiate i meninute de un singur antigen. Concomitent exist i hipersensibilitate antigenindependent, care n afar de faptul c nu este specific pentru un antigen oarecare, se manifest deja la primul contact cu substana declanatoare. Reaciile de hipersensibilitate nespecific sau pseudoalergice sunt aparent asemntoare cu cele alergice adevrate, ns nu au specificitate de alergen, fiind provocate de mai muli factori patogeni. Astfel, spre deosebire de cele adevrate, care decurg dup patogenia descris mai sus (cu stadiile imunologic, patochimic, fiziopatologic), n reaciile pseudoalergice lipsete stadiul imunopatologic imediat dup alteraia provocat de factorul etiologic urmeaz stadiul patochimic i dereglrile funcionale provocate de mediatorii eliberai. Reaciile pseudoalergice se mpart n trei grupe. Prima grup include reaciile, a cror patogenie are la baz eliberarea de mediatori alergici (predominant histamina) din mastocite sub aciunea nespecific a temperaturii nalte, razelor ultraviolete, razelor ionizante, antibioticelor, polizaharidelor, enzimelor, proteinelor cationice, uneori substanelor toxice de provenien intestinal, substanelor chimice exogene .a. Efectele fiziopatologice sunt mediate de aciunea histaminei asupra structurilor sensibile cu efecte specifice urticaria pe piele, bronhospasmul, vasodilataia, hiperpermeabilitatea vascular .a. A doua grup de reacii include activarea complementului pe cale alternativ nespecific sau defecte ale complementului, care conduc la activarea spontan, nesancionat (de ex., insuficiena inhibitorului factorului C1). Deficitul inhibitorului factorului C1 conduce la activarea nesancionat a complementului pe cale clasic i toate efectele succesive formarea de fragmente active C3a, C4a, C5a cu aciune anafilatoxin. A treia grup de reacii este condiionat de dezechilibrul a celor dou ci ale metabolismului acidului arahidonic (calea ciclooxigenazic i calea lipooxigenazic) cu predominarea cii lipooxigenazice i formarea excesiv de leucotriene, ceea ce se manifest prin urticarii pe piele, hiperpermeabilitate vascular cu edem, bronhospasm, oc anafilactoid. Reaciile pseudoalergice de acest tip pot fi suscitate de salicilai, analgetice

din grupul pirazolonului, antiinflamatoare nesteroide. Dup un atare scenariu decurge aa-numitul astm bronic aspirinic. Un exemplu de reacie pseudoalergic experimental este fenomenul Shwarzman. La administrarea intravenoas a endotoxinei iepurelui, aceasta activizeaz nespecific complementul, se asociaz cu C3b, formnd i fragmentele C5C7, care distrug trombocitele, elibereaz din acestea factorii coagulani, ceea ce rezult cu coagularea diseminat intravascular a sngelui. Un alt exemplu edemul angionevrotic ereditar de tip Quincke. 16.5. Reacii autoimune (autoalergice) Autoimunitatea (autoalergia) reprezint o reacie imun de tip umoral sau celular, declanat contra antigenelor proprii ale organismului. Deoarece reaciile decurg cu distrucia propriilor esuturi, aceste reacii se mai numesc autoagresive. Etiologia i patogenia autoimunitii Autoimunitatea poate fi definit ca o reacie imunologic patologic desfurat contra antigenelor din componena corpului propriu. n aceste reacii antigenele sunt denumite autoantigene, anticorpii autoanticorpi, reacia imun autoimun. Cauzele generale ale autoimunitii sunt antigenele proprii, care intr n componena structurilor organismului. Autoantigenele pot fi specifice pentru specia dat, pentru individul dat (izoantigene), pentru un organ (organospecifice) sau pentru anumite organite celulare (ADN, proteine mitocondriale). Din antigenele organospecifice, care provoac mai frecvent autoalergia, fac parte tireoglobulina (boala respectiv autoimun se numete tireoidita Hashimoto), microzomii i antigenele tireocitelor (mixedemul primar), receptorii pentru tireotropin de pe membrana tireocitelor (tireotoxicoza), factorul antianemic intrinsec Kastle (anemia pernicioas), antigenele citoplasmatice ale celulelor suprarenalelor (boala Addisson), antigenele citoplasmatice ale celulelor secretoare de steroizi (menopauza precoce), antigenele spermatozoizilor (sterilitatea masculin), antigenele citoplasmatice ale celulelor pancreatice beta (diabetul insulinodependent tip I), receptorii membranari pentru insulin (diabetul insulinorezistent tip II), beta-adrenoreceptorii (reacii alergice de tip imediat), receptorii acetilcolinei muchilor striai (miastenia), mielina (scleroza diseminat), membranele bazale ale glomerulilor renali (sindromul Goudspacher), celulele spinoase ale pielii (pemfigoidul), antigenele ochiului (oftalmita simpatic), eritrocitele (anemia hemolitic), trombocitele (purpura trombocitopenic), leucocitele granulate (granulocitopenia), antigenele mucoasei intestinale (colita ulceroas), imunoglobulinele A (artrita reumatoid), acidul dezoxiribonucleic (lupus eritematosus). Dei impuntoare, aceast list nu este nici pe departe ncheiat, numrul de afeciuni autoimune completndu-se mereu. La baza patogeniei reaciilor autoimune stau aceleai mecanisme, caracteristice i pentru reaciile fiziologice reaciile imune umorale i celulare asociate cu fenomene distructive i inflamatoare, caracteristice pentru reaciile alergice. La fel ca i reaciile alergice obinuite, reaciile autoimune se desfoar dup tipul reaciilor imediate (tip II citotoxice, tip III cu complexe imune, tip V autostimulatoare) sau dup tipul reaciilor celulare ntrziate tip IV cu limfocite sensibilizate. Momentul central al patogeniei autoalergiei const n pierderea toleranei fiziologice fa de antigenele proprii, n urma crui fapt antigenele self (proprii) devin pentru sistemul imun non-self (neproprii, strine). Contra antigenelor devenite heterogene organismul declaneaz atacul

imunologic orientat spre eliminarea acestui pseudo-non-self. Or, are loc o autoagresiune, autorebeliune cu rezultate patologice, uneori fatale pentru organism. Mecanismul exact al autoimunitii n prezent nu se cunoate. Mai mult ca att, probabil, bolile autoimune pot avea mai multe mecanisme patogenetice. n prezent sunt discutate cteva ipoteze ale patogeniei autoalergiei. Lipsa toleranei imunologice fa de unele antigene normale organospecifice. Antigenele unor organe se dezvolt ontogenetic n izolaie de sistemul imun (organele, care posed bariere histo-hematice viguroase ochiul, creierul, testiculele .a.). Din aceast cauz clonurile de limfocite responsabile pentru recunoaterea acestora nu sunt selectate i eliminate, din care motiv fa de aceste antigene sistemul imun nu elaboreaz toleran imunologic fiziologic. Or, antigenele izolate rmn a fi ca strine, non-self, pentru sistemul imun. Att timp, ct barierele rmn impenetrabile, contactul sistemului imun cu aceste antigene este imposibil, deoarece nici antigenele nu ies n circulaia sistemic, nici celulele imunocompetente, care le-ar putea depista, nu ptrund n organ. Din aceast cauz i reacia imun (alergic) nu se declaneaz. n caz de violare traumatic a acestor organe, antigenele organospecifice traverseaz bariera i nimeresc n mediul intern, unde sunt depistate de limfocitele clonului respectiv ca strine i contra acestora sunt declanate reacii imune (alergice) oftalmita alergic, encefalita, orhita .a. Astfel, n aparen aceste reacii se prezint ca absolut fiziologice, dei cu consecine patologice. Or, n conformitate cu prima ipotez expus bolile autoalergice sunt boli ale barierelor organelor i nu ale sistemului imun, care reacioneaz n mod fiziologic. Apariia clonurilor mutante de limfocite. n urma mutaiilor spontane sau induse pot reaprea clonuri de limfocite interzise, care sintetizeaz i fixeaz pe membran receptori pentru antigenele proprii (aceste clonuri n ontogenez au fost eliminate). Or, n conformitate cu aceast ipotez autoimunitatea ar fi o boal a sistemului imun. Autoimunitatea ca stare de imunodeficien. n urma defectelor genetice apar gene ale hiporeactivitii imune. Aceste gene mutante nu se manifest la persoanele heterozigote, ns la indivizii homozigoi are loc expresia hiporeactivitii fa de orice antigen microbian. n cazurile, n care microorganismele altereaz organele izolate de barierele histo-hematice antigenele organospecifice sechestrate, izolate, fa de care lipsete tolerana imunologic fiziologic, sunt eliberate, ceea ce declaneaz reacii autoalergice prin mecanismul descris mai sus. Or, n acest concept patogenia reaciilor autoimune se prezint dubl: imunodeficiena creeaz condiii pentru afectarea microbian a barierelor i demascarea antigenelor izolate. Imunodeficiena T-supresorilor. Tolerana fiziologic fa de antigenele proprii este asigurat i de funcia limfocitelor T-supresori, care inhib blasttransformarea, proliferarea limfocitelor B, transformarea acestora n plasmocite i ulterior sinteza i hiperproducerea de anticorpi fa de antigenele proprii. n lipsa sau micorarea Tsupresorilor devine posibil reacia imunologic la propriile antigene. Acest mecanism st, probabil, la baza lupusului eritematos, artritei reumatoide, sclerozei diseminate. Dereglarea procesului de recunoatere a autoantigenelor. Antigenele proprii (self) sunt recunoscute de receptorii celulelor imunocompetente, controlate de complexul major al histocompatibilitii (MHC). MHC reprezint idiotipuri sau antiidiotipuri de imunoglobuline. Elaborarea de anticorpi fa de aceti receptori celulari i interaciunea cu acetia rezult confuzii n recunoaterea self-ului i face posibil declanarea reaciilor autoimune. Reacia ncruciat a antigenelor. Unele antigene microbiene sunt similare dup structura determinantelor antigenice cu antigenele macroorganismului. n aceste cazuri microorganismele ptrunse n macroorganism induc producia de anticorpi, care pot

reaciona att cu antigenele microbiene, ct i n mod ncruciat cu antigenele proprii ale gazdei, ceea ce rezult alteraia esuturilor proprii. Modificarea structurii autoantigenelor. Sub aciunea razelor ionizante, temperaturii ridicate, microbilor, virusurilor are loc denaturarea antigenelor proprii, fa de care organismul n ontogenez a elaborat tolerana. n consecin antigenele proprii acapareaz proprieti antigenice noi, ceea ce suscit reacia imunologic a organismului. Deocamdat rmne neclar din ce cauz anticorpii elaborai contra antigenului modificat reacioneaz i cu antigenele intacte, provocnd alteraii tisulare autoalergice, care continu chiar i dup eliminarea din organism a antigenului denaturat. Mecanismele ipotetice prezentate aici nu exclud unele pe altele i este posibil ca acestea s fie prezente, n diferite combinaii, n bolile autoalergice, deoarece ele toate includ n mod esenial pierderea toleranei imunologice. Dei toate bolile autoimune au patogenie similar, ele posed i anumite particulariti. Tireoidita Hashimoto este condiionat de elaborarea anticorpilor contra tireoglobulinei din componena tireocitelor, iar reacia imunologic activizeaz complementul, care i provoac inflamaia i alterarea glandei tiroide. Anemia pernicioas (B12-deficitar) are la baz sinteza local de anticorpi contra factorului antianemic intrinsec, care este secretat de mucoasa stomacului n sucul gastric i care contribuie la protecia i absorbia vitaminei B12 (factorului antianemic extrinsec). Elaborarea i secreia n componena sucului gastric a anticorpilor specifici inhib factorul intrinsec, ceea ce rezult malabsorbia i deficitul de vitamina B12 astfel se instaleaz anemia autoimun megaloblastic (anemia Addisson-Birmier). Alterarea barierei hemato-testiculare rezult ieirea n circulaia sistemic a antigenelor spermale, ceea ce condiioneaz sinteza de anticorpi antispermali, care aglutineaz i imobilizeaz spermatozoizii, fcndu-i infertili. n boala Goudpascher (glomerulonefrita n asociaie cu hemoragie pulmonar) pe membrana bazal a glomerulului renal se depun imunoglobuline G i fragmentul C3 al complementului, ceea ce provoac glomerulonefrita. n miastenie (slabiciune muscular) are loc sinteza de autoanticorpi contra receptorilor acetilcolinici ai membranei postsinaptice a muchilor scheletici. Alterarea autoimun a receptorilor face membrana postsinaptic areactiv fa de acetilcolin i n consecin apare pareza muscular, micri voluntare dificile. Din bolile autoimune tip III cu complexe imune face parte lupusul eritematos sistemic (LES), care are la baza patogeniei producia de anticorpi fa de nucleoproteidele proprii (ADN, ARN). Deoarece nucleoproteidele nu posed specificitate de organ, anticorpii interacioneaz cu ADN i ARN din toate organele, din care cauz leziunile poart un caracter sistemic, generalizat. Aa cum nucleoproteidele sunt bine solubile, iar complementul este parial epuizat, complexul antigen-anticorp nu poate fi fagocitat i circul ndelungat n snge, mbibnd spaiile subendoteliale, afectnd membrana bazal a capilarelor pielii, cordului, glomerulilor renali i a altor organe. La bolile autoimune celulare tip IV se refer tireoidita, orhita, encefalita .a., pe parcursul crora n organul alterat se acumuleaz monocite, histiocite, limfocite, celule epitelioide, alte celule efectoare, care realizeaz efectul direct citotoxic, citoliza prin intermediul limfokinelor i a enzimelor lizozomale.

17. Dereglrile circulaiei sanguine regionale 17.1. 17.2. 17.3. 17.4. 17.5. 17.6. Hiperemia arterial Hiperemia venoas Ischemia Embolia Staza sanguin Tulburrile reologiei sngelui

Clasificarea, caracteristica i funciile vaselor sanguine. Sistemul microcirculator include urmtoarele vase: arteriole, metarteriole, anastomoze arteriolo-venulare, capilare i venule. Microcirculaia realizeaz funcia principal a hemocirculaiei i anume metabolismul vasculointerstiial.
Arteriolele constituie vasele de rezisten i prezint ramificaiile terminale ale sistemului arterial cu diametrul de 80120 i structur tipic pentru artere constituit din trei straturi: endoteliu, stratul muscular bine prezentat i adventiiu. Arteriolele au funcia unor valve de control, prin care este controlat pasajul sngelui n capilare. Stratul muscular al arteriolelor este bine dezvoltat i capabil s le nchid completamente. Relaxarea miocitelor vasculare conduce la dilatarea vaselor, modificnd astfel fluxul sanguin n capilare n funcie de necesitile tisulare actuale. Arteriolele se ramific n metarteriole cu diametrul de 4070 i cu tunica muscular constituit dintr-un singur strat de miocite. Ulterior metarteriolele se ramific n capilare, la nivelul crora stratul muscular se pstreaz doar la locul de emergen a capilarului sfincterul precapilar, format din 12 fibre musculare netede, care prin contracie determin nchiderea total a capilarului, iar prin relaxare deschiderea sa. n rest capilarul este lipsit de tunica muscular i de adventiiu, stratul extern fiind reprezentat prin membrana bazal. Astfel, capilarele sunt structuri cu pereii formai dintr-un singur strat de celule endoteliale aranjate pe membrana bazal. Grosimea peretelui capilar este de cca 0,5 , ceea ce favorizeaz schimbul de substane n ambele sensuri: capilar interstiiu i invers, interstiiu capilar. Diametrul capilarului este de cca 49 , suficient pentru pasajul eritrocitelor. Diametrul sumar al capilarelor este de cca 800 ori mai mare dect al aortei. Capilarele, denumite vase metabolice, asigur funcia principal a sistemului vascular schimburile lichidiene, nutritive, electrolitice, hormonale i ale altor substane. n diferite regiuni vasculare capilarele au ultrastructur diferit, deosebindu-se capilare somatice, viscerale i sinusoidale. n piele, musculatura scheletic i neted, miocard, plmni sunt prezente capilarele somatice, al cror perete este alctuit dintr-un strat continuu de celule endoteliale, cu un numr mare de pori cu diametrul de 45 nm, permeabile pentru ap i cristaloizii hidrosolubili, dar impermeabile pentru proteine. Capilarele viscerale sunt caracteristice pentru rinichi, intestine, glandele endocrine organe, unde se absoarbe o cantitate mare de ap i substane dizolvate. Aceste capilare formeaz n perete ntre conexiunile celulelor endoteliale ci minuscule cu diametrul de 67 nm, ce conecteaz interiorul capilarului cu spaiul interstiial, denumite fante intercelulare. Fiecare fant intercelular este ntrerupt din loc n loc de proeminene proteice scurte, care menin celulele endoteliale mpreun. Permeabilitatea capilarelor viscerale este mai mare dect cea a capilarelor somatice. n splin, ficat, mduva osoas se ntlnesc capilarele de tip sinusoidal cu stratul de endoteliu discontinuu cu fisuri largi ntre celule, unde lipsete i membrana bazal. Aceast structur a capilarelor determin o permeabilitate sporit nu numai pentru ap, dar i pentru proteine, i chiar pentru celule sanguine. n afar de fisurile interendoteliale n nsi celulele endoteliale mai sunt prezente vezicule mici plasmalemale, formate la una din suprafeele celulei (bazal sau lumenal) prin absorbia unor picturi minuscule de plasm sanguin sau lichid extracelular, transportnd astfel cantiti semnificative de substane prin peretele capilar n ambele sensuri. Deoarece suprafaa sumar a capilarelor o depete de sute de ori pe cea a arterelor, nu toate capilarele pot fi deschise concomitent (o atare situaie ar conduce la micorarea rezistenei periferice vasculare i la prbuirea presiunii arteriale). Starea funcional a reelei capilare se caracterizeaz prin raportul capilarelor funcionale ctre cele nefuncionale. De exemplu, n musculatura scheletic n stare de repaus funcioneaz doar 2030% din capilare. Aadar, exist o medie a ratei de flux prin fiecare pat

capilar, o presiune capilar medie i o rat medie de transfer al substanei ntre sngele capilar i lichidul interstiial. Toate capilarele, care provin dintr-o arteriol, formeaz o unitate de circulaie terminal, care conflueaz ntr-o venul, iar acestea, la rndul lor, conflueaz gradat n vene de calibru din ce n ce mai mare, n general superior calibrului arterei corespunztoare. Reglarea circulaiei. Aparatul circulator este dotat cu un sistem complex de reglare a debitului sanguin diferit n diverse zone ale organismului uman. Debitul sanguin n vase cantitatea de snge ce trece printrun anumit loc al sistemului circulator ntr-o perioad de timp este determinat de diferena de presiune la capetele vasului i de rezistena vascular. Totui procesul de reglare a circulaiei locale se realizeaz n special prin modificarea lumenului vascular i corespunztor a rezistenei vasculare periferice (rezisten hidrodinamic), deoarece ea este invers proporional cu raza vasului la puterea a patra (R=8/r 4 Om ). Conform conceptului contemporan circulaia local este reglat prin mecanisme locale, umorale i nervoase, n diferite organe aceste mecanisme avnd o pondere deosebit n reglarea tonusului vascular i debitului sanguin. Reglarea local a circulaiei periferice. Una din caracteristicile principale ale circulaiei este capacitatea fiecrui esut de a-i controla propriul debit sanguin n raport cu necesitile actuale. Controlul local al fluxului sanguin poate fi rapid, ce produce modificri n cteva secunde sau minute n vederea meninerii condiiilor tisulare adecvate i controlul pe termen lung, cu modificri lente ale fluxului timp de zile, sptmni sau luni. Reglarea circulaiei sanguine locale prin mecanisme autonome i rapide se numete autoreglare. Ea are scopul de a menine tonusul bazal al musculaturii netede a vaselor de rezisten i consecutiv rezistena circulaiei i debitul sanguin conform necesitilor funcionale i metabolice. Tonusul vascular reprezint starea de semicontracie a musculaturii netede din vasele de rezisten, meninut printro activitate intrinsec miogen i care rezult din instabilitatea polarizrii membranelor celulare ale fibrelor musculare. Procesul de autoreglare se realizeaz prin dou mecanisme: miogen i metabolic. Mecanismul miogen are la baz corelaia dintre gradul de extindere a peretelui vascular de ctre presiunea intravascular i gradul de ncordare a peretelui vascular: extinderea brusc a vaselor sanguine mici de ctre presiunea intravascular antreneaz contracia muchilor netezi vasculari, n timp ce micorarea presiunii intravasculare conduc la relaxarea miocitelor vasculare. Astfel este asigurat meninerea debitului sanguin constant. Acest mecanism protejeaz vasele sanguine, n special capilarele, de creterea excesiv a presiunii sngelui, care amenin cu edem vasogen i ruperea vasului cu hemoragie. n cazul micorrii presiunii arteriale i a gradientului proximo-distal de presiune, care ar conduce la scderea debitului sanguin, gradul de extindere a peretelui vascular scade, muchii netezi se relaxeaz, antrennd dilatarea vaselor, micorarea rezistenei circulaiei cu meninerea debitului sanguin constant. Autoreglarea miogen este mai bine exprimat n vasele renale, dar este prezent i n vasele encefalului, cordului, ficatului, intestinelor i musculaturii scheletice, ns lipsete la nivelul dermei. Mecanismul metabolic reprezint reglarea fluxului sanguin de ctre diverse substane, care se clasific n trei grupe: substane ce se formeaz continuu n cadrul reaciilor metabolice (CO2, H+), substane ce se formeaz n cazul micorrii debitului sanguin (acidul lactic, ADP, AMP, adenozina, K + extracelular) i substane vasoconstrictoare (O2), viteza acumulrii sau utilizrii crora depinde de intensitatea metabolismului. Aceste reacii au semnificaie homeostatic: astfel micorarea debitului sanguin determin acumularea n esuturi a substanelor ce provoac diminuarea tonusului vascular, dilatarea vaselor i creterea afluxului de snge concomitent cu oxigenul i substanele nutritive; fluxul sporit de snge spre esuturi aduce substane nutritive n exces i, n acelai timp, ndeprteaz substanele vasodilatatoare din esuturi. Mecanismul de reglare pe termen lung const n modificarea gradului de vascularizare tisular (a densitii vaselor sanguine n esut) prin angiogenez sau reducia vaselor. Astfel, atunci cnd metabolismul unei poriuni de esut se menine la un nivel nalt o perioad ndelungat, angiogeneza se intensific i gradul de vascularizare a acestuia crete. Atunci cnd metabolismul timp ndelungat este diminuat, are loc reducia vaselor sanguine cu scderea gradului vascularizrii acestei poriuni de esut. Se consider c unul din stimulii principali, care mrete sau reduce gradul de vascularizare n diverse condiii, este necesarul tisular de oxigen. Angiogeneza dezvoltarea de noi vase sanguine apare n special ca rspuns la aciunea factorilor angiogenetici eliberai din esuturile ischemiate, n esuturi cu dezvoltare rapid sau esuturi cu rat metabolic crescut. Procesul de angiogenez ncepe cu nmugurirea din venule mici sau ocazional din capilare, de noi vase sanguine. Prima etap este disoluia membranei bazale a endoteliului. Aceasta este urmat de proliferarea rapid de noi celule endoteliale, care apoi se dispun n afara pereilor vasculari n cordoane lungi, direcionate spre sursa de factori angiogenetici. Celulele fiecrui cordon continu s se divid i se nfoar eventual ntr-un tub. Apoi aceste tuburi fac contact cu altele, ce provin din alte vase donatoare, formnd anse capilare, prin care ncepe s circule sngele. Dac fluxul sanguin prin vasele nouformate este suficient de mare, peretele acestora este invadat de celule musculare netede, cu transformarea n arteriole mici sau chiar artere mai mari. Reglarea umoral. Reglarea umoral a circulaiei se efectueaz de ctre substane biologic active, cum ar fi hormonii, ionii .a. Unele dintre aceste substane sunt formate de glande specializate i apoi eliminate n snge (hormonii glandelor endocrine), altele sunt formate n arii tisulare ca rspuns la condiiile locale (substane paracrine), iar al treilea grup constituie substanele, eliberate de terminaiile nervoase stimulate (neuromediatori). Toate aceste substane determin efecte locale circulatorii. Printre cei mai importani factori umorali ce intereseaz funciile circulatorii sunt: a) ageni vasoconstrictori noradrenalina, adrenalina, angiotenzina, vasopresina;

b) ageni vasodilatatori calidina, bradikinina, histamina, prostaglandinele, acetilcolina. n plus, o serie de ioni posed aciune vasoactiv, dilatnd sau contractnd vasele sanguine. De exemplu, ionii de calciu determin vasoconstricie datorit stimulrii directe a musculaturii netede, ionii de potasiu i de magneziu relaxeaz musculatura neted, iar ionii de sodiu i de hidrogen provoac vasodilataie. Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina) au efecte diferite asupra musculaturii vasculare n funcie de tipul adrenoreceptorilor ( sau ) prezeni n peretele vascular. Astfel, excitarea -adrenoreceptorilor determin contracia musculaturii netede, iar excitarea -adrenoreceptorilor dilatarea acesteia. Noradrenalina acioneaz, n special, asupra -adrenoreceptorilor, pe cnd adrenalina asupra - i -adrenoreceptorilor. n majoritatea vaselor sunt prezente ambele tipuri de receptori, dar numrul i raportul lor variaz n diverse regiuni ale organismului. Astfel, n vasele organelor splanhnice, rinichilor, pielii, musculaturii scheletice, n care predomin -adrenoreceptorii adrenalina provoac vasoconstricie, iar n miocard i creier, unde predomin -adrenoreceptorii, provoac vasodilatare. Dei pragul de excitare a adrenoreceptorilor este mai mic dect al -adrenoreceptorilor, la aciunea agonitilor asupra ambelor tipuri predomin efectele -adrenoreceptorilor. Astfel, n concentraii fiziologice n aceste organe adrenalina determin vasodilatare, iar n cantiti sporite vasoconstricie. Reglarea neurogen. Reglarea neurogen a tonusului vascular este efectuat de ctre sistemul nervos vegetativ, predominant de ctre sistemul simpatic, ns unele regiuni vasculare sunt reglate i de sistemul nervos parasimpatic. Inervaia simpatic este prezent n toate vasele sanguine, cu excepia capilarelor, sfincterelor precapilare i a majoritii metarteriolelor, ns densitatea fibrelor adrenergice i importana funcional a acestora variaz n diferite zone ale sistemului vascular. Majoritatea fibrelor simpatice postganglionare sunt adrenergice, dar exist i fibre simpatice postganglionare colinergice, excitarea crora provoac dilatarea vaselor coronariene i a vaselor muchilor scheletici. Fibrele parasimpatice colinergice vasodilatatoare i iau nceputul din nucleele vegetative ale encefalului i din regiunea sacral a mduvei spinrii, inervnd vasele encefalului, limbii, glandelor salivare, vezicii urinare, organelor sexuale externe i rectului. Fibrele vasomotorii simpatice postganglionare se afl n componena nervilor micti spinali i inerveaz vasele viscerelor i ale cordului, teritoriile vasculare periferice. n condiii normale prin fibrele nervoase simpatice se transmit perpetuu semnale vasoconstrictoare, care determin o descrcare continu i lent de impulsuri n regiunea jonciunii neurovasculare i menin o stare de vasoconstricie parial, denumit tonus vasomotor. Mediatorul postganglionar n sistemul simpatic vasomotor este noradreanalina, care exercit asupra receptorilor adrenergici postsinaptici de pe miocitele vasculare aciune similar cu cea a catecolaminelor parvenite pe cale umoral, efectul fiind determinat de specificul receptorilor alfa sau beta. Aadar, n prezent s-a stabilit cu certitudine c excitarea fibrelor simpatice adrenergice prin aciune asupra alfa-adrenoreceptorilor determin constricia vaselor periferice, pe cnd vasodilatarea este rezultatul diminurii influenei simpatice vasoconstrictoare, a excitrii -adrenoreceptorilor sau a fibrelor simpatice i parasimpatice colinergice. n acelai timp, inervaia parasimpatic poate provoca vasodilatare indirect, prin modificarea metabolismului sau prin eliminarea din celule a enzimelor (kalikreina), care difundeaz n spaiul intercelular i cliveaz substane vasodilatatoare de la macromolecule (globuline), aa cum are loc n glandele salivare i sudoripare.

Dereglrile circulaiei regionale se traduc prin mrirea sau micorarea debitului sanguin n organ (hiperperfuzie sau hipoperfuzie). Formele concrete al acestora sunt hiperemia arterial, hiperemia venoas, ischemia i staza sanguin (staza venoas, ischemic i capilar). 17.1. Hiperemia arterial Hiperemia arterial reprezint umplerea excesiv a unui organ sau poriuni de esut cu snge arterial n rezultatul afluxului sporit de snge prin arteriolele dilatate concomitent cu mrirea perfuziei . Etiologia. Clasificarea factorilor etiologici ai hiperemiei arteriale se efectueaz n conformitate cu mai multe criterii. n funcie de origine exist factori exogeni i factori endogeni. n funcie de natura lor factorii exogeni se divid n factori mecanici (traum mecanic, aciunea local a hipobariei), fizici (temperatura nalt), chimici (acizi, baze, alcool), biologici (toxine bacteriale sau parazitare), psihogeni. La factorii endogeni se refer unii mediatori i hormoni (acetilcolina, serotonina, histamina), metaboliii (adenozina, acidul lactic), prostaglandinele, alte substane biologic active (kinine). Dup potenialul nociv factorii, care provoac hiperemia arterial pot fi fiziologici i patogeni. Respectiv, n funcie de factorul etiologic i semnificaia biologic hiperemiile arteriale pot fi clasificate n hiperemie arterial fiziologic i hiperemie arterial patologic.

Hiperemia arterial fiziologic poate fi provocat att de factori fiziologici, ct i de factori patogeni. Caracterul distinctiv al hiperemiei fiziologice este coerena calitativ i cantitativ a factorului cauzal i caracterul adaptativ, protectiv sau compensator (de ex., hiperemia la aciunea temperaturii ridicate, hiperemia n caz de inflamaie). Hiperemia patologic este hiperemia neadecvat factorului cauzal i lipsit de caracterele biologice favorabile (de ex., hiperemia neuroparalitic survenit la trauma mecanic a nervilor vasomotori). Patogenia. Factorul patogenetic de baz (veriga principal) al hiperemiei arteriale este dilatarea arteriolelor, care se dezvolt prin intermediul diferitelor mecanisme patogenetice: neurogene, umorale sau metabolice. Hiperemia arterial cu mecanism neurogen poate fi de tip neurotonic i neuroparalitic. Mecanismul neurotonic al hiperemiei arteriale const n predominarea influenelor vasodilatatoare asupra celor vasoconstrictoare, ceea ce rezult o vasodilatare. Aceasta poate fi rezultatul creterii tonusului sistemului vegetativ parasimpatic i respectiv a nivelului acetilcolinei n sinapsele neuro-musculare de pe vase la excitarea direct a receptorilor cu proiecie parasimpatic, a centrilor, a fibrelor preganglionare i a ganglionilor parasimpatici intramurali de ctre excitani mecanici, fizici, chimici, biologici. Vasodilataia poate fi i rezultatul creterii colinoreactivitii vasculare, din cauza concentraiei sporite n spaiul extracelular a ionilor de potasiu, hidrogen .a. Exemple tipice de hiperemie arterial neurogen de tip neurotonic este hiperemia feei i gtului n cazul unor emoii sau patologii ale organelor interne (ovare, cord, ficat, plmni), hiperemia arterial de-a lungul proieciei nervilor intercostali n caz de neuroinfecie cu Herpes zoster. Prin mecanismul colinergic (aciunea acetilcolinei) se dezvolt hiperemia arterial a glandelor salivare, limbii, organelor sexuale externe, vasele crora au inervaie parasimpatic. n lipsa inervaiei parasimpatice dezvoltarea hiperemiei arteriale este condiionat de inervaia simpatic colinergic i histaminergic cu M-colinoreceptori sau 2 receptori. Mecanismul hiperemiei neurogene de tip neuroparalitic are la baz vasodilatarea produs prin diminuarea tonusului sistemului vegetativ simpatic i respectiv a nivelului de catecolamine n sinapsele neuro-musculare ale arteriolelor. Aceasta poate fi rezultatul lezrii ganglionilor, fibrelor postganglionare sau a terminaiunilor nervoase simpatice n traume sau intervenii chirurgicale. Un alt mecanism al dezvoltrii hiperemiei arteriale neuroparalitice poate fi micorarea adrenoreactivitii vasculare din cauza modificrilor fizico-chimice n focarul inflamator (de ex., acidoza tisular diminueaz efectele vasoconstrictorii ale catecolaminelor). Deoarece inervaia simpatic este responsabil de tonusul vascular, la micorarea sau ntreruperea influenei ei asupra vaselor tonusul vascular scade i sub aciunea presiunii intravasculare vasele se dilat. Astfel se instaleaz hiperemia arterial. Hiperemia arterial neurogen de tip neuroparalitic poate fi provocat i pe cale farmacologic prin utilizarea ganglioblocatorilor (guanetidina, trimetafanul), care ntrerup propagarea impulsurilor spre periferie la nivelul ganglionilor simpatici sau prin blocarea terminaiunilor nervoase simpatice cu preparate simpatolitice (rezerpina) i adrenoblocatori (fentolamina, prazozinul). n acest caz se blocheaz canalele lente potenial dependente de calciu, ceea ce mpiedic ptrunderea acestui element din spaiul extracelular n miocitele vasculare n direcia gradientului electrochimic i astfel contracia miocitelor la aciunea noradrenalinei devine imposibil. Mecanismul neuromioparalitic const n epuizarea rezervelor de catecolamine n veziculele terminaiunilor nervoase simpatice cu micorarea tonusului fibrelor musculaturii netede ale arteriolelor sau n caz de compresie ndelungat a vaselor (de

ex., n ascit). O alt cauz este micorarea reactivitii structurilor adrenoreactive ale vaselor sanguine n condiii de acidoz tisular, sau n prezena altor substane vasoactive antagoniste, de ex., a histaminei. Mecanismul umoral al hiperemiei arteriale const n creterea ntr-o anumit regiune a concentraiei substanelor biologic active vasodilatatoare (histamina, adenozina, prostaglandine, kinine) sau creterea reactivitii vasculare ctre aceste substane, de exemplu n cazul creterii concentraiei potasiului extracelular. Mecanismul metabolic al hiperemiei arteriale const n dilatarea arteriolelor n rezultatul aciunii directe asupra musculaturii netede a vaselor a produilor metabolismului tisular, care micoreaz tonusul vascular, indiferent de influenele nervoase. Astfel, chiar i denervarea total a unei poriuni de esut sau organ nu prentmpin instalarea hiperemiei arteriale metabolice. Un rol important n creterea fluxului sanguin n acest caz se atribuie produilor metabolismului tisular: creterea concentraiei ionilor de hidrogen cu acidoz, acumularea de dioxid de carbon, adenozindifosfat, acid lactic .a., care micoreaz tonusul vascular, cresc sensibilitatea miocitelor vasculare ctre adenozin, faciliteaz disocierea oxihemoglobinei. n funcie de procesele biologice, n care se dezvolt, hiperemia arterial poate fi funcional, reactiv, adaptativ, colateral, disvegetativ (predominarea tonusului sistemului parasimpatic parasimpaticotonie sau simpatoplegie), psihoemoional, inflamatoare, alergic, n hiperkaliemie, acidoz .a. Hiperemia arterial funcional reprezint dilatarea arteriolelor cu creterea afluxului de snge arterial spre organele cu funcie intens (hiperemia pancreasului n timpul digestiei, a muchilor scheletici n efort fizic, a encefalului n efort psihic, a rinichiului la suprasolicitare funcional .a.). Hiperemia arterial funcional se dezvolt prin intermediul mecanismelor patogenetice metabolice i umorale. De exemplu, n encefal i muchi vasodilatarea se datoreaz preponderent aciunii produilor metabolismului tisular; depolarizarea membranei citoplasmatice la contracia fibrelor musculare striate este asociat de eliminarea potasiului intracelular n spaiul interstiial, de unde potasiul eliminat difundeaz n celulele musculaturii netede, determinnd micorarea potenialului de repaus (depolarizare), inhibiia ulterioar depolarizant cu relaxarea miocitelor vasculare, scderea tonusului vaselor, dilatarea acestora i intensificarea fluxului sanguin. Un rol important n patogenia hiperemiei arteriale funcionale aparine i factorilor umorali. De exemplu, hormonii gastrici i intestinali acioneaz asupra vaselor tractului gastro-intestinal provocnd vasodilatare proporional cu necesitile funcionale. Astfel, secretina contribuie la dilatarea vaselor musculaturii stomacului, colecistokinina dilat vasele intestinale, iar glucagonul posed aciune direct asupra vaselor arteriale hepatice. La instalarea hiperemiei arteriale funcionale particip i factorii mecanici, de exemplu, comprimarea vaselor n timpul contraciei musculare determin micorarea tonusului vascular al arteriolelor muchilor scheletici, ceea ce contribuie la dilatarea neuromioparalitic. Semnificaia biologic a hiperemiei arteriale funcionale este ajustarea asigurrii metabolice a organului la gradul de activitate prin modificarea debitului sanguin. Hiperemia arterial reactiv are la baz mecanisme patogenetice metabolice i umorale i este n legtur direct cu modificrile chimice n esuturile ischemiate. Dilatarea vaselor se datoreaz aciunii produilor metabolismului tisular (CO2, acidul lactic, adenozina, ioni). La creterea fluxului sanguin concomitent cu mecanismul metabolic mai particip i mecanismul miogen de autoreglare a debitului sanguin. n

perioada ischemic are loc diminuarea circulaiei sanguine i a presiunii intravasculare, ceea ce micoreaz tonusul vascular. La reperfuzie restabilirea presiunii intravasculare provoac o extindere a peretelui vascular hipotonic cu afluxul abundent de snge apare hiperemia arterial reactiv. De menionat c n caz de obturare a unei vene, cnd presiunea intravascular se menine la nivel normal, aceste reacii lipsesc. Semnificaia biologic a hiperemiei arteriale reactive const n recuperarea prejudiciilor metabolice instalate n ischemie: hipoxia, hipercapnia, acidoza, deficitul de energie, reparaia structurilor lezate .a. Alte tipuri de hiperemie arterial (hiperemia arterial inflamatorie, alergic, acidotic, n hiperkaliemie, colateral) sunt expuse n compartimentele respective. Manifestrile hiperemiei arteriale constau din modificrile hemodinamice, limfodinamice, metabolice paralel cu echivalentele lor externe. Modificrile hemodinamicii i limfodinamicii regionale: a) dilatarea vaselor arteriale sub aciunea factorului cauzal, creterea afluxului i presiunii hidrostatice a sngelui n arteriolele, capilarele i venulele derivate din vasele dilatate; b) creterea vitezei lineare i volumetrice a torentului sanguin (cantitatea de snge ce trece printr-o poriune a vasului ntr-o unitate de timp) din cauza lumenului mrit al vaselor; creterea debitului sanguin prin organ hiperperfuzie ; c) creterea presiunii sngelui n microvase, dilatarea arterelor mici i arteriolelor; pulsarea vaselor arteriale de calibru mic, n care micarea torentului sanguin n condiii obinuite este uniform; d) creterea numrului de vase funcionale i intensificarea reelei vasculare n regiunea hiperemiat pe fundalul creterii afluxului de snge i intensificrii microcirculaiei; e) creterea vitezei filtraiei transcapilare ca rezultat al mririi presiunii hidrostatice a sngelui n capilare concomitent cu micorarea resorbiei; mrirea volumului lichidului interstiial; f) intensificarea limfogenezei i limfocirculatiei. Modificrile metabolismului tisular: a) micorarea diferenei arterio-venoase a presiunii oxigenului arterializarea sngelui venos n urma accelerrii vitezei i reducerii timpului de circulaie a eritrocitelor prin vasele metabolice; b) mrirea aportului i consumului de oxigen i substane nutritive concomitent cu evacuarea complet i rapid a deeurilor metabolice ca rezultat al hiperperfuziei ; c) intensificarea proceselor metabolice oxidative n regiunea hiperemiat; d) intensificarea energogenezei, acumularea n celulele esutului hiperemiat a substanelor macroergice i nutritive; e) mrirea potenialului energetic i funcional al organului; f) creterea reactivitii i rezistenei esuturilor hiperemiate la aciuni nocive. Manifestrile exterioare ale hiperemiei arteriale: a) eritem difuz ca rezultat al dilatrii vaselor arteriale n zon, a intensificrii reelei vasculare, afluxului sporit de snge bogat n oxihemoglobin i arterializrii sngelui venos; b) creterea temperaturii locale, ce rezult att din afluxul sporit de snge arterial, ct i din intensificarea metabolismului i proceselor de energogenez; c) tumefierea nensemnat a poriunii hiperemiate n rezultatul supraumplerii organului cu snge i intensificrii filtraiei i limfogenezei; d) creterea turgorului tisular ca rezultat al hidratrii optime consecutiv supraumplerii cu snge i limf a esutului.

Consecinele. Att hiperemia arterial fiziologic, ct i cea, care acompaniaz diferite procese patologice, poate avea consecine favorabile i nefavorabile pentru organism. Astfel, consecinele favorabile ale hiperemiei arteriale sunt: a) asigurarea condiiilor optime pentru intensificarea eventual a funciei specifice a organului sau esutului; b) stimularea funciilor nespecifice bazale n esuturi (multiplicarea celular, regenerarea, procesele reparative, procesele anabolice plastice, troficitatea, reaciile protective i rezistena local, limfogeneza i drenajul esutului .a.; c) asigurarea plastic i energetic a proceselor de hipertrofie i hiperplazie. Efectele benefice sunt confirmate i prin eficacitatea curativ a hiperemiei arteriale provocate n organele afectate prin diverse procedee curative, de exemplu comprese, sinapisme, proceduri fizioterapeutice, administrarea preparatelor farmacologice vasodilatatoare. Consecine nefavorabile pot surveni att n cazul hiperemiei arteriale fiziologice, ct i celei din cadrul proceselor patologice. Astfel, dilatarea excesiv a vaselor creierului pe fundalul unor afeciuni vasculare cum ar fi ateroscleroza, se poate complica cu ruperea peretelui vascular i apariia hemoragiei n encefal (ictus hemoragic). Creterea fluxului de snge spre musculatura scheletic la efort fizic pronunat sau spre alte organe n caz de hiperemie arterial funcional, determin o redistribuire a sngelui n organism cu micorarea debitului sanguin i tulburri circulatorii la nivelul encefalului, manifestndu-se prin lipotimie i sincop. Hiperemia arterial n focarul inflamator, pe lng consecinele benefice, poate antrena diseminarea germenului patogen n alte organe. Semnificaia biologic. n majoritatea cazurilor hiperemia arterial este nsoit de hiperperfuzie a organului cu ameliorarea i intensificarea metabolismului tisular, a troficitii, rezistenei, capacitilor reparative i funciei organului, constituind o reacie de adaptare, protecie, compensare sau reparaie. 17.2. Hiperemia venoas Hiperemia venoas reprezint umplerea excesiv a unei poriuni de esut sau organ cu snge venos n rezultatul refluxului dificil prin vene concomitent cu micorarea perfuziei. Etiologia. Efectul general al aciunii factorilor etiologici comun pentru oricare tip de hiperemie venoas este rezistena mecanic crescut n calea efluxului sngelui din organ sau esut. Aceasta poate fi rezultatul micorrii gradientului de presiune artere vene, micorrii forei de aspiraie a cutiei toracice, micorrii lumenului venos (compresie, obturare, obliterare), modificarea structurii i capacitilor mecanice ale venelor. Micorarea gradientului de presiune artere-vene este rezultatul afectrii cordului cu diminuarea funciei de pomp a ventricolului drept sau stng cu hiperemie venoas respectiv n circulaia mare sau mic, diminuarea compleanei cordului i limitarea umplerii diastolice a ventriculelor n pericardite exsudative. Aceasta determin micorarea presiunii arteriale concomitent cu creterea presiunii venoase centrale, ceea ce micoreaz gradientul de presiune artere-vene i face dificil returul sngelui prin vene spre cord. Micorarea forei de aspiraie a cutiei toracice survine la creterea presiunii intratoracale n tumori mediastinale, pleurezii, hemotorax, pneumotorax .a. n condiii normale presiunea sngelui n poriunile toracale ale venelor mari este negativ relativ cu cea atmosferic. Creterea presiunii intratoracale mrete

presiunea n vene, care devine excesiv (pozitiv), ngreuind returul venos spre cord. Micorarea lumenului venos prin compresie poate fi cauzat de o tumoare, cicatrice, edem, ligaturare, care comprim direct vena mrind rezistena opus torentului sanguin. Obturarea lumenului venei mai frecvent este posibil cu tromb. Diferite procese patologice localizate n peretele venei (inflamaie, sclerozare, depuneri de substane) conduc la obliterare ngroarea peretelui paralel cu ngustarea lumenului venei, ceea ce mrete rezistena mecanic opus returului venos spre inim. O alt cauz poate fi insuficiena constituional a elasticitii peretelui venos, ce se manifest mai frecvent n venele membrelor inferioare i duce la dilatarea treptat a venelor, insuficien valvular relativ, reinerea sngelui n vene cu creterea presiunii hidrostatice n ele. Aceasta mpiedic refluxul sngelui din esuturi i conduce la instalarea hiperemiei venoase. n condiiile blocrii refluxului sngelui prin venele magistrale are loc dilatarea venelor colaterale cu fenomene de hiperemie venoas. Astfel, n ciroz hepatic este blocat circulaia sngelui din vena port n venele hepatice cu hipertensiune portal. n aceste condiii se deschid anastomozele porto-cavale cu creterea afluxului de snge prin venele paraombilicale, esofagiene, venele reelei splenice i hemoroidale inferioare, instalndu-se o hiperemie venoas semnificativ n aceste regiuni. Patogenie. Factorul patogenetic principal (veriga principal) ce st la baza dezvoltrii tuturor modificrilor ulterioare ale hiperemiei venoase este reducerea refluxului venos i hipoperfuzia organului. Aceasta determin toate procesele consecutive i manifestrile hiperemiei venoase: dereglrile hemodinamicii, limfogenezei i limfodinamicii locale, tulburarea proceselor metabolice, modificrile structurii i funciei organului. Manifestri. Dereglrile hemodinamicii, limfogenezei i limfodinamicii locale: a) diminuarea refluxului sanguin din organ sub aciunea direct a factorului etiologic concomitent cu meninerea temporar a afluxului arterial spre organ; b) acumularea excesiv a sngelui n compartimentul venos i capilar al modulului microcirculator, creterea presiunii intravasculare; c) micorarea afluxului arterial, al vitezei lineare i volumetrice cu reducerea debitului sanguin; paralel crete i presiunea hidrostatic n capilare i vene; d) intensificarea reelei vasculare din cauza dilatrii vaselor i supraumplerii lor cu snge; e) intensificarea procesului de filtraie transmural n capilare i venule ca rezultat al creterii presiunii efective de filtraie; f) diminuarea procesului de rezorbie interstiiu-vas i acumularea n exces a lichidului interstiial cu creterea presiunii mecanice n esut; g) hemoconcentraia n vasele regiunii hiperemiate cu mrirea hematocritului, a vscozitii sngelui, cu agregarea celulelor sanguine i coagularea sngelui; h) intensificarea limfogenezei ca rezultat al tranziiei abundente interstiiu capilar limfatic; i) diminuarea refluxului limfei din organ ca rezultat al comprimrii vaselor limfatice de presiunea mecanic mrit; j) formarea edemului ca consecin a creterii presiunii hidrostatice a sngelui n vase, a hiperpermeabilitii vasculare n condiii de hipoxie, acidoz i extinderii mecanice a peretelui vascular, precum i a hiperosmolaritii interstiiale n regiunea hiperemiat. Modificrile metabolice: a) diminuarea aportului de oxigen i substane nutritive hipoxia i hiponutriia;

b) tulburarea schimbului capilaro-interstiial de gaze n zona cu hiperemie venoas ca consecin a edemului; c) diminuarea proceselor metabolice oxidative i a energogenezei; d) intensificarea proceselor catabolice anaerobe cu acumularea metaboliilor intermediari acizi acidoza metabolic; e) dereglri calitative ale metabolismului cu acumularea de produse intermediare acid lactic, corpi cetonici, produi ai proteolizei; f) diminuarea funciei organului hiperemiat, reducerea capacitilor adaptative, compensatoare, protective i reparative; g) leziuni celulare hipoxice, hiponutritive, hipoenergetice i acidotice; necroza cu reducerea populaiei celulare; sclerozarea substituirea esutului specific cu esut conjunctiv.

Manifestri externe: a) nroirea cu nuan cianotic a regiunii hiperemiate datorit supraumplerii vaselor cu snge venos bogat n hemoglobin redus i carbohemoglobin; b) tumefierea organului sau poriunii de esut din cauza edemului; c) micorarea temperaturii locale ca consecin a reducerii afluxului sngelui arterial i diminurii metabolismului tisular i energogenezei; d) hemoragii ca rezultat al extinderii excesive a peretelui venos i ruperea acestuia; Consecine. Consecinele locale ale hiperemiei venoase de orice origine au caracter biologic negativ i sunt condiionate de hipoperfuzie, hipoxie, hiponutriie, hipoenergizarea i dismetabolismul organului. Principalele consecine ale hiperemiei venoase sunt: a) staza venoas; b) leziunile celulare hipoxice, hipoenergetice, dismetabolice; c) necroza; d) inflamaia; e) atrofia; f) sclerozarea organului. Concomitent cu modificrile locale, hiperemia venoas cu caracter generalizat poate provoca i tulburri ale hemodinamicii sistemice cu consecine grave. Mai frecvent aceste tulburri apar n cazul obturrii venelor colectoare de calibru mare vena port, vena cav inferioar. Acumularea i reinerea sngelui n aceste rezervoare venoase (pn la 90% din sngele disponibil) determin reducerea returului venos spre cord, o scdere grav a debitului cardiac i a presiunii arteriale (insuficien circulatorie vasogen, colaps) micorarea debitului sanguin n organe de importan vital, n special n creier (sincop). Semnificaia biologic. Hiperemia venoas poart un caracter biologic cert negativ. Din aceast cauz hiperemia venoas necesit nlturarea obstacolului din calea refluxului sngelui i restabilirea hemocirculaiei. Pentru recuperarea structurilor lezate i restabilirea funciilor dereglate n urma hiperemiei venoase este necesar lichidarea factorilor patogenetici principali: hipoperfuzia, hipoxia, hiponutriia, acidoza i tulburrile metabolice. 17.3. Ischemia

Ischemia reprezint tulburarea circulaiei sanguine periferice n rezultatul diminurii sau ntreruperii afluxului de snge concomitent cu hipoperfuzia organului. Etiologie. Efectul general propriu tuturor factorilor etiologici al ischemiei este micorarea lumenului arterei aferente, diminuarea debitului sanguin, hipoperfuzia organului. Ischemia poate fi provocat de diveri factori patogeni. Dup originea lor factorii etiologici ai ischemiei se clasific n exogeni i endogeni. Dup natura lor factorii cauzali ai ischemiei pot fi: mecanici, fizici (temperatur scazut), chimici (nicotina, efedrina, mezatonul), substane biologic active (catecolamine, angiotenzina II, prostaglandinele F, vasopresina), biologici (toxinele microorganismelor .a.). Patogenia. n patogenia ischemiei se deosebesc trei mecanisme principale ale micorrii afluxului de snge spre organ sau esut: neurogen, umoral i mecanic. n funcie de factorul etiologic i mecanismele patogenetice ischemia poate fi: a) neurogen sau angiospastic, rezultat al spasmului arterial la creterea tonusului inervaiei simpatice; b) prin obturare, cnd lumenul vascular este redus din cauza unui tromb, embol sau plac ateromatoas; c) prin compresie, la comprimarea vaselor arteriale din exterior de ctre o tumoare, cicatrice, ligatur .a.; d) prin redistribuire a circulaiei sanguine ca rezultat al creterii afluxului de snge spre alte regiuni ale organismului. n funcie de durat ischemia se clasific n acut i cronic. Mecanismul neurogen al ischemiei se traduce prin angiospasmul de lung durat instalat pe cale neuro-reflex. Angiospasmul neurogen este rezultatul dezechilibrului vegetativ cu predominarea aciunii vasoconstrictoare a sistemului vegetativ simpatic asupra arteriolelor n raport cu cele vasodilatatoare parasimpatice. Aceasta se poate ntlni la creterea tonusului sistemului nervos simpatic i respectiv a influenelor simpatice asupra vaselor. Un alt mecanism al vasoconstriciei poate fi creterea adrenoreactivitii peretelui arteriolelor, determinat de creterea concentraiei ionilor de sodiu i calciu n celulele peretelui arteriolelor, mecanism denumit i neurotonic. Acest mecanism de vasoconstricie se ntlnete i la excitarea centrului vasomotor, n arahnoidite, traume sau tumori ale mduvei spinrii. Spasmul vascular poate surveni pe cale reflex la aciunea excitanilor fizici, chimici, biologici sau n caz de excitaii dureroase puternice. Ischemia angiospastic survine i la excitarea direct a aparatului vasoconstrictor la fel ca i spasmul reflex provocat de factori psihogeni sau n emoii (fric, suprare .a.). Excitarea receptorilor organelor interne (intestine, cile biliare, vezica urinar, uter) declaneaz prin mecanismul reflexelor viscero-viscerale spasmul vascular n alte organe. Astfel, colecistita sau colica biliar acut poate fi nsoit de accese de coronarospasm cu stenocardie. Constricia vaselor coronariene poate fi cauzat i de excitarea baroreceptorilor gastrici (reflexul gastrocoronarian), excitarea ndelungat a duodenului. Diverse zone cu ischemie i chiar necroz pot aprea la distan de locul aciunii directe a factorului patogen, de exemplu vasoconstricia i necroza masiv a cortexului renal la o lezare local a rinichilor, spasmul arterelor aferente ale glomerulilor renali cu anurie dup intervenii chirurgicale la vezica urinar, ischemia i formarea de ulcere acute n stomac i duoden n traume ale sistemului nervos central sau n arsuri masive. Efectul de vasoconstricie poate fi i rezultatul diminurii influenelor vasodilatatoare, n special a tonusului inervaiei parasimpatice (de exemplu, la alterarea ganglionilor parasimpatici intramurali sau a trunchilor nervoi n

inflamaie, traum mecanic, proces tumoral sau manipulaii chirurgicale). Aceast varietate a mecanismelor neurogene se mai numete neuroparalitic. La baza mecanismului umoral st aciunea asupra vaselor organului sau esutului a substanelor endogene cu aciune vasoconstrictoare, cum ar fi angiotenzina II, prostaglandinele din grupul F, tromboxanul A2, catecolaminele. Eliberarea mai intens a catecolaminelor din stratul medular al suprarenalelor se observ n caz de stres. Efect similar vasoconstrictiv are i micorarea colinoreactivitii peretelui arteriolelor. Micorarea afluxului de snge spre organe sau esuturi poate fi i rezultatul apariiei unui obstacol mecanic n calea sngelui prin artere, ceea ce crete rezistena vascular, micoreaz semnificativ lumenul vasului i concomitent debitul sanguin. Obstacolul mecanic poate fi cauz a compresiei, obturrii sau obliterrii arterei. Comprimarea din exterior a vaselor poate fi exercitat de o tumoare, cicatrice, edem, garou. Ischemia prin compresie a encefalului se instaleaz, de exemplu, la creterea presiunii intracraniene. Obturarea lumenului vascular poate fi cauzat de ctre un tromb, embol, agregate eritrocitare. Deseori ischemia obturativ este agravat de componentul angiospastic. Obliterarea peretelui arterial prin tumefierea, inflamaia, sclerozarea sau mbibarea peretelui vascular cu mase ateromatoase. Endarterita obliterant, periarterita nodular sunt de asemenea cauze, care micoreaz lumenul vascular i reduc fluxul sanguin. Micorarea afluxului de snge spre unele organe poate fi rezultatul redistribuirii sngelui n organism, de exemplu ischemia encefalului la nlturarea lichidului din cavitatea peritoneal n ascit, unde n rezultatul hiperemiei reactive se ndreapt o cantitate sporit de snge. Manifestrile. Ischemia se manifest prin dereglri hemodinamice, metabolice, funcionale i modificri structurale ale organului ischemiat. Dereglri hemodinamice: a) ngustarea lumenului arterei provocat de aciunea direct a factorului patogen cu diminuarea debitului sanguin hipoperfuzie ; b) micorarea vitezei volumetrice a circulaiei sanguine, micorarea umplerii vaselor organului cu snge; c) micorarea presiunii hidrostatice a sngelui n regiunea vascular situat distal de obstacol; d) micorarea reelei vasculare ca rezultat al depleiei de snge n urma opririi afluxului sanguin i transformrii capilarelor sanguine n capilare plasmatice; e) micorarea procesului de filtraie transcapilar concomitent cu intensificarea resorbiei lichidului interstiial; f) diminuarea limfogenezei; Dereglri metabolice: a) micorarea aportului de oxigen i substane nutritive spre organul ischemiat (hipoxia, hiponutriia); b) reducerea metabolismului i energogenezei oxidative (hipoenergogeneza); c) intensificarea metabolismului anaerob cu acumularea de metabolii intermediari acizi (acidoza metabolic); d) reducerea rezervelor de substane nutritive i macroergice; e) dereglri funcionale ale organului ischemiat (hipofuncia); f) leziuni celulare hipoxice, acidotice, dismetabolice; g) necroza, inflamaia, sclerozarea, atrofia organului. Manifestri exterioare: a) paloarea esutului ischemiat, ca rezultat al micorrii afluxului de snge;

b) micorarea temperaturii locale din cauza afluxului redus de snge, diminurii metabolismului i energogenezei; c) micorarea n volum a organului sau esutului din cauza micorrii umplerii cu snge, a volumului lichidului interstiial i a limfei, deshidratrii celulelor; d) diminuarea turgescenei cutanate ca consecin a umplerii reduse cu snge a esutului; e) durere local i parestezii ca rezultat al hipoxiei i excitrii terminaiunilor nervoase. Consecine. Consecine directe locale ale ischemiei sunt: a) staza ischemic; b) leziuni celulare; c) distrofii celulare; d) necroza; e) inflamaia; f) sclerozarea. Un rol important n evoluia ischemiei i determinarea consecinelor acesteia l are circulaia sanguin colateral, efectuat paralel cu circulaia sanguin magistral. Colateralele n diferite organe se deosebesc prin tipul vaselor (arteriale, venoase, capilare), tipul anastomozrii (anastomoze laterale, terminale), calibrul sumar al acestora comparativ cu diametrul vasului magistral. Din punct de vedere funcional colateralele se clasific n: a) colaterale absolut suficiente lumenul tuturor colateralelor n sum este egal cu lumenul vasului obturat i circulaia se restabilete complet (de ex., n musculatura scheletic, intestine); b) relativ suficiente lumenul colateralelor n sum este cu mult mai mic dect lumenul vasului obturat i circulaia se restabilete parial (de ex., n plmni); c) absolut insuficiente circulaia colateral se realizeaz numai la nivelul capilarelor i n cazul unui obstacol n vasul magistral circulaia nu poate fi restabilit (de ex., n miocard). Apariia necrozei de pe urma ischemiei depinde i de sensibilitatea esutului la hipoxie. Astfel, n encefal necroza survine peste cteva minute dup ocluzia vasului, pe cnd n musculatura scheletic, oase i alte esuturi doar peste cteva ore, ceea ce se explic prin necesitile energetice mai mici ale acestor organe. n norm n stare de repaus circulaia magistral este suficient i vasele colaterale nu funcioneaz. Deschiderea vaselor colaterale depinde de urmtorii factori: a) diferena de presiune dintre regiunile proximale i distale obstacolului; b) hipoxia i acumularea n zona ischemiat a substanelor metabolice i biologic active cu aciune vasodilatatoare (adenozina, acetilcolina, kinine .a.); c) activarea urgent a mecanismelor parasimpatice locale de reglare a debitului sanguin, ce determin dilatarea colateralelor. Semnificaia biologic. Ischemia poart un caracter biologic negativ cu consecine grave pentru organul ischemiat: inflamaia, distrofia, necroza, fibrozarea. 17.4. Embolia Una din cauzele frecvente ale ischemiei este procesul patologic denumit embolism. Embolia este prezena i vehicularea prin vasele sanguine a particulelor strine endogene sau exogene, care obtureaz lumenul vascular i deregleaz circulaia sanguin. Etiologie. Dup originea embolului embolia poate fi exogen i endogen. Embolii exogeni ptrund n curentul sanguin din mediul ambiant. Din acest grup face parte embolia aerian, gazoas, microbian, parazitar i cu corpi strini. n cazul emboliei endogene embolul se formeaz n interiorul organismului din substane proprii ale

organismului. Se deosebesc urmtoarele tipuri de embolie endogen: embolia cu tromb, tisular, lipidic, celular, cu lichid amniotic i ateromatoas. n funcie de localizarea embolului se evideniaz embolia circulaiei mari, embolia circulaiei mici i embolia venei port. Embolia se mai clasific dup direcia vehiculrii embolului n ortograd, retrograd i paradoxal. Patogenia. Mecanismul formrii i evoluiei diferitelor forme de embolii este diferit i depinde de originea i proprietile embolului, vasul obturat, calea de vehiculare a embolului. Embolia aerian reprezint obturarea lumenului vascular cu aer atmosferic. Ptrunderea aerului n circulaia sanguin devine posibil n cazul traumatizrii venelor mari magistrale (jugular, subclavicular), a sinusurilor venoase ale craniului. n aceste vene presiunea sngelui este mai mic dect cea atmosferic, iar pereii vasculari sunt fixai de esuturile adiacente i la ruperea lor nu colabeaz, din care cauz aerul atmosferic este aspirat n vase. Bulele de aer sunt vehiculate cu torentul sanguin i parvin prin atriul drept pn n ventriculul drept, iar de aici sunt propulsai n circulaia mic unde obtureaz lumenul ramificaiilor arterelor pulmonare n conformitate cu diametrul embolului. Obturarea a 2/3 din capilarele pulmonare provoac moartea. n barotraumele pulmonare cauzate de ctre unda exploziv sau n condiii de hipobarie, dilatarea brusc a aerului din alveole provoac ruperea lor, iar aerul ptrunde n vase prin septurile alveolocapilare lezate, fiind vehiculat n circulaia mare. Rareori embolia aerian poate fi o complicaie n nateri sau avorturi, cnd aerul poate ptrunde n sinusurile venoase placentare la contracia musculaturii uterului. Embolia aerian poate fi i iatrogen la efectuarea incorect a unor manipulri medicale, cum ar fi administrrile intraarteriale ale medicamentelor, transfuzii de snge, investigaii radiologice angiografice. Embolia microbian este consecin a ptrunderii din focarul inflamator septic n circulaie a microorganismelor, care obtureaz lumenul vascular i determin apariia focarelor infecioase metastatice n diferite organe. Aceast form de embolie mai des se dezvolt la liza septic a trombului, de aceea este caracteristic i pentru circulaia mic i pentru circulaia mare, iar n locul obturrii vasului se formeaz un focar purulent. Embolia parazitar survine n cazul cnd diveri parazii (helmini) strbat peretele vascular i nimeresc n circulaia sanguin, ceea ce poate determina obturarea unui vas, dar i generalizarea invaziei parazitare cu dezvoltarea altor parazii n diferite organe. Embolia cu corpi strini este o form ce se ntlnete mai rar i doar n cazurile de traume cu arme de foc, cnd glontele, schija sau alte obiecte strine nimeresc n interiorul vasului i-l obtureaz. Masa acestor obiecte de regul este mare, de aceea ele parcurg o distan mic, de exemplu de la vena cav n ventriculul drept. Embolia gazoas reprezint obturarea lumenului vaselor cu bule de gaze (oxigen, azot), care se formeaz n snge la micorarea solubilitii gazelor i este factorul patogenetic de baz al bolii de cheson sau decompresiei la nlime la trecerea de la hiperbarie la presiune atmosferic mai mic (decompresie) sau la trecerea brusc de la presiunea atmosferic normal la presiune sczut (deermetizarea la nlime a aparatelor de zbor). Deoarece solubilitatea gazelor este direct proporional cu presiunea, n condiii de hiperbarie crete concentraia oxigenului i azotului dizolvat n snge i esuturi, iar la scderea brusc a presiunii deasupra lichidului solubilitatea gazelor scade i are loc degajarea lor n form de bule. Oxigenul degajat este treptat utilizat de celule i dispare

din snge, n timp ce azotul nu poate fi utilizat i rmne n stare gazoas, formnd n interiorul vaselor o mulime de bule vehiculate de curentul sanguin cu obturarea lumenului vaselor de calibru corespunztor, provocnd ischemia esuturilor. n plus, pe suprafaa bulelor de azot are loc adeziunea trombocitelor, ceea ce activeaz mecanismul de coagulare a sngelui, iar trombii formai agraveaz i mai mult fenomenul de obturare a vaselor. Este necesar de menionat c aceasta se ntmpl simultan n tot organismul i n acest caz embolia poart un caracter generalizat cu urmri deosebit de grave. n plus, n condiii de hiperbarie n esuturile bogate n lipide se dizolv o cantitate mare de azot, care se elimin treptat la decompresie formnd emboli. Embolia cu tromb este una din cele mai des ntlnite forme de embolii i reprezint obturarea lumenului vascular de ctre un tromb ce s-a rupt de la locul su de formare. Deoarece trombii se formeaz mai des (cca 90%) n venele mari i profunde ale membrelor inferioare, n caz de flebotromboz, la desprindere de pereii venelor ei ajung n circulaia mic i obtureaz ramurile arterelor pulmonare. Numai n cazul cnd trombul se formeaz n partea stng a cordului (endocardit, anevrism) sau n artere (ateroscleroz) sunt obturate vasele circulaiei mari (encefal, cord, rinichi, intestine, musculatura scheletic). Cea mai frecvent i mai grav form este tromboembolia arterei pulmonare, provocnd moartea pacientului. Embolia tisular este rezultatul vehiculrii de ctre torentul sanguin a fragmentelor de esuturi traumate mecanic (de ex., muchi, encefal, ficat). Aceti emboli obtureaz vasele circulaiei mici. Embolia lipidic reprezint ptrunderea n circulaie a picturilor de lipide provenite din mduva galben a oaselor tubulare, esutul adipos subcutanat n cazul traumelor masive ale acestora. Factori favorizani emboliei lipidice sunt starea lichid a grsimilor la temperatura corpului i fixaia pereilor vaselor pe esuturile adiacente, din care cauz vasele traumatizate nu colabeaz. n aa mod embolii lipidici nimeresc n venele din interiorul oaselor, iar de aici cu curentul sanguin ajung n circulaia mic obturnd masiv vasele mici, ceea ce provoac grave dereglri hemodinamice. La pasajul picturilor de grsime din arterele circulaiei mici n venele pulmonare (prin capilarele de calibru mare ale circulaiei mici sau prin anastomozele arterio-venoase) apare embolia lipidic a circulaiei mari. Volumul emboliei lipidice letale la om este n limitele de 0,93 3/kg. Picturi de grsimi n snge se determin la 90% din pacienii cu fracturi ale oaselor tubulare, n timp ce manifestrile clinice ale emboliei lipidice se ntlnesc mult mai rar. Adeziunea trombocitelor pe suprafaa picturilor de grsime poate iniia chiar i coagularea intravascular diseminat. Exemplu clasic este embolia lipidic aprut peste 13 zile dup traum, confirmat prin prezena picturilor de lipide n urin i sput i manifestat prin erupii hemoragice pe tegumente, tulburri neurologice, dereglri respiratorii, deces n cca 10% din cazuri. Embolia celular reprezint vehicularea prin snge a celulelor provenite din tumorile localizate n unele organe, unde din celulele reinute se dezvolt tumorile metastatice. Embolia cu lichid amniotic este ptrunderea lichidului amniotic n vasele lezate ale uterului n timpul naterii dup detaarea placentei sau la detaarea precoce. Se ntlnete rar (1:80.000 nateri), dar este o complicaie extrem de grav, deoarece provoac obturarea ramurilor arterelor pulmonare. Lichidul amniotic conine un numr mare de particule solide (epiteliu, fire de pr, lipide, mucoziti, meconiu), care obtureaz capilarele circulaiei mici. De rnd cu aceasta substanele cu aciune tromboplastinic din componena placentei sau a lichidului amniotic iniiaz coagularea intravascular diseminat. Parturientele mor n cca 80% din cazuri, de regul, din cauza hemoragiilor masive drept consecin a epuizrii factorilor coagulani.

