Cap I, II, III

Prefa] Prefa] Prefa] Prefa]\ \\ \
- 1 -

PREFA}|

Medicina cere sacrificii mari;
ea nu admite `mp\r]ire.
Ea cere anumitor oameni
s\-i consacre `ntreaga lor existen]\,
`ntreaga lor inteligen]\
[i `ntreaga lor munc\.
Charles Richet

Exemplul dasclilor mei precum i experiena personal mi-au
dovedit din plin c profesiunea medical, inegalabil prin mreie,
druire i sacrificii se bazeaz pe o bun cunoatere a fiziopatologiei.
Acest compendiu, structurat n dou seciuni: Fiziopatologie
general i Fiziopatologie special, se adreseaz unor cititori cu
pregtire foarte diferit. Manualul este util studenilor la Colegiul
Universitar de Medicin, studenilor de la Facultatea de Medicin ori
Farmacie i chiar medicilor care doresc o informare sintetic asupra
unor capitole de fiziopatologie. Prin intermediul acestor dou volume,
cititorul i nsuete alfabetul fiziopatologiei, deschizndu-i-se calea
pentru abordarea ulterioar a tratatelor din domeniu, tratate menionate
i n bibliografia de specialitate.
Pentru un tnr nceptor, viitor medic ori asistent, totul este
greu i plin de mister. Uneori, volumul mare de noiuni care trebuie
aprofundate n timpul facultii sau orele de nesomn petrecute n grzi,
lng bolnav ori n bibliotec, creeaz momente de cumpn, momente
pline de ndoial sau chiar disperare. De aceea, numai o bun pregtire
teoretic i multe ore de practic la patul bolnavilor pot garanta
sigurana gestului terapeutic.
Mirajul privind eficiena clinic sporete n paralel cu ateptrile
crescute din partea populaiei. n ultimii zece ani au avut loc multe
schimbri n ngrijirea sntii i a pregtirii profesionale a cadrelor
medicale. A crescut numrul vrstnicilor, tehnologia a progresat,
populaia discerne i are cereri mai multe. n acest context, pregtirea
superioar a asistentelor medicale, prin Colegii Universitare situeaz
ara noastr n cadrul sistemului educaional adoptat de Comunitatea
European i crete eficiena actului medical.

Prefa] Prefa] Prefa] Prefa]\ \\ \
- 2 -
Cartea de fa, manual destinat studenilor, poate fi parcurs n
egal msur i de absolvenii facultii de medicin, indiferent de
vrst sau de ramura practicat, deoarece cuprinde date clasice dar i
de ultim or din fiziopatologia general i special. Am ncercat, pe ct
a fost cu putin, s mpletim noiunile exacte dar seci cu citate i
afirmaii devenite celebre, care s stimuleze interesul i plcerea celor
care vor avea rbdarea, curiozitatea i mai ales nevoia s parcurg
datele care urmeaz.
Convini fiind c aceast lucrare este perfectibil, suntem
recunosctori tuturor acelora care, prin observaiile i sugestiile fcute
asupra formei sau coninutului acestor volume, vor contribui la creterea
calitii viitoarelor teme prezentate.

Prof. Dr. Magda Bdescu,
Medic Primar, Medicin Intern
Doctor n tiine medicale
Director Colegiu Universitar Medical Iai
Departamentul Fiziopatologie
U.M.F. Gr.T.Popa Iai

ef lucrri Dr. Manuela Ciocoiu
Medic Primar, Medicin Intern
Doctor n tiine medicale
Departamentul de Fiziopatologie
U.M.F. Gr.T.Popa Iai

Iai, septembrie 2001

Introducere Introducere Introducere Introducere
- 3 -

INTRODUCERE N FIZIOPATOLOGIE

Conceptul definit prin termenul neogrecesc de patologie de la
pathos - pasiune/boal i logos - vorbire) a fost introdus n tiin de
medicul francez renascentist Jean Fernel (1544). Astfel, fiziopatologia
(physis - natur, fiin; pathos - suferin; logos - tiin, cuvnt) are ca
obiect studiul mecanismelor de producere a bolilor i reaciile de
rspuns ale organismului la aciunea agenilor patogeni.
Disciplin medical de grani ntre nvmntul preclinic i cel
clinic, fiziopatologia general are ca preocupare major cunoaterea
mecanismelor de producere a bolilor, modalitile de rspuns ale
organismului la agresiuni variate, evoluia procesului morbid precum i
stabilirea unor principii generale de prevenire sau tratament. Destinul
biologic vrea ns ca orice existen uman s-i aib inexorabil limita
sa. Practica medical, bazat pe cunotine solide de fiziopatologie,
reprezint forma cea mai eficient de protest mpotriva fatalitii
declinului biologic i a morii.
Medicina este tiin sau art? Este ntrebarea care a generat i
nc mai genereaz largi dispute tiinifice i filosofice.
A fost o vreme cnd medicina era considerat doar art. Dar pe
msur ce studiul metodic al anatomiei, fiziologiei i patologiei a permis
cunoaterea organismului uman i a reactivitii sale i pe msur ce s-
au nregistrat noi progrese n fizic, chimie, biologie ca i n alte domenii
ale cunoaterii, medicina a devenit tot mai mult o tiin. Cu toate
acestea, chiar i n secolul trecut, marele fiziolog Claude Bernard i
declar scepticismul fa de aspectul tiinific al medicinii vremii. El i
deschidea n 1847 cursul de la College de France, rostind n faa
asistenei: Domnilor, medicina tiinific pe care am onoarea s v-o
predau, nu exist nc.
Medicina era o art practicat de cei alei. De fapt, arta const
n acel sim clinic, n intuiia sau flerul cu care sunt dotai muli clinicieni.
Actul medical nu poate rmne doar un simplu gest de cunoatere
tiinific. Chiar i atunci cnd medicina este neputincioas, medicul i
asistenta mai pot fi nc utili.
n renumitul eseu Omul, fiin necunoscut chirurgul i biologul
american de origine francez, Alexis Carrel ncearc s atribuie
fiziopatologiei, i prin ea medicinii viitorului, rolul unui supertiine, care
ar putea ajuta nu numai la vindecarea sau prevenirea bolilor ci chiar la
ndrumarea tuturor activitilor noastre, a profesiilor, n funcie de
trsturile i calitile fiecruia.

Introducere Introducere Introducere Introducere
- 4 -
Dezvoltarea terapiei raionale necesit nelegerea
mecanismelor bolii. Se estimeaz c n prezent exist un remediu real
pentru doar o boal din trei cunoscute n patologia uman.
Cunotinele noastre includ doar 50 % dintre organismele vii de pe
pmnt (deci jumtate din factorii biologici cu potenial patogen). Noi
ageni infecioi se dezvolt continuu (HIV) iar alii gsesc noi metode
de nbolnvire (bolile prionice). Omul descoper i utilizeaz noi
tehnologii a cror vitez de apariie depete viteza de nelegere a
potenialului lor nociv. Aa se explic de ce diagnosticul corect este, de
multe ori, greu de stabilit.
Apariia polurii teritoriilor intens populate a creat o patologie
nou n care rolul principal este jucat de ROS. Se tie astzi c efectul
ROS se manifest la nivelul tuturor celulelor, organitelor i chiar la
nivelul materialului genetic.
Energia electromagnetic, folosit azi n transferul informaional,
este captat de organismul uman n permanen (rol de anten) i
poate afecta toate procesele biologice. A aprut de curnd o nou
form de patologie. Dependena de reelele electronice (internet) a dus
la apariia unor tulburri mentale i biologice nc insuficient explicate.
Dei influena materialului genetic este evident, n epoca naltei
tehnologizrii, factorii de mediu sunt cei care domin n mecanismul
fiziopatologic al bolii. Mecanismele compensatorii ale corpului omenesc
dispun de un potenial imens de regenerare, care nu poate fi depit
dect de efectul cumulativ al diferiilor ageni chimici, fizici, mentali
mpreun cu cei genetici. Fiziopatologia, corect neleas, alturi de
simul clinic i de o costelaie adecvat de investigaii moderne, au ca
efect scderea numrul de afeciuni incluse n categoria GOK (Got only
know diagnostic neprecizat).

n concluzie,

fiziopatologia este tiina care se ocup de descifrarea
mecanismelor care apar atunci cnd limitele normalului au fost
depite.

Afirmaia aparine Prof. Dr. Osmo Hanninen, preedintele celui
de-al III-lea Congres de Fiziopatologie, ce s-a desfurat la Lahti-
Finlanda n iunie 1998.

Starea de boal Starea de boal Starea de boal Starea de boal\ \\ \
- 13 -

STAREA DE BOAL|

Definiia dat strii de boal depinde de gradul de cultur i de
instruire ale epocii respective.
La nceput au predominat explicaiile mistice. Astfel, boala era
considerat o pedeaps divin pentru frdelegile comise de un bolnav
sau de un popor (epidemii). Boala este, aadar, trimis pe pmnt de
zei, prin demoni, spirite malefice, care dau lovitura direct, deci
provoac boala. Vraciul sau preotul terapeut puneau diagnosticul
etiologic difereniat pe boli i regiuni bolnave (organe). Nu poate fi
vorba, desigur, de idei clare privind specificitatea etiopatogenic a unor
boli; este totui o prim ncercare de clasificare a bolilor. Oricum,
diversitatea demonilor i modul lor diferit de a aciona, n diferite
organe, ne duce cu gndul la o prefigurare, desigur naiv, a specificitii
etiologice (mai ales n bolile infecto-contagioase).
Nici mai trziu, concepia hippocratic, produsul unei puternice
coli de medicin greceti, nu face referiri precise despre natura bolilor
i nici despre cauzele ce le produc. Indiferent de etiologie, boala este
rezultatul dereglrii echilibrului celor dou umori din corp: bila i
phlegma. Ulterior apare teoria celor patru umori (bila galben fabricat
de ficat, phlegma secreie a creierului, sngele produs de inim i bila
neagr, produs fabricat de splin). n bolile psihice, cu depresii, era
vorba de predominana bilei negre, de unde i termenul att de
cunoscut astzi de melancolie (melanos negru i cholia secreie).
Boala este, aadar, o discrazie secreie dificil, termenul de discrazie
ajungnd pn n zilele noastre.
coala medical din Kos (Cos) confund entitatea morbid cu
simptomul ; fiecare simptom al fiecrui organ este o boal. n aceast
eroare (un simptom - o boal) va cdea i Galen, ilustrul medic grec al
Romei antice.
Pentru gnditorii din Renatere, starea de sntate era
realizarea unei armonii, a unei concordane calitative ntre macro- i
microcosmos. Boala era, firete, dezechilibrul calitativ al armoniei cu
macrocosmosul. Astfel, Paracelsus considera teoria hipocratic a celor
patru umori, a dezechilibrului dintre ele (discrazia) o pur invenie a
anticilor. Ca i ali renascentiti, el credea c organismul
(microcosmosul) nu este dect o pictur din macrocosmos. Acorda, n
Capitolul 1

- 14 -
etiologia mbolnvirilor, o mare atenie legilor fizice ale naturii: mai ales
cmpurilor magnetice. A fost primul care a observat legtura dintre
exploziile solare i accidentele cardio-vasculare.
Medicina cosmologic are rdcinile n china antic. Doctrina
celor cinci elemente din care este alctuit lumea este cuprins n
Cartea schimbrilor (aprox. 2850 .Chr.). Acestea nu sunt imuabile ci
se pot transforma unele n altele. Important pentru fiziopatologie este
faptul c fiecare dintre agenii fundamentali ai macrocosmosului are
cte un reprezentant n microcosmos, adic n organism. Astfel:
- lemnul corespunde splinei,
- focul plmnilor,
- pmntul inimii,
- metalul ficatului,
- apa rinichilor.
Medicii din China antic, buni observatori, i dau seama c n
organism, diferitele organe se influeneaz reciproc. C ntre ele exist
conexiuni.
Medicina modern utilizeaz termenul de homeostazie ca
element de referin al noiunii de sntate boal. Homeostazia
(homoios egal, asemntor i stasis - reinere) reprezint meninerea
la valoarea normal a diferitelor constante fiziologice ale mediului
intern. Aa numitul mediu intern al organismului, prin care Claude
Bernard nelege sngele i mai ales limfa care scald i hrnete
esuturile, era conceput de savant ca avnd o remarcabil constan.
Cu alte cuvinte el conine anumite substane, totdeauna aceleai i n
cantitate relativ constant. De exemplu, glucoza din snge nu poate
varia la om dect ntre limitele de 800-1 000 mg /L, lipidele totale ntre
5-8 g/L, numrul de leucocite ntre 4 000 i 7 000 /mmc.
n esen, toate organele i esuturile organismului concureaz
pentru meninerea constant a condiilor interne :
- pulmonul aduce n permanen O
2
n spaiul extracelular, de
unde este preluat de celule;
- rinichiul menine concentraia constant a ionilor
- aparatul digestiv asigur aportul de nutrimente.
Lichidul extracelular circul prin ntregul organism n dou etape:
mai nti este micarea sngelui prin sistemul circulator i apoi trecerea
lichidului din capilarele sanguine n celule. Procesul de difuziune dintre
snge i spaiul interstiial este determinat de cinetica moleculelor
dizolvate i de presiunea sanguin. Lichidul extracelular, att cel din
plasma sanguin ct i cel din spaiul interstiial sunt ntr-o continu
micare pentru realizarea unei omogeniti perfecte ntre sectoarele
organismului.

- 15 -
Starea de normalitate (sntate) este meninut atta timp ct
este meninut homeostazia.
Organismul uman este sub controlul unui numr extrem de mare
i de variat de mecanisme de control i reglare, alterarea oricreia
dintre ele genereaz starea de anormalitate (boal).

Tabel I: Constituienii cei mai importani ai lichidului extracelular
(plasm) i valorile lor normale (Guyton A., Hall J.: Textbook of Medical
Physiology, ninth edition, 1996).

Substana Media Limite N. Uniti
PO
2
85 70-100 MHg
PCO
2
40 35-45 MmHg
Na
+
140 135-144 Mmol/L
K
+
4,4 3,6-5,2 Mmol/L
Ca
++
2,4 2,2-2,6 Mmol/L
Cl
-
103 97-108 Mmol/L
Bicarbonat 24 22-26 Mmol/L
Glucoz 85 65-100 Mg/dL
T corpului 37 36,5-37,5
0
C
PH 7,40 7,38-7,42 pH

Din tabelul precedent se poate observa c homeostazia este
posibil tocmai datorit capacitii mediului intern de a varia, n cadrul
normalului, cantitatea de substane dizolvate n mediul extracelular.
Depirea limitelor marcate n tabel genereaz condiiile apariiei bolii i
chiar imposibilitatea vieii. Spre exemplu:
Creterea temperaturii corporale cu 6 - 7 grade peste valorile normale
poate duce la un cerc vicios de cretere a metabolismului celular ce poate
distruge celula.
Echilibrul acido bazic al mediului intern presupune meninerea valorilor
pH-ului n limite foarte strnse. Depirea valorilor doar cu 0,5 n plus sau n
minus nu mai este compatibil cu viaa.
Un alt element important este reprezentat de potasiu (K
+
) deoarece
scderea cu 2 mmol/L fa de media valorilor normale poate duce la paralizia
bolnavului ca rezultat al incapacitii nervului s asigure transmiterea
semnalului nervos. Dac se produce creterea concentraiei potasice, se
realizeaz depresia sever a muchiului cardiac cu stop cardiac.
n condiiile scderii concentraiei calciului la jumtate din valorile
normale, se declaneaz contracii tetanice datorit generrii spontane de
impulsuri n nervii periferici.
Cnd cantitatea de glucoz scade la jumtate, apare coma
hipoglicemic datorat privrii celulei nervoase de elemente nutritive rapid
metabolizabile.

- 16 -
Exemplele menionate mai sus reprezint un procentaj infim din
multitudinea de elemente a cror dereglare homeostazic poate
genereaz boala i, uneori, chiar, moartea.
Sntatea este definit de OMS ca: starea de bine i confort
fizic, psihic i social n absena oricrei boli sau infirmiti clinice.
Ca stare patologic rezultat prin depirea echilibrelor
homeostazice sau alterrii structurale, boala reprezint aadar
ansamblul fenomenelor obiective i subiective anormale provocate de
cauze endogene sau exogene.

ETAPELE DE EVOLUIE ALE BOLII

Trecerea de la starea de sntate la cea de boal se poate
produce brusc sau insidios. Boala clinic, sub forma pe care o ntlnim
n practic, se manifest polimorf, n funcie de etiologie i de
reactivitatea fiecrui bolnav. Dei exist mari diferene n evoluia
bolilor, putem lua ca model unic etapele ntlnite n desfurarea bolilor
infecto-contagioase. Pot fi descrise astfel urmtoarele etape:
Perioada de laten sau incubaie, are durat variabil ntre
cteva secunde (traumatismele majore i intoxicaiile acute cu cianur
de potasiu) i civa ani (lepra, SIDA). Aceast perioad reprezint
timpul scurs ntre momentul aciunii agentului patogen i producerea
strii de boal. n aceast etap nu exist semne clinice de boal.
Starea de boal poate fi decelat numai prin teste de laborator.
Faza prodromal sau de invazie, etap preclinic ce se
caracterizeaz prin acumulri patologice ale cror descoperiri au o
importan deosebit n diagnosticul precoce i tratamentul corect,
etiologic. Simptomele clinice sunt nespecifice: febr, astenie, anorexie,
rinoree, etc. Ele semnific mbolnvirea n general. Diagnosticul de
certitudine nu poate fi precizat. Aceast perioad dureaz 1-3 zile.
Perioada de stare se caracterizeaz prin apariia simptomelor
caracteristice bolii respective, pe existena crora se poate preciza
diagnosticul (culoarea icteric din hepatit, erupia pustuloas din
varicel, raul tegumentar din scarlatin, junghiul toracic din pneumonie
etc). Durata acestei etape depinde de agentul etiologic.
Evoluia bolii poate mbrca aspecte dintre cele mai diverse. n
general, se deosebesc boli acute, cu durata de cteva zile i boli
cronice ce dureaz sptmni, luni sau chiar ani. Realizarea unei forme
acute sau cronice este n funcie de cauze i de reactivitate individual
determinat de fondul biologic pe care se produce starea de boal.
n cursul evoluiei unei boli cronice pot s apar perioade de
remisiuni, deci perioade fr manifestri clinice aparente sau perioade
de acutizri temporare, denumite pusee (puseu febril) sau recreri.

- 17 -
n afar de formele acute i cronice, exist i stri patologice
fulgertoare supraacute, subacute i subcronice. Formele fulgertoare
i supraacute sunt deosebit de grave i de obicei se termin prin
moarte, datorit unei puternice dezorganizri a funcionrii sistemului
nervos, de cele mai multe ori fr timpul necesar producerii de leziuni
anatomopatologice.
n evoluia bolii pot s apar complicaii. n general, acestea pot
fi de dou feluri: datorit bolii, rezultate prin agravarea unor anumite
procese care fac parte din tabloul bolii i complicaii prin procese
patologice cu totul diferite dar a cror producere (sau agravare) este
determinat de modificarea reactivitii produse de boala iniial.
Evoluia clasic a bolilor i realizarea de tablouri clinice mai
mult sau mai puin tipice dateaz n medicin de pe vremea n care
posibilitile de intervenie cu succes erau foarte mici sau chiar
inexistente. Astzi, prin cunoaterea mecanismelor fiziopatologice i
prin existena a numeroase i eficiente mijloace terapeutice, tabloul
clinic clasic este de cele mai multe ori modificat chiar din primele ore de
tratament.
Sfritul bolii se consider din momentul n care nceteaz
evoluia proceselor patologice i se restabilete capacitatea de
adaptare la mediu. Restabilirea complet care permite reluarea
activitii se face ntr-o perioad de
convalescen, perioad de timp n care se rectig
capacitatea complet de adaptare la mediu n caz de vindecare. n
aceast etap predomin procesele anabolice, organismul
suprasolicitat devine vulnerabil la alte boli sau complicaii ale bolii
iniiale.
Terminarea procesului morbid se produce prin
Vindecare cu restitutio ad integrum, ceea ce presupune nu
numai restabilirea integritii funcionale ci i morfologice, a tuturor
esuturilor i organelor.
Vindecarea cu sechel se poate face cu formarea unor leziuni
neevolutive, a unor sechele (atrofii musculare, vicii valvulare cardiace,
scleroz pulmonar, cicatrici). Sechelele determin de obicei procese
de compensare care la rndul lor pot fi punctul de plecare al unor noi
procese patologice (alt boal). De exemplu, vindecarea cu sechel a
unui reumatism articular acut se poate face cu constituirea unei stenoze
mitrale care evolueaz cu tulburri de ritm i insuficien cardiac n
urma unui proces de hipertrofie cardiac compensatorie.
Terminarea bolii prin moarte (ncetarea tuturor funciilor
biologice) se face de obicei datorit dezorganizrii treptate a funciilor
organismului ntr-o perioad de agonie de durat variabil. Alteori,
moartea se produce prin ncetarea activitii inimii i respiraiei, prin

- 18 -
mecanisme reflexe, fr a fi justificat de gravitatea i durata bolii i
respectiv de gravitatea i ntinderea proceselor patologice (moarte
subit). OMS definete moartea subit drept moartea care survine n 24
de ore de la debutul simptomelor. Elementele cheie ce definesc
moartea subit sunt: se produce rapid, este natural (n opoziie cu
moartea accidental sau suicidul), neateptat iar cauza este sau nu
cunoscut. n aceste cazuri trebuie folosite metodele de reanimare.
Reanimarea este posibil n primele minute ale morii clinice (3-5
minute), n primele minute de la oprirea circulaiei i respiraiei i deci de
ntrerupere a activitii sistemului nervos. Moartea clinic poate fi
reversibil dac nu a durat mai mult de 5 minute pentru adult i de 6-8
minute pentru nou-nscut.
Morii clinice ireversibile i urmeaz instalarea morii biologice.
Moartea biologic este marcat de absena resuscitrii cardiorespiratorii
sau de eecul meninerii resuscitrii, dup un succes iniial. Moartea
biologic ncepe la cteva minute dup instalarea morii clinice i
dureaz, n funcie de temperature mediului ambiant, pn la cteva
zile. Ea presupune dezorganizarea ireversibil a metabolismului
esuturilor n ordinea sensibilitii lor la lipsa de oxigen. esutul cel mai
sensibil este sistemul nervos (n special scoara cerebral), n care
tulburrile metabolice ireversibile ncep n interval de cteva minute.
Ultimele celule care mor sunt cele care alctuiesc tegumentul (24 ore).

CARACTERISTICELE STRII DE BOAL

Orice boal este caracterizat prin fenomene generale i
fenomene locale. De cele mai multe ori fenomenele locale nu sunt
dect manifestarea, ntr-o anumit regiune a fenomenelor generale.
Infarctul miocardic acut este o manifestare a aterosclerozei, orice
tromboza este o manifestare a unei stri de hipercoagulabilitate
sanguin.
Dei exist foarte multe boli, de etiologie variat, cu diverse
aspecte clinice i cu evoluie variabil, pot fi formulate anumite
caracteristici comune tuturor bolilor:
1. Cauzalitatea este prima trstur comun. Nu exist boal
fr cauz. Boala este consecina unei agresiuni din mediu. n acest
sens s-au descris mai multe tipuri de boli.
Bolile monocauzale recunosc un singur factor etiologic
determinant. Acesta produce boala sau nu n funcie de intensitatea cu
care acioneaz, de timpul de expunere a bolnavului la agentul patogen,
de rezistena organismului i de factorii de mediu conexi. Spre exemplu,
numai bacilul Koch poate produce tuberculoza, numai virusul Urlian

- 19 -
genereaz parotidita epidemic (oreillon) iar malaria este consecina
exclusiv a hematozoarului palustru.
Alteori, acelai agent patogen poate provoca mai multe boli.
Streptococul beta hemolitic tip A produce scarlatina la copilul mic,
faringo-amigdalita la adolescent, erizipelul i fasceita necrozant la
adult. Acelai tip de virus genereaz varicela (vrsat de vnt) la copil i
Zona Zoster la adultul matur i btrni.
Bolile plurifactoriale (pluricauzale) necesit asocierea unor
multiple condiii pentru producerea lor. Astfel, pneumonia se
declaneaz dup expunerea la un microb (pneumococ) sau virus
numai la persoanele anergice, slab nutrite sau dup un efort psihic ori
fizic ndelungat. n aceeai accepiune a pluricauzalismului, se pot
descrie tipuri de boli similare determinate de ageni etiologici diferii.
Spre exemplu, hepatita poate fi generat n egal msur de virusurile
hepatitei, de toxice precum tetraclorura de carbon, de alcool, de
intoxicaia cu ciuperci otrvitoare.
Alteori, nu se cunoate cu exactitate cauza bolii. Se vorbete,
n aceast situaie, despre factori de risc. Este cazul aterosclerozei, a
hipertensiunii arteriale, a bolilor psihice.
Exist i boli ereditare sau congenitale, la care factorul
etiologic a acionat la antecesori. Astfel, femeile gravide tratate cu
talidomid sau care se drogheaz cu heroin pot nate copii cu variate
malformaii (focomielie, afectare cardiac ori anencefalie).
2. A doua caracteristic a bolii este reprezentat de existena
reaciilor de rspuns ale organismului fa de aciunea agentului
patogen. Acestea pot fi:
reacii comune att strii de boal ct i strii de sntate
(Laborit spunea c organismul nu este poliglot). Astfel, tahicardia se
produce att la efortul de alergare sau dans, emoii ct i n oc ori
insuficien cardiac.
reacii proprii strii de boal. Acestea pot fi nespecifice (apar
n multe boli diferite) precum febra, inflamaia, accelerarea VSH-ului sau
specifice: fagocitoza, anticorpogeneza, icterul, cianoza.
3. Limitarea capacitii de adaptare la condiiile mediului
ambiant, de rspuns la aciunea altor ageni patogeni la care se adaug
scderea capacitii de munc, este o ultim trstur a strii de boal.

Etiologia bolilor Etiologia bolilor Etiologia bolilor Etiologia bolilor
- 20 -

ETIOLOGIA BOLILOR

Etiologia studiaz cauzele de producere a bolilor, att cauzele
determinante ct i condiiile favorizante. Termenul este format din gr.
aitia - cauz i logos - tiin.
n general, se admite c factorii de boal pot fi exogeni (din
mediu) sau endogeni (de cauz genetic).

Tabel II: Clasificarea factori exogeni de boal

Factori fizici
Ageni mecanici (traumatisme, tieri, nepri)
Ageni termici (cldura, frigul)
Electricitatea
Energia radiant (raze ionizante i neionizante)
Factorii meteorologici (hipobarismul sau boala de nlime i
hiperbarismul sau boala chesonului)
Factorii de micare (kinetoze)
Factori chimici
Toxice exogene, droguri
Medicamente
Factori alimentari (prin exces ori prin lips)
Factori biologici
Microbi
Virusuri
Ciuperci
Parazii
Ageni ai mediului social

De cele mai multe ori, boala este produsul conjugat al factorilor
patogeni, din ambele categorii (factori exogeni i endogeni), n proporie
variabil. Astfel, bolile pot fi clasificate n 5 categorii:
Boli cu determinism pur exogen: traumatismele majore i
intoxicaiile acute. n aceste situaii, boala se manifest identic indiferent
de informaia genetic a individului.
Capitolul 2

- 21 -
Boli cu determinism predominat exogen din categoria crora
fac parte bolile infecto-conagioase. Manifestarea acestor boli, gradul de
gravitate i evoluia bolii depind de factorii endogeni ai pacientului.
Boli cu determinism mixt, la producerea crora particip n
egal msur att factorii ecologici ct i cei endogeni. Din aceast
clas face parte cel mai mare procent din patologia uman: diabetul
zaharat, HTA, ateroscleroza, cardiopatia ischemic, bolile psihice,
cancerele etc.
Bolile cu determinism predominant endogen includ acele
afeciuni generate de alterarea genomului dar care se manifest numai
n anumite condiii de mediu. Spre exemplu, deficitul de glucoz-6-fosfat
dehidrogenaza genereaz anemie hemolitic numai la ingestia de vicia
fava, antiinflamatorii nesteroidiene sau intoxicaie cu nitrii.
Boli cu determinism pur genetic sunt acelea provocate de
alterri genice, care se manifest n orice condiii de mediu. n aceast
clas se ncadreaz majoritatea afeciunilor ereditare: hemofilia,
talasemia, sindromul Patau, Down, Klinefelter, Turner etc. Capitolul
bolilor ereditare este tratat pe larg la disciplina de genetic.

FACTORII FIZICI IMPLICAI N ETIOLOGIA BOLILOR

Agenii mecanici i exercit aciunea ca factori traumatici
(prin tiere, nepare, lovire), determinnd contuzii, echimoze, fracturi,
traumatisme operatorii, sindromul de strivire (crush syndrome).
Caracteristic bolilor produse de agenii traumatici este existena unor
distrucii tisulare n regiunea lezat, infectarea zonei respective,
hemoragii i posibilitatea instalrii unui oc traumatic.
Agenii termici sunt prezeni sub form de cldur sau frig.
Cldura (flacr, gaze incandescente, vapori supranclzii) determin
local fenomene inflamatorii, flictene, necroz (arsuri). Dac suprafaa
ars depete 15% din totalul suprafeei cutanate sau ajunge la
straturile profunde (muchi, oase), se poate instala ocul termic.
Frigul produce local degertura prin modificri vasculare, nervoase i
biochimice. Aciunea local a frigului produce ulceraii, necroze, escare.
Ca efecte generale, frigul produce iniial o stimulare a proceselor
metabolice i deci a termogenezei, dup care urmeaz o faz de
depresie cu hipotermie, depresia SNC, somnolen, com, moarte.
Electricitatea produce leziuni locale i generale grave n
funcie de amperaj i de voltaj (amperii omoar i volii ard). Local se
produc arsuri, ca urmare a fenomenului de electroliz, cu transformarea
energiei electrice n energie caloric. General, se produc modificri
vasculare i nervoase grave cu stop cardiac.

- 22 -
Energia radiant, ionizant (raze X, radiaii corpusculare,
izotopi radioactivi) determin procese de diferite grade, de la simple
leziuni biochimice la necroze tisulare. Efectul radiaiilor are loc la nivel
molecular, acionnd asupra proteinelor, asupra apei din esuturi
(ionizare) i asupra acizilor nucleici. Efectul imediat este dependent de
cantitatea de radiaii i de timpul de expunere, generndu-se sindromul
acut de iradiere. O importan deosebit capt astzi influena
radiailor asupra materialului gentic, determinnd mutaii cu transmitere
ereditar i cancere (Fig.1).

Fig. 1: Efectele radiaiilor ionizante asupra organismului uman.

Energia radiant neionizant (U.V., raze infraroii, luminoase)
acioneaz asupra celulelor de suprafa (tegumente i conjunctiv)
determinnd fotopatii sau actinopatii (aktis raz). Persoanele expuse
acestui tip de radiaii sunt marinarii, agricultorii, constructorii.
Factorii meteorologici (presiunea atmosferic) se manifest
mai ales sub form de hipobarism (boala nlimilor) i hiperbarism
(boala chesonului).
Hipobarismul se manifest la altitudine (distana pe vertical msurat
n metri, n raport cu nivelul mrii). Scderea presiunii atmosferice (550 mmHg
RADIAII IONIZANTE

Ionizare

Efect indirect Efect direct

Formare de radicali liberi

Distrugeri ADN
nuclear i mitocondrial

Reparaiile lipsesc sau sunt ineficiente Reparaii ADN i reconstrucie tisular

Inhibiia Reparaii Ali factori
diviziunii celulare ineficiente cocarcinogeni

Moarte celular

Teratogenez Carcinogenez

- 23 -
la 3000 m) n funcie de creterea altitudinii nu este liniar i convenional se
consider c la fiecare 6000 de metri, ea se reduce la jumtate. Presiunea
atmosferic scade din cauza diminurii concentraiei O
2
din aer la altitudine. n
esen, modificrile produse de altitudine depind de dou alternative:
expunerea acut sau cronic.
Expunerea acut a organismului la nlimi mari determin rul de
altitudine manifestat prin cefalee, grea, astenie, somnolen, polipnee,
halucinaii vizuale, sincop i moarte. Rapiditatea apariiei simptomelor
depinde de viteza ascensiunii, altitudinea atins i de reactivitatea individual.
Cauzele ce determin aceste manifestri sunt hipoxia i alcaloza secundar
hiperventilaiei.
Expunerea cronic la hipoxie determin modificri adaptative. Acestea
sunt reprezentate de poliglobulie (secundar producerii n exces de
eritropoietin renal), creterea hematocritului cu mrirea vscozitii
sanguine, iar compensator, deoarece circulaia oxigenului este ngreunat,
crete densitatea capilarelor la nivelul creierului, inimii i muchilor scheletici.
Hiperbarismul (boala chesonului) determin o serie de efecte asupra
organismului: mecanice, biofizice, biochimice i deperdiia caloric. Apa este
de 800 de ori mai dens ca aerul, astfel c presiunea apei crete cu 1 atm. la
fiecare 10 m de scufundare.
Presiunea exercitat asupra toracelui determin blocarea acestuia n
expir iar la nivelul timpanului hemoragii otice, hipoacuzie i n final surditate
(pescuitorii de perle i de corali).
Efectele biofizice constau n faptul c odat cu plonjarea subacvatic,
gazele inerte (azot, heliu, hidrogen) existente n aerul respirat, se dizolv n
snge, n alte lichide din organism i n esuturi, n funcie de presiunea lor
parial. Cnd plonjorul urc spre suprafa, echilibrul instabil al gazelor n
state de suprasaturaie este rupt i apar bule de gaz, care produc tulburri
cunoscute sub denumirea de boala de decompresie. Acestea se manifest
prin artrite, paralizii sau moarte. n 60% din cazuri, embolii gazoi se produc la
nivelul arterelor mduvei. Dac viteza de revenire la suprafa este suficient de
lent sau se face n trepte (prin introducerea scafandrului n barocamer sau
cheson), gazele dizolvate n esuturi trec n snge, care le dreneaz la plmni,
unde se elimin.
Factorii de micare genereaz o serie de manifestri
cunoscute sub numele de kinetoze. Micarea diverselor vehicule
(vapor, main, avion) realizeaz o excitare puternic a receptorilor
vestibulari de la nivelul canalelor semicirculare). Stimulii anormali
(micarea de tangaj a brcilor, accererarea la curbe) ajung prin ramura
vestibular a nervului acustico-vestibular la nucleul propriu situat n
bulbul rahidian. La acest nivel poate determina activarea altor nuclei din
vecintate i determin tulburri cardiovasculare (palpitaii,
hipotensiune arterial), respiratorii, digestive (grea, vrsturi),
musculare. Fenomenele dispar odat cu ncetarea micrii.