Embolia cu mase ateromatoase este provocat de colesterol i alte substane provenite din plcile ateromatoase dezintegrate, care sunt revrsate n lumenul vaselor i vehiculate de curentul sanguin n vasele circulaiei mari, mai des ale encefalului. Embolia circulaiei mici. De cele mai dese ori embolia afecteaz circulaia mic i se caracterizeaz prin creterea brusc a presiunii sanguine n artera pulmonar proximal de embol i scderea brusc a presiunii arteriale n circulaia mare. Se consider c hipotensiunea circulaiei mari este un fenomen reflex, determinat de excitarea receptorilor din artera pulmonar. Concomitent apare insuficiena ventriculului drept consecin a suprasolicitrii cu rezisten, hipotensiunii n aort cu hipoperfuzie i hipoxie acut n miocard. Embolia circulaiei mari. La originea emboliei circulaiei mari stau procese patologice cu intensificarea trombogenezei n compartimentul stng al inimii (tromboendocardit) sau n vasele circulaiei mari cu apariia ulterioar a tromboemboliei. Mai frecvent sunt obturate de embol arterele coronariene, carotide interne, renale, lienal, iar ptrunderea embolului n diferite vase este n funcie de diametrul embolului i al vasului, de unghiul de ramificare a vasului, de gradul vascularizrii. Embolia venei port dei se ntlnete mai rar comparativ cu embolia circulaiei mici i mari, se caracterizeaz prin manifestri i evoluie specific cu tulburri hemodinamice deosebit de grave. Datorit volumului mare al bazinului venei port obturarea acesteia sau a unor ramuri provoac supraumplerea cu snge venos a organelor abdominale (intestinul subire, splina) i dezvoltarea sindromului hipertensiunii portale, ceea ce corespunde creterii presiunii n vena port de la 810 pn la 4060 cm col. ap. Acest sindrom se caracterizeaz prin triada de semne principale: ascit, dilatarea venelor superficiale ale peretelui abdominal i splenomegalie. Concomitent se mai dezvolt i manifestri generale, cum ar fi micorarea returului de snge spre inim, a debitului cardiac, a presiunii arteriale, dispnee i tulburri neurologice. La baza acestor modificri st micorarea volemiei din cauza acumulrii sngelui n bazinul venei port (pn la 90% din sngele disponibil), modificri ce determin tulburri grave ale hemodinamicii i sfritul letal. Embolia ortograd este vehicularea embolului n direcia curentului sanguin. La aceast form se refer majoritatea emboliilor descrise mai sus. Embolia retrograd se deosebete de cea ortograd prin micarea embolului sub aciunea forei de gravitaie n sens opus curentului sanguin. n aceste condiii embolul cade de regul n jos pn la obturarea lumenului venei. Astfel se poate ntmpla la ruperea unui tromb masiv din v. cav inferioar sau n caz de embolie cu corpi strini (glonte). Embolia paradoxal reprezint obturarea arterelor circulaiei mari cu un embol format n venele circulaiei mari n cazul viciilor cardiace cu defecte ale septului interatrial sau interventricular. n aceste condiii trombul ocolete circulaia mic i din compartimentul drept al inimii ptrunde direct n compartimentul stng i ulterior n circulaia mare. Consecinele emboliei sunt de ordin local ischemia, hiperemia venoas, metastazarea procesului infecios i tumoral i de ordin general dereglri funcionale n conformitate cu importana vital a organului afectat. Semnificaia biologic. Embolia poart un caracter biologic negativ, deoarece este cauza tulburrilor hemodinamice locale i generale. 17.5. Staza sanguin

Staza reprezint ncetinirea sau sistarea circulaiei sanguine la nivel microcirculator ntr-un organ sau poriune de esut. Etiologie. Aciunea general comun pentru toi factorii etiologici ai stazei este ncetinirea sau stoparea complet a circulaiei sanguine n modulul microcirculator. Dup modul de aciune factorii etiologici ai stazei pot fi divizai n cteva grupe: a) factorii ischemici, care ncetinesc sau opresc afluxul sngelui arterial spre organ provocnd ischemie i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete ischemic; b) factori care ngreueaz sau stopeaz refluxul venos de la organ provocnd hiperemie venoas i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete venoas; c) factori care nu modific afluxul arterial nici refluxul venos, ns mresc rezistena circulaiei prin nsi capilarele sanguine pn la oprirea circulaiei; astfel de staz se numete capilar sau staz propriu-zis; d) factori lezani cum ar fi temperatura nalt sau sczut, exicoza suprafeei de esut expus contactului cu aerul, cu soluii hipertonice de clorura de sodiu, acizi, baze, toxinele microorganismelor, terebentina, uleiul de mutar etc.; e) factori, care afecteaz stratul de endoteliu i micorarea lumenului capilar; f) factori cu aciune general boala hipertensiv, ateroscleroz, ocul, colapsul, insuficiena circulaiei sanguine, inflamaii acute, crizele angioneurotice, afeciuni virale (grip, rujeol). Patogenie. Staza venoas i ischemic este consecina direct a hiperemiei venoase i a ischemiei. Factorul patogenetic principal al stazei sanguine capilare indiferent de cauza acesteia este agregarea intracapilar a eritrocitelor, care se manifest prin lipirea acestora i formarea de conglomerate, ceea ce mrete rezistena periferic i complic circulaia sanguin. Agregarea i aglutinarea eritrocitelor poate fi rezultatul creterii n regiune a concentraiei substanelor proagregante (tromboxanul A2, prostaglandine, catecolamine, aglutinine). Acest proces este nsoit de activarea celulelor i eliberarea substanelor biologic active. Un rol important n instalarea stazei propriu-zise revine creterii vscozitii sngelui n condiii de hiperpermeabilitate capilar n regiunea afectat. Creterea permeabilitii capilare sub aciunea substanelor biologic active (serotonina, bradikinina, serotonina), micorarea pH local i presiunii coloidal-osmotice determin extravazarea intens a lichidelor, ceea ce, n asociaie cu dilatarea vaselor, contribuie la creterea vscozitii sngelui, micorarea vitezei de circulaie, agregarea i aglutinarea eritrocitelor i, n consecin, conduc la staz sanguin. Aceste procese sunt favorizate i de ieirea din vase a albuminelor plasmatice, creterea concentraiei proteinelor plasmatice macromoleculare (globuline, fibrinogen) fenomen ce determin micorarea sarcinii negative a eritrocitelor i sedimentarea lor. n plus, factorii cauzali de origine chimic pot ptrunde n capilare i aciona nemijlocit asupra eritrocitelor, modificndu-le proprietile fizico-chimice i favoriznd agregarea lor. Acelai efect de micorare a sarcinii negative a eritrocitelor l are i surplusul ionilor de potasiu, magneziu .a. eliberai din celulele sanguine i endoteliocite la lezarea acestora de ctre factorii cauzali. Adsorbindu-se pe suprafaa eritrocitelor ionii enumerai mai sus neutralizeaz sarcina negativ a acestora, ceea ce favorizeaz apropierea, alipirea i agregarea eritrocitelor. n consecin, din eritrocite se elibereaz substane proagregante ce accelereaz i mai mult agregarea, formndu-se astfel un cerc vicios. Afectarea peretelui capilar cu edemul i intumescena endoteliocitelor, de exemplu sub aciunea histaminei, de asemenea poate determina creterea rezistenei vasculare periferice i micorarea vitezei de circulaie a sngelui.

De rnd cu factorii patogenetici comuni, fiecare tip de staz posed i unele particulariti. Staza capilar propriu-zis sau staza primar apare n urma modificrilor reologice ale sngelui sau n cazul capilaropatiilor, cnd curentului sanguin prin capilare i se opune o rezisten sporit de nenvins pentru torentul sanguin. n aceste condiii coloana de snge n capilare i venule devine imobil, sngele se omogenizeaz, are loc intumescena eritrocitelor cu pierderea unei cantiti considerabile de hemoglobin, care mpreun cu plasma trece n spaiul extravascular. Este necesar de subliniat c n caz de staz propriu-zis eritrocitele nu se distrug i sngele nu se coaguleaz. Staza venoas drept consecin a hiperemiei venoase se instaleaz din cauza obstacolului n calea refluxului venos, care conduce la supraumplerea i mrirea presiunii hidrostatice a sngelui n venule i capilare, care, atingnd nivelul presiunii sngelui n arteriole, anihileaz gradientul de presiune i consecutiv fora de propulsare a sngelui prin vene. Staza venoas are o evoluie relativ lent, parcurgnd cteva etape. Iniial apare prestaza, caracterizat prin micri pulsatile, pendulare urmate de stoparea definitiv a circulaiei. Micrile pulsatile ale sngelui se datoreaz creterii presiunii hidrostatice a sngelui n venule pn la nivelul presiunii arteriale diastolice. n consecin sngele prin capilare circul doar n timpul sistolei, cnd presiunea arterial sistolic depete presiunea din venule, iar n timpul diastolei, la egalarea presiunilor, circulaia se oprete. Dac n continuare aciunea cauzei hiperemiei venoase persist, presiunea hidrostatic a sngelui n sectorul venos crete i mai mult, depind presiunea diastolic atunci n timpul sistolei cordului sngele la nivel microcirculator circul n direcie obinuit, iar n timpul diastolei cordului se creeaz un gradient inversat de presiune i sngele circul n direcie opus apar micri pendulare ale torentului sanguin. Ulterior amplitudinea micrilor pendulare scade treptat pn cnd circulaia sngelui se oprete survine staza venoas. Staza ischemic este o consecin a ischemiei, cnd din cauza unui obstacol se ntrerupe afluxul de snge spre o poriune de esut. n organele cu colaterale funcional absolut insuficiente vasele situate distal de obstacol se elibereaz parial de snge, iar sngele rezidual stagneaz astfel survine staza ischemic. Staza venoas i cea ischemic se numesc forme secundare, deoarece se instaleaz drept consecin respectiv a hiperemiei venoase sau ischemiei. Att staza venoas ct i cea ischemic n stadiile iniiale sunt reversibile, deoarece la nlturarea obstacolului din calea sngelui circulaia sanguin se restabilete. n ambele cazuri dac circulaia sngelui nu este restabilit se iniiaz procesele de agregare i aglutinare a eritrocitelor nsoite de creterea permeabilitii vasculare, survin modificri reologice ale sngelui. Asocierea la staza venoas sau ischemic a modificrilor reologice o transform n staz propriu-zis ireversibil, cnd circulaia nu mai poate fi restabilit. n funcie de gradul rspndirii staza poate fi local (n focarul inflamator) i generalizat (n tifos exantematic, malarie). Manifestrile. Manifestrile stazei secundare (venoase i ischemice) se suprapun i amplific manifestrile dereglrilor primare ale circulaiei sanguine periferice. Manifestrile proprii ale stazei se evideniaz cert doar n cazul, cnd staza apare primar, i sunt urmtoarele: a) micorarea temperaturii locale, ca rezultat al diminurii sau stoprii afluxului de snge i aportului de oxigen cu tulburri grave ale metabolismului i energogenezei; b)tumefierea poriunii cu staz, din cauza edemului local pe fundal de hiperpermeabilitate;

c) cianoza din cauza diminurii vitezei de circulaie a sngelui i acumulrii n vase a carbohemoglobinei; d)microhemoragii ca rezultat al creterii presiunii hidrostatice a sngelui la nivelul microvaselor i hiperpermeabilitii vaselor cu diapedeza eritrocitelor; Consecinele. n poriunea de esut sau n organul cu staz sanguin hipoperfuzia i hipoxia pronunat provoac tulburri grave ale metabolismului, nsoite de leziuni celulare, distrofii celulare, necrobioz, necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare. Din consecinele generale fac parte intoxicaia resorbtiv, coagulopatii. Semnificaia biologic. Staza poart un caracter biologic negativ cu prejudicii grave irecuperabile.

17.6. Tulburrile reologiei sngelui Proprietile reologice ale sngelui reprezint capacitatea de a se afla n stare lichid i fluid i sunt determinate, n special, de vscozitatea sngelui i de stabilitatea suspensional a elementelor figurate. Proprietile reologice sunt determinate de mai muli factori: 1) concentraia i masa molecular a substanelor simple dizolvate n plasm; 2) concentraia, masa molecular i sarcina proteinelor plasmatice; 3) concentraia, forma, dimensiunile i sarcina celulelor sanguine suspendate n plasm; 4) interaciunea celulelor sanguine ntre ele i cu peretele vascular; 5) diametrul i proprietile mecanice ale vaselor. n condiii obinuite sngele reprezint o suspensie stabil de celule n plasm. Stabilitatea suspensiei se datoreaz sarcinii electrice negative a eritrocitelor i trombocitelor, proprietilor antiadezive i antiagregante ale trombocitelor, unui raport constant ntre fraciile proteice ale plasmei i unei viteze anumite de circulaie a sngelui. Creterea n snge a coninutului de globuline i/sau fibrinogen i absorbia lor pe suprafaa eritrocitelor reduce sarcina negativ ale acestora i deregleaz stabilitatea suspensional a sngelui, agregarea eritrocitelor, iar micorarea vitezei de circulaie a sngelui agraveaz i mai mult acest proces. Vscozitatea definit nc de Isaac Newton pentru toate lichidele ca lipsa de alunecare ntre straturi vecine de fluid pe deplin se refer i la snge. Prin frecarea moleculelor substanelor i particulelor sanguine ntre ele i cu peretele vascular sunt generate fore de coeziune ce se opun curgerii sngelui. Rezistena opus de snge forelor ce l propulseaz este direct proporional cu vscozitatea. Astfel, vscozitatea sngelui i proprietile vaselor (diametrul, starea intimei) condiioneaz n mare msur rezistena periferic i respectiv presiunea arterial, ceea ce i atribuie un rol important n hemodinamic. Vscozitatea relativ se determin dup viteza de deplasare a sngelui comparativ cu cea a apei prin tuburi capilare (vscozimetrul Hess i Oswald). Vscozitatea apei este acceptat convenional egal cu 1, a sngelui cu cca 4,6 (la brbai 4,7 i la femei 4,4), iar a plasmei cu 1,86. Astfel, prezena elementelor figurate reprezint factorul principal, care determin vscozitatea sngelui. Creterea vscozitii sngelui poate fi rezultatul micorrii volumului de plasm (anhydraemia, inspisatio sanguinis) sau a creterii concentraiei i volumului total al elementelor figurate n sngele periferic. n ambele cazuri survine hemoconcentraia cu mrirea vscozitii sngelui i rezistenei periferice. Volumul plasmei scade la deshidratri severe n caz de vom sau diaree (holer, dizenterie, salmoneloz), arsuri

masive i profunde cu translocri hidrice intra- i extracorporale, hipertermii grave cu transpiraii abundente, intoxicaii cu gaze toxice de lupt ce provoac arsura chimic a plmnilor i acumularea lichidelor n cantiti enorme n plmni (pn la 10 litri), suprasolicitarea forat a diurezei n lipsa aportului parenteral de lichide n caz de intoxicaii .a. Creterea volumului elementelor figurate este caracteristic pentru eritrocitoze absolute n cazul intensificrii eritropoiezei ca reacie de adaptare sau n leucemii. n aceste condiii crete hematocritul, sngele devine vscos, scade viteza de circulaie, are loc agregarea eritrocitelor i este posibil trombogeneza. n general procesul este reversibil, dar n cazuri grave de deshidratri sau policitemii leucemice crete considerabil rezistena periferic, ceea ce provoac o suprasolicitare a cordului cu rezisten i chiar insuficien cardiac. Micorarea vscozitii sngelui hydraemia survine n cazul creterii volumului prii lichide a sngelui periferic sau micorrii volumului celulelor. Volumul plasmei n raport cu volumul celulelor crete n afeciuni renale, la resorbia rapid a edemelor, n caz de infuzii masive de plasm sau substituieni ai sngelui pentru restabilirea volemiei. Volumul elementelor figurate scade n caz de anemii sau hemoragii masive. n caz de micorare a vscozitii sngelui cu pstrarea volemiei microcirculaia de regul nu este afectat, n schimb n condiii de hipervolemie are loc suprasolicitarea cordului cu volum i chiar insuficiena cardiac, n alte cazuri se dezvolt edem cerebral sau pulmonar. Una din formele frecvent ntlnite ale tulburrii stabilitii de suspensie a elementelor este fenomenul sludge (engl. sludge nmol dens, ml). Sludge-ul conduce la creterea vscozitii sanguine, dar n acelai timp poate fi i consecin a creterii primare a vscozitii. Esena sludge-ului const n alipirea eritrocitelor i formarea unor coloane eritrocitare sau a unor conglomerate din eritrocite, trombocite i leuocite de diverse forme i dimensiuni, care staioneaz i obtureaz vasele sanguine. Dei agregarea i aglutinarea intravascular a elementelor figurate se cunoate de mult timp (Haller, 1754; Lister, 1858), fenomenul n cauz pentru prima dat a fost studiat, argumentat i denumit de Knisely (1941). Mai trziu Bloch (1956) a descris zece criterii de difereniere a hemocirculaiei normale de fenomenul sludge, dar cele mai importante sunt alipirea eritrocitelor, trombocitelor i leucocitelor, creterea vscozitii, ceea ce reduce considerabil perfuzia sngelui prin capilare. Sludge-ul se deosebete de staza capilar prin faptul c agregarea eritrocitelor are loc nu numai n capilare, dar i n vase de diferit calibru, inclusiv vene i artere. Clinic acest fenomen se manifest prin creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Sludge-ul poate fi cauzat de tulburri ale hemodinamicii centrale sau regionale (insuficien cardiac, staz venoas, ischemie); creterea vscozitii sngelui (hemoconcentraie, hiperproteinemie, policitemie); hipo- sau hipertermii, arsuri sau degerturi; intoxicaii cu arseniu, cadmiu, eter, cloroform; embolie gazoas sau lipidic; diverse forme de oc, oligurie, insuficien vascular acut; afeciunile nsoite de creterea coninutului de fibrinogen i globuline, concomitent cu scderea coninutului de albumine (macroglobulinemie, diabet zaharat, boala ischemic a cordului). Sludge-ul poate fi modelat prin administrarea intravenoas a substanelor macromoleculare (dextran, proteine denaturate, metilceluloz), ADP, ATP, alcool etilic, trombin, serotonin, noradrenalin, bradikinin .a. n funcie de caracterul su sludge-ul poate fi reversibil, dac a avut loc numai agregarea i ireversibil, dac a avut loc i aglutinarea celulelor. Dup dimensiunile agregatelor, conturul acestora i densitatea eritrocitelor din ele se deosebesc urmtoarele tipuri de sludge:

a) clasic agregatele au dimensiuni mari, contur neregulat i densitate nalt a eritrocitelor; se dezvolt n cazul unui obstacol n calea sngelui; b) dextranic agregatele au dimensiuni variate, contur rotund, densitate nalt a eritrocitelor; se dezvolt la administrarea intravenoas a dextranului macromolecular (500000 i mai mult); c) amorf cantitate enorm de agregate mrunte n form de granule constituite din cteva eritrocite; apare la administrarea intravenoas a alcoolului etilic, ADP, ATP, trombinei, serotoninei, noradrenalinei. n diverse forme de sludge dimensiunile agregatelor variaz de la 10x10 pn la 100x200 . Procesul de formare intravascular a agregatelor poate avea un caracter local sau generalizat i decurge ntr-o anumit consecutivitate. Iniial n capilare i venule se formeaz agregate din trombocite i chilomicroni, care se fixeaz de peretele vascular sau sunt vehiculate cu torentul sanguin n alte regiuni, unde provoac noi focare de agregare. Ulterior procesul de agregare implic i eritrocitele, formndu-se agregate eritrocitare n venule, iar mai apoi i n arteriole, ceea ce diminueaz viteza de circulaie a sngelui i agraveaz microcirculaia. Cu timpul procesul poate avea o tendin spre agravare sau spre rezoluie. Patogenia agregrii intravasculare a eritrocitelor se explic prin: activarea celulelor i eliberarea substanelor cu aciune proagregant puternic (ADP, tromboxanul, chinine, histamina); micorarea sarcinii negative de pe suprafaa extern a elementelor figurate ale sngelui datorit excesului de cationi de potasiu, calciu, magneziu eliberai din celulele lezate sau n cazul creterii concentraiei macromoleculelor proteice ale plasmei i interaciunea aminogrupelor acestora cu membrana eritrocitar. n plus, adsorbia miceliului proteic pe suprafaa eritrocitelor determin sedimentarea acestora i favorizeaz procesul de adeziune, agregare i aglutinare a eritrocitelor. Sludge-ul localizat antreneaz dereglri circulatorii regionale (staz, ischemie, necroz). n consecin scade gradul de perfuzie a capilarelor, prin care circul numai plasm, ceea ce provoac imbibiia i descuamarea endoteliului microvascular, fenomen agravat i de reacia acid a mediului, acumularea reziduurilor metabolice, substanelor biologic active (serotonina, histamina .a.) eliberate prin degranularea bazofilelor tisulare din esuturile adiacente. Creterea permeabilitii vasculare i extravazarea prii lichide a sngelui contribuie i mai mult la mrirea vscozitii sngelui, micorarea vitezei de circulaie i agravarea fenomenului de sludge. Pe fundalul acestor modificri se reduce metabolismul vasculo-interstiial, survine hipoxia esuturilor, se tulbur metabolismul tisular, energogeneza i corespunztor funcia organelor i sistemelor. Complexul de modificri fiziopatologice ale microcirculaiei ce survin n cazul agregrii intravasculare i caracterizat prin reducerea troficitii esuturilor, tulburri ale metabolismului i funciei organelor poart denumirea de insuficien capilaro-trofic. Astfel, fenomenul sludge, care iniial apare ca o reacie local la leziune, n dinamic poate cpta caracterul unei reacii de sistem sau chiar de rspuns generalizat al organismului. Consecinele sludge-ului sunt dereglrile circulaiei sanguine locale (staza, ischemia), dereglrile trofice i sanguine locale (staza, ischemia), dereglrile trofice i energogenetice, leziunile celulare, necroza, inflamaia. 18. Dereglrile schimbului capilaro-interstiial, a limfogenezei i limfodinamicii 18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiial

18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii 18.3. Dereglarea schimbului capilaro-interstiial 18.3.1. Edeml 18.4. Dereglarea limfodinamicii 18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiial
n condiii fiziologice schimbul transcapilar dintre snge i lichidul interstiial, lichidul interstiial i snge se efectueaz prin: filtrare, difuzie, osmoz, transport activ i transport microvezicular. Filtrarea prezint un proces de trecere a soluiilor (solventul mpreun cu substanele dizolvate) printr-o membran ce posed un anumit grad de permeabilitate. n regiunea patului microcirculator (capilar) procesul de filtrare se produce n ambele direcii, ns prin filtrare se desemneaz pasajul soluiilor din vase n esut, iar procesul invers pasajul din esut n vas poart denumirea de filtrare retrograd sau resorbie. Ambele procese au loc datorit unor fore i legiti identice. Filtrarea transcapilar a soluiilor este determinat de presiunea de filtrare ce poate fi calculat dup urmtoarea formul:

Pf = h/s + nc/ h/ nc/c,

unde: Pf presiunea de filtrare transcapilar; h/s presiunea hidrostatic a sngelui n capilare (3050 mm. Hg); nc/c presiunea oncotic a plasmei n capilare (cca. 2530 mm g); h/ presiunea hidrostatic a lichidului interstiial (510 mm Hg); nc/ presiunea oncotic a lichidului interstiial (cca 45 mm Hg) Volumul total al filtratului depinde de coeficientul de filtrare C, care este funcie a permeabilitii peretelui capilar pentru soluiile izotonice (n ml/1mm Hg/100g esut la 37 oC). Astfel, lund n considerare coeficientul de filtrare (C), volumul lichidului filtrat timp de 1 min (V) poate fi calculat n felul urmtor:

V = ( h/s nc/ h/ nc/s) C

Direcia filtrrii este determinat de vectorul presiunii de filtrare vas/interstiiu: n caz de valori pozitive din vas n interstiiu, iar n caz de valori negative din interstiiu n vas. Aadar, filtrarea prin peretele capilarului postarteriolar n interstiiu se datorete presiunii de filtrare pozitive n aceast poriune a capilarului, pe cnd resorbia lichidului din interstiiu n vas n regiunea capilarului prevenos presiunii negative de filtrare. Componena filtratului capilar este determinat de gradul permeabilitii peretelui vascular. n norm prin peretele capilar se filtreaz liber apa, ionii dizolvai, substanele organice i neorganice micromoleculare, macromoleculele cu masa molecular pn la 70.000. Lichidul interstiial conine toate substanele micromoleculare n concentraii echivalente cu sngele i doar cca 1% proteine, predominant albumine. n condiii fiziologice sub influena presiunii hidrostatice a sngelui i a presiunii oncotice a lichidului interstiial lichidul se filtreaz din capilarul postarteriolar n esut. Pe msura deplasrii sngelui spre poriunea venoas a capilarului, unde din cauza micorrii presiunii hidrostatice pn la 1015 mm Hg presiunea efectiv de filtrare devine negativ, cea mai mare parte a filtratului se reabsoarbe din esut n capilar. Partea de lichid rmas n esut i proteinele filtrate se absorb n capilarele limfatice, deoarece permeabilitatea acestora este mai mare dect a capilarelor sanguine. Astfel, intensitatea schimbului apei n esuturi volumul filtrrii, resorbiei, refluxul cu limfa depinde de: 1) perfuzia tisular, 2) suprafaa de filtrare i resorbie (numrul de capilare funcionale) i 3) permeabilitatea pereilor capilari. Difuzia prezint un proces de distribuire a substanelor n soluie n direcia gradientului de concentraie pn la echilibrarea concentraiei lor. Procesul difuziei depinde de permeabilitatea capilar, iar viteza ei este direct proporional cu suprafaa efectiv a endoteliului capilar i diferena de concentraie a substanelor pe ambele pri ale peretelui capilar i invers proporional grosimii lui (lungimea pistei difuzionale). Prin peretele capilar difuzioneaz toate substanele capabile de a se filtra. Osmoza prezint un proces de trecere pasiv a solventului (apei) prin peretele semipermeabil al capilarului n direcia concentraiei mai mari a substanelor dizolvate; osmoza decurge pn la echilibrarea concentraiei substanelor dizolvate. Fora de baz a osmozei n esuturi este determinat de diferena coninutului de proteine (presiunea oncotic) pe ambele pri ale peretelui capilar, exercitat de proteinele macromoleculare, fa de care peretele capilar este impermeabil. Procesele enumerate mai sus filtrarea, difuzia i osmoza au loc prin partea membranei bazale situate ntre celulele endoteliale (pori, fenestre, fisuri). Exist de asemenea i mecanisme active de transport al apei i substanelor prin endoteliocite transport transendotelial. Pasajul transendotelial se efectueaz prin fagocitoz, pinocitoz i transport activ. A fost stabilit rolul celulelor endoteliale n autoreglarea local a schimbului transcapilar. n citoplasma endoteliocitelor se afl un numr substanial de vezicule de micropinocitoz, fenestre, destinate pentru transportul substanelor (att macro-, ct i micromoleculare). A fost demonstrat capacitatea de contracie a celulelor

endoteliale i sinteza de ctre acestea a substanelor biologic active. Din exterior endoteliocitele sunt acoperite de un strat foarte subire de glicoproteide (glicocalixul) produse de ele nsi, care menin constana mediului pericapilar i influeneaz procesele de absorbie i resorbie a substanelor prin ele. Transportul activ reprezint micarea particulelor de substane mpotriva gradientului de concentraie i este efectuat de transportori speciali (permeaze), care formeaz complexe cu diferite substane, asigurnd astfel intrarea lor n celul sau interstiiu.

18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii

Procesul de formare a limfei const din: 1) filtrarea lichidului din vasele capilare n esut; 2) filtrarea lichidului tisular din spaiul interstiial n capilarele limfatice, unde se transform n limf; 3) secreia substanelor de ctre endoteliocitele capilarelor limfatice; 4) transportul transcelular al lichidului, electroliilor, substanelor macromoleculare din interstiiu n capilarul limfatic. O importan deosebit n procesul de formare a limfei are starea peretelui capilarelor limfatice i esutul conjunctiv adiacent. De rnd cu aceste mecanisme este posibil i calea intercelular de transport din esut a particulelor macrodisperse (prin jonciunile nchise i deschise dintre endoteliocite). nc o cale este cea transendotelial, transcitoplasmatic prin formarea de vezicule micropinocitare (pinocitoza). n norm n decurs de 24 de ore se formeaz cca 2 l de limf, ce corespunde la cca 10% de lichid filtrat ce nu s-a reabsorbit n capilare. Componena limfei nu este stabil. Ea conine proteine (albumine, globuline, fibrinogen, protrombin), enzime (amilaza, fosfotaza acid i alcalin, lipaza, catalaza), hormoni, celule (limfocite, celule plasmatice, neutrofile solitare, eozinofile, eritrocite, celule stem). Coninutul de proteine n limf este n medie de 20 g/l (n plasma sanguin cca 80 g/l), dei aceste valori pot varia mult n funcie de permeabilitatea capilarelor sanguine ale diferitelor organe (ficat, rinichi etc.). Trebuie de menionat c indicele albumine-globuline n limf este mai mare dect n snge. Limfogeneza intens este favorizat de creterea presiunii coloidal-osmotice a lichidului tisular, n caz de extravazare masiv a proteinelor plasmatice n esuturile adiacente. Aceste proteine, ct i cele eliberate din celulele esuturilor, se resorb de ctre capilarele limfatice. n ele se absorb i proteinele formate n focarul inflamator i n procesele necrobiotice. Este cunoscut faptul c componena limfei se modific evident n caz de aciuni extremale asupra organismului (traume, pierderi de snge, combustii), cnd intensitatea formrii de limf crete cu mult pentru a compensa pierderile de lichid i proteine plasmatice. S-a demonstrat c catecolaminele ridic presiunea n capilare i venule, ceea ce intensific transsudarea lichidului n interstiiu i mpiedic resorbia lui n snge, conducnd la intensificarea formrii de limf. Componena limfei se modific i n caz de resorbie din interstiiu n vasele limfatice ale hormonilor, preparatelor chimice, antibioticelor. Resorbia poate fi influenat i de unii factori locali, care mresc permeabilitatea capilar (mediatori, metabolii vasoactivi locali, ioni etc.). Vasele limfatice (capilarele limfatice, vasele i ducturile) prezint un sistem de circulaie a lichidului interstiial, prin care, n cele din urm, limfa se rentoarce n patul vascular sanguin. Vasele limfatice posed cteva particulariti distincte. Pereii capilarelor limfatice sunt formai dintr-un strat de endoteliu, la care ader nite fibre subiri filamente ce fixeaz endoteliocitele cu fasciculele fibrelor de colagen ale esutului conjunctiv din vecintate. Acesta ntreine capilarele permanent n stare deschis, de exemplu, n caz de intensificare a limfogenezei. Capilarele limfatice sunt acoperite cu endoteliu monostratificat, ns, spre deosebire de cele sanguine, sunt lipsite de membrana bazal i din aceast cauz sunt absolut permeabile pentru soluiile de electrolii, glucide, lipide i proteine. Capilarele ncep n spaiul interstiial n form de saci limfatici i ulterior converg n vase limfatice mai mari, care mai apoi se revars n vene. Vasele limfatice principale ducturile limfatice toracic i drept se vars n venele magistrale ale circuitului mare. n pereii vaselor limfatice de calibru mare se gsesc celule musculare netede i valve la fel ca i n vene. Pe parcursul acestor vase sunt localizai nodulii limfatici filtre, ce rein particulele mai mari i heteroantigenele, care se afl n limf. Fluxul limfatic este reglat de contraciile ritmice ale celulelor musculaturii netede a vaselor; iar micarea retrograd este stopat de valve. Funciile de baz ale limfei sunt: 1) nlturarea din spaiul interstiial a proteinelor, substanelor macromoleculare i a bacteriilor, substanelor chimice i medicamentoase ce nu s-au resorbit n capilarele sanguine; 2) ntreinerea i reglarea schimbului capilaro-interstiial ce prentmpin hidratarea excesiv a spaiului intercelular printr-un reflux suplimentar de lichid n caz de filtrare capilar abundent (mecanismul dempfer); 3) posednd funcia de capacitate, vasele limfatice, la necesitate, asigur restructurarea adaptativ a aparatului circulator, de exemplu, volumul de plasm, a crui modificare influeneaz debitul cardiac.

18.3.Dereglarea schimbului capilaro-interstiial La devierea unuia din parametrii ce caracterizeaz schimbul capilarointerstiial, n esut se instaleaz un nou echilibru al homeostaziei capilarointerstiiale. Reglarea homeostatic a acestor parametri este efectuat de

mecanisme neuro-endocrine i de substanele biologic active locale (de exemplu mediatorii inflamaiei histamina, prostaglandinele, metaboliii intermediari, ADP, ionii de K+, +, etc.). Posibilitile autoreglrii bilanului hidric n caz de modificri ale presiunii capilare sunt determinate n mare msur de elasticitatea gelului din interstiiu, capacitatea lui de a se edemaia i de cile de drenaj limfatic. 18.3.1. Edeml Edem proces patologic tisular, acumularea excesiv de lichid n spaiile intercelulare sau cavitile seroase ale organismului. Edemele duc la modificarea proprietilor fizice i structurale ale esuturilor i organelor cu tulburri funcionale ale acestora. Lichidul acumulat n caz de edeme se numete lichid edemaios sau transsudat (de la lat. trans prin, sudo, sudatum a scurge). Prin particularitile fizico-chimice (pH, coninutul de proteine, celule), transsudatul este aproape de lichidul tisular, dar difer cu mult de exsudat edemul de origine inflamatorie. Lichidul edemaios este strveziu, conine pn la 2% proteine i un numr nensemnat de celule. Etiologia edemelor Edemul poate fi provocat de diferii factori, care influeneaz parametrii schimbului capilaro-interstiial, al limfogenezei i limfodinamicii. Factorii etiologici ce provoac edemul pot fi divizai n urmtoarele grupe: a) factorii ce mresc presiunea hidrostatic a sngelui n capilare hiperemia venoas i staza, insuficiena circulatorie sistemic; b) factorii ce induc micorarea concentraiei proteinelor i scderea presiunii oncotice a plasmei sanguine hipoproteinemia i hipoonchia (inaniia total sau proteic, proteinuria, scderea funciei de sintez proteic a ficatului); c) factorii ce induc creterea permeabilitii peretelui capilar pentru proteine inflamaia, reaciile alergice, intoxicaiile; d) factorii ce induc creterea concentraiei de proteine i electrolii i respectiv a presiunii oncotice i osmotice a lichidului interstiial (intensificarea filtrrii proteinelor plasmatice, scindarea proteinelor tisulare pn la polipeptide, activarea sistemului renin angiotenzin aldosteron, retenia sodiului); e) factorii ce mpiedic refluxul limfei compresia, concreterea, obturarea, inflamaia vaselor limfatice, coagularea limfei. Patogenia edemelor Mecanismul de dezvoltare a edemelor este specific pentru fiecare factor etiologic. n patogenia edemelor predominant locale rolul principal aparine dereglrilor locale ale schimbului capilaro-interstiial, limfogenezei i refluxului limfatic. Clasificarea edemelor conform patogeniei lor: 1. Formele simple de edeme: congestive (de staz); hipooncotice; hiperosmotice; membranogene; limfostatice. 2. Variante combinate de edeme (combinaia diferiilor factori patogenetici): renale (nefritice i nefrotice); caectice; hepatice;

 inflamatorii; alergice ; toxice. 3. Variante particulare de edeme: edemul laringelui; edemul cerebral; edemul pulmonar; hidrotorax (acumularea de lichid n cavitatea pleural); hidropericard (acumularea de lichid n cavitatea pericardului); ascit (acumularea de lichid n cavitatea abdominal; anasarc (edemul masiv al esutului adipos i al organelor interne, inclusiv i al cavitilor). Edemele simple 1. Edemele congestive sunt induse de factori, care mresc presiunea hidrostatic a sngelui n capilare. Mecanismul patogenetic principal al edemelor de staz l constituie staza sngelui n capilare i venule ce duce la creterea presiunii efective de filtrare nu numai n partea proximal a capilarului arterial, ci i n sectorul venos i n venule. Ca urmare are loc intensificarea filtrrii i stoparea complet a resorbiei. Volumul lichidului interstiial neabsorbit depete capacitatea de drenare a capilarelor limfatice i acesta se reine n esuturi apare edemul. De menionat c n experienele pe cini ligaturarea venelor membrelor posterioare, dei provoac staz venoas foarte pronunat, nu conduc la edeme masive. Aceasta confirm concluzia c rolul decisiv n dezvoltarea edemelor congestive l are dereglarea bilanului sodiului i apei, i nu congestia ca atare. n acelai timp, presiunea joas n cavitatea pleural faciliteaz dezvoltarea hidrotoraxului n edemele generale la bolnavii cu insuficien circulatorie. Este remarcabil faptul c dezvoltarea edemului n staza venoas depinde de intensitatea circulaiei colaterale venoase din aceast regiune. n cazul n care staza venoas este nsoit de o insuficien absolut a funciei de drenare a venelor, se dezvolt edem pronunat i hemoragie, deoarece creterea presiunii hidrostatice provoac ruperea pereilor capilarelor (spre exemplu, edem masiv i hemoragie n orbita ochiului n cazul trombozei sinusului cavernos). Atunci cnd funcia de drenare a venelor este redus parial, edemul este mai puin pronunat (spre exemplu, n regiunea feei n cazul de obstruare a venei cave superioare). n cazul obstrurii venelor membrelor edemul uneori poate fi nensemnat, deoarece circulaia colateral compenseaz adecvat funcia de drenare a venelor. n dezvoltarea edemelor de staz un rol important l joac particularitile morfologice i structurale ale venelor, n special, micorarea n peretele venelor a numrului fibrelor de colagen paralel cu mrirea coninutului de proteoglicane. n acelai timp se tulbur funcia celulelor endoteliale a capilarelor i venulelor, crete adeziunea leucocitelor i migrarea lor transendotelial. Toate aceste fenomene sunt nsoite de o permeabilitate crescut a capilarelor. n patogenia edemelor de staz au importan proteinele specifice de pe suprafaa endoteliului venos aa-numitele adresine vasculare, reprezentate prin selectinele i -proteine endoteliale asemntoare imunoglobulinelor. Aceste molecule leag n mod selectiv leucocitele circulante ce conin pe suprafaa membranei lor factori complementari. Leucocitele sintetizeaz i elibereaz leucotriene, factorul de activare a trombocitelor (FAT), care mai apoi, mpreun cu moleculele adeziunii celulare, intensific adeziunea i migrarea altor leucocite n spaiul extravascular. Migrarea se efectueaz att transendotelial ct i prin spaiile interendoteliale. Activarea leucocitelor

este nsoit i de acumularea speciilor active de oxigen i a enzimelor proteolitice. Aceste mecanisme particip de asemenea i la dezvoltarea edemelor inflamatorii i modificrilor trofice n esuturi n staza venoas local. 2. Edemele hipooncotice se dezvolt n caz de micorare a concentraiei proteinelor n plasma sanguin (preponderent a albuminelor) mai jos de 25 g/l) urmat de diminuarea presiunii oncotice intravasculare. Mecanismul patogenetic principal al edemelor hipooncotice const n intensificarea filtrrii datorit creterii presiunii efective de filtrare pe contul micorrii presiunii oncotice i respectiv a forei ce reine lichidul n patul vascular. Cauzele hipoonchiei sunt: a) pierderea proteinelor cu urina (proteinuria, ndeosebi n sindromul nefrotic); b) pierderea proteinelor cu masele fecale n enteropatii (insuficiena pancreatic); c) dereglarea sintezei proteinelor n ficat; d) insuficiena aportului de proteine n organism (inaniie alimentar). Hipoonchia poate fi de asemenea i consecin a disproteinemiei, la baza creia st dereglarea raportului dintre albumine i globuline n plasma sanguin n favoarea globulinelor (n norm 2:1). Dei deficitul de albumine este substituit cu globuline, ceea ce permite meninerea n limitele normei a coninutului total de proteine, hipoonchia ns nu dispare, deoarece presiunea oncotic este determinat preponderent de ctre concentraia micelelor proteice, care, dup cum se tie, predomin la albumine. Expresia edemelor hipooncotice nu este funcie strict dependent de gradul hipoproteinemiei. Hipoonchia plasmei determin valoarea presiunii efective de filtrare uniform pe toat suprafaa membranelor vasculo-tisulare, ceea ce explic faptul c edemele hipooncotice se deosebesc prin rspndirea lor pe regiuni vaste ale corpului, ns mai rapid ele se manifest n regiunile bogate n esut adipos subcutan lax (de ex., faa) . 3. Edemul osmotic. Agenii ce induc reinerea electroliilor n esuturi (predominant a sodiului) i creterea presiunii osmotice provoac edeme hiperosmotice. n aceste cazuri factorul decisiv n apariia edemului local sunt crearea gradientului presiunii osmotice ntre plasma sanguin i interstiiu, cu participarea mecanismelor antinatriuuretice, antidiuretice. Hiperosmia tisular poate fi determinat de: a) reinerea eritrocitelor n capilarele esuturilor n dereglrile hemocirculaiei locale cu ieirea din acestea a electroliilor i metaboliilor; b) diminuarea transportului activ al ionilor prin membranele celulare n caz de hipoxie tisular; c) ieirea masiv a ionilor din celulele alterate; d) creterea gradului de disociere a srurilor n mediile acide. Capacitatea coloizilor esutului conjunctiv de a reine apa (i de a se tumefia) crete n caz de acidoz. Ea se intensific de asemenea la aciunea hialuronidazei asupra mucopolizaharidelor din substana fundamental, n inaniie. S-a demonstrat c insulina faciliteaz procesul de reinere a lichidului n esuturi. Un mecanism patogenetic important al edemelor osmotice este activarea sistemului renin-angiotenzin-aldosteron, aceasta conducnd la reabsorbia intens a sodiului n rinichi, hipernatriemie, hiperosmia lichidului interstiial i creterea presiunii efective de filtrare transcapilar . 4. Edemel membranogene. Factorii ce mresc permeabilitatea pereilor capilarelor sanguine pentru proteine contribuie la apariia edemelor membranogene. Mecanismul patogenetic principal al acestor edeme const n extravazarea proteinelor plasmatice n lichidul interstiial, mrirea presiunii efective de filtrare i intensificarea filtrrii.

Acelai mecanism patogenetic st i la baza edemelor n caz de cretere a concentraiei proteinelor i a presiunii oncotice a lichidului interstiial drept consecin a depolimerizrii proteinelor tisulare. S-a constatat c factorul membranogen particip la instalarea practic a tuturor variantelor de edeme (generale i locale) de ex., n glomerulonefrita acut, insuficiena cardiac, edeme toxice, alergice, inflamatorii. Factorii principali care mresc permeabilitatea vascular sunt: a) supraextinderea pereilor capilarelor (hiperemia arterial i venoas); b) mrirea porilor pereilor capilarelor sub aciunea mediatorilor (histamina, serotonina); c) leziunea endoteliocitelor, contracia fibrelor actomiozinice intraendoteliale cu sfericizarea acestora (aciunea toxinelor i acidozei); d) lezarea membranei bazale (activarea enzimelor). Paralel cu creterea permeabilitii pereilor vasculari din snge n spaiul interstiial se filtreaz proteine cu masa molecular mare, ceea ce crete presiunea oncotic n lichidul interstiial. Permeabilitatea vascular poate fi modificat i de unele substane toxice exogene cum ar fi toxinele de arpe i insecte, toxine bacteriene, hipoxia grav, hipertermia. Permeabilitatea crescut poate fi asociat cu hiperonchia lichidului interstiial ca urmare a transferului parial de proteine plasmatice n esut, eliberarea proteinelor din celulele alterate, mrirea capacitilor hidrofile ale proteinelor interstiiului sub aciunea surplusului de +, Na+ sau deficitului de tiroxin i Ca2+. n contextul patogeniei edemelor membranogene trebuie de menionat i rolul migrrii transcelulare i intercelulare a leucocitelor, care las dup sine canale deschise n peretele capilar cu un diametru de cca 50100 nm. Acest fapt intensific i mai mult ieirea proteinelor plasmatice n spaiul extravascular, conducnd la micorarea presiunii oncotice a plasmei, majornd-o n acelai timp n interstiiu. Fibrinogenul ieit formeaz n jurul vaselor manete ce mpiedic difuzia oxigenului i a substanelor nutritive i favorizeaz dezvoltarea hipoxiei tisulare. Edemul membranogen de regul se caracterizeaz printr-o dezvoltare rapid i intens. Mrirea permeabilitii membranei capilare, chiar dac este pstrat nivelul obinuit al presiunii de filtrare, induce o cretere substanial a volumului de lichid n esut. 5. Edemele alergice i inflamatorii de asemenea sunt determinate de creterea permeabilitii vasculare. Reaciile alergice acute induc eliberarea local a substanelor vasoactive (histamina etc.), care provoac dilatarea vaselor patului microcirculator (pe fundalul spasmului venulelor) i mresc permeabilitatea capilarelor. Edemul alergic mai frecvent este localizat n piele, unde se manifest n form de papule (urticaria). Mai rar afectarea suprafeelor mari ale tegumentelor antreneaz n proces laringele i broniolele cu ngustarea cilor respiratorii (edem angionevrotic). n pofida caracterului generalizat, edemul angionevrotic poate fi considerat ca o form de edem local, deoarece este provocat de dereglrile locale ale schimbului de lichid i nu de reinerea ionilor de sodiu i ap n organism. n inflamaie, de rnd cu staza venoas, crete evident permeabilitatea capilarelor sub influena mediatorilor inflamaiei: aminelor biogene (serotonina, histamina), kininelor (bradikinina), prostaglandinelor, leucotrienelor, ATP. O importan deosebit are acidoza tisular nsoit de aciunea hidrolazelor lizozomale eliberate n focarul de inflamaie.

6. Edemul limfatic este provocat de factori ce deregleaz refluxul limfei. Mecanismul patogenetic principal al edemelor limfatice l constituie acumularea de lichid interstiial ca urmare a circulaiei ngreuiate a limfei prin vasele limfatice vis-avis de filtrarea normal, ceea ce duce la acumularea treptat n esut a lichidului edemaios bogat n proteine (24 g/100 ml). n norm timp de 24 ore se formeaz cca 2 l de limf. Dereglarea refluxului limfatic poate fi constatat n caz de hipoplazie nnscut a vaselor limfatice, compresiunea lor de ctre cicatrice (spre exemplu, extirparea nodulilor limfatici n mastectomia radical), afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici, neurospasmul vaselor limfatice. Creterea presiunii venoase centrale n insuficiena cardiac opune rezisten returului limfatic din esut n patul sanguin. Insuficiena dinamic a circulaiei limfatice incoerena dintre formarea intens a limfei i posibilitile reduse ale refluxului ei se constat n edemele nefrotice, caectice, ascite. n tulburri ale limfogenezei i limfodinamicii cu dereglarea drenajului limfatic o cantitate mare de proteine ieite din capilare prin pinocitoz i prin ultrafiltrare nu este nlturat i se acumuleaz n spaiul interstiial. Dup o perioad ndelungat de timp, pe msura acumulrii proteinelor, presiunea coloidal-osmotic n interstiiu crete, ceea ce duce la apariia edemului. La nceput edemul limfatic este lax, moale, iar mai trziu esutul edemaiat se fibrozeaz, devenind dur, consistent, la palpare nu las amprente. Ulterior fibroza poate conduce la ngroarea epidermului. Spre exemplu, staza limfatic de lung durat n esuturile membrelor inferioare aprut la dilatarea varicoas a venelor faciliteaz acumularea n ele a proteinelor cu intensificarea sintezei fibrelor de colagen i dezvoltarea elefantiazisului. n rezumat se poate conchide c patogenia diferitelor forme de edeme este complex cu participarea concomitent a factorilor mecanici, membranari i oncotici. Edemele combinate Spre deosebire de edemele simple, din punct de vedere patogenetic edemele asociate ce acompaniaz diferite procese patologice sunt mult mai complicate. 1. Edemul cardiac. Cauza apariiei acestui edem o constituie insuficiena cardiac, ce se caracterizeaz printr-o scdere evident a debitului cardiac. Mecanismul principal de dezvoltare a edemelor cardiace n prima perioad (preedem) l constituie creterea presiunii venoase, att centrale ct i periferice, ceea ce conduce la intensificarea filtrrii i diminuarea reabsorbiei lichidului n capilare (factorul hemodinamic i congestional de dezvoltare a edemului). Concomitent surplusul de lichid tisular se fixeaz de coloizi. Totodat n lanul patogenetic se implic reflexele declanate de excitarea volumoreceptorilor cu hipersecreia aldosteronului, intensificarea reabsorbiei sodiului n tubii renali i cu creterea concentraiei acestuia n snge. n acelai timp n dezvoltarea edemelor se implic veriga patogenetic renal prin urmtorul mecanism. Micorarea debitului sanguin renal (redistribuirea hemocirculaiei, micorarea fraciei sanguine renale) activeaz sistemul renin-angiotenzin-aldosteron, ceea ce intensific i mai mult reinerea sodiului i apei n organism (factorul osmotic al edemelor). Instalarea hipernatriemiei i hiperosmiei servete drept cauz a supraexcitrii osmoreceptorilor hipotalamici cu intensificarea secreiei de ADH, ceea ce favorizeaz reabsorbia apei n rinichi i sporirea volumului de snge circulant hipervolemia. Micorarea volumului filtratului renal consecin a micorrii presiunii arteriale i diminurii debitului hemocirculaiei renale la fel servete drept cauz a hipervolemiei. De menionat c n cazul hipovolemiei posthemoragice acest mecanism este raional i vizeaz restabilirea volemiei, ns n lipsa hipovolemiei n insuficien circulatorie,

reflexele descrise conduc la hipervolemie, suprasolicitarea miocardului funcional insuficient, ceea ce contribuie la creterea i mai marcat a presiunii venoase centrale i la progresarea edemelor. De rnd cu aceasta excesul de sodiu trece din patul vascular, acumulndu-se n esuturi cu instalarea hiperosmiei, care favorizeaz reinerea lichidului n spaiul interstiial i servete drept cauz a debutului perioadei a doua (edem) perioada manifestrilor clinice ale edemului. Concomitent insuficiena circulatorie condiioneaz dezvoltarea hipoxiei i acidozei tisulare, care mresc permeabilitatea peretelui vascular (factorul membranogen n dezvoltarea edemului), intensificnd extravazarea lichidului i a proteinelor plasmatice n interstiiu. Presiunea venoas ridicat i edemul, care compresioneaz vasele limfatice, mpiedic refluxul limfei, implicnd astfel n patogenia edemului i factorul limfogen. Tulburarea circulaiei sanguine n ficat (staza venoas) provoac leziuni celulare, favorizeaz distrofia ficatului, ceea ce conduce la diminuarea funciei lui de proteosintez i la dezvoltarea hipoonchiei factorul hipooncotic al patogeniei edemelor. Aadar, edemul cardiac se caracterizeaz printr-o patogenie complex, care include mecanismele patogenetice congestive, hiperosmotice, membranogene i hipooncotice. 2. Edemele renale. Edemele renale se mpart n edeme predominant nefrotice i edeme predominant nefritice. Veriga principal n dezvoltarea edemelor nefrotice (n sindroamele nefrotice) este dereglarea reabsorbiei canaliculare a proteinelor din urina primar, n special a albuminelor, i pierderea excesiv de proteine cu urina, ceea ce duce la scderea concentraiei lor n plasma sanguin (hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipoonchia). Dup cum s-a constatat, proteinuria n sindromul nefrotic este att n relaie cu creterea selectiv a permeabilitii membranei glomerulare fa de proteinele cu masa molecular medie (cca 70200 kilodalton), ct i cu dereglarea reabsorbiei lor n tubii renali. Pierderea proteinelor cu urina poate ajunge la 3050 g/24 de ore (n norm nu depete 50 mg). Or, factorul coloido-osmotic st la baza dezvoltrii edemelor nefrotice. Ca urmare a hipoproteinemiei sporete transsudarea lichidului din vase n esut, se instaleaz hipovolemia, ce servete drept cauz a activrii sistemului reninangiotenzin-aldosteron cu reinerea sodiului i apei. n consecin survine al doilea mecanism patogenetic hiperosmolaritatea plasmatic, care stimuleaz secreia de ADH urmat de intensificarea reabsorbiei apei. E posibil de asemenea i creterea sensibilitii epiteliului canalicular fa de aldosteron i ADH. Edemele renale nefritice se dezvolt n glomerulonefrita difuz acut drept consecin a tulburrilor circulaiei sanguine renale i filtrrii glomerulare, ce favorizeaz reinerea apei i srurilor n organism. Cele menionate sunt determinate de secreia excesiv de aldosteron ca urmare a ischemiei renale (ndeosebi a stratului cortical), ce contribuie la activarea sistemului renin-angiotenzin-aldosteron. Hipernatriemia, care sporete o dat cu diminuarea filtrrii electroliilor n glomeruli, prin intermediul osmoreceptorilor activeaz secreia ADH, ceea ce contribuie att la intensificarea reabsorbiei apei n tubii distali i colectori, ct i la creterea permeabilitii unei poriuni imense din sistemul capilar al organismului capilarit generalizat. Concomitent, la pacienii cu glomerulonefrit s-a determinat i creterea activitii kalicreinei plasmatice, care la rndul su mrete permeabilitatea vascular. Or, n patogenia edemelor nefritice se includ mecanismele hiperosmotice i membranogene.

Particularitile distinctive ale edemelor nefritice sunt: a) coninutul sporit de proteine n lichidul edemaios; b) hidrofilia crescut a esutului conjunctiv determinat de aciunea aldosteronului, ADH, substanelor biologic active, kininelor i prostaglandinelor secretate de rinici. 3. Ascita i edemele n ciroza hepatic. Mecanismul principal n dezvoltarea ascitei l constituie deteriorarea circulaiei sanguine intrahepatice cu creterea ulterioar a presiunii hidrostatice a sngelui n bazinul venei porta mecanismul congestiv. Treptat, lichidul se acumuleaz n cavitatea abdominal pn la o presiune, care opune rezisten suficient pentru a opri extavazarea de mai departe n cavitatea abdominal, mpiedicnd astfel progresarea ascitei. Presiunea oncotic a plasmei n acest caz nu se micoreaz att timp ct este pstrat funcia de proteosintez a ficatului. Concentraia de proteine n lichidul ascitic, de regul, este mare. O dat cu creterea presiunii hidrostatice n regiunea venei porta transsudarea lichidului depete capacitatea de transport a cilor limfatice i n consecin se instaleaz insuficiena limfodinamic. O dat cu instalarea insuficienei hepatice scade capacitatea proteinsintetic i concentraia proteinelor plasmatice astfel se asociaz i mecanismul hipooncotic. Concomitent degradarea insuficient a aldosteronului de ctre ficatul compromis conduce la hiperaldosteronism secundar cu concentraia sczut de sodiu i crescut de potasiu n urin, saliv i sudoare. Concomitent crete concentraia de sodiu i scade concentraia de potasiu n snge hipernatriemia i hipokaliemia astfel survine mecanismul hiperosmotic al edemelor hepatice. Or, patogenia edemelor n afeciunile hepatice cronice (ndeosebi cu evoluie n ciroz) sunt condiionate de staza sngelui n sistemul portal, micorarea sintezei de proteine n ficat, ceea ce conduce la hipoproteinemie i la diminuarea presiunii oncotice a plasmei sanguine, la reinerea activ a sodiului n organism drept consecin a hiperaldosteronismului secundar (degradarea insuficient a aldosteronului n ficat). 4. Edemul caectic. Aceast variant de edeme apare n caz de inaniie general sau la o penurie substanial de proteine n raia alimentar, ct i n maladii nsoite de pierderi de proteine (gastroenterite, colit ulceroas) cu hipoproteinemie (hipoalbuminemie) pronunat, avitaminoze grave. Scderea consecutiv a presiunii oncotice a plasmei sanguine i a volumului de snge circulant contribuie la activarea mecanismelor homeostatice de corecie a bilanului hidric (hipersecreia de aldosteron i ADH). n rinichi sporete reabsorbia sodiului (respectiv se micoreaz excreia) cu instalarea ulterioar a hipernatriemiei. Astfel, mecanismele patogenetice ale edemelor caectice sunt hipoonchia i hiperosmia. 5. Sindromul edemaios la copii. Patogenia edemelor la copii are multe mecanisme comune cu cea a edemelor la aduli, ns exist i unele particulariti. Astfel la nounscui (ndeosebi la cei nscui prematur) edemul se poate dezvolta ndat dup natere i poate fi consecin a hipoproteinemiei relative tranzitorii din cauza coninutului sporit de ap n organism, diminurii funciei de concentraie a rinichilor, permeabilitii celulare crescute. De regul edemul apare la 34 zile dup natere i dispare n curs de o sptmn. Edemul generalizat uneori nsoete boala hemolitic a nou-nscuilor. Edemul la copiii sugaci deseori este condiionat de labilitatea ereditar a metabolismului hidric cu pierderea rapid de lichide (de ex., la privaiunea de sruri i glucide) i reinerea brusc a acestora din cauza modificrilor n diet. n tulburri cronice ale digestiei la copii (sindromul malabsorbiei, dizenteria recidivant) se

intensific pierderea proteinelor cu mucozitatea intestinal. Dezvoltarea edemelor la copii poate fi provocat i de insuficiena vitaminelor C i celor din grupa B. n primele luni de via la copii se poate manifesta hipotireoza (atireoz) cu tabloul mixedemului. La copiii de vrst fraged nu se constat hidrolabilitate crescut datorit reglrii mai perfecte a bilanului hidro-electolitic. La ei edemele, de regul, se dezvolt n aceleai maladii ca i la cei maturi. Cauze deosebite pot fi celiachia i mucoviscidoza. Mecanismul de baz al edemelor n aceste cazuri este hipoproteinemia. Sindromul nefrotic primar poate aprea la copiii n vrst de 25 ani. El este nsoit de o pierdere masiv de proteine de pn la 1015 g/24 ore, aceasta conducnd la hipoproteinemie grav, hipoonchie cu dezvoltarea edemelor imense. La adolesceni dezvoltarea edemelor poate fi n legtur cu glomerulonefrita acut difuz (care poate decurge i cu sindromul nefrotic). O alt cauz a edemelor poate fi amiloidoza renal, insuficiena cardiac, ciroza hepatic, flebotromboza etc. Cu vrsta, la copii crete incidena edemelor alergice (n particular, edemul angionevrotic). De menionat c edemul inflamator este foarte pronunat, deoarece la aceast vrst componentul exsudativ este mult mai accentuat. Conform celor expuse, n dezvoltarea diferitelor variante de edeme particip mai multe mecanisme patogenetice comune, spre exemplu, creterea presiunii hidrostatice n vase, creterea permeabilitii vasculare, micorarea presiunii oncotice a sngelui etc. ndeosebi e necesar de evideniat sporirea sensibilitii tubilor renali ctre aldosteron i ADH. Din punct de vedere clinic evoluia edemelor parcurge cteva stadii. n primul stadiu are loc creterea n organism a masei de ap legat (edem latent, preedem). n cazurile, n care presiunea apei atinge valoarea presiunii interstiiale i atmosferice, se ncepe stadiul al doilea edem manifest, ce se exprim prin acumularea de lichid liber n interstiiu. Pe parcursul dezvoltrii edemelor n organism se implic o serie de mecanisme compensatorii, care pot micora volumul edemelor, uneori chiar anihilndu-le. Din acestea fac parte: intensificarea refluxului limfatic, transportul proteinelor micromoleculare din lichidul interstiial, ceea ce duce la micorarea presiunii coloidal-osmotice a lui. n cazul cnd aceste mecanisme compensatorii sunt insuficiente, dar edemul nc nu se manifest clinic se vorbete despre starea de preedem. Edemul localizat n diferite organe 1. Edemul pulmonar. Ptrunderea lichidului din capilare n interstiiul pulmonar este determinat de permeabiltatea distinct a endoteliului lor pentru ap, ioni, proteine i echilibrul dintre presiunea hidrostatic i oncotic a sngelui. Se tie c circulaia sanguin pulmonar funcioneaz la o presiune hidrostatic joas (pentru artera pulmonar presiunea sistolic este de cca 24 mm/Hg, iar n capilarele din mica circulaie cca 8 mm/Hg). Deoarece presiunea coloidal-osmotic a plasmei constituie cca 25 mm/Hg, iar cea hidrostatic numai 8 mm/Hg, n capilarele circulaiei mici filtrarea nu are loc. La acest nivel are loc numai resorbia. n cazul cnd presiunea hidrostatic n capilarele micii circulaii devine mai mare dect cea coloidal-osmotic a plasmei, lichidul iese din capilarele pulmonare apare edemul. Lichidul edemaios la nceput se acumuleaz n interstiiu (strom), iar apoi i n alveole, provocnd respectiv edemul interstiial i alveolar. n consecin se deterioreaz schimbul de gaze n plmni cu hipoxia i hipercapnia acut (asfixia) i moartea. Mecanismele patogenetice de baz n dezvoltarea edemului pulmonar sunt: a) creterea presiunii capilare n mica circulaie din cauza hipertensiunii venoase (insuficiena ventriculului stng), a hipertensiunii capilare n tromboza venelor

pulmonare, a hipertenziei pulmonare acute (eliberarea catecolaminelor, colagenozele), a micorrii presiunii oncotice a plasmei sanguine; b) creterea permeabilitii capilarelor (eliberarea substanelor biologic active n inflamaie, afeciuni toxice etc.); c) dereglarea drenajului limfatic n esutul pulmonar. Edemul pulmonar se poate manifesta i n reaciile alergice de tip imediat edemul angionevrotic Quincke, boala serului. Importan deosebit n patogenia edemului pulmonar alergic are creterea brusc a permeabilitii capilarelor sub aciunea mediatorilor eliberai masiv din mastocite, bazofile, trombocite (histamina, serotonina, leucotrienele etc.). Tulburarea permeabilitii pereilor vasculari i alveolari reprezint mecanismul principal n dezvoltarea edemului pulmonar n infeciile acute, la inhalarea substanelor toxice (dioxidul de azot, compuii fosfororganici), n ventilaia pulmonar artificial de lung durat, n sindromul de coagulare intravascular diseminat (CID). Importan patogenetic are i micorarea presiunii pariale a oxigenului n alveole, care conduce la hipertonusul vaselor pulmonare (de ex., n inhibiia profund a centrului respirator, obstrucia acut a cilor respiratorii etc.). Edemul pulmonar poate fi provocat i de scderea brusc a presiunii n cavitatea pleural (negativ n condiii fiziologice) n caz de evacuare rapid a coleciilor pleurale sau a lichidului ascitic. 2. Edemul cerebral se ntlnete n diverse leziuni ale encefalului (leziuni traumatice, boli infecioase, tumori, tulburri cerebrovasculare). Edemul cerebral propriu-zis prezint acumularea lichidului n spaiul extracelular al substanei albe, dereglnd astfel conexiunile nervoase, ceea ce provoac disfuncii cerebrale tranzitorii. n edemul cerebral lichidul se acumuleaz n jurul vaselor i celulelor (edem perivascular i pericelular), n timp ce tumefierea encefalului se manifest prin edemaierea astrocitelor, afectarea fibrelor gliale, descompunerea mielinei. De regul, edemul cerebral se asociaz cu tumefierea celulelor, care n unele cazuri depete edemul propriu-zis. n cazul, n care encefalul se tumefiaz, are loc hidratarea brusc a substanei lui ce conduce la estomparea circumvoluiunilor, comprimarea i micorarea cavitilor ventriculilor. Efectul sumar al edemului i tumefierii creierului este creterea presiunii intracraniene i intracerebrale. Creterea presiunii intracraniene se manifest clinic prin cefalee i edemul discului nervului optic (papildema). Creterea excesiv a presiunii poate deplasa lobul temporal al encefalului n jos, n orificiul namet al cerebelului (hernia namet) sau poate deplasa amigdalele cerebelului n foramenul occipital mare (hernia mindalic), ce poate provoca moartea din cauza compresiunii centrului vasomotor din trunchiul cerebral. Consecinele edemelor. Edemele cronice grave conduc la creterea presiunii mecanice n organe, tulburarea schimbului capilaro-interstiial i al transportului activ transmembranar al substanelor, hipoxie tisular, hipotrofie, distrofie, leziuni celulare, necroz, atrofie i fibroz. Totodat are loc dereglarea funciei specifice a organelor, scade rezistena i crete susceptibilitatea organului fa de infecii. Edemul unor organe prezint pericol direct pentru via. Astfel, edemul cerebral, edemul pulmonar sau acumularea lichidului n cavitile pericardiace i pleurale poate provoca dereglarea activitii cardiace i pulmonare. Semnificaia biologic a edemelor. Edemul prezint un proces patologic cu dereglarea homeostaziei i necesit corecie medical n conformitate cu etiologia i patogenia lui.