- 24 -

FACTORII CHIMICI IMPLICAI N PATOGENIA BOLILOR

Toxicele exogene sunt reprezentate de o multitudine de
substane chimice care ptrund n organism accidental sau voit. Un
flagel de temut al zilelor noastre l reprezint drogurile i expunerile
accidentale la dioxin, azbest etc.
Drogurile se clasific, n funcie de aciunea pe care o au asupra
psihicului uman n:
- droguri care inhib centrii nervoi (psiholeptice):
- opiacee (heroin, morfin, codein, metadon),
- barbiturice,
- tranchilizante.
- droguri stimulente (analeptice):
- cocain,
- cofein
- amfetamine,
- canabis.
- droguri halucinogene (disleptice):
- L.S.D.
- amfetamine halucinogene.
Abuzul de droguri, cel mai frecvent ntlnit n Romnia se refer
la marijuana, hai, opium, heroin, cocain i amfetamine. La acestea
se adaug alcoolul i tutunul.
Derivaii din canabis (marijuana, hai) se extrag din planta
Cannabis sativa, ce conin o substan psihoactiv: delta-9-tetrahidro-
canabinol (THC), din care se absoarbe 50% prin fumat i doar 5-10%
prin ingestie. Coninutul n THC este maxim n flori, apoi n frunze,
tulpin i rdcini. Canabinoidele acioneaz pe receptori specifici
distribuii inegal n SNC (mai ales n regiunile implicate n cunoatere i
memorare, n percepia durerii i coordonarea motorie). Consumul de
canabinoide produce euforie i relaxare, distorsioneaz percepia
senzorial i mpiedic coordonarea motorie. Ca manifestri nedorite
sunt anxietatea i panica. Efectul unei doze este de 4-5 ore.
Marijuana conine 0,5-5% THC i se obine din flori uscate i frunze.
Marijuana este cel mai folosit drog. Dup statisticile din 1998, aproximativ 70%
dintre tinerii rilor dezvoltate, cu vrsta ntre 18-25 de ani, au folosit
(experimental sau permanent) acest drog.
Haiul conine 2-20% THC i se obine din rdcini uscate i prin
presarea florilor. Uleiul de hai conine ntre 15 i 50% THC.
Canabisul este folosit sub form de igarete (n amestec cu tutun) sau
este ingerat. Calea cea mai frecvent de administrare este fumatul, prin care
se obine cel mai uor efectul psihoactiv. Consumul cronic de marijuana d
dependin i determin o serie de manifestri caracteristice fumatului obinuit
(laringit, faringit, bronit, astm bronic), crete frecvena cardiac, se

- 25 -
produce HTA, scade memoria, deprim imunitatea specific (att pe limfocitele
T ct i pe limfocitele B), crete incidena schizofreniei i chiar poate produce
afectarea cromosomial n celule somatice i germinative.
Acestui drog i se descriu i dou efecte pozitive, motiv pentru care este
utilizat n tratamentul glaucomului (scade presiunea intraocular) i pentru
combaterea cefaleei secundare chimioterapiei din cancer.
Heroina dei nu este att de mult folosit, produce efecte mai
grave. Ea genereaz dependen opioid (ca i fa de morfin). Drogul
se vinde n mixtur cu un excipient precum talcul sau chinina astfel
nct puritatea dozei nu numai c este variabil dar nici nu poate fi
cunoscut de cumprtor. Autoadministrarea se face i.v. sau s.c. Are
efect de scurt durat i de aceea, doza se repet la cteva ore
interval. Heroina produce euforie, halucinaii, sedare i somnolen. Pot
s apar urmtoarele accidente:
moartea subit deoarece puritatea este, n general, necunoscut i
poate varia ntre limite foarte largi: 2-90%. Mecanismele prin care se poate
produce exitusul sunt: depresia respiraiei, aritmie cardiac ori stop cardiac i
edem pulmonar acut;
complicaiile pulmonare includ: edem moderat pn la sever,
embolii septice, abces pulmonar, infecii cu germeni oportuniti, granulom de
corp strin (la talc sau la ali aditivi);
complicaii infecioase (n patru focare): tegumente i esut celular
subcutanat, valvule cardiace (mai ales tricuspide), ficat i pulmon. Dintre
manifestrile infecioase predomin endocardita cu stafilococ auriu i fungic,
hepatitele virale i SIDA;
afeciunile renale: amiloidoz i glomeruloscleroz manifestate prin
sindrom nefrotic cu proteinurie major.
Cocaina, un alcaloid extras din frunzele de coca, este preparat
sub form de pudr hidrosolubil (cocaine - hidrocloride) n combinaie
cu pudr de talc sau lactoz. Se absoarbe ca atare dup ce a fost
consumat prin ingerare, prizare, fumat (n amestec cu tutun) sau
injectat (i.v. ori s.c.). Cocaina produce euforie i creterea energiei de
moment, dar produce dependen. Acioneaz prin mecanism
simpatomimetic (faciliteaz neurotransmisia n SNC) ce se adaug
stimulrii DOPA-minergice i determin o stimulare excesiv. n plus,
cocaina are un efect toxic direct asupra miocardului i posibil, asupra
musculaturii scheletice.
Intoxicaia acut determin, prin stimularea SN simpatic: dilataie
pupilar, vasoconstricie, HTA, tahicardie, aritmii grave, IMA, infarct
cerebral i hemoragie intracranian (prin HTA), rabdomioliz, asociat,
uneori, cu IRA.
Intoxicaia cronic determin: perforaia septului nazal la cei
care prizeaz cocaina, scderea difuziunii O
2
prin membrana alveolo-
capilar la fumtori i dezvoltarea unei miocardiopatii dilatative.

- 26 -
Nicotina este cel mai important alcaloid din Nicotina tabacum
(reprezint 97% din totalul alcaloizilor). Toxicitatea tutunului a fost
cunoscut de indienii americani care-l foloseau att pentru fumat ct i
ca otrav pentru sgei. Din secolul XVII pulberea i sucul erau utilizate
ca insecticide. Nicotina este un insecticid de contact dar acioneaz i
prin ingestie sau respiraie. Structura chimic - Nicotina este -piridil - N
- pirolidina. Intoxicaiile cu nicotin pot fi acute i cronice.
Intoxicaiile acute pot avea loc accidental n special n regiunile
agricole unde se folosesc derivai de nicotin, la muncitorii de la
tratarea tutunului, de la extracia nicotinei sau de la manipularea
agricol a insecticidelor. Mai rar au fost semnalate cazuri de intoxicaii
voluntare cu scop suicid sau criminal.
Intoxicaiile cronice se produc prin abuz de fumat i poart
denumirea de tabagism.
Datorit hidro i hiposolubilitii i a volatilitii sale, nicotina ptrunde
n organism pe cale transcutanat, transmucoas i respiratorie. Dup
ptrunderea n circulaie, nicotina este distribuit n toate esuturile i organele,
inclusiv n laptele matern (laptele fumtoarelor poate conine pn la 0,5 mg
nicotin / litru). Prima treapt de metabolizare este oxidarea la cotinin. Dintre
metabolii, nornicotina este mai puin toxic dect nicotina, iar cotininei i N-
oxizilor li se atribuie potenial carcinogen. Eliminarea nicotinei se realizeaz
renal, pulmonar i salivar. Rata de excreie urinar a metaboliilor i nicotinei
crete odat cu acidifierea urinii.
Efectele complexe exercitate de nicotin n organism sunt
explicate prin existena unei faze de excitare, urmat de inhibare,
manifestate la nivelul diferitelor sisteme, dar electiv asupra sistemului
nervos. La nivelul sistemului nervos, nicotina produce o stare de
excitaie psihic, euforie, reducerea senzaiei de foame i oboseal. n
doze puternice acioneaz bifazic asupra ganglionilor terminali
parasimpatici i simpatici: iniial excit trector fibrele parasimpatice,
apoi fibrele simpatice; ulterior le paralizeaz persistent - aciune
ganglioplegic - prin efect direct asupra celulelor ganglionare. La nivel
S.N.C. inhibiia se manifest n special asupra centrului respirator.
Moartea poate surveni ns naintea inhibiiei centrului respirator, prin
curarizarea muchilor toracici. Prin stimularea vagului n doze mici,
nicotina determin bradicardie. n doze mari, prin stimularea
ganglionilor simpatici cardiaci determin tahicardie.
Excesul de alcool etilic este cea mai frecvent intoxicaie, fiind
n majoritatea cazurilor voluntar prin abuz de buturi alcoolice. La
copil, intoxicaia etanolic ocup un loc restrns (ca frecven a
cazurilor), reprezentnd ntre 1,5% i 2,8% din toate intoxicaiile.
Sub aspectul gravitii ns, este vorba de o intoxicaie deosebit
de important, ntruct poate s determine leziuni cerebrale ireversibile
n cazul n care nu este tratat precoce i corect. Doza minim letal

- 27 -
este de 3 g alcool pur/ kg. de greutate corporal. Sensibilitatea la alcool
variaz n funcie de vrst (copilul fiind cu mult mai sensibil dect
adultul) i de la un subiect la altul.
Absorbia din tractul digestiv (mucoas bucal, gastric,
intestinal) este rapid, alcoolemia maxim fiind atins n 20-30 minute
n cazul n care stomacul este anterior gol i n maximum 2-3 ore cnd
stomacul este plin cu alimente.
Dup absorbie, alcoolul se distribuie (n ordinea descrescnd
a concentraiei) n creier, plmn, splin, rinichi etc. De asemenea,
alcoolul strbate bariera placentar putnd determina fenomene toxice
la ft. Aproximativ 90% din cantitatea ptruns n organism este
degradat n ficat n ritm de aproximativ 0,10 g/kg/or, restul
eliminndu-se prin plmn i urin. Nici forarea diurezei i nici
hiperventilaia nu antreneaz o cretere semnificativ a eliminrii pe
aceste ci. Metabolizarea are loc n microzomii hepatici sub influena
alcool-dehidrogenezei care l transform n acetaldehid, aceasta fiind
transformat n etapa urmtoare n acetat de ctre o alt
dehidrogenaz. Exist i alte ci de metabolizare a alcoolului ns mai
puin importante. Doza letal pentru un adult este de 300-400 ml alcool
absolut.
Din punct de vedere clinic intoxicaia evolueaz la adult n 3 faze: faza
de excitaie, faza de incoordonare (faza medico-legal), coma toxic. Alcoolul
exercit de fapt un efect depresiv asupra SNC, starea de excitaie iniial
reprezentnd consecina inhibiiei centrilor superiori cu rol de control asupra
unor etaje inferioare.
Faza de excitaie se manifest clinic prin logoree, volubilitate,
tendin de violen, facies congestiv, conjunctive injectate, incoeren verbal
i a micrilor. Bolnavul are un comportament dezinhibat cu pierderea
capacitii de apreciere a pericolelor, diminuarea performanelor psihometrice,
a reflexelor i creterea latenei de reacie.
Faza de incoordonare (medico-legal) este caracterizat clinic prin
dizartrie, vorbire incoerent, confuzie, absena compet a inhibiiei, vertij
rotator i oscilator, agitaie psihomotorie. n aceast faz se accentueaz
tendina de agresivitate, apar tulburri de coordonare i echilibru, stingerea
progresiv a senzorului inclusiv a sensibilitii la durere care fac posibile micile
intervenii chirurgicale la etilicii traumatizai fr anestezie, ntruct apare
anestezia alcoolic. n acest stadiu la copilul mare, adolescent i adult este
posibil apariia unui comportament antisocial (agresivitate, furt etc) de unde i
denumirea de stadiu medico-legal.
Coma toxic - reprezint a III-a faz a intoxicaiei etanolice i se
instaleaz cnd alcoolemia atinge valoarea de aproximativ 4mg/ml. Este o
com linitit, nsoit de anestezie, ca urmare a efectului narcotic al alcoolului,
diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase, insensibilitate la excitaii
externe, areflexie, midriaz areactiv la lumin, relaxarea sfincterelor. La
examenul obiectiv predomin paloarea nsoit de cianoz, puls tahicardic i

- 28 -
aritmic, hipotensiunea arterial i hipotermia. ntr-o faz foarte avansat poate
s apar o hipertonie generalizat, intoxicatul devenind rigid ca un baston. La
copilul mic intrarea n com alcoolic are loc totdeauna brutal i deseori foarte
rapid, la 10-15 minute dup ingestie, uneori faza de intoxicaie anterioar
putnd s treac neobservat. Durata comei alcoolice este de 6-12 ore. n
formele de evoluie fatal decesul se produce prin asfixie acut (aspirare
accidental a coninutului de vrstur), insuficien cardio-respiratorie de
origine central.

Tabel nr. III: Cele mai frecvente substane toxice i efectul lor

Denumirea substanei Efectul patologic
Monoxid de carbon Hipoxemie prin blocarea Hb
Hipoclorit de Na, sod caustic Iritaii, eroziuni, arsuri cutanate
Etilen glicol (antigel) Depresia SNC, acidoz, IRA
Insecticide (organofosfai) Inhib acetilcolinesteraza
Derivai de mercur Pierderea memoriei, SN
Metanol Orbire, depresia SNC, acidoz
Kerosen, benzin, motorin Afectare respiratorie, digestiv
Amanita muscaria (ciuperci) Hiperparasimpaticotonie
Amanita phalloides (ciuperci) Insuficien hepato-renal

Medicamentele (Tabel nr.IV) pot provoca tulburri grave
atunci cnd sunt administrate n cantitate mare i fr recomandarea
doctorului sau farmacistului (automedicaie).

Tabel nr.IV: Abuzul de medicamente i efectele negative

Medicamentul implicat Efectul asupra organismului
Chinidin Trombocitopenie
Cloramfenicol, antineoplazice Aplazie medular
Teofilin, hidantoin Aritmii grave
Salicilai, cortizon Ulceraii digestive, astm, DZ
Tetraciclin Afectare hepatic
Penicilin, metil-DOPA Anemie hemolitic
Hidralazin, procainamid Lupus eritematos sistemic
Fenotiazine antipsihotice Sindrom Parkinsonian
Sedative Depresie respiratorie

Alimentele pot fi cauza unor grave manifestri patologice,
att prin exces ct i prin caren de elemente nutritive, vitamine,
microelemente. Astfel, carena alimentar de Fe determin n scurt timp
anemie feripriv, lipsa de vitamin B
12
sau de acid folic reprezint cauza
anemiilor megaloblastice. Carena de calciu i de vitamin D genereaz
rahitism la copil i osteoporoz sau osteomalacie la vrsta a treia.

- 29 -

FACTORII BIOLOGICI IMPLICAI N ETIOLOGIA BOLILOR

O statistic exhaustiv asupra deceselor semnalate n lumea
ntreag, plaseaz bolile infecioase pe primul loc, ceea ce impune
concentrarea concomitent a eforturilor de cunoatere i control att n
direcia maladiilor transmisibile ct i a celor netransmisibile.
n Romnia ultimului deceniu al secolului XX se constat o
recrudescen a bolilor aa-zise sociale precum tuberculoza i bolile
transmisibile pe cale sexual (sifilisul i gonoreea). Dup cum relev
statistic medical a Ministerului Sntii, n perioada ianuarie-martie a
anului 1999, incidena TBC a fost de 127 la suta de mii de locuitori,
comparabil cu perioada imediat urmtoare celui de-al II-lea Rzboi
Mondial. Romnia se afl pe locul doi n Europa (dup Gruzia) la acest
indicator de morbiditate, iar tendina de cretere este evident.
La aceast situaie concur n egal msur apariia de tulpini
rezistente ale bacilului la chimioterapicele uzuale i chiar la antibioticele de
rezerv precum ca i conflictele armate i deplasrile populaionale ce
favorizeaz rspndirea bolii. La noi n ar se adaug subdezvoltarea
economic i condiiile precare de existen (subalimentaia, frigul, umezeala).
Apar noi capitole de patologie uman, iar vechile clasificri din
tratatele de referin se adapteaz conceptului modern asupra
etiopatogeniei bolilor actuale. Un exemplu elocvent l reprezint boala
coronarian, pentru care o nou ierarhizare a factorilor de risc include
pe lng factorii clasici (hipercolesterolemie, fumat, HTA, factori
trombogeni) i pe cei infecioi, ntre care sunt amintite infeciile cronice
cu Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pylori.
Factorii biologici sunt implicai i n etiopatogenia unor afeciuni
aparent neinfecioase. Astfel, nc de la nceputul acestui secol sunt
semnalate spirochete n coninutul gastric i intestinal recoltat de la
bolnavi cu ulcer gastric. Din 1983, cnd Warren i Marshall descoper
bacteria Helicobacter pylori, s-au fcut numeroase studii ce relev
implicarea sa n apariia unor leziuni gastrice cu manifestri polimorfice:
gastrita cronic, metaplazia intestinal, displazie, hiperplazie, polipoz,
ulcer, cancer.
Prionii (termen introdus de Stanley Prousiner) difer de ali ageni
patogeni infecioi (bacterii, virusuri, fungi) prin lipsa componentei acid nucleic,
fiind alctuii n mare parte, sau n totalitate din proteina PrPSc (sufixul Sc
provine de la cuvntul scrapie, prima boal prionic descris, la oi). Proteina
specific bolii deriv dintr-o protein normal denumit protein prionic
celular (PrPC).
Istoria bolilor prionice a nceput n urm cu 60 de ani, cnd cercettorii
au observat c oile pot dobndi boala numit scrapie, n care creierul capt o
form spongioas. Dup 20 de ani, neurobiologii au studiat o boal numit

- 30 -
Kuru, la un trib din Noua Guinee. Considerat iniial drept boal ereditar, s-a
demonstrat a fi o boal dobndit prin transmitere de la om la om, datorit
practicilor canibalistice. n ultimii 10 ani, studiile epidemiologice au demonstrat
c encefalopatia bovin spongiform (boala vacii nebune) s-ar datora hrnirii
vitelor cu carne i oase provenite de la oi cu scrapie. Transmisibilitatea la om
nu este nc demonstrat, dar encefalopatia bovin spongiform este cauza
afectrii creierului pisicilor domestice i animalelor din grdinile zoologice care
sunt hrnite cu carne infestat.
Bolile umane determinate de prioni i transmisibile la animale sunt aa
numitele encefalopatii subacute transmisibile: boala Creutzfeldt Jacob, sd.
Gerstmann Straussler Scheinker, insomnia fatal familial i boala Kuru.
Leziunile cerebrale ale acestor pacieni se caracterizaz prin vacuolizri
neuronale i glioliz ce confer esutului nervos un aspect spongios. Evoluia
este progresiv, conducnd la exitus ntr-o perioad variind ntre 6 luni i 8 ani
de la debutul bolii.