18.4. Dereglarea limfodinamicii Tulburarea circulaiei limfatice se manifest prin insuficiena refluxului limfatic, ce poate avea diferite forme. Semnele timpurii ale dereglrii refluxului limfatic se traduc prin stagnarea limfei (limfostaz) i dilatarea vaselor limfatice. n calitate de reacie cu caracter adaptativ i compensator, stagnarea limfei suscit deschiderea vaselor anterior nefuncionale sau formarea de novo a colateralelor, restructurarea vaselor limfatice, care se transform n caviti lrgite cu perei subiri (limfangioectazii) sau cu formarea n pereii lor de extinderi multiple dilatarea varicoas a vaselor limfatice. Ca manifestare a decompensrii circulaiei limfatice este edemul limfogen, sau limfedemul. Limfedemul poate fi local (regional) i general. Att limfedemul local, ct i cel general poate fi acut i cronic. Limfedemul general acut se ntlnete rar (de ex., n tromboza bilateral a venelor subclaviculare). n aceste cazuri creterea presiunii venoase n venele cave conduce la staza retrograd n sistemul limfocirculator de la ductul toracic pn la capilarele limfatice. n esuturi destul de repede se dezvolt modificri distrofice pn la nesroz celular. Limfedemul general cronic se ntlnete n pletora venoas general i se manifest prin apariia n organe i esuturi a modificrilor distrofice, atrofice, necrotice i sclerotice drept consecin a hipoxiei tisulare cronice. Limfedemul local acut apare n caz de obturare a vaselor limfatice ramificate (de exemplu, embolie cu esut tumoral), compresiune sau ligaturare a vaselor, ganglionilor limfatici n timpul interveniilor chirurgicale etc. n aceste cazuri dezvoltarea colateralelor contribuie la restabilirea de sine stttor a circulaiei limfatice. Limfedemul local cronic poate fi congenital sau achiziionat. Cel congenital este condiionat de hipoplazia (subdezvoltarea) sau aplazia (lipsa nnscut) vaselor i ganglionilor limfatici n membrele inferioare. Limfedemul local cronic achiziionat se dezvolt n caz de compresie cu tumoare sau golirea vaselor limfatice (de ex., n inflamaie cronic, scleroz, la extirparea chirurgical a ganglionilor limfatici n cancerul mamar), precum i n tromboza venelor. Staza cronic a limfei conduce la hipoxie tisular i exercit astfel aciune sclerogen. Clinic apar modificri ale membrelor inferioare ce poart denumirea de elefantiazis. Pe fundalul limfedemului de regul se dezvolt limfostaza, se formeaz trombi proteici, conducnd la creterea permeabilitii capilare, uneori la ruperea pereilor lor nsoit de limforee. n caz de limforee intern se dezvolt ascita hiloas i hilotoraxul. Ascita hiloas este acumularea n cavitatea abdominal de lichid hilos (limf cu coninut sporit de grsimi) la o staz limfatic n organe sau la lezarea vaselor limfatice ale intestinului i mezoului. Lichidul hilos de culoare alb se aseamn cu laptele. Hilotoraxul acumularea lichidului hilos n cavitatea pleural n legtur cu lezarea ductului toracic n timpul interveniilor chirurgicale sau la administrarea medicamentelor, obturarea cu trombi sau compresiunea lui de o tumoare. Consecinele dereglrii limfogenezei i refluxului ei sunt determinate n primul rnd de tulburrile metabolismului tisular, condiionate de insuficiena nu numai a circulaiei limfatice, ci i a celei venoase (staza venoas) i de procesele patologice stereotipe creterea presiunii mecanice, alterarea celulelor, tulburarea schimbului capilaro-interstiial i al transportului transmembranar activ de substane, hipoxia tisular, hipotrofia, distrofia, necroza, atrofia i fibroza, dereglarea funciei organelor i esuturilor.

PROCESE PATOLOGICE TIPICE INTEGRALE Procesele patologice integrale sunt procese patologice cu alterarea concomitent a structurii i cu dereglarea funciilor majoritii organelor vitale. n patogenia proceselor patologice tipice integrale sunt posibile dou variante de dezvoltare. La aciunea primar generalizat a factorului patogen asupra organismului apar procese integrale primare, care cuprind majoritatea organelor i sistemelor cu localizarea leziunilor n structurile celulare i cu apariia proceselor patologice celulare. Ulterior procesele patologice celulare conduc la o nou generalizare cu declanarea de procese patologice integrale secundare. Schema general a acestor procese: factorul patogen cu aciune general procese patologice integrale primare leziuni celulare procese patologice integrale secundare Astfel, evolueaz hipobaria i hipoxia atmosferic: privaiunea de oxigen a organismului conduce la leziuni celulare n cele mai vulnerabile structuri ale SNC, care, la rndul lor, provoac dereglri neurogene ale respiraiei, circulaiei sanguine; insuficiena respiratorie i circulatorie aprofundeaz leziunile celulare, care altereaz i mai mult funciile SNC. Reverberarea proceselor cu alternarea localizrii i generalizrii aprofundeaz procesele patologice pn la ireversibilitate i incompatibilitate cu viaa. n a doua categorie de procese aciunea primar a factorului patogen poart caracter localizat i este orientat asupra celulelor unui organ cu dezvoltarea proceselor patologice celulare primare; procesele patologice celulare prin generalizare conduc la procese patologice integrale cu insuficiena organelor vitale, iar acestea din urm provoac leziuni celulare secundare. Schema general a acestor procese poate fi prezentat astfel: factorul patogen cu aciune local leziuni celulare primare procese patologice generale leziuni celulare secundare Astfel, n compresia ndelungat a muchilor scheletici (crush sindromul) leziunea miocitelor i aferentaia nervoas, resorbia produselor alterrii celulare conduc la intoxicarea general a organismului i la dereglri grave ale activitii nervoase, circulaiei sanguine, respiraiei, la insuficien renal. Insuficiena poliorganic consecutiv sindromului crush aprofundeaz i lrgete arealul leziunilor celulare. Deoarece manifestrile proceselor patologice generale sunt comune pentru majoritatea factorilor patogeni i au mecanisme principial similare la majoritatea speciilor biologice, ele se refer la categoria proceselor patologice integrale tipice. Din categoria de procese patologice tipice integrale face parte ocul, stresul, hipo- i hipertermia general, febra, hipoxia, hiperoxia, dishidriile (deshidratarea, hiperhidratarea), dismineralozele, dismetabolismele, dishormonemiile, dereglrile echilibrului acido-bazic, toxemiile, bacteriemiile, reacia fazei acute i alte dishomeostazii. 19. Dishomeostaziile metabolice. Dismetabolismele generale
Metabolismul reprezint schimbul de substane dintre organism i mediul ambiant: substane nutritive, care servesc drept material plastic pentru meninerea homeostaziei structurale i surse energetice pentru meninerea homeostaziei funcionale, substane minerale (macroelemente i oligoelemente), apa i oxigenul necesar pentru procesele oxidative.

Metabolismul include dou procese diametral opuse i echilibrate: anabolismul reacii endotermice de sintez a substanelor compuse din substane elementare i catabolismul reacii exotermice de scindare a substanelor compuse pn la substane simple. Metabolismul tuturor substanelor formeaz un lan de procese consecutive care include: 1) ingerarea substanelor exogene, care, la rndul su, depinde de alte dou condiii motivaia consumului i disponibilitatea substanelor necesare; 2) digestia substanelor nutritive ingerate procesul de scindare a substanelor exogene genetic heterogene pn la substane elementare, genetic indiferente, care pot fi interiorizate n organism; 3) interiorizarea absorbia din tractul digestiv al substanelor genetic indiferente i transferul acestora n mediul intern al organismului; 4) transportul substanelor de la locul absorbiei spre structurile consumatoare sau metabolizante; 5) meninerea homeostaziei substanelor nutritive n mediul intern al organismului: 6) transferul transmembranar al substanelor din mediul intern n interiorul celulei; 7) procesele metabolice intracelulare procesele anabolice i catabolice; 8) eliminarea din celule n mediul intern al deeurilor metabolice; 9) transportul deeurilor metabolice prin mediul intern spre organele excretoare; 10) excreia deeurilor metabolice i meninerea homeostaziei mediului intern.

De rnd cu dismetabolismele celulare (distrofiile celulare) exist i dismetabolisme generale.

Dishomeostaziile metabolice dismetabolismele generale reprezint procese patologice tipice integrale aprute la aciunea factorilor patogeni endogeni (dismetabolisme congenitale) sau exogeni (dismetabolisme achiziionate) i se caracterizeaz prin dereglarea proceselor metabolice la nivel celular, de organ i integral. Dereglrile metabolismului pot surveni n orice proces din lanul metabolic, alternd att procesele metabolice succesoare, ct i cele predecesoare. Consecinele dismetabolismelor sunt procese patologice celulare (leziuni celulare, distrofii celulare, necroza, inflamaia, atrofia, sclerozarea). Dereglrile metabolice poart un caracter integral i complex. Doar n scop cognitiv i didactic se poate vorbi despre metabolismul fiecrei substane n parte, la fel ca i despre dismetabolisme separate glucidice, lipidice, proteice. 19.1. Dismetabolismele glucidice 19.1.1. Etiologia general a dismetabolismelor glucidice 19.1.2. Hipoglicemia 19.1.3. Hiperglicemiile 19.1.4. Hipercetonemia 19.1.5. Galactozemia 19.1.6. Consecinele dismetabolismelor glucidice
Mediul intern al organismului reprezint mediul ambiant pentru celule. Din aceast cauz meninerea compoziiei i nivelului constant optim al concentraiei glucidelor (homeostazia glicemiei) este o condiie indispensabil pentru ntreinerea activitii vitale a celulelor. Importana homeostaziei concentraiei de glucoz n snge rezult din faptul c n timp ce pentru majoritatea organelor (muchi, cord .a.) glucoza este doar o surs alternativ de energie, pentru esutul nervos ea reprezint aproape unica surs energetic (n inaniie creierul poate utiliza, dei ntr-o cantitate foarte limitat, i alte surse energetice acizi grai, corpi cetonici). Aceasta dicteaz necesitatea meninerii stricte a glicemiei la nivel homeostatic. Deviaiile glicemiei n direcia hipo- sau hiperglicemiei antreneaz procese patologice celulare (n primul rnd n creier) cu consecine grave pentru organism.

19.1.1. Etiologia general a dismetabolismelor glucidice A. Dereglarea consumului glucidelor. Consumul glucidelor poate fi dereglat fie de modificrile motivaiei alimentare, fie de disponibilitatea glucidelor necesare.

Motivaia alimentar poarta att caracter general, nespecific pentru ingerarea hranei n genere (senzaia de foame), ct i caracter selectiv ca o necesitate specific de a consuma anumite substane nutritive. Aceast capacitate la om exist la nivel incontient i se manifest doar uneori prin anumite pofte culinare sau prin perversiuni (consumul de cret de ctre gravide) (De menionat c n experiment animalele alimentate cu substane nutritive luate separat proteine, glucide, lipide, minerale consumau aceste ingrediente n proporii fiziologic necesare, ceea ce dovedete existena unui mecanism de motivaie alimentar selectiv pentru fiecare substan alimentar.). Mai frecvent se ntlnesc dereglri generalizate ale motivaiei alimentare exprimate prin pofta exagerat (hiperrexia, bulimia) cu ingerarea excesiv de alimente (polifagia), prin diminuarea (hiporexia) sau prin lipsa total a poftei i refuzul alimentaiei (anorexia). Din factorii etiologici ai dereglrii motivaiei alimentare fac parte: dereglri ale activitii nervoase n patologia neurologic i psihiatric (de ex., schizofrenia); patologia tractului digestiv (de ex., anaciditatea gastric); tradiii culinare i alimentare etnice, de familie .a.; motivaie impus contient cu scopuri de corecie a siluetei .a. Disponibilitatea substanelor nutritive este un factor obiectiv important n dereglrile metabolismului glucidic. Raia alimentar a omului include urmtoarele glucide: monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza); dizaharide (zaharoza, lactoza, maltoza); polizaharide (amidon, glicogen, celuloza) (De menionat c celuloza alimentar este indigerabil pentru om, constituind doar structuri mecanice cu rol de suport i adsorbent pentru enzime digestive i substane nutritive, excitant fiziologic al motilitii intestinale.). Glucidele consumate sunt utilizate de organism preponderent n scopuri energetice (cca 40% din energia necesar organismului este furnizat de glucide), dar i n scopuri plastice pentru sinteza unor substane de structur (acizi nucleici, glucozoaminoglicane .a.). Toate glucidele sunt reciproc ramplasabile, deoarece glucidul elementar este glucoza. Pe lng glucidele exogene ingerate, acestea mai pot fi sintetizate i din substane nonglucidice (aminoacizi, piruvat, glutamat .a.). Consumul glucidelor. Datorit rspndirii largi n natur, accesibilitii i costului relativ mic deficitul spontan de glucide n raia alimentar practic nu se ntlnete. Mai frecvent este situaia invers, atunci cnd necesitile energetice ale organismului sunt satisfcute predominant prin consumul excesiv de glucide cu reducerea pariala a altor ingrediente alimentare, n special a proteinelor. Consumul excesiv de glucide se manifest prin hiperglicemie, iar carena alimentar glucidic prin hipoglicemie. Consumul neechilibrat calitativ de glucide, substituirea reciproc a glucidelor n raia alimentar, nu antreneaz consecine patologice, deoarece glucidele nu reprezint substane de nenlocuit (substane eseniale). Consumul predominant de monozaharide uor asimilabile nu produc efecte patologice digestive, ci n special efecte metabolice asociate de hiperglicemie. Consumul predominant de polizaharide induce att efecte metabolice, ct i efecte digestive. B. Dereglarea digerrii glucidelor maldigestia glucidelor. Digestia const n transformarea glucidelor complexe cu proprieti heterogene (di-, oligo- i polizaharidelor) n glucide elementare genetic indiferente monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza). Acest proces se produce consecutiv pe parcursul pasajului bolului alimentar prin tubul digestiv i expunerea acestuia aciunii succesive a enzimelor conveierului enzimatic-amilaza salivar, amilaza pancreatic, dizaharidazele intestinale (zaharaza, lactaza, maltaza). Respectiv, dereglrile digestiei glucidelor pot interveni la dereglarea diferitelor etape ale conveierului enzimatic. Maldigestia

glucidelor are n calitate de factori etiologici dereglrile secreiei amilazei salivare, celei pancreatice i a dizaharidazelor intestinale. Consecina metabolic a maldigestiei glucidelor este carena glucidelor hipoglicemia. C. Dereglrile absorbiei intestinale a glucidelor malabsorbia. Din ntreg spectrul de glucide doar monozaharidele (glucoza, fructoza, galactoza) se absorb din intestin n mediul intern. Absorbia monozaharidelor se efectueaz pe parcursul ntregului tract digestiv, ncepnd cu cavitatea bucal, ns cvazitotalitatea de monozaharide se absoarbe n intestinul subire. Absorbia monozaharidelor este un proces activ, care necesit energie. Deoarece absorbia are loc preponderent n intestinul subire, cauzele malabsorbiei glucidelor sunt afeciunile intestinale: inflamaia (enterite), defecte genetice ale enterocitelor (lipsa congenital a enzimelor). Consecinele malabsorbiei glucidelor sunt efectele patologice digestive (prezena glucidelor n bolul fecal din intestinul gros, dispepsia glucidic .a.) i efectele metabolice (carena de glucide hipoglicemia). D. Dereglrile transformrilor intermediare ale glucidelor n ficat ale metabolismului intermediar. Ficatul are rol crucial homeostatic pentru glucide funcia de glucostat. Principalele procese metabolice n ficat sunt: a) captarea glucozei, galactozei i fructozei din sngele portal; b) conversia fructozei i galactozei n glucoz; c) transformarea glucozei n glicogen (glicogenogeneza); d) scindarea glicogenului depozitat (glicogenoliza); e) scindarea glucozei pn la piruvat i acetil-KoA (glicoliza); f) oxidarea acetil-KoA n mitocondrii pn la produii finali (dioxid de carbon i ap); g) scindarea glucozei n ciclul pentozic cu formarea de acizi nucleici i donatori de protoni (NADP.H); h) sinteza glucidelor din substane non-glucidice gluconeogeneza din piruvat, lactat, glutamat, aminoacizi; i) sinteza lipidelor din glucide lipogeneza din acetat .a. Fiecare din aceste funcii au importan deosebit nu numai pentru ficat, ci pentru ntreg organismul. Din aceast cauz dereglrile metabolice din ficat au consecine generale pentru organism. Insuficiena metabolic a ficatului are consecine complexe pentru metabolismul glucidic manifestate prin incapacitatea hepatocitelor de a efectua glicogenogeneza, micorarea toleranei fa de glucide, micorarea rezervelor de glicogen, mobilizarea intens a lipidelor din esutul adipos. Insuficiena ficatului se traduce prin episoade de hiperglicemie exagerat consecutiv ingerrii hranei i hipoglicemie consecutiv perioadelor de post. La ingerarea alimentelor glucidele absorbite din intestin parvin spre ficat cu sngele portal. Hepatocitele afectate nu sunt apte s asimileze glucidele sanguine pentru sinteza glicogenului, din care cauz glucidele traverseaz ficatul i condiioneaz hiperglicemie n circulaia mare. Micorarea toleranei fa de glucoz se poate depista prin proba funcional cu suprasolicitare cu glucoz, care const n ingerarea oral pe nemncate a 50 g de glucoz i determinarea glicemiei iniial i pe parcursul a 2,5 ore dup ingerare. n insuficiena hepatic iniial pe nemncate se observ hipoglicemie. Dup ingerarea glucozei are loc hiperglicemia exagerat cu rentoarcerea tardiv la normal. Hiperglicemia alimentar stimuleaz secreia insulinei, care, ns, n incompetena hepatocitelor, nu asigur sinteza i depozitarea glicogenului n ficat i nu reduce hiperglicemia.

Hiperglicemia exagerat poate antrena glucozuria. Din contra, n intervalele dintre ingerarea alimentelor lipsa glicogenului n ficat i incapacitatea ficatului afectat de a efectua gluconeogeneza face hipoglicemia persistent cu manifestrile clinice caracteristice astenia nervoas i muscular, fatigabilitate, tremor. Hipoglicemia pronunat provoac i reacii din partea sistemului nervos i endocrin: excitarea sistemului nervos vegetativ simpatic, secreia catecolaminelor de ctre medulosuprarenale, a glucocorticoizilor de corticosuprarenale, a glucagonului de ctre pancreasul endocrin. Aceste reacii n asociaie cu epuizarea glicogenului n ficat stimuleaz lipoliza n esutul adipos, eliberarea n snge a acizilor grai, hiperlipidemia de transport cu lipoproteine de densitate foarte mare. Din cauza incapacitii ficatului de a sintetiza proteine transportoare de lipide la hiperlipidemia de transport se asociaz i hiperlipidemia de retenie. Hiperlipidemia conduce la infiltraia i distrofia gras a ficatului, care afecteaz i mai mult hepatocitele astfel se nchide cercul patogenetic vicios afeciunea primar a ficatului depleia glicogenului n ficat hiperlipidemia distrofia gras a ficatului dereglarea metabolismului n ficat. De rnd cu aceasta secreia abundent de glucocorticoizi suscit proteoliza i gluconeogeneza. Manifestrile hiperglicemiei, n afar de nivelul ridicat de glucoz n snge, este glucozuria i poliuria, deshidratarea, hemoconcentraia, polidipsia, eventual pot aprea edemul interstiial, intumescena i alterarea osmotic a celulelor, sinteza i depunerea excesiv a grsimilor n esutul adipos (obezitatea). E. Dereglri endocrine Metabolismul glucidelor este reglat de mai muli hormoni, care posed efect hipoglicemic (insulina) i hiperglicemic (glucagonul, catecolaminele, glucocorticoizii, somatotropina). Dereglrile complexe ale metabolismului glucidic intervin n deficitul de insulin n diabetul zaharat.

19.1.2. Hipoglicemia Hipoglicemia este micorarea concentraiei de glucoz n snge mai jos de 0,08 % (4,4, mMol/L). Glucoza sngelui este esenial pentru organele, care utilizeaz pentru energogenez doar glucoza creier, medula suprarenalelor, stratul medular al rinichilor, eritrocite.
Normoglicemia concentraia normala de glucoz n snge, este meninut n limite foarte nguste 5,56 mmol/l (80120 mg/dL; 0,080,12 %). Normoglicemia este rezultatul echilibrului a dou procese: consumul perpetuu al glucozei de celulele organismului i recuperarea consumului de glucoz prin absorbia acesteia din tractul digestiv, mobilizarea glucidelor din rezervele endogene (glicogenoliza) i prin sinteza glucidelor de novo din substane non-glucidice (gluconeogeneza). Predominarea absolut sau relativ a unuia din aceste dou procese a aportului sau a consumului influeneaz valorile glicemiei i provoac devierile acesteia de la constant. Dilema meninerii homeostaziei glicemiei const n faptul c spre deosebire de utilizarea glucozei, care poart caracter perpetuu, aportul alimentar al acesteia este discontinuu, episodic. Atunci, cnd glucidele nu se ingereaz cu alimentele timp de cteva ore, nivelul glicemiei este meninut la valoarea de 0,70,9%. Dup ingerarea glucidelor glicemia crete repede (peste 30 minute) pn la 1,50 %, restabilindu-se peste 1,52 ore. Ficatul este prima barier n calea glucidelor parvenite aici cu sngele venei porta din tubul digestiv. Ficatul capteaz surplusul de glucoz, transformnd-o n glicogen. n cazul, cnd ficatul nu asimileaz tot surplusul de glucoz din snge, aceasta este captat de alte organe: muchii scheletului, care o transform de asemenea n glicogen, esutul adipos, care o transform n lipide. Sngele bogat n glucoz stimuleaz secreia de ctre celulele beta pancreatice a insulinei, care contribuie la utilizarea glucozei de ctre organe, sinteza de glicogen cu rentoarcerea glicemiei la norm. Concentraia glucozei n snge este nsui un mecanism de autoreglare a raportului dintre glicoliz i glicogenez. De menionat c ficatul, spre deosebire de alte organe, nu posed vre-un mecanism de accelerare a

transportului transmembranar al glucozei. Din cauza c glucoza difuzioneaz liber n hepatocite, concentraia acesteia n snge i n hepatocit este echilibrat. n aa mod hepatocitul posed n permanen informaie despre glicemie, reacionnd prompt la fluctuaiile acesteia prin stimularea glicogenogenezei n caz de hiperglicemie sau a glicogenolizei n caz de hipoglicemie. O alt particularitate a ficatului este glucokinaza hepatic enzima, care stimuleaz fosforilarea glucozei ptrunse n hepatocit din snge n glucozo-6-fosfat i ulterior n glicogen. Glucokinaza hepatic are Km foarte joas 2x102, ceea ce corespunde concentraiei de glucoz egal cu 0,36%. Deoarece concentraia normal a glucozei n snge este de 0,1%, hepatocitele sunt foarte sensibile fa de concentraia glucozei n snge. Insulina stimuleaz sinteza glucokinazei i indirect sinteza de glicogen, care, graie structurii polimere i masei moleculare mari, nu poate difuziona prin membrana citoplasmatic i este reinut intracelular n aa mod surplusul de glucoz este nlturat din snge i depozitat n hepatocit. Glucocorticoizii sunt antagonitii insulinei i stimuleaz gluconeogeneza prin activarea unor enzime specifice aminotransferaze, piruvatcarboxilaza, fosfoenolpiruvatcarboxi-kinaza, glucozo-6-fosfataza. Concomitent, glucocorticoizii stimuleaz proteoliza n esuturi, furniznd aminoacizii necesari pentru gluconeogenez. Glucagonul stimuleaz enzimele de conversie a piruvatului n fosfoenolpiruvat. O alt aciune a acestui hormon este stimularea lipolizei n ficat, ceea ce elibereaz acizii grai utilizai ulterior n gluconeogenez.

Hipoglicemia poate fi rezultatul aportului insuficient sau al catabolismului intensiv de glucide. Cauzele hipoglicemiei prin aportul insuficient sunt inaniia total sau glucidic, epuizarea rezervelor endogene de glicogen n afeciuni hepatice, renale, sepsis, hipoadrenalism, panhipopituitarism, prevalarea glicogenogenezei asupra glicogenolizei la administrarea insulinei exogene. O cauz important a hipoglicemiei este hipersecreia insulinei de celulele beta pancreatice (de ex., n tumorile aparatului insular insulinoma), ceea ce provoac nmagazinarea glucozei n form de glicogen, mpiedicnd mobilizarea acestuia chiar i n condiii de hipoglicemie. Cauz frecvent a metabolizrii excesive a glucozei este hiperfuncia organelor, n special efortul muscular (muchii scheletului au masa total de 1/2 din masa corporal). Reaciile compensatorii n hipoglicemie sunt iniiate de sistemul nervos apariia senzaiei de foame i reacii comportamentale orientate spre ingerarea alimentelor, excitaia sistemului vegetativ simpatic i de glandele endocrine hipersecreia de corticotropin din adenohipofiz, de glucocorticoizi din corticosuprarenale, catecolamine din medulosuprarenale, glucagon de celulele alfa pancreatice paralel cu inhibiia secreiei insulinei de celulele beta pancreatice. Rezultanta interaciunii acestor procese este inhibiia glicogenogenezei, stimularea glicogenolizei i a gluconeogenezei, lipoliza, mobilizarea intens a lipidelor din esutul adipos i vizeaz restabilirea normoglicemiei i acoperirea necesitilor energetice. Glicogenoliza n ficat i n rinichi este iniiat de hipoglicemia de orice origine. Glicogenoliza este monitorizat n special de rezervele intracelulare de energie, iar poziia strategic o ocup adenilatciclaza enzima, care sintetizeaz AMP-ciclic. n stare de repaus celula conine cantiti mici de AMP-ciclic. Excitarea receptorilor adenilatciclazei de ctre adrenalin sau glucagon stimuleaz poriunea catalitic a adenilatciclazei, ceea ce catalizeaz desprinderea radicalilor fosforici de la ATP, esterificarea acestora cu riboza i formarea de AMP-ciclic. Efectul final al AMP-ciclic este activarea enzimelor intracelulare ale glicogenolizei. Insulina posed efect contrar, micornd cantitatea de AMP-ciclic n celul. Astfel, catecolaminele i glucagonul intensific glicogenoliza, n timp ce insulina o inhib, activnd concomitent glicogenogeneza. De rnd cu efectul direct asupra celulelor hepatice, hipoglicemia stimuleaz secreia din celulele alfa pancreatice a glucagonului, care de asemenea intensific glicogenoliza. Aceste mecanisme asigur organismul cu glucoz doar pn la epuizarea rezervelor de glicogen din ficat i rinichi n medie timp de 24 de ore de la sistarea ingerrii glucidelor (inaniia). Din momentul epuizrii rezervelor de glicogen i reinstalrii hipoglicemiei la nivelul subcritic pentru creier n reaciile compensatorii se includ corticosuprarenalele cu secreia hormonilor glucocorticoizi, care declaneaz neoglucogeneza prin stimularea sintezei enzi-

melor neoglucogenetice, intensificarea proteolizei n organele limfoide, esutul conjunctiv i muchii striai, furniznd astfel aminoacizi liberi pentru procesul de sintez a glucidelor. Aminoacizii eliberai n procesul proteolizei sunt utilizai pentru sinteza glucozei. Esena acestei reacii const n meninerea glicemiei necesare creierului dup epuizarea glicogenului ficatului prin neoformarea glucozei din substane non-glucidice piruvat, glutamat i ali aminoacizi. Aceast reacie este practic similar reaciei adaptative nespecifice stresului, realizat la fel prin hipersecreia ACTH-ului hipofizar i a glucocorticoizilor corticosuprarenali. La persoanele sntoase procesele de neoglucogenez sunt antagonizate de insulin. Din aceast cauz n lipsa insulinei n diabetul zaharat glucocorticoizii exercit o aciune neoglucogenetic necontrolat, ceea ce mrete i mai mult hiperglicemia. Paralel cu scindarea proteinelor pentru gluconeogenez se instaleaz i efecte eventual patogene: liza esutului conjunctiv, atrofierea esutului limfoid cu imunosupresie, atrofierea muchilor striai. De rnd cu efectele descrise, hipoglicemia rezult depleia glicogenului n ficat, provocnd intensificarea lipolizei n esutul adipos cu creterea n snge a coninutului de lipide hiperlipidemia de transport cu lipoproteine de densitate foarte mare (acizi grai n asociaie cu albuminele serice). Hiperlipidemia induce infiltraia, iar ulterior i distrofia gras a ficatului. Hipoglicemia are i efecte metabolice celulare. Din efectele asupra metabolismului plastic ale carenei glucidelor face parte deficitul de ribozo-6-fosfat (surs de riboz servete glucoza), micorarea cantitii de ATP. Se deregleaz de asemenea i sinteza proteoglicanelor. Hipoglicemia deregleaz direct metabolismul energetic n celulele consumatoare de glucoz. Inhibiia untului pentozofosforic rezult micorarea formrii de NADH i NADP.H, care reprezint principalii donatori de protoni n procesele de reducere. O manifestare concret a deficitului de protoni este incapacitatea de a resintetiza acizii grai din acetat cu acumularea excesiv a acetil-CoA i condensarea ulterioar a acestuia pn la corpi cetonici cetogeneza. Deficitul de acid oxalacetic (se sintetizeaz prin carboxilarea piruvatului generat n glicoliz) face imposibil includerea n ciclul Krebs a acetil-CoA. Aceasta, de rnd cu producia perpetu a acetatului n procesele de glicoliz i beta-oxidare a acizilor grai, duce la acumularea cantitilor excesive de acetil-CoA, care n condiii de deficit de glucoz nu poate fi nici oxidat n ciclul Krebs, nici utilizat n resinteza acizilor grai, devenind astfel un impas biochimic. n atare condiii acetil-CoA este condensat cu formarea de corpi cetonici acidul betahidroxibutiric, acetilacetic i acetona cetogeneza. Cetogenez se manifest prin cetonemie i cetonurie, acidoz metabolic. Or, consecinele metabolice ale hipoglicemiei sunt glicogenoliza cu epuizarea glicogenului ficatului, lipoliza, proteoliza, gluconeogeneza, cetogeneza. Impactul hipoglicemiei asupra organelor este diferit. Cele mai sensibile la hipoglicemie sunt creierul, eritrocitele, muchii scheletici. Metabolismul glucidic n creier are importan vital pentru acest organ, fiind principala surs energetic. Captarea glucozei de ctre creier este asemntoare cu acelai proces din muchi, iar hexokinaza cu Km egal cu 10-6 M asigur reinerea glucozei n celule. Nivelul critic al glicemiei pentru creier constituie 2,7 mmol/l sau 0,05 % (3,3 mmol/l sau 0,06% la brbai i 2,2 mmol/l sau 0,04% la femei) mai jos de aceast concentraie celulele nervoase nu mai pot capta glucoza, nceteaz procesele de energogenez prin oxidarea glucozei, scade nivelul de ATP n celule, ceea ce ntrerupe funciile membranei citoplasmatice de meninere a gradientului electrochimic. Modificrile funcionalitii neuronului se manifest prin diminuarea, iar

apoi i prin dispariia potenialului de repaus, depolarizarea celulei, areactivitatea neuronilor inhibiie prin depolarizare. Manifestrile clinice constau n inhibiia parial a SNC (palpitaie, tremor, cefalee, fatigabilitate, apatie, anxietate, disforie, somnolen, confuzie mintal), iar apoi i inhibiie total (coma hipoglicemic pierderea cunotinei, areflexia i moartea n timp de cteva minute). Tratamentul patogenetic const n furnizarea de glucide exogene oral sau parenteral. De rnd cu energogeneza, glucidele asigur sinteza n creier a neuromediatorilor, aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici. Dei dependent de glucide, creierul n condiiile de inaniie cronic poate utiliza n cantiti mici i alte surse energetice corpi cetonici, glutamatul, aspartatul. Consecinele directe ale hipoglicemiei pentru creier sunt leziunile celulare hipoenergetice, care pot conduce i la necroz. Metabolismul glucidelor n eritrocite este determinat de lipsa organitelor celulare, inclusiv a mitocondriilor i a reaciilor ciclului Krebs i lanului respirator. Energogeneza eritrocitelor este totalmente anaerob. Glucoza ptrunde n eritrocite prin intermediul transportului facilitat i este supus glicolizei. Un produs colateral al glicolizei ntlnit n cantiti mari n eritrocite i care are mai multe funcii este 2,3difosfogliceratul (2,3-DPG). Difosfogliceratul are funcie de sistem de tampon i funcie de rezervor de energie n lipsa creatinfosfatului i glicogenului. Pe lng aceasta, 2,3-DPG micoreaz afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, facilitnd procesul de cedare a oxigenului n esuturi. Metabolismul glucidelor n muchi este totalmente orientat spre satisfacerea necesitilor proprii. Glucoza ptrunde intracelular prin intermediul transportului facilitat, care este stimulat de insulin. Hexokinaza miocitelor are Km cu mult mai mic dect cel al hepatocitelor. n stare de repaus n miocite se acumuleaz cantiti considerabile de glicogen, care se scindeaz la contracia miocitelor pe cale glicolitic i pe cale oxidativ. Glicogenogeneza n miocite este unica reacie anabolic; enzimele gluconeogenezei lipsesc. Glicoliza este procesul de scindare a glucozei pn la piruvat. Glicoliza include n calitate de procese intermediare eseniale izomerizarea glucozei pn la fructozo-6-fosfat, fosforilarea acestuia pn la fructozo-1,6-difosfat cu scindarea ulterioar n dou molecule de triozofosfat. Glicoliza aerob se termin cu formarea piruvatului, transformat ulterior cu concursul oxigenului n acetil-KoA. n lipsa oxigenului glicoliza anaerob se termin cu formarea produsului intermediar lactatul. Lactatul format din piruvat este eliminat n snge i poate fi metabolizat de ficat i transformat n glucide. n muchii striai activitatea enzimelor glicolitice i a celor mitocondriale este foarte nalt. Aproape tot piruvatul este oxidat pn la acetil-KoA, ceea ce prentmpin acumularea lactatului. Glicogenozele defectele ereditare ale enzimelor glicogenolitice, care fac imposibil utilizarea glicogenului de asemenea sunt nsoite de hipoglicemii. Or, hipoglicemia sub nivelul critic conduce la procese patologice celulare leziuni celulare, distrofii celulare, necroz. 19.1.3. Hiperglicemia Hiperglicemia este creterea concentraiei de glucoz n snge mai sus de 6,6 mmol/l sau 0,12%. Depirea acestui nivel maxim, spre deosebire de nivelul critic inferior, nu reprezint o situaie la fel de grav pentru organism. Importana biologic a hiperglicemiei excesive const n faptul c performana epiteliului tubilor renali de reabsorbie a glucozei din urina primar i rentoarcerea n snge este limitat de

concentraia acesteia de cca 10 mmol/l sau 0,18%. n aa fel, cantitatea de glucoz din snge asupra acestei limite rmne n urina definitiv (glucozuria) i este eliminat din organism. Doar la valori exagerat de mari (cca 500 mg%) hiperglicemia poate antrena aa-numita com hiperglicemic noncetodiabetic. n linii mari mecanismul patogenetic al hiperglicemiei este dezechilibrul dintre aportul i metabolizarea glucozei fie c aportul de glucoz este excesiv, fie c consumul este diminuat. Creterea concentraiei de glucoz n snge se efectueaz din mai multe surse. Aportul excesiv alimentar induce hiperglicemia alimentar. Mobilizarea intens a glucozei din rezervele de glicogen induce hiperglicemia de transport; aceasta poate surveni la excitaia sistemului vegetativ simpatic (stresul psiho-emoional, durere .a.), hipersecreia catecolaminelor de medulosuprarenale (feocromocitom), hipersecreia glucagonului. Hipersecreia glucocorticoizilor (hipercorticismul primar sau secundar) conduce la hiperglicemie prin catabolizarea proteinelor i intensificarea neoglucogenezei. Suplimentar glucocorticoizii, stimuleaz gluconeogeneza i astfel provoac hiperglicemie. Hiperglicemia poate fi i consecin a imposibilitii glicogenogenezei i utilizrii glucozei n lipsa insulinei diabetul zaharat. De menionat c intensificarea glicogenolizei i a gluconeogenezei poate fi reacie compensatorie n hipoglicemie, dar i cauz a hiperglicemiei. Hiperglicemia n stresul cronic, sindromul Coushing poate fi de asemenea privit ca un efect al hipercorticismului. Dintre ali factori hiperglicemizani, care intensific glicogenoliza, fac parte adrenalina, somatotropina, tiroxina, care activizeaz insulinaza cu efect hipoinsulinic. Micorarea consumului glucozei de ctre celule nu poate servi drept cauz a hiperglicemiei, deoarece metabolismul glucozei n celulele nervoase principalii consumatori de glucoz este pstrat la nivel constant nalt chiar i n stare de repaus, ceea ce este esenial pentru meninerea gradientului electro-chimic (potenialul de rapaus). Majoritatea cazurilor de hiperglicemie este n relaie cu incapacitatea celulelor de a utiliza glucoza n lipsa insulinei (diabetul zaharat). n lipsa insulinei devin imposibile urmtoarele procese: transportul transmembranar al glucozei, glicogenogeneza, lipogeneza. n lipsa insulinei n diabetul zaharat glucocorticoizii exercit o aciune de gluconeogenez necontrolat, ceea ce mrete i mai mult hiperglicemia. Reaciile compensatorii n hiperglicemie Reaciile compensatorii n hiperglicemie vizeaz nmagazinarea, conversia n alte substane, utilizarea sau eliminarea din organism a surplusului de glucoz i se realizeaz respectiv prin glicogenogenez, lipogenez, glicoliz i glucozurie. Glicogenogeneza este o reacie anabolic de sintez a glicogenului din glucoz i, ca i orice reacie anabolic, necesit energie. Prima etap a glicogenogenezei este fosforilarea glucozei pn la glucoz-6-fosfat cu concursul glucokinazei, ATP i insulinei. Ulterior glucozo-6-fosfatul este transformat n glucozo-1-fosfat, iar acesta din urm n glucoz-uridindifosfat. Glucoza-uridindifosfatul este un produs biochimic universal, o form coenzimatic de glucoz, foarte reactiv, care interacioneaz fie cu alte molecule de glucoz, formnd polimeri, fie cu proteinele sau lipidele, formnd respectiv glicoproteine sau glicolipide. Uridindifosfoglucoza cu concursul glicogensintetazei se alipete la molecula iniial de glicogen, formnd un lan de pn la sute de mii de monomeri. O alt enzim ramific molecula de glicogen, alipind lanurile ntre ele. Astfel se formeaz molecula ramificat de glicogen. Stimularea secreiei insulinei exercit nc o aciune remarcabil i anume stimularea transportului transmembranar al

glucozei din snge n adipocite, unde ulterior o transform n lipide, care sunt depozitate n adipocitele esutului adipos (lipogeneza). O alt reacie compensatorie n hiperglicemie este reducerea glicogenolizei i a gluconeogenezei prin inhibiia secreiei de catecolamine, glucagon i glucocorticoizi. Hiposecreia i micorarea concentraiei catecolaminelor n snge inhib procesele de glicogenoliz, iar hiposecreia glucocorticoizilor inhib gluconeogeneza. O alt reacie impus cu caracter homeostatic este glucozuria. Dei defavorabil pentru organism prin pierderile de substane nutritive, glucozuria este o msur de urgen pentru restabilirea normoglicemiei i a parametrilor fizico-chimici ai sngelui (nlturarea hiperosmolaritii), care pot ntreine fenomene patologice (intumescena celular). Datorit acestor reacii apare tendina de restabilire a normoglicemiei. Or, efectele hiperglicemiei persistente sunt: hipersecreia insulinei, glicogenogeneza cu nmagazinarea glucozei n form de glicogen, lipogeneza cu depozitarea abundent de grsimi obezitate, infiltraia gras a organelor. 19.1.4. Hipercetonemia. Cetoacidoza diabetic (CAD) Corpii cetonici (acetona, beta-oxibutiratul i acetilacetatul) sunt produi metabolici obinuii, care se formeaz ntr-o cantitate mic la condensarea acetatului format din glucide, acizi grai i din unii aminoacizi. Corpii cetonici sunt utilizai n ciclul Krebs n calitate de material energetic de ctre miocard i muchii striai sau convertii n acizi grai de ctre ficat. Hipercetonemia reprezint mrirea concentraiei corpilor cetonici n snge ca urmare a cetogenezei intense ntlnit frecvent n diabetul pancreatic. Hipercetonemia este pivotul metabolic al sindromului numit cetoacidoz diabetic. Cetoacidoza diabetic este o complicaie frecvent a diabetului zaharat pancreatic. Astfel, conform datelor statistice cetoacidoza diabetic se ntlnete la copii n 13 cazuri din 1000 de pacieni cu diabet zaharat. Patogenia CAD este determinat de micorarea secreiei insulinei i mrirea raportului glucagon/insulin concomitent cu hipersecreia glucocorticosteroizilor. Micorarea secreiei insulinei, veriga principal n patogenia diabetului zaharat, face imposibil glicogenogeneza i lipogeneza, intensific secreia glucagonului, care stimuleaz glicogenoliza i lipoliza. Efectul rezultant este hiperglicemia n asociaie cu hiperlipidemia de transport. Hiperglicemia este potenat de inhibiia glicolizei i micorarea clearance-ului glucidelor din snge, iar hiperlipidemia este potenat de inhibiia lipogenezei. Paralel, o dat cu inhibiia utilizrii periferice a glucozei, crete secreia glucocorticoizilor, care stimuleaz proteoliza, gluconeogeneza i amplific hiperglicemia. Efectul sumar al deficienei insulinei, hipersecreiei glucagonului i glucocorticoizilor este micorarea coninutului glicogenului n ficat, care de asemenea intensific lipoliza, amplificnd hiperlipidemia. Hiperlipidemia suscit intensificarea oxidrii acizilor grai cu formarea n exces a acetil-KoA. n deficiena oxidrii glucidelor se instaleaz deficiena de oxaloacetat, necesar pentru ncadrarea acetatului n ciclul Krebs i deficiena de NADP.H, necesar pentru resinteza acizilor grai din acetat. n aceste condiii se intensific formarea de corpi cetonici din surplusul de acetil-KoA nesolicitat cetogeneza. Or, hipercetonemia este rezultatul intensificrii formrii de acetil-KoA n ficat n combinaie cu diminuarea clearance-ului periferic al acestor substane (lipsa oxalacetatului i NADP.H). De menionat c cetogeneza este iniiat nu numai de insuficiena insulinei n diabetul zaharat, dar i de alte stri infecii, infarctul miocardului, accidente cerebrovasculare, traume, sarcin, stresul emoional, pancreatita. n sum manifestrile eseniale ale CAD sunt hiperglicemia, hiperosmolaritatea sngelui, diureza osmotic cu hipovolemie policitemic, pierderea electroliilor,

hipercetonemia cu acidoz metabolic. Manifestrile clinice ale CAD sunt poliuria, greaa, voma, respiraia Kussmaul cu miros de aceton, tahicardie, acidoz metabolic cu micorarea bicarbonatului mai jos de 10 meq/l. Din semnele paraclinice se evideniaz hiponatriemia mai jos de 120 meq/l, hiperkaliemia, hiperglicemie mai sus de 600 mg/% (0,6%) (se ntlnete i cetoacidoza euglucemic cu glicemia mai mic de 300 mg/%), hiperlipidemie, mrirea concentraiei de acizi grai n snge, hipercetonemie, cetonurie, hiperamilazemia, hiperosmia interstiial, exicoza celular, alcaloza intracelular cu acidoz extracelular, micorarea volumului sngelui circulant hipovolemia, hipotensiune arterial, colaps, Tratamentul patogenetic al CAD const n corecia volumului sngelui, restituirea insulinei, corecia acidozei i a electrolitemiei. Corecia volumului de ap se efectueaz n conformitate cu deficitul de ap calculat prin formula: deficitul de ap = V ap necesar V ap actual; V ap necesar = 0,6 x masa corpului (kg); V ap actual = natriemia normal/natriemia actual x masa corpului x 0,6. De exemplu: masa corpului este egal cu 60 kg, natriemia normal cu 140 mmol/l, natriemia actual cu 170 mmol/l. Atunci, Vap necesar = 60x0,6=36 l, V ap actual = 140/170 x 60 x 0,6= 29,7 l, iar deficitul de ap = 36 l 29,7 l = 6,3 l. Din eventualele complicaii grave ale terapiei incorecte ale CAD (complicaii iatrogene) face parte edemul cerebral. Patogenia edemului cerebral const n faptul c administrarea insulinei n CAD reduce rapid hiperglicemia mai jos de 250300 mg/%, n timp ce concentraia glucozei n esuturile creierului mai rmne nc ridicat. Astfel se formeaz un gradient osmotic plasm/creier, care suscit pasajul lichidului din plasm n creier. Acelai efect l are i micorarea presiunii oncotice n plasm provocat de corecia volemiei cu soluii hipotonice de electrolii. Edemul cerebral se manifest clinic prin revenirea comei, compresia bulbului rahidian, stop respirator, moartea n 90% din cazuri. Cetoacidoza alcoolic. Patogenia cetoacidozei alcoolice are la baz inaniia n asociaie cu micorarea volumului sngelui i consumul de alcool, care n sum stimuleaz cetogeneza prin micorarea glicogenului ficatului, lipoliza intens, sinteza de corpi cetonici, micorarea clearance-ului corpilor cetonici n organele periferice. nsi alcoolul induce n ficat cetogeneza. Hipovolemia este consecin a micorrii consumului alimentelor, a vomei, inhibiiei secreiei vasopresinei de ctre alcool cu efect de poliurie. Excitarea sistemului vegetativ simpatic stimuleaz secreia cortizolului i concomitent inhib secreia insulinei, ceea ce intensific lipoliza, provoac hiperlipidemia. Intensificarea oxidrii acizilor grai pn la acetil-KoA n condiiile deficienei de oxaloacetat i NADP.H conduce la cetogenez i hipercetonemie. Coma hiperglicemic hiperosmolar noncetonic se ntlnete n hiperglicemia exagerat (3503000 mg/%; 0,353%), n hiperosmolaritatea plasmei mai mare de 460 Mosm, ns decurge fr de cetonemie. Aceast varietate de com constituie cca 10 30% din toate cazurile de com diabetic. n tabloul clinic predomin poliuria, polidipsia, nicturia, letargia, anorexia, greaa, voma, deshidratarea pn la 25% din apa total. Tratamentul patogenetic const n corecia hiperglicemiei, a echilibrului hidric i electrolitic. 19.1.5. Galactozemia Glucidele ingerate n intestinul subire se absorb n snge n form de monozaharide glucoz, fructoz i galactoz. Prin sngele venei port glucidele

parvin n ficat. Hepatocitele transform fructoza i galactoza n glucoz, aceasta fiind ulterior transformat n glicogen sau eliminat n snge. n aa mod din hepatocite n sngele circulaiei mari iese doar un singur glucid - glucoza. Procesul de transformare a galactozei n glucoz i ulterior n glicogen parcurge cteva etape biochimice: fosforilarea galactozei pn la galactozo-1-fosfat, transformarea acestuia n uridindifosfogalactoz (UDP-galactoza), apoi n uridindifosfoglucoz. Galactozemia reprezint un defect enzimatic ereditar, incapacitatea congenital a ficatului de a transforma galactoza n glucoz ce se manifest prin creterea concentraiei de galactoz n snge i eliminarea galactozei cu urina (galactozurie). Galactozemia se motenete n mod recesiv i se manifest prin lipsa enzimei specifice transferaza, care catalizeaz transformarea galactozo-1fosfatului n uridindifosfogalactoz (UDP-galactoza). n urma blocrii lanului biochimic are loc acumularea excesiv a produsului predecesor i anume a galactozo-1-fosfatului, toxic pentru celulele nervoase. Astfel galactozemia ca entitate nozologic include prezena n snge a galactozei (galactozemia), eliminarea galactozei cu urina (galactozurie), intolerana laptelui (lactoza este sursa alimentar de galactoz). Afeciunile celulare se traduc prin distrofii celulare hepatice cu hepatomegalie, distrofii ale creierului cu subdezvoltare mintal, imbibiia cristalinului cu dezvoltarea cataractei. Terapia patogenetic a galactozemiei const n excluderea laptelui din raia copiilor cu acest defect genetic. Ulterior, cu vrsta, n organism apar ci alternative de metabolizare a galactozei, ceea ce face posibil consumul limitat de lapte. 19.1.6. Consecinele dishomeostaziilor glucidice Consecinele eventuale ale hipoglicemiei sunt leziunile celulare hipoenergetice, predominant leziunile neuronale, determinate de incapacitatea neuronilor de a utiliza alte substane energetice n afar de glucoz. Procesele patologice iniiate de hipoglicemie se traduc prin leziuni celulare, distrofii, necroz, atrofie, sclerozare. Aciunea patogen a hiperglicemiei este determinat de hiperosmolaritatea sngelui i a lichidului interstiial, care provoac edeme i intumescen celular cu citoliza osmotic. Galactozemia provoac leziuni celulare prin imbibiia organelor cu galactoz inutilizabil, provocnd edeme, intumescen celular, leziuni celulare hiperosmolare, necroz, atrofie, sclerozare. Hipercetonemia se traduce prin coma cetoacidotic, al crei mecanism patogenetic este acidoza metabolic i hiperosmolaritatea lichidelor organismului condiionat de hiperglicemie. Hiperlipidemia este cauza infiltraiei i a distrofiilor celulare grase n ficat, miocard, rinichi, care la rndul su conduce la necroz, atrofie, sclerozare. nmagazinarea excesiv a lipidelor n esutul adipos conduce la obezitate cu toate fenomenele asociate. 19.2. Dismetabolismele lipidice 19.2.1. Etiologia general a dismetabolismelor lipidice 19.2.2. Hiperlipidemiile 19.2.3. Hipercolesterolemia 19.2.4. Dereglrile metabolismului lipidic n organe

19.2.1. Etiologia general a dismetabolismelor lipidice A. Dereglrile consumului de lipide. Din lipidele disponibile pentru consum alimentar fac parte: trigliceridele (grsimile neutre), fosfolipidele, colesterolul, lipoproteinele, vitaminele liposolubile. Din trigliceride fac parte grsimile de origine animal i uleiurile vegetale. n compoziia grsimilor animale intr predominant acizii grai saturai palmitinic (16:0; prima cifra a raportului indic numrul de carboni n lanul moleculei, iar a dou cifr numrul de legaturi duble), stearinic (18:0). n componena uleiurilor vegetale intr acizii grai mono- i polinesaturai: oleinic (18:1), linolic (18:2), linolenic (18:3) i arahidonic (20:4). Lipidele au rol biologic energetic i plastic. Lipidele furnizeaz 40% din toat energia consumat de organism. Rolul plastic al lipidelor const n faptul c acizii grai nesaturai intr n componena membranelor biologice, colesterolul servete materie prim pentru sinteza multor substane acizi biliari, steroizi, din acizii grai polinesaturai se sintetizeaz prostaglandine .a. Carena alimentar a lipidelor, dei ntlnit rar cantitativ, este destul de frecvent n form parial de caren a diferitelor substane lipidice. Carena trigliceridelor este recuperabil att prin substituirea energetic cu alte substane (de ex., glucide), ct i prin sinteza grsimilor de novo (de ex., din acetat). Acizii grai nesaturai reprezint substane eseniale, pe care organismul nu le poate sintetiza, din care cauz aportul lor alimentar este indispensabil. Necesitatea zilnic n acizi grai nesaturai constituie pentru aduli cca 6 g. Carena acizilior grai nesaturai se ntlnete n lipsa uleiurilor vegetale n raia alimentar, iar manifestrile carenei sunt determinate de rolul biologic, pe care l joaca n organism aceste substane. Astfel, deficiena acizilor grai nesaturai n membranele citoplasmatice modific proprietile mecanice ale membranei, vscozitatea i fluiditatea, metabolismul transmembranar, se micoreaz sinteza prostaglandinelor. Vitaminele liposolubile A,D,E i K sunt de asemenea substane eseniale cu rol biologic important n regenerare i proliferare, n metabolismul fosfo-calcic, n funcionarea sistemului antioxidant i a celui hemocoagulant. Consumul excesiv de lipide are efecte digestive i metabolice. Din efectele digestive face parte suprasolicitarea secreiei bilei, hiperchinezia veziculei biliare, suprasolicitarea secreiei sucului pancreatic. Absorbia abundent a grsimilor n mediul intern provoac hiperlipidemie alimentar mrirea concentraiei de lipide n snge. Hiperlipidemia persistent i frecvent are cel puin dou efecte: depunerea excesiv a grsimilor n esutul adipos (obezitate) i infiltraia, iar mai apoi i distrofia gras a organelor parenchimatoase (ficatul, cordul, glandele sexuale). B. Dereglarea digestiei grsimilor maldigestia lipidelor Din suma total de lipide ingerate n organism 99% constituie grsimile neutre trigliceridele. Pentru asimilarea grsimilor n tractul digestiv au importan major urmtoarele condiii: prezena acizilor biliari necesari pentru emulsionarea grsimilor, prezena enzimelor lipolitice, necesare pentru scindarea grsimilor, capacitatea mucoasei intestinale de a absorbi produsele lipolizei i capacitatea enterocitelor de a resintetiza trigliceridele i de a forma chilomicroni. Respectiv i cauzele principale ale dereglrii digestiei grsimilor sunt insuficiena bilei (i respectiv a acizilor biliari), insuficiena lipazei, defecte i leziuni ale enterocitelor. Acizii biliari sintetizai n ficat din colesterol i secretai n duoden reprezint substane amfipatice cu proprieti hidrofobe i hidrofile. Poriunea steroid a acizilor biliari reprezint polul hidrofob, liposolubil, n timp ce glicina sau taurina din componena moleculei reprezint polul hidrofil, hidrosolubil. Datorit acestor capaciti acizii biliari posed aciuni detergente emulsioneaz grsimile, formnd o suspensie fin

stabil n mediul apos. Emulsionarea grsimilor mrete considerabil suprafaa de contact cu lipaza i astfel accelereaz lipoliza. O alt structur format de acizii biliari cu grsimile sunt micelele. Spre deosebire de emulsia opac format de picturi relativ mari (micrometri), micelele reprezint o emulsie de picturi infime (de nanometri) formate de un strat monomolecular de acizi biliari, acizi grai, colesterol, fosfolipide. Din aceast cauz suspensia de micele este strvezie, iar micelele mici sunt uor absorbite de celulele epiteliale. n lipsa acizilor biliari n tractul digestiv nu are loc emulsionarea grsimilor i formarea micelelor, ceea ce reine scindarea acestora de ctre lipaza pancreatic survine maldigestia. Maldigestia lipidelor ntreine alte fenomene patologice din tractul digestiv steatoreea, maldigestia altor substane nutritive (proteine, glucide), formarea de spunuri i dereglarea absorbiei din intestin a mineralelor. Maldigestia grsimilor mpiedic i asimilarea vitaminelor liposolubile, a colesterolului cu consecinele respective hipovitaminoze, insuficiena sintezei acizilor biliari. C. Dereglarea absorbiei lipidelor malabsorbia lipidelor. Dereglarea absorbiei grsimilor (malabsorbia) poate fi consecin a maldigestiei, i anume a emulsionrii insuficiente a grsimilor i formrii de micele (trigliceridele nu se absorb, dect n form de micele), a lipolizei nefinisate (se absorb doar mono- i digliceridele), a proceselor patologice din epiteliul intestinal. Sub aciunea lipazei pancreatice trigliceridele sunt scindate pn la di- i monogliceride (n proporie mai mic se formeaz i acizi grai liberi). Din produsele lipolizei doar acizii grai cu lanul mai scurt de 10 carboni din componena laptelui pot fi absorbii direct n snge. Mono- i digliceridele sunt ncorporate n epiteliocitele intestinului, unde are loc reesterificarea (resinteza) trigliceridelor. Acest proces poate fi afectat n leziunile epiteliului (enterit, atrofie, distrofie), hipovitaminoza A i B, carena glicerofosfatului, inhibiia fosforilrii (intoxicaia cu acid monoiodacetic, floridzin), inhibiia sintezei fosfolipidelor n lipsa colinei. Ulterior trigliceridele resintetizate n epiteliocite sunt organizate n chilomicroni i eliminate n limf i pe aceast cale parvin n circulaia sanguin mare. D. Dereglarea metabolismului intermediar al lipidelor n afeciunile hepatice. Funciile ficatului n metabolismul lipidic sunt reaciile anabolice i catabolice, rolul de depozit de lipide, de vitamine liposolubile. Din procesele catabolice fac parte lipoliza i oxidarea acizilor grai, iar din cele anabolice sinteza acizilor grai, lipogeneza, biosinteza colesterolului, a acizilor biliari, a fosfolipidelor, a lipoproteinelor. Coninutul mediu de lipide n ficat este de cca 1% din masa organului. Insuficiena ficatului provocat de patologiile nemetabolice (inflamaie, distrofie, fibroz) antreneaz abolirea secundar a funciilor metabolice ale ficatului, inclusiv i cu dereglri ale metabolismului lipidic. Din modificrile majore ale metabolismului lipidic n insuficiena hepatic fac parte incapacitatea de a cataboliza lipidele i colesterolul i reinerea n exces a acestor substane n ficat steatoza, infiltraia i distrofia gras a ficatului, incapacitatea de a sintetiza fosfolipide, lipoproteine, acizi grai, dereglarea proceselor metabolismului glucidelor dereglarea glicogenogenezei, micorarea rezervelor de glicogen, cetogeneza. Procesele patologice sumare se exprim prin depleia glicogenului, cetonemie, acidoz metabolic, infiltraie i distrofie gras secundar. E. Dereglri endocrine. Dismetabolismele lipidice pot fi consecin a insuficienei secreiei insulinei, hiposecreiei tiroxinei, hipersecreiei glucocorticoizilor.

19.2.2. Hiperlipidemia Hiperlipidemia reprezint sporirea coninutului de substane lipidice n snge.

Normolipidemia reprezint meninerea constant a coninutului total de lipide i a spectrului de substane lipidice n snge. Coninutul total de substane lipidice n snge constituie 0,5+0,2%. Spre deosebire de glucide, homeostazia cantitativ a lipidelor n snge nu este meninut strict, concentraia acestora oscilnd ntr-un diapazon larg. De asemenea nu exist valori critice ale lipidemiei, important fiind spectrul substanelor lipidice n snge, durata fluctuaiilor i starea organelor, care efectueaz metabolismul lipidic. Din punct de vedere biochimic substanele lipidice din snge sunt reprezentate prin trigliceride, acizi grai neesterificai, acizi grai cu lanul scurt, fosfolipide, colesterol. Toate aceste substane sunt transportate n diferite forme, care au i o anumit semnificaie fiziologic i biochimic. Particularitatea general const n faptul c toate substanele lipidice din snge sunt compui asociai cu proteinele lipoproteine. n funcie de forma de transport substanele lipidice din snge se divizeaz n chilomicroni, alfa-lipoproteine, pre-beta-lipoproteine, beta-lipoproteine i albumine. n funcie de substanele lipidice din componena lor (trigliceride, fosfolipide, colesterol, acizi grai) lipoproteinele au diferit densitate i dup acest criteriu se mpart n lipoproteine cu densitate foarte mic, mic, mare i foarte mare. Or, formele de transport al lipidelor n snge sunt chilomicronii, lipoproteinele cu densitate foarte mic (pre-beta-lipoproteine), lipoproteine cu densitatea mic (betalipoproteine), lipoproteine cu densitatea mare (alfa-lipoproteine) i lipoproteine cu densitatea foarte mare (acizi grai n asociaie cu albuminele). Chilomicronii reprezint forma de transport al lipidelor exogene de la tractul digestiv spre alte organe i constu din trigliceridele absorbite direct din intestin i cele resintetizate n epiteliocitele intestinale (88%), fosfolipide (8%), colesterol (4%) i proteine (1%). Chilomicronii au densitatea mai mica de 1,006 (cca 0,96). Chilomicronii parcurg urmtorul traseu: epiteliocitul intestinal limfa ductului toracic v.cava sup. circulaia mic circulaia mare. Chilomicronii din snge sunt supui la dou procese lipopexia i lipoliza, prin intermediul crora sngele este epurat de lipide. Lipopexia reprezint procesul de fixare a lipidelor pe suprafaa celulelor de origine mezenchimal, dar n special n plmni. Astfel, plmnii sunt prima barier metabolic n calea lipidelor absorbite din intestin. Din alte organe, care fixeaz chilomicronii, sunt miocardul, esutul adipos, endoteliocitele vasculare .a. Al doilea proces consecutiv lipopexiei este lipoliza chilomicronilor. Lipoliza se efectueaz printr-un ir de procese consecutive. Iniial chilomicronii stimuleaz mastocitele i endoteliocitele, care secret heparina. Heparina stimuleaz lipaza lipoproteic din organele lipopectice enumerate, iar lipaza la rndu-i scindeaz lipidele pn la acizi grai neesterificai. Prezena n snge a chilomicronilor face plasma sanguin opac, din care cauza lipoproteinlipaza, ce scindeaz chilomicronii din snge, se mai numete factroul de limpezire a plasmei. Astfel, grsimile din chilomicroni sunt scindate pn la acizi grai, care parvin spre organele depozitare i consumatoare. Lipoproteinele cu densitate foarte mic (pre-beta-lipoproteine) au dimensiunile de 3080 nm i densitatea 1,0061,019. Ele constau din trigliceride (50%), colesterol (25%), fosfolipide (25%). Lipoproteinele cu densitate foarte mic prezint forma de transport al trigliceridelor endogene sintetizate n ficat spre alte organe consumatoare esutul adipos, muchi .a. Deoarece lipoproteinele de densitate foarte mic sunt de asemenea hidrolizate de lipoproteinlipaza plasmatic i citoplasmatic, acizii grai formai n acest proces sunt accesibili pentru consum de ctre toate organele. Lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteine) au densitatea 1,0191,063 i diametrul particulelor de cca 20 nm. Ele se formeaz n snge n urma desprinderii trigliceridelor din componena lipoproteinelor de densitate foarte mic sub aciunea lipoproteinlipazei i prezint forma de transport al colesterolului spre organe. Lipoproteinele de densitate mic constau din colesterol (50%), fosfolipide (40%), trigliceride (10%). Substanele din componena lipoproteinelor de densitate mic sunt utilizate de organele consumatoare: acizii grai sunt utilizai n scop energetic, iar colesterolul pentru renovarea membranelor citoplasmatice, sinteza de acizi biliari, corticosteroizi .a. Lipoproteinele de densitate mare (alfa- lipoproteinele) au densitatea de 1,0631,21 i diametrul de 530 nm. n compoziia lor intr predominant fosfolipidele (50%), colesterolul (35%) i trigliceridele (15%). Lipoproteinele de densitate mare se sintetizeaz n ficat n form de predecesori, iar n snge se mbogesc cu colesterol i se transform reversibil n lipoproteine de densitate mare. Astfel lipoproteinele de densitate mare reprezint forma de transport al fosfolipidelor spre organe, iar a excesului de colesterol neutilizat spre ficat, unde este utilizat pentru sinteza acizilor biliari sau eliminat din organism. Lipoproteinele de densitate foarte mare au densitatea mai mare de 1,21 i constau din acizi grai n asociaie cu albuminele plasmatice. Ele reprezint forma de transport al acizilor grai neesterificai formai n esutul adipos n urma lipolizei spre organele consumatoare. Dei concentraia n snge a lipoproteinelor de densitate foarte mare este egal doar cu 20 mg%, ceea ce constituie numai cca 3% din lipidele totale din snge, datorit metabolismului foarte intens, anume lipoproteinele de densitate foarte mare asigur cca 80% din necesitile energetice ale organismului. Insuficiena sintezei de albumine n ficat diminueaz capacitatea sngelui de a transporta acizii grai eliberai din esutul adipos spre organele consumatoare. Insuficiena sintezei n ficat a altor proteine de transport (alfa- i betaglobuline) deregleaz procesul de transport al trigliceridelor, acizilor grai, colesterolului, fosfolipidelor, ceea ce induce infiltraia i distrofia gras a organelor. Astfel se ntmpl n inaniia proteic cronic sau la administrarea substanelor, care inhib sinteza proteinelor (de ex., antibioticele). Fosfolipidele (fosfogliceridele) reprezint compusul glicerolului, n care dou grupe hidroxile sunt esterificate de acizi grai, iar a treia de radicalul fosfat. Din fosfogliceride face parte colina, inozitolul .a. Circa 3/4 din toate fosfolipidele ficatului i a altor organe reprezent compui, care conin colin i etanolamin, n timp ce pe seama

altor fosfolipide (care conin inozit, serin, glicerol) revine doar 1/4. Fosfolipidele reprezint componenii eseniali ai membranelor celulare. Graie capacitilor amfipatice (hidrofile i hidrofobe) ale moleculei de fosfolipide, acestea formeaz structuri bistratificate (poriunea hidrofil orientat nafar i poriunea hidrofob n interiorul bistratului). Aceste structuri tipice pentru membrana celular sunt ncrustate cu molecule proteice, aranjate n stratul exterior, interior sau strbtnd ambele straturi. Fosfolipidele reprezint structura de baz a membranei celulare, asigurnd permeabilitatea acesteia, iar proteinele formeaz receptori, canale de penetraie a electroliilor, pompe ionice i alte dispozitive funcionale. Practic cvazitotalitatea de fosfolipide din organism se afl n componena membranelor celulare i doar o cantitate mic se afl n componena micelelor sau n soluii. Fosfolipidele din soluii sunt obligatoriu asociate la proteine, formnd lipoproteine. n form de lipoproteine fosfolipidele sunt transportate din reticulul endoplasmatic, unde sunt sintetizate, spre membranele organitelor celulare i citoplasmatice. Biosinteza fosfolipidelor n ficat satisface urmtoarele necesiti: asigurarea cu diacilgliceride pentru procesul de sintez n ficat a triacilgliceridelor (grsimi neutre), mobilizarea mai facil a grsimilor din interiorul hepatocitului, rennoirea fosfolipidelor i reparaia membranei hepatocitelor, sinteza de fosfolipide transportate prin snge (alfa-lipoproteine) spre alte organe. Sinteza de fosfolipide reprezint una din funciile eseniale ale ficatului: pierderea acestei funcii antreneaz consecine grave att pentru ficat, ct i pentru ntreg metabolismul lipidic. Aceleai consecine se observ i n cazul incapacitii congenitale a ficatului de a sintetiza proteinele de transport, ceea ce deregleaz transportul sanguin al colesterolului i fosfolipidelor.

Spre deosebire de glucide, referitor la lipide are importan nu att micorarea, ct creterea concentraiei lor n snge hiperlipidemia. Formele de hiperlipidemie se difereniaza n funcie de originea i de compoziia chimic a lipidelor, care au condiionat hiperlipidemia. Hiperlipidemia alimentar apare peste 23 ore dup ingerarea lipidelor, atingnd maximumul peste 46 ore cu revenirea la normal n timp de 9 ore. Hiperlipidemia alimentar este condiionat de absorbia lipidelor din intestin i este reprezentat prin cantiti mari de chilomicroni formai n epiteliocitele intestinale (enterocite) n procesul de resintez a trigliceridelor i de pre-beta lipoproteine resintetizate n hepatocite din acizii grai absorbii din intestin. Hiperlipidemia induce lipopexia fixarea lipidelor de celulele plmnilor, macrofage, endoteliocite. Totodat are loc eliberarea heparinei din mastocite i bazofile, care activizeaz lipoproteinlipaza. Drept rezultat trigliceridele din componena chilomicronilor i pre-beta-lipoproteinelor sunt scindate pn la acizi grai neesterificai, care sunt fixai i transportai de albuminele serice. Ulterior acizii grai sunt utilizai de organele consumatoare ficatul i esutul adipos, care resintetizeaz trigliceride, de miocard i muchii scheletului, care consum respectiv 0,8 i 0,1 meq de acizi grai la 100 g de organ pe or. Hiperlipidemia alimentar este amplificat de blocada sistemului macrofagal, de splenectomie, de micorarea proceselor lipopectice n plmni (fibroz, reducia parenchimului, hiperventilaie). De menionat c excesul alimentar de clorur de sodiu inhib lipoproteinlipaza seric i menine hiperlipidemia timp ndelungat. Hiperlipidemia poate fi rezultatul ingerrii excesive nu numai de lipide, ci i de glucide, a cror cantitate depete capacitile anabolice ale ficatului i muchilor, iar glucidele nesolicitate sunt supuse lipogenezei. Alcoolul, fiind un substrat pentru sinteza de acizi grai, de asemenea provoac hiperlipidemie. Hiperlipidemia de transport reprezint mobilizarea rezervelor de lipide depozitate n esutul adipos i transportul acestora spre organele consumatoare. Lipoliza n esutul adipos este declanat de micorarea glicogenului n ficat, inaniie, hipersecreia de catecolamine la excitaia sistemului nervos simpatic, hipersecreia de ACTH i glucocorticoizi n reacia stres, hipersecreia tiroxinei, efort fizic .a. n urma lipolizei se formeaz acizii grai neesterificai, care se asociaz la albuminele serice. Astfel, hiperlipidemia de transport este reprezentat prin lipoproteine de densitate foarte mare. Acizii grai nesaturai sunt vehiculai cu sngele spre ficat, unde sunt transformai n trigliceride i colesterol, spre miocard i muchii scheletului, unde sunt utilizai n scop energetic.

Hiperlipidemia de retenie reprezint persistena ndelungat n snge a lipidelor atunci, cnd este diminuat capacitatea organelor de a le metaboliza. n ateroscleroz are loc micorarea reactivitii lipoproteinlipazei la heparin, din care cauz este inhibat lipoliza (scindarea trigliceridelor) circulante n snge. n sindromul nefrotic, din cauza albuminuriei scade concentraia de albumine n snge i, respectiv, capacitatea lipopectic mpreun cu capacitatea lipolitic a plasmei (hipoproteinemia inhib lipoliza din cauza micorrii adsorbiei i asocierii trigliceridelor la receptorii celulari specifici de pe endoteliocite i alte celule de origine mezenchimal i parenchimatoas). Paralel, n nefroze este inhibat i capacitatea lipolitic a rinichilor, ceea ce de asemenea contribuie la persistena hiperlipidemiei. n diabetul zaharat hiperlipidemia este n relaie cu inhibiia secreiei glucagonului (hormon, care stimuleaz lipoliza n plmni). De rnd cu aceasta deficiena insulinei micoreaz glicogenogeneza i reduce rezervele de glicogen din ficat, ceea ce iniiaz lipoliza n esutul adipos. Acest proces este amplificat i de deficitul de insulin, care el nsui antagonizeaz lipoliza. Astfel, hiperlipidemia iniial prezent i condiionat de diminuarea lipolizei este suplimentat de hiperlipidemia de transport declanat de deficiena insulinei. Aceasta conduce la sinteza n exces n ficat a trigliceridelor din acizii grai prezeni n snge, ceea ce provoac infiltraia gras a organului. Din cauza micorarii concentraiei insulinei este inhibat i ciclul fosfogluconat al glucozei, din care cauz survine deficitul de NADP.H i imposibilitatea de resintez a acizilor grai. n aceste condiii surplusul de acetil-KoA nesolicitat pentru resinteza acizilor grai este utilizat pentru sinteza de corpi cetonoci cetogeneza cu hipercetonemie i cetonurie. n ateroscleroz hiperlipidemia este consecin a inhibiiei heparinei i ulterior a lipoproteinlipazei. Hiperlipidemiile congenitale reprezint defecte genetice ale enzimelor participante la metabolismul lipidelor. n hiperlipidemia tip I lipsete lipoproteinlipaza enzima, care scindeaz trigliceridele serice din componena chilomicronilor i pre-beta-lipoproteinelor. Aceasta induce nivelul nalt de lipide n snge chiar i pe nemncate i o hiperlipidemie exagerat i ndelungat dup ingerarea grsimilor. Persistena chilomicronilor n snge (hiperchilomicronemia) provoac depuneri de grsimi n piele xantome, n ficat i splin hepato- i splenomegalia, uneori i n pancreas, cu efectele clinice respective. Deoarece nivelul de colesterol i de fosfolipide n snge nu este mrit, hiperlipidemia de tip I nu creeaz riscul pentru ateroscleroz. Limitarea consumului alimentar de lipide i glucide amelioreaz clinica acestui sindrom. Hiperlipidemia tip II se caracterizeaz prin mrirea n snge a concentraiei de colesterol, predominant n form de beta-lipoproteine (lipoproteine de densitate mic) hiperbeta-lipoproteinemia. Clinic se manifest prin depuneri de lipide (colesterol) n piele, tendoane, vase sanguine chiar i la persoanele tinere. Or, n aceast form riscul de mbolnvire de ateroscleroz este foarte mare. Terapia vizeaz limitarea consumului de colesterol alimentar, inhibiia sintezei colesterolului endogen i intensificarea eliminrii acestuia din organism. Hiperlipidemia congenital tip III se manifest prin mrirea n snge a trigliceridelor i colesterolului. Clinic se manifest prin fenomene de ateroscleroz a vaselor coronariene i periferice i se ntlnete preponderent la aduli. n hiperlipidemia tip IV are loc mrirea concentraiei de pre-beta-lipoproteine paralel cu hiperlipidemia glucidic. Aceast hiperlipidemie se mai numete endogen, deoarece n patogenie predomin sinteza de ctre ficat a trigliceridelor din glucidele alimentare. Caracteristic pentru aceast form este micorarea toleranei fa de glucoz.

n hiperlipidemia tip V are loc combinarea hipertrigliceridemiei endogene cu cea exogen cu nivel mrit de colesterol i concentraie foarte mare de triacilgliceride, cu risc pronunat de ateroscleroz, cu xantomatoz, pancreatit, neuropatie, hiperuricemie i tolerana redus la glucoz. 19.2.3. Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia reprezint mrirea n snge a coninutului de colesterol i are diferit genez. Hipercolesterolemia reprezint veriga principal patogenetic a aterosclerozei i este n corelaie cu metabolismul colesterolului. Spre deosebire de triacilgliceride, care servesc doar pentru scopuri energetice, colesterolul i esterii acestuia sunt componeni eseniali ai membranelor celulare i predecesori pentru sinteza de acizi biliari, hormoni steroizi, vitamina D. Metabolismul colesterolului se efectueaz n ficat, vezicula biliar, intestin i n sistemul de recirculaie intrahepatic (ficatul bila intestinul subire vena port ficatul). Colesterolul alimentar i acizii biliari n intestine intr n componena micelelor, care sunt ncorporate n enterocite, unde sunt scindate n triacilgliceride, acizi biliari i colesterol. Triacilgliceridele i colesterolul sunt incluse n chilomicroni i n componena acestora ptrund n sngele portal. De menionat c absorbia colesterolului din intestine este limitat la maximum 0,5 g/zi, surplusul fiind eliminat cu masele fecale. Colesterolul din componena chilomicronilor este reinut de ficat, unde este transformat n acizi biliari (proces predominant), sau esterificat i n form de esteri ncorporat n membrana hepatocitelor (proces minor). Acizii biliari eliberai n enterocite din componena micelelor sunt eliminai n snge, parvin n ficat i sunt rentori n bil. De menionat c acizii biliari reabsorbii i parvenii n ficat joac rol de feed-back negativ, inhibnd neosinteza acizilor biliari din colesterol. Or, cu ct mai muli acizi biliari vor fi reabsorbii n snge i transportai spre ficat, cu att mai puin colesterol va fi utilizat pentru sinteza acestora i cu att mai mare fa vi surplusul de colesterol rmas nesolicitat. Din contra, eliminarea intens a acizilor biliari cu excrementele micoreaz reabsorbia acestora i impune utilizarea intens a colesterolului pentru sinteza acizilor biliari, micornd rezervele de colesterol n organism. Acest principiu de reglare a nivelului colesterolemiei este utilizat n practica medical pentru reducerea colesterolemiei, i respectiv a riscului de ateroscleroz, prin administrarea colestiraminei substan, care formeaz cu acizii grai din intestin compui inabsorbabili eliminai cu excrementele. O alt surs de colesterol pentru organism este colesterolul endogen sintetizat de mucoasa intestinal i de ficat din acetil-KoA (cca 24 g/zi). Suma colesterolului din ficat (exogen i endogen) este eliminat n snge pe dou ci: n componena beta-lipoproteinelor de densitate mic i alfa-lipopropteinele de densitate mare. Din colesterolul circulant n snge 70% revine pe seama esterilor cu acizii grai nesaturai i 30% pe seama colesterolului liber. Esterii colesterolului cu acizii grai nesaturai din componena beta- lipoproteinelor (lipoproteine de densitate mic) sunt forma specific de transport al colesterolului spre organele periferice, ale cror celule posed receptori specifici pentru aceti compleci. Receptorii membranari reprezint mecanismul-cheie de reglare a procesului de degradare a colesterolului. Insulina i tiroxina stimuleaz sinteza receptorilor i respectiv accelereaz metabolismul colesterolului sanguin. Colesterolul liber i AMP-ciclic inhib sinteza de receptori pentru colesterol i n consecin reine metabolizarea acestui lipid.

Dup fixarea la receptorii membranari beta-lipoproteinele (de densitate mic) ptrund n lizozomii celulelor, unde sunt dezintegrai pn la colesterol liber greu oxidabil, care intr n componena alfa-lipoproteinelor. Alfa-lipoproteinele (lipoproteinele de densitate mare) conin doar 20% de colesterol aceasta este forma de conjugare i rentoarcere a colesterolului liber neutilizat de organe spre ficat, unde acesta se excret cu bila. Astfel aceste dou clase de lipide prezint un antagonism metabolic: lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteinele) transport colesterolul de la ficat spre organe, contribuind la hipercolesterolemie i prezint un factor aterogen, n timp ce lipoproteinele de densitate mare (alfa-lipoproteinele) transport colesterolul de la organe spre ficat, contribuind la micorarea concentraiei de colesterol n snge i prezint un factor antiaterogen. n sum hipercolesterolemia poate fi rezultatul aportului alimentar excesiv, intensificrii sintezei colesterolului, micorrii sintezei de acizi biliari din colesterol, micorrii numrului de receptori celulari pentru lipoproteine de densitate mic, micorrii concentraiei lipoproteinelor de densitate mare (forma de transport al colesterolului spre ficat). Ateroscleroza reprezint depunerea lipidelor (preponderent a colesterolului i esterilor si) n intim i parial n media arterelor, formnd n peretele vascular sclerozat plci sau aterome. n componena ateromelor intr, n afar de esterii colesterolului i triacilgliceridelor, glucozaminoglicane, colagen, elastina, calciu, macrofage, detrit celular. Ateromele formate obtureaz lumenul arterei, conducnd la ischemia organelor irigate creier, cord, rinichi .a. La ruperea membranei fibroase a plcilor coninutul acesteia devine centru de agregare a trombocitelor, depunerii de fibrin i trombogenez. Factorii etiologici ai aterosclerozei sunt hiperlipidemia, n special a colesterolului (lipoproteine de densitate mic), hipertrigliceridemia, micorarea coninutului de lipoproteine de densitate mare, hipertensiunea arterial, obezitatea, diabetul zaharat, factorii trombogenetici. Principala manifestare morfologic a aterosclerozei este formarea ateromei, care prezint un proces complex. La omul sntos lipoproteinele de densitate mic vehiculeaz colesterolul spre endoteliu i alte celule, unde acesta este utilizat pentru formarea membranelor celulare. n caz de hiperlipidemie cu lipoproteine de densitate mic obinuite sau modificate (echivalent cu hipercolesterolemie) lipoproteinele reacioneaz cu receptorii specifici membranari i sunt fagocitate de monocite, care ulterior emigreaz i mbib spaiul subendotelial. n lizozomii monocitari colesterolul este eliberat din lipoproteinele nglobate cu formarea de esteri ai colesterolului, iar acetia formeaz picturi cu aspect de citoplasm spumoas (de unde denumirea de celule spumoase). n spaiul subendotelial celulele spumoase mor cu eliberarea de colesterol, care formeaz placa ateromatoas. Astfel, lipoproteinele cu densitatea mic, la fel ca i lipoproteinele cu densitatea foarte mic, reprezint dou substane aterogene. Lipoproteinele cu densitate mare sunt antagonitii lipoproteinelor cu densitate mic (factori antiaterogeni). Aceste lipoproteine au masa molecular de 10 ori mai mic dect lipoproteinele aterogene, datorit crui fapt traverseaz peretele vascular, ptrund n spaiile interendoteliale, extrag colesterolul din celule i din componena altor lipoproteine prin intermediul enzimei lecitin-colesterolaciltransferaza i transport excesul de colesterol spre ficat, unde acesta este transformat predominant n acizi biliari. Or, patogenia aterosclerozei const nu n hipercolesterolemie, ci n dislipoproteinemie predominarea lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic asupra lipoproteinelor de densitate mare.

n aspect integral patogenia aterosclerozei are urmtorul tablou schematic. Iniial n hipertensiunea arterial, la aciunea toxinelor, n reaciile imune, are loc leziunea endoteliului vascular. Permeabilitatea crescut a endoteliului i hipercolesterolemia reprezentat prin concentraia sporit de lipoproteine aterogene (pre-beta- i betalipoproteine) contribuie la ptrunderea acestora n subintim i stratul muscular, interaciunea cu receptorii specifici, ptrund n macrofage i miocite, unde se descompun pn la colesterol liber. Colesterolul liber formeaz cu acidul butiric esteri, care se acumuleaz n aceste celule apar celulele spumoase. Ulterior macrofagii ncrcai cu colesterol i miocitele migreaz din stratul muscular n intima vascular, unde se intensific sinteza prostaglandinelor i proliferarea esutului conjunctiv, sinteza colagenului i formarea plcii ateromatoase. n consecin intima se ngroa, iar lumenul vascular se micoreaz. Pe de alt parte, alterarea endoteliului iniiaz agregarea trombocitelor, sinteza de prostacicline cu aciune antagonist: PG1 mrete concentraia de AMP-ciclic i inhib agregarea trombocitelor, n timp ce tromboxanul A2 micoreaz AMP-ciclic i contribuie la agregarea trombocitelor. Salicilaii micoreaz activitatea ciclooxigenazei i succesiv sinteza tromboxanului, iar n final inhib aterogeneza. Caracteristic pentru ateroscleoz este mrirea n snge a lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic, a trigliceridelor i colesterolului. Micorarea concomitent a concentraiei de lipoproteine cu densitatea mare este un semn prognostic nefavorabil. Factorii de risc pentru ateroscleoroz sunt: obezitatea, diabetul zaharat, hipodinamia, hipoxia, consumul exagerat de alimente, alcoolul, nicotina. Din factorii de profilaxie a aterosclerozei fac parte: limitarea consumului alimentar de grsimi i colesterol, consumul uleiurilor vegetale, care conin acizi grai polinesaturai, consumul de celuloz, care asociaz colesterolul n intestin, contribuie la eliminarea acestuia i micoreaz colesterolemia, administrarea substanelor, care mpiedic absorbia colesterolului din tractul digestiv (de ex., steroida vegetal betacitosterina), substanele, care reduc nivelul colesterolemiei estrogene, tiroxina, acidul nicotinic, piridoxina, preparatele, care reduc reabsorbia acizilor biliari din intestin, impunnd astfel ficatul s utilizeze surplusul de colesterol pentru sinteza acizilor biliari (colestiramina) sau preparatele, care inhib sinteza colesterolului (clofibrat). 19.2.4. Dereglrile metabolismului lipidic n organe Infiltraia i distrofia gras a ficatului reprezint un proces patologic, care const n acumularea excesiv n hepatocite a lipidelor ca rezultat al proceselor patologice n ficat (leziuni celulare, necroz celular, inflamaie) n asociaie cu dismetabolismele generale (hiperlipidemii, dislipidemii, hipoglicemii, disproteinemii). Infiltraia gras a ficatului este acumularea n ficat a lipidelor n cantitate mai mare de 1% din masa organului fr afectarea organitelor celulare i este reversibil. Distrofia gras este consecin a infiltraiei excesive i persistente a ficatului cu substane lipidice, care antreneaz modificri funcionale i structurale ale organitelor celulare cu caracter ireversibil. Din cele mai majore cauze ale infiltraiei i distrofiei grase ale ficatului fac parte: leziunile celulare toxice (aciunea substanelor hepatotoxice alcoolul, cloroformul, tetraclorura de carbon), hipoxice, infecioase (hepatite), diabetul zaharat, inaniia total i inaniia proteic, consumul excesiv de grsimi, mobilizarea intens a lipidelor endogene din depozite, epuizarea glicogenului n ficat, hipersecreia catecolaminelor i glucocorticoizilor.

n patogenia infiltraiei i distrofiei grase are importan hiperlipidemia, n special hiperchilomicronemia, diminuarea activitii lipolitice i oxidative a hepatocitului, diminuarea capacitii de sintez a fosfolipidelor. n funcie de etiologie i patogenie se disting cteva forme de infiltraie gras a ficatului. Infiltraia gras alimentar reprezint invadarea ficatului cu chilomicroni provenii din tractul digestiv de pe urma consumului excesiv de lipide. Infiltraia gras de transport reprezint consecina mobilizrii intensive a grsimilor din esutul adipos, a hiperlipidemiei cu lipoproteine de densitate foarte mare (acizi grai n asociaie cu albuminele plasmatice). Lipoliza intens poate fi iniiat de micorarea glicogenului n ficat, excitarea sistemului vegetativ simpatic i hipersecreia catecolaminelor, stresul, anemia, hipoxia, inaniia, hipersecreia ACTH i glucocorticoizilor, a somatotropinei. Importan patogenetic esenial are i capacitatea hepatocitelor de a se debarasa de lipide. Acest proces include lipoliza i oxidarea ulterioar a acizilor grai n hepatocite, sinteza de fosfolipide i lipoproteine. Fosfolipidele, spre deosebire de grsimile neutre, au i proprieti hidrofile i asigur dispersarea fin a lipidelor i n atare form ele pot fi eliminate din hepatocit. Fosfolipidul de baz n ficat este lecitina, pentru sinteza creia este necesar colina. Pentru sinteza colinei sunt necesare grupele metilice donate de metionin, iar metionina la rndu-i este aminoacidul din cazeina laptelui. n afar de aceasta pentru sinteza colinei este necesar vitamina B12. Toate substanele enumerate, care contribuie la metabolizarea grsimilor i eliberarea hepatocitului de lipide se numesc lipotrope. O substan lipotrop endogen foarte activ este lipocaina secretat de celulele gama ale ducturilor pancreatice mici. Sinteza lipoproteinelor n hepatocite este o form de transport al lipidelor din hepatocite n snge. Or, homeostazia lipidic a ficatului reprezint echilibrul dintre dou procese: sinteza i metabolizarea sau eliminarea lipidelor din hepatocite. Consecin a distrofiei grase a ficatului este distrofia celular, necroza celular, atrofia, sclerozarea organului. Obezitatea. Dereglarea metabolismului lipidic n esutul adipos se manifest prin depuneri excesive localizate sau generalizate de grsimi. Circa 15% din masa corpului omului sntos constituie grsimile concentrate n celule specializate ale sistemului macrofagal adipocite din esutul adipos. n aceste celule lipidele, predominant triacilgliceridele cu acizi grai saturai sau mononesaturai, constituie 90% din masa celular. Spre deosebire de alte organe, procesele metabolice n esutul adipos se reduc doar la lipogenez i lipoliz. Lipogeneza se efectueaz prin sinteza de novo a acizilor grai din produii metabolismului glucozei acetil-KoA cu concursul ATP, NADP.H i alfaglicerofosfatului. Aceasta explic faptul c lipogeneza i acumularea grsimilor n esutul adipos este un proces, care depinde ntr-o msur mai mare de ingerarea excesiv a glucidelor dect a lipidelor. Glucoza, care parvine la adipocite, este supus glicolizei, furniznd ATP i citratul, necesar pentru sinteza acetil-KoA. Metabolizarea parial a glucozei pe cale fosfogluconat furnizeaz protonii n componena NADP.H necesari pentru reaciile de reducere n procesul lipogenezei i alfa-glicerofosfatul necesar pentru sinteza glicerolului. Astfel, avnd toi ingredienii necesari, i anume ATP, acetil-KoA i alfa-glicerofosfatul, adipocitul sintetizeaz lipide din glucoz. Alt surs pentru lipogenez n esutul adipos sunt acizii grai din triacilgliceridele parvenite cu sngele n componena chilomicronilor sau a lipoproteinelor. Adipocitele, care posed enzima lipoproteinlipaza elibereaz acizii grai i glicerolul din

chilomicroni i lipoproteine, le nglobeaz, utilizndu-le pentru lipogenez. De menionat c din cauza lipsei enzimei glicerolkinaza adipocitele nu pot utiliza glicerolul, ci numai alfa-glicerofosfatul, format pe parcursul glicolizei. Din aceast cauz glicerolul eliberat din chilomicroni i lipoproteine este rentors ficatului i altor organe, care pot s-l metabolizeze. Astfel, chiar i pentru sinteza lipidelor din acizii grai adipocitele au neaprat nevoie de glucoz ca surs de alfa-glicerofosfat i donatori de protoni. Insulina este hormonul, care stimuleaz lipogeneza prin intensificarea captrii glucozei de adipocite i concomitent stimuleaz glicoliza. De menionat c adipocitele nu sunt capabile s sintetizeze lipoproteine. Lipoliza n adipocite este asigurat att de lipoproteinlipaz de pe suprafaa extern a membranei, ct i de lipaza intracelular, care acioneaz asupra picturii de grsime depozitate. Sistemul de lipaze intracelulare este reprezentat prin dou enzime: una atac doar triacilgliceridele i le scindeaz pn la diacilgliceride, iar a doua enzim scindeaz completamente diacilgliceridele pn la acizi grai i glicerol. Activitatea primei lipaze este reglat de AMP-ciclic, a crui sintez este modulat de unii hormoni. Astfel, membrana adipocitelor este nzestrat cu receptori de dou tipuri. Receptorii de primul tip rspund la aciunea catecolaminelor, care intensific sinteza intracelular de AMP-ciclic i astfel iniiaz lipoliza. Al doilea tip de receptori rspund la aciunea insulinei, care antagonizeaz activaia adenilatciclazei de ctre hormonii stimulani (catecolamine), micoreaz concentraia de AMP-ciclic i inhib lipoliza. Importana insulinei se manifest elocvent n caz de diabet zaharat sau la inhibiia secreiei insulinei n inaniie. n aceste cazuri n lipsa insulinei are loc activarea necontrolat a lipolizei n adipocite cu mobilizarea abundent a acizilor grai i invadarea lipidic a organelor, n primul rnd, a ficatului. Stresul emoional, hipotermia, efortul muscular intensific lipoliza fie prin hipersecreia adrenalinei de ctre medulosuprarenale, fie prin noradrenalina eliminat de terminaiunile adrenergice la excitaia sistemului nervos simpatic. Din ali stimuli lipolitici fac parte ACTH, STH, glucagonul. Obezitatea primar sau alimentar este rezultatul excesului alimentar de energie n comparaie cu consumul real de energie. Predispoziia genetic fa de obezitate rezid pe unele particulariti metabolice, care determin randamentul utilizrii substanelor nutritive. Unul din aceste mecanisme este intensitatea funcionrii ciclurilor biochimice numite inutile reaciile reversibile, care decurg concomitent n ambele sensuri cu consum de energie (de ex., glucoza glucozo-6-fosfat, fructoza fructozo-1,6difosfat). Din alte mecanisme face parte cuplarea indisociabil a oxidrii i fosforilrii i prevalena oxidrii glucidelor asupra glicolizei anaerobe. Astfel, randamentul nalt al utilizrii substanelor nutritive predispune la obezitate. Caracterul ereditar al obezitii este dovedit prin descoperirea la om i mamifere a genei obezitii (engl. obese gene), mutaiile din componena creia provoac obezitatea. Fenotipul acestor mutani include depuneri excesive de grsimi n esutul adipos, polifagia, activitatea fizic redus, diminuarea bilanului energetic, diabet zaharat tip II. Produsul expresiei genei ob este proteina ob leptina (din gr. leptos subire), care controleaz masa esutului adipos. Astfel, nivelul sczut de leptin n snge este semnalul micorrii rezervelor de grsimi, care demareaz reacii orientate spre restabilirea rezervelor mrirea poftei de mncare. Din contra, concentraia sporit de leptin induce micorarea consumului de alimente concomitent cu intensificarea metabolismului, a consumului de oxigen, ridicarea temperaturii corpului, intensificarea activitii motorii. Pe parcursul vieii este posibil modificarea pragului de percepere a leptinei de ctre SNC cu transformarea fenotipului din zvelt n obez.

Obezitatea secundar se dezvolt pe fundalul unei boli primordiale. De exemplu, obezitatea hipofizar este n relaie cu hipersecreia de corticotropin i glucocorticoizi, obezitatea tireopriv este rezultatul hipotireoidismului, iar cea hipoovarian a deficitului de estrogene. Dereglarea metabolismului lipidic n creier Circa din masa creierului o constituie lipidele reprezentate preponderent de fosfolipide, sfingolipide, colesterol i doar ntr-o msur mic de grsimi neutre i acizi grai. Toate substanele lipidice sunt utilizate n exclusivitate n procesele de sintez i nu sunt depozitate. Toate lipidele creierului sunt sintetizate local din glucide. Mitocondriile neuronilor sunt incapabile de a oxida acizii grai, astfel c toat energia necesar este furnizat din metabolismul glucidic. Doar ntr-o msur mic n inaniie, n condiii de hipoglicemie creierul utilizeaz i corpii cetonici, n special betaoxibutiratul. Din patologia congenital a metabolismului lipidic n creier fac parte lipidozele acumularea excesiv a lipidelor n creier. La lipidoze se refer gangliozidoza, sfingomielinoza, glucocerebrozidoza. Consecinele dishomeostaziilor lipidice sunt: infiltraia i distrofia celular gras, ateromatoza, necroza celular, atrofia, sclerozarea organelor.

19.3. Dismetabolismele proteice 19.3.1. Etiologia general a dismetabolismelor proteice 19.3.2. Dishomeostaziile. Hipoproteinemia. Disproteinemia 19.3.1. Etiologia general a dismetabolismelor proteice A. Disponibilitatea i consumul proteinelor Proteinele n organism joac preponderent rolul plastic i doar limitat unul energetic (doar 10% din toat energia necesar organismului este asigurat de substanele proteice). Utilizarea proteinelor n scop energetic depinde de calorajul general al raiei o dat cu micorarea calorajului general crete i procentul de proteine catabolizate. Necesitile n proteine sunt satisfcute prin consumul de proteine animale i vegetale. n afar de cantitatea total consumat importan esenial are componena aminoacidic a proteinelor, i anume raportul aminoacizilor. Din punctul de vedere al posibilitii transformrilor reciproce aminoacizii se divizeaz n eseniali (aminoacizii, care nu pot fi sintetizai n organism i necesit ingerarea cu alimentele) i aminoacizii neeseniali (care pot fi obinui n organism prin transformarea reciproc a unor aminoacizi). Aminoacizii eseniali sunt: arginina, histidina, izoleucina, leucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofanul i valina. Aminoacizii neeseniali sunt: alanina, aspartatul, asparagina, cisteina, glutamatul, acidul glutaminic, glicina, prolina, serina i tirozina. Spre deosebire de glucide i lipide, care se pot substitui reciproc, pstrarea homeostaziei structurale a organismului necesit un raport strict dintre consumul i eliminarea proteinelor bilanul proteic. La aduli, o dat cu ncetarea creterii corpului, se instaleaz un echilibru dintre aceste procese cantitatea de azot consumat cu substanele proteice este egal cu azotul eliminat n urma catabolismului proteinelor.

Acest echilibru poate fi dereglat n ambele direcii doar n episoade de scurt durat. Bilanul pozitiv al proteinelor (azotului) cantitatea de azot consumat o depete pe cea eliminat, denot ncorporarea azotului n structurile proteice ale organismului. Ca tendin de lung durata bilanul pozitiv de azot se observ la copii n procesul de cretere. Episodic bilanul pozitiv de azot se instaleaz la femeile gravide i la reconvalesceni. Bilanul negativ de azot cantitatea de azot eliminat o depete pe cea ingerat, atest catabolismul proteinelor structurilor proprii i se observ n deficitul energetic, inaniie, febr, boli cronice, stres. Lipsa n raie a aminoacizilor eseniali face imposibil pentru sinteza de proteine asimilarea altor aminoacizi, din care cauz aminoacizii nesoliciti se elimin din organism. n organism funcioneaz un proces dinamic perpetuu de dezintegrare i resintez a proteinelor din componena structurilor organismului. Din aceast cauz structurile organismului trebuie privite ca un echilibru dinamic, i nu o stare staionar. Astfel, perioada de semivia (engl., half-life) a proteinelor organismului (perioada de timp, n care are loc rennoirea a din masa proteic) este egal cu 3 sptmni. Aceasta nseamn c zilnic se descompun i se resintetizeaz cca 500 g proteine din structurile organismului. Consumul zilnic necesar de proteine constituie pentru aduli 0,7 g/kg/24 de ore, pentru copii 2 g, pentru gravide i femeile lactante un surplus de 20% la cota zilnic. Dup cum s-a mai menionat, pe lng cantitatea total de proteine ingerate mai are importan i compoziia aminoacidic a proteinelor, i anume prezena aminoacizilor eseniali n cantiti necesare pentru sinteza proteinelor proprii. Din acest punct de vedere cele mai calitative proteine sunt cele de origine animal (Cunoscnd componena proteinelor vegetale se pot combina produsele n scopul complementrii cu aminoacizii deficieni. Astfel, porumbul este deficient n triptofan i lizin, iar boboasele n metionin, n timp ce ansamblul acestor produse i legume conine ntreg spectrul de aminoacizi.). Consumul excesiv de proteine provoac doar efecte dispeptice: insuficiena relativ a enzimelor digestive cu maldigestia proteinelor. Persistena proteinelor n bolul fecal transferat n intestinul gros provoac o cretere abundent a microflorei cu intensificarea proceselor de putrefacie. Rezultatul intensificrii proceselor de putrefacie este eliminarea substanelor gazoase (amoniac, metan, hidrogen sulfurat), care baloneaz intestinele meteorism intestinal. Formarea substanelor nevolatile (fenol, crezol, indol, scatol, putrescin, cadaverin .a.) provoac autointoxicaia gastro-intestinal. Ansamblul de fenomene, care nsoete consumul excesiv de proteine poart denumirea de dispepsie proteic sau putrid. Carena alimentar proteic este o stare cu mult mai grav i cu consecine uneori ireversibile. Consumul cronic al alimentelor srace n proteine i cu caloraj sczut provoac sindromul denumit cwasiorcor. Acesta se ntlnete n populaia srac i n primul rnd afecteaz copiii mici, n special n perioada dup nrcare. Aceeai stare atenuat se poate instala i la vegetarienii cu dieta vegetarian drastic, care nu consum nici lapte i nici ou. innd cont de necesitatea proteinelor pentru organogenez, deficiena proteinelor afecteaz fr excepie toate organele are loc atrofia organelor i diminuarea capacitii regenerative i reparative. Se deregleaz sinteza enzimelor digestive, care antreneaz i maldigestia puinelor proteine ingerate astfel se instaleaz un cerc vicios: carena de proteine deficiena de enzime proteolitice maldigestia proteinelor carena de proteine. Din cauza deficienei sintezei hemoglobinei se instaleaz anemia cu hipoxie. Insuficiena sintezei de ctre ficat a proteinelor serice antreneaz hipoproteinemia cu edeme i hidropizie. Atrofia sistemului limfoid (timusul, splina, ganglionii limfatici)

diminueaz sinteza anticorpilor, ceea ce condiioneaz imunodeficiena. Sinteza insuficient de ctre ficat a lipoproteinelor deregleaz considerabil metabolismul lipidic, transportul i metabolismul lipidelor, iar insuficiena factorilor sistemului de coagulare antreneaz sindromul hemoragic. Fr de corecie adecvat sindromul cwasiorcor conduce la sfrit letal. B. Dereglarea digestiei proteinelor. Maldigestia. Dereglarea digestiei proteinelor este denumit maldigestie. Fiziologic digestia proteinelor const n scindarea consecutiv a acestora pe parcursul pasajului prin tractul digestiv i expunerii succesive aciunii diferitelor enzime digestive. n stomac proteinele sunt atacate n mod nespecific de acidul clorhidric i de prima enzim digestiv proteolitic pepsina. Sub aciunea pepsinei gastrice lanul proteic se rupe n locul aminoacizilor aromatizai ciclici i ca rezultat se formeaz polipeptide de diferit lungime. Polipeptidele formate n stomac ulterior, n duoden, sunt atacate de tripsina i chimotripsina pancreatic, care le scindeaz pn la tri- i dipeptide. n intestinul subire peptidele formate sub aciunea enzimelor pancreatice sunt supuse aciunii tri- i dicarboxipeptidazelor intestinale, inclusiv i celor intracelulare, care le scindeaz pn la aminoacizi liberi. Aminoacizii ca substane elementare fr specificitate de specie i individual pot fi absorbii n mediul intern. Cauzele maldigestiei sunt afeciunile gastrice, pancreatice i intestinale. C. Dereglarea absorbiei aminoacizilor. Malabsorbia Dereglarea absorbiei substanelor proteice este denumit malabsorbie. Cauzele malabsorbiei sunt n primul rnd maldigestia proteinelor proteinele nu sunt scindate pn la aminoacizi. Malabsorbia aminoacizilor formai este n relaie cu procesele patologice din mucoasa intestinal inflamaie, atrofie, distrofie. Deoarece procesul final de scindare a di- i tripeptidelor are loc intracelular, n enterocite i este cuplat cu procesul de absorbie, aceste dou fenomene maldigestia i malabsorbia se ntlnesc n cuplu. O alt manifestare a dereglrii absorbiei este ptrunderea n mediul intern a moleculelor de proteine sau polipeptide. Deoarece aceste substane sunt antigene heterogene, deci posed specificitate de specie i individual, absorbia lor n mediul intern i contactul cu sistemul imun declaneaz reacii alergice alergie alimentar. D. Dereglarea funciilor hepatice. Insuficiena hepatic. Ficatul ndeplinete n organism funcia de proteinostat (aminostat) prin reaciile anabolice i catabolice ale proteinelor. Anabolismul proteic realizat de ficat const din sinteza proteinelor (proprii ficatului i pentru export, destinate altor organe), sinteza lipoproteinelor, sinteza proteinelor sistemului coagulant, dezaminarea acizilor aminai i sinteza ureei din amoniac, sinteza acidului uric, transaminarea aminoacizilor. Ficatul sintetizeaz proteine proprii hepatocitelor necesare n procesul de regenerare i reparaie. O dat cu aceasta ficatul sintetizeaz i proteinele serice (albuminele, globulinele, cu excepia fraciei gama, lipoproteinele, ceruloplasmina, properdina, pseudocolinesteraza .a.). Catabolismul proteinelor const n proteoliz, dezaminarea i decarboxilarea aminoacizilor. Proteoliza este o reacie important pentru realizarea gluconeogenezei sintezei glucozei din aminoacizi. Sinteza ureei din amoniac este o reacie de detoxicare i eliminare din organism a amoniacului. n procesul de decarboxilare are loc sinteza de amine biogene (din triptofan triptamina, din histidin histamina, din tirozin tiramina, din dioxifenilalanin DOPA dopamina, din glutamat acidul gamaaminobutiric i a.). n insuficiena hepatic survenit de pe urma altor procese patologice primare din ficat (hepatite, hepatoze, ciroz), se deregleaz toate operaiunile metabolice ale

ficatului cu proteinele. Sindroamele clinice rezultante sunt urmtoarele: hipoproteinemie (hipoalbuminemie cu predominarea relativ a globulinelor), hipocoagulabilitatea sngelui, deficiena lipoproteinelor i a fosfolipidelor, micorarea ceruloplasminei i a pseudocolinesterazei, hiperaminoacidemia, aminoaciduria, bilanul negativ de azot, amoniemia. E. Dereglrile endocrine. Cele mai importante consecine pentru metabolismul proteic au dereglrile secreiei somatotropinei, hormonilor sexuai, glucocorticoizilor, hormonilor tiroidieni. F. Eliminarea excesiv a proteinelor din organism cu consecine patologice se ntlnete n nefropatii cu proteinurie, n enterite, n procese supurative. 19.3.2. Dishomeostaziile proteice. Disproteinemia. Hipoproteinemia. Hipoproteinemia reprezint micorarea coninutului total de proteine n snge sub 70 g /l. n norm n snge sunt prezente urmtoarele substane proteice sau derivai ale acestora: proteine, polipeptide, aminoacizi, creatinin, uree, acid uric.
Normoproteinemia. Coninutul total de proteine n serul sanguin constituie cca 75 g/l. Proteinele serice sunt reprezentate de albumine, globulinele alfa 1 i alfa 2, beta i gama, proteinele sistemului hemocoagulant (protrombina, fibrinogenul .a.), proteinele rezistenei nespecifice (sistemul complementului, properdina .a), a sistemului antioxidant (ceruloplasmina), proteinele n componena lipoproteinelor, aminoacizii. Coninutul fiecrui reprezentant al spectrului proteic sanguin este de asemenea reglat homeostatic. Dereglrile homeostaziei componenei proteice a sngelui pot fi att cantitative, ct i calitative cu modificarea spectrului proteic.

Cauzele hipoproteinemiei sunt aportul insuficient de proteine exogene, dereglarea procesului de sintez a proteinelor proprii, intensificarea catabolismului proteic, pierderea excesiv a proteinelor proprii. Consumul insuficient de proteine induce bilanul negativ de azot, starea, n care exodul fiziologic al azotului endogen (uzarea fiziologic a structurilor, excreia i secreia, procesele reparative i regenerative fiziologice) nu este recuperat printr-un consum adecvat de azot proteic. Aceleai consecine le are maldigestia i malabsorbia proteinelor. Micorarea sintezei proteinelor proprii n condiiile aportului suficient i digestiei i absorbiei adecvate poate fi cauzat de dereglarea funciei proteinsintetice a ficatului. Ficatul sintetizeaz aproape toate proteinele serice (cu exceptia imunoglobulinelor, care sunt sintetizate de celulele plasmatice derivate din limfocitele B). La diminuarea funciei proteinsintetice are loc micorarea preponderent n serul sanguin al albuminelor (hipoalbuminemia) concomitent cu creterea relativ a globulinelor, ceea ce se manifest prin micorarea coeficientului albumine/globuline sub valori normale mai mic de 1,5. Creterea n ser a ponderii proteinelor macrodisperse se manifest prin diminuarea stabilitii acestora n soluie, care are semnificaie diagnostic i se depisteaz n laborator prin aa-zisele probe proteinsedimentare ale ficatului, i anume sedimentarea mai uoar sub aciunea alcoolului, timolului, clorurii de hidrargium. Deficitul proteinelor din componena sistemului coagulant (protrombinei, fibrinogenului) antreneaz sindromul hemoragic. Pierderea excesiv a proteinelor serice este posibil n combustii asociate cu plasmoragie, diaree persisten, ns cea mai frecvent este hipoproteinemia n sindromul nefrotic. Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin degenerescena tubilor renali i incapacitatea acestora de a reabsorbi n snge proteinele din urina primitiv (filtratul glomerular). Deoarece fiziologic prin capilarele glomerulare se filtreaz preponderent albuminele cu masa molecular mic, predominant se pierd anume aceste

proteine serice, iar consecina este hipoalbuminemia. Din cauza masei moleculare mici (i respectiv concentraiei mari de particule proteice) anume albuminele exercit n cea mai mare msur presiunea oncotic a plasmei sanguine. Din aceast cauz hipoalbuminemia antreneaz hipoonchia, poliuria, extravazarea lichidului n spaiul interstiial (edeme) i n cavitile seroase (hidropizie). Hipoproteinemia de orice origine are manifestri clinice comune. Astfel hipoalbuminemia conduce la hipoonchie, poliurie, deshidratare, edeme, hidropizie. Deficitul proteinelor cu funcie specific a proteinelor sistemului coagulant, a ceruloplasminei, complementului, condiioneaz respectiv hipocoagularea sngelui, reducerea capacitii antioxidante, diminuarea imunitii nespecifice. Hiperaminoacidemia. Diminuarea funciei ficatului de transaminare face imposibil sinteza aminoacizilor neeseniali, din care cauz chiar i acizii neeseniali devin de nenlocuit, ceea ce stopeaz sinteza proteinelor. Aminoacizii nesolicitai pentru sinteza proteinelor se acumuleaz n exces n snge (hiperaminoacidemia), se elimin cu urina (aminoaciduria) i, n final, se instaleaz bilanul negativ de azot. Hiperamoniemia. Diminuarea funciei ficatului de detoxicare a amoniacului prin sinteza de uree conduce la hiperamoniemie component patogenetic n coma hepatic. n coma hepatic se instaleaz tendina de alcalinizare a sngelui alcaloza metabolic. Paralel, amoniemia suscit centrul respirator, provocnd dispnee n form de respiraie profund i lent (Kussmaul), hiperventilaie pulmonar, eliminarea n exces a dioxidului de carbon i prin consecin alcaloza respiratorie. De menionat, c acumularea de corpi cetonici, de asemenea proprie insuficienei hepatice, condiioneaz tendina spre acidoz metabolic. Diminuarea funciei de detoxicare a ficatului induce autointoxicaia gastrointestinal cu produsele metabolice toxice sintetizate de microflora intestinal n procesele de putrefacie. Consecinele dereglrilor metabolismului proteic sunt procesele patologice celulare distrofii celulare, necroza, hiporegenerarea, sclerozarea i procese patologice integrale hipocoagularea sngelui, imunodeficienele, hiporeactivitatea. 19.4. Inaniia Inaniia reprezint privaiunea organismului de substane nutritive. Inaniia se clasific n complet, incomplet si parial. Inaniia complet este sistarea complet a ingerrii alimentelor; inaniia complet asociat cu limitarea sau sistarea ingerrii apei se numete inaniie absolut. Inaniia incomplet este insuficiena caloric a alimentelor asimilate sub necesarul acoperirii cheltuielilor energetice ale organismului. Inaniia parial reprezint insuficiena unor ingrediente n raia alimentar (inaniie proteic, lipidic, glucidic, vitaminic, mineral), dei valoarea energetic a alimentelor este normal. Etiologia. Cauzele inaniiei pot fi exogene i endogene. Din cauzele exogene face parte deficitul de alimente n calamiti naturale, operaiuni militare, srcia populaiei. Din cauzele interne fac parte anomaliile de dezvoltare ale tractului digestiv, afeciunile organelor aparatului digestiv, anorexia (lipsa poftei de mncare n diverse procese patologice) .a. Patogenia. La aciunea cauzelor exogene patogenia inaniiei const n insuficiena aportului substanelor nutritive n raport cu necesitile plastice i energetice actuale ale organismului. Mecanismele patogenetice principale ale inaniiei provocate de factorii

endogeni sunt imposibilitatea ingerrii alimentelor (stenozarea esofagului, pilorusului), maldigestia i malabsorbia de diferit etiologie. Evoluia i durata vieii organismului n inaniie sunt funcia direct a condiiilor interne i externe, care modific viteza i randamentul consumului substanelor nutritive (pierderi considerabile de cldur i cheltuieli energetice pentru meninerea temperaturii corpului, particularitile de sex, vrsta, starea general a organismului, cantitatea i calitatea rezervelor de lipide i proteine n organism, precum i intensitatea metabolismului. Astfel, la copiii mici, din cauza raportului mai mare dintre suprafaa i masa corpului (i respectiv a valorilor mai mari ale suprafeei specifice) pierderile de cldur le depesc pe cele ale adulilor, ceea ce intensific metabolismul bazal i reduc durata vieii n inaniie. Dimensiunile mici ale corpului i reglarea mai puin perfect a metabolismului i schimbului de cldur explic moartea rapid a nou-nscuilor n inaniie. Termenul limit pentru inaniia complet la om constituie 6570 de zile. Pe parcursul inaniiei meninerea proceselor vitale ale organismului se efectueaz prin consumul substanelor nutritive endogene glicogenul depozitat n ficat i muchi, lipidele depozitate n esutul adipos, proteinele din componena organelor. n consecin are loc pierderea masei corporale, inclusiv i pe seama pierderii masei organelor interne. Gradul diferit de pierdere a masei diferitelor organe i esuturi demonstreaz faptul, c n inaniie concomitent au loc procese metabolice bidirecionale catabolismul substanelor n unele organe cu atrofierea acestora paralel cu procesele anabolice pentru meninerea homeostaziei structurale n alte organe. Datorit acestui fapt organele de importan vital (creierul i cordul) i pstreaz capacitatea funcional i masa nemodificat aproape pn la moarte. Este de menionat rezistena fenomenal la inaniie a encefalului, care la animalele tinere continu s creasc i n aceast situaie. Cordul nu numai c i pstreaz masa, ci i intensitatea obinuit a metabolismului i capacitatea funcional. Modificrile funcionale i metabolice n inaniie. n inaniia complet se constat modificarea metabolismului energetic, consumului de oxigen, precum i a metabolismului proteic, glucidic, lipidic i hidrosalin. n conformitate cu modificrile metabolice inaniia poate fi divizat n trei perioade principale: iniial, de adaptare i terminal. Perioada iniial (12 zile). Metabolismul bazal crete prin cheltuieli neeconome de energie; coeficientul respirator este egal cu 1, datorit oxidrii prioritare a rezervelor de glicogen. Nivelul de glucoz din snge scade (sub 3 mmoli/l), ceea ce duce la hiposecreia insulinei, creterea activitii celulelor pancreatice alfa i la secreia glucagonului. Crete secreia glucocorticoizilor corticosuprarenalieni, ceea ce antreneaz intensificarea catabolismului proteic i gluconeogeneza. Coninutul de glicogen din ficat se micoreaz rapid (n timp de cca 24 de ore) meninndu-se totui la un nivel mic datorit intensificrii gliconeogenezei. Oprimarea secreiei de insulin conduce la micorarea eficienei ciclului Krebs n ficat. n mitocondrii scade nivelul fosforilrii oxidative i respectiv se diminueaz energogeneza celular. Prezena corticoizilor n exces inhib activitatea hexokinazei, reducnd astfel asimilarea glucozei de ctre hepatocite. Eliminarea azotului cu urina se reduce la a 23-a zi de inaniie (de la 1214 la 10g n 24 de ore). Ulterior la a 5-a a 6-a zi de inaniie, cnd rezervele de glucide se epuizeaz i se intensific metabolismul lipidic, se constat o cretere de scurt durat a eliminrii azotului cu urina, dup care ncepe s scad pn la 74 g, ceea ce indic consumul mai econom de proteine. Sinteza proteinelor este redus. Scade intensitatea proceselor de dezaminare i transaminare a aminoacizilor n ficat. Se reduce biosinteza

aminoacizilor din alfa-cetoacizi i amoniac. Scade formarea de citrulin i arginin din predecesorii si i respectiv se micoreaz formarea de uree. Cu toate acestea, n legtur cu necesitile organismului n material plastic, continu scindarea proteinelor, se instaleaz bilanul azotat negativ. Perioada de adaptare este de lung durat, fiind ntreinut prin cheltuieli minime de energie. Rezervele de glucide sunt practic epuizate, din care cauz ncepe oxidarea cu predilecie a lipidelor ce acoper pn la 80% din necesitile energetice ale organismului, pe cnd oxidarea proteinelor 13%, iar a glucidelor doar 3%. Coeficientul respirator ajunge la 0,7. Nivelul sczut de insulin contribuie la micorarea asimilrii glucozei n adipocite datorit insuficienei de glicerol, necesar pentru sinteza trigliceridelor. Totodat aciunea predominant a glucagonului i catecolaminelor activeaz sistemul adenilatciclazic i intensific lipoliza cu acumularea n snge a acizilor grai i instalarea hiperlipidemiei de transport. esuturile, n care transportul glucozei prin membranele celulare depinde de insulin (miocard, muchii sceletici, esutul adipos), nu asimileaz glucoza. n ficat i muchi crete nivelul de acizi grai liberi i este stimulat transportul acestora prin membranele mitocondriale. La nivelul ficatului lipogeneza i sinteza acizilor grai sunt inhibate, ns din cauza deficitului de proteine i a incapacitii de sintez a lipoproteinelor i fosfolipidelor se dezvolt infiltraia gras. n rinichi se produce intens gliconeogeneza zilnic se formeaz cca 80 g de glucoz, jumtate din care se formeaz din aminoacizi (catabolism proteic) i n rest din lipide (catabolism lipidic). Acizii aminai, ce se elibereaz n procesul proteolizei, fixeaz corpii cetonici, care s-au format n urma oxidrii incomplete a lipidelor i proteinelor. Acest fapt conduce la eliminarea unei cantiti crescute de sruri de amoniu cu urina, se dezvolt acidoza negazoas. Totodat scade funcia glandei tiroide i a celulelor beta pancreatice factori de importan major n micorarea metabolismului bazal. Bilanul azotului se menine negativ, dei excreia absolut a azotului scade ca rezultat al diminurii generale a metabolismului proteic. Totodat se pstreaz capacitatea de sintez a structurilor proteice n organele de importan vital (de ex., cordul) pe contul dezintegrrii proteinelor din organele de importan minor (de ex., muchii striai). n organism are loc o restructurare profund a proceselor metabolice, orientate spre o utilizare mai eficace a substanelor de rezerv. n inaniie are loc redistribuirea substanelor nutritive n favoarea organelor de importana vital (cordul, creierul), din care cauz masa lor practic rmne constant pe tot parcursul inaniiei. Micorarea metabolismului bazal se explic prin faptul c sistemele energogeneratoare, localizate n mitocondrii, trec la o funcionare mai econom scade viteza oxidrii libere, crete randamentul metabolismului energetic prin cuplarea proceselor de oxidare i fosforilare. La a 6-a a 8-a zi de foame are loc aa-numita secreie spontan a sucului gastric. La fel crete secreia bilei, sucurilor pancreatic i intestinal. n acelai timp cu sucurile digestive se elimin o cantitate crescut de albumine, globuline i polipeptide, cu scindarea acestora n tractul digestiv pn la aminoacizi, care sunt absorbii n snge i din nou folosii ca material plastic. Acest proces asigur, dei parial, organismul n perioada de inaniie cu material plastic necesar organelor de importan vital. La fel n lumenul intestinal se secret lipidele complexe i grsimile neutre, care apoi se absorb din intestin i sunt reutilizate de ctre organism. Pe parcursul inaniiei crete eliminarea mpreun cu bila a grsimilor neutre, lecitinei i colesterolului. Astfel, mecanismele de adaptare asigur folosirea repetat a proteinelor n procesele sintetice i ntreinerea vieii pe un timp ndelungat n caz de inaniie complet.

n inaniie scade activitatea glandei tiroide, ceea ce conduce la scderea metabolismului bazal i la economia maxim a substanelor nutritive rezervate. Astfel, organismul trece la alimentaia endogen. n perioadele timpurii ale inaniiei are loc activizarea enzimelor glicolitice i lipolitice, ceva mai trziu crete activitatea enzimelor de transaminare. Scade treptat activitatea fosfomonoesterazei-1 (care particip la metabolismul glucidic), a enzimelor lipomobilizante, precum i a xantinoxidazei, arginazei, catalazei. Spre sfritul inaniiei crete activitatea hidrolazelor lizozomale, ceea ce denot lezarea ntegritii membranelor lizozomilor. Cauza nemijlocit a dereglrilor metabolice n inaniie este insuficiena activitii sistemelor enzimatice consecutiv dificultii recuperrii enzimelor cu structur proteic, care degradeaz n procesul inaniiei. Dezintegrarea i restabilirea sistemelor enzimatice are loc cu vitez diferit, de aceea i modificarea funciei lor se produce neuniform. Astfel, activitatea catepsinelor practic nu se schimb, pe cnd activitatea enzimelor oxidative se tulbur deja n prima perioad. n snge se acumuleaz o serie de produse de dezintegrare incomplet i intermediare (de ex., corpi cetonici), ce conduc la acidoz i intoxicare grav a organismului. Modificrile activitii enzimatice n organe pot fi legate i de modificarea spectrelor izoenzimatice. Astfel, scade activitatea total a glucozo-6fosfatdehidrogenazei (G-6-PDH), fosfogluconatdehidrogenazei i a izoenzimelor lor. Cauza const, probabil, n modificarea mecanismelor de reglare genetic a sintezei lor, precum i n dispariia induciei de ctre substrat. Oprimarea sintezei izoenzimelor cu activitate sporit, este, probabil, n legtur cu insuficiena de insulin i cu surplusul de glucocorticoizi, care influeneaz asupra sintezei prin intermediul ARN informaionale. Un rol decisiv l are de asemenea i deficitul de aminoacizi i dereglarea raportului optim al acestora, necesar pentru sinteza proteinelor. n acelai timp n glandele suprarenale crete activitatea G-6-PDH. Despre modificrile controlului genetic al sintezei proteinelor atest modificarea structurii primare a enzimelor. Astfel, modificarea aldolazei musculare se caracterizeaz prin scderea coninutului de aminoacizi ce conin sulf, prin creterea coninutului de alanin i prin modificarea structurii peptidice a apoenzimelor. Dereglarea sintezei proteinelor n caz de inaniie poate fi explicat prin modificrile ce se produc n structura ARN de transport, a crei capacitate de acceptor a tirozinei, leucinei, metioninei i glicinei scade. Probabil, n inaniie n poriunile moleculei de ARN, responsabil de interaciunea cu aminoacilsintetazele, au loc modificri conformaionale, ce reduc activitatea biologic a ARN n ntregime. Perioada a treia terminal se caracterizeaz printr-o intensificare brusc a catabolismului proteinelor organelor de importan vital, care se cheltuie n aceast perioad ca material energetic. Coeficientul respirator crete i devine egal cu 0,8, ceea ce, probabil, poate fi explicat prin predominarea relativ a oxidrii glucidelor i proteinelor n raport cu oxidarea lipidelor. Crete eliminarea cu urina a azotului, potasiului, sulfului, fosforului; corelaia dintre azot, potasiu i fosfor este aceeai ca i n citoplasma fibrelor musculare, ceea ce atest faptul, c n aceast perioad are loc dezintegrarea esutului muscular. Apar modificri distructive n mitocondrii. Acumularea clorurilor i creterea presiunii osmotice n esuturi conduce la retenia apei. Se deregleaz troficitatea esuturilor ce se manifest prin escare i poriuni necrotizate pe piele, mucoase, keratit. n primele zile de inaniie masa corporal scade relativ brusc, datorit consumului neeconom de energie, eliminrii materiilor fecale. Ulterior pierderea ponderal devine mai lent, constituind zilnic cca 0,51%. n perioada terminal a inaniiei, datorit degradrii rapide a esuturilor, curba pierderii ponderale din nou devine abrupt.

Manifestrile inaniiei. Funciile vitale ale organismului n decursul primei i celei de a doua perioade de inaniie se menin n limitele fiziologice. Termogeneza n procesul inaniiei se menine la nivelul minim i scade doar spre sfritul perioadei a treia, termoliza se micoreaz puin, iar temperatura corpului se instaleaz la limita inferioar a normei. Doar n stadiul terminal temperatura corpului scade pn la 3028C. Din partea SNC n prima perioad se constat excitaia centrului de foame, apoi are loc oprimarea activitii reflexe, iar unele reflexe condiionate dispar. Apare inhibiia n scoara cerebral. n inaniie mai uor se poate dezvolta ocul. Activitatea nervoas superioar este pstrat, ns uneori se pot dezvolta psihoze. Funcia sistemului aparatului cardiovascular i a celui respirator este puin atenuat. Spre sfritul celei de-a doua perioade de inaniie se constat o oarecare accelerare a contraciilor cordului i a frecvenei respiraiei. Activitatea aparatului digestiv este mult slbit. Diureza scade i numai spre sfritul inaniiei, cnd ncepe degradarea proteic, ncepe s creasc. n componena sngelui nu se constat tulburri serioase, ci numai hidremia (hemodiluia) n legtur cu retenia apei n organism. Modificrile calitative ale hemogramei n cursul inaniiei sunt nensemnate: apar macrocite, microcite i forme degenerative de leucocite. Modificrile patomorfologice n organe i esuturi nu sunt specifice i se reduc, de regul, la atrofie, ndeosebi n organele parenchimatoase. Consecinele inaniiei complete. Alimentarea nfometailor, chiar dac se ncepe n ultima perioad de inaniie, conduce la restabilirea complet a tuturor funciilor organismului, ceea ce dovedete caracterul reversibil al inaniiei. Procesul de restabilire se realizeaz destul de repede. La o pierdere a 4050% din masa corporal n decurs de o lun restabilirea are loc timp de dou luni. Apare pofta de mncare, se intensific procesele oxidative, crete asimilarea, se stabilete bilanul pozitiv de azot. Episoadele frecvente de inaniie epuizeaz treptat posibilitile de restabilire ale organismului, provoac procese distrofice, necrobiotice i atrofice n organele de importan vital, precum i n tractul gastrointestinal. Sufer considerabil sistemul nervos central. n cazuri depite, ireversibile realimentarea poate fi ineficace. Inaniia absolut are n calitate de factor patogenetic principal deshidratarea grav, inclusiv i exsicoza celular cu dezintegrarea celulelor. Realimentarea. Dup inaniia complet i de lung durat realimentarea trebuie efectuat treptat, deoarece din cauza atrofiei glandelor digestive survine maldigestia, iar din cauza atrofiei mucoasei intestinale i incompetenei barierei intestinale are loc absorbia n snge a substanelor intermediare digestive (albumoze, peptoni) cu aciune toxic. n genere, ns, recuperarea masei corporale n cursul realimentrii are o dinamic mai rapid dect pierderea ponderal pe parcursul inaniiei. Realimentarea dup o inaniie total de scurt durat duce ntr-un interval scurt la restabilirea masei corporale i a tuturor funciilor vitale. 20. Dishomeostaziile electrolitice 20.1. 20.2. 20.3. 20.4. 20.5. 20.6. Dishomeostaziile Dishomeostaziile Dishomeostaziile Dishomeostaziile Dishomeostaziile Dishomeostaziile sodiului potasiului calciului magneziului fosfailor clorului

Electroliii joac rol esenial n activitatea vital a organismului, fapt care impune o reglare strict a homeostaziei acestor elemente i care atribuie dishomeostaziilor electrolitice importan vital. Din cele mai importante procese vitale, n care particip electroliii vom meniona meninerea echilibrului hidric ntre diferite compartimente ale organismului i a osmolaritii umorilor, meninerea echilibrului acido-bazic, asigurarea funciei celulelor excitabile (neuronilor i miocitelor), participarea n metabolismul substanelor nutritive .a. 20.1. Dishomeostaziile sodiului
Sodiul unul din principalii cationi din componena organismelor vii, este necesar pentru realizarea celor mai importante funcii vitale. Din toat cantitatea de sodiu din organismul uman lichidul extracelular conine cca 50%, esutul osos i cartilajele 40% i mai puin de 10% celulele n asociaie cu ionul de clor. Parametrii homeostatici ai sodiului sunt: concentraia n ser 140 mecv/l (1 miliechivalent mEq este egal cu 23 mg), n spaiul interstiial 147 mEq/l, n celule 35 mEq/l. n condiii fiziologice echilibrul sodiului se regleaz prin secreia cationului cu urina, masele fecale i sudoarea. Excreia sodiului (i clorului) prin piele i prin tractul digestiv n norm este nensemnat, ns crete evident n caz de transpiraie abundent. Sodiul se pierde din organism i n caz de hemoragii. Schimbul transmembranar al sodiului variaz cu mult n funcie de starea funcional a celulelor. De exemplu, membrana eritrocitelor posed permeabilitate nalt pentru anioni (clor i bicarbonat), ceea ce permite transferul rapid transmembranar. n acelai timp permeabilitatea pentru cationi este selectiv i este reglat de canale i pompe ionice. Ionii de sodiu n mare msur determin formarea potenialului membranar n celulele nervoase, musculare i n alte celule. Pentru celulele excitabile n stare de repaus el poart denumirea de potenial de repaus i este negativ (n medie 50 100 mV). Excitarea celulei este n relaie cu generarea potenialului de aciune, ceea ce se manifest prin depolarizarea membranei celulare. Ulterior, dup depolarizare survine repolarizarea, care este condiionat de creterea brusc a permeabilitii membranei pentru sodiu. La insuficiena sodiului extracelular i anihilarea gradientului de concentraie lipsete faza de depolarizare, respectiv i potenialul de aciune. Aceleai procese se produc i la baza formrii curentului de intrare pe membrana presinaptic i postsinaptic. Prin urmare, n lipsa ionilor de sodiu este imposibil realizarea funciilor specializate ale celulelor excitabile. Rinichii regleaz n mod activ homeostatic bilanul sodiului n organism. Sodiul este filtrat liber n glomerulul renal, iar ulterior este reabsorbit n canaliculele renale n conformitate cu necesitile homeostatice. Reabsorbia sodiului prezint un proces transcelular, predominant, activ. 65% de sodiu se reabsoarbe n tubii proximali, 25% n partea ascendent a ansei Henle, cte 5% n tubii distali i sistemul tubilor colectori. n rinichi intrarea sodiului n celul este aprovizionat de sistemul de cotransport: cu glucoza, aminoacizii, fosfatul sau sulfatul etc. n acelai timp Na+-K+ATP-aza ntreine transportul activ al sodiului din celul n interstiiu. n tubul colector reabsorbia sodiului este reglat de ctre aldosteron (cca 2% din tot sodiul filtrat). n aceiai tubi acioneaz i factorul natriuretic, nhibnd reabsorbia sodiului i intensificnd astfel eliminarea lui cu urina. Are importan i natriureza presoric (sub influena hipertensiunii n vasele renale); n acest caz se inhib formarea i eliberarea reninei, crete presiunea interstiial ce micoreaz reabsorbia sodiului. Conform ultimelor date hormonul antidiuretic (vasopresina), n afar de efectul lui de baz majorarea permeabilitii tubilor colectori, corticali i medulari pentru ap de asemenea intensific reabsorbia sodiului n tubii colectori corticali, unde i manifest aciunea sa i aldosteronul. Cortizolul, estrogenii, hormonul creterii, hormonii tireoidieni, insulina mresc reabsorbia sodiului; glucaconul, progesteronul, parathormonul o micoreaz. Calcitonina posed caliti saluretice ( intensific eliminarea clorurii de sodiu cu urina). ns aceast reglare nu este legat de sistemele specifice, menite s ntrein balana sodiului. n rezumat vom releva rolul ionilor de sodiu pentru organism: 1) meninerea osmolaritii mediului intern al organismului i a spaiului intracelular; 2) translocaia lichidelor n compartimentele lichidiene ale organismului i reglarea metabolismului hidric; 3) meninerea hidrofiliei coloizilor tisulari i ai capacitii acestora de a se tumefia; 4) formarea potenialului de repaus i aciune a celulelor excitabile. 5) meninerea tonusului muscular; 6) meninerea echilibrului acido-bazic (EAB) n organism; 7) transportul transmembranar al substanelor organice (glucozei, acizilor aminai etc.) n intestin i tubii renali. Modificarea homeostaziei sodiului provoac tulburri concomitente ale tuturor funciilor enumerate.