FACTORII PSIHO-SOCIALI

Condiiile de via, locul de munc, propria locuin i relaiiile
sociale sunt extrem de importante pentru pstrarea strii de sntate.
n zilele noastre, bolile cardiovasculare, de exemplu, au devenit
o maladie a claselor inferioare ale societii n Europa. Factorii de risc
convenional cum ar fi tutunul, dieta i sedentarismul explic mai puin
de 50% din diferena de apariie a bolilor cardiovasculare ntre clasele
sociale superioare i inferioare. Cei mai importani factori sociali de risc
sunt reprezentai de deteriorarea sistemului de relaii sociale, ceea ce
impune adaptarea important a personalitii, cu refulri i renunri, cu
o permanent lupt pentru supravieuire demn, nesigurana locului de
munc, obinerea de venituri nesigure.
Mai ales populaia vrstnic a Romniei (25,6% n 2000) i tinerii au
fost intens marcai de transformrile economice i sociale ale perioadei de
tranziie. Veniturile variabile, srcia, noua structur a familiei (43% dintre
vrstnici sunt singuri, tinerii care studiaz au venituri mici, neasigurate de
familie), statusul personal, factori psihosociali multipli, au schimbat structura
morbiditii i valorile mortalitii.
La persoanele cu condiii de via sub limita subzistenei, infecia
cronic subclinic cu Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori, bronitele
cronice i infeciile dentare cronice sunt implicate n etiologia bolilor cardio-
vasculare. Mecanismele patologice ale sindromului boschetarilor (sindromul
Dirty Chicken) sunt: nivelul crescut al proteinei C reactive asociat adesea cu
nivelul crescut al fibrinogenului, plasminogenului, factorului VIII, a leucocitelor,
insulinemiei i triglicerielor serice pe de o parte i cu scderea HDL-Col. Astfel,
copiii strzii, care triesc n condiii neigienice i sunt denutrii, sufer de la
vrste tinere de boli cardiovasculare, hepatice (ciroz post hepatit),
tuberculoz. Statisticile remarc i scderea speranei de via a persoanelor
tarate.

Patogenia bolilor Patogenia bolilor Patogenia bolilor Patogenia bolilor
- 31 -

PATOGENIA GENERAL| A BOLILOR

Pn n prezent nu s-a putut elabora o schem unic pentru
explicarea patogeniei tuturor bolilor, pentru toi indivizii aceleiai specii
sau pentru toate condiiile ecologice. tiina care se ocup cu studiul
mecanismelor de producere, de evoluie i de terminare a procesului
morbid a primit denumirea de patogenie.
Dei mecanismul iniial de producere a bolii este diferit iar
manifestarea maladiei are elemente specifice, n evoluia proceselor
patologice organismul reacioneaz uniform.
n succesiunea strilor de sntate boal - sntate, se produc
o serie de reacii oscilante care trec de la fiziologic la patologic pn
cnd se realizeaz o nou stabilitate.
Studiul patogeniei a evideniat faptul c reaciile de rspuns
depind de particularitile reactive ale organismului, condiionate genetic
dar exprimate n funcie de terenul i constituia individului. Nu exist
boli ci bolnavi, reprezint un aforism care ndeamn studierea
particularitii individului bolnav.
ncercrile de schematizare ale mecanismelor patogenetice au
avut ntotdeauna de suferit deoarece organismul nu reacioneaz dup
scheme ci complex i ntotdeauna ca un ntreg. Cu acest amendament
s-ar putea lua n consideraie patru mecanisme patogenetice principale:
mecanism nervos,
mecanism informaional,
mecanism patochimic,
mecanism energetic.
care se interptrund i se intercondiioneaz n grade variabile.
Nu exist o concepie patogenetic general unitar care s
poat fi aplicat la toate bolile. Din aceast cauz s-au elaborat mai
multe teorii.

SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE

Pe baza a numeroase cercetri experimentale i a unor
observaii clinice, Hans Selye, n 1950, introduce noiunea de stres n
literatura medical. Selye definete stresul ca rspunsul nespecific al
organismului la orice fel de solicitare. Adaptarea reprezint cea mai
important reacie fiziologic a vieii.
Capitolul 3

- 32 -
Reaciile adaptative ale organismului la o mare varietate de
situaii, stimuli, noxe, etc, pot fi specifice (anticorpogeneza, hipertrofia
muscular consecutiv efortului fizic, etc.) i nespecifice, care cresc
rezistena organismului.
n concepia lui Selye, noiunea de stres cuprinde att :
aciunea factorului stresant ct i mai ales
reacia organismului fa de acesta.
Se consider factor stresant (stresor) orice agent din mediul
intern sau extern, capabil a genera manifestrile caracteristice stresului.
Pot fi descrise trei tipuri de factori stresani :
Somatici: cald, rece, zgomot, traumatisme, infecii, etc.
Psihici: frica, anxietatea, persecuia, suprarea, pericolul,
singurtatea, dezamgirea n dragoste sau profesie, suprasolicitarea
informaional.
Socio-culturali: dificulti la locul de munc, condiii
nesatisfctoare de via, probleme familiale, izolarea, dezrdcinarea,
subsolicitarea.
Dezvoltnd continuu teoria stresului, Selye, introduce n 1973
noiunile de eustres i distres.
Eustresul presupune reaciile ce asigur rezistena
organismului i menin homeostazia mediului intern. Aceast entitate
include fenomenele plcute: rsul, jocul, succesul, satisfacia.
Distresul se produce atunci cnd reaciile apar disproporionate,
dezorganiznd capacitatea de adaptare sau ajungnd la insuficiena
lor, ceea ce provoac ntotdeauna boala; reprezint stresul care are un
potenial nociv pentru organism.
De aceea Selye concluzioneaz c toat viaa suntem ntr-o
stare de stres pozitiv sau negativ, iar a fi viu nseamn a fi sub stare de
stres, eliberarea total de stres este moarte, iar ntre cele dou noiuni
(via-moarte) se plaseaz mbtrnirea.
Dac aciunea agentului stresor este de mai lung durat,
modificrile metabolice i umorale mbrac forma sindromului general
de adaptare, descris de Selye n 1936, care cuprinde totalitatea
mecanismelor nespecifice capabile s asigure mobilizarea resurselor
adaptative ale organismului n faa agresiunii care-i amenin
integritatea morfologic sau a constantelor umorale.
Sindromul general de adaptare (SGA) cuprinde suma reaciilor
de sistem, care apar n timpul unei expuneri la factori stresori i care se
manifest printr-un mare numr de modificri morfo-funcionale
(descoperite la pacient i produse n laborator la animalul de
experien):
hipertrofia CSR cu secreie crescut de corticoizi,
hemoragii i ulceraii gastro-intestinale,

- 33 -
involuie timico-limfatic,
leucocitoz cu eozinopenie,
hiperglicemie.
Aadar, n timpul unei stri stresante repetate sau/i prelungite
se dezvolt SGA cu evoluie n trei stadii:
1.Reacia de alarm n cadrul creia sunt mobilizate resursele
de aprare-adaptare ca rspuns la o provocare i care cuprinde :
fenomene de oc: deprimarea sistemului nervos central,
hipotensiune arterial, hipotermie, creterea permeabilitii capilare,
hemoconcentraie;
fenomene active de contraoc: eliberarea de catecolamine,
hipersecreia i hipertrofia CSR prin creterea descrcrii de ACTH,
eozinopenie, hipercloremie.
n timpul vieii trecem de nenumrate ori prin prin etapele
reaciei de alarm. n plan ontogenetic, corespunde copilriei, ce
prezint o rezisten biologic sczut.
2. Stadiul de rezisten: interpretat ca o stare prelungit de
contraoc. n aceast etap se intensific efectul factorilor neuro-
endocrini catabolizani i anabolizani prin producerea crescut de:
hormoni glicocorticoizi, mineralocorticoizi i androgeni; crete rezistena
fa de agentul stresant, dar scade rezistena fa de ali factori
patogeni (rezisten ncruciat). Stadiul de rezisten specific
corespunde, n plan ontogenetic, maturitii, perioad cu cea mai bun
adaptare i rezisten la solicitri.
3. Stadiul de epuizare nu este obligatoriu; reprezint falimentul
capacitii reactive a organismului i se caracterizeaz prin prbuirea
rezistenei specifice i nespecifice; lipsa capacitii reactive duce la
moartea organismului. Stadiul de epuizare apare n cazul n care
adaptarea nu mai poate fi meninut i corespunde, n plan ontogenetic,
btrneii, cu scderea resurselor adaptative.
n esen SGA presupune stimularea hipofizar produs sub
influena CRF hipotalamic hormon de reacie la stres care se face
preferenial pe axa corticoid, concomitent cu diminuarea secreiei altor
hormoni glandulotropi (TSH, GSH); este mecanismul de macaz sau de
secreie n balan.
Creterea secreiei de glucocorticoizi explic:
- Involuia timico-limfatic,
- Eozinopenia,
- Hiperglicemia
Creterea secreiei de mineralocorticoizi determin:
- hipertensiune arterial,
- nefroscleroza,
- hiperglicemia.

Fig.2: Manifestare de tip Cannon
Factor stresor

Aferene la SNC Modificri adaptative

Rspuns la nivel hipotalamic

CRF (Corticotropin-releasing factor)

Sistem nervos simpatic (stres tip Cannon)

Terminaii nervoase MSR (catecolamine)
(catecolamine)

Vasoconstricie Midriaz Secreia Bronhodilataie Inotropismul Lipoliza Degradarea
Gastric TG Col.
HTA
Debit cardiac AGL Col. seric

FICAT PANCREAS

Sinteza de glicogen Glicogenoliza Gliconeogeneza Insulina Glucagonul

Hiperglicemie Captarea glucozei n muchiul scheletic
i esuturile periferice

Hipofiza anterioar Hipofiza posterioar

-endorfine ACTH STH Prolactin ADH (vasopresin)

CSR Retenia hidric

Eliberarea Cortizol
de aldosteron
HTA i Secreia Catabolismul PMN Sinteza Lipoliza Lipogeneza LH
Rentenia DC gastric proteinelor la proteic n la fa estrogen,
hidro-salin muchi, piele, extremiti i corp testosteron
esut limfoid, os
i esut adipos Atrofia esutului limfoid

Aa sanguini Imunosupresie Scderea eozinofilelor,
( sinteza de Ig) limfocitelor i macrofagelor

Ficat Efecte antiinflamatorii

Gluconeogeneza Sinteza proteic Limfocitelor Monocitelor Eozinofilelor Eliberrii de
i sinteza ARN circulante (macrofagelor) circulante kinine, PG
Hiperglicemie i histamin din
leucocite

Fig.3: Manifestare tip Selye.


- 36 -
Referitor la axa hipofizo-corticosuprarenal, n stresul psihic,
influxurile nervoase generate de agenii stresori conduc la o eliberare
de CRF de la nivelul hipotalamic; CRF induce secreia de ACTH la
nivelul adenohipofizei, urmat de hipersecreia corticosuprarenal de
cortizol. Stresul psihic are un caracter primar atunci cnd el este
rezultatul unei agresiuni recepionate n sfera psihicului i un caracter
secundar care, de fapt este o reacie de nsoire sau chiar de
contientizare a unui stres fizic. Selye afirm c: important este nu
ceea ce i se ntmpl, ci felul n care reacionezi.
Reacia catecolaminic din stres este indus prin excitarea
sistemului catecolaminergic central centrii nervoi simpatici situai la
diferite nivele ale SNC i periferic, reprezentat de glandele
medulosuprarenale i terminaiile simpatice.
n urma stimulrii neuronilor i celulelor cromafine
medulosuprarenale are loc stimularea activitii enzimei tirozin-
hidroxilaz, care este responsabil de iniierea lanului de reacii avnd
ca punct de plecare L-Tirozina i avnd ca etape: L-Dopa, Dopamina,
Noradrenalina, Adrenalina. n stres, tirozin-hidroxilaza este activat n
proporie de 50%, fa de numai 5% n condiii bazale. n stresul psihic,
adrenalina crete exponenial, n timp ce noradrenalina crete liniar.
Sub aciunea agenilor stresori fizici, ambele cresc liniar.
Rspunsul la diveri stimuli difer de la un individ la altul, n
raport cu tipul de personalitate A sau B.
Dup Roseman i Friedman indivizii pot fi mprii n dou
categorii:
unii cu comportament agresiv (simpaticotonici), de tip A i
alii cu comportament calm (parasimpaticotonici), de tip B.
Dac predomin reacia simpatic i este stimulat secreia
catecolaminic sistemic i medulosuprarenal (Fig.2), stresul este de
tip Cannon (tip A).
Dac predomin stimularea secreiei de ACTH hipofizar i crete
secreia glicocorticoizilor cortico-suprarenali (Fig.3), stresul este de tip
Selye (tip B).
n ultimii 20 de ani, cercetrile experimentale au demonstrat c
glucocorticoizii determin mbtrnire hipocampic la obolan.
Extrapolat la patologia uman, Lupien i col. au evideniat mbtrnirea
hipocampic la oamenii maturi, prin expunere prelungit la hormoni
suprarenalieni. Astfel, nivele crescute de cortizol pe durata de 5 ani se
asociaz cu o scdere de 14 % a volumului hipocampusului la voluntari
(comparativ cu grupul de control). Glucocorticoizii (cortizol i
corticosteron) sunt produi de CSR ca rspuns la stresul acut.
Expunerea prelungit la aceti hormoni scade rezistena neuronilor la
procesul distructiv realizat de ali factori habituali (externi sau/i interni).


- 37 -
Leziunile iniiale sunt exacerbate (Fig.4) deoarece hipocampusul
inhib n mod normal eliberarea hipotalamo-hipofizar de ACTH, care
controleaz eliberarea glucocorticoizilor. Prin urmare, dezinhibarea,
secundar leziunilor hipocampice, declaneaz un ciclu de feed-back
pozitiv, ce determin creterea continu a glucocorticoizilor i deci a
declinului hipocampic.

Fig.4: Declinul cognitiv determinat de excesul de glucocorticozi
(Dup Porter N.M., Landfield P.W- Stress hormones and brain aging: adding
injury to insult?, Nature Neuroscience, 1:1, 1998)

Desigur, rolul glucocorticoizilor nu este numai acela de a
distruge neuroni. n episoadele de scurt durat, eliberarea cortizolului
furnizeaz energia necesar rspunsului adaptativ.
Expunerea prelungit la glucocorticoizi n exces, duce la un spectru larg
de condiii degenerative inclusiv la nivel neuronal. Hipersecreia CRS
crete vulnerabilitatea la procesele degenerative. Astfel, glucorticoizii, n
doze mari, sensibilizeaz anumite tipuri celulare, printre care i neuronii
la apoptoz.
Cercetrile au demonstrat c n rspunsul la stres se mai
elibereaz i ali hormoni hipofizari n afar de ACTH:


- 38 -
Secreia de hormon somatotrop (STH) este reglat de
hipotalamus prin STH releasing factor cu rol stimulator i prin
somatostatin cu rol inhibitor. Factorii care cresc nivelul seric al STH
sunt: efortul fizic, hipoglicemia, agenii stresani psihogeni cu o
intensitate i o durat de aciune mai mare dect cele necesare s
induc i secreia de ACTH. STH rmne un hormon mult mai prompt
dect ali hormoni de stres, mai ales c el este stimulat secundar i de
ctre catecolamine.
Creterea eliberrii de prolactin se face att sub aciunea
stesului fizic, ct i a stresului psihic. Prolactina este responsabil de
galactoreea de stres i de comportamentul matern de alptare care
poate fi de asemeni perturbat, prin modificarea secretiei de prolactina.
n stres, secreia gonadotropinei este diminuat pn la abolire,
ceea ce explic apariia unor tulburri gonadale att la femeie ct i la
brbat. Faptul c prolactina i opioidele, crescute n stresul psihic, au
un efect inhibitor asupra secreiei de gonadotropine explic accentuarea
hipofunciei gonadice observate n stresul prelungit.
Secreia de hormon tireotrop , este sczut n stresul psihic
sever, ceea ce determin o diminuare a secreiei de hormoni tiroidieni
avnd efecte metabolice cu rol aterogen, prin creterea acizilor grai
liberi i a colesterolului.
Din punctul de vedere al hormonilor de stres, n cursul
eustresului , are loc i creterea secreiei de endorfine cerebrale, ca
neurohormoni modelatori ai plcerii (Acad. Prof. Dr. Haulic).
Acionnd la nivel presinaptic, peptidele opioide modific
eliberarea altor neurotransmitori cum ar fi de exemplu, acetilcolina,
dopamina, noradrenalina, substana P, prostaglandinele. Reducnd
transmisia colinergic n sistemul nervos central prin reducerea
eliberrii de acetilcolin la nivelul terminaiilor nervoase, opioidele au un
rol important n analgezie. Un rol important l au, de asemenea, n
comportamentul alimentar prin activarea receptorilor diazepinici care, la
rndul lor ar stimula ingestia de hran i ar produce apariia obezitii
(bulimia de stres). La om, efectele endorfinelor sunt mai evidente la
nivel cerebral, concentraia lor n sngele periferic fiind sczut.
Tabloul clinic extrem de polimorf se poate constitui n boli
ntlnite frecvent n cursul stresului psihic, cum ar fi: HTA, cardiopatia
ischemic i chiar infarctul miocardic acut, boala ulceroas, DZ,
periarterita nodoas, nefroscleroza, leziuni inflamatorii i degenerative
articulare.
Mijloacele de investigare umoral plasmatic i urinar, a
hormonilor de stres a relevat creterea urmtorilor parametri:


- 39 -
Catecolaminele plasmatice, urinare i metaboliii lor de
excreie (acidul vanil-mandelic);
Cortizolul plasmatic, 17- cetosteroizii sau 17- OH
cetosteroizii urinari;
Glicemia;
AGL, colesterolul.
Dac situaia stresant se prelungete peste limita de 3-6
sptmni, poate apare disprotecia, ca variant a rspunsului
endocrin. Disprotecia este o reacie de inhibare a hormonilor solicitai
de stresul psihic iniial (subiectul se familiarizeaz cu agentul stresor
care acioneaz cronic).
Aceast reacie se exprim prin scderea produciei hormonale
a glandelor endocrine, sub nivelul bazal al organismului nestresat.
Astfel, disprotecia devine o premis a instalrii unor sindroame
patologice, cum sunt: hipocorticismul cronic i nanismul psiho-social.
Caracteristic civilizaiei contemporane rmn stresurile psihice
minore, dar zilnice, n care perturbrile n plan afectiv se interfereaz cu
suprasolicitarea mecanismelor de atenie i de rezisten. Selye le
numete boli de adaptare.
Scopul combaterii stresului este adaptarea, fenomen
caracteristic tuturor organismelor i sistemelor vii, la realizarea creia
particip toate sistemele. Capacitatea de adaptare este cea care face
posibil viaa sub toate formele i la toate nivelurile. Adaptarea poate fi
adecvat sau inadecvat, devenind ea nsi factor de stres.
Au fost elaborate mai multe scale de evaluare a rspunsului
indivizilor fa de stresori (scala Holmes Rahe, scala lui Volicer n
condiii de spitalizare).
Lazarus i Cohen au definit 5 sarcini majore ale profesionistului,
pentru combaterea stresului n condiii de spitalizare i anume:
1. Reducerea condiiilor neplcute legate de mediul spitalicesc.
2. Strategia de combatere a fenomenelor negative.
3. Meninerea unei imagini de sine pozitive.
4. Meninerea echilibrului emoional i participare alturi de
pacient la problemele care le acuz.
5. ntreinerea unor relaii optime cu ceilali parteneri din echipa
de ngrijire.
Scala Holmes Rahe
Moartea partenerului de via----------------------100 puncte
Divor -----------------------------------------------------73
Condamnare -------------------------------------------63
Moartea unui membru de familie apropiat ------63
mbolnvire ---------------------------------------------53
Cstorie------------------------------------------------50


- 40 -
Concediere (omaj)-----------------------------------47
Pensionare ---------------------------------------------45
mbolnvirea unui membru de familie------------44
Sarcin --------------------------------------------------40
Deficiene sexuale ------------------------------------39
Primirea unui nou membru n familie-------------39
Schimbri n statutul financiar ---------------------38
Moartea unui prieten apropiat----------------------37
Schimbarea serviciului -------------------------------36
Schimbarea responsabilitilor la serviciu-------29
Achiziionarea de bunuri importante--------------28
nceperea sau terminarea studiilor ---------------26
Schimbri n condiiile de trai ----------------------25
Schimbri n obiceiuri personale ------------------24
Nenelegeri cu efii ierarhici -----------------------23
Schimbarea orelor sau condiiilor de lucru------20
Schimbarea locuinei ---------------------------------20
Schimbarea colii -------------------------------------20
Schimbarea modalitilor de recreere------------19
Schimbri n activitatea social--------------------18
Schimbri n orarul de somn -----------------------16
Schimbri n orarul de alimentaie ----------------15
Concediu, vacan ------------------------------------13
Srbtorirea Crciunului-----------------------------12

Scara Volicer condiii de spitalizare
Nefamiliarizarea cu mediul
Dormitul cu persoane strine ---------------------------- 02
Dormitul ntr-un pat strin--------------------------------- 03
Aparatura din camer-------------------------------------- 05
Trezirea n timpul nopii ----------------------------------- 06
Mirosuri neobinuite---------------------------------------- 11
Camera prea rece sau prea cald---------------------- 16
Mncare rece sau fr gust ------------------------------ 21
ngrijire dectre persoane nefamiliare ----------------- 23
Pierderea independenei
Mncatul la alte ore ca de obicei------------------------ 02
Purtatul uniformei de spital ------------------------------- 04
Pierderea intimitii la baie ------------------------------- 07
Lipsa TV, radio, ziare, etc -------------------------------- 08
Colegi de camer cu muli vizitatori -------------------- 09
Obligativitatea de a sta la pat ---------------------------- 10
Folosirea plotii i a bazinetului ------------------------- 13
Lipsa de solicitudine a personalului -------------------- 35
Hrnirea prin sond ---------------------------------------- 39
Ameninarea unei boli
Schimbarea nfirii dup spitalizare---------------- 17


- 41 -
Iminena unei intervenii chirurgicale------------------- 32
Spitalizare neprogramat--------------------------------- 34
Perspectiva pierderii unui organ ------------------------ 47
Perspectiva de a avea cancer --------------------------- 48
Probleme legate de tratament
Medicamente care creaz disconfort ------------------ 28
Perspectiva dependenei de medicamente----------- 30
Medicamente ineficiente la durere---------------------- 40
Neprimirea tratamentului cnd apare durerea------- 42
Separarea de familie
Absena de la evenimentele de familie---------------- 18
Interdicia de vizitare--------------------------------------- 31
Spitalizare departe de cas ------------------------------ 33
Separare de partenerul de via
Grija pentru partener --------------------------------------- 20
Dorul de partener ------------------------------------------- 38
Probleme financiare
Diminuarea venitului prin spitalizare ------------------- 27
Plata spitalizrii---------------------------------------------- 36
Izolarea
Coleg de camer care nu poate vorbi ----------------- 12
Coleg de camer neprietenos --------------------------- 14
Lipsa de comunicare prin telefon ----------------------- 22
Personal prea grbit --------------------------------------- 26
Lipsa de informaie
Teama de durere ------------------------------------------- 19
Necunoaterea datei interveniei------------------------ 25
Folosirea de personal a unui limbaj necunoscut ---- 29
Lipsa de rspuns la unele ntrebri--------------------- 37
Necunoaterea exact a diagnosticului --------------- 43

SINDROMUL DE IRITAIE VEGETATIV

Reilly a artat efectul iritaiei produse prin ageni infecioi, toxici
sau traumatici aplicai pe filete sau ganglioni vegetativi, dup care sau
produs leziuni distrofice renale, hepatice, digestive, pulmonare.
Majoritatea organelor i esuturilor posed o dubl inervaie
vegetativ, reprezentat de filetele postganglionare ale simpaticului
dorso-lombar i ale parasimpaticului cranio-sacrat, cu localizare i
distribuie proprie.
Stimularea simpato-adrenergic sau/i parasimpatic realizeaz
variaii la nivelul microcirculaiei, ceea ce determin diminuarea sau
creterea debitului sanguin i a permeabilitii vasculare. Se produc
astfel tulburri metabolice locale, cu edem, hemoragii i chiar leziuni


- 42 -
ireversibile (atunci cnd iritaia este de lung durat): ulceraii, infarct
sau necroz.
Alteori iritaia vegetativ poate declana crize colicative sau
manifestri la distan de locul stimulat. Se citeaz astfel: apariia colicii
renale prin migrarea unui calcul din bazinet n ureter sau chiar anurie
reflex, apariia angorului intricat n ulcerul duodenal sau litiaza biliar
precum i stopul respirator prin puncie pleural. i alte tulburri din
clinica uman, cum sunt cele din boala traumatic sau fenomenele
postoperatorii ca i sindromul neurotoxic al noului nscut, pot fi
explicate prin prisma mecanismului de iritaie a filetelor vegetative.
Laborit, continund aceste cercetri, a dezvoltat teoria
agresologic a bolilor. n tabloul bolii se pot deosebi dou manifestri
simultane:
sindromul lezional, manifestat prin alterri locale i sistemice,
precum i
sindromul reacional, manifestat prin reacii de aprare-
compensare (locale i generale).
Sindromul care urmeaz unei agresiuni este caracterizat printr-
un dezechilibru postagresiv i prin eforturile organismului de
reechilibrare.
n ansamblu, se produce o reacie oscilant postagresiv
(ROPA) sau reacie sistemic postagresiv (RSPA) n evoluia creia se
pot distinge:
o reacie neurovegetativ i
o reacie neuroendocrin,
manifestate metabolic printr-o faz catabolic iniial, urmat de o faz
anabolic.

CONCEPTIA PSIHOSOMATICA

Fiina uman este considerat astzi avnd o existen
tridimensional: bio-psiho-social. Concepia psihosomatic urmrete
s evidenieze rolul factorilor psihici n patologia bolilor somatice i
analizeaz raporturile de cauzalitate ntre stresul psiho-emoional i
boal. Strile conflictuale psihice se transpun n tulburri somatice prin
perturbarea activitii nervoase somatice, vegetative i endocrine. Prin
somatizarea unui afect se nelege totalitatea fenomenelor
neurovegetative, circulatorii, respiratorii, hormonale, etc. care nsoesc
orice stare afectiv.
Sarcina clarificrii teorii psihosomatice i a psihanalizei ca
metod de tratament nu este deloc uoar dat fiind complexitatea
fenomenelor psihice ale individului integrat n relaiile sale multiple de
natur biologic i social.


- 43 -
ntemeietorul psihanalizei este Sigmund Freud (1856-1939),
medic de formaie multivalent: anatomopatolog, neurolog i psihiatru.
Mult timp, S. Freud va apra ideea c nu se poate nelege psihologia
uman fr a cunoate anatomia i fiziologia sistemului nervos i n
special a creierului. n acest sens, el va anticipa noiunile de sinaps
(precizat ulterior de ctre Sherrington), inerie i inhibiie. Astfel,
centrencefalul (alctuit din formaiunea reticulat i sistemul
hipocampo-limbic), locul de percepie i de gradaie a pulsiunilor
afective, este considerat de Magoun sediul afectivitii i emoiei.
Cu toate acestea, dup 1885 Freud va distinge tot mai clar
specificul fenomenelor psihice, negnd c aprofundrile
anatomofiziologice sunt de mai puin folos dect studiul interrelaiilor
umane concrete. Dedicndu-se psihologiei i psihoterapiei, Freud a
fcut-o cu toat rigoarea spiritului tiinific, concepnd scheme
structurale ale aparatului psihic.
El pornete n mod consecvent de la ideea c activitatea psihic
este legat de funcia creierului mai mult dect a oricrui organ. nainte
de lenta i complicata sa inserie n contextul relaiilor sociale, care i vor
da adevrata sa determinare psihologic, organismul omului vine pe
lume prevzut cu o serie de pulsiuni (trebuine) montate biologic, care-
l excit din interior, cerndu-i satisfacia ntr-un mod imperios i
necondiionat. Pulsiunea i apare lui Freud ca un concept limit ntre
psihic i somatic. Se recunoate n acest fel psihicului, legtura
indisolubil cu fiziologicul. Freud distinge n sfera psihicului dou
sisteme ierarhizate: incontientul i contientul, suplimentate de un
precontient.
Incontientul este considerat realitatea esenial a psihicului,
chiar psihicul nsui. Incontientul este asemnat cu un cerc mare care
ar include contiina ca pe un cerc mai mic. Nu poate exista fapt de
contiin fr o preparaie incontient, n timp ce incontientul se
poate lipsi de stadiul contient.
Contiina (contientul) este privit ca un simplu organ de
percepie interioar, fr consisten i lipsit de memorie. Contiina nu
este dect un organ de sim care permite perceperea calitilor psihice.
Coninutul incontientului const dintr-un nucleu de formaiuni
psihice motenite, analoage cu instinctele animalelor, la care se
adaug produsele de refulare, adic reziduurile inutilizabile eliminate n
cursul dezvoltrii ontogenetice a individului. Aceste elemente respinse
de contiin nu se mpac ns cu exilarea n incontient i ncearc n
permanen, folosind stratageme i subterfugii, s revin n arena
contiinei, unde se poate realiza integral plcerea i astfel se reduc
tensiunile energetice.


- 44 -
Ernest Jones vedea n acest principiu al plcerii un analog al
homeostaziei despre care va vorbi Walter Cannon. Mecanismele
fundamentale de reglare a proceselor psihice noteaz Jones sunt
tendinele de a cuta plcerea prin descrcarea tensiunilor psihice i
evitarea n acest mod a durerii, pe calea prevenirii acumulrii de
energie psihic.
Conflictul intrapsihic dintre incontient i contiin impregneaz
ntreaga via a individului. Principiului plcerii, propulsat de
incontientul axat pe viaa biologic, animal, i se opune principiul
realitii, promovat de contiina centrat pe viaa social-moral a
omului, generatoare de constrngeri fireti. Presiunile incontientului
asupra contiinei duc la manifestri morbide, la dramatice tulburri de
echilibru, la acte de comportament absurde, enigmatice. Evalund cu
obiectivitate, trebuie s recunoatem ponderea alarmant a motivaiei
incontiente, nu numai n comportamentul patologic, dar i n cel
cotidian.
Psihanaliza freudian i propune s rstoarne situaia n
favoarea supremaiei contiinei, a raiunii, a omului sociabil. ntreaga
sarcin a psihanalizei poate fi rezumat n formula: transformarea
oricrui incontient patogenic n contient.
ntemeiat pe analiza a nenumrate cazuri, patologice i normale,
Freud afirm, pentru prima oar n mod categoric, c n viaa psihic nu
exist nimic arbitrar, nimic ntmpltor i nedeterminat. Totul, pn la
cele mai insignifiante gesturi, cuvinte, idei, emoii au fie o cauz
contient, fie de cele mai multe ori o cauz ascuns n structurile
adnci ale incontientului, ca atunci cnd este vorba de uitri de nume,
pierderi de obiecte, greeli de pronunie, greeli de scris, substituii de
cuvinte, intervertiri de expresii, fenomene pe care el le clasific n
categoria manifestrilor de psiho-patologie cotidian.
Dup Freud, destinul instinctelor poate fi triplu:
satisfacerea imediat (descrcarea pulsional),
refularea (nsoit de simptome morbide) sau
sublimarea (canalizarea ntr-o activitate derivat, investiia de
energie fiind deturnat pentru creaia artistic, tiinific sau pentru alte
activiti de ordin social superior).
Rolul psihanalizei este acela de a induce sublimarea tririlor
refulate la individul la care acest fenomen nu se produce spontan i la
care energia nctuat produce stri patologice (predominant
nevroze).
Freud invoc determinismul sexual n legtur cu ntreaga
activitate uman, fie ea economic, tiinific, politic sau artistic.
Civilizaia, cultura n general sunt privite ca rezultat al sublimrii
instinctului sexual spre procese secundare, n urma unor constrngeri


- 45 -
exterioare, de ordin social i educativ. n felul acesta se obin satisfacii
substitutive n domenii care nu mai in de principiul plcerii ci de
principiul realitii.
Unul dintre elevii celebri ai lui Freud, i continuatorul
psihanalizei, Jung, afirma c aceast idee de sublimare reprezint o
performan de alchimist care transform vulgaritatea n noblee.
Psihanaliza are meritul de a fi iniiat un nou mod de investigaie
a pacientului n elaborarea diagnosticului.
Limitndu-se iniial la patologia nevrozelor, psihanaliza i-a
extins cmpul de cercetare asupra ntregii semiologii medicale. Vechea
zical, nu exist boli, ci bolnavi, dobndete o nou accepie,
psihologic.
Freud a demonstrat c afectivitatea, mai mult dect inteligena,
este factorul esenial al vieii noastre cotidiene.