H i p e r n a t r i e m i a reprezint creterea concentraiei sodiului n plasma sanguin peste 152 mEq/l. Cauzele principale ale hipernatriemiei sunt: 1) aportul alimentar excesiv de sodiu n organism; 2) infuzia parenteral excesiv de soluii saline; 3) privaiunea de ap;

4) deshidratarea general (transpiraiile abundente, voma incoercibil, diareea, hiperventilaia pulmonar, poliuria, edeme i hidropizii; 5) hipersecreia glucocorticoizilor suprarenalieni (sindromul Ienco-Cushing); 6) hiperaldosteronismul primar sau secundar (insuficiena cardiac, ciroz hepatic, sindromul Barter); 7) acidoza respiratorie. Patogenia. Mecanismele patogenetice de baz n apariia hipernatriemiei sunt: 1) aportul de sodiu crescut hipernatriemia absolut; 2) deshidratarea hipernatriemia relativ; 3) reinerea sodiului n organism hipernatriemia absolut. Hipernatriemia este nsoit de majorarea coninutului de clor (hipercloremia). n calitate de reacie compensatorie crete eliminarea sodiului i clorului cu urina (hipernatriuria i hipercloruria). Mecanismele compensatorii n hipernatriemie sunt orientate spre restabilirea homeostaziei i sunt declanate de acumularea surplusului de sodiu n organism, de hiperosmolaritatea lichidelor organismului, de dereglrile echilibrului acido-bazic (EAB) i de dereglrile bilanului hidric. Reaciile compensatorii n hipernatriemie sunt diferite n funcie de volumul total al lichidelor n organism. Astfel, hipernatriemia asociat cu deshidratare (de exemplu, n vom, diaree) excit osmoreceptorii hipotalamici, ceea ce sporete secreia hormonului antidiuretic (ADH), intensific reabsorbia canalicular a apei i contribuie la restabilirea volumului de lichid interstiial. Concomitent hipovolemia stimuleaz secreia aldosteronului prin intermediul sistemului renin-angiotenzin, ceea ce crete reabsorbia canalicular a sodiului. Eliminarea excesului sodiului prin rinichi se efectueaz de ctre mecanismele natriuretice, de exemplu de hormonul natriuretic atrial. Hipernatriemia asociat de hiperhidratare declaneaz mecanisme compensatorii orientate spre nlturarea concomitent a surplusului de sodiu i de ap prin diminuarea secreiei de ADH i aldosteron, conducnd la poliurie i la intensificarea natriurezei. n ambele cazuri hipernatriemia i respectiv hiperosmolaritatea provoac senzaia de sete, care impune n mod imperativ ingerarea lichidelor. Manifestrile. Hipernatriemia sporete presiunea osmotic a sngelui i lichidului interstiial, conducnd la translocaia lichidului din celul n spaiul extracelular i la instalarea exicozei celulare. Surplusul de sodiu i deficitul de ap n organism provoac oliguria, pierderea n greutate, deshidratarea celulelor, ndeosebi a celor nervoase. Pentru hipernatriemia asociat de deshidratare este caracteristic hipovolemia, hemoconcentraia, indicele hematocrit este crescut. Este caracteristic setea, uscciunea pielii i a mucoaselor. n cazuri grave crete temperatura corpului, se deregleaz ritmicitatea respiraiei, are loc dereglarea cunotinei (sopor, stupor). Este posibil dezvoltarea comei hiperosmolare. Pentru hipernatriemia asociat de hiperhidratare este caracteristic hipervolemia, hemodiluia (hidremia), hipoproteinemia, care intensific extravazarea lichidului i dezvoltarea edemelor. Astfel de manifestri sunt caracteristice pentru insuficiena cardiac i hiperaldosteronismul secundar. n urma epuizrii consecutive a mecanismelor de adaptare scade utilitatea mecanismelor compensatorii (ndeosebi natriureza renal) i se instaleaz activitatea permanent a mecanismelor ce rein sodiul: micorarea vitezei filtrrii glomerulare, intensificarea producerii aldosteronului etc. Spre deosebire de hiperaldosteronismul secundar n forma primar (sindromul Konn) edemele lipsesc, deoarece pierderea excesiv de potasiu cu urina i instalarea hipokaliemiei duce la micorarea sensibilitii

epiteliului tubilor colectori fa de aciunea aldosteronului, apare poliuria. Aceast stare este consemnat ca eschivarea rinichilor de la aciunea aldosteronului. Tulburarea echilibrului acido-bazic (EAB) n caz de hipernatriemie depinde de cauza care o provoac. De cele mai dese ori se dezvolt alcaloz (mai frecvent negazoas, metabolic), hipocloremia (n voma incoiercibil), hipokaliemia (translocaia electroliilor ieirea ionilor de hidrogen din celule i ptrunderea intracelular a potasiului). Cauz a hipokaliemiei n acest caz servete i creterea secreiei potasiului de ctre rinichi, i eliminarea lui cu urina. Se modific i bilanul altor electrolii: este caracteristic hipocalciemia, hipomagneziemia. Aceasta la rndul su conduce la decalcificarea esutului osos i la dezvoltarea hiperparatireoidismului secundar. n alte cazuri hipernatriemia poate fi nsoit de acidoz gazoas grav drept consecin a mecanismelor homeostatice orientate spre pstrarea n organism a rezervelor alcaline (hipoventilaia alveolar cu reinerea dioxidului de carbon i carbonailor). Orice hipernatriemie grav, indiferent de cauza care o provoac, este nsoit de sete insuportabil, febr, tahicardie, tahipnee, agitaie motorie, hiperreflexie, convulsii, senzaie de fric, stare depresiv, pierderea cunotinei, com. n aceste situaii prognosticul de via pentru bolnav este nefavorabil. H i p o n a t r i e m i a reprezint micorarea concentraiei sodiului n serul sanguin mai jos de 135 mEq/l. Deoarece sodiul este cationul extracelular principal, hiponatriemia totdeauna este asociat cu hipoosmolaritate n spaiul extracelular. n consecin apa se deplaseaz n celule i se dezvolt edemul celular, ndeosebi periculos pentru celulele encefalului crete pericolul hipertensiunii intracranieine cu simptomele neurologice respective. Cauzele i patogenia hiponatriemiei sunt: 1) creterea secreiei ADH (unele boli ereditare sindromul Parhon) cu reabsorbia renal excesiv a apei, hiperhidratare, hemodiluie i hiponatriemie relativ; 2) dereglarea funciei de filtrare a rinichilor (insuficiena renal acut) cu reinerea lichidului n organism, hiperhidratare i hiponatriemie relativ; 3) ingerarea abundent de ap sau administrarea excesiv de lichide fr electrolii (de exemplu soluia de glucoz); 4) diaree i pierderea sodiului cu coninutul intestinal izotonic (hiponatriemie absolut); 5) glomerulonefrit cu pierderea srurilor (hiponatriemie absolut); 6) insuficiena cronic a glandelor suprarenale, hipoaldosteronism, intensificarea natriurezei, creterea secreiei calcitoninei; 7) defecte ereditare, nsoite de hipoaldosteronism (dereglarea biosintezei mineralocorticoizilor n suprarenale n caz de blocarea a 21-hidroxilazei i 18hidroxilazei); 8) tulburarea sintezei reninei n rinichi n caz de pielonefrite, nefroangiopatii cu hiposecreia aldosteronului i intensificarea natriurezei; 9) sinteza reninei modificate biologic inactive; 10) utilizarea ndelungat a diureticelor (diacarbul), ce blocheaz carboanhidraza enzima cheie n acidogenez. Mecanismele patogenetice de baz ale hiponatriemiei sunt: 1) pierderile considerabile de sodiu n caz de patologii renale, gastrointestinale, endocrine cu instalarea hiponatriemiei absolute; 2) reinerea apei n organism cu dezvoltarea hiperhidratrii i hipervolemiei (hiponatriemie relativ);

3) translocarea sodiului n compartimentele organismului (de ex., deplasarea sodiului din snge n celul). La dereglarea funciei rinichilor se micoreaz reabsorbia sodiului n tubii renali, ce poate fi condiionat de diminuarea activitii succinatdehidrogenazei, alfacetoglutarat dehidrogenazei. Pierderea sodiului prin rinichi (sub form de bicarbonai) se intensific i n caz de dereglare a proceselor de acido- i amoniogenez; de asemenea pierderea lui crete la un coninut excesiv de potasiu n raia alimentar, la aciunea prostaglandinelor grupei E etc. Pierderea excesiv de sruri conduce la dezvoltarea hipovolemiei i deshidratrii extracelulare hipoosmolare. n aceast situaie ionii de potasiu prsesc celula, ceea ce contribuie la hiperkaliemie. Manifestrile. Micorarea coninutului total de sodiu n organism conduce la dereglarea activitii Na+-K+-ATP-azei, ce neaprat deregleaz formarea potenialului electric membranar n celulele excitabile (neuroni, miocardiocite). n encefal se micoreaz sinteza mediatorilor inhibitori (glicina, acidul gama-aminobutiric AGAB); n afar de aceasta se blocheaz receptorii de pe membrana postsinaptic. Hiponatriemia grav se manifest prin dereglri din partea SNC apatie, obnubilare, dezvoltarea psihozelor. Este caracteristic cefaleea, care se amplific n poziie vertical. Inhibiia Na+-K+-ATPazei n celulele nervoase poate condiiona apariia focarelor de activitate epileptiform cu dezvoltarea convulsiilor. Scade pofta de mncare, dispare senzaia de sete, apare greaa, voma. n hiponatriemie n mod compensator se intensific secreia de aldosteron i ADH, crete reabsorbia renal a sodiului i apei, scade eliminarea sodiului cu urina. Aceste reacii sunt orientate spre restabilirea volumului de snge circulant Deoarece sodiul menine sensibilitatea peretelui vascular fa de influenele simpatice, deficitul de sodiu conduce la micorarea presiunii arteriale sistemice, insuficien vascular (micorarea presiunii arteriale sistemice pn la starea de colaps, puls slab, tahicardie). n intestinul subire se micoreaz absorbia glucozei, transportul activ al creia este dependent de sodiu. n unele cazuri poate s se dezvolte clinica ocluziei intestinale paralitice. n hiponatriemia aprut la diluarea lichidului extracelular (hiponatriemia relativ) prin reinerea apei n organism (de exemplu, n dereglarea funciei de filtrare a rinichilor sau la administrarea parenteral a soluiilor hipotonice) se dezvolt hiperhidratarea hipoosmolar cu scderea presiunii osmotice n compartimentele hidrice intracelulare i extracelulare. Apa ptrunde n celul, se dezvolt edemul celular. Extrem de periculos este edemul pulmonar i cel cerebral. Edemul cerebral este nsoit de creterea n encefal a coninutului de sodiu i de scderea coninutului de potasiu. n acelai timp crete concentraia potasiului extracelular. Manifestrile clinice sunt cefaleea pronunat, greaa, voma, obnubilarea, convulsiile, iar n cazuri grave se dezvolt coma hipoosmolar. n translocrile electrolitice micorarea concentraiei de sodiu n snge este consecin a pierderii pariale de ctre celule a potasiului, ceea ce micoreaz presiunea osmotic intracelular, o parte din sodiu n acest caz se transfer n celul cu micorarea concomitent a concentraiei lui n snge. Coninutul total de sodiu n organism n acest caz rmne neschimbat. Astfel de tulburri pot fi observate la bolnavi n inaniia incomplet, uneori n perioada postoperatorie. Tulburarea EAB n hiponatriemii const n dezvoltarea acidozei negazoase (metabolice) i n includerea reaciilor compensatorii orientate spre normalizarea pHului sngelui i a umorilor mediului intern al organismului. Ionii de hidrogen i clor se transfer n eritrocite n schimbul ionilor de potasiu, ceea ce conduce la hiperkaliemie. esutul osos pierde ionii de calciu, se dezvolt hipercalciemia i osteoporoza.

Hiperkaliemia i hipercalciemia servesc drept cauz a dereglrilor activitii cardiace, contribuie la apariia aritmiilor. Hiponatriemia nsoete multe forme de patologii clinice, agravnd evoluia i prognosticul lor. Astfel, n insuficiena renal, n special n stadiul terminal, uremia, hiponatriemia prezint unul din factorii patogenetici importani n dereglarea bilanului hidro-electolitic i a EAB. n diabetul zaharat creterea n snge a coninutului de substane osmotic active (glucoza, corpii cetonici) conduce la hiperhidratare extracelular, hidremie, hiponatriemie i acidoz intracelular. n insuficiena cardiac decompensat hiponatriemia este nsoit de acidoza hiperkaliemic. Caracteristic pentru aceast patologie este transferul sodiului n celul. n astfel de cazuri e semnificativ faptul c hiponatriemia este asociat de creterea coninutului total de sodiu n organism cu acumularea predominant a sodiului n esutul osos. Hiponatriemia la copii, la fel ca i la maturi, poate reflecta att deficitul total de sodiu n organism, ct i diluarea lui n legtur cu reinerea n organism a unor cantiti nsemnate de ap. Prima variant de hiponatriemie se ntlnete mai frecvent la copiii cu afeciuni gastrointestinale, nsoite de vom i diaree, n bolile suprarenaliene i renale, n administrarea n surplus a diureticelor, n pierderi nsemnate de sodiu n transpiraiile abundente, diet asalin de lung durat la adolesceni, alimentarea copiilor de vrst fraged cu compoziii diluate. Pericolul epuizrii rezervelor de sodiu apare la copiii cu ascit n caz de paracentez repetat (puncii abdominale). Uneori hiponatriemia la copii poate fi consecin a leziunilor organice a SNC, care conduc la tulburarea mecanismelor reglatorii de meninere a bilanului hidro-electrolitic. Hiponatriemia la copii se manifest prin slbiciune general, moleeal, scderea tonusului muscular, fibrilaii musculare, obnubilare, uneori com. Este caracteristic exicoza pronunat: piele de nuan gri-pmntie, turgor sczut, pierderea n greutate atinge cca 10%. Presiunea arterial este sczut sau nu se determin, zgomotele cardiace nnbuite, pulsul slab, filiform, frecvent. Nivelul azotului rezidual n plasma sanguin este crescut hiperazotemia extrarenal. 20.2. Dishomeostaziile potasiului
Potasiul este cationul intracelular principal ce are o importan deosebit de mare n formarea potenialului de repaus n celulele nervoase i musculare. Acest potenial reflect distribuirea neuniform a ionilor ntre mediile intrai extracelulare. Astfel, concentraia intra- i extracelular a ionilor de potasiu este egal respectiv c u 155 i 5 mEq/L, ceea ce determin parial formarea potenialului de repaus. Modificrile nesemnificative ale concentraiei potasiului extracelular pot exercita o influen evident asupra potenialului de repaus i n aa mod asupra activitii celulei, nct creterea concentraiei de potasiu n afara celulei micoreaz potenialul de repaus membranar, ceea ce duce la majorarea excitabilitii celulare. i, invers, micorarea concentraiei de potasiu din lichidul extracelular conduce la hiperpolarizarea membranei celulare scderea excitabilitii ei. La excitare sodiul ptrunde n celul, iar potasiul iese corespunztor gradientului de concentraie apare depolarizarea membranei celulare. Restabilirea strii de repaus se efectueaz datorit deplasrii inverse a electroliilor i repolarizrii. Concentraia potasiului n snge este egal cu cca 5 mEq/L (1 mEq = 39 mg). n plasm i n lichidul interstiial potasiul se afl n form ionizat, parial n asociaie cu proteinele, glucoza, creatinina, fosforul. Cea mai mare parte a potasiului (8990%) se afl n celule i doar cca 2% n lichidul interstiial. Necesitatea zilnic este de 23 g de potasiu pentru aduli, iar pentru copii 1226 g la 1kg greutate. Cel mai mult potasiu se conine n eritrocite, muchi, cord, ficat, esutul nervos. Viteza schimbului de potasiu dintre celule i lichidul interstiial este diferit pentru diferite organe maxim n rinichi, plmni, intestin i minim n eritrocite, creier, oase. Cca 8090% de potasiu se elimin din organism prin rinichi i intestin i doar o cantitate nensemnat prin glandele sudoripare. Eliminarea potasiului prin rinichi se efectueaz prin filtrare, reabsorbia complet n tubii proximali i secreia lui activ n segmentele distale ale nefronului. Secreia activ este bazat pe schimbul dintre ionii de potasiu i hidrogen, potasiu i sodiu. n rinichi cca 55% de potasiu filtrat se reabsoarbe n tubii proximali, cca 30% n partea ascendent a ansei Henle. Prin urmare, bilanul potasiului este determinat n primul rnd de reabsorbia i secreia activ a lui n tubul colector cortical. n tubul colector secreia potasiului o nfptuiesc celulele principale, n care de asemenea are loc i reabsorbia sodiului sub influena aldosteronului i a apei sub influena ADH. Celulele intercalate ale tubului (de tipul A) asigur reabsorbia potasiului i n acelai timp particip la excreia lui. Aceasta este deosebit de important n cazul carenei potasiului n organism, cnd excreia potasiului scade, iar reabsorbia crete. Reabsorbia

potasiului n partea ascendent a ansei Henle se efectueaz prin transportul activ (cu participarea Na, K, 2Clcotransport) i prin difuzia paracelular, legat cu diferena potenialelor transcanaliculare. Gradientul de concentraie necesar pentru reabsorbia potasiului n tubul proximal (precum i pentru reabsorbia ureei i clorului) se creeaz din contul reabsorbiei apei. Aldosteronul este reglatorul principal al secreiei potasiului (n acelai timp majornd reabsorbia sodiului). Mecanismul acestui efect al aldosteronului este mrirea activitii i numrului canalelor pentru sodiu n membrana lumenal (apical) i a pompelor Na+-K+-ATPdependente din membrana bazolateral, datorit crui fapt crete viteza transportului ionilor de potasiu n celul pentru secreia de mai departe a acestora n lumenul tubilor renali. S-a demonstrat, c ADH, la fel influeneaz secreia potasiului, prin deschiderea canalelor lumenale de potasiu; el poate exercita o influen modulatoare asupra kaliurezei n funcie de volumul filtratului trecut n tubi, reinnd potasiul n caz de necesitate. Exist o dependen invers ntre modificrile pH sngelui i coninutul de potasiu n plasm. Pe lng aceasta, ionii de potasiu i hidrogen concureaz pentru schimbul cu sodiul, datorit crui fapt viteza eliminrii Na+, K+i + n unele cazuri se modific invers proporional unul fa de altul. De exemplu, n acidoz cu caren de potasiu (coninutul de + este mai mare dect de K+) secreia hidrogenului n sectoarele distale ale nefronului crete, iar secreia potasiului scade. La creterea reabsorbiei sodiului n acelai timp sporete eliminarea de ctre rinichi a hidrogenului i potasiului, i invers. Aceste legiti au o deosebit importan n compensarea devierilor EAB i bilanului hidro-electrolitic. Ionii de potasiu dilat vasele coronariene i intensific circulaia coronarian, micoreaz frecvena contraciilor cardiace. n linii generale ionii de potasiu provoac efecte asemntoare cu cele parasimpatice. n afar de aceasta, potasiul particip la sinteza proteinelor i asimilarea acizilor aminai de ctre organism. Cantitatea total de potasiu n organism este reglat prin meninerea raportului dintre consumul alimentar de potasiu i excreia lui cu urina. Cantiti nsemnate de potasiu se pot pierde n caz de vom i diaree. Mecanismul principal de meninere a bilanului potasiului n organism, dup cum s-a menionat, este funcia renal. Permutarea homeostatic a potasiului n diferite sectoare ale organismului (ndeosebi celular i extracelular) este reglat de ctre adrenalin (aciunea asupra celulelor musculare), la fel i de ctre insulin (faciliteaz intrarea potasiului n celul). Aceti doi hormoni stimuleaz Na+-K+-ATP-aza membranei citoplasmatice. Creterea concentraiei potasiului n plasm intensific secreia insulinei n acest caz se implic feed-back-ul negativ; n insuficien de insulin scade capacitatea organismului de potasiu. n procesul de redistribuire a potasiului n organism o influen esenial exercit concentraia ionilor de hidrogen, n special din lichidul extracelular: creterea coninutului ionilor de hidrogen (acidoza) are loc concomitent cu transferarea ionilor de potasiu din celul n spaiul extracelular, pe cnd alcaloza favorizeaz intrarea potasiului n celul. Se presupune, c are loc schimbul ionilor de hidrogen i potasiu prin membrana plasmatic.

H i p e r k a l i e m i a reprezint creterea concentraiei potasiului n plasma sanguin peste 5,5 mEq/l. Etiologia i patogenia. Cauzele i mecanismele, prin intermediul crora acestea provoac hiperkaliemia sunt: 1) ingerarea excesiv alimentar sau administrarea parenteral n exces a soluiilor ce conin potasiu (hiperkaliemie absolut); 2) dereglarea eliminrii potasiului din organism (insuficiena renal, anuria, insuficiena glandelor suprarenale); 3) distrucia celulelor organismului (oc traumatic i combustional, hemoragie masiv, ulcere masive, hemoliza); 4) catabolismul intens al proteinelor tisulare (n diabetul zaharat, hipoxii grave, stres); 5) hipoaldosteronism primar sau micorarea nivelului de renin n plasm; 6) translocaia ionilor de sodiu i potasiu n diferite medii ale organismului. Hiperkaliemia modific substanial activitatea celulelor excitabile, inclusiv i a miocardiocitelor. Graie micorrii gradientului transmembranar al concentraiei potasiului (prin mrirea concentraiei extracelulare de potasiu) are loc diminuarea potenialului de repaus, a amplitudinii potenialului de aciune. Aceleai procese n celulele pacemaker ale nodulului sinoatrial rezult iniial cu tahicardie, iar ulterior cu bradicardie. n urma diminurii asocierii electromecanice i eliberrii dificile a ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic scade fora contraciilor cardiace pn la stopul cardiac n diastol. Pe ECG n caz de hiperkaliemie se nregistreaz micorarea amplitudinii sau lipsa undei P, se alungete intervalul PQ, se lrgete complexul QRS, se micoreaz amplitudinea undei R, se micoreaz sau crete segmentul ST, crete unda T din cauza scurtrii fazei de repolarizare.

Hiperkaliemia se poate manifesta de asemenea prin dureri n muchii membrelor i pareze musculare, atonie intestinal. H i p o k a l i e m i a reprezint micorarea concentraiei de potasiu n plasma sanguin mai jos de 3,5 mEq/l. Deoarece sectorul extracelular conine doar 20% din potasiul total, nivelul de potasiu plasmatic nu reflect coninutul real al acestui cation n organism. i totui micorarea nivelului de potasiu n plasma sanguin conduce la tulburri grave ale funciilor organismului. Etiologia. Cauzele hipokaliemiei sunt: 1) aportul insuficient de potasiu n organism (necesitile zilnice, minime de potasiu constituie cca 24 g); 2) pierderile excesive de potasiu prin tractul gastrointestinal (n diaree, vom, sindromul malabsorbiei, n adenome intestinale secretoare de potasiu); 3) pierderea potasiului cu urina n afeciunile renale (tubulopatii ereditare sindromul Fanconi), la administrarea parenteral a sodiului n cantiti excesive, n hipersecreia mineralocorticoizilor i glucocorticoizilor, n deshidratare, la administrarea salureticilor; 4) tratamentul cu insulin; 5) redistribuirea anomal a potasiului ntre sectoarele intra- i extracelular (paralizia periodic ereditar). Patogenia. Patogenia hipokaliemiei depinde de cauza, care a provocat-o, mecanismul general fiind predominarea pierderilor de potasiu asupra aportului sau redistribuirea potasiului din snge n spaiul intercelular i intracelular. n patogenia hipokaliemiei o importan deosebit au devierile EAB n organism. Astfel, n alcaloza negazoas are loc translocaia potasiului n celul n schimbul ionilor de hidrogen concomitent cu hipocloremia; micorarea potasiului seric la rndul su stimuleaz reabsorbia bicarbonailor, iar n esutul osos calciul este substituit de hidrogen, ceea ce conduce la hipercalcemie. Tratamentul cu insulin intensific neoglucogeneza n ficat, care este urmat de utilizarea intens a potasiului de ctre hepatocite cu hipokaliemie consecutiv. n hiperaldosteronismul primar i secundar, hipokaliemia se dezvolt ca rezultat al excreiei excesive de potasiu paralel cu creterea reabsorbiei sodiului (sub form de bicarborbonat). Eliminarea potasiului cu urina se intensific n cazul administrrii osmodiureticelor, ct i n glucozuria diabetic. Manifestrile. Hipokaliemia se caracterizeaz prin dereglri de conductibilitate neuro-muscular, miastenie (ndeosebi a muchilor membrelor inferioare); sunt caracteristice paresteziile, diminuarea reflexelor. n hipokaliemia grav pot fi afectai i muchii respiratori cu dereglarea respiraiei externe. Din partea sistemului cardiovascular se constat micorarea presiunii arteriale sistemice, creterea incidenei aritmiilor cardiace. Pe ECG se nregistreaz alungirea intervalului PQ, lirea QRS, inversia undei T, depresia segmentului ST, alungirea neesenial a intervalului QT. n hipokaliemie se observ i modificri ale funciilor tractului gastrointestinal sub form de hipoperistaltism intestinal, inapeten, grea, uneori poate fi prezent clinica ocluziei intestinale. Din partea rinichilor se constat dereglarea funciei de concentraie (hipostenuria), poliuria, nicturia. 20.3. Dishomeostazia calciului
Concentraia calciului n snge, n lichidul interstiial i n celule se menine la un nivel stabil. Rolul biologic al calciului n organism este de importan vital. Din cele mai importante funcii ale calciului fac parte :

1) 2) 3) 4) 5)

rolul de mesager secund intracelular n procesele de transmitere a influenelor neuroumorale ; eliberarea hormonilor i mediatorilor nervoi ; cuplarea proceselor de excitaie i contracie; participarea n procesele de coagulare a sngelui ; meninerea strii fiziologice a esutului osos i dentar; Calciul joac rol crucial n determinarea excitabilitii celulelor excitabile. Excitabilitatea celular n mare msur depinde de activitatea potenial-dependent a canalelor de sodiu. Exist o dependena invers proporional dintre concentraia de calciu extracelular, activitatea pompelor de sodiu i excitabilitatea celulei: concentraia de calciu n lichidul extracelular crescut mrete gradientul de concentraie extra- i intracelular a sodiului, mrete valoarea potenialului de repaus i micoreaz excitabilitatea celulei, iar concentraia micorat a calciului exercit efect opus micoreaz gradientul de concentraie a sodiului, micoreaz valoarea potenialului de repaus i crete excitabilitatea celulei. Calciul este unul din mesagerii intracelulari. El interacioneaz cu proteinele (calmodulin), cu proteinkinaza C, asigur activitatea canalelor lente de calciu n muchiul cardiac. Cuplarea electromecanic (a excitaiei i contraciei miocitelor) se efectueaz prin rspndirea potenialului de aciune prin membranele sistemului transversal (T-sistemul) spre sistemul tubilor longitudinali (reticulul sarcoplasmatic, RSP), eliberarea calciului din cisternele terminale n hialoplasm; calciul mpreun cu calmodulina provoac contracia miofibrilelor. Repolarizarea celulei conduce la recaptarea activ a calciului de ctre membranele RSP, micorarea concentraiei calciului n hialoplasm, reactivarea sistemului troponin tropomiozin, care inhib interaciunea actinei i miozinei astfel are loc relaxarea miocitului. Calciul ionizat intracelular activeaz multe enzime celulare (adenilatciclaza, guanilatciclaza, actomiozina, ATP-aza, proteinkinazele, endonucleazele etc.). Echivalentul fiziologic al acestor procese este intensificarea funciilor celulare secreia, mitoza, locomoia, contracia, procesele metabolice. n sinapse calciul efectueaz cuplarea procesului de excitaie i eliberarea cuantelor de mediatori din veziculele terminaiunii nervoase n fanta sinaptic. A fost demonstrat dependena dintre creterea permeabilitii canalelor de calciu i eliberarea mediatorului: pentru eliberarea fiecrui cuant de mediator este nevoie de 4 ioni de calciu. Ionii de magneziu n acest caz concureaz cu calciul, nlocuindu-i pe sectoarele receptive de pe membrana presinaptic. Inactivarea ionilor de calciu sau nlturarea lor blocheaz secreia mediatorului. Importana vital a calciului impune reglarea strict a homeostaziei acestui element n organism. Coninutul total de calciu n organism constituie cca 2 kg. Din cantitatea total de calciu aproape 99% este prezent n esutul osos, care are o structur colageno-proteic cu depunerea calciului fosfat i alte minerale. Structura cristalic format poart denumirea de hidroxiapatit . Concentraia calciului n plasma sanguin n norm 5 mEq/l sau 2,5 mmol/l (1 mEq de calciu alctuiete 10 mg). n plasm calciul exist n trei forme principale: n form ionizat (cca 45%), biologic activ pentru celulele nervoase, musculare .a., n complex cu anioni de citrat i fosfat (15%) i n compui disociabili cu proteinele plasmatice (40%). Reglarea metabolismului calciului i meninerea homeostaziei n snge se efectueaz prin reglarea proceselor din esutul osos (incorporarea calciului sau resorbia), tractul gastrointestinal (absorbia n snge) i rinichi (reabsorbia i excreia). Absorbia calciului are loc preponderent n poriunea proximal a intestinului subire sub form de fosfai acizi monovaleni i n mod esenial depinde de prezena grsimilor i acizilor grai, care mpiedic absorbia calciului i a vitaminei D, i de prezena n intestin a 1,25-(OH) 2D3, care favorizeaz acest proces. Un rol important are sistemul transportului activ al calciului din lumenul intestinului n snge. Acest mecanism este stimulat de hormonul paratiroidelor, care la rndu-i activeaz vitamina D. Vitamina D mrete activitatea piruvatdecarboxilazei, contribuie la transformarea piruvatului n acid citric, asigurnd astfel mediul slab acid, optim, necesar pentru reabsorbia calciului. n afar de aceasta, vitamina D mpiedic acumularea calciului de ctre mitocondrii i accelereaz ieirea lui din aceste organite. n esutul osos au loc procese de resorbie (distrucie) i renoire permanent, care n norm sunt echilibrate, datorit crui fapt se menine bilanul calciului n lichidul extracelular. Acest proces este reglat de ctre parathormonul secretat de paratiroide i de calcitonina secretat preponderent de celulele C ale tiroidei. Parathormonul stimuleaz procesul de resorbie a osului prin activizarea osteoclatilor, care prin sinteza hidrolazelor lizozomale contribuie la distrucia matricei organice a osului. Pierderea calciului de ctre esutul osos se intensific de asemenea n insuficiena estrogenelor la femei i androgenilor la brbai. Tireocalcitonina exercit aciune calciopectic, contribuind la fixarea calciului n schelet. Aciune similar posed parotina, secretat de glandele salivare, glucaconul i gastrina. Rinichii regleaz homeostazia calciului sanguin prin modularea reabsorbiei canaliculare. La nivelul tubilor proximali se reabsorb cca 60% din calciul urinei primare, iar restul n poriunea ascendent a ansei Henle, tubii contori distali i tubii colectori. n total, n norm, se reabsoarbe pn la 9799% de calciu din urina primar. Se prezint semnificativ faptul c reabsorbia calciului este influenat de sodiu, deoarece transportul ambilor cationi n tubii proximali este cuplat; din aceast cauz consumul de sare de buctrie poate majora sau micora excreia calciului. Cortizolul negativeaz bilanul calciului prin inhibiia absorbiei n intestin i majorarea excreiei prin rinichi. Somatotropina la fel mrete eliminarea calciului cu urina, ns n acelai timp mrete i absorbia lui n intestin, ceea ce contribuie la meninerea homeostaziei calciului. Hipertireoidismul condiioneaz calciuria, micorarea masei scheletului i hipercalcemia moderat. Unul din factorii mai importani ce influeneaz homeostazia calciului este starea EAB: alcaloza contribuie la asocierea calciului la proteine (proteinele capt proprieti anionice), pe cnd acidoza exercit un efect invers. La acumularea n snge a acizilor organici are loc formarea srurilor solubile i eliminarea calciului din oase.

H i p e r c a l c e m i a reprezint creterea concentraiei de calciu n plasma sanguin peste 5,3 mEq/l (sau 2,5 mmol/l). Hipercalcemia poate fi primar i secundar. Hipercalcemia primar (idiopatic) reprezint afeciuni congenitale, care se manifest la copii prin poliurie, hipostenurie, anorexie, vom, miastenie, retardarea creterii somatice. Pronosticul de via este nefavorabil. Cauzele hipercalcemiei secundare sunt: 1) aport excesiv de calciu n organism (inclusiv i n form de preparate medicamentoase); 2) distrucia intens a esutului osos (n caz de metastaze, n tumori maligne primare, leucoze, sarcoidoz); 3) producerea excesiv de parathormon (tumoarea hormonal activ a glandelor paratiroide); 4) hipervitaminoza D; 5) hipertireoza; 6) acidoza negazoas; 7) producerea excesiv de glucocorticoizi (sindromul Ienko-Cushing); 8) imobilizarea la pat de lung durat. Patogenia. Cele mai importante mecanisme patogenetice ale hipercalcemiei se refer la modificrile metabolismului acestui element i anume: 1) resorbia intens a esutului osos; 2) intensificarea absorbiei intestinale a calciului; 3) micorarea excreiei renale a calciului. n hiperparatireoz (i hipervitaminoz D) se intensific diferenierea osteoblatilor n osteoclati, se inhib procesul invers diferenierea osteoclatilor n osteoblati, scade activitatea osteoblatilor. n consecin esutul osos pierde calciul. Se dezvolt osteodistrofia fibroas: oasele devin moi, esutul osos se substituie cu cel fibros. n acelai timp n plasma sanguin scade concentraia de fosfor anorganic. Se intensific absorbia calciului din intestine i reabsorbia acestui element n rinichi. Toate acestea conduc la formarea i sedimentarea srurilor de calciu fosfailor i carbonailor n cile urinare cu formarea de concremente. Un tablou asemntor se observ i la micorarea sintezei calcitoninei de ctre celulele parafoliculare ale glandei tiroide. Glucocorticoizii exercit efect multiplu asupra metabolismului calciului: contribuie la dezvoltarea hiperparatireoidismului secundar cu mrirea numrului osteoclatilor i intensificarea resorbiei esutului osos i osteoporozei, mresc sensibilitatea esuturilor fa de parathormon, oprim activitatea fosfodiesterazei muchilor scheletici, mrind astfel nivelul de AMPc, moduleaz numrul de receptori fa de vitamina D, inhib absorbia calciului n intestin, intensific excreia calciului cu urina. Hipersecreia hormonilor tiroidieni provoac nemijlocit resorbia intens a esutului osos. n acelai timp se inhib aciunea parathormonului, dar excreia calciului cu urina se intensific. S-au descoperit de asemenea factori de activare a osteoclatilor (osteoclast activating factors, OAF), extrai din culturi de leucocite activate de la pacieni cu mielom i limfom. Aceti factori prezint proteine cu mas molecular mic (asemntoare interleukinelor). Aceti mediatori mpreun cu prostaglandinele influeneaz resorbia osului n caz de metastaze sau modificri inflamatorii n schelet. Efectul OAF, spre deosebire de cel al parathormonului, este blocat de glucocorticoizi. n acidoz se dezvolt hipercalcemia relativ, deoarece calciul trece din forma inactiv asociat cu proteina n form ionizat forma activ. Acest mecanism este orientat spre compensarea echilibrului acido-bazic, i anume legarea excesului ionilor de hidrogen cu sistemul tampon proteic al sngelui.

Manifestrile. n hipercalcemie se dezvolt urmtoarele sindroame clinice: 1) gastrointestinal: inapeten, grea, vom, constipaii, deficit ponderal; 2) renal: polidipsia, poliuria, nefrocalcinoza; 3) cardiovascular: hipertensiune arterial, ntrzierea repolarizrii ventriculelor, modificri pe ECG n form de alungire a intervalului ST, micorarea amplitudinii undei ; 4) neuromuscular: miastenie, pareze, paralizii, miopatii; 5) n oasele scheletului are loc resorbia mineralelor cu pierderea masei osoase. H i p o c a l c e m i a reprezint micorarea concentraiei de calciu n snge mai puin de 4,5 mEq/l (sau 2,3 mmol/l). Etiologia. Cauzele hipocalciemiei sunt: 1) aportul excesiv de acid oxalic cu alimentele; 2) hipofuncia glandelor paratiroide, inclusiv pseudohipoparatireoidismul sau nefropatia Fanconi (boal ereditar, caracterizat prin areactivitatea tubilor renali la parathormon); 3) leziunea tubilor renali (insuficiena renal); 4) micorarea ereditar a sensibilitii esutului osos ctre parathormon (osteoscleroza Alberts-Schenberg); 5) leziunea sau extirparea glandelor paratiroide; 6) hipersecreia de calcitonin (de exemplu, n tumori ale glandei tiroide); 7) alcaloza; 8) perioada de cretere i dezvoltare la copii; 9) graviditatea. n cazuri rare hipocalcemia se poate dezvolta n pancreatita acut i la micorarea concentraiei magneziului n snge (hipomagneziemie). Patogenia. n patogenia hipocalcemiei se pot desemna urmtoarele mecanisme principale: 1) micorarea resorbiei esutului osos (i respectiv fixarea intens a calciului n schelet); 2) micorarea absorbiei calciului n intestinul subire; 3) creterea excreiei renale a calciului. Tulburarea absorbiei calciului i a vitaminei D se constat n dereglarea secreiei bilei, n diaree, spru tropical, modificri distrofice i atrofice ale mucoasei intestinului subire, sindromul postgastrectomic i n ciroza biliar a ficatului. n bolile hepatice are loc dereglarea formrii vitaminei D i transformrii ei n form activ. Diminuarea acestui proces de asemenea se ntlnete n deficitul enzimei 1-alfa-hidroxilaza n rinichi. Absorbia sczut a calciului are loc i n cazul excesului de fosfai n alimente i hiperfosfatemie. Mecanismul acestui efect este studiat insuficient; se presupune, c n acest caz calciul fosfat (34) se depoziteaz n oase i n esuturile moi. n pancreatita acut cu necroza celulelor pancreasului, hipocalcemia este legat att de sedimentarea compuilor de calciu n organele abdominale, ct i de inhibiia secreiei parathormonului. Hipocalcemia este urmat de dereglri neuromusculare stabile crete permeabilitatea membranelor celulare pentru sodiu, se deregleaz potenialul electrochimic normal, se mrete excitabilitatea celulelor nervoase, au loc contracii musculare spontane, se faciliteaz propagarea excitaiei n arcul reflex. Manifestrile. Tulburrile activitii sistemului nervos contribuie la apariia convulsiilor clonico-tonice tetania. Convulsiile pot implica i organele interne (pilorospasm, laringospasm). Pot fi observate dereglri ale funciilor esofagului i intestinelor, vom, spasmul arterelor coronariene urmate de accese de stenocardie i stop cardiac (cardiotetania). Convulsiile cuprind muchii feei, se dezvolt trismusul muchilor masticatori (zmbetul sardonic). n cazuri grave survine moartea din cauza

opririi respiraiei. n modelul experimental al hipocalcemiei subletale la animale se observ dilatarea acut a cordului, modificri eseniale n activitatea enzimelor celulare, creterea permeabilitii membranelor lor, tulburarea coagulabilitii sngelui. La intensificarea fluxului ionilor de calciu n celul se activeaz actina i miozina, se intensific scindarea ATP i eliberarea energiei necesare pentru contracia muscular. Transfuzia de snge citrat contribuie la formarea complecilor cu calciul. Alcaloza micoreaz gradul de ionizare a calciului, ceea ce de asemenea scade concentraia formei active a ionului n plasm. Insuficiena ionilor de calciu n organism conduce la micorarea secreiei tropinelor hipofizare, catecolaminelor medulosuprarenalienie i insulinei. Aceasta poate provoca acutizarea diabetului insulinodependent i a strii de com diabetic. n procesul de mbtrnire a organismului deficitul de calciu accelereaz dezvoltarea cataractei, alopeiei, dereglrile trofice ale tegumentelor, dinilor i oaselor. Alcoolul prezent n snge contribuie la cuplarea calciului cu proteina-transportoare, i astfel scade coninutul de calciu activ, ionizat. Aceasta agraveaz manifestrile hipocalcemiei la bolnavi. Deosebit de periculoas este hipocalcemia la copii (n rahit). n acest caz se observ spasmofilia contraciile musculare periodice la creterea temperaturii mediului nconjurtor i ali excitani, paloarea tegumentelor, cianoza, adesea se nregistreaz extrasistolii. n astfel de cazuri laringospasmul poate provoca asfixia i moartea. 20.4. Dishomeostazia magneziului
Prin efectele sale biologice magneziul este antagonistul calciului. n norm jumtate din tot coninutul de magneziu din organism este localizat n esutul osos, 12% circul n lichidul extracelular (inclusiv i n plasma sanguin). Coninutul magneziului n ser constituie 2 mEq/l (1 mEq de magneziu echivaleaz cu 12 mg). Spre deosebire de calciu, magneziul este un element intracelular: coninutul lui n lichidul intracelular este de cca 26 mEq/l. Eritrocitele conin de 2 ori mai mult magneziu, dect plasma sanguin. Din cantitatea total de magneziu n plasm n form ionizat se afl cca 55%, n complex cu proteinele 30%, n complex cu lipidele i nucleotidele (n special ATP i ADP) 1015%. Sursa magneziului este hrana proteic valoroas. n total n organism exist cca 20 g magneziu. Necesitatea n 24 de ore este de cca 10 mg/kg mas corporal. Magneziul se absoarbe n segmentele distale ale intestinului subire, de aceea la bolnavii cu pierderi excesive de suc intestinal se dezvolt deficitul de magneziu. Cca 60% magneziu se elimin cu urina, iar restul cu masele fecale. Importana biologic a magneziului const n activarea multor enzime (de exemplu, hexokinaza, fructokinaza, fosfoglucomutaza, fosfotaza alcalin, leucinaminopeptidaza etc.). Ionii de magneziu particip la activarea ATP-azei mitocondriilor (Mg2+ P-aza), necesar pentru nfptuirea hidrolizei ATP cu formarea de ADP. Un rol important l joac magneziul n activarea Na+-K+-P-azei, care asigur funcionarea pompelor membranale. Srurile de magneziu mai exercit efect spasmolitic i hipotensiv, efect antiaritmic, posed aciune depresiv, poteneaz efectul morfinei.

H i p e r m a g n e z i e m i a reprezint creterea concentraiei de magneziu n snge peste 2,0 mEq/l (sau 1,1 mmol/l). Se observ n patologiile renale cu micorarea eliminrii i reinerea magneziului n snge (insuficiena renal acut i cronic), n hipotireoz, acidoz diabetic. Creterea coninutului de magneziu n snge exercit efect sedativ, uneori narcotizant, poate aprea inhibiia centrului respirator. Hipermagneziemia deregleaz propagarea impulsurilor de la nodulul sinoatrial ctre atrii i de la atrii spre ventricule, diminueaz activitatea sistemului nervos simpatic (acest efect al ionilor de magneziu este opus efectului calciului). n unele cazuri hipermagneziemia este consecina hiperparatireoidismului sau hiperaldosteronismului cu stimularea reabsorbiei magneziului n rinichi. H i p o m a g n e z i e m i a reprezint micorarea concentraiei de magneziu n snge mai jos de 2,0 mEq/l (sau 0,7 mmoli/l). ntruct magneziul este prezent,

practic, n toate produsele alimentare, micorarea aportului de magneziu n organism nu apare dect n inaniie complet. n tulburrile digestiei i absorbiei grsimilor din intestin (n cca 30% cazuri) se dezvolt hipomagneziemie. Magneziul poate forma sruri insolubile (spunuri) n intestin, care se elimin cu masele fecale. Trebuie de menionat c toate secreiile digestive sunt bogate n magneziu (sucurile gastric i pancreatic, bila), din care cauz diareea ndelungat cu pierderea coninutului intestinal conduce la hipomagneziemie. La micorarea coninutului de magneziu n organism are loc redistribuirea lui prin mobilizarea cationilor din celule i din oase. Ionii de magneziu prsesc rapid sectorul extracelular, ceea ce provoac scderea nivelului lor n serul sanguin; situaie asemntoare se observ n tratamentul comei diabetice (cetoacidotice) cu insulin. n caz de extirpare chirurgical a glandelor paratiroide (adenom sau neoplasme maligne) concentraia magneziului n snge, precum i a calciului, se micoreaz drept consecin a remineralizrii rapide a oaselor. n alcoolismul cronic hipomagneziemia este determinat de pierderile magneziului pe ci renale i extrarenale, ct i de distribuirea lui n sectoare diferite. Pierderile excesive de calciu cu urin neaprat conduc la creterea excreiei magneziului. n acest caz calciul concureaz cu magneziul pentru reabsorbia n tubii proximali i ansa Henle; astfel de mecanism are loc i n tumorile maligne, sarcoidoz, hiperparatireoidism, terapia cu vitamina D. Hipomagneziemia de asemenea poate aprea n caz de ntrebuinare ndelungat a diureticelor, care deregleaz reabsorbia magneziului n ansa Henle. Terapia infuzional sporete circulaia renal, mrete viteza pasajului ultrafiltratului prin canalicule, iar n consecin reabsorbia magneziului scade. Manifestrile i consecinele hipomagneziemiei n mare msur sunt determinate de activitatea g2+ Na+-K+-P-azei i constau n: 1) epuizarea rezervelor celulare de potasiu; 2) dereglarea funciei rinichilor n procesul de pstrare a potasiului (cu dezvoltarea hipokaliemiei); 3) dereglarea excitabilitii ventriculelor cu creterea sensibilitii lor ctre digital. Simptomele clinice de baz n hipomagneziemie sunt inapetena, greaa, voma, dereglarea funciei SNC. Ele sunt asociate cu simptome de hipocalcemie (tetanie, modificri pe ECG) i hipokaliemie (aritmii cardiace). 20.5. Dishomeostazia fosfailor
Reglarea homeostatic a bilanului fosfailor n organism include cteva etape. Coninutul normal de fosfai n plasma sanguin constituie 0,941,44 mmol/l. Din aceast cantitate cca 510% de fosfai sunt legai cu proteine, iar restul 9095% se filtreaz prin glomerulii renali. n norm cca 75% din fosfaii filtrai se reabsorb n tubii proximali (prin mecanismul de cotransport cu sodiul). Variaiile cantitative ale aportului n organism a fosfailor cu alimentele modific reabsorbia renal a acestora: astfel, dieta srac n fosfai mrete reabsorbia lor i viceversa. Reglarea homeostatic a nivelului fosfailor n plasm este efectuat de parathormon i vitamina D. Parathormonul mrete absorbia fosfailor n intestin i resorbia n oase, ns micoreaz reabsorbia lor n rinichi. Mecanismul efectului inhibitor al parathormonului asupra reabsorbiei fosfailor n tubii proximali const n activarea adenilatciclazei cu formarea de AMPc. Vitamina D stimuleaz att absorbia fosfailor n intestin, ct i reabsorbia lor n rinichi. Estrogenele i prolactina, prin stimularea formrii vitaminei D n rinichi, influeneaz asupra reabsorbiei fosfailor i calciului din intestin n graviditate. Insulina mrete, iar glucaconul micoreaz reabsorbia renal a fosfailor; calcitonina la fel inhib reabsorbia tubular a fosfailor i intensific eliminarea lui cu urina.

H i p e r f o s f a t e m i a reprezint creterea concentraiei de fosfai n plasm peste 1,4 mmol/l. Cauzele principale sunt: 1) aportul crescut cu hrana; 2) creterea absorbiei n intestin, de exemplu, n hipervitaminoze D; 3) distrucia esutului osos; 4) distrucia celulelor somatice (de exemplu, n urma chimioterapiei limfoamelor); 5) hemoliza masiv;

6) 7) 8) 9)

hipoparatireoidismul; insuficiena renal; excesul de hormon somatotrop (acromegalia); acidoza.

Patogenia. Mecanismul patogenetic principal al hiperfosfatemiei este instalarea bilanului pozitiv de fosfai prin aportul excesiv, eliminarea insuficient sau translocrile minerale. Hiperfosfatemia masiv acut poate aprea n caz de infuzii intravenoase de preparate ce conin sruri ale acidului fosforic. n acest caz se dezvolt i hipocalcemia cu tetania secundar pn la sfrit letal. n acidoz are loc ieirea fosfailor din celule n plasm, ce se compenseaz prin eliminarea fosfailor cu urina (din cauza acidificrii filtratului canalicular). Uneori hiperfosfatemia se depisteaz n cetoacidoza diabetic. n insuficiena renal cronic scade semnificativ excreia renal a fosfailor acizi (monosubstituii) cu urina, ndeosebi la micorarea vitezei de filtrare glomerular pn la 25 ml/min. Reinerea fosfailor n snge se observ i n insuficiena renal acut (hiperfosfatemia n aa cazuri atinge nivelul de 2,5 mmol/l). Hipoparatiroidismul micoreaz semnificativ excreia fosfailor cu urina prin abolirea efectului inhibitor al parathormonului asupra reabsorbiei lor renale. Excesul hormonului creterii stimuleaz absorbia fosfailor n intestin i reabsorbia lor n rinichi. Manifestrile hiperfosfatemiei. Hiperfosfatemia se asociaz inevitabil cu hipocalcemia, este posibil tetania, calcificarea rinichilor. Secundar se inhib sinteza vitaminei D n rinichi. H i p o f o s f a t e m i a reprezint micorarea nivelului fosfailor serici mai puin de 0,8 mmol/l. Hipofosfatemia se poate dezvolta n: 1) insuficiena aportului fosfailor cu hrana (malnutriia); 2) dereglarea absorbiei n intestin; 3) n procesul de tratament al rahitismului cu vitamina D; 4) hiperparatireoidism; 5) tratamentul diabetului zaharat cu insulin; 6) alcaloz gazoas; 7) diaree grav; 8) defectul ereditar al reabsorbiei canaliculare (sindromul Fanconi). Patogenia. Mecanismele patogenetice de dezvoltare a hipofosfatemiei sunt reprezentate att prin devierile bilanului ionic n ntregime, ct i prin redistribuirea electroliilor n diferite compartimente ale organismului. Astfel, n insuficiena vitaminei D fosfaii formeaz n intestin compui insolubili, ceea ce duce la micorarea absorbiei fosfailor. n tratamentul rahitismului cu vitamina D micorarea fosfatului seric este rezultatul ameliorrii mineralizrii oaselor; dup paratireoidectomie la fel crete depozitarea fosfailor i a calciului n oase (dup o perioad ndelungat, predecesoare hiperparatireoidismului). n cetoacidoz creterea excreiei renale a fosfailor este consecina prezenei n urin a substanelor osmotic active (glucoza, corpii cetonici). n afar de aceasta, n tratamentul cu insulin se accelereaz intrarea fosfailor n celul. Toate acestea contribuie la micorarea nivelului fosfailor serici n diabetul zaharat. Astfel de mecanism are loc i n administrarea glucozei. Alcaloza respiratorie, inducnd deplasarea ionilor de bicarbonat n celul, contribuie la activarea fosfofructokinazei, crete intensitatea fosforilrii glucozei. Aceasta conduce la micorarea nivelului fosfailor n ser, iar eliminarea lor prin rinichi scade, practic, pn la zero. n sindromul Fanconi se observ defectul ereditar al reabsorbiei tubulare a acizilor aminici, glucozei, bicarbonailor, fosfailor cu dezvoltarea deshidratrii grave a

organismului i rahitismului hipofosfatemic, rezistent la vitamina D. Manifestrile de baz ale hipofosfatemiei sunt: 1) dereglri neurologice (parestezii, paralizii, convulsii); 2) tulburrile funciilor musculaturii respiratorii i miocardului; 3) osteomalaceea (sau rahit grav); 4) anemia hemolitic; 4) hipercalciuria i hipokaliemia. 20.6. Dishomeostazia clorului
Ionii de clor, de rnd cu ionii de potasiu, particip la formarea potenialului membranelor celulelor excitabile. Ionii de clor se repartizeaz pe ambele suprafee ale membranei n proporie invers repartizrii potasiului. Potenialul calculat dup ecuaia lui Nernst pentru o aa repartizare a clorului este egal cu potenialul potasiului, ceea ce nseamn c n celulele cu permeabilitatea crescut pentru clor (de exemplu, musculare) ionii de potasiu i clor practic n msur egal particip la crearea potenialului de repaus. Corelaia dintre concentraia intra- i extracelular a ionilor de clor poate fi reglat de ctre nivelul potenialului membranar, ce nu este caracteristic pentru ionii de potasiu. n deficitul de oxigen i (sau) energie repartizarea ionilor se modific, potenialul de repaus se micoreaz, concentraia total de anioni n celul se micoreaz (ndeosebi anionii de clor), n celul intr apa i are loc tumefierea celulelor; mai apoi scade coninutul intracelular al potasiului i potenialul de repaus continu s scad, pn la moartea celulei. Concentraia ionilor de clor n plasm este determinat de activitatea unor asemenea mecanisme homeostatice, cum ar fi secreia acidului clorhidric de ctre glandele stomacale, secreia sucului intestinal, filtrarea i reabsorbia renal, precum i transpiraia. Celulele parietale ale mucoasei stomacale secret acidul clorhidric de o concentraie foarte nalt. n schimbul clorizilor n procesul secreiei gastrice n plasm se transfer bicarbonatul. Apoi, ionii de clor ai sucului gastric rapid se absorb din intestin n snge. n intestin, unde se secret suc cu reacie alcalin bogat n bicarbonai, plasma se completeaz i cu ioni de H (n compoziia acidului clorhidric). Acest mecanism are mare nsemntate n reglarea echilibrului acidobazic. Necesitatea zilnic n clor constituie 215 mmol. Nivelul normal al clorizilor n plasma sanguin este de cca 96 106 mmol/l (1 mmol de clor este egal cu 1 mEq), n celule 2 mEq/l, eliminarea zilnic a clorului cu urina 816 g. Acest indice depinde de regimul de alimentaie, componena mediului intern al organismului, modificrile echilibrului acido-bazic, de funciile rinichilor. Clorizii mpreun cu sodiul joac un rol important n meninerea i reglarea osmolaritii lichidelor organismului. Deoarece clorul (ca i sodiul, apa) are mas molecular mic i nu este legat cu proteinele, acesta se filtreaz liber n glomeruli i apoi se reabsoarbe (cca 99%); n norm clorul nu se secret n tubi. Reabsorbia clorului are loc att pasiv (difuzia paracelular), ct i activ (difuzia transcelular). Trebuie de menionat c reabsorbia clorului direct sau indirect este legat de reabsorbia sodiului. Pasajul ionilor de clor prin membrana luminal creeaz concentraii nalte de clor, ceea ce asigur micarea clorului dup gradientul concentraiei din celul prin membrana bazolateral. Transportorii specifici din membrana luminal ndeplinesc referitor la clor acelai rol ca i pompele Na+-K+-P-aza referitor la sodiu. Mineralocorticoizii (aldosteronul, dezoxicorticosteronul), micornd eliminarea cationului de sodiu, nu micoreaz concomitent pierderea clorului. n mod asemntor acioneaz i glucocorticoizii. Antagonitii aldosteronului (aldactonul) ntr-o msur mai mic inhib reabsorbia cationului de sodiu dect anionul de clor; sodiul se elimin intens cu urina n form de clorizi i bicarbonai, conducnd la alcalinizarea urinei i la acidularea plasmei. n plasma sanguin ionii clorului sunt capabili s se schimbe cu ionii bicarbonatului, ce ies din eritrocite la scderea pH-ului sngelui. n eritrocite se formeaz l, ce contribuie la compensarea devierilor EAB. Schimbul rapid al ionilor de clor i bicarbonat este asigurat de ctre permeabilitatea nalt a membranelor eritrocitelor pentru anioni.

1) 2) 3) 4) 5) 6)

H i p e r c l o r e m i a reprezint creterea coninutului de clorizi n plasma sanguin peste 144 mEq/l. Excesul clorizilor n organism apare n: consumul alimentar excesiv al clorurii de sodiu; glomerulonefrita acut; obturarea cilor urinare; insuficiena circulatorie cronic; caexia hipofizar; hiperventilaia ndelungat (alcaloza gazoas). Mecanismele de baz ale hipercloremiei sunt: 1) micorarea excreiei clorizilor (sau starea cnd aportul depete eliminarea, de exemplu, n insuficiena renal) hipercloremie absolut.

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

2) redistribuirea ionilor n organism n caz de deshidratare (ndeosebi deshidratarea hiperosmolar). n alcaloza gazoas ieirea din eritrocite a ionilor de clor, care nlocuiesc sodiul din bicarbonai (cu formarea dioxidului de carbon) prezint unul din mecanismele compensatorii importante, ce mpiedic alcalinizarea sngelui. Simultan crete eliminarea bicarbonailor cu urin. n acelai timp n acidoza negazoas ionii de hidrogen se transfer n celul n schimbul ionilor de potasiu, iar bicarbonaii plasmei parial se substituie cu ionii de clor. Aceasta conduce la creterea presiunii osmotice a lichidului extracelular, se dezvolt hiperhidratarea extracelular. H i p o c l o r e m i a reprezint micorarea nivelului clorizilor n plasma sanguin mai jos de 96 mmol/l. Cauzele principale sunt: dieta fr sare; diareea de lung durat; voma frecvent; poliuria; transpiraia abundent; ocluzia intestinal acut; pancreatita acut; hipoparatireoza. Mecanismele hipocloremiei i manifestrile ei sunt determinate de tulburrile concomitente ale EAB i modificrile n sectoarele hidrice ale organismului. La pierderi nsemnate ale coninutului gastric se dezvolt alcaloza hipocloremic, asociat cu hipokaliemie, de rnd cu deshidratarea grav a organismului. Pierderile excesive de clorizi cu urina contribuie la micorarea osmolaritii lichidului extracelular, dezvoltrii deshidratrii hipoosmolare. 21. Dishomeostaziile hidrice
Coninutul sumar de ap n organismul omului matur constituie cca 63% din masa corporal. Coninutul relativ al apei n diferite organe i esuturi variaz pe scar destul de larg, fapt determinat de rata masei generale a corpului, revenit organului concret. n norm, homeostazia hidric n organism e asigurat de echilibrul dintre aportul i deperdiia apei. n condiiile de clim temperat, de alimentare i inut vestimentar obinuite omul consum nictemeral cca 2,5 l de ap. O jumtate din acest volum se ingereaz prin buturi, iar restul constituie apa din componena alimentelor i aa-numita "ap metabolic", ce se formeaz n procesul scindrii nutrimentelor (oxidarea a 100 g de proteine e nsoit de eliberarea a 41 ml de ap, 100 g glucide 55 ml de ap, 100 g lipide 107 ml de ap). n medie, volumul apei metabolice constituie cca 300 ml/24 h). Eliminarea apei din organism se efectueaz prin rinichi, intestin, plmni i piele. n medie pierderile nictemerale de ap constituie 1,4 l cu urina, 100 ml cu fecalele i cca 1000 ml n form de vapori de pe suprafaa pielii i de pe alveolele pulmonare. La copii eliminarea apei are loc n special prin deperdiia masiv de lichid prin piele i prin evaporarea de pe suprafaa alveolar. Pierderea de ap prin respiraie la copii constituie 1,3 g/kg corp/h, n timp ce la aduli 0,5 g/kg corp/h. Aceasta se explic prin faptul c la copii suprafaa relativ a corpului este mai mare, pe cnd rinichii sunt nc funcional relativ nematurizai (capacitatea de filtrare mic). Astfel, circulaia nictemeral a apei la omul matur constituie n medie cca 34% din masa sa corporal, n timp ce la nou-nscut aceast valoare e mult mai mare cca 10%. Necesitile nictemerale minime de ap ale omului constituie cca 1500 ml. Din acetia 500 ml de ap sunt necesari pentru evacuarea reziduurilor prin rinichi i nu mai puin de 900 ml nictemeral se vor elimina inevitabil prin transpiraie. Dat fiind faptul c la nou-nscui circulaia hidric este mult mai intens, bilanul hidric la ei se perturb foarte lesne. De menionat c la sistarea complet a aportului de ap n organism i substane nutritive (inaniie absolut) la un om sntos apare un deficit nictemeral de ap de 700 ml. Aceasta se ntmpl din cauza pierderilor indispensabile, volumul crora nu poate fi redus mai jos de limitele incompatibile cu viaa pierderile prin transpiraia insesizabil, evaporarea de pe suprafaa alveolelor pulmonare i diureza minim. Astfel, eliminarea substanelor osmotic active cu urina este limitat de capacitatea de concentraie maxim a rinichilor, care constituie cca 12001400 mosm/l. Din aceast cauz deeurile metabolice, care se formeaz per petuu pot fi eliminate doar cu cel puin 500 ml de urin n 24 de ore volumul diurezei compatibil cu viaa.

La omul matur cu masa corporal de 70 kg rezervele mobile de ap ating 14 l (pe cnd necesitatea medie nictemeral e de 2 l), iar la copilul cu masa corporal de 7 kg cca 1,4 l (necesitatea aportului hidric nictemeral fiind de 0,7 l). Totalitatea lichidului aflat n organism poate fi repartizat convenional pe sectoare sau compartimente. Distingem dou spaii lichidiene mai importante ale organismului: lichidul intracelular i lichidul extracelular. La rndul su, lichidul extracelular se subdivizeaz precum urmeaz: 1) lichidul intercelular sau interstiial; acesta constituie cca 16% din masa corporal (sau 3/4 din volumul total de ap din organism) i se afl n schimb continuu cu plasma, astfel nct n 24 h din vase n esuturi tranziteaz cca 20 l de lichid mpreun cu substanele dizolvate n el i aceeai cantitate revine n patul vascular, inclusiv 2 l prin vasele limfatice; 2) lichidul intravascular sau lichidul plasmei sanguine (coninutul celulelor sanguine face parte din lichidul intracelular); lui i revin 4,5% din masa corporal, din care apa pur constituie 93% din volumul plasmei; 3) lichidele transcelulare (lichidul cefalo-rahidian LCR, lichidul lacrimal, peri-/endolimfa i lichidele din cavitile corpului i din tractul gastrointestinal. Dup forma de asociere a apei n organism distingem 3 stri: 1) apa liber sau mobil, care constituie baza lichidului intracelular, a sngelui, limfei i lichidului interstiial; 2) apa asociat n complex cu coloizii hidrofili att cea legat cu micelele, precum i cea dispus n spaiile intermicelare; 3) apa constituional, ce intr n structura moleculelor proteinelor, lipidelor i glucidelor. Compoziia lichidelor intracelulare, intercelulare, plasmei sanguine i limfei, din ducturile glandelor i din tractul gastrointestinal. Astfel, lichidele celulare conin mai muli ioni de potasiu, magneziu, fosfai, iar lichidele extracelulare ioni de sodiu, clor, calciu, bicarbonai. Coninutul de proteine n celule depete cu mult concentraia lor n lichidul interstiial. Lichidele din sectoarele hidrice se afl n permanent circulaie, astfel c ntre sectoarele hidrice ale organismului exist un echilibru dinamic. Circulaia transsectorial a apei se supune anumitor legiti: 1) translocaia hidric ntre sectoare este predominant un proces pasiv, care se efectueaz prin filtrare i osmoz (n volum mai mic prin penetraie transcelular pinocitoz i exocitoz), pe cnd circulaia electroliilor (mai ales ntre sectoarele extracelulare i intracelulare) depinde de transportul lor activ (canale i pompe ionice) prin membranele celulare i n msur mai mic de difuzia pasiv; 2) circulaia lichidului i substanelor din sectorul intravascular i spaiul interstiial i n sens opus se produce prin membrana bazal capilar semipermeabil i este determinat de coraportul presiunii hidrostatice i celei coloidal-osmotice ale sngelui din capilare i a lichidului interstiial; 3) circulaia apei i substanelor dizolvate n el ntre spaiul interstiial i sectorul intracelular se produce prin membrana celular, care posed o permeabilitate selectiv determinat de activitatea canalelor i pompelor ionice.

21.1. Modificrile extracelular

volumului

lichidului

intracelular

Toate perturbrile metabolismului hidric sunt cadrate n termenul "dishidrie". Majorarea volumului sumar de ap n organism se definete ca hiperhidratare, iar micorarea hipodeshidratare. n funcie de concentraia electroliilor n lichidele organismului (i respectiv osmolaritatea acestora) att hiperhidratarea, ct i deshidratarea au urmtoarele variante patogenetice: 1) cu pstrarea osmolaritii normale a lichidelor n organism (hiperhidratare i deshidratare izotonic sau izoosmolar); 2) cu micorarea osmolaritii lichidelor (hiperhidratare i deshidratare hipotonic sau hipoosmolar); 3) cu creterea osmolaritii lichidelor (hiperhidratare i deshidratare hipertonic sau hiperosmolar). Datorit circulaiei perpetue a lichidelor ntre sectoarele lichidiene orice dishidrie (indiferent de faptul din ce sector este iniiat) n final intereseaz toate compartimentele (intracelular, interstiial, intravascular) i doar n scop cognitiv se pot delimita dishidriile din fiecare compartiment. Dereglrile echilibrului hidric separat n unele compartimente ale organismului pot fi doar temporare i dureaz pn la echilibrarea cu alte compartimente. Mai mult, sunt posibile combinaii de dishidrii, de exemplu, hiperhidratare hiperosmolar extracelular cu deshidratare hiperosmolar intracelular. 21.1.1. Hiperhidratarea Hiperhidratarea poate fi de ordin local (edemele) sau general. n cele ce urmeaz vor fi expuse doar formele de hiperhidratare general.

Hiperhidratare izoosmolar. Cauzele generale ale majorrii coninutului de lichid pe fundalul pstrrii presiunii osmotice sunt aportul crescut sau eliminarea redus din organism a lichidelor izoosmolare: 1) infuzarea unor cantiti masive de soluii izotonice (n condiii experimentale sau la bolnavi n perioada postoperatorie); 2) retenia de lichide n organism n patologia sistemului cardiovascular, rinichilor; 3) corecia neadecvat a perturbrilor hidroelectrolitice (de exemplu, administrarea excesiv de soluii izotonice). Hiperhidratarea izotonic nu este nsoit de redistribuia lichidului ntre sectoarele intra- i extracelular ale organismului, deoarece osmolaritatea lor nu este modificat, iar sporirea volumului de ap n organism se face pe contul lichidului extracelular (interstiial i intravacsular), n timp ce volumul lichidului intracelular nu se modific. Hiperhidratarea izoosmolar se manifest prin mrirea volumului sngelui circulant de pe urma creterii volumului de plasm hipervolemie oligocitemic (hemodiluie), crete tensiunea arterial sistemic, sporirea returnului venos spre cord, tahicardia. Ca rezultat al hemodiluiei scade hematocritul i concentraia proteinelor plasmatice, mai ales a albuminelor (hipoproteinemia relativ, hiponochia. Caracteristice sunt edemele periferice, acumulrile lichidiene n cavitile corpului (ascit, hidrotorax, hidropericard), e posibil edemul pulmonar acut. Patogenia edemelor i hidropiziei este consecina creterii presiunii hidrostatice a sngelui i hipoonchia, intensificarea filtrrii n sectorul metabolic al microcirculaiei. Hiperhidratarea hipoosmolar reprezint o acumulare excesiv de ap fr retenia proporional a electroliilor. Osmolaritatea mediilor lichide n acest cadru se reduce sub 300 mosm/l. O astfel de stare n unele cazuri e descris ca fiind "intoxicaie hidric". Cauzele hiperhidratrii hipoosmolare sunt: 1) consumul excesiv de ap ce nu conine sruri (de exemplu, recuperarea pierderilor de soluii prin transpiraie, vom, diaree cu ap potabil fr sruri); 2) secreia excesiv de hormon antidiuretic (ADH) cu intensificarea reabsorbiei canaliculare i reinerea apei n organism (de exemplu, hipersecreia ereditar a ADH sindromul Parhon); 3) infuzia unor cantiti masive de soluie izotonic de glucoz (de 5%), care este rapid asimilat de celule i transformat n glicogen, care are activitate osmotic minor, soluiile infuzate devenind hipoosmolare; 4) afeciunile renale cu oligo- sau anurie; 5) starea postoperatorie cu sistarea diurezei; 6) administrarea excesiv de soluii asaline pentru tratarea exicozelor (de exemplu, dispepsiile la sugari); 7) clismele sau irigri intestinale abundente cu ap. Principalul mecanism patogenetic al hiperhidratrii hipoosmolare l constituie excesul de volum al lichidului extracelular nsoit de reducerea concentraiei sale osmotice. Aceasta conduce la perturbarea echilibrului osmotic ntre spaiile lichidiene intracelular i extracelular ale organismului. Procesul demareaz cu hipervolemie i hipoosmolaritate intravascular, dup ce urmeaz translocarea apei din patul vascular n spaiul interstiial asociat cu diluia lichidului interstiial. La rndu-i diluia i hipoosmolaritatea intestiiului conduce la pasajul apei n celule. n consecin crete i volumul sectorului hidric intracelular edem intracelular, intumescena celular, gonflarea, balonarea celulelor. Modificrile descrise se produc mai ales pe seama creterii volumului apei celulare mobile. De remarcat c modificrile volumului sectorului intracelular al organismului se produc mai lent i mai trziu n raport cu modificrile

volumului lichidului extracelular (mai ales a plasmei sanguine). n condiii normale n astfel de cazuri sporete n mod compensator diureza hidric. Dac funcia excretorie a rinichilor este perturbat (de exemplu, n caz de insuficien renal sau de secreie excesiv de ADH), consumul de ap va majora volumul de lichid hipotonic n ambele spaii. Hiperhidratarea celular poate provoca leziuni ale membranei celulare, iar n final i citoliza osmotic. Manifestrile hiperhidratrii hipoosmolare se reduc la acumularea excesiv de ap n sectorul extracelular, sporete volumul sngelui circulant paralel cu hemodiluia hipervolemie oligocitemic. Leziunile celulare osmotice ating n primul rnd eritrocitele survine hemoliza, hemoglobinemia i hemoglobinuria, ceea ce, la rndul su, duce la afectarea canaliculilor renali i la reducerea diurezei. n plasm scade coninutul de sodiu (hiponatriemia). Se instaleaz o hipoproteinemie relativ, scade presiunea coloidal-osmotic a sngelui. Aceasta intensific filtrarea lichidului din patul vascular n interstiiu cu formarea edemelor. Edemaierea creierului i intensificarea licvorogenezei conduce la hipertensiune intracranian cu cefalee, greuri, vom, perturbri de contiin (sopor, stare comatoas). Hiperhidratarea hiperosmolar reprezint o hiperhidratare cu creterea osmolaritii lichidelor peste 330 mosm/l, de obicei cu bilan pozitiv de sodiu i hipernatriemie. Cauzele hiperhidratrii hiperosmolare sunt urmtoarele: 1) infuzarea unor cantiti importante de soluii ionice hiperosmolare (de ex., bicarbonai); 2) consumul apei de mare impus de situaii extremale; 3) retenia sodiului n organism (de ex., n hiperaldosteronism primar (sindromul Conn) sau secundar. Veriga principal patogenetic a hiperhidratrii hiperosmolare este mrirea volumului lichidului extracelular (hipervolemie i volumul excesiv de lichid interstiial), creterea nivelului de sodiu n organism (hipernatriemie), care conduce la sporirea presiunii osmotice a lichidelor extracelular intravascular i interstiial. Hiperosmolaritatea lichidului extracelular conduce la ieirea prin osmoz a apei din celule cu instalarea deshidratrii celulare exsicoz. Manifestrile hiperhidratrii hiperosmolare sunt determinate de hipervolemie, hipernatriemie, hiperosmolarite cu senzaia de sete i polidipsie, deshidratare celular. Se perturb funciile sistemului cardiovascular i ale SNC (agitaie, anxietate, n cazuri grave stare comatoas). 21.1.2. Deshidratarea Reducerea volumului sumar de ap n organism se definete ca hipohidratare (sau deshidratare). Deshidratarea reprezint un bilan hidric negativ ce se instaleaz fie n privaiunea de ap, fie n cazurile, n care deperdiiile hidrice depesc volumul aportului de ap n organism. n acest cadru se produce micorarea att a volumului hidric intracelular, ct i a celui extracelular. La fel ca i hiperhidratarea, deshidratarea poate fi izo-, hipo- sau hiperosmolar. n funcie de etiologie i patogenie distingem urmtoarele varieti de deshidratare: 1) cu deficit absolut de ap n organism (inaniie hidric); din cauza micorrii volumului solventului cu pstrarea substanelor dizolvate i n plus din cauza acumulrii de substane metabolice n acest caz se instaleaz deshidratarea hiperosmolar; 2) cu deficit de sruri minerale n organism n urma pierderilor concomitente de ap i electrolii, dar cu recuperarea incomplet a apei fr restabilirea srurilor (deshidratarea hipoosmolar);

3) cu insuficien concomitent de ap i electrolii de pe urma pierderilor proporionale de solvent i solvii (deshidratarea izoosmolar). Deoarece electroliii constituie i componenii sistemelor tampon, orice dishidrie este asociat i de diferite forme de dezechilibru acido-bazic: 1) deshidratare cu acidoz (n cazul deperdiiilor bicarbonailor cu coninutul intestinal n diaree, cu sucul pancreatic, cu bil); 2) deshidratarea cu alcaloz (n cazul deperdiiilor de ioni de hidrogen cu sucul gastric n vom); 3) deshidratarea fr modificarea pH-ului mediilor lichide ale organismului (de exemplu, privaiunea de ap). Deshidratarea izoosmolar se caracterizeaz prin pierderi echivalente de ap i sruri i se ntlnete mai frecvent n deperdiiile acute i fulgurante ale sucurilor izoosmolare ale tractului gastrointestinal (diaree). n aceste cazuri se instaleaz un deficit echilibrat de ap i sruri. Principalul mecanism patogenetic l constituie reducerea volumului de lichid extracelular hipovolemie izoosmolar cu policitemie relativ (hemoconcentraia) i reducerea lichidului interstiial, ns fr de translocri de lichid celul-interstiiu. Etiologie. Drept cauze ale deshidratrii izoosmolare servesc factorii, care provoac pierderi de lichide izoosmolare sau care provoac pierderi proporionale de ap i sruri: 1) stenoz a pilorului cu sechestrarea sucului gastric n stomac; 2) obstrucie intestinal superioar cu sechestrarea coninutului intestinal n poriunile proximale ale intestinului; 3) diaree cu pierderea sucului intestinal izoosmolar (dizenterie bacterian acut, holer, enterocolite); 4) plasmoragie n traumatisme mecanice extinse, combustii masive). Patogenie. n deshidratarea izoosmolar rapid deperdiia apei intereseaz n fond spaiul extracelular i intravascular (plasma sanguin). De exemplu, n diareile profuze nsoite de deperdiia unor cantiti masive de lichide prin intestin (holer, dizenterie bacterian acut), precum i n obstrucia intestinal nalt, se pierde o cantitate echivalent de sruri i ap. n consecin, se instaleaz hipovolemia policitemic cu creterea hematocritului i a vscozitii sngelui, a rezistenei periferice a hemocirculaiei, ceea ce are impact nefavorabil asupra circulaiei sanguine. Aceste dereglri sunt nsoite inevitabil de perturbri n bilanul electrolitic. Astfel, n voma incoercibil (de exemplu, la gravide) organismul poate s piard nictemeral pn la 15% din cantitatea total de sodiu i pn la 28% de clor, ceea ce agraveaz tulburrile funcionale din organism prin hiponatriemie i hipocloremie. n hemoragiile grave hipovolemia este compensat de tranziia lichidului interstiial n patul vascular (de la 750 la 1000 ml/24h). De remarcat c tulburrile funciilor organelor i sistemelor n cazul deshidratrii izoosmolare se manifest mai rapid i evolueaz mai grav dect n deshidratarea hiperosmolar. n cadrul deshidratrii lente scade proporional volumul tuturor sectoarelor hidrice ale organismului, mecanismele compensatorii asigur o adaptare mai durabil a organismului la deperdiiile de lichid. Manifestrile deshidratrii izoosmolare se exprim prin tulburri de hemodinamic condiionate de hipovolemie i hemoconcentraie se reduce volumul de snge circulant, returul venos spre cord, volumul sistolic i debitul cardiac, scade presiunea arterial i cea venoas central, survin dereglri hemocirculatorii cu hipoperfuzie n creier, cord, rinichi, ficat cu manifestrile funcionale respective se deregleaz activitatea SNC, avanseaz apatia, adinamia, n cazuri grave se ajunge pn la stare comatoas, scade filtrarea renal pn la anurie i insuficien renal, ischemia

miocardului, a ficatului. Aceste devieri condiioneaz pericolul instalrii insuficienei poliorganice. Deshidratarea izoosmolar la copii are anumite particulariti. Astfel, n afeciunile gastrointestinale la copii de asemenea se instaleaz preponderent deshidratare izoosmolar de diferit grad, manifestrile clinice ale crora depind de severitatea deshidratrii: 1) deperdiiile de ap sub 5% din masa corpului copilului nu conduc la manifestri clinice; 2) deperdiia de ap de 10% din masa corporal provoac semne manifeste apar semne manifeste; 3) deperdiiile de ap de 15% din masa corpului provoac deshidratare grav. Dintre condiiile ce favorizeaz deshidratarea la copiii de prim vrst fac parte: 1) intensitatea mai mare a proceselor metabolice n raport cu cei maturi; 2) capacitatea redus a reaciilor de protecie i adaptare ale sistemului neuroendocrin; 3) capacitatea redus a organismului copilului de a menine srurile n deshidratare; 4) absena senzaiei de sete la copiii de prim vrst; 5) deperdiiile importante de ap prin piele i plmni; 6) suprafaa relativ mare a corpului raportat la o unitate ponderal; 7) capacitatea mic de concentrare a rinichilor; 8) perturbarea funciei suprarenalelor (uneori cu instalarea insuficienei suprarenale), ntlnit frecvent la copiii bolnavi. Particularitile patogeniei deshidratrii la copii sunt determinate de faptul c la ei lichidul extracelular pierdut nu este substituit de translocaia apei din celule, deoarece la copiii de prim vrst volumul sectorului extracelular este relativ mai mare dect la aduli. Din aceast cauz la copii foarte repede se instaleaz anhidremia i hipovolemia, volumul de snge circulant se reduce cu peste 30%, slbete activitatea cardiac, ncetinete considerabil viteza circulaiei sanguine, sporete diferena arterio-venoas de oxigen, se instaleaz hipoxia cu tulburri tipice ale metabolismului. Deshidratarea hipoosmolar reprezint deshidratarea cu micorarea osmolaritii lichidelor rmase i se instaleaz n cazurile, n care deperdiiile din organism ale electroliilor depesc pierderile de ap sau la tratamentul incorect al deshidratrilor izoosmolare, cnd recuperarea lichidului se face fr de recuperarea srurilor . Cauzele deshidratrii hipoosmolare sunt: 1) pierderea excesiv de sruri prin rinichi n diabetul salin, diureza osmotic; 2) poliuria n diabetul zaharat; 3) insuficiena suprarenalelor (boala Addison). Patogenia deshidratrii hipoosmolare const n asociaia hipovolemiei policitemice i a hipoosmolaritii lichidelor extracelulare. Hipoosmolaritatea lichidului extracelular provoac prin osmoz pasajul apei din spaiul extracelular n interiorul celulelor, cauznd edem celular. n astfel de cazuri ingerarea n organism a apei fr electrolii poate doar agrava edemul celular i respectiv starea bolnavului. Caracteristic pentru aceast form este hiponatriemia, hiperkaliemia din cauza eventualelor distrucii celulare, acidoza negazoas. n tabloul clinic predomin simptomele de perturbri grave ale hemodinamicii, hipovolemia, hemoconcentraia, sporete vscozitatea sngelui, se deregleaz microcirculaia n organe i esuturi. Se poate instala o insuficien extrarenal a rinichilor cu reducerea drastic a volumului de filtrare. n snge crete nivelul de azot rezidual. Paralel apar semne de edem al encefalului (cefalee, inapeten, grea i vom, apatie, dereglri de contiin). Deoarece osmolaritatea sngelui este sczut, lipsete senzaia de sete.

Din cele mai importante mecanisme compensatorii ale perturbrilor metabolismului hidroelectrolitic n deshidratarea hipoosmolar fac parte: 1) hipersecreia de aldosteron, ce conduce la reabsorbia intens a sodiului i apei n rinichi; 2) reducerea natriurezei renale. Deshidratarea hipoosmolar poate fi observat la copiii cu mucoviscidoz, n cadrul creia are loc deperdiia de sruri prin sudoraie. La copiii de a doua vrst deshidratarea hipoosmolar se instaleaz mai frecvent pe fundal de nefrite cu sindrom de deperdiii saline, la cei aflai la diete hiposaline i hipohidrice (n nefrit), n febr. Deseori n astfel de situaii copiii prezint miastenie considerabil. Deshidratarea hiperosmolar este varianta ce apare n cazul unor deperdiii masive de lichid hipotonic (saliva, sudoarea) sau de reducere drastic a aportului de ap n organism ("inaniia hidric" sau desecarea). n consecin, pierderile de ap le depesc pe cele ale electroliilor. Etiologie: 1) reducerea ingerrii perorale a apei n disfagie (stenoza tumoral a esofagului, atrezia esofagului etc.), n strile comatoase, inaniie, n afeciunile encefalului, cnd bolnavii nu pot consuma apa de sine stttor; 2) deperdiii excesive de ap prin piele n sudoraie intens (de exemplu, n hipertermie, febr); 3) hiperventilaie pulmonar; 4) poliuria ndelungat n hiposensibilitatea congenital a epiteliului canaliculilor distali i tubulilor colectori fa de ADH, diabetul insipid, nefrita i pielonefrita cronic. Acest tip de deshidratare apare deosebit de prompt la copiii de prim vrst, de exemplu, n cazul aa-numitului sindrom de hiperventilare, care deseori complic evoluia bolilor infecioase. n aceste situaii respiraia profund i frecvent conduce la deperdiia unei cantiti mari de lichid pur (aproape fr electrolii) i, n plus, la alcaloz gazoas drept consecin a eliminrii excesive de dioxid de carbon. Organismul infantil suport mult mai greu deshidratarea din cauza capacitii minore de concentrare a rinichilor, rezervelor mici de ap (coraportul dintre rezerva de ap mobil i necesitatea ei nictemeral). n plus, la copii intensitatea proceselor metabolice este mult mai nalt, deci i necesitatea n ap la fel. Deshidratarea hipoosmolar se ntlnete de asemenea la sugari, cnd acetia sunt alimentai cu amestecuri de lapte artificial. De aceasta se mai face responsabil adipsia i capacitatea redus a rinichilor de a evacua srurile din organism. Patogenie. n aceast form de deshidratare crete osmolaritatea lichidului extracelular, ducnd la pasajul apei din celule n interstiiu. Exicoza celular conduce la liza celulelor cu ieirea potasiului i hiperkaliemie consecutiv. Crete concentraia de sodiu n snge (hipernatriemia), care poate atinge 160 mmol/l (normal cca 140 mmol/l. Indicele hematocritului sporete, precum i, relativ, concentraia de proteine n plasma sanguin. Celulele sunt sub regim acvipriv. n diabetul insipid diureza nictemeral poate atinge 25 l de urin cu densitate relativ foarte mic (hipostenuria)). Dac deperdiiile de lichid la astfel de bolnavi nu sunt compensate, n curs de cteva ore se instaleaz o deshidratare grav cu colaps i febr; din cauza hemoconcentraiei perturbrile hemodinamicii sistemice i microcirculatorii evoluioneaz spre hipoperfuzie generalizat (oc hipovolemic) i un eventual exit letal. Compensarea perturbrilor hidrice se efectueaz prin hipersecreia vasopresinei, iar a celor electrolitice prin intensificarea natriurezei drept consecin a reducerii secreiei aldosteronului i stimulrii secreiei de peptid natriuretic atrial.

Manifestri. Deshidratarea hiperosmolar se caracterizeaz prin instalarea unei polidipsii irezistibile, precum i prin semne pregnante de excitare a SNC anxietate, n unele cazuri stri crepusculare; n cazuri grave se poate insidia o stare comatoas. Se constat uscciunea pielii i mucoaselor (xerodermie, xeroglosie i xerostomie), dispare turgorul pielii, scade tonusul globilor oculari, apare hipertermia, se perturb funciile sistemului cardio-vascular (tahicardie, hipovolemie, hipotonie arterial, aritmii cardiace), scade debitul sanguin al rinichilor, ceea ce conduce la hiperazotemie, acidoz grav, uneori la insuficien renal. Severitatea manifestrilor n deshidratarea hiperosmolar este funcie direct a gradului de deshidratare: 1) deshidratarea uoar se constat la deficitul de ap, care nu depete 2,5% din masa corporal (n medie 1,5% l ap); deja la acest grad apare senzaia de sete; 2) deshidratarea moderat se constat la deficitul de ap de 44,5 l i se manifest prin polidipsie, xerostomie, disfagie, astenie,oligurie; 3) deshidratarea grav se instaleaz la deficitul de ap de 510 l (sau 714% din masa corporal) i se traduce prin dereglarea activitii psihice, psihoze; pronosticul vital este sever. 22. Dishomeostaziile acido-bazice
Decurgerea normal a proceselor metabolice n organism e posibil numai n condiiile homeostaziei biochimice a mediilor lichide. Procesele catabolice permanente i eliminarea continu din celule n snge a produilor catabolici acizi i bazici, care perturb reacia mediului dicteaz necesitatea meninerii homeostaziei acido-bazice n lichidele organismului. Noiunea de echilibru acido-bazic (EAB) presupune raportul cantitativ dintre masele ionilor de hidrogen (H+) i hidroxil (OH-). Acest raport prezint reacia activ a mediului. n organism se formeaz permanent att acizi organici, ct i anorganici (acizi nevolatili sau fixai sulfuric, fosforic, lactic, oxibutiric etc). Anionii plasmatici (clor, fosfai, bicarbonat) au proprieti alcaline. Substanele care n acelai timp posed proprieti att acide ct i alcaline se numesc amfolii. Reacia activ a mediilor este caracterizat prin indicele pH (engl. power hydrogen puterea hidrogenului). pH-ul reprezint logaritmul zecimal negativ al concentraiei ionilor de hidrogen ( log l/H+). Soluiile cu concentraia ionilor de H+ de 10-7 mol ( pH egal cu 7,0) sunt neutre, cu concentraia mai mare de 10 -7 (pH mai mic de 7) acide, iar cu concentraia mai mic de 10 -7 (pH mai mare de 7) alcaline. La un om sntos valoarea pHului n snge constituie 7,357,45, astfel reacia sngelui este slab alcalin. Aceasta corespunde concentraiei de 40 mmol/ l ioni de H+. n condiiile normale sursa principal de ioni de H+ n organism sunt procesele de oxidare. n procesele metabolice zilnic se formeza 1500020000 mmol de CO2, care este eliminat n snge. n capilarele circulaiei mari are loc formarea ionilor de H+ ca rezultat al urmtoarei reacii: CO2 + H2O => H2CO3 => HCO3- + H+ n sngele circulaiei pulmonare are loc reacia revers cu resintez de acid carbonic, care se descompune n ap i dioxidul de carbon exhalat prin plmni. Meninerea EAB n organism e asigurat de echilibrul dinamic dintre formarea (i aportul exogen) ionilor de H+ i eliminarea din organism a acestora. Sursele de ioni de hidrogen sunt 1) disocierea H2CO3 n capilarele circuitului mare, 2) formarea acizilor nevolatili n urma metabolismului; 3) predominarea relativ a ionilor de H + din cauza pierderii bicarbonailor cu coninutul intestinal (diareea) sau ca rezultat al eliminrii excesive a lor cu urina (afeciuni renale). Micorarea coninutului ionilor de H+ este rezultatul recuplrii cu HCO3- i formarea de H2CO3, care se descompune rapid pn la H2O i CO2. Ionii de H+ se mai pierd cu acidul clorhidric (n voma incoiercibil) i prin rinichi (acido- i amoniogeneza). Surplusul de acizi i baze n organism este neutralizat prin conversie metabolic. Astfel, o cantitate mare de acid lactic se oxideaz pn la CO2 i H2O sau se folosete n procesul glicogenogenezei. Acidul sulfuric, care se formeaz la oxidarea unor aminoacizi, formeaz compui cu substanele organice i se elimin cu urina sub form de sulfai neutri. Devierile reaciei active a spaiilor lichidiene ale organismului sunt prentmpinate la fel i datorit aciunii sistemelor tampon (Van Slike) din lichidele extra- i intracelulare. Sistemul tampon prezint substane capabile de a preveni modificrile pH-ului mediului la aciunea acizilor sau bazelor. Proprieti remarcabile de tampon posed cuplurile de substane, care constau din: 1) acid slab i sare alcalin puternic (de exemplu, acidul carbonic i NaHCO3-); 2) baz slab i sare acid puternic (de exemplu, cu anionul de Cl-). Mecanismul de aciune a sistemelor tampon se bazeaz pe proprietile acestora de a neutraliza soluiile acizilor puternici cu formarea acidului slab (de exemplu, H2CO3). Baza puternic se neutralizeaz de ctre acidul sistemului tampon. n snge sunt prezente urmtoarele sisteme tampon: 1) bicarbonat; 2) fosfat; 3) proteic i 4) hemoglobinic. Primele trei sisteme (n special bicarbonatul) au un rol important n plasma sngelui; sistemul hemoglobinic (cu capacitatea cea mai mare) acioneaz n eritrocite. Sistemele tampon proteic i fosfat sunt prezente i n celule.

Sistemul tampon bicarbonat const din acidul slab (H2CO3) i sarea anionului (bicarbonat de sodiu NaHCO3). Raportul dintre H2CO3 i NaHCO3 n plasm n condiii normale este egal aproximativ cu 1:20, ceea ce are o mare importan n meninerea pH-ului. n plasm predomin NaHCO3, n celule sarea de potasiu. Ionul eliberat din sare inhib disocierea H2CO3, ceea ce mpiedic acumularea ionilor de H+ n plasm. De exemplu, n cazul insuficienei respiraiei externe pCO2 n snge se mrete, ceea ce contribuie la micorarea pH-ului. Aceast deviere este compensat prin mrirea coninutului HCO3- i, prin urmare, prin fixarea surplusului ionilor de H+. Astfel are loc normalizarea pH-ului sngelui. La acumularea cantitilor excesive de produi metabolici acizi are loc neutralizarea rapid a lor de ctre partea alcalin a sistemului tampon. Ca rezultat surplusul de H 2CO3 intr n eritrocite, unde n prezena carboanhidrazei se descompune pn la H2O i CO2. CO2 difundeaz n plasm i servete ca stimul al centrului respirator; surplusul lui se nltur prin plmni. n cazul surplusului bazelor, ionii de OH- se cupleaz cu H2CO3 i n locul bazei puternice (OH-) se formeaz apa i o baz mai slab (HCO3-). Surplusul de HCO3- se elimin prin rinichi n form de bicarbonai. Important este faptul c pCO2 n snge este reglat prin respiraia extern, iar concentraia bicarbonatului n plasm de ctre rinichi. Trebuie de menionat c sistemul tampon bicarbonat este unul din cele mai mobile i mai rentabile sisteme pentru organism. Sistemul tampon fosfat prezint un amestec de sruri mono- i bivalente ale acidului fosforic (H3PO4), care au proprieti acide i alcaline de diferit grad: 1) fosfatul de sodiu monovalent (NaH2PO4) are proprieti acide, iar la disociere formeaz H2PO4-, care este capabil s elibereze ionul de H+; 2) fosfatul de sodiu bivalent (Na2HPO4) are proprieti bazice, iar la disociere formeaz HPO4-2, care poate lega ionul de H+. La un pH aproape de 7,4 raportul fosfailor acizi i bazici n plasm este egal cu 1:4. Aciunea tampon a acestui sistem const n fixarea ionilor de H+ de ctre sarea bivalent, care apoi devine acid. n surplusul de baze componena acid a sistemului tampon fosforic se transform n sare alcalin: NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O. Cantitatea fosfailor n plasm este mult mai mic dect a bicarbonailor, respectiv i importana lor n neutralizarea acizilor i bazelor plasmatice este mai mic. Sistemul fosfat are o mare importan n celule i n procesul de eliminare al ionilor de H+ de ctre rinichi. Astfel, pe msura pasajului urinei primare prin tubii renali eliminarea fosfailor monovaleni se mrete. Din aceast cauz raportul NaH2PO4 / Na2HPO4 n tubii renali proximali constituie 9:1, iar n cei distali 50:1. Sistemul tampon proteic const din proteine plasmatice amfolite, de exemplu H-protein /K-proteinat i Hprotein/Na-proteinat. n mediul acid amfolitul leag ionii de H+, iar n cel bazic disociaz elibernd ionii de H+. Sistemul tampon hemoglobinic posed cea mai mare capacitate. n norm acestui sistem i revine 75% din capacitatea total a sistemelor tampon sanguine. Hemoglobina ca i alte proteine este un amfolit i poate exista n snge n dou forme: redus (Hb) i oxidat (HbO2). Astfel, HbO2 ca acid este de 80 de ori mai puternic dect hemoglobina redus. Oxihemoglobina are capacitatea de a ceda ionii de hidrogen i de a asocia n schimb ionii de potasiu din ertrocit, ceea ce compenseaz devierile EAB. n capilarele circuitului mare la disociere HbO 2 se transform n hemoglobin redus i fixeaz ionii de H+ n eritrocit. Aciditatea plasmei nu se modific semnificativ. La trecerea sngelui prin capilarele pulmonare toate procesele se produc n sens invers: hemoglobina asociaz oxigenul i elibereaz ionii de H+. O importan deosebit n meninerea EAB n organism are schimbul ionilor dintre mediile lichidiene, celule i matricea neorganic a scheletului osos. Calciul i sodiul din oase la fel pot fi substituii cu ioni de hidrogen n cazul creterii concentraiei acestora n snge. Echilibrul acido-bazic este meninut i de activitatea organelor interne. Ficatul particip la reglarea EAB prin urmtoarele reacii: 1) conversia acizilor organici, formai n procesele metabolice n produse intermediare i finale (de exemplu, legarea acidului benzoic cu glicocolul); 2) transformarea acidului lactic n glicogen; acest proces este deosebit de important la efortul fizic nsoit de acumularea n surplus de lactat; 3) neutralizarea i eliminarea cu bila a acizilor neorganici, de exemplu o parte din ei sunt neutralizai de amoniacul, care se formeaz n procesul de dezaminare a aminoacizilor. Plmnii permanent nltur din snge H2CO3 sub form de CO2. Mrirea pCO2 n sngele arterial de la 40 mm Hg pn la 50 mm Hg intensific ventilaia pulmonar de 4 ori. Centrul respirator este stimulat i de scderea pHului sanguin. Rinichii regleaz concentraia bicarbonatului n snge i elimin acizii nevolatili, care se formeaz n organism sau ptrund din exterior. Normal, n procesul reaciilor metabolice se formeaz acizi puternici (preponderent H2SO4 i H3PO4). Eliminarea acestor acizi din organism are loc mai lent i numai prin rinichi. Excreia acizilor cu urina predomin asupra excreiei bazelor, ceea ce face ca urina s aib reacie acid (pH =5,3-6,5). Concentraia ionilor de H+ n urin este aproximativ de 800 ori mai mare dect n snge. La un coninut excesiv de acizi se implic un mecanism renal important amoniogeneza. Srurile de amoniu se formeaz din amoniac, a crui surs o prezint aminoacizii: glutamina (60%), asparagina, alanina, histidina, leucina etc. Reacia se finalizeaz cu formarea ionilor de NH4+ i HCO3- din glutamin. n continuare amoniul este secretat activ n lumenul tubilor renali (prin Na+, NH4+ antiport), sodiul ptrunde n celulele epiteliului tubilor proximali, iar bicarbonatul este transferat conform gradientului de concentraie. Rezultatul final al acestor reacii const n transformarea filtratului plasmatic slab alcalin (urina primar), n urina definitiv acid i rentoarcerea n snge a ionilor de bicarbonat i sodiu. Acizii liberi (H2SO4, H3PO4, HCl etc) nu se elimin cu urina, deoarece aceasta ar afecta epiteliul tubilor renali (la un pH al urinei mai mic de 4,5). Un alt mecanism de reglare a EAB de ctre rinichi este acidogeneza, care const n secreia activ de ctre epiteliul tubilor distali i celor colectori ai ionilor de H+ n urina primar prin participarea carboanhidrazei. Datorit acestui mecanism n snge trece bicarbonatul format de novo (reabsorbia bicarbonatului). Un rol important n

mecanismele renale de meninere a EAB are schimbul lui Berliner (schimbul sodiului din urina primar cu potasiul secretat). Astfel, sodiul se reabsoarbe i aprovizioneaz meninerea rezervelor alcaline a plasmei sanguine, iar cu urina se elimin srurile de potasiu. Concentraia H+ n snge este parial meninut i prin funcia secretorie a glandelor stomacale i intestinale. Celulele parietale ale mucoasei stomacului secret acidul clorhidric foarte concentrat. Astfel, din snge n cavitatea stomacului sunt eliminai ionii de Cl- n schimbul bicarbonatului, iar ionii H+ se formeaz n mucoasa gastric sub influena carboanhidrazei. Glandele mucoasei intestinale secret suc alcalin, bogat n bicarbonai, iar plasma concomitent se imbogete cu ioni de H+. Pierderile ionilor de H+ cu sucul gastric (n voma) sau a ionilor de HCO 3cu sucul intestinal (n diaree) conduce la devierea EAB respectiv spre alcaloz exces de baze, sau acidoz exces de H+. n organism exist o consecutivitate a mecanismelor de compensare n caz de deviere a EAB. n primul rnd se activeaz procesele de diluie a acizilor i bazelor, precum i reacia urgent a sistemelor tampon plasmatice i celulare. Mai trziu se implic att mecanismul respirator de compensare (modificarea ventilaiei pulmonare), ct i cele din partea tractului gastrointestinal, ficatului i rinichilor. Rezultatul acestor procese const n reinstalarea reaciei active normale a plasmei, a concentraiei de HCO3- i a altor ioni n snge. Echilibrul acido-bazic n organism se caracterizeaz prin urmtorii parametri: 1) pH actual (real) valoarea pH-ului sngelui arterial, determinat la temperatura 38oC, n condiii anoxice, egal n norm cu 7,377,45; 2) pCO2 actual (real) presiunea CO2 n sngele arterial n norm egal cu 4045 mm Hg; 3) pO2 presiunea oxigenului n snge egal n norm cu 83108 mm Hg; 4) AB Actual Bicarbonate (bicarbonatul actual sau real) concentraia bicarbonatului n plasma sngelui arterial egal n norm cu 24,628,6 mmol/l; 5) SB Standard Bicarbonate (bicarbonatul standard) coninutul bicarbonailor n plasma sngelui la saturarea complet cu oxigen, la pCO2 egal cu 40 mm Hg i pO2 100 mm Hg, la temperatura 38oC; n norm este egal cu 22,526,9 mmol/l; 6) BB Buffer Base (bazele tampon) suma anionilor eseniali ai sistemelor tampon (bicarbonai i proteine) din sngele integru (mmol/l) determinat prin titrare pn la pH-ul izoelectric al proteinelor la pCO2 = 0; se determin n sngele capilar sau se calculeaz prin aplicarea nomogramei. Aceast mrime nu se modific n cazul devierilor pO2. n norm n sngele arterial BB constituie cca 48 mmol/l. Dup nivelul lui pot fi apreciate devierile EBA cauzate de mrirea sau micorarea coninutului acizilor nevolatili (acidoz sau alcaloz negazoas); 7) BE Base Excess (surplusul bazelor tampon) diferena dintre coninutul normal de baze tampon (n snge integru la temperatura 37oC, pH-ul = 7,4 i pCO2 = 40 mmHg) i coninutul real de baze tampon (BB) exprimat n mmol/l. Aceast diferen poate fi pozitiv sau negativ. n norm este egal cu 0. Valorile pozitive atest deficitul relativ al acizilor nevolatili sau pierderea ionilor de H+ (alcaloz); valorile negative atest surplusul relativ al acizilor nevolatili sau acumularea ionilor de H+ (acidoz); 8) coninutul total al acidului carbonic n snge concentraia general n snge a acidului carbonic, care const din fracia ionizat (ionii de bicarbonat, carbamat) i neionizat (acid carbonic, CO2 anhidric, dizolvat); se determin n sngele arterial i capilar prin metoda gazometric. n norm este egal cu 24,628,6 mmol/l.

Tulburrile EAB se subdivizeaz n acidoze i alcaloze. Acidoza prezint o dereglare tipic a EAB ce se caracterizeaz prin excesul absolut sau relativ de acizi n organism cu mrirea concentraiei ionilor de H+ (pH se micoreaz). Alcaloza este o dereglare tipic a EAB ce se caracterizeaz prin creterea cantitii absolute sau relative a bazelor n organism cu micorarea concentraiei ionilor de H+ (pH crete). Trebuie de menionat c n cazul acidozelor i alcalozelor nu are loc predominarea ca atare a cationilor asupra anionilor (sau invers), ci doar se modific concentraia ionilor de H+ cu pstrarea statutului electroneutru al soluiei (echilibrului cationilor i anionilor). Clasificarea acidozelor i alcalozelor. Conform gradului devierilor EAB deosebim alcaloze i acidoze compensate i decompensate. Devierile compensate sunt acele forme, n care sistemele tampon i alte mecanisme fiziologice de compensare menin pH-ul sngelui n limita valorilor normale. La epuizarea mecanismelor compensatorii pH-ul sngelui se abate de la norm i survin tulburri decompensate ale EAB. Conform patogeniei dereglrile EAB se subdivizeaz n: 1) acidoze i alcaloze gazoase drept consecine ale modificrilor respiraiei externe, care se caracterizeaz prin acumularea sau eliminarea excesiv a CO2 (i respectiv a ionilor de hidrogen din componena H2CO3);

2)

acidoze i alcaloze negazoase, consecin a tulburrilor metabolismului (formele metabolice), a ptrunderii acizilor sau bazelor exogene (formele exogene) sau a eliminrii excesive a acestora din organism (formele excretorii). 22.1. Acidozele

Etiologia i patogenia acidozelor. Cauzele acidozei gazoase pot fi: 1) dereglarea respiraiei externe asociate cu hipoventilaie, ce contribuie la acumularea excesiv n snge a CO2 (atelectazie, pneumonie, asfixie, paralizia centrului respirator etc.); 2) concentraia mrit de CO2 n mediul nconjurtor (ncperi nchise, mine etc.); 3) ventilaia artificial neadecvat a plmnilor; 4) maladii asociate cu dereglri de difuzie a gazelor n plmni (edem pulmonar, pneumoscleroz, pneumoconioz etc.). Cauzele acidozei negazoase pot fi: 1) tulburri metabolice asociate cu cetogenez mrit i hipercetonemie (diabet zaharat, inaniie, dereglri funcionale ale ficatului etc.) acidoz metabolic; 2) intensificarea formrii sau diminuarea oxidrii acidului lactic (hipoxie, infecii, dereglri funcionale ale ficatului) lactat-acidoz; 3) inflamaii, arsuri vaste, traumatisme etc.; 4) reinerea n organism a acizilor n legtur cu insuficiena renal (glomerulonefrit difuz, uremie), pierderile excesive ale bazelor prin rinichi (acidoz tubular renal, nefrit cu pierderi abundente de sruri) i prin tractul gastrointestinal (diaree, hipersalivaie) acidoz excretorie; 5) consumul excesiv de acizi cu alimentele, administrarea unor preparate medicamentoase (acidul ascorbic) acidoz exogen. Exist i forme combinate de acidoze (cetoacidoz + lactat-acidoz, metabolic + excretorie) i forme mixte (gazoas + negazoas) n asfixie, insuficien cardiovascular, oc. Reaciile compensatorii. Acidoza negazoas este una din cele mai complicate tulburri ale EAB. n procesul de compensare iau parte diferite mecanisme. Excesul acizilor se dilueaz de ctre lichidul extracelular i ca rezultat concentraia acestora se micoreaz. Concomitent bazele sistemelor tampon (n special ale sistemului plasmatic bicarbonat) neutralizeaz surplusul de acizi (ionii de hidrogen). Aceasta conduce la micorarea coninutului NaHCO3 i creterea H2CO3 n plasma sanguin. Astfel, scderea NaHCO3 n plasm (i micorarea SB) este un indice principal al acestei forme de acidoz. n plasm din eritrocite iese Cl-; excesul de H2CO3 reacioneaz cu NaCl formnd astfel NaHCO3, ioni de H+ i Cl-, conducnd la micorarea coninutului H2CO3 n plasm. Un rol important n fixarea ionilor de H+ are sistemul tampon proteic, care n cazul excesului de acizi disociaz ca o baz slab. Proteinele cedeaz ionii de Na+, care i fixeaz excesul anionilor acizi. Ionii de H+ se transfer din plasm n eritrocite i n celulele esuturilor n schimbul ionilor de K; crete concentraia ionilor de K n plasm (hiperkaliemia). Surplusul ionilor de H trece n esutul osos, unde se schimb cu Na+ i Ca2+; n plasma sanguin se mrete coninutul cationilor - K+, Na+ i Ca2+. Totodat din organism se elimin H2CO3: n eritrocite H2CO3 se descompune rapid n CO2 i H2O; CO2 stimuleaz centrul respirator, fapt ce conduce la hiperventilaia pulmonar. Prin urmare, n compensarea acidozei negazoase rolul principal i aparine sistemului tampon bicarbonat i hiperventilaiei pulmonare. Rolul rinichilor n compensarea acidozei negazoaze este cu mult mai mic. Cea mai mare parte a bicarbonatului e fixat deja de ionii de H+, coninutul HCO3- n plasm scade, crete concentraia srurilor slab

alcaline (NaCl etc.). Micorarea pCO2 n snge contribuie la inhibiia proceselor dependente de acest indice n epiteliul tubilor renali (acidogenezei i reabsobiei simultane a bicarbonatului). Deoarece coninutul HCO3- n plasm este micorat, se micoreaz de asemenea i concentraia bicarbonailor n urina primar; ei se reabsorb complet i practic lipsesc n urin final. Crete aciditatea titrat a urinei din cauza eliminrii acizilor organici nevolatili sub form liber (corpi cetonici); se intensific i excreia srurilor de amoniu. Urina n caz de acidoz negazoaz are reacie acid (pH-ul poate fi mai mic de 4,5). Se stimuleaz amoniogeneza, reducnd astfel pierderile ionilor de potasiu i calciu din organism (acetea se substituie cu cationul de NH4+). n urin crete coninutul fosfailor acizi, deoarece se mrete fixarea de ctre sarea bivalent a sistemului- tampon a excesului ionilor de H+: Na2HPO4 + H+ NaH2PO4 + Na+ Acidoz gazoas. Mecanismul patogenetic de baz al acestei forme const n reinerea excesului de acid carbonic n snge (hipercapnie) cu creterea simultan a pCO2. Hipercapnia de regul e asociat cu hipoxie i cu stimularea glicolizei anaerobe; din aceast cauz deseori acidoza gazoas se complic cu cea metabolic. Mecanismul esenial de compensare a acidozei gazoase const n activarea sistemului tampon hemoglobinic. H2CO3 se transform n ioni de HCO3- i astfel asigur bazele din plasm. Ionii de H+, care se formeaz n acest caz, se fixeaz de ctre sistemul tampon hemoglobinic din eritrocite. Mecanismul acestui proces este urmtorul: creterea pCO2 n plasma sanguin conduce la intensificarea pasajului CO2 n eritrocite, unde, n prezena carboanhidrazei, se sintetizeaz H2CO3. Concomitent se intensific disocierea acidului carbonic: H2CO3 H+ + HCO3-. n eritrocite Hb redus cedeaz ionii de K+ n plasm cu formarea de KHCO3. Parial K+ interacioneaz cu Cl- formnd KCl. O parte din ionii de H+ se fixeaz de ctre sistemul tampon proteic. Toate aceste reacii se soldeaz cu mrirea coninutului bicarbonailor n plasm; nivelul clorizilor scade. Creterea bicarbonailor compenseaz excesul de H2CO3 i restabilete raportul normal NaHCO3 / H2CO3 (20: 1). n compensarea acidozei gazoase crete rolul rinichilor n legtur cu formarea unei cantiti excesive de bicarbonai n plasm i creterea concentraiei acestora n urina primar. n acidoza gazoas reabsorbia bicarbonatului n tubii renali se accelereaz semnificativ sub aciunea concentraiei nalte de CO2 n snge, ceea ce micoreaz coninutul bicarbonailor n urin cu eliminarea mrit a clorizilor. Crete moderat coninutul fosfailor acizi n urin. Manifestrile acidozei. O manifestare a acidozei severe este afectarea SNC cu apariia vertijelor, somnolenei (iniial), mai apoi a strii de sopor i com acidotic. Starea de com apare la un pH mai mic de 7,2. Dereglrile respiratorii sunt mai exprimate n acidoza negazoas; este caracteristic creterea frecvenei respiraiei i hiperventilaia consecutiv, care contribuie la micorarea pCO2 n snge. Pe fundalul acumulrii ionilor de hidrogen tulburrile respiraiei progreseaz pn la apariia respiraiei de tipul Kussmaul. n acidoza gazoas creterea pCO2 contribuie la spasmul broniolelor i secreia abundent a glandelor bronhiale. Dereglrile cardiovasculare n acidoza negazoas se manifest prin scderea tonusului vaselor i apariia discordanei dintre capacitatea crescut a patului vascular i volumul relativ insuficient al sngelui circulant. Ca rezultat se micoreaz returul venos spre inim i debitul cardiac, scade presiunea arterial sistemic. Totodat excesul de CO2 dilat vasele encefalului, se intensific producerea lichidului cefalorahidian, ceea ce poate conduce la creterea tensiunii intracraniene.

n condiiile acidozei scade afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce diminueaz asocierea oxigenului la hemoglobin n capilarele pulmonare, dar faciliteaz disocierea oxihemoglobinei n capilarele circuitului mare. Acidoza conduce la dereglri inevitabile n echilibrul hidro-salin. n acidoz se intensific ieirea ionilor de K+ din celule (inclusiv din cardiomiocite) cu hiperkaliemie. Nivelul hiperkaliemiei poate servi ca test, care releveaz gradul biochimic de afectare a esuturilor. Hiperkaliemia, de rnd cu ali factori, inhib activitatea cardiac, contribuie la dereglarea activitii electrice a cordului, provoac aritmii (extrasistole, fibrilaie ventricular), micoreaz contractibilitatea miocardului. Acidoza scade sensibilitatea adrenoreceptorilor, ceea ce i mai mult deregleaz funcia cordului i diminueaz tonusul vaselor sanguine. Acumularea ionilor de Na+ i Cl- n lichidul extracelular (n schimbul bicarbonailor) contribuie la creterea presiunii osmotice n el, la dezvoltarea edemelor (hiperhidratare extrarcelular) n asociaie cu deshidratarea celulelor. Pierderea ionilor de Ca din oase conduce la decalcificare i osteoporoz, iar hipercalciemia inhib excitabilitatea neuro-muscular. 22.2. Alcalozele Etiologia alcalozelor. Alcalozele pot fi provocate de urmtoarele procese: 1) eliminarea excesiv a CO2 n dereglrile respiraiei externe manifestate prin hiperventilaie (nevroze, boala alpin etc.), hiperventilaia n respiraia artificial alcaloz gazoaz; 2) acumularea bazelor n snge n legtur cu reabsorbia intens a lor n rinichi (de exemplu, n hiperaldosteronism), pierderea acizilor n vom, ocluzie intestinal, hiperaciditate gastric, terapie ndelungat cu diuretice (hipotiazidul etc.) alcaloz excretorie negazoas; 3) consumul produselor alimentare i apei minerale alcaline, administrarea medicamentelor (bicarbonatul etc.) alcaloz exogen. Patogenia alcalozelor. Mecanismul principal de dezvoltare a alcalozei negazoase const n pierderea acizilor nevolatili de ctre organism sau administrarea excesiv a bazelor, care conduc la mrirea concentraiei de HCO3- n plasm (mrirea SB). Uneori alcaloza negazoas se poate dezvolta la ingerarea ndelungat a apelor minerale alcaline, bicarbonatului de sodiu. n hipersecreia glucocorticoizilor apariia alcalozei e determinat de srcirea celulelor i a plasmei n potasiu prin pierderea lui cu urina. Suma cationilor intracelulari n acest caz este meninut prin ptrunderea n ele a ionilor de Na+ i H+; corespunztor nivelul ionilor de H+ n plasm scade, pH-ul plasmei crete. Compensarea alcalozei negazoase are loc n special prin inhibiia centrului respirator cu hipoventilaie eliminarea CO2 se stopeaz i acesta se acumuleaz n snge. Drept rezultat crete concentraia de acid carbonic n plasm, ceea ce conduce la normalizarea raportului H2CO3/NaHCO3, care din nou se apropie de 1:20. Capacitile acestui mecanism sunt limitate, deoarece foarte rapid n snge crete pCO2 (hipercapnie), stimulnd astfel centrul respirator i intensificnd ventilaia pulmonar. n cazurile hipercapniei este important de a determina cauza creterii pCO2 aceasta este o compensare pulmonar a alcalozei sau o cretere primar n legtur cu nsuficiena respiratorie. Cel mai important mecanism de compensare al alcalozei negazoase este cel renal. Bicarbonatul pentru rinichi este substan cu prag, prin urmare n tubii renali se reabsoarbe doar o parte din cantitatea total, care se filtreaz n glomerul. Excesul de

HCO3- filtrat poate fi reabsorbit doar n caz de cretere semnificativ a pCO2 sanguin. Astfel, n alcaloza negazoas o cantitate excesiv de HCO3- sub form de NaHCO3 se elimin cu urina. Sistemul tampon proteic n condiii de alcaloz elimin ionii de H+ n plasm, n schimb fixeaz cationi de Na+ din ea. O parte din cantitatea excesiv a ionilor de HCO3trece n eritrocite n schimbul ionilor de Cl-. Mecanismul patogenetic de baz al alcalozei gazoase const n predominarea eliminrii de H2CO3 asupra producerii ei. n acest caz pCO2 n snge se micoreaz (mai puin de 25 mm Hg), SB e micorat, BE e normal sau negativ. Cel mai important mecanism de compensare este micorarea excitabilitii centrului respirator i ca rezultat bradipneea i acumularea de CO2 n organism. n deficitul de H2CO3 din eritrocite n plasm trec ionii de Cl, care substituie ionii de Na din bicarbonat. n consecin concentraia plasmatic a H2CO3 se mrete, iar cantitatea de bicarbonat se micoreaz. n compensarea alcalozei gazoase o mare importan au i rinichii: la micorarea pCO2 n snge ca rezultat al hiperventilaiei se micoreaz secreia ionilor de H+ i reabsorbia bicarbonatului n rinichi respectiv n snge se mrete cantitatea cationilor H+ i se micoreaz cea a anionilor HCO3-. Excreia bicarbonatului cu urina este asociat cu eliminarea cationilor de Na+. Sistemul tampon proteic de asemenea particip n compensarea alcalozei gazoase. n astfel de condiii proteinele disociaz, elibernd n plasm ionii de H+ i concomitent fixeaz ionii de Na+, fapt ce micoreaz i mai mult concentraia lor n plasm se instaleaz hiponatriemia. Suplimentar, plasma se mbogete cu ionii de H+ i Na+ din celulele tisulare, n schimb ionii de K+ intr n celule, conducnd la dezvoltarea hipokaliemiei. Din celule n plasm ies ionii de Cl (hipercloremia). Restituirea ionilor de H+ n snge are loc i din contul ieirii lor din oase n schimbul ionilor de Ca2+, care se depoziteaz n oase. Alcalozele se exprim prin dereglri funcionale ale organelor i sistemelor, prin hipocapnie i tulburri ale metabolismului hidrosalin. n alcaloz se micoreaz excitabilitatea centrului respirator, scade volumul sistolic, debitul cardiac i presiunea arterial sistemic, poate surveni chiar colapsul. Din cauza pierderii ionilor de Na prin rinichi scade presiunea osmotic a lichidului extracelular, are loc deshidratarea. n cazul pierderii cationilor de K se deregleaz funcia cordului; n hipokaliemie pronunat pot aprea extrasistole atriale i ventriculare ca rezultat al instalrii focarelor ectopice de activitate electric.
Alcalozele conduc la depozitarea ionilor de Ca n oase n schimbul eliberrii ionilor de H, ceea ce micoreaz coninutul ionilor de Ca n snge cu creterea consecutiv a excitabilitii neuro-musculare, la convulsii (tetanie).

23. Dizoxiile generale 23.1. Hipoxia general 23.2. Hiperoxia general

Pentru funcionarea adecvat a organelor i sistemelor organismul uman necesit oxigen, care este extras din aerul atmosferic i transportat spre celule. La nivelul celular rolul esenial al oxigenului este determinat de participarea acestuia n reaciile de oxido-reducere n lanul respirator, n urma crora energia este extras din principiile nutritive i stocat sub forma de macroergi fosfai: adenozintrifosfat (ATP), guanozintrifosfat (GTP), creatinfosfat. Ulterior, energia macroergilor fosfai este folosit n multiple procese din organism: generarea i propagarea impulsurilor nervoase, regenerarea i creterea celular, contracia muscular, termogeneza, reaciile biochimice anabolice, transportul activ al substanelor prin membranele celulare .a.

Aerul atmosferic constituie un amestec gazos din cca 21% oxigen, 78% azot i 0,03% dioxid de carbon, iar restul vapori de ap i alte gaze (argon, heliu). Presiunea total a acestui amestec la nivelul mrii (altitudinea 0) este de 760 mm Hg. Fiecare gaz exercit presiune n proporie direct cu concentraia sa din amestec: astfel presiunea parial n atmosfer a azotului constituie cca 600 mm Hg, iar cea a oxigenului cca 160 mm Hg . Cantitatea de oxigen transportat de snge spre esuturi depinde de: a) capacitatea oxigenic a sngelui; b) afinitatea hemoglobinei fa de oxigen; c) viteza linear a circulaiei sngelui; d) debitul sanguin viteza volumetric, perfuzia esuturilor. Capacitatea oxigenic a sngelui reprezint cantitatea maxim de oxigen care poate fi legat de 100 ml snge. Cvazitotalitatea oxigenului din snge este transportat de ctre hemoglobin. Fiecare gram de hemoglobin poate asocia maxim 1,34 ml de oxigen, iar 100 ml de snge cu concentraia hemoglobinei egal cu 140160 g/l pn la 1921 ml de oxigen. n afar de aceasta, o cantitate de oxigen n snge se afl i n stare dizolvat fizic, aceast parte constituind doar 0,3 ml O2 la 100 ml snge. Calculat n baza acestor indici capacitatea oxigenic a sngelui este egal cu 19,321,3 mlO 2 /100 ml snge. Prin urmare, volumul total de snge circulant are o capacitate total oxigenic egal cu cca 1000 ml de oxigen. Capacitatea oxigenic a sngelui depinde de gradul de saturaie cu oxigen a hemoglobinei i de solubilitatea oxigenului n snge, iar ambii indici depind de presiunea parial a oxigenului n aerul alveolar. La nivelul capilarelor pulmonare, unde presiunea parial a O2 este ridicat, oxigenul se combin cu hemoglobina, iar la nivelul capilarelor tisulare, unde presiunea oxigenului este joas, oxigenul este eliberat de ctre Hb. Aceast reacie se afl la baza transportului celei mai importante cantiti de oxigen de la plmni la esuturi. Reprezentarea grafic a saturaiei procentuale a hemoglobinei n funcie de presiunea parial a oxigenului (curba de disociere a oxihemoglobinei) demonstreaz c n sngele arterial, unde pO2 este de 95 mm Hg, 97% de hemoglobin este asociat cu oxigenul n form de oxihemoglobin, iar n sngele venos, unde pO2 este de 40 mm Hg, saturaia cu oxigen a hemoglobinei este de numai 78%. Afinitatea hemoglobinei fa de oxigen este n funcie de pH, pCO2, concentraia de ATP i 2,3 difosfoglicerat n eritrocite, temperatiur. Astfel, afinitatea hemoglobinei fa de oxigen scade i respectiv viteza de disociere a oxihemoglobinei crete n cadrul acidozei, creterii temperaturii corporale (febr, hipertermie), creterii coninutului de dioxid de carbon. n acest caz curba de disociere a oxihemoglobinei deviaz spre dreapta, ceea ce nseamn c oxihemoglobina disociaz la concentraii mai mari de oxigen n snge. n cazul creterii afinitii hemoglobinei fa de oxigen i respectiv micorrii vitezei de disociere a oxihemoglobinei, curba deviaz spre stnga, ceea ce nseamn c oxigenarea hemoglobinei are loc i la presiuni pariale joase n alveole, iar procesul de disociere a oxihemoglobinei la nivelul capilarelor tisulare are loc cu vitez mai lent. Atare situaie se creeaz n cadrul hipotermiei, hipocapniei, intoxicaiei cu monoxid de carbon, coninutului sporit de hemoglobin fetal (HbF) n eritrocite la nou-nscuii prematuri. Transportul dioxidului de carbon. Presiunea parial a CO2 n sngele arterial constituie 40 mm Hg, iar n sngele venos 47 mm Hg. Cantitatea de CO2 transportat de ctre sngele arterial constituie 50 ml/100 ml snge, iar sngele venos transport un volum de 55 ml CO2 /100 ml snge. Din acest volum transportat de sngele venos, aproximativ 10% de dioxid de carbon este dizolvat n plasm, 10% este transportat n form de carbhemoglobin, restul 80% se transport n componena moleculelor de bicarbonat de sodiu i potasiu. Presiunea parial a dioxidului de carbon n snge este funcie direct a ventilaiei pulmonare. Devierile presiunii pariale a dioxidului de carbon n snge influeneaz microcirculaia cerebral. Astfel, n cadrul hipercapniei vasele cerebrale se dilat, respectiv crete afluxul sanguin i tensiunea intracranian, ceea ce se manifest prin cefalee i vertij. n hipocapnie, afluxul sanguin n vasele cerebrale se micoreaz, manifestndu-se clinic prin somnolen.

23.1. Hipoxia general Hipoxia este un proces patologic tipic integral, caracterizat prin micorarea coninutului de oxigen n celule, ca rezultat al dezechilibrului dintre procesele de aprovizionare i utilizare a acestuia. Coninutul de O2 n celule este rezultanta raportului a doi factori: a) aportul de O2 spre celule ntr-o unitate de timp; b) consumul de oxigen, care depinde de intensitatea metabolismului aerob celular. Din aceasta urmeaz c hipoxia se poate instala att n urma tulburrii procesului de aprovizionare a celulelor cu O2 (hipoxie absolut), ct i n urma creterii vitezei de utilizare a oxigenului de ctre celule (hipoxia relativ). Hipoxia este unul din procesele patologice fundamentale i un component patogenetic de baz n multiplele afeciuni ale SNC i endocrin, sistemelor respirator, cardiovascular, sanguin. Hipoxia n cele mai frecvente cazuri se dezvolt secundar, ns instalarea ei agraveaz decurgerea patologiei primare (de ex: insuficiena cardiac scderea volumului sistolic scderea debitului cardiac scderea presiunii arteriale tulburri microcirculatorii hipoxia diminuarea energogenezei micorarea energogenezei scderea funciei contractile a miocardului).

Clasificarea hipoxiei. Dup etiologie i mecanismele de dezvoltare: 1. Hipoxia exogen (hipoxia hipoxic, atmosferic) provocat de micorarea coninutului de oxigen n aerul atmosferic i n funcie de presiunea atmosferic se divide n: a) normobaric; b) hipobaric. 2. Hipoxia respiratorie rezultatul afeciunilor aparatului respirator i al transportului convecional i difuzional al oxigenului: a) hipoventilatorie (tip restrictiv, obstructiv); b) hipodifuzional; c) prin dereglarea corelaiei difuzie-perfuzie. 3. Hipoxia circulatorie rezultatul insuficienei aportului convecional al oxigenului pe cale hemocirculatorie: a) cardiogen; b) hipovolemic; c) hipermetabolic. 4. Hipoxia hemic rezultatul afeciunilor sistemului sanguin: a) anemic; b) hemoglobinotoxic. 5. Hipoxia periferic rezultatul dereglrii transportului difuzional al oxigenului n esuturi: a) interstiial; b) intracelular. 6. Hipoxia histotoxic rezultatul dereglrii proceselor de utilizare intracelular a oxigenului. 7. Hipoxia mixt. Dup localizare hipoxia se clasific n local i generalizat, iar dup debut n acut i cronic. Hipoxia exogen se dezvolt n urma micorrii coninutului de oxigen n aerul inspirat. Se deosebesc dou tipuri de hipoxie exogen: a) hipoxia normobaric apare la scderea coninutului de O2 n aerul inspirat pe fundalul presiunii atmosferice normale. Astfel de stare se poate observa n cazul, cnd omul se afl timp ndelungat n ncperi insuficient ventilate, mine de crbune, fntni. Micorarea coninutului de oxigen n aerul inspirat conduce la micorarea gradului de saturaie a hemoglobinei cu O2 i ca consecin se dezvolt hipoxemia i consecutiv hipoxia; b) hipoxia hipobaric se dezvolt n cadrul micorrii presiunii atmosferice totale. Aceast stare n cele mai dese cazuri se ntlnete la altitudini (n muni). Factorul patogenetic de baz n dezvoltarea acestui tip de hipoxie este hipoxemia alturi de hipocapnie i alcaloz respiratorie ca rezultat al hiperventilaiei i eliminrii excedentare a dioxidului de carbon. n condiii normobarice micorarea presiunii pariale a CO2 n snge cu 45 mm Hg conduce la reducerea ventilaiei pulmonare, ns n cadrul hipobariei, concomitent cu aciunea stimulatoare asupra centrului respirator al hipoxemiei, crete i sensibilitatea centrului respirator fa de CO2, din care cauz hiperventilaia pulmonar se menine chiar i la valori mici ale concentraiei CO2 n snge. Hipocapnia i respectiv creterea pH sanguin (alcaloza respiratorie) mresc afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce pe de o parte contribuie la saturaia hemoglobinei cu oxigen n capilarele pulmonare, iar pe de alt parte devierea curbei de

disociere a hemoglobinei spre stnga reduce viteza de cedare a oxigenului de ctre oxihemoglobin la nivelul esuturilor circulaiei mari. Hipoxia respiratorie se dezvolt ca rezultat al tulburrii respiraiei externe (proceselor de ventilaie pulmonar, difuzie alveolo-capilar) i a modificrii corelaiei difuzie-perfuzie). Hipoventilaia pulmonar apare n cazul afeciunii centrului respirator din bulbul rahidian i n tulburrile ventilaiei de tip restrictiv sau obstructiv. Tulburrile ventilatorii de tip restrictiv sunt consecin a micorrii elasticitii pleuropulmonare (emfizem pulmonar, fibroze pleuropulmonare, silicoza, tuberculoza pulmonar i pneumectomii), pleurezii, pneumotorax, n afeciunile congenitale sau dobndite ale cutiei toracice (chifoscolioze, toracoplastii, fracturi costale) i n afeciunile neuromusculare (poliomielit, miastenie, hipokaliemie). Afeciunile neuromusculare sunt determinate de procesele degenerative la nivelul motoneuronilor spinali n poliomielit, botulism i tetanos. Drept consecin a acestor infecii scade extensibilitatea (compleana) cutiei toracice n timpul inspiraiei. Micorarea extensibilitii cutiei toracice se poate ntlni i la oamenii obezi, la care hipoventilaia conduce la hipoxemie. Tulburrile ventilatorii de tip obstructiv se instaleaz n urma creterii rezistenei cilor aeroconductoare pentru torentul de aer. Acest tip de tulburri ventilatorii se instaleaz n cadrul astmului bronic, bronitelor cronice, comprimrii cilor respiratorii de nodulii limfatici mrii n volum sau de o tumoare. Una din cauzele cele mai frecvente ale obstruciei este astmul bronic, care se caracterizeaz prin crize de dispnee expiratorie paroxistice. Obstrucia broniolar i obstacolul n calea circulaiei aerului n astmul bronic se realizeaz prin trei mecanisme de baz: spasm broniolar, edem al mucoasei i hipersecreie de mucus. Tulburrile ventilatorii de tip central se pot dezvolta ca rezultat al influenelor toxice asupra centrului respirator n cadrul comei diabetice sau hepatice. Centrul respirator poate fi afectat i n cadrul encefalitelor, tumorilor cerebrale, ischemiilor i hemoragiilor cerebrale. Tulburrile de difuziune de asemenea prezint o cauz frecvent a hipoxiei respiratorii. Difuziunea reprezint schimbul de gaze prin membrana alveolo-capilar, oxigenul fiind vehiculat din alveole n snge, unde este preluat de hemoglobin i transportat la esuturi, n timp ce CO2 urmeaz aceeai cale n sens opus din snge n alveole. Viteza i volumul difuziei sunt direct proporionale cu coeficientul de difuzie specific pentru fiecare gaz, gradientul de concentraie a gazelor pe ambele pri ale membranei difuzionale i de suprafaa total de difuzie i invers proporional cu lungimea pistei difuzionale (grosimea septului alveolo-capilar). Cauze ale tulburrii difuziunii pot servi procesele nsoite de ngroarea peretelui alveolar (fibrozele pulmonare, pneumoniile interstiiale, bolile de colagen, sarcoidoza) i procesele cu reducerea suprafeei difuzionale (pneumectomiile, procese alveolare distructive). Dereglrile corelaiei difuzie-perfuzie n ambele sensuri conduc la hipoxie. n norm raportul dintre minut-volumul ventilaiei alveolare i volumul de snge care trece prin capilarele pulmonare (debitul cardiac) ntr-o unitate de timp se nscrie n limitele 0,81,2. Micorarea acestui coeficient se determin n hipoventilaia pulmonar, iar creterea coeficientului are loc n cadrul micorrii circulaiei pulmonare sau n untul arterio-venos (untul dreapta-stnga), cnd are loc trecerea unui volum mare de snge neoxigenat din inima dreapt direct n circulaia mare (defecte cardiace congenitale cu unt dreapta-stnga, anevrisme arterio-venoase intrapulmonare). n cadrul hipoxiei respiratorii coninutul de oxigen se micoreaz att n sngele arterial, ct i n cel venos (mrirea diferenei arterio-venoase a oxigenului ca indice al extragerii oxigenului din sngele arterial), iar hipoxemia este nsoit de hipercapnie.

Hipoxia circulatorie este rezultatul tulburrii hemocirculaiei din cauza dereglrilor funciilor aparatului circulator i hipovolemiei. Acest tip de hipoxie se caracterizeaz prin micorarea coninutului de oxigen n sngele venos alturi de coninutul normal de oxigen n sngele arterial. Hipoxia circulatorie cardiogen se dezvolt drept consecin a diminurii funciei de pomp a cordului consecutiv alterrii cardiomiocitelor, aritmiilor, tamponadelor cardiace i a creterii rezistenei vasculare periferice. Hipoxia circulatorie hipovolemic se instaleaz ca rezultat al micorrii volumului de snge circulant n hemoragii sau plasmoragii masive. Hipoxia circulatorie hipermetabolic (relativ) apare ca rezultat al dezechilibrului dintre necesitile crescute ale organelor i esuturilor n O2 i aprovizionarea relativ insuficient cu O2 n cadrul efortului fizic, tireotoxicozei i hipertermiei. Debitul cardiac n acest tip de hipoxie poate fi mrit, ns nu n aceeai proporie ca i necesitile crescute n oxigen ale organismului. n plus, la efort fizic se mrete viteza linear a sngelui i respectiv scade timpul contactului sngelui cu aerul alveolar, ceea ce micoreaz gradul de saturaie a hemoglobinei cu oxigen n capilarele pulmonare. Hipoxia hemic se caracterizeaz prin micorarea capacitii oxigenice a sngelui i consecutiv a coninutului de O2 n sngele arterial. Acest tip de hipoxie se instaleaz ca urmare a modificrilor cantitative i calitative ale hemoglobinei. Hipoxia hemic anemic se dezvolt ca rezultat al micorrii coninutului de eritrocite i hemoglobin n snge drept consecin a inhibiiei eritropoiezei, pierderilor de snge i intensificrii proceselor de hemoliz. Hipoxia hemic hemoglobinotoxic apare n urma formrii compuilor patologici ai hemoglobinei: carboxihemoglobina i methemoglobina. Carboxihemoglobina reprezint compusul hemoglobinei cu monoxidul de carbon (CO). Din cauza afinitii mari a hemoglobinei pentru monoxidul de carbon acest complex nu disociaz i hemoglobina nu poate asocia i transporta oxigenul. Methemoglobina se formeaz din hemoglobina cu fier bivalent n urma oxidrii fierului pn la fier trivalent la aciunea benzenului, amidopirinei, sulfamidelor i fenacetinei. Methemoglobina, spre deosebire de hemoglobina normal, nu asociaz oxigenul, ceea ce conduce la hipoxemie i consecutiv la hipoxie. n unele cazuri, hipoxia hemic se poate instala i ca rezultat al creterii afinitii hemoglobinei fa de oxigen. Astfel de stri pot surveni dup transfuzii de snge conservat, n policitemii, hipotireoz, afeciuni hepatice, pancreonecroz i se caracterizeaz prin concentraia suficient a oxihemoglobinei n snge i prin incapacitatea acesteia de a disocia i ceda oxigenul esuturilor. Hipoxia periferic se caracterizeaz prin dereglarea procesului de transport al oxigenului din capilarele circuitului mare n interstiiu i mai departe n celule. Ea se caracterizeaz prin coninut normal de oxigen n sngele arterial i prin creterea coninutului de O2 n sngele venos (micorarea diferenei arterio-venoase de oxigen). Hipoxia interstiial apare ca rezultat al tulburrii transportului oxigenului din capilar prin interstiiu spre celul. n cele mai dese cazuri hipoxia interstiial este determinat de procese patologice locale, n urma crora se micoreaz permeabilitatea membranelor capilare i citoplasmatice pentru oxigen, n edeme, hemoragii n organe, limfostaz. Hipoxia intracelular se dezvolt ca urmare a tulburrii transportului de O2 prin citoplasm spre organitele celulare, de exemplu, n sectorul dintre membrana citoplasmatic i membrana mitocondrial, ca rezultat al edemului celular ori ca rezultat al mririi celulelor n volum.