CONCEPIA INFORMAIONAL

Concepia informaional n patologie stipuleaz ideea conform
creia starea de sntate presupune pstrarea unei anumite ordini ntr-
un mediu mai puin organizat. Pentru aceasta, organismul dispune de
mecanisme de reglare funcional dup dou principii:
principiul reglrii prin programare (reglare genetic);
principiul reglrii prin feed back.
Mecanismele de reglare au nevoie de substane, energie i
informaie. Informaia este elementul de baz, care asigur eficacitatea
mecanismelor de reglare.
Organismul recepioneaz o cantitate mare de informaii,
din mediul extern, prin exteroreceptori precum i
din mediul intern, prin interoreceptori.
Informaiile sunt apoi transformate n stimuli nervoi i transmise prin
cile aferente, la cortex. Prin prelucrarea acestor semnale, organismul
desfoar o reglare nervoas, imediat (prompt) i o reglare umoral,
mai lent i mai persistent.
Orice tulburare a recepionrii, transformrii, transmiterii sau
conservrii informaiilor are repercursiuni asupra modului de
desfurare a proceselor metabolice. Acest fapt este unanim acceptat
pentru informaia genetic dar este adevrat i pentru celelalte forme de
informaii folosite de organismul uman. Rezult deci c toate moleculele
organismului conin o anumit informaie determinat, pe de o parte, de
compoziia lor atomic i pe de alt parte de configuraia sa spaial.
Noile progrese nregistrate n biologia molecular impun aprofundarea
patogeniei pn la nivel molecular. Aadar, patologia informaional
poate reprezenta mecanismul principal al unor boli, la care se poate


- 46 -
ajunge printr-o tulburare cantitativ sau/i calitativ a aportului, a
procesului de transmitere i de prelucrare a informaiei.
Agenii patogeni (chimici, infecioi, traumatici) determin
modificri ale informaiei moleculare.
Ei pot provoca modificarea receptorilor de la nivelul
membranelor celulare i eliberarea unor informaii antigenice
sechestrate, declannd astfel o reacie autoimun.
Faptul c recunoaterea imun privete numai o anumit
poriune din structura molecular, face ca, uneori, moleculele proprii s
fie confundate cu unele molecule strine.
Din aceleai motive, uneori vor putea fi tolerate molecule proprii
alterate, insuficient modificate pentru a declana o reacie imun
eficace, aa cum se ntmpl n cancer.
Pentru a realiza o stare de funcionare optim, mecanismele de
reglare necesit o cantitate optim de informaie. Scderea ca i
creterea aportului informaional nu sunt bine tolerate. Scderea este
resimit ca o stare neplcut de oboseal, de plictiseal progresiv, de
indiferen, ce poate ajunge pn la halucinaii i delir. Nici creterea
volumului informaional nu este bine suportat.
Astfel, suprasolicitarea informaional poate determina apariia
sindromului de agresiune informaional, manifestat prin oboseal,
iritabilitate, anxietate, insomnie. Simptomele enumerate pot fi ntlnite n
multe boli psihice sau somatice (anemii, hepatita cronic, insuficiena
cardiac) n care sunt sczute mijloacele de protecie
antiinformaional. n stare de sntate, organismul dispune de o mare
varietate de mijloace de protecie antiinformaional:
recepioneaz numai acele informaii ce au un anumit prag,
posed organe specializate ce rspund numai la un anumit fel
de informaie (retina pentru stimuli luminoi, papilele gustative pentru
substanele solubile n saliv, etc),
filtreaz informaiile i le selecteaz pe cele importante,
se poate sustrage surselor de informaie (prin somn).
n cazul unor inundaii informaionale sau prin insuficiena
mijloacelor de protecie antiinformainal, se instaleaz sindromul de
agresiune informaional.

ALTERAREA CODULUI GENETIC


- 47 -

Devine mereu mai clar supoziia c ntreaga patologie uman
presupune un coeficient genetic mai mult sau mai puin important, dar
constant prezent.
Succesiunea aminoacizilor n lanul proteic final este
determinat de succesiunea codonilor n mARN, codonul fiind o
secven de trei nucleotide care codific un aminoacid. Exist 64 de
codoni, dintre care 61 sunt implicai direct n sinteza proteinelor, iar
ceilali trei anun terminarea sintezei. Succesiunea codonilor asigur
succesiunea aminoacizilor, existnd o colinearitate ntre codoni i
aminoacizi.
ntr-o celul funcioneaz numai genele implicate n activitatea
specific, ele fiind active att timp ct produsul final trebuie s fie
sintetizat. Aceasta nseamn c exist mecanisme care blocheaz
genele inutile i mecanisme diferite care regleaz expresia genic.
Pentru a asigura o funcionalitate optim, selecia natural a grupat mai
multe gene implicate n acelai proces metabolic, ntr-o formaiune
numit operon.
A fost descoperit un nou tip de semnal, cu totul specific, care
activeaz doar o gen particular. Aceste semnale controleaz numai
expresia genelor dintr-un esut sau organ dat (gena pentru insulin n
celulele pancreatice sau gena pentru parathormon n celulele glandei
paratiroide). Dac o asemenea gen este transferat n alt organ, ea nu
mai funcioneaz. Cele mai multe dintre aceste secvene sunt situate n
afara secvenelor de codare.
Exist i secvene inhibitoare, situate n apropierea genei.
Complexul de semnale menionat, este supus unor mecanisme de
control foarte exacte.
Teoretic, genele implicate ntr-un lan metabolic specific, ar
trebui s fie localizate pe acelai cromosom, situaie prezent doar la
bacterii. n cursul evoluiei unitatea a fost spart i genele au fost
dispersate pe cromosomi diferii. De exemplu, cele 11 enzime care
controleaz glicoliza sunt codificate de 26 de loci.
Aberaiile cromosomiale antreneaz modificri fenotipice mai
mult sau mai puin caracteristice i alterri ale nivelului enzimelor
condiionate de genele situate pe cromosomul excedentar sau pe
cromosomul deficient. De exemplu, s-a demonstrat c la copiii cu
trisomie 21, concentraia SOD eritrocitare este cu 50 % mai mare dect
la copiii normali (Sinet, 1974). Prin cercetarea anomaliilor cromosomiale
au fost localizate un numr impresionant de gene, i numrul lor este n
continu cretere. n anul 2000 a fost anunat descifrarea genomului
uman.


- 48 -
n 1977 au fost clonate primele gene umane, pentru globin i
somatostatin. Prin clonare se nelege transferul unei secvene ADN
(uman sau animal) ntr-o bacterie, prin intermediul unui vector-plasmid
sau virus. Secvena se multiplic odat cu celula gazd i, astfel,
rezult un numr uria de copii ale genei iniiale. Astfel s-au obinut
diferite proteine umane (-1-antitripsina, insulina, etc) prin clonare n
bacterii. Proteina sintetizat poate fi activ ca atare sau dup ce a
suferit o serie de transformri posttranscripionale, de pild,
carboxilarea sau glicosilarea. Colibacilul nu poate realiza aceste
modificri i de aceea numai o parte dintre proteine pot fi produse
industrial: insulina, hormonul de cretere, interferonii.
Mai curnd sau mai trziu, toate genele umane vor fi clonate i
studiate, realizndu-se ceea ce Kaplan a numit nc din 1984, sugestiv,
nozografie molecular.
Bolile au nceput s fie studiate la nivel molecular. Numai aa se
poate obine o imagine clar a ntregii patologii umane.

TEORIA LEZIUNII BIOCHIMICE

Leziunea biochimic este consecina alterrilor moleculare ale
unei proteine structurale (colagen, esut elastic), funcionale (receptori,
hormoni) sau ale unor sisteme enzimatice. De aceea, n literatura de
specialitate vom ntlni termenii de: patologie molecular (Pauling),
sau enzimopatologie (Vanotti).
Leziunea biochimic primar const n absena, diminuarea sau
creterea activitii unei enzime sau orice perturbare a activitii sale i
reprezint punctul de plecare al unui proces patologic. Capacitatea de
sintez enzimatic este proprie substanei vii.
n patologie, leziunea biochimic poate interesa preponderent
una din componentele microcosmosului celular: membrana celular,
lizosomii, mitocondriile, etc.
Dup mecanismul de producere, tulburrile enzimatice se clasific dup
cum urmeaz:
leziune biochimic primar (enzimopatii ereditare) i
leziune biochimic dobndit (disenzimoze dobndite).

Leziunea biochimic ereditar

Bolile ereditare de metabolism (erori nnscute de metabolism)
sunt datorate absenei sau reducerii activitii catalitice a unei enzime
printr-o alterare genetic. Enzimopatiile ereditare determin fie:
acumularea substratului enzimei, fie
reducerea metaboliilor intermediari, fie
absena sau reducerea produsului de reacie (Fig.5).


- 49 -

Fig.5: Mecanismul leziunii biochimice

Eventualitatea cea mai frecvent ntlnit este acumularea
substratului responsabil de boal. Acest fapt rezult din studiul
tulburrilor metabolismului fenilalaninei i a derivailor si. Precursorii
care se acumuleaz pot inhiba alte ci metabolice sau interfera cu
transportul unor aminoacizi n celul. Tulburrile pot fi uneori consecina
absenei sau diminurii produsului de reacie. Cele mai multe din
cazurile identificate constau dintr-un defect n sinteza unui hormon sau
a unor proteine plasmatice (absena tiroxinei circulante i a
triiodotironinei reprezint principala anomalie a unor forme de cretinism
ereditar).
Deficit de substrat Absena genei Substane
sau antivitaminice
Competiie substrat
cu alte substane Blocarea
chimice Absena enzimei coenzimei

apoenzima coenzima

DEFICIT DE ENZIM

SUBSTRAT PRODUI DE REACIE

Acumulare de Lipsa produsului final
substrat

BOAL BOAL

ACIUNEA
ALTOR ENZIME

Produs final patologic

BOAL


- 50 -
n unele cazuri, tulburarea pus n eviden ntr-un organ poate
fi reflectarea la distan a unei tulburri care are loc n alt organ. Astfel,
n diabetul insipid hipofizar, tulburarea se gsete n celulele din
hipotalamus i hipofiz, dar manifestarea patologic se produce la
nivelul tubului renal, lipsa sau diminuarea secreiei de ADH fiind cauza
afeciunii. Este posibil i situaia invers: tulburrile atribuite carenei
unui hormon s fie n realitate determinate de lipsa de rspuns periferic,
cum este cazul diabetului insipid nefrogen.
Un alt grup de afeciuni sunt acelea n care deficitul genetic
intereseaz sinteza unor proteine circulante care ntervin n hemostaz
(deficit de factor VIII sau IX n hemofilie).
Semnificaia patologic a leziunii biochimice ereditare rezult cu
claritate i din studiul anemiilor hemolitice enzimopenice sau prin
hemoglobinopatii (talasemii).

Disenzimozele dobndite
au drept mecanism de producere:
carena de coenzime (vitamine sau oligoelemente) sau/i
inhibiia enzimelor.
n carena de coenzime se produc tulburri enzimatice n toate
celulele n care se realizeaz reaciile catalitice de cofactor. Leziunea
biochimic va fi evident numai n celulele i esuturile unde coezima
este esenial pentru desfurarea proceselor metabolice. Afeciunile
se produc prin caren de oligoelemente (anemia feripriv prin deficit de
Fe) sau de vitamine (scorbut n avitaminoza C, anemia megaloblastic
prin deficit de vit.B
12
sau de acid folic).
Inhibiia enzimatic repezint un alt mecanism important prin
care se produc hipo- i anenzimiile. Prin inhibiie competitiv
(concurent) sau necompetitiv este blocat sinteza produilor finali de
metabolism sau degradarea unor mediatori (intoxicaia cu Parathion
inhib colinesteraza i determin acumularea de acetil-colin n
cantitate mare inhibiie competitiv).
Apare astfel, pe deplin justificat accentul care se pune pe studiul
ct mai precoce al leziunilor biochimice. Se contureaz cel puin trei
posibiliti de localizare a leziunilor celulare, indicate de creterea
activitii unor enzime plasmatice i care ar permite un diagnostic
preclinic:
dozarea unor enzime specifice de organ,
determinarea izoenzimelor,
dozare paralel a activitii plasmatice a mai multor enzime
(constelaie enzimatic).
Descifrarea mecanismului patochimic permite nu numai
nelegerea mai just a patogeniei dar optimizeaz i activitatea practic


- 51 -
medical ce vizeaz, pe lng o terapie just, mai ales o profilaxie
tiinific i raional.
Un alt mecanism biochimic implicat n patogenie l reprezint:

Stresul oxidativ

Stresul oxidativ poate fi definit ca statusul oxigenului reactiv sau
radicalilor de oxigen, ntr-un sistem biologic. Poate realiza, de asemeni,
o leziune biochimic.
Radicalii liberi sunt specii chimice care au un singur electron
nepereche pe un orbital extern. n acest status, radicalul este foarte
reactiv, instabil i intr n reacie cu substraturi anorganice i organice
proteine, lipide, hidrai de carbon - n mod particular cu molecule cheie
de pe membrane i acizii nucleici. Mai mult, radicalii liberi iniiaz reacii
autocatalitice deoarece moleculele cu care reacioneaz sunt ele nsele
convertite n radicali liberi care propag lanul reaciilor i, implicit, al
distrugerilor.
Formarea radicalilor liberi poate fi iniiat n celule prin:
absorbia energiei radiante ( ultraviolete, raze-X );
reacii oxidative endogene care intervin n desfurarea
metabolismelor;
metabolismul enzimatic al unor reactivi exogeni,
substane chimice sau droguri (ex.: CCl
3
, un produs al CCl
4
).
Un electron impar poate fi asociat aproape oricrui atom, dar
radicalii liberi ai oxigenului, carbonului i azotului sunt cei mai
semnificativi din punct de vedere biologic.
n ultimii 20 de ani s-au adus numeroase dovezi chimico-
experimentale n favoarea participrii oxigenului nu numai la realizarea
reaciilor oxido-reductoare energogene indispensabile respiraiei
celulare i supravieuirii organismelor aerobe, ci i la producerea de
radicali liberi prevzui cu proprieti toxice. Oxigenul molecular,
element oxidant puternic, sufer n structurile biologice aerobe procese
chimice de reducere bivalent prin captarea a doi electroni, cu
participarea obligatorie a enzimelor mitocondriale ale lanului respirator.
n condiii metabolice normale, principalul reductor al oxigenului
molecular este citocrom- oxidaza, care reduce instantaneu molecula de
O
2
la H
2
O.
Doar 2-5 % din oxigenul ajuns la nivel celular scap acestor
reacii bivalente i sufer un proces de reducere parial univalent, de
ctre un singur electron, pentru a forma specii radicalare toxice,
productoare de injurii celulare i tisulare, cunoscute sub numele
generic de stres oxidativ. Din aceast categorie a radicalilor liberi ai


- 52 -
oxigenului cu unul sau mai muli electroni nepereche pe ultimul orbital
fac parte (Davies, 1994):
anionul superoxid O2;
peroxidul de hidrogen H2O2;
radicalul hidroxil OH;
radicalul hidroperoxil HO2;
oxigenul singlet 1O2;
monoxidul de azot NO;
anionul peroxinitrit ONOO.
Stresul oxidativ se exercit asupra sistemelor biologice n
permanen, datorit expunerii lor la oxigen. Dei oxigenul reprezint o
necesitate pentru procesele vieii aerobe, n mod paradoxal, produce i
stres oxidativ prin speciile sale reactive care se formeaz pe parcursul
desfurrii reaciilor chimice vitale. Aceste specii pot fi produse de o
varietate de enzime oxidative, n diferite situsuri celulare: citosol,
mitocondrii, lizozomi, peroxizomi i membrana plasmatic.
Dintre antioxidanii naturali enzimatici, se consider c, n prima
i cea mai eficient linie de aprare antiradicalic se gsete citocrom-
oxidaza i enzimele asemntoare, care din punct de vedere structural
sunt metal-enzime ce reduc tetravalent molecula de oxigen la ap, fr
eliberare de intermediar toxic de oxigen redus. Citocrom-oxidaza ocup
o paziie special n cadrul metabolismului oxigenului deoarece ea este
responsabil de reducerea celei mai mari cantiti de oxigen, diminund
n felul acesta i ncrcarea celulei cu H
2
O
2
. Dei prin funcie nu este
ncadrat n categoria enzimelor cu aciune antiradicalic, prin
mecanismul intim de aciune, citocrom-oxidaza nu elibereaz specii
reactive de oxigen, motiv pentru care este denumit i superenzim.
Cele mai eficiente enzime antioxidante de autoaprare i care,
dup unii autori, se gsesc n a doua linie de lupt antiradicalic, sunt:
superoxid-dismutaza (SOD), catalaza i glutation-peroxidaza (Fig.9).
SOD este localizat att n mitocondrie ct i n citoplasm i
accelereaz dismutarea radicalului superoxid n H
2
O
2
. Apa oxigenat
(peroxidul de hidrogen) rezultat din reacia SOD sau din alte tipuri de
reacii este distrus de ctre catalaz i peroxidaz. Unele catalaze i
datoreaz funciile antioxidante hemului din structura lor, altele fierului
din centrul catalitic.
Peroxidazele utilizeaz ca donori de electroni: amine aromatice,
fenoli, NADPH, glutation sau unele halogenuri. Peroxidaza care
utilizeaz glutationul redus (G-SH) n calitate de donor de electroni se
numete glutation peroxidaza. Regenerarea glutationului redus din
glutation oxidat se face pe seama NADPH, generat n untul pentozo-
fosfailor.


- 53 -
n afara sistemelor enzimatice, n mecanismele defensive din
stresul oxidativ, sunt angajai i compui neenzimatici, cum ar fi
vitamina E ca i compui ce conin grupe tiol. Dintre acetia din urm,
mai relevant, pentru limitarea procesului de peroxidare lipidic, este
glutationul redus. Sub acest denumire, de glutation, este cunoscut
tripeptidul natural g- glutamil- L- cisteinil- glicin care sub form redus
(G-SH) se gsete n toate celulele.
Monoxidul de azot (NO) este, de asemeni, o specie reactiv de
oxigen, ce se formeaz din L-arginin. Efectele sale biologice variaz n
strns dependen cu reactivitatea chimic. Natura sa radicalic i
confer o mare reactivitate fa de oxigen, de anionul superoxid i de
alte specii reactive de oxigen (ROS), fa de metale de tranziie i fa
de gruprile tiol (cu care formeaz compui reversibili: nitroso-tioli,
considerai drept forme de rezerv de NO).
Oxidul nitric (NO) poate aciona ca radical liber sau poate fi
convertit n anionul peroxinitrit (ONOO-) compus puternic reactiv, la fel
ca NO
2
. i NO
3-
.
ROS, n particular anionul superoxid, reprezint inte privilegiate
pentru NO. Astfel, reacia dintre NO i O
-
este de 1000 de ori mai rapid
dect ntre NO i fier.
n acelai timp, consecinele biologice ale interaciunii dintre NO
i ROS sunt complexe i pot duce la efecte opuse n funcie de sistemul
biologic studiat i/sau de condiii experimentale.
Pentru unii autori, NO poate fi considerat drept un antioxidant care
dezactiveaz anionul superoxid (i alte ROS) i duce la compui stabili:
nitrii i nitrai.
De la lucrrile lui Beckman (1990), muli autori consider c NO este
un potenial oxidant.
n unele condiii, reacia dintre NO i O- duce la formarea unui
oxidant puternic (peroxinitrit), capabil el nsui s iniieze peroxidarea
lipidic. Descompunerea peroxi-nitritului este capabil s genereze
dioxid de azot i radical hidroxil, efecte prooxidante ce pot fi observate
att n sisteme chimice celulare ct i acelulare.
Prin urmare, n decursul evoluiei, organismul i-a perfecionat
sisteme complexe (neenzimatice sau enzimatice) de protecie
antioxidant fa de factorii agresivi pentru a asigura o stare de
sntate optim. Atunci cnd intensitatea stresului oxidativ depete
capacitatea de protecie endogen, se produce boala.