Hipoxia histotoxic se caracterizeaz prin incapacitatea celulelor de a utiliza oxigenul ca rezultat al dereglrii procesului de transport de electroni la nivelul enzimelor lanului respirator. Cauzele acestui tip de hipoxie sunt: a) inactivarea citocromoxidazei sub aciunea cianurilor, a dehidrazelor celulare sub aciunea eterului, uretanului, alcoolului, barbituricelor; b) tulburarea sintezei enzimelor lanului respirator n carena vitaminelor B1, B2, PP; c) decuplarea proceselor de oxidare i fosforilare n intoxicaii cu nitrai, cu toxine microbiene, la hipersecreia de hormoni tiroidieni .a.; d) alterarea mitocondriilor la aciunea radiaiei ionizante, a produilor peroxidrii lipidelor, metaboliilor toxici n uremie, caexie, infecii grave. Hipoxia histotoxic se dezvolt i in cadrul intoxicaiilor cu endotoxine microbiene. n hipoxia tisular determinat de decuplarea proceselor de oxidare i fosforilare oxigenul este utilizat intens, ns o mare cantitate de enegrie produs este eliminat sub form de cldur, iar cantitatea mic de energie acumulat n form de compui macroergici nu asigur necesitile celulei. Hipoxia histotoxic se caracterizeaz att prin oxigenarea normal a sngelui arterial, ct i prin arterializarea sngelui venos (micorarea diferenei arterio-venoase de oxigen) din cauza neutilizrii oxigenului de ctre esuturi. Cianoza n acest tip de hipoxie nu apare. n cele mai frecvente cazuri hipoxia prezint o combinare a dou sau mai multe tipuri hipoxia mixt cu predominarea unui anumit tip. Hipoxia poate fi acut, atunci cnd se dezvolt timp de cteva minute, i cronic, care se menine timp de cteva sptmni, luni, ani. Hipoxia acut apare n cadrul asfixiei, n hemoragii masive, intoxicaii cu monoxid de carbon i cianuri, n strile de oc, colaps, n accese de astm cardiac. Hipoxia cronic se dezvolt treptat n cadrul bolilor cronice ale aparatului respirator, sistemului cardiovascular, n anemii .a. Dup localizare hipoxia poate fi local i generalizat. Hipoxia local se dezvolt ca rezultat al tulburrilor circulatorii locale (ischemie, hiperemie venoas, staz). Hipoxia general prezint un proces patologic integral cu afeciunea concomitent a tuturor organelor, iar gradul de afeciune depinde de rezistena acestora fat de insuficiena de O2. De exemplu, esutul osos i menine viabilitatea n condiiile ntreruperii complete a aportului de O2 timp de cteva ore; muchii scheletici aproximativ dou ore, cordul doar 2040 minute. Cea mai mic rezisten la hipoxie o posed creierul. n scoara cerebral dup 23 min de anoxie apar primele semne de alterare, iar peste 68 min apar leziuni celulare ireversibile. Reacii compensatorii. Instalarea hipoxiei induce declanarea unui complex de reacii adaptiv-compensatorii, care vizeaz restabilirea aprovizionrii adecvate a esuturilor cu oxigen. Aceste reacii n multe cazuri prentmpin dezvoltarea unei hipoxii pronunate i a leziunilor celulare. Toate reaciile compensatorii n hipoxie se mpart n urgente i tardive (durabile). Reacii compensatorii urgente n hipoxia acut sunt reaciile cardiovasculare, respiratorii, metabolice. Din reaciile cardiovasculare face parte mrirea debitului cardiac pe seama tahicardiei i creterii volumului sistolic, sporirea returului venos spre inim, creterea presiunii arteriale i a vitezei circulaiei sngelui, micorarea timpului de circulaie a sngelui n ambele circulaii. Aceste reacii contribuie la ameliorarea arterializrii sngelui n circulaia pulmonar i aprovizionrii cu snge a organelor circulaiei mari.

n cadrul hipoxiei pronunate are loc centralizarea circulaiei sanguine i redistribuirea sngelui n favoarea organelor de importan vital prin dilatarea vaselor creierului, cordului i a circulaiei pulmonare cu mrirea debitului sanguin n aceste organe. Concomitent vasele pielii, esutului adipos, muchilor scheletici i ale organelor splanhnice se constrng, reducnd debitul sanguin n aceste organe. O alt semnificaie a acestor reacii vasculare este mobilizarea sngelui depozitat n splin i ficat, vasele mezenteriale, ceea ce conduce la creterea volumului sngelui circulant. Aciune vasodilatatoare posed micorarea concentraiei de oxigen, mrirea concentraiei metaboliilor produilor degradrii ATP-ului (ADP, AMP, fosfatul anorganic), CO2, ionii de hidrogen, acidul lactic. n condiii de acidoz scade sensibilitatea alfa-adrenoreceptorilor la influenele catecolaminelor, ceea ce de asemenea contribuie la dilatarea vaselor. Reacii compensatorii respiratorii urgente sunt hiperventilaia pulmonar (respiraia accelerat i profund) cu includerea n actul respirator a alveolelor anterior nefuncionale. De asemenea se amelioreaz i circulaia pulmonar. Astfel o dat cu creterea ventilaiei alveolare crete i perfuzia plmnilor, ceea ce menine constant raportul ventilaie/perfuzie, condiie important pentru arterializarea optim a sngelui venos parvenit n plmni. De rnd cu aceasta hipocapnia n sngele circulaiei pulmonare provocat de hiperventilaie sporete afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce reduce timpul necesar pentru arterializarea sngelui moment important n condiiile sporirii vitezei lineare de circulaie i micorrii timpului pasajului eritrocitelor prin capilarele pulmonare. Dup 2 zile de hipoxie acut n eritrocite crete cantitatea de 23 glicerofosfat i ATP, ceea ce contribuie la disocierea mai uoar a oxihemoglobinei i cedarea oxigenului esuturilor circulaiei mari. n condiiile foamei de oxigen n esuturi se activeaz glicoliza, pe contul creia pot fi satisfcute un anumit timp necesitile energetice ale celulelor. Concomitent, ns, n celule se acumuleaz acid lactic, acidoza contribuind la creterea vitezei de disociere a oxihemoglobinei i la cedarea complet a oxigenului n esuturi. Mecanismele declanrii reaciilor compensatorii urgente n hipoxie sunt diverse. Reaciile sistemului respirator i cardiovascular sunt determinate de mecanisme reflexe prin excitarea centrului respirator i a hemoreceptorilor arcului aortei i zonei carotidiene de ctre presiunea parial crescut a CO2 n snge, excesul de ioni de hidrogen i de presiunea parial sczut a oxigenului. Tahicardia este determinat att de aciunea direct a hipoxiei asupra sistemului conductor al inimii, ct i de creterea volumului sngelui circulant, amplificarea forei de aspiraie a cutiei toracice, sporirea returului venos spre inim. Aceste fenomene conduc la supraumplerea atriilor cu snge i la declanarea reflexului de pe receptorii acestor compartimente. Mecanismele compensatorii de lung durat se includ n hipoxia cronic (boli ale sistemului cardiovascular, respirator, tumori, reedina n localitile montane). n aceste condiii se intensific secreia eritropoietinei de ctre celulele aparatului juxtaglomerular al rinichilor, ceea ce stimuleaz eritropoieza cu creterea concentraiei de eritrocite i cantitii de hemoglobin n snge i n final mrete capacitatea oxigenic a sngelui. Suprafat difuzional a plmnilor crete, se hipertrofiaz musculatura respiratorie i cardiomiocitele. n celule crete numrul de mitocondrii i activitatea enzimelor lanului respirator. n condiiile hipoxiei cronice n organele de importan vital (de ex., creierul) crete att capacitatea arterelor i capilarelor cerebrale, ct i vascularizarea esuturilor n urma angiogenezei. n hipoxia cronic apar modificri structural-funcionale ale esuturilor de ordin compensator i reparativ. S-a stabilit c deficitul de macroergi fosfai condiionat de

hipoxie contribuie la intensificarea sintezei acizilor nucleici i a proteinelor. Se intensific procesele plastice ce stau la baza hipertrofiei cardiomiocitelor i muchilor respiratori. Totodat funcionarea sistemului respirator i cardiovascular devine mai econom o dat cu creterea activitii sistemului energogenetic al celulei (creterea numrului de mitocondrii, activarea enzimelor lanului respirator). n cadrul hipoxiei cronice scade producerea hormonilor tireotrop i tiroidieni, ceea ce conduce la scderea intensitii metabolismului bazal cu micorarea necesitilor celulelor n oxigen. S-a stabilit c hipoxia induce activarea enzimelor sistemului antioxidant (a superoxiddismutazei, a catalazei .a.) pentru neutralizarea produilor peroxidrii lipidelor, care pot altera celula. n diferite tipuri de hipoxie complexele de mecanisme compensatorii difer de exemplu, hipoxia hipoxic induce creterea minut-volumului cordului, iar n hipoxia circulatorie, cauzat de scderea capacitii contractile a cordului, realizarea acestui mecanism compensator devine imposibil. La fel n hipoxia respiratorie este diminuat capacitatea reaciilor compensatorii ale aparatului respirator, n hipoxia provocat de unele anemii (de ex., anemiile aregenerative) lipsete reacia la eritropoietine, iar n hipoxia circulatorie devin incompetente reaciile vasculare. Hipoxia este un puternic factor stresant, care stimuleaz sistemul hipotalamushipofiz-suprarenale cu hipersecreia glucocorticoizilor, care activeaz enzimele lanului respirator i stabilizeaz membranele lizozomale, mpiedicnd eliminarea hidrolazelor lizozomale i autoliza celulei. Aciunea patogen a hipoxiei. n hipoxii pronunate mecanismele adaptivcompensatorii devin insuficiente, astfel dezvoltndu-se hipoxia decompensat, caracterizat prin tulburri biochimice, funcionale i structurale. Rezultatul final al acestor dereglri sunt leziunile celulare n organele supuse hipoxiei. Aceste leziuni celulare sunt de origine hipoxic, hiponutriional, hipoenergetic, acidotic. Leziunile celulare n hipoxie reprezint procese patologice tipice celulare cu anumite particulariti n diferite organe. La baza tuturor leziunilor hipoxice celulare st insuficiena de macroergi fosfai, fapt ce limiteaz capacitatea celulelor de a-i menine homeostazia celular. Glicoliza compenseaz nesemnificativ procesele oxidative, acest lucru fiind important doar pentru celulele creierului i cordului. Mecanismul leziunilor celulare n condiiile deficitului de macroergi const n tulburarea transportului selectiv al ionilor prin membrana celular, proces energodependent. Ca rezultat intracelular se acumuleaz ionii de Na, iar extracelular ionii de potasiu, ceea ce conduce la scderea potenialului membranar i la tulburarea excitabilitii celulelor nervoase i musculare. mpreun cu ionii de Na n celule ptrunde un exces de ap, contribuind la tumefierea celulelor i citoliza osmotic. Intracelular se mai acumuleaz i ionii de Ca, care activeaz fosfolipaza A2 a mitocondriilor, degradnd complexele fosfolipidice membranare, tulburnd i mai profund funcia pompelor ionice i funciile mitocondriilor. ATP-azele activate scindeaz compuii macroergici, agravnd penuria energetic, iar activarea endonucleazelor demareaz apoptoza. Stres-sindromul declanat n hipoxia acut, pe lng efectele pozitive determinate de hipersecreia de glucocorticoizi, induce i efecte nedorite cum ar fi catabolismul proteinelor, bilanul azotat negativ, mobilizarea rezervelor lipidice ale organismului. Aciune alterant asupra celulelor au i produii peroxidrii lipidelor, proces activizat n hipoxie. Acidoza i produii peroxidrii lipidelor labilizeaz membranele lizozomale i contribuie la eliminarea hidrolazelor, care autolizeaz celula.

Ca rezultat al tulburrilor metabolice, la nivel celular apar i tulburri funcionale, fapt ce se va manifesta prin simptome clinice respective n conformitate cu specificul organului. Celulele creierului sunt foarte sensibile la hipoxie, 20% din cantitatea oxigenului necesar organismului sunt consumate de creier. n hipoxie crete permeabilitatea capilarelor cerebrale, ceea ce are drept consecin dezvoltarea edemului cerebral. ntreruperea aprovizionrii creierului cu O2 timp de 23 min conduce la leziuni neuronale i la apariia focarelor de necroz la nivelul scoarei cerebrale i al cerebelului. n hipoxia cronic n creier apar distrofii celulare la nivel cortical i subcortical, edem cerebral. Miocardul se caracterizeaz printr-o rat sczut de energogenez pe contul proceselor glicolizei anaerobe, care poate aproviziona necesitile energetice timp de numai cteva minute. Rezervele de glicogen din miocard se epuizeaz rapid. Deja peste 34 minute dup ntreruperea aprovizionrii cardiomiocitelor cu oxigen inima pierde capacitatea contractil apt s ntrein circulaia sanguin cerebral. Glicoliza induce acumularea de acid lactic, dezvoltndu-se acidoza metabolic, care conduce la scderea activitii enzimelor lanului respirator i a monoaminoxidazei. n miocard pe parcursul hipoxiei sunt desemnate distrofii lipidice. n rinichi n cadrul hipoxiei se constat necrobioza i necroza epiteliocitelor tubilor renali, ceea ce antreneaz insuficien renal. n ficat de asemenea s-a constatat necroza hepatocitelor cu sclerozarea ulterioar a organului. Aceleai procese patologice celulare se depisteaz i n alte organe parenchimatoase. Manifestarile clinice ale hipoxiei. Simptomatologia hipoxiei acute e determinat de dereglrile funciilor organelor vitale. Dereglarea activitii sistemului nervos central se exprim prin cefalee, euforie, comportamentul devine neadecvat situaiei .a. Aceste simptome sunt determinate de tulburarea proceselor de inhibiie n scoara cerebral. Paralel diminueaz controlul inhibitor al scoarei cerebrale asupra structurilor subcorticale. Apare greaa, voma, tulburri de coordonare a micrilor, convulsii. Respiraia devine periodic, scade activitatea cardiac i tonusul vascular. La scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial pn la 4020 mm Hg se instaleaz coma cerebral, cu pierderea funciilor scoarei cerebrale, a structurilor subcorticale i centrilor bulbari. La o presiune parial a oxigenului n sngele arterial mai joas de 20 mm Hg survine moartea cerebral i moartea organismului. 23.2. Hiperoxia general Hiperoxia este creterea presiunii oxigenului n esuturi ca rezultat al aportului excesiv de oxigen spre celule sau al micorrii consumului acestuia.
n condiii obinuite la nivelul mrii presiunea parial a oxigenului n atmosfer este de cca 160 mm Hg, ns n aerul alveolar, n sngele arterial i n lichidul interstiial din regiunea proximal a capilarelor ea este de doar 100 mm Hg. Consecutiv extragerii i consumului oxigenului de ctre celule presiunea oxigenului n sngele venos scade pn la 40 mm Hg. S-a constatat c presiunea de 100 mm Hg este optim pentru structurile biologice, iar creterea oxigenrii mediului este potenial nociv prin formarea de specii reactive de oxigen i peroxidarea substanelor organismului cu inducerea leziunilor celulare. Importana hiperoxiei pentru medicin const n faptul c aceasta poate fi att de origine tehnogen (hiperbaria de adncime), ct i iatrogen prin aplicarea hiperoxiei n scopuri terapeutice. Aceasta necesit cunoaterea patogeniei aciunii nocive a hiperoxiei asupra organismului uman, a mecanismelor intrinseci de protecie i elaborarea principiilor de corecie a efectelor adverse ale oxigenului.

Etiologia hiperoxiei. Toi factorii, care conduc la hiperoxie, pot fi clasificai n funcie de mecanismul patogenetic n urmtoarele clase: 1. Factorii, care mresc aportul de oxigen spre celule:

a) creterea presiunii pariale a oxigenului n aerul inspirat asociat cu presiunea atmosferic normal, sczut sau ridicat (respectiv hiperoxie normobaric, hipobaric i hiperbaric); b) sporirea transportului oxigenului spre esuturi n condiii de presiune parial normal a oxigenului n aerul inspirat (hiperventilaie pulmonar, intensificarea hemodinamicii sistemice sau regionale). 2. Factorii, care reduc consumul de oxigen de ctre celule (dereglri enzimatice i de substarat). Patogenia hiperoxiei este diferit n funcie de mecanismul de aciune a factorilor etiologici. La creterea presiunii pariale a oxigenului n aerul inspirat survine hiperoxia exogen caracterizat prin saturaia complet a hemoglobinei cu oxigen la nivelul capilarelor pulmonare (concentraia de oxihemoglobin devine egal cu 100% n loc de cca 96% normal) i n plus n snge se dizolv o cantitate suplimentar de oxigen proporional cu gradul de cretere a presiunii oxigenului n alveole. Astfel, sngele arterial n condiii normobarice conine doar 0,3 ml de oxigen n 100 ml, n timp ce n condiii hiperbarice aceasta poate s ajung la 26 ml O2/100 ml. Hiperoxia endogen este o cretere a presiunii pariale a oxigenului la nivelul celulei n condiiile coninutului normal de O2 n aerul inspirat. Hiperoxia endogen prin hiperventilaie apare n condiiile intensificrii ventilaiei alveolare (este posibil i n condiiile ventilaiei artificiale a plmnilor cu amestec de gaze cu coninut sporit de oxigen), ce conduce la creterea pO2 n aerul alveolar (care poate s se apropie de 160 mm Hg), iar n sngele arterial are loc saturaia hemoglobinei cu oxigen i dizolvarea suplimentar a oxigenului n plasma sanguin. Hiperoxia hiperdinamic apare n cadrul intensificrii hemodinamicii sistemice (creterea debitului cardiac i a debitului sanguin n organe, aportul excesiv de oxigen, care depete necesitile reale). Se caracterizeaz prin saturaia obinuit a hemoglobinei sngelui arterial (cca 96%), prin cantitatea obinuit de oxigen dizolvat n plasm, ns din cauza sporirii vitezei lineare i volumetrice a sngelui crete concentraia de oxihemoglobin n sngele venos (arterializarea sngelui venos, micorarea diferenei arterio-venoase de oxigen). Hiperoxia reactiv se dezvolt la intensificarea circulaiei sanguine regionale (hiperemia arterial) i este similar cu hiperoxia hiperdinamic, ns poart un caracter local. Hiperoxia dismetabolic este rezultatul tulburrii utilizrii oxigenului la un aport de oxigen adecvat. Se ntlnete la dereglarea activitii sau sintezei enzimelor lanului respirator n mitocondrii (hiperoxie histotoxic), n insuficiena substratului de oxidare n celule (hiperoxie de substrat). Manifestrile. Hiperoxia se manifest prin reacii compensatorii, protective i procese patologice declanate la diferite niveluri ale organismului. Reaciile compensatorii n hiperoxie constu n pstrarea presiunii normale de oxigen n celule n condiiile hiperoxiei la diferite niveluri de transport al oxigenului. De exemplu, hiperoxia conduce la spasmul vaselor cerebrale. Reaciile protective contra hiperoxiei constau n mecanisme de anihilare a formelor reactive de oxigen generate n hiperoxie. Din mecanismele protective fac parte diferite enzime i substanele antioxidante endogene i exogene superoxiddismutaza, catalaza, peroxidazele, glutationreductaza, ceruloplasmina, alfa-tocoferolul, seleniii. Hiperoxia este compensat atunci cnd creterea presiunii pariale a oxigenului la diferite niveluri de transport al acestuia nu conduce la creterea coninutului de O2 n celule (exist hiperoxemia, ns nu se dezvolt hiperoxia celular). Hiperoxia subcom-

pensat reprezint starea, cnd survine hiperoxia celular, ns intensificarea activitii sistemului antioxidant permite neutralizarea formelor reactive ale oxigenului, prentmpinnd leziunile celulare. Hiperoxia decompensat survine la epuizarea sistemului antioxidant, radicalii liberi ai oxigenului nu sunt neutralizai i are loc acumularea produilor peroxidrii lipidelor, proteinelor, nucleoproteidelor cu leziuni celulare. n scopuri curative hiperoxia se aplic numai n condiii de hiperoxibarie inhalarea oxigenului sub presiuni terapeutice de 2, maximum de 3 atmosfere. n hiperoxibarie, de rnd cu saturaia complet a hemoglobinei cu oxigen, crete i cantitatea oxigenului dizolvat fizic n plasm, ceea ce permite o mbogire cu oxigen a esuturilor chiar i n condiiile, cnd viteza circulaiei n capilare este mic (hiperemia venoas, ischemia). Astfel, oxigenarea hiperbaric compenseaz orice tip de hipoxie (cu excepia celei histotoxice), n special hipoxiile condiionate de micorarea sau inactivarea hemoglobinei (hipoxia hemic, anemic), pe contul creterii ratei oxigenului dizolvat n plasm, limf, lichid tisular. Prin intermediul oxigenrii hiperbarice sunt asigurate necesitile metabolice ale celulelor chiar i n condiiile scderii afluxului de snge la nivel de microcirculaie. Aciunea oxigenului sub presiune se rsfrnge asupra tuturor organelor, esuturilor, celulelor i structurilor subcelulare. n funcie de intensitatea reaciilor oxigendependente hiperoxia poate avea consecine att favorabile, ct i toxice, determinate de potenialul oxidativ crescut al oxigenului hiperbaric. Aciunea patogen a hiperoxiei const n formarea excesiv de specii reactive de oxigen, peroxidarea substanelor endogene, modificri de structur i dereglri funcionale ale celulelor, organelor, sistemelor organismului. n condiiile hiperoxiei are loc formarea intensiv de radicali liberi ai oxigenului anionradicalul superoxid (O2-), oxigenul singlet (1O2.), radicalul hidroxil (OH-), care altereaz fosfolipidele membranare cu formarea de hidroperoxizi lipidici i iniierea reaciilor n lan. Efectele nocive constau n distrucia membranelor citoplasmatice i a structurilor intracelulare, modificarea structurii conformaionale a proteinelor, alterarea structurii ADN-ului, ARN-ului. n final are loc leziunea membranei citoplasmatice cu dereglri ale homeostaziei celulare osmolare, electrolitice, de electrogenez, intumescena i citoliza. Leziunea membranelor mitocondriale, ale reelei sarcoplasmatice i ale lizozomilor conduce respectiv la dereglarea proceselor fosforilrii oxidative i energogenezei, la degradarea ribozomilor cu dereglarea sintezei proteinelor, la eliberarea enzimelor lizozomale cu autoliza i inducerea modificrilor ireversibile n celule pn la necroza celular. De rnd cu aceasta, sub influena oxigenului hiperbar are loc blocarea enzimelor lanului respirator (citocromoxidaza, dehidrazele), inhibiia activitii oxidoreductazelor, iar n consecin celulele pierd capacitatea de a utiliza oxigenul se instaleaz o hipoxie tisular, ceea ce conduce la tulburarea proceselor energogenetice, care i mai mult deregleaz funcia i structura membranelor celulare i a organitelor intracelulare. Procesele patologice celulare hiperoxice (leziuni celulare, necroza) conduc la procese patologice n esuturi, organe i sisteme cu consecine pentru ntreg organismul (inflamaia, reacia fazei acute, febra).

Cele mai vulnerabile structuri la aciunea hiperoxiei sunt (n ordinea descreterii sensibilitii): sistemul nervos, ficatul, testiculele, rinichii, plmnii, muchii. Acest fenomen este determinat de intensitatea diferit a metabolismului n aceste organe, de capacitatea sistemelor proteciei antioxidante n celulele respective. La aciunea hiperoxiei se tulbur funcia sistemului nervos central ca urmare a leziunilor neuronale, apar focare de necroz, se tulbur procesele electrofiziologice, survin convulsii. Leziunile celulare hiperoxice n plmni se manifest prin degradarea surfactantului de pe suprafaa alveolelor, reducerea coninutului de fosfolipide n membrana celular, oxidarea gruprilor sulfhidrile ale proteinelor, distrucia epiteliocitelor cilor aeroconductoare i a alveolocitelor cu inflamaia ulterioar (bronite, alveolite), edem pulmonar, tulburarea procesului de difuzie la nivelul barierei alveolo-capilare. Astfel, hiperoxia poate conduce la hipoxie respiratorie. Cercetrile efectuate au determinat leziuni celulare cu diminuarea funciei cordului n condiii de hiperoxie, scderea volumului sistolic, creterea rezistenei periferice a vaselor, micorarea vitezei sngelui la nivel microcirculator. Hiperoxibaria sporete permeabilitatea vascular, induce modificri distrofice la nivelul endoteliocitelor i miocitelor vasculare, modific proprietile reologice ale sngelui cu agregarea eritrocitelor. n sistemul sanguin are loc creterea permeabilitii membranelor eritrocitare pn la hemoliz. n condiii de hiperoxie crete afinitatea hemoglobinei pentru oxigen. Curba disocierii oxihemoglobinei n mediul suprasaturat cu oxigen deviaz spre stnga, deoarece cedarea oxigenului de ctre oxihemoglobin depinde de coninutul oxigenului n esuturi. n condiii de hiperoxie esuturile sunt saturate cu oxigenul dizolvat n plasma sanguin, n timp ce oxihemoglobina nu disociaz i fiind asociat cu oxigenul nu este disponibil pentru transportul dioxidului de carbon, ceea ce antreneaz acumularea n esuturi a dioxidului de carbon cu dezvoltarea acidozei. Acest proces se datorete i scderii activitii sistemelor glicolitice n eritrocite i descreterii coninutului de 23-difosfoglicerat. Procesele patologice descrise la nivel de organ (plmni, cord, mduva oaselor .a.) la rndul lor conduc la procese patologice integrale hipoxie respiratorie, circulatorie, anemic, hiperkaliemie pe seama ieirii potasiului din celulele alterate. O importan deosebit n hiperoxia extremal (la presiunea mai mare dect cea terapeutic) are acidoza, a crei patogenie const n urmtoarele. La presiunea excesiv a oxigenului n aerul inhalat are loc dizolvarea n plasma sanguin a unei cantiti de oxigen suficiente pentru asigurarea proceselor oxidative n esuturi. Din aceast cauz la nivelul capilarelor circulaiei mari nu are loc disocierea oxihemoglobinei i respectiv nu se formeaz carbohemoglobina forma de transport al dioxidului de carbon. Hipercapnia conduce la acidoz periculoas. Or, incipient hiperoxia induce creterea presiunii pariale a oxigenului n snge cu saturaia oxigenic a esuturilor, ns la aciune de lung durat induce o hipoxie mixt cu toate consecinele specifice. Acest fapt impune o pruden deosebit din partea medicului i necesit msuri terapeutice protective la aplicarea terapeutic a hiperoxibariei, deoarece pe lng efectele favorabile apar i multiple efecte nocive condiionate de potenialul oxidativ nalt al oxigenului, cu leziuni celulare ireversibile i procese patologice n organe.

24. Dishomeostaziile hormonale 24.1. Hipo- i hipercorticosteroidismul 24.2. Hipo- i hipertiroidismul 24.3. Hipo- i hiperparatiroidismul Dereglrile secreiei hormonale hipersecreia, precum i hiposecreia, modificarea reactivitii structurilor receptive fa de hormoni provoac grave perturbri n funcionarea ntregului organism i pot fi privite ca dishomeostazii generale, procese patologice integrale. Odat aprute, dishomeostaziile hormonale antreneaz consecine n form de procese patologice celulare, tisulare, de organ, care, la rndul lor, aprofundeaz procesele integrale demarnd astfel cercuri vicioase autocatalitice (autoamplificatoare), reverberatoare, care pot conduce chiar i la moartea organismului. 24.1. Hipo- i hipercorticostiroidismul Hormonii suprarenalelor controleaz homeostazia metabolismului intermediar, a apei i srurilor, caracterele sexuale secundare masculine. Insuficiena suprarenalian poate fi catastrofal, din care cauz necesit diagnostic i tratament urgent. Totodat hipersecreia suprarenalian, dei antreneaz modificri grave n organism, nu este o urgen medical. Insuficiena suprarenalian acut a fost descris de Thomas Addisson n 1949. Insuficiena suprarenalian acut poate s se dezvolte gradual evolund din insuficiena suprarenalian cronic sau accidental n stresul grav, sepsis, traumatisme, intervenii chirurgicale. De menionat c dei insuficiena suprarenalian poate fi confirmat doar peste 46 ore, ea necesit tratament urgent chiar din momentul instalrii. Patogenia, manifestrile i consecinele insuficienei suprarenaliene urmeaz din efectele biologice ale principalilor hormoni suprarenalieni glucocorticoizii (cortizolul), mineralocorticoizii (aldosteronul) i androgenii. Insuficiena glucocorticoid. Din efectele principale ale glucocorticoizilor fac parte efectul catabolic, antiinsulinic, imunosupresia, efectul antiinflamator, efectul simpaticotrop i rolul permisiv pentru catecolamine. Efectul catabolic se manifest predominant n metabolismul proteic prin inhibiia asimilrii plastice a aminoacizilor, inhibiia sintezei ARN i proteinelor, proteoliza i mobilizarea aminoacizilor din muchi i plasma sanguin i instalarea n final a echilibrului negativ de azot. Efectul antiinsulinic se manifest prin promovarea gluconeogenezei cu hiperglicemie. De menionat c glucagonul i catecolaminele amplific efectul metabolic al cortizolului, iar cortizolul stimuleaz secreia glucagonului i sinteza glicogenului n muchi i ficat, inhibnd concomitent glicogenoliza.

Glucocorticoizii moduleaz activitatea sistemului vegetativ simpatic prin cteva mecanisme prin controlul sintezei catecolaminelor, prin rolul permisiv pentru rspunsul receptorilor adrenergici la catecolamine i potenarea rspunsului adrenergic. Glucocorticoizii moduleaz intensitatea procesului inflamator (efect antiinflamator) prin stabilizarea labrocitelor, membranelor lizozomale, atenuarea aciunii mediatorilor inflamatori (efect antihistaminic), reducerea hiperemiilor inflamatoare, stabilizarea peretelui vascular i micorarea exsudaiei, inhibiia proliferrii esutului conjunctiv. Glucocorticoizii inhib imunitatea (efect imunosupresiv, antialergic) i procesele reparative. Insuficiena glucocorticoizilor se traduce prin simpaticoplegia (paralizia sistemului simpatic) cu insuficien cardiac prin micorarea contractibilitii miocardului, reducerea volumului sistolic i debitului cardiac, vasoplegie micorarea tonusului vascular cu insuficien circulatorie vasogen refractar la catecolamine, hipotensiune postural cu normovolemie, miastenie i fatigabilitate. Cortizolul stimuleaz secreia prolactinei i astfel inhib funciile gonadale, provoac amenoree, lactoree. Cauzele insuficienei glucocorticoide sunt numeroase i pot fi clasificate dup mecanismul aciunii acestora n: a) insuficiena suprarenalian primar provocat de procese patologice primare n suprarenale cu reducerea masei glandei i debitului hormonal (periculoas este distrucia a 90% din gland) tuberculoza, procese autoimune, histoplasmoza, coccidioza, blastomicoza, metastaze din plmni i sni, hemoragii n gland (apoplexie), terapia cu anticoagulani, chimioterapia, radiaia, pancreatita, dereglri circulatorii (vasculita, tromboza), extirparea suprarenalelor; b) insuficiena suprarenalian secundar hiposecreia de ACTH cu atrofia suprarenalelor n terapia cu corticosteroizi, care provoac deseori insuficiena subclinic a suprarenalelor (doza fiziologic de cortizol este de 20 mg, ceea ce echivaleaz funcional cu 5 mg prednizon sau 0,75 mg dexametazon cu aciune prelungit. Se consider c doza de 40 mg de prednizon administrat timp de 7 zile nu provoac supresia axei hipotalamus hipofiza suprarenale; c) insuficiena suprarenalian relativ suprasolicitarea hormonilor suprarenalieni vis-a-vis de secreia bazal normal sau hiposecreia compensat de ex., n stres, traumatisme, intervenii chirurgicale, combustii, sarcin. Manifestrile insuficienei glucocorticoide. Criza adrenal acut poate fi consecina evolurii agraduale (prompte) a insuficienei glucocorticoide cronice compensate. Deseori criza adrenal survine la pacienii cu terapie substituitiv glucocorticoid. Decompensarea insuficienei glucocorticoide survine la aciunea factorilor agravani stres, infecie, traumatism, intervenii chirurgicale. n atare condiii pacienii cu insuficien glucocorticoid cronic necesit mrirea dozei de hormoni. La fel, insuficiena glucocorticoid acut poate surveni la anularea prompt a steroidoterapiei. Veriga principal a insuficienei glucocorticoide este concentraia sczut de glucocorticoizi n snge. Din semnele prodromale fac parte slbiciunea muscular, fatigabilitatea, anorexia, voma, constipaiile, pierderea masei corporale, hiperpigmentaia pielii. Tabloul clinic decompensat se manifest prin dismineraloze hiponatriemie pn la 120 mEq/L, hiperkaliemie pn la 7 mEq /L, hipercalcemie, disritmii cardiace, dereglri de ECG, acidoz metabolic, hipoglicemie, febr nalt, hipotensiune arterial, oc. Consecinele insuficienei glucocorticoide sunt procesele patologice la diferit nivel ierarhic al organismului. La nivel celular survin leziuni celulare, distrofii celulare, necroza celular indus direct de hiponatriemie, hiperkaliemie, hipercalcemie, hipoglicemie, acidoza metabolic, destabilizarea membranelor celulare i lizozomale i n

mod indirect prin dereglri circulatorii. La nivel de esuturi i organe survin cardiopatia, nefropatia, osteopatia, inflamaii. La nivel de sisteme i nivel integral sunt posibile imunosupresii, insuficien circulatorie vasculogen, oc, acidoza metabolic, com. La rndul lor, procesele patologice generale conduc la procese patologice celulare secundare cu escalarea procesului spre dezintegrarea organismului survine moartea. Corecia. Corecia patogenetic esenial a insuficienei glucocorticoide este administrarea glucocorticoizilor, ceea ce permite restabilirea de urgen a circulaiei sanguine. De menionat c terapia ocului de orice etiologie doar cu vasopresori este ineficace, deoarece cortizolul este sinergist cu vasopresorii endogeni. Hipoglicemia se corecteaz cu 5% glucoz n soluie izotonic de clorur de sodiu. Excesul de kaliu se nltur cu rin cationic administrat oral sau rectal, care absoarbe excesul de kaliu. Hipercalcemia cedeaz la clorur de sodiu i corticosteroizi. Hipovolemia se corecteaz cu infuzii de electrolii n asociaie obligatorie cu glucocorticoizi (pn la 48 l la 70 kg mas corporal), deoarece n lipsa steroizilor lichidele infuzate mresc presiunea venoas central fr mrirea debitului cardiac, ceea ce poate provoca insuficien cardiac acut. Hipersecreia glucocorticoid poate fi primar (tumori suprarenaliene productoare de hormoni), secundar (adenom hipofizar cu hiperproducie de corticotropin), hiperplazia celulelor adrenale ectopice i iatrogen la administrarea de glucocorticoizi exogeni. Veriga principal este prezentat de creterea concentraiei cortizolului plasmatic cu manifestri specifice activitilor biologice ale glucocorticoizilor. Factorii patogenetici sunt efectele catabolice ale glucocorticoizilor referitor la proteine proteoliza, hiperaminoamcidemia. Efectul antiinsulinic se manifest prin gluconeogenez, hiperglicemie, depozitarea excesiv de glicogen n muchii striai i ficat, intensificarea lipogenezei cu depuneri excesive de grsimi n esutul adipos n mod selectiv n regiunea interscapular (gheb de bivol), trunchiului, feei (faa pletoric n form de lun), strii abdominale (rupturi de colagen). Efectul simpaticotrop se traduce prin hipertensiune arterial. Hipersecreia asociat de androgeni determin hirsutism, dismenoree, acnee, osteoporoz. Hipercorticismul nu prezint urgen medical i nu necesit intervenii terapeutice prompte. Insuficiena mineralocorticoizilor. Mineralocorticoizii (principalul este aldosteronul) efectueaz reabsorbia n canaliculele renale distale doar a 2% din sodiul filtrat i asigur transportul pasiv al apei, ns aceasta are importan vital n meninerea homeostaziei de sodiu i ap. Concomitent mineralocorticoizii mresc excreia potasiului, magneziului, calciului i cationilor de amoniu (NH4+) n canaliculele renale. n aa mod aldosteronul menine constant volumul lichidului extracelular i indirect filtrarea glomerular, debitul renal al plasmei, iar prin inhibiia produciei reninei menine constant i presiunea arterial. Insuficiena mineralocorticoizilor micoreaz debitul renal al plasmei, filtrarea glomerular, reabsorbia sodiului i apei. Hipoaldosteronismul este efectul enzimopatiilor suprarenale, a hiporeninemiei n insuficiena renal. Stimulii provocatori, care transform hipoaldosteronismul subclinic latent n hipoaldosteronism clinic manifestat, sunt situaiile care necesit cantiti excesive de aldosteron restricia alimentar a sodiului, poziia vertical a corpului, hipovolemia. nc o cauz important a insuficienei mineralocorticoide este hiporeninemia n insuficiena renal. Efectele eseniale dishomeostatice produse de hipoaldosteronism sunt hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza excretorie. Insuficiena reabsorbiei renale a sodiului este cauza natriurezei intense i consecutiv a hiponatriemiei. n mod cuplat ionii de hidrogen sunt reinui n snge i conduc la acidoza excretorie. Paralel are loc

insuficiena secreiei canaliculare i retenia kaliului cu hiperkaliemie. Dishomeostaziile minerale sunt nsoite de manifestri clinice proprii acestor procese patologice generale. Consecinele hipoaldosteronismului sunt determinate de dishomeostaziile minerale i se traduc prin procese patologice la nivel celular (leziuni celulare osmolare, acidotice, dereglrile electrogenezei i excitabilitii celulelor excitabile, distrofii celulare, necroza celular), dereglri nervoase, insuficien cardiac i vascular, procese patologice generale hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza excretorie. Hiperaldosteronismul poate fi primar (adenomul solitar al suprarenalelor), secundar, extraadrenal i n toate cazurile de activizare a sistemului renin angiotenzin (insuficiena cardiac, tumori reninsecretorii, stenoza arterei renale, vasoconstricia). Se manifest prin hiperreninemie, hipertensiune arterial, hipernatriemie, hipokaliemie, alcaloz. Androgenii adrenali posed activitate androgen slab, ns pot fi convertii periferic n testosteron. Din efectele biologice ale androgenelor face parte manifestarea exagerat a caracterelor secundare masculine i efectul anabolic n metabolismul proteic. Pentru brbai androgenii suprarenalieni au o importan mic, deoarece se produc n exces androgenii testiculari. La femei 60% din testosteronul circulant este de origine suprarenal, iar hipersecreia provoac virilism. Respectiv hiposecreia androgenilor provoac slbirea efectelor anabolice, atenuarea pilozitii i secreiei glandelor sebacee, subierea pielii, micorarea masei musculare i corporale. 24.2. Hipo- i hipertiroidismul Dishomeostaziile tiroidiene reprezint procese patologice integrale. Din acestea fac parte coma mixedemic i criza tireotoxic. Coma mixedemic prezint un proces patologic integral provocat de insuficiena grav i acut a hormonilor tiroidieni. Cauzele primare ale comei mixedemice sunt: tiroidectomia, hipotiroidismul autoimun, radioterapia, radiaia extern, enzimopatii, deficitul de iod, medicaia antitiroid, terapia cu litiu. Din cauzele secundare fac parte procesele patologice hipofizare cu hiposecreia de tirotropin (tumori compresive, dereglri circulatorii, dereglri hipotalamice). Insuficiena tiroidian compensat poate deveni decompensat cu evoluie n com mixedemic sub aciunea condiiilor defavorizante a factorilor ce agraveaz deficitul sau mresc necesitatea n hormoni tiroidieni: temperaturile sczute, infeciile, insuficiena cardiac, traumatisme, accidente cerebrovasculare, hemoragii, hipoxia, hipoglicemia, hiponatriemia, hiperbaria, unele medicamente anestezicele, narcoticele, iodurile. Manifestrile. Manifestarea esenial a insuficienei tiroidiene primare n afeciunile glandei tiroide este nivelul sczut de hormoni tiroidieni paralel cu valorile crescute de tirotropin n snge, iar a mixedemului secundar micorarea concomitent a concentraiei n snge a hormonilor tiroidieni i a tirotropinei. Coma mixedemic ca o decompensare tiroid acut este caracteristic pentru femeile btrne n stare de stres n perioada de iarn i traduce adaptarea neadecvat la frig n lipsa calorigenezei tiroide. Coma mixedemic se manifest prin micorarea energogenezei, intolerana frigului, slbiciune muscular, parestezii, hipotermie (pn la cca 32C; a fost relatat temperatura de 24C), edem. Accidentele urgente din cadrul comei mixedemice prezint hipoventilaia pulmonar cu acidoz respiratorie, hipotonia arterial, ocul, hipoglicemia, pleurezia, hidropericardul. Corecia patogenetic const n restituia hormonilor tiroidieni, nlturarea factorilor ce decompenseaz insuficiena tiroidian, corecia hiponatriemiei,

hipercalcemiei, hipoglicemiei, susinerea respiraiei, restabilirea temperaturii corpului, a presiunii arteriale, lichidarea ocului. Coma mixedemic netratat se termin cu moartea; letalitatea comei mixedemice tratate oscileaz de la 0 la 50%. Criza tirotoxic. Criza tirotoxic reprezint starea de hiperactivitate a glandei tiroide, hipersecreia de hormoni tiroidieni sau hiperreactivitatea receptorilor specifici. Cauzele crizei tirotoxice: gua toxic difuz, multinodular sau uninodular, triiodtironintoxicoza, tiroidita tirotoxic, tumoarea productoare de tirotropin, hipertiroidismul hipotalamic, hipertiroidismul exogen (hipertiroidismul iatrogen n hormonoterapie). Condiii favorizante sunt infeciile, hipoglicemia, cetoacidoza diabetic, stresul emoional, interveniile chirurgicale, combustiile, traumatismele. Patogenia nu este pe deplin clar, deoarece gravitatea clinic nu coreleaz cu nivelul hormonilor tiroidieni n snge. Se presupune c ar avea importan hiperactivitatea catecolaminelor, dei nici nivelul acestora nu corespunde tabloului clinic. Posibil, are loc suprapunerea i sumaia hipertiroidismului i hiperactivitii adrenergice. Manifestrile sunt mediate direct de hipertiroidism i de hiperactivitate adrenergic. Caracteristice sunt dou sindroame clinice discrete hipertiroidismul activ (criza tirotoxic propriu-zis) i hipertiroidismul apatic. Hipertiroidismul activ caracteristic pentru decada a VII-a de via se manifest prin pierderi ponderale moderate (pn la 5 kg), masa tiroidei de cca 45 g, insuficien cardiac, fibrilaie atrial, depresie, apatie. Hipertiroidismul apatic este caracteristic pentru decada a IX-a de via i se manifest prin pierderi ponderale de pn la 20 kg, tiromegalie (masa tiroidei pn la 70 g), oftalmopatie. Din alte manifestri comune fac parte hipermetabolismul tiroid, febra, intolerana cldurii, hipermotilitatea gastrointestinal, miocardita tireotoxic, tahicardia sinuzal, palpitaiile, mrirea presiunii arteriale sistolice cu cea diastolic normal, murmurul sistolic, decompensarea cardiac, ocul, coma, agitaia, nervozitatea, anxietatea, disfuncia hepatic, hiperglicemia. Corecia const n inhibiia sintezei de hormoni tiroidieni sau a eliberrii hormonilor din coloidul tiroid, n inhibiia conversiei periferice a tetraiodtironinei n triiodtironin, blocada adrenergic periferic, ngrijirea i suportul general controlul febrei, aplicaii externe reci, diuretice, glicozide cardiace, rehidratarea n caz de deshidratare, steroizi n doze de stres 300 mg /zi. Consecine ale hipertiroidismului sunt procesele catabolice, cardiopatia, insuficien cardiac. 24.3. Hipo- i hiperparatiroidismul Hipoparatiroidismul este o form idiopatic rar i se manifest prin hipocalcemie, hiperfosfatemie i hipocalciurie. Hipocalcemia se manifest prin tetanie, convulsii, hiperexcitabilitate epilepsie, spasm carpal, fibrilaii musculare, hiperventilaie tetanic, hipocapnie, alacaloz respiratorie. Hiperparatiroidismul primar este o manifestare a adenomului paratiroid cu hipersecreie independent de nivelul calcemiei. Se manifest prin hipercalciemie, hipofosfatemie, osteoclazie cu resorbia calciului din oase, hipercalciurie, miastenie, poliurie cu nicturie. Hiperparatiroidismul secundar se observ n hipovitaminoza D i se manifest prin hiperplazia paratiroidelor, osteomalacee, hipocalcemie. 25. Insuficiena organelor vitale

25.1. 25.2. 25.3. 25.4. 25.5.

Insuficiena circulatorie Insuficiena respiratorie Insuficiena hepatic Insuficiena renal Dereglrile activitii nervoase. Coma

Insuficiena organelor vitale reprezint procese patologice integrale, care provoac modificri structurale i dereglri funcionale n toate structurile organismului la toate nivelurile de organizare ierarhic. Aceste procese patologice pot fi calificate ca tipice, deoarece nu depind de specificul factorului etiologic i se manifest n mod stereotip la majoritatea speciilor biologice. Insuficiena organelor vitale ca procese patologice integrale poate fi determinat de procese patologice celulare, de organ i sistemice, dar ulterior ele singure declaneaz procese patologice celulare, de organ i sistemice (leziuni celulare, distrofii celulare, necroz celular, inflamaie, atrofie, sclerozare, insuficiena altor organe vitale). Evoluia succesiv i alternarea proceselor locale i generale conduce la aprofundarea i diversificarea insuficienei organelor vitale pn la insuficien poliorganic i moartea organismului. 25.1. Insuficiena circulatorie Insuficiena circulatorie reprezint un proces patologic integral caracterizat prin micorarea hemoperfuziei organelor, discordana dintre debitul sanguin actual i necesitile reale metabolice ale organismului. Etiologia. n funcie de procesul patologic, care a iniiat insuficiena circulatorie, distingem urmtoarele cauze i respectiv forme: 1) afeciuni cardiace de divers etiologie; 2) afeciuni vasculare; 3) afeciuni mixte ale cordului i vaselor sanguine; 4) modificri ale reologiei sngelui, mrirea rezistenei periferice a circulaiei. Patogenia afeciunilor, care au condus la insuficien circulatorie, este determinat de specificul factorului etiologic i de particularitile organului afectat. Totodat veriga principal patogenetic a nsi insuficienei circulatorii de orice origine este hipoperfuzia organelor, care determin toate procesele patologice ulterioare. Hipoperfuzia generalizat poate avea un caracter acut (de ex., ocul) sau cronic (insuficiena circulatorie cronic). Manifestrile principale ale insuficienei circulatorii sunt nespecifice i prezente n toate formele. Din acestea fac parte reducerea volumului sistolic i a debitului cardiac, micorarea presiunii arteriale, hiperemia venoas n toate organele, reducerea perfuziei cu snge a organelor, hipoxia, hiponutriia. Consecinele insuficienei circulatorii sunt determinate de hipoperfuzia organelor, inclusiv i celor vitale, cu leziuni celulare hipoxice, hipoenergetice, acidotice, distrofii celulare i necroz celular, inflamaie, atrofie, sclerozare. Caracterul generalizat al insuficienei circulatorii determin localizarea leziunilor celulare n toate organele cu instalarea insuficienei poliorganice. 25.2. Insuficiena respiratorie

Insuficiena respiratorie reprezint un proces patologic integral caracterizat prin incapacitatea aparatului respirator de a asigura necesitile actuale ale organismului n oxigen.

Etiologia. Insuficiena respiratorie poate fi provocat de: 1) factorii patogeni, care altereaz SNC (centrul respirator) de ex., traume mecanice, hipertensiunea intracranian, dereglri cerebrovasculare, infecii, intoxicaii; 2) factorii patogeni care provoac afeciuni ale aparatului respirator de natur obstructiv i restricitiv; 3) factorii patogeni care deregleaz hemodinamica pulmonar. Patogenia proceselor patologice, care conduc la insuficien respiratorie, este n funcie de specificul factorului etiologic i de particularitile organelor afectate. Veriga patogenetic principal a tuturor formelor de insuficien respiratorie independent de factorul etiologic este hipoxia respiratorie hipoxemia i hipoxia celulelor. Manifestrile i consecinele insuficienei respiratorii sunt expresie a hipoxiei organelor: leziuni celulare hipoxice, hipoenergetice i acidotice, distrofii celulare, necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare. Gradul leziunilor celulare este funcie a gradului de hipoxie i a rezistenei organului fa de hipoxie. Vulnerabilitatea la hipoxie este maxim pentru creier cu descretere pentru ficat, rinichi, miocard. Echivalentul funcional al leziunilor hipoxice sunt dereglrile activitii tuturor organelor. Insuficiena respiratorie poate fi periodizat conform gradului dereglrilor funcionale n: 1) stadiul analeptic declanarea de ctre hipoxemie a reaciilor compensatorii (hiperventilaia pulmonar, hiperfuncia cardiac tahicardie i mrirea volumului sistolic, hipertensiune arterial); 2) stadiul toxic decompensarea funciilor (dispnee, tahicardie cu diminuarea forei de contracie i a volumului sistolic, hipotensiune arterial, creterea presiunii venoase centrale, insuficiena circulatorie); 3) stadiul terminal prbuirea presiunii arteriale, bradicardie, aritmie, fibrilaie ventricular, asistolie, bradipnee, respiraie periodic, respiraie agonal, stop respirator. 25.3. Insuficiena hepatic Insufuciena hepatic reprezint un proces patologic integral aprut la sistarea parial sau total a funciilor ficatului i manifestat prin dishomeostazii, dismetabolisme generale i dereglri circulatorii sistemice incompatibile cu viaa. Etiologia. Insuficiena hepatic este numitorul comun patogenetic, la care eventual pot parveni toate afeciunile hepatice. n funcie de mecanismul de aciune factorii hepatopatogeni se clasific n: a) factori patogeni mecanici, fizici, chimici (traumatisme mecanice, peroxizii lipidici, alcoolul etilic); b) factori patogeni biologici (echinococ, leptospire, bacterii, virui); c) factori discirculatorii regionali (tromboz, embolie) sau sistemici (insuficiena circulatorie); d) factori patogeni dismetabolici (hipoglicemie, hiperlipidemie); e) factori patogeni autoimuni. Patogenia general a insuficienei hepatice const n dezvoltarea consecutiv sub aciunea factorilor etiologici a proceselor patologice n form de leziuni, distrofii i necroza hepatocitelor, inflamaia, atrofia i sclerozarea ficatului cu reducerea succesiv a funciilor. Manifestrile insuficienei hepatice sunt consecutive pierderii funciilor ficatului. Dereglrile metabolismului glucidic constau n diminuarea funciilor hepatice de glicogenogenez, gluconeogenez, depleia glicogenului n ficat. Aceste dereglri se traduc prin intolerana glucidelor ingerarea glucidelor pe orice cale provoac hiperglicemie nalt de scurt durat cu eliminarea ulterioar a glucozei prin rinichi

glucozurie. Starea dominant a homeostaziei glucidice este hipoglicemia persistent cu micorarea glicemiei pn la nivelul critic de nutriie a creierului. Penuria de energie are consecine fatale pentru neuroni inhibiie depolarizant, leziuni celulare, necroz, ceea ce se soldeaz cu com hipoglicemic. Diminuarea proceselor glicolitice i oxidrii glucozei pe calea pentozofosforic micoreaz rezervele de oxalacetat necesar pentru includerea acetil- CoA n ciclul Krebs i la rezervele de NADP.H necesar pentru resinteza acizilor grai din acetat. Consecin a ambelor procese este acumularea acetatului cu sinteza i acumularea n exces a corpilor cetonici. De rnd cu aceasta depleia glicogenului n ficat conduce la lipoliza intens i la mobilizarea lipidelor din esuturilre adipoase cu hiperlipidemie de transport. De asemenea scade capacitatea hepatocitelor de a sintetiza acid glucuronic, necesar pentru procesele de detoxicare, ceea ce diminueaz capacitatea detoxifiant a ficatului i rezult autointoxicaie cu produi endogeni substane biologic active (serotonina), hormoni (aldosteron, estrogene), xenobiotice. n final dereglrile metabolismului glucidic se manifest prin depleia glicogenului n ficat, prin hipoglicemie, hiperlipidemie, hipercetonemie i acidoz metabolic, autointoxicaie. Consecinele, la care converg dereglrile metabolismului glucidic, sunt hiponutriia creierului cu eventuale leziuni neuronale: leziuni, distrofii i necroz celular cu consecinele generale respective. Dereglrile metabolismului lipidic n insuficiena hepatic rezult din mobilizarea intens a lipidelor din esuturile adipoase paralel cu incapacitatea ficatului de a metaboliza aceste lipide. n aa mod survine hiperlipidemia de transport, iar din cauza incapacitii ficatului de a metaboliza acizii grai i hiperlipidemia de retenie, invadarea organelor cu lipide, infiltraia i distrofia gras a ficatului, miocardului, rinichilor. Lipoliza intens cu formarea n exces de acizi grai conduce la oxidarea lor i acumularea excesiv de acetat. Din cauza deficitului de oxalacetat devine imposibil scindarea acetatului n ciclul Krebs, iar din cauza deficitului de NADP.H devine imposibil resinteza de acizi grai. n aceste condiii surplusul de acetat nesolicitat este transformat n corpi cetonici cetogeneza (aceton, acid beta-oxibutiric i acetilacetic), ceea ce conduce la acidoz metabolic. De rnd cu aceste modificri are loc diminuarea capacitii ficatului de a sintetiza fosfolipide i lipoproteine cu instalarea deficitului acestor substane. Consecinele nocive ale dereglrilor metabolismului lipidic sunt hiperlipidemia, infiltraia i distrofia gras a ficatului, hipercetonemia, cetoacidoza. Dereglrile metabolismului proteic constau n afectarea sintezei de proteine albumine, globuline de transport, proteinele sistemului coagulant (protrombina, fibrinogenul), proteinele sistemului antioxidant (transferina, ceruloplasmina), dereglarea proceselor de transaminare, dezaminare, sinteza ureei din amoniac. Consecinele acestor dismetabolisme sunt multiple. Hipoalbuminemia conduce la hipoonchie cu edeme i hidropizii. Insuficiena globulinelor deregleaz transportul substanelor biologic active vitamine, microelemente, hormoni. Deficitul de protrombin i fibrinogen, de rnd cu deficitul de vitamina K consecutiv malabsorbiei intestinale a vitaminelor liposolubile, cauzeaz sindromul hemoragic, iar deficitul antioxidanilor intensificarea proceselor de peroxidare. Dereglarea proceselor de transaminare face imposibil transformarea reciproc a aminoacizilor, n urma creia diminueaz sinteza proteinelor, se creeaz un surplus de aminoacizi hiperaminoacidemia cu eliminarea acestora n urin aminoaciduria. Incapacitatea ficatului de a sintetiza ureea conduce la acumularea n exces a amoniacului hiperamoniemia cu alcaloz metabolic, se stopeaz disocierea oxihemoglobinei, survine spasmul vaselor cerebrale i encefalopatia din cauza hipoxiei creierului.

Alcaloza metabolic se complic cu alcaloza respiratorie, din cauz c hiperamoniemia provoac hiperventilaie i eliminarea excesiv a dioxidului de carbon din snge. Dereglarea funciilor catabolice a ficatului conduce la acumularea hormonilor nedegradai estrogene, aldosteron cu consecinele respective feminizarea la brbai, retenia sodiului cu hipernatriemie i eliminarea potasiului cu hipokaliemie, edeme hiperosmotice. Dereglarea metabolismului bilirubinei i acizilor biliari, aminelor biogene se traduce prin hiperbilirubinemie, posibil i colalemie, hiperaminemie (histamina, serotonina, tiramina). Liza hepatocitelor de orice origine (toxic, ischemic, hipoxic, viral, autoimun, prin peroxidare) provoac eliberarea de enzime intracelulare cu hiperenzimemie (aminotransferaze). Or, rezultatul final al insuficienei hepatice sunt dismetabolismele generale (hipoglicemia, hipoproteinemia, hiperlipidemia, hipercolesterolemia), dishomeostaziile generale (hipercetonemia, acidoza metabolic, hiperamoniemia, hipernatriemia, hipoxia, hiperenzimemia), dismetabolismele locale (infiltraia i distrofia gras a ficatului, miocardului, rinichilor), dereglri circulatorii locale cerebrale, hepatice i insuficiena circulatorie sistemic. Efectul proceselor patologice integrative iniiate de insuficiena ficatului sunt ulterior localizate n diferite organe n form de procese patologice locale secundare leziuni celulare, distrofii celulare, necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare n ficat, miocard, rinichi, creier. Procesele patologice secundare n rinichi se finalizeaz prin insuficien renal acut. Leziunile secundare ale miocardului se manifest prin tahicardie, insuficien cardiac, aritmii. n tractul digestiv survin eroziuni, hemoragii. Modificrile respiraiei externe se manifest prin respiraia periodic Kussmaul, hiperventilaie, alcaloz respiratorie, exhalaia cu miros hepatic miros de paie mucezite. Ischemia hipofizei conduce la necroz cu dezvoltarea panhipopituitarismului, inclusiv i a diabetului insipid. n creier procesele patologice celulare se traduc prin leziuni cerebrale cu com hepatic. Coma hepatic reprezint dereglri grave ale activitii nervoase a activitii nervoase superioare cu pierderea cunotinei, pierderea reflexelor necondiionate, dereglarea funciilor vitale respiraia, circulaia, funciile animale i vegetative. Coma hepatic parcurge n evoluia sa cteva stadii: coma uoar cu pierderea cunotinei; coma de gravitate moderat lipsa reaciei la excitanii algici, apariia reflexelor patologice (Babinski); coma profund dereglri ale respiraiei, circulaiei, dereglri metabolice, pierderea funciilor vegetative, hipotermia; coma terminal prbuirea presiunii arteriale, sistarea respiraiei, stop cardiac, moartea. 25.4. Insuficiena renal Insuficiena renal este un proces patologic integral caracterizat prin reducerea parial sau total a funciilor glomerulare i tubulare ale rinichilor cu tulburarea homeostazei mediului intern, procese patologice celulare i dereglri secundare al funciilor organelor vitale. Insuficiena renal la aduli survine atunci, cnd diureza este mai mic dect 25 ml/or, densitatea urinei mai joas de 1,005 g/cm3. n aceste condiii rinichii nu elimin toate deeurile metabolice, ceea ce se traduce prin mrirea concentraiei de uree n snge mai sus de 20 mmol/l. Etiologia. Insuficiena renal este punctul de convergen a numeroaselor procese patologice renale i extrarenale: procese discirculatorii sistemice (boala hipertensiv, hipovolemia, ocul, insuficiena circulaiei sistemice), dishomeostazii i dismetabolisme generale (hipo- i disproteinemii, hiperlipidemii, hipercolesterolemie, amiloidoz),

dereglri renovasculare (ateroscleroza arterelor renale, arterioloscleroza, hiperemie venoas, ischemie renal, infarct, embolie), afeciuni directe ale glomerulelor, canaliculelor renale i esutului interstiial, blocul cilor urinare, anomalii i defecte congenitale, procese autoimune i tumorale. Patogenia. n insuficiena renal sunt reduse sau abolite toate funciile homeostatice ale rinichilor: meninerea homeostaziei hidrice i electrolitice, a echilibrului acido-bazic, a presiunii osmo-oncotice a sngelui, excreia cataboliilor, reglarea presiunii arteriale, funcia endocrin de secreie a eritropoietinelor. Manifestrile insuficienei renale sunt determinate de dishomeostaziile consecutive abolirii funciilor renale i constau n tulburarea bilanului azotului, a echilibrului hidric, electrolitic, osmo-oncotic, acido-bazic, dereglri discirculatorii i insuficiena eritropoiezei. Tulburrile metabolismului azotat se reduc la retenie azotat datorit scderii filtrrii glomerulare i hipercatabolismului proteic creterea concentraiei ureei plasmatice cu o rat de 1020 mg%/ zi n formele necomplicate i de 20100 mg%/ zi n formele hipercatabolice, creterea concentraiei creatininei, acidului uric, aminoacizilor. Rezultanta acestor procese este instalarea hiperazotemiei creterea concenraiei n snge a azotului rezidual, neproteic. Tulburarea echilibrului hidric este datorat oligoanuriei i este exprimat prin echilibrul hidric pozitiv (aportul de ap este superior pierderilor) cu hiperhidratare global, retenia intravascular a apei, hiperhidratarea hiperosmolar extracelular, deshidratarea intracelular. Tulburarea echilibrului electrolitic are forme de hiponatriemie, variaiile clorului le urmeaz pe cele ale sodiului, cu excepia pierderilor digestive, potasiul este de obicei crescut (hiperkaliemia) chiar i n absena unor surse exogene de potasiu, iar n formele complicate (septicemie, hemoliz, distrucii tisulare) rata creterii kaliemiei este mai mare i poate determina tulburri de ritm i de conducere n miocard cu modificri caracteristice pe ECG; concentraia calciului este de regul sczut (hipocalcemia) i se datoreaz hiperfosfatemiei, hipoalbuminemiei i tulburrilor de hidroxilare renal ale vitaminei D cu scderea concomitent a absorbiei intestinale de calciu; hiperfosfatemia, hipersulfatemia. Dezechilibrul acido-bazic se caracterizeaz prin acidoz excretorie datorit suprimrii mecanismelor renale de secreie a ionilor de hidrogen paralel cu consumul bicarbonatului de sodiu. Toxemia nefrogen se datoreaz acumulrii substanelor toxice endogene provenite att din procesele patologice primare, ct i din retenia metaboliilor. Cele mai importante toxine uremice sunt acidul guanidinsuccinic, poliamidele de origine intestinal (putrescen), fenoli i derivai fenolici, peptide cu masa molecular medie i parathormonul n concentraii crescute. Dishomeostaziile renale, fiind rezultatul afeciunilor rinichilor, conduc la procese patologice celulare, tisulare i de organ n toate sistemele funcionale ale organismului. Clinic procesele patologice de organ i sistem ca urmare a insuficienei renale se traduc printr-o serie de sindroame sindromul neuropsihic, cardiovascular, respirator, digestiv i hematologic. Procesele patologice secundare la nivelul SNC sunt leziunile, distrofia i necroza neuronilor cu dereglarea proceselor de generare i propagare a impulsului electric, care sunt provocate de hiperhidratarea i intumescena creierului, edemul cerebral, hiperkaliemia, acidoza, acunea toxic a substanelor azotate reinute n organism. Echivalentul clinic al acestor procese este astenia psihic i fizic, apatia, cefaleea, crampele musculare, convulsiile, meningismul, paresteziile, obnubilarea, halucinaiile,

delirul, coma cerebral. n cord se nregistreaz leziuni celulare, distrofia i necroza miocardiocitelor, miocardita, pericardita provocate de hiperkaliemie i hipocalcemie, hiperazotemie. Drept rezultat se deregleaz procesele de generare i acumulare a energiei, electrogeneza (anihilarea potenialului de repaus), excitaia (formarea potenialului de aciune) i contractibilitatea miocardiocitelor. Aceste procese se manifest prin modificri ale traseelor ECG i prin semne clinice ale insuficienei cardiace diminuarea debitului cardiac, hipotensiune arterial, creterea presiunii venoase centrale, hiperemie venoas n circuitul mare sau mic, hipoperfuzie general, hipoxie circulatorie. Simptomele respiratorii sunt determinate att de afeciunile directe nefrogene ale aparatului respirator (pneumonie, edem pulmonar, pleurezie), ct i de afeciunile directe ale centrului respirator de dishomeostaziile renale (retenii azotate i acidoza) i se traduc prin hiperventilaie alveolar, respiraia periodic Kussmaul i CheyneStokes, respiraie agonal, stop respirator. Procesele patologice la nivelul aparatului digestiv au forma inflamaiei totale stomatit, gastrit, enterit, colit i sunt condiionate de excreia excesiv a produilor azotai de glandele i mucoasa tubului digestiv (uree, creatinin, amoniac etc.). Simptomele digestive sunt anorexia, colicile intestinale, diareea, ulceraii, voma cu deshidratare, hipocloremie i hipokaliemie, epuizarea bicarbonailor, acidoza excretorie. Dereglrile hematologice sunt consecina mai multor factori patogenetici din cadrul insuficienei renale: a) a aciunii directe a dishomeostaziilor generale electrolitice, onco-osmotice, acido-bazice asupra esutului hematopoietic; b) a hiposecreiei eritropoietinelor de ctre rinichi; c) a hiposideremiei prin tulburarea reutilizrii fierului eliberat n hemoliz cu blocarea acestuia n esuturile reticuloendoteliale; d) a hemoragiilor prin tulburrile de hemostaz prezente n mod constant i datorate unor defecte calitative n funcia plachetar, deficitului de formare a trombocitelor i prin perturbri n sinteza unor factori de coagulare; e) a hemolizei intravasculare determinate de acidoz. Perturbrile hematologice se manifest prin anemii cu caracter microcitar hipocrom sau normocitar normocrom. Se observ i leucocitoz neutrofil, indicator al iritaiei medulare produse, probabil, de retenia azotat sau de infecie. Osteodistrofia renal este o tulburare a metabolismului fosfocalcic i acidozei i const n intensificarea proceselor osteoclastice, disocierii intense a srurilor de calciu din matricea osului cu eliminarea calciului. Or, consecinele insuficienei renale sunt procese patologice celulare (leziuni, distrofii, necroza), tisulare i de organ (inflamaia, scleroza organelor vitale), integrale (insuficiena poliorganic, coma uremic, moartea). 25.5. Dereglrile activitii nervoase. Coma Coma reprezint un proces patologic integral i un sindrom clinic, dereglarea grav a activitii nervoase caracterizat prin inhibiia sistemului nervos central cu perturbarea grav cantitativ a contiinei, cu alterarea profund a funciilor de relaie, iar la un anumit grad i a celor vegetative (respiraia, circulaia). Coma rezid pe supresia global a funciilor neuronale sau pe leziuni focale n trunchiul cerebral (infarctul de trunchi cerebral). Etiologia. n funcie de cauza declanatoare deosebim com primar i secundar. Coma primar este provocat de aciunea direct a factorului patogen asupra sistemului nervos central traumatisme, infecii, intoxicaii exogene cu toxine neuro- i psihotro-

pe, dereglri cerebrovasculare. Coma secundar are drept cauze diferite procese patologice integrale extracerebrale cu implicarea secundar n proces a sistemului nervos central: de ex., insuficiena respiratorie, insuficiena circulatorie, insuficiena hepatic, insuficiena renal, dereglri endocrine (diabetul zaharat, mixedemul, hipertiroidismul, insuficiena suprarenalelor), dereglri metabolice intoxicaii exogene, hipoglicemii, hipercetonemie, hiperamoniemie, uremie, autointoxicaii gastrointestinale. Patogenia comei primare este determinat de caracterul factorului patogen, care afecteaz direct sistemul nervos central; coma secundar este determinat de leziunile secundare ale sistemului nervos central, de dishomeostaziile, dismetabolismele, dizoxiile i dereglrile circulatorii survenite de pe urma afeciunilor extracerebrale. De menionat c oricare ar fi originea comei n patogenia ei se formeaz cercuri vicioase, care reverbereaz, se autoaprofundeaz, conducnd n final pn la moarte. Astfel, n comele primare cercul vicios are urmtorul algoritm: leziuni primare cerebrale leziuni secundare extracerebrale leziuni secundare cerebrale leziuni extracerebrale teriare leziuni cerebrale teriare etc. n coma secundar schema este urmtoarea: leziuni primare extracerebrale leziuni secundare cerebrale leziuni secundare extracerebrale leziuni cerebrale teriare leziuni teriare extracerebrale etc. Comele primare provocate de leziunile directe ale creierului sunt diverse dup etiologie i patogenie. Patogenia comei are la baz fie o distrucie mecanic a teritoriilor cheie din trunchiul cerebral sau a cortexului (coma anatomic), fie o dereglare global a proceselor metabolice cerebrale (coma metabolic). Mecanismele fiziopatologice de producere a sindromului comatos variaz n funcie de etiologie i de localizarea leziunilor cerebrale. Strile comatoase din bolile degenerative cerebrale (boala Pick, Alzheimer, coreea Huntington, epilepsia mioclonic progresiv, isteria etc.) rezult din tulburrile intrinseci ale metabolismului neuronal i glial. Coma poate fi provocat de procese intracraniene traumatisme craniocerebrale (comoie, contuzie, fracturi), procese inflamatorii (meningite i meningoencefalite de diferit natur), compresiunea direct a creierului n unele procese expansive ce intereseaz regiunile importante pentru meninerea strii de contiin (edemul cerebral regional sau generalizat, tumori cerebrale, abcese, chisturi i anevrisme), tulburri circulatorii arterio-venoase i de lichid cefalorahidian. Toate aceste procese sunt asociate cu un sindrom de hipertensiune intracranian i semne de compresiune ale trunchiului cerebral anizocorie (dimensiuni inegale ale pupilelor) cu midriaz (dilatarea pupilei) i tulburri cardio-respiratorii grave. n patogenia comelor vasculare cerebrale (hemoragia, ischemia, embolia cerebral i encefalopatia hipertensiv) se pronun diminuarea debitului sanguin cerebral cu dereglarea ulterioar a metabolismului neuronal sau glial, att prin deprivarea de oxigen, substraturi energetice i cofactori metabolici, ct i prin acumularea de catabolii. Comele secundare pot fi toxice, metabolice sau apar n cadrul bolilor somatice. Comele toxice exogene sunt provocate de medicamentele cu aciune depresiv asupra SNC, anestezice, alcool etilic, barbiturice, morfin, atropin, unele toxine endogene, ganglioplezice (fenotiazina), monoxid de carbon i insecticide.