RSPUNSUL CELULAR LA AGRESIUNE


- 54 -
n diverse condiii normale sau patologice, modificrile de mediu
determin o stimulare a adaptrii celulare sau moartea celular.
Adaptarea celular reprezint o stare intermediar ntre celula
normal i cea lezat. Se produce ca urmare a supra sau subsolicitrii.
Adaptarea celular se manifest prin modificarea creterii i diferenierii
celulare i determin atrofia, hipertrofia, hiperplazia sau/i metaplazia.
Atrofia este reducerea dimensiunilor celulei prin pierderea
componentelor musculare. Se produce ca urmare a subsolicitrii,
pierdererii inervaiei, reducerii perfuziei, senescenei sau absenei
stimulrii endocrine. Atrofia pare a fi explicat prin creterea
catabolismului proteinelor asociat cu scderea sintezei lor. Atunci cnd
sunt implicate majoritatea celulelor dintr-un organ, se produce atrofia
ntregului esut sau organ. Aa se explic atrofia muscular din
poliomielit sau din hemiplegie. Fenomenul se produce i n condiii
fiziologice, cum ar fi atrofia uterului i a glandei mamare la menopauz.
Hipertrofia este creterea dimensiunilor celulelor i prin aceasta
a organelor, prin suprasolicitare sau stimulare endocrin. Creterea
mrimii celulelor este determinat de sinteza crescut de proteine i
alte componente intracelulare. Organul sau esutul hipertrofiat are
acelai numr de celule dar de volum crescut. De cele mai multe ori
hipertrofia este urmat sau asociat de hiperplazie. Aa se explic
procesul de mrire cardiac sau a musculaturii scheletice n condiii de
suprasolicitare miocardic sau de effort fizic.
Hiperplazia este creterea numrului de celule prin stimularea
sintezei proteice i de ADN: celula hepatic dup hepatectomie,
mucoasa uterin n ciclul menstrual, fibrocitele n cicatrizare, muchiul
uterin n sarcin, celulele musculare netede (CMN) vasculare, miocitele.
Fenomenul se produce ca urmare a creterii sintezei de proteine
intracelulare, sub aciunea unor substane produse n mediul celulelor
respective, printr-o secreie autocrin, paracrin sau hormonal
general.
Creterea fiziologic a dimensiunilor uterului n timpul sarcinii
implic att hiperplazia ct i hipertrofia. Ambele procese sunt stimulate
de hormonii estrogeni prin receptorii pentru estrogeni ai muchilor
uterini, ce permit interaciunea hormonilor cu ADN-ul nuclear, ceea ce
duce la o cretere a sintezei de proteine musculare, cu creterea
dimensiunilor celulare i apoi o stimulare adiviziunii celulare.
n HTA arterial sistemic, se produce o ngroare a
muscularei vaselor. Rspunsurile CMN (celule musculare netede)
vasculare Ia actiunea Ag II, mediate prin receptorii de angiotensin
(tipul AT
1
), pot fi hipertrofia i sinteza ADN cu i fr diviziune celulara,
cu hiperplazie respectiv poliploidie. n HTA uman, n arterele mari de
conductanta predomina hipertrofia celulara, n timp ce n vasele de


- 55 -
rezisten predomin hiperplazia celular.
Metaplazia este procesul prin care un tip celular este nlocuit
de alt tip celular. Acest fenomen constituie o substituie adaptativ a
celulelor mai vulnerabile la agresiune cu alte tipuri de celule care pot
rezista mai bine solicitrilor din mediu. Mecanismele metaplaziei implic
o reprogramare genetic a celulelor stem sau a celulelor mezenchimale
nedifereniate prezente n esutul conjunctiv. Diferite substane toxice,
factori fizici sau hormonali pot indice metaplazia. Influenele care
predispun la metaplazie, dac persist, pot induce transformarea
canceroas a epiteliului metaplaziat.
Cea mai frecvent metaplazie ntlnit este nlocuirea epiteliul
ciliat al tractului respirator la fumtori cu epiteliu scuamos, ca rspuns la
iritaia cronic. Un alt exemplu l constituie esofagul Barret, la care
epiteliul scuamos esofagian este nlocuit cu epiteliu columnar gastric.
Metaplazia se poate produce i n celulele mezenchimale. Astfel,
celulele esutului conjunctiv fibros se pot transforma n osteoblaste sau
condroblaste pentru a produce os sau cartilagiu, n procesul de osificare
i cretere a oaselor.
Moartea celular se manifest fie sub form de necroz fie sub
form de apoptoz.
Necroza celular este o moarte celular accidental
provocat de intervenia unor ageni fizici, chimici sau biologici care
acioneaz violent. Necroza este caracterizat prin modificri la nivelul
organitelor citoplasmatice, dispariia nucleului (Karyolyzis), distrugerea
dublului strat lipidic al membranei plasmatice i eliberarea n exterior a
coninutului celular bogat n enzime lizozomale. Acestea, o dat ajunse
n spaiul extracelular provoac leziuni tisulare i intense reacii
inflamatorii.
Apoptoza sau sinuciderea silenioas cuprinde moartea
celular programat genetic i apoptoza propriu-zis sau accidental.
Procesul este controlat genetic i poate fi iniiat de ceasul biologic intern
sau de ageni epigenetici externi sau interni (specii reactive de oxigen,
hormoni, citokine).
Spre deosebire de necroz, produs de injurii care lezeaz
membrana celular, apoptoza poate fi provocat de anumite semnale
care induc o tranziie de la starea metabolic activ spre fragmentatea
nucleului i micorarea celulei, cu pstrarea integritii membranei
plasmatice. n acest proces nu apare o liz a organitelor citoplasmatice
i nici ruperea membranei plasmatice, celula apoptotic neputnd
realiza un rspuns inflamator. Corpii apoptotici rezultai sunt fagocitai
de ctre celulele fagocitare, coninutul lor fiind reciclat. n acest fel are
loc o eliminare a reziduurilor celulare, care vor fi ulterior folosite la
producerea altor celule, ntr-un lan trofic similar celui din natur.


- 56 -
Termenul de apoptoz sau moarte programat genetic este
preluat din greaca veche (Homer) i semnific cderea frunzelor din
copac. Acest gen de moarte este consecina interveniei unor
mecanisme controlate de un program genetic, n absena oricrui agent
patologic. La om, n anumite faze embrionare, o fraciune celular
trebuie s moar: pierderea celulelor epiteliale i neuronii din spaiul
interdigital al minii la embrionul uman, ndeprtarea unor clone
limfocitare. Aa se ntmpl i dup natere cu celulele sistemului
nervos ceea ce explic faptul c zilnic pierdem o parte din neuronii cu
care ne-am nscut.
Unul din rolurile apoptozei programate genetic este acela de a
asigura meninerea dimensiunilor fiecrui compartiment dintr-un organ.
S-a calculat c, dac nu s-ar produce apoptoza, mucoasa intestinului
subire ar realiza (pe parcursul a 70 de ani) o lungime de 32 de Km iar
mucoasa colonului de 7 Km. Mduva hematopoietic ar produce o
cantitate de 3 tone de esut hematopoietic, n aceeai perioad.
Se poate afirma c moartea apoptotic, controlat genetic,
implic intervenia unui mare numr de factori, muli dintre ei insuficient
cunoscui. Ea este sub un control riguros i ntr-o interdependen
relativ, cu multe semnale venite din exteriorul celulei. Se pare c
ceasul nostru genetic, dac ar funciona normal ne-ar asigura cca
160-170 ani existen. Deci att ar trebui s triasc un om. Dei n
ultimele decenii media devia a crescut, nu am reuit nc s atingem
aceste limite datorit interveniei intempestive a unor multitudini de
semnale stresante din mediul extern, unele dintre acestea fiind chiar
rezultatul activitii umane.
Apoptoza accidental apare n cancer, remodelarea vascular din
HTA i multe alte procese patologice. Ca mecanism de producere,
fenomenele sunt identice cu apoptoza spontan, numai elementele
cauzale sunt diferite. n ambele tipuri de apoptoz, membranele
celulare sunt pstrate, dar n citoplasm apar modificri specifice, cu
fragmentarea cromatinei prin clivajul acidului dezoxiribonucleic (ADN)
sub aciunea endonucleazelor dependente de ionii de Ca
2
+ i de Mg
2
+.
Programul apoptotic este sub controlul aparatului genetic al celulei care
la rndul su poate primi semnale din interiorul i exteriorul acesteia.
Aceste semnale activeaz sau inhib mecanismele morii apoptotice.
Investigaiile biochimice i genetice au identificat mai multe familii de
proteine nalt conservate n cursul evoluiei filogoenetice care sunt
implicate n mecanismele moleculare ale acestei forme de moarte
celular (citocromul c, un component al mitocondriilor dac este eliberat
din aceste organite celulare devine capabil s declaneze apoptoza).
Exist o relaie doz efect n aciunea diverilor factori asupra
celulei. De pild, expunerea direct a celulei la doze mari de peroxid de


- 57 -
hidrogen (H
2
O
2
) provoac alterri multiple cum ar fi: creterea calciului
citosolic, scderea rezervei celulare de ATP, scderea glutationului i
modificarea lipidelor membranei. Toate acestea duc la ruperea
membranei i la moartea patologic prin necroz a celulei.
Concentraiile mici de H
2
O
2
sau ali radicali de oxigen promoveaz
apoptoza i nu necroza. n doze mici, cum de fapt se ntmpl de cele
mai multe ori determin iniial o cretere intracelular a enzimei
glutation-peroxidaz (care ntrzie apoptoza) dar care transformat n
glutation-disulfat, fragmenteaz cromatina nuclear i determin
apoptoza. Scderea dramatic a glutationului citoplasmatic influeneaz
capacitatea de tamponare REDOX a celulei, fcnd-o mai puin capabil
s tolereze prezena oxidanilor. Cnd glutationul mitocondrial este
sczut sub un prag minim, producia de energie este afectat, celula
ncheindu-i activitatea metabolic. Celulele care vor suferi apoptoza
ncep prin a prezenta o scdere a potenialului de transport
transmembranar mitocondrial, urmat de fragmentarea nucleului, proces
care, n funcie de tipul de celul, poate dura cteva zeci de minute sau
cteva ore.
Dac sunt factori, precum cei amintii anterior, care pot activa
semnalele apoptotice, exist i factori care le pot bloca. Merit amintit:
Proteina bcl-2 (identificat iniial n limfomul B uman), localizat la nivelul
membranei mitocondriilor, membranei nucleului i reticulului endoplasmatic,
este un antioxidant care poate preveni pierderea citocromului c blocnd
moartea apoptotic a acestora (cnd celulele o exprim activ).
n funcie de stimulii extracelulari, vor avea loc activri sau represii ale unor
gene oncogene ca:

c-fos, bcl-2, c-myc, bax, p-53 i ras. Acestora le revine un
rol central n proliferarea celuleor normale sau tumorale i implicit n inducerea
sau blocarea mecanismelor apoptotice. De exemplu activarea oncogenei bcl-2
duce la hiperexprimarea produsului su, o protein care acioneaz ca un
antidot al apoptozei, permind multiplicarea necontrolat a celulei. Oncogena
c-myc poate fi un stimulator al proliferrii sau un puternic inductor al apoptozei.
Aceste dou efecte antagoniste sunt condiionate i de intervenia unor factori
de cretere, care la rndul lor se gsesc sub control genetic. n mod logic, o
parte dintre factorii stimulatori ai creterii CMN vasculare (de exemplu)
actioneaz ca inhibitori ai apoptozei; dintre acetia, angiotensina II, ILGF-1
(insulin-like growth factor-1), PDGF (platelet derived growth factor) i TGF-B
1

(transforming growthfactor) sunt cei mai importanti inhibitori ai apoptozei.
Apoptoza nu numai c determin numrul total de celule dar regleaz
i fenotipul celulelor restante. Ea favorizeaza acumularea unor
fenotipuri celulare care difer prin caracteristicile de cretere i prin
profilul producerii de matrice.


- 58 -

CONSTITU}IA {I TERENUL N PATOLOGIE

Termenii de constituie i teren au aprut ca urmare a
descoperirii, nc din antichitate, a unor corelaii ntre aspectul fizic al
organismului uman precum i anumite particulariti psihico-
comportamentale pe de o parte i modul diferit de reacie i de evoluie
al bolilor pe de alt parte. Cu alte cuvinte, susceptibilitatea sau
rezistena la apariia bolii depinde de constituie i teren.
Constituia este rezultatul influenei mediului extern asupra
factorului ereditar; apare ca un rezultat al modificrilor pe care genotipul
le sufer n timpul vieii. Pentru medic, constituia reprezint ansamblul
tuturor particularitilor anatomice, structurale, funcionale, psihice i
reacionale, caracteristice unui individ.
Terenul reprezint totalitatea factorilor morfologici i funcionali
care permit organismului s reacioneze ntr-un anumit mod, la aciunea
agenilor din mediu. Terenul este acela care condiioneaz apariia i
desfurarea unei boli.
Ponderea implicrii terenului n patogenie este interpretat
variat, n funcie de perioada istoric. Astfel, n epoca pasteurian,
terenul era considerat un element pasiv, doar un mediu de cultur
pentru microbi. Rolul terenului parcurge ns un traseu ascendent,
astfel nct Claude Bernard consider c: microbul nu este nimic,
terenul este totul.
Constituia i terenul sunt influenate de o serie de factori
endogeni sau/i de mediu.

Factorii endogeni sunt reprezentai de: ereditate, sex i
vrst.
Genotipul (ereditatea) individului ndeplinete un rol major n
determinarea reactivitii normale sau patologice, n apariia i modul de
manifestare al bolilor. n sprijinul acestei afirmaii sunt o serie de date
experimentale i epidemiologice.
n cadrul experienelor de selecie i de consanguinizare (pe
animale de experien) merit menionat studiul lui Gowen (citat de
neer) care, injectnd o cultur de Salmonella typhi murium (50.000
germeni/ml.) la o populaie neselecionat de oareci, a obinut o
mortalitate de 82 %. Ulterior, repetnd inocularea pe parcursul a 14
generaii consanguine, n doz microbian mult crescut (200.000
germeni/ml.), rezistena la boal a crescut astfel nct supravieuirea
ajunge la 93 % din animalele ultimei generaii. n aceste experiene,
agentul patogen a realizat selecia. Iniial, supravieuirea apare sporadic


- 59 -
n populaie; rezistena crete constant progresiv pn cnd, ajungnd
maxim, mortalitatea este doar de 7 %. Organismul i-a dezvoltat, pe
parcursul ctorva generaii, mecanisme endogene de protecie
mpotriva germenului cu care a venit n contact repetat. Predispoziia
genetic poate favoriza uneori instalarea unor sindroame deosebit de
grave, cum ar fi ocul anafilactic la persoanele atopice.
S-a ncercat stabilirea unei relaii ntre grupa sanguin a unui
pacient i particularitile patogenice. Astfel, s-a constatat c indivizii de
grup sanguin AII este mai frecvent afectat de anemie pernicioas,
diabet zaharat, ciroz hepatic, cancer al glandelor salivare, pancreas,
col uterin. Pacienii cu grup sanguin OI manifest predispoziie pentru
boal ulceroas (ulcerul duodenal).
Formele de boal precum i gama de afeciuni a fiecrui individ
depinde n egal msur de tipul comportametal din care face parte.
Astfel, s-au descris dou tipuri comportamentale diferite: A i B, n
funcie de rspunsul la stimuli asemntori.
- Tipul comportamental A la care predomin descrcrile de
catecolamine (simpaticoton) este competitiv, ambiios, critic i autocritic,
dominat de grab i anxietate, iritabil, impulsiv, cu o capacitate redus
de deconectare i care este predispus la stri depresive, HTA, infarct
miocardic. Constituie tipul dominant al marilor personaliti istorice.
- Tipul comportamental B (parasimpaticoton) este caracterizat
de calm, bun dispoziie, sedentarism.
n prezent s-au stabilit corelaii precise ntre configuraia
genetic caracteristic sistemului HLA i apariia sau rezistena la
anumite boli (vezi DZ). Sistemul genetic HLA (human leucocyte
antigens) este constituit dintr-un ansamblu de gene codominante,
vecine unele cu altele, situate pe braul scurt al perechii a 6-a de
cromosomi autosomali. El reprezint 1/1000 din genomul celular uman.
Pe acelai cromosom au fost localizate i dou oncogene: MYC,
K-RAS-1 i, de asemenea, genele resposabile de: deficitul n 21-
hidroxilaz, hemocromatoz, ataxie, sindromul Romano-Ward (QT
alungit), etc.
Asocierea sistemului HLA cu diverse boli este complex.
Precizarea tipului HLA este o operaiune dificil, posibil numai n
laboratoare ultraspecializate, folosindu-se metode serologice de
limfotoxicitate (pentru determinarea antigenelor A, B, C, i DR) sau
metode citologice, de culturi mixte de limfocite (pentru determinarea
antigenelor D). Tipizarea folosete la determinarea compatibilitii n
transplantele de organe i esuturi, n stabilirea paternitii, n studii
antropologice ca i n stabilirea unor legturi cu diferite afeciuni.
n explicarea substratului legturii HLA-boal, au fost avansate
mai multe ipoteze:


- 60 -
- antigenele HLA sunt, de fapt, markeri pentru genele
rspunsului imun (Ir) sau genele imunosupresoare (Is) determinnd, n
consecin, amplitudinea rspunsului imun;
- o alt ipotez sugereaz c antigenele HLA ar putea aciona
ca receptori pentru agenii etiologici ai bolii (virusuri, toxine, etc.)
- o a treia, ipoteza identitii moleculare, postuleaz similitudinea
structural i imunologic a antigenului HLA corelat cu boala i agentul
etiologic al acesteia; ea ar determina fie areactivitatea fa de agentul
cauzal, fie o responsivitate excesiv i alterat, extins i orientat
mpotriva antigenului HLA propriu.
Un al doilea element care moduleaz starea de boal este
sexul.
Sexul, prin diferenele de impregnare hormonal, realizeaz
particulariti morfo-funcionale, psihice, i comportamentale
caracteristice.
Organismul capt particulariti reactive permanente sau/i
periodice: vezi ritmul catamenial, sarcina, alptarea, menopauza,
andropauza.
- Ciclul ovarian se nsoete de multiple efecte secundare,
produse prin veriga neuro-endocrino-vegetativ. Apar, astfel, stri de
hiper-excitabilitate neuropsihic, congestie ciclic a organelor genitale,
abdominale i mamare, creindu-se astfel terenul favorabil instalrii unor
afeciuni ca: cistita hormonal, infecii genitale sau ale arborelui pielo-
caliceal, dischinezii biliare.
- Graviditatea creaz o stare nou, total diferit, att prin
restructurrile hormonale ct mai ales prin solicitarea suplimentar a
diferitelot aparate i sisteme (cardio-vascular, respirator, renal, etc.)
ceea ce favorizeaz acutizarea unor afeciuni cronice sau manifestarea
unor stri patologice latente.
- Menopauza este marcat de efectul scderii nivelului de
hormoni sexuali: apariia sindromului X coronarian, CIC, HTA, AVC,
boala arterial periferic, cefaleea cronic i migrena. Terapia de
substituie estrogenic antreneaz mbuntirea profilului lipidic seric, a
metabolismului hidrailor de carbon, prevenirea i / sau inhibarea
formrii plcii de aterom i tonusul arterial.
n cursul creterii i vieii, vrsta (ilikibiologia), determin
modificri structurale, funcionale i metabolice cu repercursiuni asupra
reactivitii organismului, influennd capacitatea de adaptare la boal.
- La sugari, mecanismele de reglare neuro-endocrine sunt
imperfecte, imature; ei au o suprafa corporal mai mare n raport cu
greutatea lor, pierderea de cldur i de ap la nivelul tegumentelor
fiind crescut. Capacitatea renal de a concentra urina final este de
dou ori mai sczut comparativ cu adulii, deci eliminarea deeurilor


- 61 -
azotate se face cu preul unei poliurii fiziologice. Aceste dou observaii
explic frecvena i gravitatea extrem de mare a deshidratrilor la
sugarii mici. Eforturile metabolice depuse pentru meninerea
homeostaziei termice predispun sugarul mic la stri convulsive febrile.
Capacitatea reaciilor inflamatorii este sczut. Astfel, rinitele nu apar
dect la 8-10 zile de la natere iar bronitele dup 5-10 sptmni.
Aprarea antimicrobian fiind sczut, sugarii fac frecvent
bronhopneumonii.
- Precolarii i elevii mici prezint fenomene de rahitism,
spasmofilie; sunt mai receptivi la tuberculoz i fac forme grave
generalizate cu localizare limfatic i osoas.
- Pubertatea, aprut ca urmare a secreiei unor cantiti sporite
de hormoni sexuali, modific deasemeni reactivitatea. Sistemele
funcionale nervos-centrale manifest o labilitate marcat putnd
genera modificri comportamentale. Schizofrenia are procentajul maxim
de cazuri cu debut la aceast vrst.
- La vrsta adult se perfecioneaz mecanismele de aprare-
adaptare, este perioada n care echilibrul neuro-endocrin atinge cote
superioare iar capacitatea de adaptare i rezistena fa de boal este
maxim. Imunitatea natural (bolile infecto-contagioase ale copilriei)
sau artificial (vaccinurile) asigur, la aceast vrst, o protecie
maxim mpotriva infeciilor. La aduli, ns, apar mai frecvent boli
profesionale.
- Climacteriumul (andropauza i menopauza), prin involuia
activitii gonadale, aduce noi modificri capacitii reactive a
organismului. ncep s se manifeste procesele degenerative, crete
frecvena cancerelor.
- Btrneea se caracterizeaz prin limitarea capacitii de
adaptare a sistemelor funcionale, consecin a eforturilor de meninere
a homeostaziei depuse de organism de-a lungul ntregii sale viei. Apar
deficite funcionale i modificri structurale. Se sumeaz efectul
mutaiilor genice, traduse prin creterea frecvenei neoplaziilor.
Capacitatea de recunoatere a self- ului este deseori perturbat ceea
ce explic apariia mai frecvent a proceselor autoimune.
Vrstnicul prezint o form particular de insuficien cardiac,
realizat n principal prin disfuncie diastolic. Alterarea umplerii
ventriculare reprezint grania dintre fiziologia mbtrnirii i patologie.
Avnd ca substrat fibroza interstiial extensiv i hipertrofia miocitelor
cu reducerea sensibilitii lor la aciunea catecolaminelor, aceast stare
hemodinamic devine pregnant evident n unele stri patologice
precum: valvulopatii degenerative, cardiopatia ischemic, HTA.
Disfuncia tiroidian a vrstnicului reprezint un factor agravant al
tabloului insuficienei cardiace.


- 62 -
Factorii exogeni, de mediu (de peristaz) modeleaz, n
egal msur, reactivitatea organismului. Influena se poate manifesta
n sens pozitiv sau, dimpotriv, se pot produce dereglri la nivel de
sistem funcional sau morfologic. Factorii de mediu care favorizeaz sau
mpiedic producerea bolilor pot fi: fizici, chimici, alimentari,
cronobiologici i sociali.
Factorii fizici sunt capabili s modifice reactivitatea
organismului fie prin aciune singular, fie sub forma unui complex de
factori.
- De exemplu, radiaiile (raze X, cobaltoterapie) utile n
diagnostic i n terapie, scad rezistena organismului prin efectul lor
imunosupresor.
- Variaiile temperaturii mediului extern pot avea o influen
considerabil asupra funciilor organismului. Astfel, o pierdere marcat
de cldur datorit scderii temperaturii ambiante, provoac un rspuns
metabolic i energetic intens, ceea ce explic agravarea diabetului
zaharat i a bolilor cardio-vasculare n timpul iernii. Scderea
temperaturii diminu fagocitoza i anticorpogeneza, fenomene care
favorizeaz infeciile bronho-pulmonare, mult mai frecvente n
anotimpul rece. Temperatura ambiant poate influena i tulburrile
circulatorii, datorit vasoconstriciei sau vasodilataiei, ceea ce explic
decompensarea valvulopatiilor.
- Variaiile barometrice brute, vnturile calde (musonul, alizeul)
sau reci (crivul) precum i nivelul umiditii declaneaz reacii neuro-
vegetative ample i intense ce au drept rezultat apariia migrenelor,
crizelor hipertensive sau a perioadelor dureroase n boala ulceroas
(primvara i toamna).
Factorii chimici, reprezentai de substane toxice,
medicamente i alimente, acioneaz fie la nivel molecular i celular, fie
la nivelul mecanismelor neuroendocrine.
- Modificri importante se produc prin autoadministrarea
nejustificat a medicamentelor (prin efecte adverse sau cumulative),
prin abuzul de alcool sau nicotin. Astfel, abuzul de antiinflamatorii
specifice (cortizon) sau/i nespecifice (aspirina, fenilbutazona,
indometacinul) scad rezistena mucoasei digestive i favorizeaz
apariia gastritelor hemoragice i a bolii ulceroase. Abuzul de antibiotice
diminu flora microbian enteral productoare de vitamine din grupul
B. Tratamentul cronic cu antiaritmice de tipul chinidinei poate genera
trombocitopenie, etc.
- Alimentaia, unul din factorii cu aciune permanent, trebuie s
fie corespunztoare cantitativ i calitativ diferitelor perioade ale vieii, n
raport cu activitatea fizic, starea fiziologic sau patologic a
organismului. Alimentaia trebuie s cuprind proporii adecvate de


- 63 -
proteine, glucide i lipide la care se adaug un supliment corespunztor
de vitamine, sruri minerale i ap. Un aport sczut de proteine n primii
ani de via are repercursiuni asupra dezvoltrii staturo-ponderale i
mai ales psiho-intelectuale a individului. Carena ulterior de proteine
(aminoacizi eseniali) scade rezistena organismului la infecii prin
anticorpogenez insuficient, ntrzie cicatrizarea plgilor, reduce
sinteza unor enzime i hormoni. Excesul de proteine poate avea efect
tumorigen (triptofanul n cantitate mare crete riscul cancerului de
vezic urinar). Un efect asemntor este atribuit consumului excesiv
de lipide sau/i de zaharuri rafinate care lipsesc organismul de celuloz
i alte fibre alimentate ce cresc peristaltismul digestiv i prin aceasta
realizeaz o diminuare a cantitii de substane toxice absorbite. Un
efect protector se atribuie n special vitaminelor E, A, C i complexului
B. Se atribuie vitaminei E i unor microelemente precum Mg, Se, Zn
puternice efecte antioxidante, ceea ce protejeaz organismul mpotriva
aciunii degenerative a radicalilor liberi de oxigen.
Factorii cronobiologici sunt, deasemeni, implicai n
modificarea reactivitii organismului. Bioritmurile reprezint mecanisme
prin care organismul poate msura timpul i spaiul su, ceasornice
biologice bazate pe reluarea unor procese vitale la intervale egale de
timp. Cele mai cunoscute sunt ritmurile: circadian (24-28 ore),
circaseptan (7 3 zile), circanual (1 an 2 luni).
Forma oricrei oscilaii ritmice este fundamental determinat
genetic i modulat permanent de factorii de mediu intern i extern, ce
acioneaz accidental sau continuu i care, atunci cnd se repet cu o
anumit regularitate, devin sincronizatori ai ritmului cronogenetic
nnscut. Principalul sincronizator exogen este lumina (alternana zi-
noapte). Adesea ritmul biologic este dependent i de alte influenele ale
lumii externe: alternana veghe-somn, ciclul alimentar, condiii de
munc. Totodat, organismul este influenat de ciclurile endogene care
sunt expresia mecanismelor de reglare neuro-vegetativ i endocrin
dar n relaie i cu adaptarea individului la ritmurile exterioare. Merit
fcut meniunea c ritmurile de tip extern nu sunt legate obligatoriu de
variaiile diurne i nocturne, ci mai ales de variaiile dintre activitate i
repaus. Astfel, la muncitorii de noapte, se observ adesea c
modificrile inerente ciclului activitate-repaus sunt mai importante dect
acelea ale ciclului zi-noapte.
Se cunosc foarte bine unele cicluri diurne.
- Astfel, temperatura corporal este mai crescut ziua dect
noaptea prezentnd un maximum la ora 16 i un minimum la ora 4
dimineaa.
- Presiunea sanguin, frecvena cardiac i respiratorie cresc
ziua i scad n timpul repausului de noapte.


- 64 -
- S-a descris un bioritm circadian al diurezei cu un maxim n jurul
prnzului i un minim ntre orele 2-4 dimineaa. Diureza este mai
crescut n timpul zilei dect noaptea (3/1).
- Se cunosc variaii ale glicemiei, catecolaminelor, secreiei
cortico- suprarenale. Reglarea hipotalamic a hipofizei prezint un ritm
care variaz n diversele ore ale zilei i nopii. Exist un ritm circadian
pentru ACTH i cortizol, secreia maxim fiind ntre orele 6-8 dimineaa,
cea minim situndu-se ntre miezul nopii i orele 4 dimineaa.
Cortizolul plasmatic prezint valori maxime ntre orele 8-9. Astfel se
explic administrarea cortizonului dimineaa i nu fracionat pe
parcursul a 24 de ore (cum se face tratamentul cu antibiotice).
- Insulina ca i peptidul C au acrofazele circadiene (valoarea
maxim) n jurul orei 16, cu amplitudine mai mare toamna i iarna.
Sensibilitatea receptorilor celulelor i pancreatice, la glucoz,
oscileaz circadian, n mod corelativ.
- ntr-un ritm circadian se nscrie i proliferarea celular normal
ca i multiplicarea celulelor neoplazice. Un domeniu de actualitate l
constituie cronoterapia. Administrarea drogurilor antineoplazice se face
n perioada de maxim sensibilitate a celulelor canceroase i de
maxim rezisten a esuturilor normale.
Factorii sociali pot favoriza sau diminua efectul condiiilor de
mediu ce vor aciona asupra organismului. Societatea bazat pe
anxietate i nesiguran va influena negativ capacitatea reacional i
de adaptare a organismului.
Suprasolicitrile psihice, condiiile de munc, un mediu familial
nefavorabil .a., vor tulbura mecanismele de reglare a sistemelor
funcionale cu repercusiuni uneori pn la nivel celular.
Rezult deci c n modelarea constituiei se interptrund factori
genetici i numeroi factori ai mediului extern rezultnd n final un
individ mai mult sau mai puin diferit de ceilali. Dar aceasta nu exclude
existena unor modaliti de comportare proprii unei grupe de indivizi.
Asftel se pot diferenia anumite tipuri sau temperamente constituionale.
ncercri de tipologie a constituiei au fost fcute nc din
antichitate. Hipocrat i apoi Galen, bazndu-se pe concepia celor patru
humori fundamentale, difereniau patru tipuri de oameni cu
particulariti reacionale proprii:
tipul sanguin, caracterizat prin reacii vii i o mare capacitate de
activitate;
tipul flegmatic, cuprinznd indivizi activi dar cu reacii mai lente;
tipul coleric sau biliar, dezechilibrat, caracteristic indivizilor uor
iritabili, cu reacii violente;
tipul melancolic, al celor lipsii de energie, uor inhibabili, cu tendin
spre depresie psihic.


- 65 -
Galen a dat importa deosebit i constituiei fizice, aspectul
general al oamenilor crend noiunea de nfiare, habitus rmas
pn azi n limbajul medical.
Sigaud i Mc Auliffe au deosebit pe baza dezvoltrii relative a
unor regiuni anatomice, patru tipuri: respirator, digestiv, muscular i
cerebral, fiecare cu predispoziii morbide proprii. Fr ndoial c o
asemenea clasificare este prea simplist.
Una dintre cele mai cunoscute tipologii anatomice este a lui
Kretschmer, care diferenia 5 tipuri constituionale: tipul subire
(leptosom), tipul ndesat (picnic), tipul atletic, tipul displastic, caracterizat
prin structuri atipice ale feei i craniului i tipul normal cu proprieti i
nfiare medie obinuit. Pentru Kretschmer, acestor tipuri somatice le
corespund i anumite caracteristici ale reaciilor metabolice, funcionale
i psihice, cu deosebire evident la cele dou tipuri extreme, leptosomii
i picnicii.
Leptosomii sunt longilini, vagotonici, cu tendin la bradicardie,
volumul minut sau debitul cardiac diminuate. Sunt hiposuprarenalieni,
cu tendin la hipotensiune arterial, hipoglicemie, curb plat a
hiperglicemiei provocate, oboseal muscular, astenie, etc; desigur nu
este vorba de o insuficien glandular patent. Sunt predispui la
exagerarea proceselor catabolice, tulburri respiratorii, digestive (ulcer
gastro-duodenal), nervoase, iar din punct de vedere psihic au un
caracter nchis, introvertit, enigmatic, nesociabil, nclinat la gndire
abstract, la fixism, la fanatism, cu tendin la schizofrenie.
Picnicii au diametrele transversale exagerate, sunt
simpaticotonici, cu tendin la tahicardie, creterea volum-minutului, a
solicitrii cardiace. Prezint obezitate troncular, musculatura
extremitilor puin dezvoltat, tendin la hipertensiune arterial,
hiperglicemie, diabet, poliglobulie i tulburri vasculare ca venectazii,
varice, hemoroizi, toate ca expresie a hipercorticismului;
comportamental au un caracter deschis extrovertit, sociabil, adaptabil
dar instabil. n cazul unei mbolnviri psihice, picnicii sunt predispui la
un sindrom maniaco-depresiv.
Este rar ca un individ s corespund exact unuia din cele 5 tipuri
descrise; cel mai adesea se observ forme mixte, mai ales c
influenale lumii externe: obiceiuri alimentare, profesie .a. pot modifica
n cursul vieii evoluia constituional. Toate aceste ncercri de
caracterizare a tipului constituional s-au dovedit deci imperfecte i
schematice. Ele au defectul c dau n general prioritate unor aspecte
somatice sau unui comportament patologic i mai puin particularitilor
fiziologice. n realitate cei mai muli oameni se pot ncadra cu greu n
una sau alta dintre aceste categorii.

Cap I, II, III

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cap I, II, III

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prefa] Prefa] Prefa] Prefa]\ \\ \

S-ar putea să vă placă și