Din comele toxice endogene fac parte coma hipoglicemic, diabetic, tireotoxic i mixedemic, suprarenalian, eclamptic, uremic, hepatic, n insuficiena respiratorie i circulatorie. Coma uremic reprezint faza clinic terminal a insuficienei renale. Manifestrile ei variate sunt n funcie de etiologia insuficienei renale cronice, de gradul de afeciune renal, de rezistena individual, de eficacitatea terapeutic .a. Fiecare din aceti factori explic predominana unuia sau altuia din simptomele, prin care se manifest coma uremic. n coma uremic prevaleaz ntoxicarea organismului cu produi azotoi (uree, creatinin, acid uric), la care se adaug tulburri grave ale echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic hiponatriemie, hiperkaliemie, scderea pH-ului sanguin etc. Se consider c responsabile de manifestrile clinice ale uremiei ar fi ureea, care se elimin prin intestin i, sub aciunea florei microbiene locale, se transform n substane toxice (carbonatul i carbamatul de amoniu) i aciunea toxic a substanelor aromatice reinute n organism. Pe lng retenia de substane toxice (autointoxicaie) la apariia simptomelor caracteristice sindromului uremic contribuie i tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice (deshidratarea, hiperhidratarea, acidoza, hiponatriemia, hiperkaliemia). Toate acestea, alternd permeabilitatea membranelor celulare i modificnd structurile intracelulare (mitocondriile, microzomii, ribozomii), perturbeaz metabolismul enzimatic celular (n special n celulele nervoase, miocardiocite i eritrocite). Comele prin tulburri electrolitice se ntlnesc n hiper- i hiponatriemie, hiper- i hipokaliemie, acidoz metabolic i respiratorie, hiper- i hipomagneziemie, hiper- i hipocalcemie. n coma diabetic se instaleaz un dezechilibru hidro-electrolitic, realizndu-se n final o hiperosmie plasmatic, hemoconcentraie accentuat i deshidratare celular. Deshidratarea este produs prin glucozurie i poliurie i implic creterea corpilor cetonici n snge cu majorarea concentraiei radicalilor acizi. Acetoacidoza diabetic asociat tulburrilor hidroelectrolitice determin grave tulburri metabolice la nivelul SNC prin perturbarea echilibrului electrolitic al membranei celulare, prin ieirea ionilor de potasiu din celul i ptrunderea ionilor de sodiu. n patogenia comei diabetice un rol important i se atribuie reducerii consumului de glucoz n esutul cerebral i scderii progresive a consumului de oxigen. S-a sugerat c cetoacidoza prin tulburrile ionice i intumescena mitocondriilor ar mpiedica utilizarea glucozei celulare prin dereglarea penetraiei ei intramitocondriale. Se presupune, de asemenea, c acumularea corpilor cetonici ar interfera cu metabolismul cerebral prin blocarea competitiv a unor compui ai ciclului Krebs. Alt ipotez ncearc explicarea tulburrilor neurologice din coma diabetic prin concentraia crescut de acid gama-aminobutiric (GABA), care, n calitate de mediator inhibitor, ar determina o inhibiie direct a transmiterii neuronale. n comele tireotoxice, n urma mririi consumului celular de oxigen sub aciunea excesului de catecolamine i tiroxini, se tulbur metabolismul celular cu acidoz i transmineralizare, survin procese patologice celulare (leziuni celulare, distrofie, necroz) cu predominan n cord i creier (hipotalamus i cortex). n coma hepatic pe prim-plan se situeaz hiperaminoacidemia, hiperamoniemia, lactacidemia, alcaloza, hipoxia cerebral. Aciunea toxic a amoniacului asupra esutului nervos s-ar datora blocrii acizilor alfa-cetoglutaric, glutamic i sustragerii ATP, necesar altor procese funcionale ale celulei nervoase. Comele hepatice au n patogenia lor intoxicaia cu produi ai digestiei intestinale nedetoxicai de ctre ficat i absorbii n circulaia sistemic, tulburri electrolitice grave, exces de amoniac provenit

din proteinele alimentare, aldosteronismul secundar cu tendin spre retenie hidric i edem cerebral. Ca mecanism patogenetic al comei n insuficiena respiratorie se particularizeaz hipoxia i hipercapnia. Coma eclamptic (toxicoza gravidelor sau pseudouremia) se realizeaz prin creterea brusc a presiunii intracraniene, prin edem cerebral i ischemie, printr-un mecanism de vazoconstricie arterio-venoas, care duce la staz, creterea permeabilitii vaselor i edem. n acest mod se produce o jen n circulaia lichidului cefalorahidian n regiunea creierului cu tulburri de nutriie a celulelor nervoase. Aceast form de com se accentueaz i prin instalarea insuficienei renale. Evoluia comei parcurge cteva stadii: a) coma uoar (superficial, subcom) pierderea cunotinei, ns bolnavul poate fi trezit episodic; b) coma moderat lipsa reaciei la excitanii algici, apariia reflexelor patologice; c) coma profund pierderea funciilor vegetative; d) coma terminal, depit cu prbuirea presiunii arteriale, stop cardiac, moartea; n aceast com supravieuirea poate fi realizat doar prin intermediul resuscitrii cardio-respiratorii artificiale. Manifestrile comei. Oricare ar fi etiologia comei aceasta se manifest printr-un ansamblu de dereglri tipice ale funciilor vitale, care include: a) dereglrile funciilor SNC: a activitii nervoase superioare, a reflexelor necondiionate, a motilitii, sensibilitii, funciilor vegetative; b) dereglrile hemocirculatorii cu hipoperfuzia organelor; c) dereglrile respiratorii cu hipoventilaie sau hiperventilaie; d) insuficiena renal; e) insuficiena hepatic; f) dereglri endocrine; g) dereglri metabolice. Corecia patogenetic se efectueaz n funcie de etiologia i patogenia comei i include: a) dezintoxicaia (hemodializa, hemosorbia, enterosorbia, diuretice); b) deshidratarea (manitol, sorbitol); c) administrarea sedativelor, hipotermia craniului; d) restabilirea hemocirculaiei sistemice i cerebrale; e) oxigenoterapia; f) lichidarea acidozei i alcalozei. Consecin a comei cerebrale terminale este decesul cerebral. Decesul cerebral este starea caracterizat prin pierderea ireversibil a funciilor cerebrale corticale, subcorticale i ale trunchiului cerebral cu sistarea consecutiv a controlului asupra centrilor funciilor vitale i absena activrii cortexului cerebral prin cile reticulare ascendente. Evident, decesul cerebral antreneaz moartea organismului. 27. Dishomeostaziile termice Homeotermia reprezint meninerea temperaturii constante a corpului i este asigurat de activitatea centrilor nervoi de termoreglare i a sistemelor efectoare prin meninerea echilibrului dintre termogenez i termoliz. Dishomeostaziile termice se manifest prin hipertermie i hipotermie general.

Hipertermia reprezint un proces patologic integral la animalele homeoterme i la om ca urmare a tulburrii echilibrului dintre termogenez i termoliz i caracterizat prin predominarea absolut sau relativ a termogenezei i prin creterea temperaturii corpului mai sus de 37C. Cauzele hipertermiei sunt ridicarea temperaturii mediului ambiant, intensificarea proceselor de termogenez i reducerea capacitii organismului de cedare a cldurii. Patogenia hipertermiei const n instalarea dezechilibrului termoreglrii cu predominarea absolut sau relativ a termogenezei asupra termolizei. Sunt posibile cel puin trei variante de dezechilibru al termoreglrii: aportul excesiv de cldur din ambian i termoliza relativ insuficient pentru cedarea surplusului de cldur; termogeneza absolut mrit i termoliza relativ insuficient; reducerea absolut a termolizei cu nivel normal de termogenez. Stadiile hipertermiei. Hipertermia parcurge n evoluia sa dou stadii eseniale: stadiul de compensare cu pstrarea homeostaziei termice i stadiul de decompensare cu hipertermie propriu-zis. Stadiul de compensare reprezint intervalul de timp din momentul aciunii factorilor etiologici i includerii mecanismelor de adaptare a organismului. Strategia reaciilor adaptative const n limitarea termogenezei i sporirea termolizei. Limitarea termogenezei se efectueaz prin inhibiia parial a proceselor nervoase i a secreiei endocrine cu inhibiia consecutiv a funciilor organismului i a proceselor metabolice catabolice (exotermice). Intensificarea termolizei se efectueaz prin mai multe reacii. n perioada compensatorie are loc mrirea debitului sanguin periferic prin dilatarea vaselor periferice, ceea ce conduce la creterea de zeci de ori a termolizei prin conductibilitate i iradiere. n acelai timp, la egalarea temperaturii aerului atmosferic cu temperatura corpului, cedarea cldurii prin conducere sau iradiere nceteaz. n aceste condiii unica cale de cedare a cldurii rmne creterea debitului sudoral concomitent cu reducerea important a concentraiei clorurii de sodiu n sudoare, ceea ce prentmpin pierderile considerabile de sruri i eventualele dishomeostazii electrolitice, care pot deveni mai periculoase pentru organism dect hipertermia. La evaporarea unui gram de ap se consum cca 580 calorii, iar lund n considerare volumul maxim al sudoraiei timp de 24 de ore egal cu 1012 litri, devine clar importana i eficacitatea acestui mecanism al termolizei. n acelai timp, creterea umiditii aerului atmosferic pn la 100% ntrerupe i acest mecanism al termolizei, ceea ce conduce la tulburri ale homeostaziei termice. Stadiul de decompensare sau hipertermia propriu-zis survine la epuizarea treptat i insuficiena reaciilor adaptative i se caracterizeaz prin dezechilibrul termic predominarea termogenezei asupra termolizei i ridicarea temperaturii corpului. Astfel stadiul de decompensare se caracterizeaz nu numai prin ridicarea temperaturii corpului (ocul termic), ci i prin grave tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic de pe urma suprancordrii mecanismelor termolizei a secreiei sudoripare i hiperventilaiei pulmonare. Hipertermia ncepe o dat cu creterea temperaturii corpului i este consecin a epuizrii i prbuirii mecanismelor de termoreglare. n aceste condiii au loc un ir de modificri succesive, cum ar fi creterea temperaturii pielii, vasodilataia, creterea transpiraiei urmate de intensificarea pierderii cldurii prin convecie, iradiere i evaporare. n acelai timp, dilatarea excesiv a vaselor periferice poate evolua n colaps vasomotor, sincope de cldur, edem de cldur, considerabile pierderi hidrosaline cu deshidratare i grave tulburri electrolitice.

Sincopa de cldur reprezint un accident caracterizat prin pierderea cunotinei, determinat de micorarea brusc a presiunii arteriale pe fundal de vasodilatare excesiv sau colaps vascular. Edemul de cldur localizat preponderent n membrele inferioare apare ca rezultat al suprasolicitrii termolizei, tulburrilor vasomotorii i dilatrii vaselor tegumentelor, al dereglrii bilanului hidroelectrolitic i nu n ultimul rnd aportului crescut de ap i sare. Deshidratarea organismului n hipertermii survine n cazul, n care volumul pierderilor lichidiene prin transpiraie abundent i ndelungat depesc volumul aportului hidric. Ca urmare a deshidratrii iniial apare oliguria compensatorie i numai n cazul cnd aceasta devine insuficient pentru restabilirea echilibrului hidric scade volumul lichidului interstiial cu creterea concomitent a osmolaritii, ieirea apei din celule survine deshidratarea hiperosmolar, care se manifest prin sete, oboseal, ameeli, oligurie, pirexie, iar n stadiile avansate prin delir i moarte. O importan deosebit n patogenia hipertermiei aparine pierderilor saline i tulburrilor electrolitice care de asemenea survin n cazul, n care pierderile de sruri depesc aportul acestora. Dei prin transpiraie se pierde uor i sodiul, i potasiul, totui hiponatriemia este principala tulburare electrolitic cu scderea osmolaritii lichidului extracelular, deshidratare extracelular i hiperhidratare intracelular. n consecin apar manifestri specifice perturbrilor hidrice i electrolitice cum ar fi oboseala, cefalea, crampele musculare, greurile, voma, spasmul piloric, atonia gastrointestinal cu reducerea absorbiei apei din tubul digestiv. Crampele musculare se caracterizeaz prin spasme dureroase ale muchilor scheletici, iar patogenia lor const n pierderea apei extracelulare, hipovolemie (pn la 50% din volumul sngelui circulant), hemoconcentraie, tulburri microhemocirculatorii, hipotensiune arterial i n final se instaleaz insuficiena circulatorie nsoit deseori de sincope. n condiii de hipovolemie i hipotensiune survine insuficiena renal cu retenie azotat, creterea concentraiei ureei n snge, care mai este agravat i de hemoconcentraie. Astfel, n urma pierderilor lichidiene prin transpiraie i ulterior prin vom se tulbur funcia renal, apare hiperazotemia, care agraveaz i mai mult fenomenele dispeptice. Un alt factor patogenetic important al stadiului de decompensare este anhidroza lipsa sudoraiei n ambian cald. Ea survine ca rezultat al epuizrii procesului sudoral i deshidratrii critice, incompatibile cu viaa. Anhidroza determin creterea necontrolat a temperaturii corpului, care conduce la oc termic, com i moarte. ocul termic se caracterizeaz prin grave tulburri cerebrale i absena sudoraiei, consecin a prbuirii mecanismelor de termoreglare, creterii temperaturii corpului i autontreinerii hipertermiei (4142C). Astfel, ocul termic este condiionat de pierderile hidrice i saline, epuizarea i ntreruperea procesului sudoral, ceea ce menine temperatura crescut a corpului. Instalarea ocului termic este favorizat de anumii factori, cum ar fi mbrcmintea clduroas neadecvat temperaturii mediului, munc fizic intens n ncperi nchise cu temperatur ridicat, temperatura crescut a aerului atmosferic, expuneri ndelungate la aciunea razelor solare, presiunea i umiditatea crescut a aerului, lipsa curenilor de aer etc. ocul termic apare mai des pe fundalul suprasolicitrii fizice, deoarece n activitate muscular intens se produc cantiti importante de cldur suplimentar. Ali factori endogeni favorizani ocului termic sunt obezitatea, vrsta naintat, alcoolismul, afeciunile cardiace, respiratorii, hepatice, intoxicaiile cronice.

Consecinele hipertermiei sunt procesele patologice celulare (leziuni celulare, necroza celular), procesele patologice integrale (dishidrii, dishomeostazii electrolitice, insuficiena circulatorie, ocul, insuficiena respiratorie, coma, moartea organismului). Hipotermia reprezint un proces patologic integral caracterizat prin tulburarea termoreglrii i micorarea temperaturii corpului sub 6,5. n general se disting trei grupe de stri hipotermice: hipotermia patologic, consecin a aciunii ndelungate a temperaturii sczute a mediului; hipotermia medical, indus n scopuri terapeutice, anestezice sau chirurgicale; hipotermia fiziologic, ce apare n cursul sezonului rece la o serie de mamifere. Hipotermia poate surveni prin reducerea considerabil a termogenezei, prin intensificarea termolizei sau prin ambele mecanisme, ns n toate cazurile termoliza predomin absolut sau relativ asupra termogenezei. Termogeneza se reduce n caz de imobilizare, n special la bolnavii cu regim strict la pat, iar la copiii mici i la btrni termoreglarea imperfect cu hipotermia poate surveni chiar i n timpul somnului. n cazuri patologice hipotermia prin reducerea termogenezei se instaleaz n oc traumatic, hemoragii masive, boli infecioase (dizenteria), boli cronice ndelungate cu stri careniale i grave tulburri metabolice (inaniie, diabet grav, mixedem, insuficien renal, hepatic), leziuni ale sistemului nervos nsoite de tulburri vasomotorii importante sau de paralizii. Intensificarea termolizei cu reducerea concomitent a termogenezei contribuie la scderea brusc a temperaturii pn la valori incompatibile cu viaa. Astfel se ntmpl n surmenaj, epuizare fizic, distrofie alimentar. Hipotermia survenit n stare de ebrietate se explic prin faptul c alcoolul dilat vasele periferice i inhib funcia centrului termoreglator. Hipotermia patologic n cele mai dese cazuri este consecin a intensificrii termolizei pe fundalul termogenezei iniial normale, de exemplu n cazul temperaturii sczute i umiditii sporite a aerului atmosferic, vntului puternic, mbrcmintei neadecvate temperaturii sczute .a. n evoluia hipotermiei patologice se disting dou perioade: stadiul de compensare i stadiul de decompensare. Stadiul de compensare se caracterizeaz prin meninerea temperaturii corpului n limitele normei datorit reaciilor de compensare, care condiioneaz restructurarea termoreglrii. n varietatea de mecanisme adaptative n primul rnd se includ mecanismele de termoreglare fizic orientate spre limitarea termolizei. Astfel, spasmul vaselor periferice i reducerea debitului sanguin periferic diminueaz cedarea de cldur prin conducere, convecie i iradiere. Reducerea considerabil a debitului sanguin periferic scade semnificativ temperatura pielii i a esuturilor subcutanate, ceea ce poate provoca diverse tulburri metabolice, hiperpermeabilitate vascular i celular, deshidratare intracelular, degerturi cu distrucia mecanic a esuturilor. n condiiile temperaturii sczute a tegumentelor se ntrerupe procesul sudoral i respectiv evaporarea. n plus, la animale piloerecia asigur formarea unui strat termoizolant de aer, ce limiteaz considerabil termoliza. La om aceast reacie s-a pstrat n form rudimentar (piele de gin). O alt reacie este meninerea unei poziii specifice (poza embrionului, ghem), care reduce termoliza prin micorarea suprafeei corpului expuse mediului ambiant. La o aciune mai intens sau mai ndelungat a frigului se includ i mecanismele termoreglrii chimice asigurate de modificrile neuroumorale i orientate spre intensificarea termogenezei. n consecin crete tonusul muscular, apare frisonul, ce asigur o termogenez mai intens; se intensific secreia adrenalinei de ctre medulosuprarenale i consecutiv crete glicogenoliza n ficat i muchi; glucocorticoizii stimuleaz neoglucogeneza i astfel crete nivelul glucozei n snge, sporete consumul

de oxigen; hormonii tiroidieni decupleaz oxidarea de fosforilare, ce determin eliberarea energiei n form de cldur. Dei decuplarea oxidrii de fosforilare provoac o nclzire rapid a organismului, ea nu poate asigura adaptarea ndelungat la frig, deoarece se reduce formarea macroergilor i asigurarea cu energie a proceselor metabolice. La epuizarea reaciilor compensatorii mecanismele de termoreglare devin incapabile de a mai asigura homeostazia termic, temperatura corpului ncepe s scad, dei consumul de oxigen iniial rmne intens i numai la etapa avansat a hipotermiei intensitatea metabolismului scade paralel cu temparatura corporal. Stadiul de decompensare se caracterizeaz prin scderea treptat a temperaturii n pofida faptului c mecanismele termoreglatorii sunt ncordate la maxim. Astfel, scderea temperaturii bazale pn la 3032 la om este nsoit de tulburri funcionale grave, dar nc reversibile: dispnee, intensificarea activitii cardiace, creterea presiunii arteriale i vitezei de circulaie, frison i suprancordare metabolic. Pe msura scderii temperaturii scade frecvena i fora contraciilor cardiace, n timp ce presiunea arterial rmne nalt, graie vasoconstriciei i rezistenei periferice crescute, viteza torentului sanguin se reduce considerabil. Se reduce frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii, apare somnolena, micrile voluntare sunt stinghere, iar ulterior dispare frisonul, treptat se instaleaz o rigiditate muscular, individul pierde cunotina, reflexele pupilare i periferice sunt diminuate. Dac temperatura scade mai jos de 26, se inhib toate funciile vitale ale organismului: metabolismul energetic se reduce la minim, se tulbur activitatea cardiac din cauza fibrilaiei, respiraia devine superficial i periodic, survine hipoxia, scade tonusul muscular, dispar reflexele spinale. Moartea survine n urma ntreruperii respiraiei. Consecinele hipotermiei sunt procesele patologice celulare i tisulare (leziuni celulare hipoxice, hipoenergetice, hipotermice, necroza celular, inflamaia), procesele patologice integrale (insuficiena circulatorie, insuficiena respiratorie, ocul, coma, moartea organismului). 27. ocul ocul reprezint un proces patologic tipic integral caracterizat prin hipoperfuzie persistent generalizat cu anoxie, subnutriie, leziuni celulare i insuficiena organelor vitale.
n stare de repaus circulaia sanguin se caracterizeaz printr-un anumit debit cardiac i debit sanguin n organe. Debitul cardiac reprezint volumul total de snge propulsat de fiecare ventricul (drept sau stng) timp de 1 minut i se calculeaz prin nmulirea volumului sistolic (egal la omul matur cu cca 80 ml) la frecvena contraciilor cardiace (cca 70 pe minut). Astfel calculat debitul cardiac normal la aduli n repaus este egal cu cca 5.600 ml snge pe minut. Perfuzia organelor cu snge este caracterizat prin debitul sanguin de organ, care reprezint volumul de snge propulsat prin fiecare organ timp de 1 minut. Debitul cardiac este distribuit neuniform pentru diferite organe, n funcie direct de necesitile reale ale acestora. Astfel, pentru funcionarea normal a organelor perfuzia i consumul de oxigen pe minut n repaus trebuie s constituie: Organele splanhnice Rinichi Creier Cord Muchi Piele Restul organelor 1400 ml snge/min 1100 750 250 1200 500 600 58 ml oxigen/min 16 46 27 70 5 12

Micorarea perfuziei mai jos de valorile menionate hipoperfuzia conduce la micorarea aportului de oxigen (hipoxie) i substane nutritive (hiponutriia) ctre

organe i la evacuarea insuficient a deeurilor catabolice din organe. Or, consecinele directe ale hipoperfuziei sunt hipoxia, hiponutriia i hipoenergogeneza, acumularea n organe a deeurilor metabolice cu acidoz metabolic. Pentru fiecare organ exist valori critice ale volumului perfuziei, concentraiei de oxigen, de substane nutritive i de deeuri catabolice. Fluctuaiile acestor parametri n afara limitelor admisibile devin incompatibile cu viaa i conduc la leziuni celulare. De menionat c aceste valori critice homeostatice sunt concrete pentru fiecare organ, existnd o ierarhie a rezistenei organelor fa de aceti factori. Astfel, cele mai vulnerabile la deficitul de oxigen i substane nutritive sunt creierul, miocardul, rinichii, ficatul, pancreasul, intestinele etc. Micorarea treptat a perfuziei conduce la dereglarea funciilor organelor vitale cu instalarea insuficienei poliorganice, ceea ce i constituie n sum ocul. Etiologia i patogenia ocului. Factorii etiologi ai ocului (factorii ocogeni) sunt foarte numeroi i se clasific n conformitate cu efectul patogenetic principal, prin care acetia provoac hipoperfuzia organelor vitale. Din factorii etiologici ai ocului fac parte: a) factorii hipovolemici provoac hipoperfuzie prin micorarea volumului sngelui circulant (hemoragie, deshidratare, edeme masive, hidropizie, sechestrarea sngelui n anumite regiuni vasculare); b) factorii cardiogeni provoac hipoperfuzie prin afectarea funciei de pomp a cordului (infarct miocardic, fibrilaia ventricular), mpiedic umplerea diastolic (tamponada cordului), dereglarea ritmului cardiac (tahicardie, blocade); c) factorii vasogeni, vasoplegici provoac vasoparalizie i hipoperfuzie prin afectarea primordial a vaselor sanguine cu diminuarea tonusului vascular (endotoxine bacteriene, substane biologic active endogene, toxine exogene); diminuarea tonusului vascular conduce la scderea presiunii arteriale, la micorarea vitezei de circulaie a sngelui i, n final, la hipoperfuzie; d) factorii reohemodinamici provoac hipoperfuzie prin deteriorarea proprietilor de curgere a sngelui (mrirea vscozitii sngelui, agregarea, aglutinarea, coagularea sngelui, formarea de sludge etc.), mrirea rezistenei circulaiei, micorarea vitezei lineare i volumetrice a sngelui cu hipoperfuzie consecutiv. Or, mecanismul general, prin care numeroi factori etiologici provoac ocul este diminuarea hemocirculaiei cu instalarea a patru factori patogenetici principali hipoperfuzia, hipoxia, hiponutriia i hiperconcentraia de catabolii, care i determin leziunile celulare cu manifestrile nespecifice i specifice ale acestora n conformitate cu organul lezat. Aadar, ocul reprezint o mbinare inseparabil de dereglri generale primare hemocirculatorii ca efect al aciunii factorului ocogen plus leziuni celulare drept consecin a localizrii proceselor patologice discirculatorii i plus efecte patologice generale secundare ca efect al generalizrii leziunilor celulare conform schemei prezentate: factorul etiologic ocogen dishomeostazii generale leziuni celulare dishomeostazii generale. Reverberarea (repetarea n cerc nchis) acestor procese de cauz-efect conduce la nchiderea de cercuri vicioase, escaladarea efectelor patologice pn la moartea organismului. Succesiunea proceselor patogenetice la aciunea factorilor ocogeni este diferit.

Factorii hipovolemici micoreaz volumul sngelui circulant i consecutiv antreneaz: micorarea returului venos spre inim micorarea umplerii diastolice a ventriculelor micorarea volumului sistolic micorarea debitului cardiac micorarea presiunii arteriale micorarea vitezei de circulaie a sngelui hipoperfuzia organelor. Factorii cardiogeni iniiaz acelai lan de procese patogenetice prin micorarea volumului sistolic. Factorii vasogeni dilat vasele sanguine, crend o disproporie dintre capacitatea mrit a vaselor sanguine i volumul de snge devenit insuficient pentru meninerea presiunii arteriale n aceste condiii. n consecin scade presiunea arterial, scade returul venos spre inim, iar n final scade i perfuzia organelor. Factorii reohemodinamici modific proprietile de curgere a sngelui i rezistena circulaiei, care devine de nenvins pentru gradientul de presiune existent, ceea ce conduce la hipoperfuzia organelor. Manifestrile ocului. n tabloul ocului se evideniaz cert modificri generalizate i localizate. De rnd cu strile generale, care au provocat ocul (hipovolemia, insuficiena cardiac, insuficiena vascular, dereglri hemoreologice), se asociaz i dereglrile hemocirculaiei, respiraiei externe, homeostaziei sngelui, dereglri ale metabolismului, dishidroze, dezechilibrul acido-bazic, dezechilibrul termic. La nivel de organe are loc hipoxia celular, hiponutriia celular, acumularea de metabolii intermediari, acidoza celular, leziunile celulare leziuni membranare, mitocondriale, lizozomale, leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului Golgi, distrofii celulare, necroza, inflamaia. Reaciile compensatorii. Ca rspuns la dishomeostaziile survenite la aciunea factorului ocogen sunt declanate numeroase reacii compensatorii. Reaciile compensatorii n oc poart caracter diferit n cele dou perioade ale ocului perioada erectil i perioada torpid. n majoritatea formelor de oc, cu excepia ocului hemoragic, n perioada erectil are loc excitaia generalizat a sistemului nervos central i a poriunii simpatice ale sistemului nervos vegetativ. Hipotensiunea arterial, factor patogenetic cardinal pentru oc, diminueaz aciunea asupra baroreceptorilor din patul vascular i iniiaz excitarea sistemului nervos simpatic, hipersecreia de catecolamine de ctre medulosuprarenale, hipercatecolaminemia. Consecin a acestor reacii compensatorii este spasmul microvaselor dotate cu alfa-adrenoreceptori organele splanhnice, pielea, rinichii. Totodat vasele dotate cu beta- adrenoreceptori din creier, miocard, circuitul mic nu sunt supuse vasoconstriciei. n consecin survine centralizarea circulaiei sanguine cu redistribuirea sngelui n favoarea organelor vitale i sacrificarea alimentaiei organelor non-vitale. Concomitent se intensific i efectele pozitive cardiogene ino-, batmo- i cronotrope ale substanelor adrenomimetice, rezultnd tahicardia menit s asigure debitul cardiac n condiiile volumului sistolic micorat. Consecutiv excitaiei sistemului simpatic este iniiat i reacia stres cu activarea axei hipotalamus adenohipofiz corticosuprarenale i hipersecreia de corticoliberin, corticotropin i glucocorticoizi. Hipoperfuzia i ischemia rinichilor conduce la activarea sistemului reninangiotensinogen-aldosteron cu constricia microvaselor periferice i hipersecreia de aldosteron, reabsorbia intens a sodiului din urina primar, hipernatriemie i hiperosmolaritatea plasmei sanguine. Hiperosmolaritatea excit celulele hipotalamice osmosensibile, ceea ce conduce la hipersecreia de vasopresin cu aciune antidiuretic, viznd reinerea n organism a apei, meninerea volemiei i homeostaziei osmotice.

Hipoxemia declaneaz intensificarea respiraiei cu hiperventilaie, cu arteriolizarea optim a sngelui n circulaia pulmonar. Penuria de oxigen n celulele consumatoare comuteaz metabolismul de la mecanismele aerobe la cele anaerobe, ceea ce asigur celula, dei pe un timp scurt, cu energia necesar. Toate reaciile compensatorii cu semnificaie biologic pozitiv viznd meninerea vieii n condiiile extremale conin, ns, i fenomene potenial nefavorabile, care iniiaz sau aprofundeaz ocul. Astfel, hipercatecolaminemia persistent, dei acioneaz preponderent n organele non-vitale, provoac n acestea vasoconstricie cu hipoxie i chiar leziuni celulare hipoxice. Hipoxia organelor se manifest nespecific prin mrirea permeabilitii peretelui vascular, leziuni celulare hipoxice cu toate consecinele, eliberarea de potasiu n spaiul intercelular i consecutiv n snge, intensificarea proceselor metabolice anaerobe cu acumularea de acid lactic n celul (acidoza celular) i n snge (hiperlactacidemia). Hipoxia tisular conduce la eliberarea din mastocite a histaminei i serotoninei, care compromit aciunea vasoconstrictoare a catecolaminelor, mresc permeabilitatea vaselor i intensific filtraia lichidului intravascular i proteinelor serice n interstiiu. Aciunea vasoconstrictoare a catecolaminelor este i mai mult anihilat de acidoza tisular n consecin microvasele precapilare, care sunt cele mai sensibile la aciuni adrenergice, se dilat, n timp ce vasele postcapilare, mai puin sensibile la aciunea catecolaminelor, rmn spasmate. Relaxarea sfincterelor precapilare concomitent cu spasmul persistent al sfincterelor postcapilare rezult supraumplerea capilarelor cu snge, care nu poate s se scurg prin sfincterul postcapilar spasmat, ceea ce mrete presiunea hidrostatic, intensific procesele de filtrare a lichidului din vase n interstiiu are loc sechestrarea sngelui n capilare (hemoragie intracapilar) i a lichidului transvazat n spaiul interstiial, ceea ce aprofundeaz hipovolemia. n aa mod se nchide cercul vicios hipovolemie sechestrarea sngelui hipovolemie, iar centralizarea circulaiei este succedat de decentralizare. Intensificarea proceselor metabolice anaerobe, de rnd cu generarea de energie necesar celulelor, conduce la acumularea acidului lactic i la leziuni celulare acidotice, activarea proteazelor lizozomale cu intensificarea proceselor de autoliz celular. Hiperventilaia antreneaz eliminarea n exces a dioxidului de carbon i asocierea la acidoza metabolic produs de acidul lactic a alcalozei respiratorii produs de deficitul de acid carbonic. Hipersecreia de aldosteron reine sodiul n snge i interstiiu. Ulterior ionii de sodiu ptrund n celulele cu permeabilitatea membranar compromis, provocnd hiperosmolaritate i hiperhidratare intracelular, intumescen i leziuni mecanice ale celulelor. Vasopresina intensific reabsorbia apei n tubii colectori renali (oligoanuria), contribuind la reinerea n organism a substanelor catabolice cu intoxicaie nefrogen. Suma dishomeostaziilor primare i secundare rezult hipoperfuzia critic a organelor tradus prin procese patologice celulare leziuni celulare, distrofii, necroz. Manifestarea proceselor patologice n organe este n conformitate cu funciile dereglate ale acestora. n sistemul nervos central, la nivel de neuron, hipoxia i penuria de energie provoac dereglarea proceselor nervoase cu prevalena inhibiiei depolarizante, dezechilibrul vegetativ cu predominarea tonusului simpatic urmat de paralizia acestui compartiment vegetativ (simpaticoplegia). n sistemul cardiovascular pe lng dereglrile circulaiei sanguine enumerate (hipovolemie, debitul sistolic i cardiac micorat, hipotensiune arterial, tahicardie),

paralizia sfincterului precapilar concomitent cu spasmul sfincterelor precapilare provoac sechestrarea lichidului n aa-numitul al treilea spaiu, survine decentralizarea hemodinamicii i n plus grave dereglri n cord hiperemia venoas, staza capilar, alterarea hipoxic i acidotic a miocardului, insuficien cardiac. Reaciile aparatului respirator se traduc prin dispnee, respiraie frecvent i superficial, respiraie periodic, hipocapnie, alcaloza respiratorie n asociaie cu acidoza metabolic. Procesele patologice n rinichi constau n micorarea filtraiei glomerulare i alterarea hipoxic a epiteliocitelor renale cu insuficien renal. Hipoperfuzia i hipoxia ficatului se soldeaz cu leziunea hepatocitelor, diminuarea funciilor metabolice hepatice hipoprotrombinemie, hipoalbuminemie, intensificarea proceselor glicogenolitice i glicolitice, epuizarea rezervelor de glicogen, acidoz, diminuarea sintezei de uree cu acumularea amoniacului, hiperbilirubinemie, compromiterea funciei de barier a ficatului i autointoxicaie. Afeciunile intestinale se manifest prin leziuni hipoxice ale epiteliului intestinal, mrirea permeabilitii peretelui intestinal, absorbia abundent n snge a substanelor intermediare i a metaboliilor microbieni, n special a endotoxinelor bacteriilor gramnegative, cu activarea mediatorilor inflamatori, leziuni directe vasculare i celulare astfel n asociaie cu insuficiena hepatic survine autointoxicaia intestinal. n oc au loc i leziuni celulare n pancreas cu autoactivarea enzimelor pancreatice, autoliza pancreasului, eliberarea n snge a enzimelor pancreatice i efectul generalizat al acestora colaps. n snge are loc hemoconcentraie cu creterea hematocritului i vscozitii, modificri hemoreologice agregarea celulelor, formarea de sludge, hemocoagularea pn la CID (coagularea intravascular diseminat). Din modificrile biochimice ale sngelui cele mai eseniale sunt: hipercatecolaminemia, hiperenzimemia, hipoglicemia, hiperlactacidemia, hiperamoniemia, hiperazotemia, hiperaminemia, hiperkaliemia, activarea sistemului kininic. Repetarea perpetu a ciclurilor de generalizare-localizare a proceselor patologice conduce la aprofundarea ocului i la tranziia n oc ireversibil. Debordarea ocului dup limitele reversibilitii survine la instalarea leziunilor celulare. Or, gradul leziunilor celulare survenite n oc sunt i reperele demarcaionale dintre ocul reversibil i cel ireversibil. Ireversibilitatea ocului este condiionat de leziuni ale vaselor sanguine, epuizarea rezervelor energetice, coagularea intravascular a sngelui, leziuni celulare, necroza i autoliza celular. Volumul masiv al leziunilor celulare ireversibile, insuficiena funcional poliorganic explic letalitatea nalt de pe urma ocului i necesitatea coreciei dereglrilor funcionale pn la tranziia la faza ireversibil. Consecinele ocului sunt grave. Fr corecie ocul are tendin spre progresare n direcia ireversibilitii, ceea ce amenin viaa i poate conduce la moartea organismului. 28. Moartea organismului tiina, care se ocup cu studierea procesului de murire a organismului, se numete tanatologie, iar totalitatea mecanismelor de tranziie de la via la moarte constituie tanatogeneza. Tanatogeneza general legitile i mecanismele tipice de murire comune pentru toate cazurile este un compartiment al fiziopatologiei. Tanatogeneza special specificul procesului de murire n funcie de factorul patogen, nozologie, particularitile organismului este prerogativa disciplineor clinice.

Tanatologia are multiple aspecte: filozofice, teologice, biologice, medicale. Pentru medic prezint interes profesional cunoaterea cauzelor, care conduc la moarte, cunoaterea legitilor de tranziie de la via la moarte i modificrile consecutive ale funciilor sistemelor organismului, fcnd astfel posibil monitorizarea procesului de murire prin nregistrarea indicilor clinici i paraclinici, demarcaia strilor reversibile de cele ireversibile, corecia dereglrilor survenite pe parcursul procesului de murire n scopul rentoarcerii la via. Moartea organismului, antipodul vieii, evoluia fireasc a vieii din punct de vedere biologic reprezint sistarea persistent a activitii integrative a sistemului nervos central cu dezintegrarea consecutiv a organismului, sistemelor, organelor, celulelor, ceea ce se finiseaz cu transformarea materiei vii n materie moart. Cauzele morii. Factorii tanatogeni sunt factorii patogeni care afecteaz irecuperabil creierul sau sistemele vitale ale organismului cu instalarea insuficienei funcionale absolute. Patogenia general a morii. Veriga principal patogenetic a morii este sistarea persistent a activitii sistemului nervos central i dezintegrarea funcional i structural a organismului, sistemelor, organelor i celulelor. Lund n considerare interdependena dintre activitatea integrativ a sistemului nervos i rolul altor sisteme vitale ale organismului n meninertea activitii sistemului nervos central (respiraia, circulaia, nutriia, homeostazia), procesul de murire (sistarea activitii nervoase) poate fi iniiat fie prin afeciunea direct primar a SNC, fie prin afeciunea primar a sistemelor vitale de meninere a activitii nervoase. n ambele variante, ns, se includ reciproc att dereglrile activitii nervoase, ct i dereglrile funciilor sistemelor vitale ale organismului amplificndu-se i aprofundndu-se reciproc, genernd cercuri vicioase, ajungnd pn la punctul de ireversibilitate cu evoluie vertiginoas spre dezintegrarea organismului. Astfel procesul de murire poate parcurge dou piste patogenetice: 1) alterarea primar a sistemului nervos central insuficiena activitii nervoase (coma) dereglri neurogene ale sistemelor vitale insuficiena sistemelor vitale (insuficiena endocrin, respiratorie, circulatorie, hepatic, renal) dishomeostazei generale alterarea secundar a sistemului nervos central etc.; 2) alterarea primar a sistemelor vitale insuficiena sistemelor vitale (insuficiena endocrin, respiratorie, circulatorie, hepatic, renal) dishomeostazii generale alterarea secundar a sistemului nervos central insuficiena activitii nervoase (coma) dereglri neurogene secundare ale sistemelor vitale etc. Din dereglrile funciilor vitale importan tanatogen are insuficiena endocrin, respiratorie, circulatorie, hepatic, renal, care modific parametrii homeostatici ai mediului intern spre valori critice absolut insuficiente pentru meninerea activitii nervoase. Cunoaterea acestor parametri are i importan practic, fiind puncte de reper pentru corecia dishomeostaziilor survenite. Astfel, pentru meninerea activitii nervoase creierul necesit urmtoarele condiii: temperatura 3242C0, pH 7,27,6, concentraia glucozei n snge nu mai puin de 3,5 mmol/l, presiunea osmotic a plasmei 300 mosm/l (miliosmoli pe litru), coninutul oxigenului nu mai jos de 18,1 ml n 100 ml de snge (ml/100ml), aportul de oxigen 520720 ml/min/m (mililitri pe minut pentru 1 m de suprafa corporal), debitul sanguin cerebral nu mai mic de 15% din debitul sistolic la o presiune de perfuzie cel puin de 60 mm Hg, cantitatea de lactat nu mai mare de 4 mEq/l (microechivaleni pe litru), concentraia amoniacului, ureei, toxinelor endogene i exogene la valori fiziologice. De menionat c dishomeostaziile nocive

pentru creier pot fi rezultatul afeciunii primare a creierului cu dereglarea gradual a activitii nervoase i a funciilor vitale ale organismului. n practica clinic este acceptat periodizarea morii conform indicilor clinici i reversibilitii procesului de murire n cteva stri terminale: preagonia, agonia i moartea clinic. Importana pragmatic a acestei periodizri a procesului de murire const n tactica terapeutic diferit a medicului n fiecare perioad.

27.1. Strile terminale Noiunea de stare terminal a aprut de la denumirea latin terminalis stare a organismului, care finiseaz viaa, stare ntre via i moarte. Strile terminale prezint procese patologice integrale, care marcheaz finalizarea vieii i tranziia de la via la moarte. Strile terminale se asociaz cu dereglarea vitalitii organismului i micorarea critic, pn la valori incompatibile cu viaa, a parametrilor homeostatici (presiunii arteriale, presiunii gazelor n snge, temperaturii corpului, pH mediului intern i intracelular, indicilor metabolici). n prezent este acceptat clasificarea strilor terminale propus de V.A.Negovski, la care se refer: preagonia, agonia i moartea clinic. n afar de acestea la categoria de stri terminale se mai refer i starea organismului resuscitat n urma reanimrii. Etiologia. Strile terminale au etiologie variat. Cauzele mai frecvente ale strilor terminale i a morii subite sunt factorii mecanici (traumatismele), factorii fizici (temperatura nalt i joas, curentul electric), factorii chimici (toxine endogene i exogene), factorii biologici (infeciile, parazitozele), factorii alergici (alergenele) i iatrogene (supradozarea medicamentelor). Patogenia. Factorii patogeni enumerai provoac moartea prin diferite ci de aciune asupra organismului. La aciunea direct asupra creierului (aciune neurotrop) se instaleaz insuficiena activitii nervoase (coma) cu dereglri neurogene ale sistemelor vitale. Aciunea patogen primar asupra aparatului respirator (factorii pneumotropi) conduce la insuficiena respiratorie cu leziuni hipoxice n sistemul nervos central i n organele altor sisteme vitale. Afectarea primar a sistemului cardiovascular (factorii cardio- i vasotropi) conduce la insuficien circulatorie general cu hipoperfuzie, hipoxie i hiponutriie a creierului i altor organe vitale. Alterarea primar a ficatului de ctre factorii hepatotropi conduce la insuficiena hepatic cu dismetabolisme generale (hipoglicemie, hipoproteinemie, hiperlipidemie, hiperamoniemie), dereglri acido-bazice, care altereaz ulterior creierul i alte organe vitale. Afectarea primar a rinichilor exercitat de factorii nefropatogeni provoac insuficiena renal cu dishomeostazii generale n form de dishidrii, dismineraloze, dishomeostazii acido-bazice, care altereaz creierul i alte organe vitale. Astfel, indifrent de debut, n procesul tanatogenezei are loc ncercuirea lanului patogenetic n cercuri vicioase reverberatoare, autoamplificatoare, care n final i conduc la moartea organismului. Cauz frecvent direct a morii este stopul cardiac.

Cauzele stopului cardiac pot fi divizate n dou grupe cardiogene i necardiogene. La prima grup se refer infarctul miocardic, dereglri grave ale ritmului cardiac, ruperea anevrismului postinfarctic, embolia arterelor coronariene. La grupa a doua se refer afeciunile primare extracardiace ale sistemului respirator (insuficiena respiratorie), dereglri de metabolism, dismineralozele (hiperkaliemia), dezechilibrul acido-bazic (acidoza, alcaloza), afeciunile endocrine cu hipersecreie sau insuficiena hormonal. Hipoxia, hipercapnia, acidoza metabolic stau la baza perturbrilor grave de metabolism cardiac i ca urmare predominant apar dereglri de exitabilitate, conductibilitate cu micorarea concomitent a capacitii contractile a miocardului. Patogenia stopului cardiac este determinat n special de bilanul electrolitic i n primul rnd de nivelul cationilor K+ i Ca2+. n strile terminale dereglrile activitii cardiace depind nu numai de valorile cantitative ale acestora, ci i de raportul dintre ei, viteza de cretere a concentraiilor lor, gradientul intra-extracelular. Astfel, hiperkaliemia cu o evoluie brusc cu deficitul intracelular de K+ cauzeaz fibrilaii ventriculare. Creterea treptat a concentraiei de K+ n plasma sangvin cauzeaz asistolie. La oprirea activitii cardiace pe fundalul hiperkaliemiei se micoreaz sau dispare completamente activitatea electric a cordului i capacitatea contractil a lui, ceea ce determin o resuscitare cardiac dificil. La micorarea concentraiei de Ca+ miocardul pierde capacitatea contractil, fiind pstrat activitatea electric (disocierea electro-mecanic). Asistolia foarte frecvent este de origine neuroreflex cu hipertonus vagal, care nhib activitatea nodului sinusal. Stopul cardiac mai poate aprea i prin intermediul reflexelor cauzate de excitarea altor organe ce posed inervaie vagal. Foarte diverse sunt cauzele morii anestezice. Astfel poate aprea oprirea reflex a cordului drept consecin a atropinizrii insuficiente a pacientului, a aciunii cardiotoxice a barbituricelor sau aciunii accentuate simpatomimetice a unor substane anestezice inhalatorii. n afeciunile traumatice nsoite de oc posthemoragic un rol deosebit se atribuie excitaiei i dereglrilor ulterioare ale activitii SNC, stimulrii sistemului simpaticoadrenal i axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Glucocorticoizii secretai n abunden iniiaz procese catabolice. Secreia presinaptic i de ctre medulosuprarenale a catecolaminelor conduce la hipercatecolaminemie exagerat (explozie catecolaminic), care produce spasmarea vaselor colectoare i a arteriolelor periferice. Acest mecanism reglator este orientat predominant spre sfincterele pre- i postcapilare, care sunt completamente nchise de catecolamine. Este foarte important faptul c aceast nchidere are loc n pofida influenelor reglatorii asupra microcirculaiei pH mediului interstiial. n toate strile terminale nsoite de hipercatecolemie i hipovolemie apar interrelaii concurente ntre catecolamine i pH al mediului. Pn la un anumit grad al acidozei influenele catecolaminice predomin n consecin are loc nchiderea sfincterelor pre- i postcapilare cu reducerea microcirculaiei, scderea presiunii hidrostatice n capilare. Ca urmare lichidul interstiial intr n patul vascular n cantiti suficiente i reduce pentru un anumit timp deficitul de volum sanguin circulant. Acest mecanism compensator, care poate asigura deficitul de pn la 25% din volumul sanguin circulant, este foarte costisitor pentru organism, deoarece este asociat de reducerea progresiv a perfuziei esuturilor periferice. Consecutiv hipoperfuziei crete acidoza, care i este cauza ireversibilitii acestor stri, deoarece n aceste condiii sfincterele precapilare nu mai reacioneaz la efectele stimulatorii catecolaminice i se relaxeaz, n timp ce sfincterele postcapilare, mai sensibile fa de catecolamine, rmn nchise. n aceste condiii sngele intr n capilare, ns refluxul din ele este stopat. n consecin presiunea hidrostatic n capilare crete, ceea ce duce la extravazarea masiv a plasmei (apoi i a celulelor sngelui) n spaiul interstiial. Astfel are loc

sechestrarea sngelui n capilare i a plasmei sanguine n spaiul interstiial. Progresiv se micoreaz volumul sngelui circulant i respectiv returul venos spre cord, ceea ce antreneaz reducerea volumului sistolic i a debitului cardiac. La acest moment orice terapie infuzional este ineficient. n cazurile, n care stopul cardiac a survenit n urma politraumatismului, traumelor grave craniene i ale encefalului, hemoragiilor masive sau pe fundalul hipoxiei anterioare, posibilitatea restabilirii vitalitii organismului este redus. n criza psihoemoional mecanismul patogenetic al stopului cardiac este de asemenea determinat de hiperproducia i secreia n snge a catecolaminelor. Astfel de stop al cordului anterior intact este o variant favorabil din punctul de vedere al eficacitii reanimrii i resuscitrii complete a funciilor organismului. Preagonia este o stare terminal a organismului drept consecin a hipoxiei i hipercapniei, n cadrul creia au loc dereglri ale funciei cortexului, structurilor subcorticale i ale trunchiului cerebral caracterizate prin succesiunea proceselor de excitare iniial i inhibiie ulterioar. Mai nti apare tahicardia, tahipneea urmate de bradicardie i bradipnee. Presiunea arterial progresiv scade pn la valori critice (80 60 mm Hg). La nceputul perioadei de preagonie apare o excitaie motorie reflex, care, ns, la aciunea continu a factorului patogen grbete procesul de murire. n urma perioadei de excitaie apar dereglri de contiin, care se finiseaz cu coma hipoxic. Dereglrile de contiin coreleaz cu modificrile electroencefalogramei (EEG). O dat cu instalarea hipoxiei scoarei cerebrale dup o perioad latent, durata creia depinde de rapiditatea dezvoltrii deficitului de O2, survine excitaia motorie, manifestat pe EEG prin desincronizarea bioritmurilor. Dup o scurt perioad de intensificare a ritmului alfa se nregistreaz o diminuare a amplitudinii undelor pe EEG cu predominarea undelor delta de amplitudine nalt nregistrate n lobul frontal al scoarei. Aceasta corespunde momentului, n care pacientul pierde cunotina. O dat cu pierderea cunotinei apar convulsiile, paroxisme tonice, rigiditale, nsoite de acte involuntare de miciune i defecaie. Cu ct coma este mai profund cu att activitatea delta se destram mai mult i apar perioade de tcere bioelectric a creierului. Ulterior activitatea electric a scoarei cerebrale dispare completamente. Sistarea activitii electrice a creierului are loc la micorarea debitului sanguin cerebral aproximativ pn la 1516 ml la fiecare 100 g de esut nervos pe minut (ml/100g/min), iar depolarizarea membranelor celulelor nervoase ale scoarei cerebrale survine la debitul egal cu 810 ml/100g/min. La acest nivel de irigare creierul deja nu mai funcioneaz, ns se pstreaz capacitatea de a fi readus la o funcionare normal n cazul restabilirii circulaiei cerebrale. Durata precis a perioadei de hipoperfuzie, n care scoara i menine funcia neafectat nu se cunoate, ns la micorarea debitului cerebral mai jos de 6 ml/100g/min n celulele scoarei cerebrale apar modificri morfologice. n perioada preagonal cauzat de hemoragie are loc stimularea centrului respirator de impulsurile provenite din chimio- i baroreceptorii zonelor reflexogene vasculare respiraia devine profund i accelerat, crete activitatea electric a muchilor inspiratori. Concomitent expiraia devine activ cu participarea muchilor gtului, centurii scapulare, peretelui abdominal. O dat cu aprofundarea hipoxiei activitatea centrului respirator se inhib, respiraia devine mai rar i superficial, se micoreaz activitatea electric a tuturor muchilor respiratori. n aceast perioad pot aprea diferite tipuri de respiraii periodice, cauza principal a crora sunt leziunile hipoxice ale centrului respirator.

n perioada preagonal apar modificri n microcirculaie, care se intensific n perioada agonal i pot fi convenional mprite n dou stadii. n primul stadiu survin reacii compensatorii, din care face parte mrirea sensibilitii arteriolelor la catecolamine i spasmul arteriolar, centralizarea circulaiei sanguine, mrirea frecvenei i amplitudinii contraciilor succinte ale metarteriolelor i a sfincterelor precapilare. Astfel, compensarea este orientat spre mrirea rentoarcerii venoase spre cord i meninerea hemodinamicii centrale. Totodat, aceste reacii, iniial compensatorii, deregleaz perfuzia capilar, ceea ce determin apariia ischemiei tisulare, n pofida faptului c indicii hemodinamicii centrale sunt constani. Reaciile vasculare din al doilea stadiu sunt consecin a acidozei tisulare, a acumulrii de substane biologic active (de ex., serotonina, histamina, prostaglandine etc.) i se manifest prin staza n captul venos al capilarului, reducerea refluxului venos, sechestrarea sngelui n capilare. Reaciile sistemului endocrin n strile terminale sunt similare cu cele din alte stri de stres i care nu contribuie la tanatogenez. Astfel, deja din perioada de preagonie crete secreia i concentraia n snge a hormonilor cu efect catabolizant: catecolaminelor, somatotropinei, antidiureticelor (ADH), corticotropinei i corticosteroizilor, glucagonului, hormonilor tiroidieni i paratireotidinei. Aceti hormoni mobilizeaz grsimile, glucidele i proteinele, iar prin activarea enzimelor respective contribuie la catabolismul nutrienilor i astfel intensific energogeneza. n perioada preagonal substratul energetic principal al tesuturilor sunt acizii grai, iar pentru esuturile creierului rmne glucoza. Concomitent cu excesul de hormoni catabolizani scade secreia hormonilor anabolizani: androgenilor, estrogenelor, insulinei i consecutiv scade utilizarea periferic a glucozei. Catabolismul proteic intensificat n perioadele terminale modific presiunea oncotic i osmotic n esuturi, conduce la dereglri hidroelectrolitice, acidoz, hiperuricemie, la intoxicaia organismului cu produse intermediare i finale ale metabolismului proteic graie scindrii intense a bazelor purinice i a acizilor nucleici. Dup hiperglicemia iniial urmeaz hipoglicemia cauzat de epuizarea rezervelor de glicogen din ficat i insuficiena proceselor de gluconeogenez. Dup perioada preagonal survine pauza terminal a respiraiei. Pauza terminal este determinat de dispariia influenelor asupra centrului respirator al formaiunilor rostrale ale creierului. Durata ei este 14 minute i se caracterizeaz prin ncetinirea respiraiei, bradicardie, mai rar asistolia, pupilele sunt dilatate, nu reacioneaz la lumin. Ulterior centrul respirator preia activitatea proprie, iar pauza terminal este succedat de agonie. Agonia este o etap a muririi organismului caracterizat prin predominarea activitii regiunilor bulbare ale creierului. Unul din semnele clinice de baz ale agoniei este respiraia terminal (agonal) survenit dup pauza terminal i caracterizat n primul rnd prin micri respiratorii rare i profunde ca rezultat al contraciilor convulsive ale diafragmului i a muchilor scheletici inspiratori principali i auxiliari. Aparent respiraia pare a fi intensificat, ns n realitate ea este neefectiv i slbit. n aceast perioad centrul respirator nu reacioneaz la impulsaiile aferente venite de la receptorii periferici. Pe fundalul "tcerii bioelectrice" a scoarei i structurilor subcorticale poate aprea o intensificare a activitii electrice a regiunii caudale a trunchiului cerebral, a formaiunii reticulare, ceea ce poate restabili temporar activitatea bioelectric a scoarei, chiar cu revenirea cunotinei, ns sub aciunea continu a factorilor tanatogeni are loc ncetarea proceselor de reglare bulbar. Agonia se termin cu un ultim inspir sau cu o ultim btaie a cordului i survine moartea clinic. n cazul opririi brute a contraciilor cardiace respiraiile agonale pot fi pstrate nc cteva minute pe fundalul lipsei circulaiei sanguine cerebrale.

Moartea clinic. Moartea clinic este o etap nc reversibil de murire a organismului, din care acesta mai poate fi rentors la via cu pstrarea integritii organismului i valorii sociale a persoanei. Aceast perioad se constat o dat cu oprirea contraciilor cardiace, respiraiei externe sau a ambelor funcii concomitent. Oricare ar fi cauza nemijlocit a morii clinice stopul cardiac cu sistarea perfuziei pulmonare i a organelor circulaiei mari, dar cu pstrarea ventilaiei pulmonare, sistarea ventilaiei pulmonare cu pstrarea hemocirculaiei sau oprirea concomitent a ambelor activiti n organism se instaleaz hipoxia, care i este factorul patogenetic principal al procesului de murire. Hipoxia grav poate fi i consecina mririi afinitii hemoglobinei fa de oxigen atunci, cnd nu are loc disocierea oxihemoglobinei chiar i n condiiile micorrii pHului sanguin. Acest mecanism explic persistena hipoxiei n cazul transfuziilor masive de eritrocite conservate, n care, pe msura pstrrii, se micoreaz coninutul de 2,3difosfoglicerat, ceea ce duce la creterea afinitii hemoglobinei ctre oxigen. n aceste condiii oxihemoglobina nu disociaz i nu cedeaz oxigenul. Astfel apare o hipoxie grav a esuturilor pe fundalul minut-volumului normal i al concentraiei mrite a oxigenului n sngele arterial i cel venos. Imediat dup stopul cardiac i sistarea perfuziei celulele utilizeaz oxigenul din snge, lichidul interstiial i hialoplasm, rezervele de energie nmagazinat intracelular n form de substane macroergice, ceea ce menine un timp activitatea vital a celulei. Parial energia necesar este furnizat de comutarea metabolismului pe cale anaerob cu acumularea progresiv de acid lactic. Astfel, acidoza metabolic conduce la micorarea pH n sngele arterial pn la 7,0, iar n cel venos chiar pn la valoarea de 6,96. La epuizarea rezervelor energetice i ale energogenezei anaerobe survin leziuni celulare hipoxice, hipoenergetice, acidotice, dezelectrolitice cu afectarea predominant a membranei citoplasmatice, a mitocondriilor, reticulului endoplasmatic, aparatului lizozomal cu consecinele respective. Iniial leziunile celulare poart caracter reversibil, ns ulterior survine necroza celular ireversibil. Necroza celular este linia de demarcaie a morii clinice de moartea biologic. n perioada morii clinice pe ECG se nregistreaz complexe cardiace dezorganizate, oscilaii fibrilante cu o frecven i amplitudine descrescnd, lipsa caracterelor specifice pentru complexele QRS i a undei T. Dup oprirea respiraiei procesele metabolice aerobe se reduc brusc, se aprofundeaz hipoxia, se intensific glicoliza anaerob. Durata morii clinice este determinat n primul rnd de rezistena scoarei cerebrale la hipoxie. Scoara cerebral este cea mai sensibil structur la deficitul de oxigen. n experiment s-a demonstrat c primele dereglri funcionale n neuroni apar deja peste cteva secunde dup instalarea hipoxiei, iar modificrile morfologice peste 23 minute. Structurile subcorticale, cerebelul poate rezista n condiii de anoxie de la 56 pn la 1015 minute, trunchiul cerebral i mduva spinrii i pstreaz reversibilitatea dereglrilor metabolice timp de 3045 min. Leziunile neuronilor corticali ncep peste cca 23 minute cu necroza acestora peste 56 minute dup instalarea morii clinice. n afar de aceasta durata morii clinice mai depinde i de durata strilor terminale precedente, intensitatea funcionrii anterioare a organismului, temperatura corpului n procesul muririi. Astfel, n condiii de hipotermie artificial durata morii clinice la animale poate fi prelungit pn la 2 ore datorit reducerii vitezei reaciiilor oxidative din SNC, cerinelor reduse de oxigen i utilizrii econome, a adaptrii metabolice. n caz de hemoragie masiv combinat cu o traum, durata morii clinice este practic egal cu zero, deoarece pe fundalul ocului algic, hipovolemiei i hipotensiunii arteriale necroza celular n organele vitale, inclusiv n scoara

cerebral, poate surveni nc pn la oprirea activitii cardiace. Or, necroza celular pune nceputul morii biologice. Din acest moment organismul i nceteaz existena n calitate de entitate biologic i social, activitatea vital mai meninndu-se doar la nivel de organe. Acest fapt pstrarea viabilitii organelor dup moartea organismului integru st la baza prelevrii organelor pentru transplantare dup moartea clinic. 27.2. Moartea biologic Moartea biologic este starea ireversibil n procesul de murire, stadiul final de existen i nceputul dezintegrrii organismului ca sistem integru, viabil. Diagnosticul morii biologice se face numai n baza nregistrrii modificrilor ireversibile n lobii frontali ai creierului, ceea ce este dificil de efectuat n primele ore dup moartea clinic. Actualmente diagnosticul morii creierului se bazeaz pe nregistrarea lipsei respiraiei i activitii cardiace, a reflexiei totale, micorrii temperaturii corpului, opacitii i uscciunii corneei, deformaiei pupilei la atingerea globilor oculari, apariiei petelor cadaverice, rigiditii cadaverice, nregistrarea liniei izoelectrice n emisferele frontale pe electroencefalogram (tcerea bioelectric) timp de 3 ore. Aceste semne apar aproximativ peste 24 ore dup moartea clinic. Ireversibilitatea pierderii funciilor organismului este determinat de hipoxia progresiv persistent, care conduce la leziuni celulare hipoxice i necroz celular. Resuscitarea ndelungat sau ntrziat (peste 56 minute dup moartea clinic) poate readuce la via organismul, ns fr de restabilirea structurilor pierdute ireversibil. Aceasta se refer n primul rnd la scoara emisferelor mari ale creierului, cea mai sensibil fa de hipoxie, ale crei celule mor deja peste 56 minute dup sistarea furnizrii oxigenului. n cazurile de resuscitare reuit deja dup moartea scoarei cerebrale organismul readus la via nu-i pstreaz funciile corticale activitatea nervoas superioar, activitatea reflex condiionat, sistemul II de semnalizare, comportamentul psihoemotiv i intelectul. Persoana pierde capacitatea de a gndi, memoria, vorbirea, citirea, toate informaiile i deprinderile practice nsuite pe parcursul vieii, ntorcndu-se la nivelul activitii nervoase a nounscutului. n acest caz are loc restabilirea parial a viabilitii unor organe i sisteme, ns fr restabilirea integritii structurale i funcionale a organismului. O dat cu progresarea morii biologice are loc expansia proceselor necrobiotice pn la moartea ultimei celule din acest moment organismul se transform ntr-o entitate nou materie moart. 27.3. Principiile patogenetice de resuscitare Mecanismele tanatogenetice-cheie sunt hipoxia, hiponutriia, acidoza metabolic, sistarea funciilor vitale i leziunile ireversibile n organe. Mecanismele de resuscitare a organismului n perioada modificrilor reversibile urmresc corecia hipoxiei, a energogenezei, nlturarea acidozei, restabilirea funciilor vitale a respiraiei externe i activitii cardiace. Aceste obiective sunt realizate prin restabilirea perfuziei, n primul rnd a organelor vitale (circulaia pulmonar, cordul i creierul), prin ventilaia alveolar asistat i prin arterializarea sngelui n circulaia pulmonar. n urma perfuziei organelor cu snge arterializat este lichidat hipoxia, hiponutriia, acidoza metabolic, se restabilete energogeneza, are loc reparaia leziunilor celulare reversibile cu restabilirea funciilor celulare i a celor vitale ale organismului, activitatea centrului respirator i activitatea cardiac. Complexul de procedee pentru resuscitarea organismului n perioada morii clinice constituie aa-numita resuscitare cardio-pulmonar i cerebral (Peter Safar,1984). Conform acestui concept resuscitarea este periodizat n trei stadii : stadiul I

oxigenarea de urgen i meninerea elementar a vieii, stadiul II meninerea ulterioar a vieii i stadiul III meninerea durabil a vieii. Stadiul I include ventilaia alveolar artificial (prin orice metod, de preferin prin intubaia traheei, insuflarea aerului n gur sau nas), i meninerea perfuziei sanguine prin masajul cordului (direct sau indirect). Masajul extern al cordului poate asigura presiunea arterial de pic de aproape 100 mm Hg i debitul cardiac n valori de 1030% de la normal (minimul necesar pentru creier). Eficacitatea acestui procedeu este apreciat prin restabilirea pulsului pe carotide, restabilirea activitii cardiace timp de 1 minut, reacia pupilelor la lumin. n stadiul II, dup restabilirea circulaiei sanguine de sine stttoare, continu masajul cardiac i ventilaia artificial pn la restabilirea pulsului normal i a presiunii sanguine arteriale normale. n plus, dac apare necesitatea, se efectueaz infuzii intravenoase de lichide perfuzabile (restabilesc volemia), se administreaz adrenalina (stimuleaz receptorii alfa- i beta, mresc rezistena periferic vascular, posed aciune pozitiv ino- i batmotrop). Administrarea bicarbonatului de sodiu urmrete lichidarea acidozei tisulare, restabilirea reactivitii receptorilor adrenergici la aciunea adrenalinei. Totodat este necesar de inut cont c bicarbonatul contribuie la degradarea adrenalinei. Infuzia soluiilor de calciu mrete excitabilitatea i contractibilitatea miocardului, ns pot provoca stopul cardiac n sistol. Administrarea lidocainei are drept scop nlturarea extrasistoliei, tahicardiei, fibrilaiei, care nsoesc frecvent moartea clinic. Se utilizeaz de asemenea cardiotonicele i vasoconstrictoarele (izadrin, dopamin). n stadiul al III-lea se efectueaz terapia intensiv post-reanimaional orientat spre restabilirea funciilor cerebrale: meninerea normotenziei, normovolemiei i perfuziei, a oxigenrii adecvate a sngelui, normotermiei, echilibrului acido-bazic i onco-osmotic, continu terapia cu anestezice, relaxante, anticonvulsive, se efectueaz alimentaia parenteral. Se consider c reanimarea poate fi sistat n caz de moarte a miocardului constatat prin asistolie electric timp de 30 minute (asistolia mecanic n asociaie cu pstrarea activitii electrice a cordului permite efectuarea reanimrii). Un alt reper pentru sistarea reanimrii este moartea cerebral lipsa activitii electrice a creierului, midriaza i lipsa reflexelor pupilei la lumin, lipsa reaciilor i a micrilor de sine stttoare timp de 12 ore dup restabilirea hemodinamicii, hipotensiunea persistent. n procesul de reanimare capacitatea de utilizare a oxigenului este diferit n scoara cerebral i alte organe: procesele metabolice din scoara cerebral se restabilesc mai trziu, n timp ce n alte organe chiar din primele minute de resuscitare gradul de utilizare a oxigenului crete cu 3550%. Acest proces compensator restituie deficitul de oxigen datorat esuturilor, care s-a creat n timpul ischemiei. Aportul de oxigen ctre esuturi constituie momentul decisiv n cadrul resuscitrii, n caz contrar este foarte mare riscul progresrii hipoxiei cu dezvoltarea leziunilor celulare ireversibile i necrozei celulare. De menionat c reoxigenarea esuturilor hipoperfuzate poate iniia formarea radicalilor liberi superoxid anion radicalul, radicalul hidroxilic, peroxidul de hidrogen, oxigenul singlet, care stimuleaz procesele de peroxidare a lipidelor i provoac leziuni celulare pn la necroz (paradoxul oxigenului). Pentru a mri potenialul de supravieuire a creierului de rnd cu hipotermia, oxigenarea adecvat, se mai utilizeaz i glucoza, care este sursa energetic principal pentru SNC, unde n condiii normale aproximativ 95% din toat energia este extras din glucide n ciclul acizilor tricarboxilici. Cu toate acestea n experiena pe animale de laborator s-a demonstrat, c infuziile de glucoz n timpul resuscitrii mrete letalitatea

animalelor. Aceasta se explic prin faptul c glucoza nimerind n zonele ischemiate ale creierului se include n glicoliza anaerob cu formarea unor cantiti mari de acid lactic. Restabilirea metabolismului necesit corecia statutului endocrin normalizarea concentraiei hormonilor catabolizani cu creterea concentraiei hormonilor anabolizani. Semnificaia acestui fenomen este aprovizionarea proceselor reparative n perioada de restabilire i de reconvalescen a organismului. n procesul de resuscitare pot apre diferite dereglri de reperfuzie. n timpul ischemiei esuturilor are loc acumularea radicalilor liberi, formelor active ale oxigenului i produilor peroxidrii lipidelor (hidroperoxizii lipidici, aldehidele, acetaldehidele, cetonele), a toxinelor celulare. Astfel, dereglrile de reperfuzie sunt legate de restabilirea circuitului sanguin cu eliminarea n snge a compuilor toxici din regiunile ischemiate i afeciunea tuturor organelor, ceea ce poate cauza o insuficien poliorganic postreanimatorie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Cazacu Porfirie. Fiziopatologie 1000 teste la computer. C.E.P. Medicina al USMF,

Chiinu, 1998, 315 p. 2. Cobleanschi L., Cazacu P., Lutan V., uco V. Dicionar explicativ fiziopatologic romn-rus-francez. Chiinu, tiina, 1993, 270 p.

3. Colev-Luca Veronica. Fiziopatologie general. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, 2000, 500 p. 4. Curc Dumitru. Fiziopatologia general, Editura fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 1999, 330 p. 5. Hulic Ion. Fiziologie uman. Editura medical, Bucureti, 1989, 120 p. 6. Olinescu Radu. Radicali liberi n fiziopatologia uman. Editura tehnic, Bucureti, 1994, 206 p. 7. Saragea M. Fiziopatologie. Vol. I. Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia, 1981, 505 p. 8. A .. . , , 1985, 230 c. 9. A .. . , -, 2001, 570 c. 10. . ( . .. ), , , 1982, 440 c. 11. .. . , , 2000, 200 c. 12. .. . , , 1985, 545 . 13. .., . . . . , -, 1999, 550 c. 14. .., .. . -, . 1997, 150 . 15. .. , , , 1997, 752 . 16. - . ( . .. ). , , 1980, 350 c. 17. . . . . . , 1980, 186 . 18. .., . . . M., , 1966, 450 . 19. .. . , , 1991, 360 c. 20. A. . , , 1991, 307 c. 21. .., .., .. . , , 1997, 600 c. 22. .. . , , 2000, 300 c. 23. .. . , 1983, 191. 24. . ., . ., .. . , , 1982, 650 c. 25. . . , , 1982, 450 c.